Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A. Latar Belakang
Klien dengan Skizofrenia mempunyai gejala utama penurunan persepsi sensori :
Halusinasi. Jenis halusinasi yang umum terjadi adalah halusinasi pendengaran dan
penglihatan. Gangguan halusinasi ini umumnya mengarah pada perilaku yang
membahayakan orang lain, klien sendiri dan lingkungan.
Terkait dengan hal tersebut di atas penulis merasa perlu untuk melakukan asuhan
keperawatan pada Tuan H di ruangan Pusuk Buhit RSJ Medan, karena kasus pada
klien jiwa dengan gangguan halusinasi pendengaran cukup banyak terjadi, selain
keadaan klien yang cukup mendukung dalam proses perawatan yang cukup
mendukung perawat.
Selain masalah halusinasi klien juga mengalami permasalahan kejiwaan, seperti :
menarik diri, harga diri rendah kronis dan resiko tinggi perilaku kekerasan. Klien
sudah mengalami gangguan jiwa selama lebih kurang 3 bulan yang lalu
.
B. Batasan Masalah
Dalam pembahasan masalah ini pennulis membatasi permasalahan yaitu tentang
bagaimana aplikasi asuhan keperawatan pada klien dengan masalah utama
perubahan sensori persepsi ; halusinasi pendengaran yang meliputi pengkajian,
penentuan diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi .
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan gambaran tentang penerapan proses keperawatan pada klien
Tuan H dengan halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.
2. Tujuan Khusus
1. Studi kasus
Kelompok melakukan asuhan keperawatan secara langsung pada seorang klien
dengan masalah perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran di ruang Pusuk
Buhit RSJ Medan.
2. Observasi
Mengobservasi gejala – gejala perilaku yang dialami klien dengan halusinasi dengar
dan observasi keberhasilan standard asuhan keperawatan yang diberikan.
3. Wawancara
Pengkajian dalam rangka pengumpulan data dilakukan terhadap klien keluarga serta
perawat ruangan
4. Studi perpustakaan
Dengan mempelajari beberapa buku yang berhubungan dengan halusinasi termasuk
bahan – bahan perkuliahan agar makalah ini mempunyai nilai ilmiah untuk
dipertahankan.
E. Sistematika Penulisan
Makalah ini disusun dengan sistematika sebagai berikut :
- Latar belakang
- Batasan masalah
- Tujuan
- Metode
- Sistematika penulisan
- Teoritis Halusinasi
- Teoritis keperawatan
Asuhan keperawatan :
• Pengkajian
• Diagnosa keperawatan
• Intervensi
• Implementasi
• Evaluasi
- Pengkajian
- Analisa data
- Pohon masalah
- Diagnosa keperawatan
- Intervensi
- Implementasi
- Evaluasi
4. Bab IV : Pembahasan
A. HALUSINASI
1. DEFENISI HALUSINASI
Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya rangsang
(stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health Nursing, 1987).
2. KLASIFIKASI HALUSINASI
Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik
tertentu, diantaranya :
a. Faktor predisposisi
1. BIOLOGIS
Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf – syaraf pusat dapat
menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin timbul adalah : hambatan
dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku menarik diri.
2. PSIKOLOGIS
Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respons psikologis
klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas
adalah : penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
3. SOSIOBUDAYA
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti :
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan
yang terisolasi disertai stress.
b. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya
hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa
dan tidak berdaya
Tahap III
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. FAKTOR PREDISPOSISI
• Usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman.
• Komunikasi tertutup
• Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas
dan komplik orang tua
3. Faktor sosial budaya Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis,
tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.
4. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi,
harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan
koping destruktif.
5. Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel,
perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbic.
6. Faktor genetik
Adanya pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota keluarga terdahulu yang
mengalami schizoprenia dan kembar monozigot.
B. PERILAKU Bibir komat kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk – angguk, seperti
mendengar sesuatu, tiba – tiba menutup telinga, gelisah, bergerak seperti mengambil atau membuang
sesuatu, tiba – tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah, menarik diri.
C. FISIK
1. ADL
Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak makan, tidur terganggu karena
ketakutan, kurang kebersihan diri atau tidak mandi, tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan
aktivitas fisik yang berlebihan, agitasi gerakan atau kegiatan ganjil.
2. Kebiasaan
Berhenti dari minuman keras, penggunaan obat – obatan dan zat halusinogen dan tingkah laku merusak
diri.
3. Riwayat kesehatan
D. STATUS EMOSI
Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan bermusuhan, kecemasan berat atau panik,
suka berkelahi.
E. STATUS INTELEKTUAL
Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman dan kecap, isi pikir tidak realistis, tidak logis dan
sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, koping regresi dan denial serta sedikit bicara.
F. STATUS SOSIAL
Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasi stress dan kecemasan.
2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan isolasi social : menarik diri.
3. Kerusakan interaksi social : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
Intervensi
• Salam terapeutik
• Perkenalkan diri
Rasional
Evaluasi
Klien dapat mengungkapkan perasaannya dan kondisinya secara verbal
TUK 2 : Klien dapat mengenali halusinasinya
Intervensi :
2. Observasi tingkah laku verbal dan non verbal klien yang terkait dengan
halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri,
terdiam di tengah – tengah pembicaraan).
3. Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata bagi
perawat.
Rasional :
Evaluasi :
1. Klien dapat membedakan hal yang nyata dan yang tidak setelah 3-4 kali
pertemuan dengan menceritakan hal – hal yang nyata.
2. Klien dapat menyebutkan situasi, isi dan waktu timbulnya halusinasi setelah 3
kali pertemuan.
5. Dorong klien untuk memilih cara yang disukai untuk mengontrol halusinasi.
9. Beri penguatan atas upaya yang telah berhasil dilakukan dan beri solusi jika
ada keluhan klien tentang cara yang dipilih.
Rasional :
1. Mengetahui cara – cara klien mengatasi halusinasi baik yang positif maupun
yang negatif.
5. Memberi kesempatan pada klien untuk memilihkan cara sesuai kehendak dan
kemampuannya.
Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan dan saat halusinasi
terjadi setelah dua kali pertemuan.
2. Bantu klien untuk memutuskan bahwa klien minum obat sesuai program
dokter.
.
Rasional :
Evaluasi :
Klien meminum obat secara teratur sesuai instruksi dokter.
TUK 5 : Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengendalikan halusinasi.
Intervensi :
3. Beri penguatan positif atas upaya yang baik dalam merawat klien.
Rasional :
Evaluasi :
Rasional :
Kejujuran, kesediaan dan penerimaan meningkatkan kepercayaan hubungan antara klien dengan perawat.
Evaluasi :
Setelah 2 kali pertemuan klien dapat menerima kehadiran perawat.
TUK 2 : Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku menarik diri.
Intervensi :
2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri.
Rasional :
1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang menarik diri sehingga perawat dapat
merencanakan tindakan yang selanjutnya.
3. Meningkatkan harga diri klien sehingga berani bergaul dengan lingkungan sosialnya.
Evaluasi :
Setelah 1 kali pertemuan klien dapat menyebutkan penyebab atau alasan menarik diri.
TUK 3 : Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan orang lain.
Intervensi :
2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain.
3. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan manfaat berhubungan dengan orang
lain.
Rasional :
2. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien terhadap informasi yang telah diberikan.
Evaluasi :
Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 manfaat berhubungan dengan orang lain
• Mendapat teman
• Dapat mengungkapkan perasaan
2. Dorong dan bantu klien berhubungan dengan orang lain secara bertahap antara lain :
• Klien-perawat
• Klien-perawat-perawat lain
• Klien-keluarga
Rasional :
2. Klien mungkin mengalami perasaan tidak nyaman, malu dalam berhubungan sehingga perlu dilatih
secara bertahap dalam berhubungan dengan orang lain.
Evaluasi :
Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain, misalnya :
• Mau berinteraksi
TUK 5 : Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam berhubungan dengan orang lain.
Intervensi :
3. Dorong klien untuk mengikuti kegiatan bersama keluarga seperti : makan, ibadah dan rekreasi.
5. Bantu keluarga untuk tetap mempertahankan hubungan dengan klien yaitu memperlihatkan
perhatian dengan kunjungan rumah sakit.
6. Beri klien penguatan misalnya : membawa makanan kesukaan klien.
Rasional :
6. Meningkatkan rasa percaya diri klien kepada keluarga dan merasa diperhatikan.
Evaluasi :
Diagnosa keperawatan 3 Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri : harga
diri rendah.
Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.
3. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki kelebihan dan kekurangan.
4. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutupi dengan kelebihan yang dimiliki klien.
Rasional :
Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 kali pertemuan.
2. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi halangan untuk mencapai
keberhasilan.
1. Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa harapan selama di RS, rencana klien setelah pulang dan
apa cita – cita yang ingin dicapai.
Rasional :
Evaluasi :
Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya setelah 1 kali
pertemuan.
TUK 3 : Klien dapat mengevaluasi dirinya.
Intervensi :
3. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab – sebab kegagalan.
4. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasinya.
5. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran untuk mengatasi
kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang.
Rasional :
5. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan merupakan akhir dari suatu usaha.
Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1 kali pertemuan.
2. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 kali pertemuan.
2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien.
Rasional :
Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai setelah 1 kali pertemuan.
2. Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan setelah 1 kali pertemuan.
2. Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mengenal dan menghargai klien tidak mengejek, tidak
menjauhi.
Rasional :
Evaluasi :
2. Keluarga dapat berespon dan memperlakukan klien secara tepat setelah 2 kali pertemuan.
Rasional :
Hal ini mendorong untuk menyampaikan rasa empati, mengembangkan rasa percaya dan akhirnya
mendorong klien untuk mendiskusikannya. Untuk memudahkan rasa percaya dan kemampuan untuk
mengerti akan tindakan dan komunikasi pasien membantah atau menyangkal tidak akan bermanfaat apa –
apa.
Evaluasi :
Klien dapat mengenal akan wahamnya setelah mendapat penjelasan dari perawat dalam 4 x pertemuan.
TUK 2 : Klien dapat mengendalikan wahamnya.
Intervensi :
2. Focus dan kuatkan pada orang – orang yang nyata, ingatan tentang pikiran irasional. Bicarakan
kejadian – kejadian dan orang – orang yang nyata.
3. Diskusikan cara untuk mencegah waham, contoh percaya pada orang lain, belajar akan kenyataan,
bicara dengan orang lain, yakin akan dirinya bahwa tidak ada yang akan mengerti perasaannya
bila tidak cerita dengan orang lain.
Rasional :
1. Ungkapkan perasaan secara verbal dalam lingkungan yang tidak terancam akan mendorong klien
untuk mengungkapkan perasaannya yang mungkin sudah terpendam.
2. Diskusikan yang berfokus pada ide – ide yang salah tidak akan mencapai tujuan dan mungkin buat
psikosisnya lebih buruk jika pasien dapat belajar untuk menghentikan ansietas yang meningkat,
pikiran waham dapat dicegah.
Evaluasi :
1. Klien dapat mengendalikan wahamnya dengan bantuan perawat dengan menggunakan cara yang
efektif dalam 4 x pertemuan.
4. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasi
5. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran untuk mengatasi
kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang.
Rasional :
Evaluasi :
2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien.
3. Bantu klien untuk memilih prioritas tujuan yang mungkin dapat dicapainya.
Rasional :
Diagnosa keperawatan 5 : Perubahan proses pikir berhubungan dengan harga diri rendah kronis.
Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.
TUK 1 : Klien dapat memperluas kesadaran diri
Intervensi :
3. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki kelebihan dan kekurangan.
4. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimiliki.
Rasional :
1. Mengidentifikasi hal – hal positif yang masih dimiliki klien
Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 x pertemuan
2. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi halangan untuk mencapai
keberhasilan
1. Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa rencana selama di RS, rencana klien setelah pulang dan
apa cita – cita yang ingin dicapai
Rasional :
Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan cita – cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya setelah 1 x
pertemuan.
Diagnosa keperawatan 6 : Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas. Tujuan
umum : Klien dapat melakukan perawatan diri
TUK 1 : Klien mengetahui keuntungan melakukan perawatan diri
Intervensi :
2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali keuntungan dalam melakukan perawatan diri
3. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan keuntungan melakukan perawatan diri
Rasional :
2. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yang telah diberikan
Evaluasi :
Klien dapat menyebutkan keuntungan dari melakukan perawatan diri seperti memelihara kesehatan dan
memberi rasa nyaman dan segar.
TUK 2 : Klien mengetahui kerugian jika tidak melakukan perawatan diri
Intervensi :
2. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan kerugian tidak melakukan perawatan
diri.
Rasional :
Evaluasi :
Klien dapat menyebutkan kerugian dari tidak melakukan perawatan diri seperti terkena penyakit, sulit
mendapat teman.
TUK 3 : Klien berminat melakukan perawatan diri
Intervensi :
Rasional :
2. Reinforcement positif dapat menyenangkan hati klien dan meningkatkan minat klien untuk
melakukan perawatan diri.
Evaluasi :
Klien melakukan perawatan diri seperti : mandi memakai sabun 2 x sehari, menggosok gigi dan mencuci
rambut, memotong kuku.