CLASE 2

La facilitación neuromuscular propioceptiva en la práctica –

Susan Adler
Capítulo : procedimientos básicos para la facilitación

La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) ha sido útil para los terapistas ocupacionales para evaluar y fortalecer la ejecución
motora. Se define como el método para promover o aumentar la respuesta de los mecanismos neuromusculares a través de la
estimulación de los propioceptores. Se trata de varias técnicas superpuestas a los patrones de m ovimiento y postura poniendo atención a
la estimulación sensorial a través de los contactos manuales, las claves visuales y las órdenes verbales para lograr la mayor cantidad de
influencias posibles que ayuden al paciente.

Todos los seres humanos tienen potenciales que no se han desarrollado por completo. Se pone atención en la capacidad del paciente
y no en la invalidez.
El desarrollo motor normal sigue una dirección cervicocaudal y proximodistal. Esta dirección se respeta y se le da preferenci a al
desarrollo del movimiento de la cabeza y el cuello, luego al tronco y por último a las extremidades.
La conducta motora temprana está dominada por la actividad refleja. La conducta motora madura está sostenida y reforzada por
mecanismos posturales reflejos. En la FNP se busca un balance de la actividad refleja.
El desarrollo de la conducta motora tiene tendencias clínicas que se ponen de manifiesto por desviaciones entre la dominancia de la
flexión y la dominancia de la extensión. Se aplica este principio en la observación del movimiento del paciente. Es decir, dependiendo
si domina el tono flexor o el extensor se escogerán actividades que estimulen la dominancia extensora o flexora respectivamen te.
La actividad dirigida a un objetivo está formada de movimientos inversos. La inversión de los movimientos ayuda a restablecer el
equilibrio y la interacción entre antagonistas.
El movimiento y la postura normales dependen del sinergismo y de una interacción equilibrada entre antagonistas. Se busca
desarrollar un balance entre antagonistas. Se necesita que haya un ajuste continuo de la actividad refleja, la dominancia y la
inversión para los constantes cambios de movimiento y postura que ocurren en la actividad funcional. Por ejemplo vestirse,
requiere la interacción de todas estas áreas.
El desarrollo de la conducta motora se expresa por una secuencia de patrones totales de movimiento y postura. Se busca
recapitular la secuencia del desarrollo, la cual se considera una experiencia universal, común a todo ser humano. En caso de no
haber podido experimentar estos patrones totales, la persona tiene la necesidad de hacerlo y en caso de haberlo experimentado
tendrán un gran significado para la persona. En TO, la secuencia de desarrollo tiene una aplicación directa ya que las actividades
funcionales pueden ejecutarse en varias posturas.
El desarrollo motor normal lleva una secuencia ordenada, pero carece de una cualidad paso a paso. Se produce traslapamiento. La
postura en la que el paciente se sienta estable y pueda moverse con éxito es el punto de partida para iniciar el tratamiento y la
secuencia de desarrollo le proporciona una dirección para el progreso del tratamiento.
La mejoría de la capacidad motora depende del aprendizaje de la motricidad. Este aprendizaje se favorec e a través de claves
sensoriales, que pueden ser visuales, táctiles o auditivas.
 La frecuencia de la estimulación y la repetición de la actividad se usan para favorecer y retener el aprendizaje de la motric idad y
desarrollar fuerza y resistencia. El paciente debe recibir estimulación frecuente y practicar el ejercicio para generar el aprendizaje
de la motricidad.
Las actividades dirigidas a un objetivo, junto con técnicas de facilitación son recursos que aceleran el aprendizaje de patro nes
totales de la marcha y actividades de autocuidado. Las técnicas de facilitación o el únicamente el ejercicio no tienen significado si
no van acompañados de una actividad con metas significativas para el paciente y además se deben relacionar las técnicas de
facilitación con la actividad elegida.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS:

Aumentar la capacidad del paciente para moverse o quedarse estable

Guiar el movimiento mediante las presas correctas y la resistencia apropiada
Ayudar al paciente a lograr un movimiento coordinado a través del sincronismo
Aumentar la resistencia del paciente y evitar la fatiga.

Este enfoque se puede utilizar en pacientes con cualquier diagnostico o enfermedad, aunque el estado del paciente puede exclu ir el uso de
alguno de ellos. El Fisio debería evitar causar o amentar el dolor y otras contraindicaciones son ate fracturas mal soldadas, articulaciones
inestables, etc.

Los procedimientos básicos para la facilitación son:

1. Resistencia 4. Posición del cuerpo y 7. Tracción o aproximación

2. Irradiación y refuerzo mecanismos corporales 8. Estiramiento
3. Contacto manual 5. Consignas verbales 9. Sincronismo
6. Vista 10. Patrones

Resistencia
La resistencia se utiliza en el tratamiento para:

Facilitar la capacidad del musculo para contraerse

Aumentar el control motor
Ayudar al paciente a ganar una conciencia del movimiento y su dirección
Aumentar la fuerza

RESISTENCIA OPTIMA → la cantidad de resistencia aplicada durante la actividad debe ser adecuada para el estado del paciente y el
objetivo de la actividad.

Se demostró que cuando una contracción muscular es resistida, la respuesta del musculo a la estimulación cortical aumenta. La tensión
muscular activa producida por la resistencia es la facilitación propioceptiva más eficaz. Esta facilitación va a estar dada por la cantidad
de resistencia.,
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Los reflejos propioceptivos desencadenados en la contracción de los músculos aumentan la rta de los músculos sinérgicos en la misma
articulación y sinergistas asociados en articulaciones vecinas. Los antagonistas están generalmente inhibidos, pero si la contracción es lo
suficientemente grande puede generar una co-contracción. Tipos de contracción musculares:

 ISOTONICA (DINAMICA) la intención es provocar movimiento:

» Concéntrica: acortamiento del agonista produce el movimiento
» Excéntrica: una fuerza externa, provoca el movimiento. El alargamiento controlado del agonista frena el movimiento
» Estabilización isotónica: la intención del paciente es mover, pero una fuerza externa se lo impide
 ISOMETRICA (ESTATICA): la intención del paciente es que no se produzca el movimiento

Es importante que la resistencia no cause dolor o fatiga no deseada, se deben evitar los periodos de apnea. Y se puede aumentar la
fuerza del paciente y el recorrido articular activo mediante las inspiraciones y espiraciones calculadas y controladas.

Irradiación y refuerzo
La resistencia aplicada de forma correcta produce irradiación y refuerzo.

IRRADIACION →es el desdoblamiento de la respuesta para propagar el estímulo, se la puede entender como un aumento de la
facilitación (contracción) o como una inhibición (relajación) de los músculos sinérgicos y de los patrones de movimiento. La
respuesta aumenta proporcionalmente al estímulo en intensidad y duración.
REFUERZO→ fortalecer mediante una nueva sumacion, consiguiendo así más fuerza. Aumentando la resistencia se
incrementara la cantidad y extensión de la respuesta muscular. El terapeuta ajustara la cant de resistencia y el tipo de
contracción muscular para adaptarse:
 Estado del paciente
 Objetivo del tratamiento

Contacto manual
La presión sobre un musculo ayuda a la capacidad del musculo para contraerse.
La presión en el sentido contrario del movimiento estimulara a los músculos sinérgicos
para reforzar el movimiento
El contacto manual del tronco del paciente ayuda indirectamente al miembro al promover
la estabilización de tronco

PRESA LUMBRICAL → el terapeuta la utiliza para controlar el movimiento y resistir la rotación, sin provocar dolor por apretar o poner
demasiada presión sobre las partes óseas del cuero. Además estimula los receptores de la piel y los de presión

Posición del cuerpo y mecanismos corporales

El control más eficaz del movimiento se da cuando el terapeuta está en la línea del movimiento deseado, si se cambia la posición, cambia
la dirección de la resistencia y el movimiento del paciente. Directrices para la posición del terapeut a:
  El cuerpo del terapeuta deberá estar en línea con el movimiento deseado. La alineación correcta: hombros y pelvis mirando hacia
la dirección del movimiento, al igual que los brazos y las manos.
 La resistencia viene del cuerpo del terapeuta, mientras que manos y brazos se mantienen relajados. Utilizando el peso del
cuerpo. Las manos relajadas permiten sentir las reacciones del paciente

Estimulación verbal (consignas)

Dice al paciente que hacer y cuando hacerlo. Las instrucciones preparatorias tienen que ser claras y concisas, se pueden combinar con el
movimiento pasivo para enseñar el movimiento deseado. Son importantes:

 El SINCRONISMO de la consigna para coordinar las reacciones del paciente con las manos y la resistencia del fisioterapeuta.
Ayuda a dar al paciente correcciones para el movimiento o la estabilidad.
 El VOLUMEN con el que se da la orden pueden afectar la fuerza. Se debe emplear una consigna enérgica, cuando se desea
una contracción muscular fuerte y usar tono suave cuando el objetivo es la relajación o alivio del dolor.

La consigna se divide en 3 partes: 1) PREPARACION: pone a punto al paciente para la acción, 2) ACCION: indica al paciente que comience
la acción, 3) CORRECION: indicaciones de como corregir y modificar la acción

Visión
La retroalimentación del sistema visual sensorial puede promover una contracción muscular más poderosa, ayuda al paciente a controlar y
corregir su posición y el movimiento. El movimiento ocular influirá en el movimiento de la cabeza y del cuerpo. El contacto ocul ar entre
paciente-terapeuta proporciona otra vía de comunicación y asegura la cooperación

Tracción y aproximación
TRACCION→ elongación del tronco o de una extremidad, se aplica gradualmente y se mantiene durante todo el movimiento
combinándola con la resistencia adecuada. Se utiliza para: facilitar el movimiento, ayuda la elongación del tejido muscular y para resistir
alguna parte del movimiento. Puede ser útil para articulaciones dolorosas.

APROXIMACION→ es la compresión del tronco o de una extremidad. Y se la utiliza para: promover la estabilización, facilitar la carga del
peso y contracción de los músculos antigravitatoriios, facilitar las reacciones de enderezamiento, resistir algún componente del movimiento.
Hay dos formas de aplicación:

 Aproximación rápida: la fuerza se aplica rápidamente para obtener una respuesta de tipo reflejo.
 Aproximación lenta: la fuerza se aplica gradualmente hasta la tolerancia del paciente.

La fuerza de aproximación se mantiene siempre y se aplica resistencia y debe ser coordinada con una consigna apropiada

Estiramiento
ESTIMULO DE ESTIRAMIENTO→ se produce cuando un musculo se elonga. Se utiliza durante las actividades normales como movimiento
preparatorio para facilitar las contracciones musculares. La mayor facilitación se obtiene al elongar todos los músculos sinérgicos de un
miembro o del tronco.
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REFLEJO DE ESTIRAMIENTO→ se obtiene de los músculos que están bajo tensión o por elongación o por contracción. Tiene dos partes:
1) es un reflejo espiral de latencia corto que provoca poca fuerza y no puede ser de importancia funcional. La 2) la resp uesta de
estiramiento funcional, tiene una latencia más larga y provoca una contracción más poderosa y funcional. Para que sirva en el
tratamiento se debe resistir la contracción muscular que sigue al estiramiento.

Sincronismo
SINCRONISMO→ es la secuencia de movimiento. El movimiento normal requiere una secuencia de actividad armónica y coordinada.

SINCRONISMO NORMAL→ de los movimientos más eficaces y coordinados es de distal a proximal. La evolución del control y la
coordinación durante el desarrollo desciende de craneal a caudal y desde proximal hacia distal

SINCRONISMO PARA EL ENFASIS→ implica cambiar la secuencia normal de los movimientos para enfatizar un musculo en particular o
una actividad deseada

El terapeuta puede alterar el sincronismo normal para sus propósitos terapéuticos de dos maneras: impidiendo todos los movimientos de
un patrón, excepto uno, el que requiere el énfasis o resistiendo una contracción isométrica o mantenida de los movimientos fuertes
mientras se ejercitan músculos más débiles

Patrones
Movimiento en masa de una extremidad. No se puede aislar un musculo de un patrón de movimiento. Cada patrón tiene 3 component es
de dirección:

1. Desplazamiento: fx-ext 2. Desplazamiento: abd/add 3. Rotación: ext/int

Evaluación
Es un procedimiento continuo en el enfoque de la FNP.

La evaluación refleja la secuencia de desarrollo, desde lo proximal hacia lo distal. Primero se toma en consideración las fun ciones vitales y
otras relacionadas, para determinar cuáles claves sensoriales pueden usarse para reforzar el movimiento y la postura.

Los patrones de la cabeza y el cuello son clave para los patrones superiores del tronco y se consideran el siguiente término. La
observación de la posición de la cabeza y el cuello se hace durante la ejecución de actividades que siguen el patrón de desarrollo y las
funcionales.

Las combinaciones de patrones diagonales de los miembros son el siguiente paso. Se le pide al paciente que ejecute combinacio nes
simétricas bilaterales, asimétricas bilaterales y recíprocas bilaterales, determinando el estado de las siguientes áreas: influencia de la
cabeza, el cuello y el tronco, amplitud del movimiento, recordando que la rotación no es completa en ningún patrón: calidad d el
movimiento, si es suave y rítmico, y la oportunidad normal en que sucede, guiando el componente distal en el movimiento coordinado.

Las posturas de desarrollo se observan si se le pide al paciente que adopte y sostenga posiciones en la secuencia del desarro llo.
Con la evaluación se determina cómo funcionan los grupos musculares y la relación que guardan entre sí en un patrón determinado.
Finalmente, se observan las actividades funcionales, en la forma que se utilizan para tareas de auto atención y para desplaza rse. Se
determinan discrepancias entre la capacidad del paciente para ejecutar patrones individuales y patrones totales, así como su capacidad
para combinar estos movimientos para efectuar una tarea funcional.

Capítulo : el miembro superior

La elección de una técnica en particular o de la combinación de técnicas dependerá del estado del paciente y de los objetivos del
tratamiento.

Movimiento diagonal.
El miembro superior tiene 2 diagonales:

FLEXION–ABDUCCION-ROTACION EXTERNA Y EXTENSION-ADUCCION-ROTACION INTERNA

FLEXION-ADUCCION-ROTACION EXTERNA Y EXTENSION-ABDUCCION-ROTACION INTERNA

El hombro y muñeca-mano se relacionaran juntos en la sinergia del patrón. El codo quedara libre para moverse hacia fx, ext o
permanecer inmóvil. No hay que permitir que el mmss se mueva lateralmente hacia fuera del surco para compensa r cualquier limitación
del movimiento de hombro.

Flexión – abducción – rotación externa

La PRESA de la mano distal del terapeuta sujetara la superficie dorsal de la mano del paciente. Los dedos se situarán sobre el borde
radial del primero y segundo metacarpiano, el pulgar aplicará contrapresión sobre el borde cubital del quinto metacarpiano.

La mano proximal sostendrá los lados radial y cubital del antebrazo del paciente proximal a la muñeca, con la prensa lumbrical se buscará
evitar ejercer presión en la cara palmar del antebrazo.
Articulación Movimiento
La POSICIÓN ELONGADA sucede al colocar la muñeca en flexión hacia el lado cubital y el
Escapula Elevación posterior
antebrazo en pronación, el terapeuta mantendrá esta posición mientras mueve el hombro hacia la
Hombro Flexión, abducción, extensión y aducción, se podrá utilizar una tracción suave para ayudar a estirar los músculos del
rotación externa
hombro y de la escápula por medio del cruce del húmero de la línea media hacia la derecha y la
Codo Extendido (posición
palma de la mano se dirigirá hacia el ilíaco derecho, la tracción llevará a la escápula hacia el
mantenida)
descenso anterior. Si prolongamos este movimiento puede traer al paciente hacia la flexión de
Antebrazo Supinación
tronco a la derecha.
Muñeca Extensión hacia el
lado radial En cuanto a los MECANISMOS CORPORALES el terapeuta se situará de pie en posición de paso
Dedos Extensión, desviación próximo al hombro del paciente con su pie izquierdo adelantado, se orienta hacia la línea del
radial
movimiento y se inicia con el peso hacia dicho pie, será el movimiento del paciente el que empuje
Pulgar Extensión, abducción
el peso hacia el pie retrasado.
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El ESTIRAMIENTO se aplica en hombro y mano simultáneamente, la mano proximal del terapeuta aplica una rotación del hombro y
escápula, la mano distal realiza una tracción a la muñeca en línea con los huesos metacarpianos, no forzarla hacia flexión.

Bajo la CONSIGNA “arriba la mano, levante el brazo”.

El MOVIMIENTO que se produce es que los dedos se extienden así como la muñeca se mueve en extensión hacia el lado radial. El borde
radial de la mano guía el movimiento, el hombro se mueve hacia la flexión con abducción y rotación externa, la escápula se el eva a
posterior su continuidad genera extensión con elongación del tronco de lado izquierdo.

La RESISTENCIA se produce por medio de la mano distal del terapeuta la cual combinará la tracción a través de la muñeca extendida
con una resistencia rotacional para la desviación radial, la resistencia a la supinación del antebrazo, rotación externa y abducción de
hombro procede de la resistencia rotacional de muñeca. La fuerza de tracción resistirá los movimientos de extensión de muñec a y de
flexión de hombro. La mano proximal combinara una fuerza de tracción con la resistencia rotacional, con la línea de resistencia hacia
atrás (posición inicial).

Durante la POSICIÓN FINAL el húmero se encontrara en flexión completa, la palma de la mano se orienta alrededor de 45 grados en el
plano coronal. La escapula quedara en elevación posterior, el codo extendido, la muñeca y dedos en extensión completa hacia el lado radial.

Para el SINCRONISMO PARA EL ÉNFASIS se podrá impedir el movimiento al inicio de la flexión de hombro o en la mitad del recorrido y
así ejercitar la muñeca, la mano o los dedos.

Flex-abd-re flexionando el codo

La PRESA de la mano distal es la misma que la anterior. La mano próxima podrá comenzar con la presa utilizada para el patrón de
miembro superior con el codo en extensión. Cuando el hombro y el codo empiecen a flexionarse, se trasladará está mano hacia arriba
para agarrar el húmero. El terapeuta enrollara en su mano alrededor del número desde el borde media y utilizara sus dedos apl icando
presión opuesta al sentido del movimiento. La resistencia a la rotación procede de la línea de los dedos y del antebrazo del terapeuta. En
la PRESA ALTERNATIVA la mano proximal se podrá trasladar a la escapula para dar énfasis a ese movimiento.

La POSICIÓN ELONGADA sucederá cuando se coloque la extremidad para el patrón de miembro superior con el dedo en extensión. Para
realizar los MECANISMOS CORPORALES, el fisioterapeuta se colocará de pie en la misma posición de paso para el patrón de miembro
superior con el codo en extensión. Permitirá que el paciente empuje para llevar su peso desde el pie adelantado al retrasado. Se orientará
hacia la línea de movimiento.

En la POSICIÓN ALTERNATIVA el terapeuta se podrá situar en el lado derecho de la camilla orientándose hacia arriba, hacia el hombro
izquierdo del paciente. El terapeuta colocará su mano izquierda sobre la mano del paciente, su mano derecha sobre el húmero. Se situará
de pie, en posición de paso con la extremidad inferior derecha adelantada. Cuando el miembro superior del paciente se mueva h acia arriba
en flexión, el fisioterapeuta dará un paso hacia delante con su extremidad inferior izquierda. Si el terapeuta elige está pos ición, moverá al
paciente hacia el borde derecho de la camilla.

Para el ESTIRAMIENTO se realizará el mismo movimiento para el reflejo de estiramiento que se han utilizado con el patrón de miembro
superior con él con codo en extensión. La consigna será: “arriba la mano, levanté el brazo y doble el codo”, “levántate”.
Durante el MOVIMIENTO, los dedos se extienden y la muñeca se mueve en extensión hacia el lado radial como en el patrón de miembro
superior con el dedo en extensión. Los movimientos del codo y del hombro empiezan juntos. La flexión del codo provoca que la mano y el
antebrazo se muevan cruzando la cara cuando el hombro completa su flexión.

En la RESISTENCIA la mano distal del fisioterapeuta resistirá la muñeca y el antebrazo como se indicó en el patrón de miembro superior
con el codo en extensión. Pero se añade resistencia a la flexión de codo mediante la tracción en un arco hacia atrás, hacia la posición
inicial. La mano proximal combinará la resistencia rotacional con la tracción a través del húmero hacia la posición inicial. Se aplicará una
fuerza individual con cada mano para que la resistencia sea la adecuada para la fuerza del hombro y el codo.

Cuando se llega a la POSICIÓN FINAL, el húmero se encontrará en flexión completa con la escápula en elevación posterior. El codo estará
flexionado, y el antebrazo del paciente quedará tocando la cabeza. La muñeca se encontrará e n extensión completa hacia el lado radial, y
los dedos, extendidos hacia el borde radial. La rotación en el hombro y el antebrazo será la misma que en el patrón de miembr o superior
con el codo en extensión. Si el terapeuta extendiera el codo del paciente, la posición sería la misma que en el patrón de miembro superior
con el codo en extensión.

El SINCRONISMO PARA EL ÉNFASIS, teniendo tres segmentos móviles, el hombro, el codo y la muñeca, el terapeuta podrá bloquear dos
de ellos y ejercitar el tercero. Con el codo flexionado será fácil trabajar la rotación externa independientemente de la rotación del
antebrazo, y la supinación por separado de la rotación del hombro. Este ejercicio se emplea donde la fuerza del hombro y el c odo sea
mayor. El terapeuta podrá trabajar todo el recorrido de la rotación externa de hombro durante estos ejercicios pero se ha de regresar al
surco antes de terminar el patrón. Cuando se ejercitar la muñeca o la mano del paciente, el terapeuta moverá su mano proximal hacia el
antebrazo y aplicará resistencia al hombro y al codo con esa mano. En ese movimiento, la mano distal quedará libre para aplicar la
resistencia apropiada al movimiento de la muñeca y de la mano. Para ejercitar los dedos, el terapeuta trasladará su mano proximal para
aplicar resistencia inmediatamente distal a la muñeca. La mano distal podrá ahora trabajar los dedos, en conjunto o individua lmente.

Flex-abd-re extendiendo el codo

La PRESA distal será la misma que en la primera flexión. La mano proximal rodeará el húmero, ejerciendo presión con los dedos al
sentido opuesto al movimiento. En la POSICIÓN ELONGADA la escápula, el hombro, el antebrazo y la muñeca del paciente será la misma
que el patrón de MS con el codo en extensión, el codo se encontrará completamente flexionado.

El ESTIRAMIENTO sobre el hombro, el codo y la mano simultáneamente. La mano proximal estirara el hombro y la escápula con una
tracción rápida y un movimiento de rotación. La mano distal segura aplicando tracción a la mano y la muñeca mientras el codo se vaya
entendiendo.

La CONSIGNA será “lleve la mano hacia arriba, que empuje hacia arriba el brazo y vaya estirando el codo ”.

El MOVIMIENTO que se realizará será la extensión de los dedos y la muñeca con inclinación radial, los movimientos del codo y del hombro
se inicial a la vez, la extensión del codo se alcanza cuando el hombro y la escápula completan su movimiento.

El terapeuta aplicará RESISTENCIA en la muñeca y el antebrazo. Aplicará resistencia a la extensión del codo a través de la rotación d el
antebrazo y la mano hacia atrás. La mano proximal aplicará tracción a través del húmero combinada con la resistencia rotacional hacia
atrás.
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Teoría y Técnica de la Terapia Ocupacio nal 3
La POSICIÓN FINAL es la misma que en el patrón de MS con el codo en ext.

SINCRONISMO PARA EL ÉNFASIS, el terapeuta podrá impedir el movimiento de extensión de codo al inicio del recorrido y se ejercitara el
hombro o bloquear la flexión del hombro en el recorrido intermedio y se ejercitara la extensión de codo con supinación.

Extensión – aducción – rotación interna

La PRESA de la mano distal del terapeuta contactara con la superficie palmar de la mano, los dedos se situaran sobre el lado radial (2do
metacarpiano), el pulgar aplicara contrapresión sobre el borde cubital (5to metacarpiano). No se Articulación Movimiento
producirá contacto sobre la superficie dorsal. La mano proximal vendrá del lado radial y sujetara Escápula Descenso anterior
el antebrazo inmediatamente proximal a la muñeca. Los dedos contactaran con el borde cubital.
Extensión, aducción,
Hombro
El pulgar se encontrara en el borde radial. rotación interna

Extendido (posición
La POSICIÓN ELONGADA sucede al mantenerse la muñeca en extensión hacia el lado radial y el Codo
mantenida)
antebrazo en supinación, a medida se mueve el hombro hacia la flexión y abducción. Puede
Antebrazo Pronación
utilizarse una tracción suave para elongar los músculos del hombro y la escápula, la cual es
Flexión hacia el lado
llevada hacia la elevación posterior. Si esto no sucede se debe a demasiada rotación externa. Muñeca
cubital
MECANISMOS CORPORALES el terapeuta se situara en situación de paso sobre el hombro del Flexión, desviación
Dedos
cubital
paciente con el pie izquierdo adelantado. Se comenzara con el peso de su cuerpo sobre el pie
retrasado y dejara que sea el movimiento el que tire el peso al pie adelantado. Flexión, aducción,
Pulgar
oposición
Se aplicara el ESTIRAMIENTO simultáneamente al hombro y la mano. La mano proximal realiza
una rápida tracción con rotación de hombro y de la escapula. La CONSIGNA será “apriete la mano, tire hacia abajo y hacia el otro lado”,
“apriete y tire”

El MOVIMIENTO es que los dedos se flexionan cuando la muñeca se mueve en flexión hacia el lado cubital. El borde radial de la mano
guía el movimiento y el hombro se mueve hacia la extensión con aducc y rot int y la escápula hacia el descenso anterior. La continuación
de este momento lleva al paciente hacia la flexión de tronco con flexión de cuello a la derecha

Para aplicar RESISTENCIA, la mano distal del terapeuta combinará tracción a través de la muñeca flexionada, con resistencia rotacional
para la desviación cubital. La resistencia rotacional de la muñeca facilitara la pronación del antebrazo y la aducción y rotación interna del
hombro. La tracción en la muñeca resistirá la flexión de la misma y la extensión de hombro.

Se llega entonces a la POSICIÓN FINAL en la cual la escápula se encuentra en descenso anterior, el hombro en extensión, aducción y
rotación interna, con el humero cruzando la línea media a la derecha. El antebrazo estará pronado, la muñeca y los dedos flexionados
con la palma de la mano orientada hacia el iliaco derecho

SINCRONISMO PARA EL ENFASIS se podrá impedir el movimiento de la ext de hombro al inicio del recorrido o permitir que alcance la
posición intermedia y ejercitar la muñeca, la mano y los dedos. Ara ejercitar los dedos, el terapeuta debe mover su mano proximal para
aplicar resistencia inmediatamente distal a la muñeca y así poder ejercitar los dedos.
Si se desea ejercitar los dedos, se debería aplicar resistencia distal a la muñeca con la mano proximal, mientras que la mano distal podrá
ejercitar los dedos.

Ext-aducc-ri extendiendo el codo

La PRESA distal será la misma que el patrón de mmss con codo en extensión. La mano proximal rodeara el humero dese abajo para que
los dedos puedan aplicar una presión opuesta al sentido de la rotación. Se podrá aplicar RESISTENCIA con el antebrazo del terapeuta,
contra el antebrazo del paciente sobre el lado palmar.

La POSICION ELONGADA, el humero se encontrara en flexión completa con la escapula en elevación posterior, el codo estará flexionado y
el antebrazo del paciente tocando su cabeza. La muñeca se encontrara en extensión completa hacia el lado radial con los dedos
extendidos.

MECANISMOS CORPORALES, serán los mismos que para el patrón de mmss con el codo en extensión. El ESTIRAMIENTO se aplicara
simultáneamente al hombro y a la mano. La mano proximal realizara una rápida tracción con rotación de hombro y de la escapula. La,
mano distal aplicara tracción a la muñeca. La CONSIGNA será “apriete mi mano, empuje hacia abajo y hacia el otro lado, estire el codo”,
“apriete y empuje”, “alcance su cadera derecha”.

En el MOVIMIENTO que se realiza los dedos se fx y la muñeca se mueve en fx hacia el lado cubital. El hombro va hacia ext y aducc y
el codo comienza a ext. Las manos se deslazan hacia abajo, hacia la cadera contraria. El codo alcanza una ext completa cuando el
hombro y la escapula completan su movimiento. La RESISTENCIA se aplicara con la mano distal sobre la muñeca y el antebrazo. La
resistencia a la ext de codo se ejercerá mediante la rotación del antebrazo y de la mano hacia atrás, hacia la posición inicial del codo. La
mano proximal aplicara tracción en el humero combinada con la resistencia rotacional hacia atrás.

La POSICION FINAL será la misma que en el patrón del mm sup con el codo en extensión. SINCRONISMO PARA EL ENFASIS se impedirá
la extensión del codo al inicio del recorrido para ejercitar el hombro. Se bloqueara la extensión de hombro a la mitad del re corrido y se
ejercitara la extensión del codo con pronación.

Ext-aducc-ri flexionando el codo

La PRESA distal y proximal serán las mismas que las del patrón extensión aducción, rot int extendiendo el codo. La PRESA
ALTERNATIVA, una vez comenzado el movimiento, se podrá trasladar la mano proximal a la escapula para dar énfasis al movimiento.

La POSICION ELONGADA será la misma que para el patrón de mmss con el codo en extensión, al igual que el ESTIRAMIENTO . La
CONSIGNA será “apriete mi mano, tire hacia abajo y hacia el otro lado y doble el codo”, “apriete y tire”. El MOVIMIENTO los dedos se fx
y la muñeca se mueve en fx hacia el lado cubital. El hombro inicia la ext-aducc y el codo comienza a fx, cuando alcanza la fx completa
el hombro y la escapula completan su movimiento,

La RESISTENCIA se aplicará en la muñeca y el antebrazo, como en el patrón de mmss con codo en ext. La resistencia a la fx de codo
se ejercerá mediante la rot del antebrazo hacia la supinación y hacia atrás. La mano proximal aplicara la tracción a través del humero
combinada con la resistencia rotacional hacia atrás y se cambiara la tracción a la aproximación cuando el hombro y la escapula pasen
aprox por la mitad de su recorrido.
 CLASE 2 PRÁCTICO
Teoría y Técnica de la Terapia Ocupacio nal 3
POSICION FINAL el humero se encontrara en ext con aducc, la escapula en descenso anterior. El codo estará en completa fx. La muñeca
en fx hacia el lado cubital y la mano cerrada. La rotación del hombro y del antebrazo será la misma que en el patrón de mmss con
extensión de codo. SINCRONISMO PARA EL ENFASIS, teniendo 3 segmentos móviles, el hombro, el codo y la muñeca, se podrá bloquear
2 de ellos y ejercitar el tercero. Con el codo fx se trabaja la rotación interna independientemente de los otros mov. Cuando se ejercite la
muñeca o la mano, se moverá la mano proximal hacia el antebrazo y aplicara resistencia al hombro y al codo tirando hacia atrás y la
mano distal quedara libre para aplicar resistencia en la muñeca y la mano. Para ejercitar los dedos, se trasladara la mano proximal
estabilizando distal a la muñeca. Si impide el movimiento al inicio del recorrido de la extensión de hombro y ejercitar el codo, la muñeca, la
mano o los dedos

Flexion-aduccion-rotacion externa
La PRESA en la mano distal contactara con la superficie palmar de la mano del paciente, los dedos s e situaran en el borde cubital, el
pulgar aplicara contrapresión sobre el borde radial. La mano proximal sujetara el antebrazo del paciente desde abajo, inmediatamente
proximal a la muñeca, los dedos irán en el borde radial y el pulgar en el cubital. La PRESA ALTERNATIVA para dar énfasis se trasladara
Articulación Movimiento
al brazo o la escapula una vez que se haya comenzado el movimiento.
Escapula Elevación anterior
POSICION ELONGADA, muñeca en extensión hacia el lado cubital y el antebrazo en pronación, se
Flexión, aducción,
mantendrá esta posición, mientras se mueve el hombro hacia la extensión y abducción. La tracción Hombro
rotación externa
llevara la escapula hacia el descenso posterior y acortara el lado izquierdo del trono del paciente.
Extendido
Demasiada abducción impedirá el movimiento de troco y demasiada RI inclinara la escapula hacia Codo (posición
mantenida)
delante.
Antebrazo Supinación
MECANISMOS CORPORALES, el terapeuta se colocara en posición de paso junto al codo del
Flexión hacia el
pacientemente, el movimiento del paciente en fx con RE hará pivotar al terapeuta lo que hará que Muñeca
lado radial
quede orientado diagonalmente hacia arriba, había la cabeza del paciente. El ESTIRAMIENTO se
Flexión, desviación
Dedos
realiza con la mano proximal, se aplica una rápida tracción con rotación del hombro y de la escapula, radial
a la vez que la mano distal aplica tracción a la muñeca. La CONSIGNA “apriete mi mano, tire hacia Flexión, aducción,
Pulgar
arriba y por delante de su nariz”, “apriete y tire”. oposición

MOVIMIENTO, los dedos se flexionan cuando la muñeca se mueve en fx hacia el lado radial. El borde radial de la mano guía el
movimiento y el hombro se fx y abducc y RE y la escapula hacia la elevación anterior. La continuación de este movimiento elonga el
tronco del paciente con rotación hacia la drch.

Para la RESISTENCIA, el terapeuta combinara la tracción a través de la muñeca flexionada con la resistencia rotacional para la desviación
radial. La resistencia rotacional de la muñeca facilitara la resistencia a la supinación del antebrazo y a la aducción y rotación externa de
hombro. La fuerza de tracción resistirá la flexión de la muñeca y la de hombro. Al final del movimiento puede que el terapeuta necesite
aplicar aproximación con su mano distal para estabilizar el codo en extensión. La mano proximal combinara una fuerza de tracción con la
resistencia rotacional. La línea de la resistencia será hacia atrás, hacia la posición inicial. Manteniendo la fuerza de tracción se guiará la
fuerza aplicada por el terapeuta en el arco adecuado. La aproximación se utilizará al final del movimiento para resistir la elevación de la
escápula y para estabilizar el hombro y el codo.
En la POSICIÓN FINAL la escápula se encontrara en elevación anterior, y el hombro en flexión y aducción con rotación externa, el húmero
cruzara la línea media. El antebrazo estará en supinación, el codo extendido, y la muñeca y los dedos flexionados. La continuación del
movimiento provocaría que el tronco del paciente rotara y se extendiera a la derecha. Para el SINCRONISMO PARA EL ÉNFASIS, el
terapeuta podrá impedir el movimiento de la flexión de hombro al inicio del recorrido o permitir que alcance la posición intermedia y
ejercitar la muñeca, la mano o los dedos. Se bloqueara la rotación del antebrazo o se permitirá para moverlo con la muñeca.

Fx-aducc-re flexionando el codo

La PRESA distal del fisioterapeuta será la misma que la utilizada con el codo en extensión. La mano proximal podrá comenzar con la
presa para el patrón de miembro superior con el codo en extensión, cuando el hombro y codo comiencen con la flexión, se traslada esta
mano hacia arriba para sostener el húmero, rodeándolo desde su lado medial y usando los dedos para aplicar presión opuesta al sentido
del movimiento. La resistencia a la rotación procede de la línea de los dedos y antebrazo del terapeuta.

PRESA ALTERNATIVA se puede trasladar la mano proximal a la escápula para darle más énfasis al movimiento. En la POSICION
ELONGADA extremidad se coloca como para el patrón de miembro superior con codo en extensión, y se usan los mismos MECANISMOS
CORPORALES mecanismos corporales del terapeuta, usando uso peso para aplicar resistencia, y mismos movimientos para el reflejo de
ESTIRAMIENTO con la precaución de que al tracciona la muñeca sea en línea con los huesos metacarpianos sin forzarla hacia más
flexión.

La CONSIGNA es: “apriete mi mano, tire hacia arriba y por delante de su nariz y doble el codo”, “apriete y tire” “toque la or eja derecha”.
El MOVIMIENTO, una vez que la muñeca se flexiona y el antebrazo supina, el hombro y codo comienzan a flexionarse. Hombro y codo
completan su movimiento al mismo tiempo. La mano distal del terapeuta aplicara la RESISTENCIA de forma rotacional la muñeca y el
antebrazo más la tracción hacia atrás, hacia la posición inicial, ejerce la resistencia a la flexión del codo . La POSICIÓN FINAL del hombro,
antebrazo y mano es la misma que el patrón de miembro superior con el codo en extensión, el codo estará flexionado y el puño del
paciente podría tocar su oreja derecha SINCRONISMO PARA EL ÉNFASIS, teniendo tres segmentos móviles (hombro/codo/muñeca) se
podrán bloquear dos de ellos y ejercitar el tercero. Con el codo fx se trabajara la RE diferenciada de la rotación del antebrazo, y la
supinación independientemente de la rotación del hombro. El terapeuta podrá bloquear la fx del hombro a la mitad del recorrido y ejercitar
la muñeca y los movimientos de los dedos.

Fx-aducc-re extendiendo el codo

La PRESA distal es la misma que la del patrón de miembro superior con codo en extensión. La mano proximal del terapeuta comienza
con presa en el antebrazo, cuando el hombro comienza a flexionarse y el codo a extenderse se puede trasladar la presa hacia arriba para
sostener el húmero desde el lado medial y ejercer una presión con los dedos opuesta al sentido del movimiento.

POSICION ELONGADA con la extremidad colocada como se hizo para el patrón de miembro superior con el codo en extensión, la mano
proximal del terapeuta mantiene la tracción sobre el hombro y la escápula mientras usa esa mano para flexionar el codo. Con la mano
distal se tracciona la muñeca en extensión hacia el lado cubital.

Se usan los mismos MECANISMOS CORPORALES que se usan con el codo en extensión y el peso corporal del terapeuta será la
resistencia. El ESTIRAMIENTO estará dado por la mano proximal del terapeuta tracciona y rota el hombro y escápula, mientras que la
 CLASE 2 PRÁCTICO
Teoría y Técnica de la Terapia Ocupacio nal 3
distal aplicara tracción a la muñeca, cuidando de no forzarla a más extensión. La CONSIGNA “apriete mi mano, empuje hacia arriba y por
delante de su nariz y estire el codo”, “apriete y empuje”, “tire hacia arriba por delante de su nariz”.

En el MOVIMIENTO observamos que primero la muñeca se flexiona y el antebrazo supina. Luego el hombro se flexiona y el codo se
extiende, deberían completar sus movimientos al mismo tiempo. La RESISTENCIA la mano distal del terapeuta resistirá la muñeca y
antebrazo al igual que el patrón de mmss con el codo en extensión, la resistencia rotacional se añadirá a la extensión del codo. La
proximal rotará y traccionará el húmero hacia atrás, hacia la posición inicial. La fuerza que aplique el terapeuta a cada mano debería ser
adecuada para la fuerza del hombro y codo. La aproximación se usará al final del recorrido para estabilizar el codo, hombro y escápula. El
SINCRONISMO PARA EL ÉNFASIS será para enseñar al paciente a combinar la flexión de hombro con extensión de codo en un
movimiento armónico y simultáneo.

La posición del terapeuta puede variar entre la cabecera o del otro lado de la camilla , la presa distal será la misma, y la proximal estará
en el antebrazo sobre el grupo muscular flexor. Es importante recordar que la extensión del codo será rotacional y hacia atrás hacia la
posición inicial.

Extensión-abducción-rotación interna
En la PRESA de la mano distal, el terapeuta situará sus dedos sobre el borde cubital y aplicará contrapresión con el pulgar sobre el borde
radial (no se producirá contacto sobre la palma de la mano). Y en la mano proximal el
Articulación Movimiento
terapeuta va a sostener los bordes radial y cubital del antebrazo (presa lumbrical) proximal
Escapula Descenso posterior
a la muñeca del paciente. El terapeuta, con una PRESA ALTERNATIVA, trasladara su
mano proximal al brazo o a la escápula cuando el hombro comience a extenderse, para Extensión, abducción,
Hombro
rotación interna
dar énfasis a los movimientos.
Extendido (posición
Codo
En POSICIÓN ELONGADA la muñeca se colocara en flexión hacia el lado radial y el antebrazo mantenida)

en supinación. El terapeuta mantendrá la posición mientras flexiona y aduce el hombro, Antebrazo Pronación
utilizara una tracción suave para elevar la escápula y elongar los músculos del hombro. El Extensión hacia el lado
Muñeca
humero cruza sobre la nariz del paciente y la palma de la mano se dirige hacia su oreja cubital

derecha. La continuación de este movimiento llevaría al paciente hacia la elongación de Dedos Extensión, desviación cubital
tronco y rotación derecha Pulgar Abducción, extensión

MECANISMOS CORPORALES, el terapeuta se situará de pie en posición de paso orientado hacia la cabeza del paciente y dejará que sea
el movimiento del paciente el que empuje su peso hacia el pie adelantado, luego moverá su tronco hacia la derecha para permitir el
movimiento y controlar la pronación con su presa distal. Al final del recorrido girará su cuerpo hacia los pies del paciente.

Se aplicará ESTIRAMIENTO simultáneo de hombro y mano, la mano proximal realizara una rápida tracciona con rotación del hombro y la
escapula, lo cual se combinara con la tracción de la muñeca con la mano distal. La CONSIGNA será “baje la mano, empuje el brazo hacia
abajo, a su lado” “¡empuje!”.
MOVIMIENTO los dedos se extienden cuando la muñeca se mueve en ext hacia el lado cubital, el borde cubital de la mano guía el
movimiento y el hombro se mueve hacia la extensión con abducción y rotación interna mientras que la escápula se mueve hacia el descenso
posterior.

RESISTENCIA, la mano distal del terapeuta combinara la tracción a través de la muñeca extendida con una resistencia rotacional para la
desviación cubital. La resistencia a la pronación del antebrazo y a la RI y abducc del hombro proceden de la resistencia rotacional de la
muñeca. La fuerza de tracción resistirá los movimientos de la muñeca y la extensión del hombro. La línea de la resistencia será hacia atrás,
hacia la posición inicial. Al final del recorrido ambas manos del fisioterapeuta cambiarán su fuerza de tracción por la aproximación. En la
POSICIÓN FINAL la escápula se encuentra en descenso posterior completo, el húmero en extensión, antebrazo pronado y la palma de la
mano a unos 45° aprox del plano lateral; la muñeca se encontrara en extensión hacia el lado cubital, dedos y pulgar extendidos, y este
último en abducción en ángulo recto con la palma. Para el SINCRONISMO PARA EL ÉNFASIS, se podrá impedir el movimiento al inicio del
recorrido de la extensión y ejercitar la muñeca, mano o dedos.

Ext-abd-ri extendiendo el codo

La PRESA distal del fisioterapeuta será la misma que se utilizó anteriormente para el miembro superior (dedos sobre el lado cubital y
contrapresión con pulgar hacia lado radial). Para la presa de mano proximal, el fisioterapeuta, rodeara con su mano al humero aplicando
presión al sentido de la rotación interna. Como PRESA ALTERNATIVA la mano proximal podrá trasladarse a la escápula para dar énfasis
al descenso posterior.

La POSICIÓN ELONGADA y los MECANISMOS CORPORALES, será la misma que para el mmss, el codo del paciente se encontrara
completamente flexionado. El ESTIRAMIENTO del hombro será provocado por la mano proximal del fisioterapeuta con una rápida tracción
con rotación de hombro y escápula; la mano distal aplica tracción a la mano y muñeca mientras aumenta la supinación del codo (y se
flexionara más).

La CONSIGNA será “abra la mano, empuje el brazo hacia abajo y hacia mí y vaya estirando el codo” “empuje!”. MOVIMIENTO los dedos y
muñeca se extienden hacia cubital, el hombro comienza su movimiento hacia la extensión y abducción y entonces el codo comienza su
extensión completa. La RESISTENCIA para muñeca y antebrazo es como en el patrón mmss con codo en extensión y a la extensión de
codo se ejercerá mediante la rotación del antebrazo y de la mano hacia atrás, hacia la posición inicial de flexión de codo, m ientras que la
mano proximal aplicará tracción a través del húmero. El fisioterapeuta cambiará de la tracción a la aproximación cuando el hombro y el
codo del paciente se acerquen a la extensión completa. POSICION FINAL será la misma que el mmss con el codo en extensión

Para el SINCRONISMO DE ÉNFASIS, el fisioterapeuta debe ejercitar el hombro (impidiendo la extensión de codo al inicio del recorrido) y
debe ejercitar la extensión de codo en pronación (se impedirá la extensión de hombro al inicio del recorrido). Se bloqueará la extensión de
hombro en el recorrido intermedio y se ejercitara la extensión de codo con pronación y hacia el lado cubital.

El fisioterapeuta tendrá una presa alternativa: con la mano proximal agarrara la superficie posterior del húmero desde el bor de lateral, se
orientará en la diagonal y utilizara el peso de su cuerpo para ejercer resistencia.

Ext-abd-ri flexionando el codo

La PRESA distal será la ya utilizada anteriormente y la mano proximal podrá situarse sobre el antebrazo, el fisioterapeuta rodeara con su
mano proximal el húmero desde abajo cuando comiencen los movimientos de hombro y codo. sus dedos aplican una presión opuesta al
 CLASE 2 PRÁCTICO
Teoría y Técnica de la Terapia Ocupacio nal 3
sentido de la rotación y resistirán la extensión de hombro. Como PRESA ALTERNATIVA podrá trasladar su mano proximal a la escápula
para dar énfasis a ese movimiento. MECANISMOS CORPOTALES, serán los mismos que para el mmss con el codo en extensión.

El fisioterapeuta se orientará en la diagonal y utilizara el peso de su cuerpo para aplicar la resistencia. La POSICIÓN ELONGADA y el
ESTIRAMIENTO serán los mismos que para el patrón de codo en extensión. La CONSIGNA dictará: “los dedos y la muñeca hacia atrás,
empuje hacia abajo y afuera y doble el codo”. “empuje hacia abajo y doble el codo”. Si el fisioterapeuta se encuentra de pie la consigna
será “tire hacia abajo”. El MOVIMIENTO: extienden los dedos y la muñeca se mueve en ext hacia el lado cubital, el hombro comienza su
movimiento y el codo comienza a flexionarse. El codo alcanza la fx completa y el hombro y la escapula completan su movimiento.

RESISTENCIA La mano distal igual que antes y la proximal del fisioterapeuta sobre el antebrazo ejercerá la resistencia, cuando la mano se
traslade al brazo, se aplicará la resistencia a la rotación y extensión del hombro. Al final del movimiento s e cambiara la tracción realizada
sobre el húmero por aproximación.

En la POSICION FINAL la escápula se encontrara en descenso, el húmero en extensión con abducción, el codo completamente flexionado,
la muñeca en extensión hacia el lado cubital y la mano abierta, la rotación de hombro y el antebrazo será la misma que en patrones
anteriores. Para el SINCRONISMO PARA EL ÉNFASIS, el fisioterapeuta bloqueara la extensión de muñeca y la flexión de codo (se
ejercitara el hombro en hiperextensión y la escápula en descenso posterior).

Patrones de empuje y de retirada

En los patrones de mmss ciertas combinaciones de movimientos sin invariables:

El hombro y el antebrazo rotaran en el mismo sentido

La supinación se producirá con la rotación externa
La pronación con la rotación interna.
La extensión de la mano y la muñeca se combinara con la abducción del hombro
La flexión de la mano y de la muñeca se combinara con la aducción del hombro.

Las combinaciones del empuje estarán asociadas con la aducción del hombro. Los dedos, la muñeca y el codo se extenderán. El hombro y
el antebrazo rotaran en sentidos opuestos. Las combinaciones del empuje inverso (retirada) estarán asociada con la abducción de hombre.
Los dedos, la muñeca y el codo se flexionaran. El hombro y el antebrazo rotaran en sentidos opuestos. Estas combinaciones se utilizan
cuando sean más fuertes que el patrón normal

Empuje y retirada cubital: La muñeca y los dedos se extenderán con desviación cubital y el codo se extenderá con pronación del
antebrazo. El hombro se moverá hacia la flexión-aducción-rotación externa con elevación anterior escapular.
Empuje y retirada radial: La muñeca y los dedos se extenderán con desviación radial y el codo se extenderá con supinación del
antebrazo. El hombro se moverá hacia la flexión-abducción-rotación externa con descenso anterior escapular.
Retirada desde el empuje radial: La muñeca y los dedos se extenderán con desviación cubital y el codo se flexionará con
pronación del antebrazo. El hombro se moverá hacia la flexión-abducción-rotación externa con elevación posterior escapular.
 Patrones bilaterales de miembro superior
Permitirá utilizar la irradiación desde el mmss más fuerte para facilitar el movimiento o músculos débiles en el mmss afectado. Se podrá
utilizar cualquier combinación de patrones en cualquier posición. Teniendo en cuenta aquellos que ofrecen mayor ventaja en cuanto fuerza
y control.

Cuando se ejerciten ambos ms al mismo tiempo, habrá más demanda de los músculos de tronco que cuando se ejercite solo 1. Esta se
puede incrementar colocando al paciente en posiciones de menor sujeción (sedestación, arrodillado, etc) . Estas combinaciones bilaterales son
eficaces para utilizar el ms fuerte el refuerzo del más débil. Los patrones bilaterales son: (ver imágenes pag 137)

Bilateral simétrico: fx-abducc-RE

Bilateral asimétrico: FX-ABD-RE con el mmss derecho, FX-AD-RI con el msizq
Bilateral simétrico reciproco: FX-ABD-RE con el msdrch, EXT-AD-RI con el msizq
Bilateral asimétrico reciproco: EXT-ADU-RI con el msdrch FX-AD-RE con el msizq

Cambios de posición del paciente

Las ventajas de ejercitar el miembro superior del paciente en distintas posiciones serán:

Dejar que el paciente vea su miembro

Añadir o eliminar el efecto de la gravedad sobre el movimiento
Ejercitar movimientos funcionales en posiciones funcionales.

Patrones de movimiento en decúbito lateral: el paciente está libre para mover y estabilizar la escápula sin obstáculos de la superficie de
soporte, el terapeuta estabiliza el tronco con un soporte externo o lo podrá hacer el paciente.

Patrones de movimiento superior en decúbito prono sobre los codos:

Permiten ejercitar el final del recorrido de los patrones de abducción del hombro contra la gravedad. La escapula se podrá mo ver y
estabilizar sin obstáculos. El paciente podrá cargar su peso sobre el otro hombro, la escápula y mantener la cabeza contra la gravedad
mientras se trabaja.

Patrones de miembro superior en sedestación: permiten ejercitar el miembro superior en todo su recorrido o limitar el trabajo a los
movimientos funcionales como comer, extenderse o vestirse. En esta posición se podrán ejecutar patrones bilaterales para desafiar e l
equilibrio y estabilidad del paciente.

Patrones de miembro superior en cuadrúpeda: el paciente tendrá que estabilizar el tronco y cargar su peso sobre un miembro superior
mientras mueve el otro. Los flexores del hombro trabajarán contra la acción de la gravedad.

Patrones de miembro superior en posición arrodillado: esta posición requerirá que el paciente estabilice el tronco, las caderas, las rodillas
mientras se ejercita el miembro superior.
 TEORIA Y TECNICA DE TO
Practico 1

Hemiplejia del adulto. Evaluación y tratamiento – Bobath

Reacciones posturales automáticas normales
La ACTIVIDAD REFLEJA POSTURAL NORMAL forma la base necesaria para los movimientos normales. Los patrones básicos de
coordinación que subyacen a las actividades voluntarias y especializadas, y las hacen posibles, son las reacciones posturales normales
contra la gravedad. Este mecanismo reflejo postural normal consiste en un gran número de reacciones posturales dinámicas q ue actúan
en conjunto, se refuerzan entre sí e interactúan para proteger al individuo contra caídas y las lesiones de los músculos y ar ticulaciones.
Estos patrones son activos durante la ejecución del movimiento y antes de ella, y nos permiten contrarresta r la gravedad sin fatiga, y
adaptar nuestra postura cuando estamos en una posición incómoda. Nos permiten movilizarnos a pesar de encontrarnos contra la
gravedad. Nos hacen cambiar automáticamente nuestra postura antes de movernos para hacer posible y fáci l el movimiento. Estas
adaptaciones se denominan “ajustes posturales”. Son cambios de la postura que anticipan y acompañan a cualquier movimiento.

Las reacciones posturales son movimientos activos, controlados subcorticalmente y son automáticos. Nos permiten controlar la cabeza y
el tronco, y mantienen o restablecen la alineación normal de la cabeza con el cuerpo y del cuerpo con los miembros. También nos
permiten mantener y recuperar el equilibrio. No existe ninguna línea divisoria entre postura y movimiento, sino solamente una transición
fluida entre una y otro. La postura forma parte de todo movimiento y, si un movimiento se detiene en cualquier etapa, se convierte en
una postura. El desarrollo de la coordinación corre paralelo al desarrollo de la reacciones posturales

A los fines de evaluación y tratamiento se pueden diferenciar los siguientes 3 grupos de reacciones posturales automáticas:

Reacciones de enderezamiento
Son reacciones automáticas que sirven para mantener y restablecer la posición normal de la cabeza en el espacio y su relación normal
con el tronco, junto con la alineación normal del tronco y los miembros.

Se desarrollan en la lactancia y evolucionan mucho hasta los 5 meses de edad. Se modifican gradualmente y quedan integradas e n
actividades más complejas como las reacciones de equilibrio y movimiento voluntario

Durante toda la vida son necesarias para levantarse del suelo, salir de la cama, sentarse, arrodillarse, etc

Reacciones de equilibrio.
Son reacciones automáticas que sirven para mantener o restablecer el equilibrio durante todas las actividades, especialmente cuando
corremos peligro de caernos. Su desarrollo se superpone con las de enderezamiento.

Los cambios en el cetro de gravedad requieren adaptaciones posturales continuas, que pue den ser cambios invisibles o bien un
desplazamiento considerable.

Forman la primera línea de defensa contra la lesión (cambios de tono y movimientos coordinados, rápidos). La segunda línea de defensa
del hombre en circunstancias en que las reacciones de equilibrio resultan insuficientes, y se utilizan los brazos y las manos para proteger
la cabeza y el rostro de una lesión cuando estamos a punto de caer es la REACCIÓN DE PARACAÍDAS.
 Adaptación automática de los músculos a los
cambios de postura
Estas reacciones automáticas se pueden observar en el tronco y los miembros, y se superponen en cierto grado con las reacciones de
equilibrio. En una persona normal, el mecanismo central de control postural gobierna el peso de un miembro durante los movimi entos a
favor y en contra de la gravedad. Este mecanismo se puede denominar ADAPTACIÓN POSTURAL A LA GRAVEDAD.

Los músculos que actúan a favor de la gravedad están relajados, mientras que sus antagonistas se contraen y sostienen el segm ento.
En una persona normal controla todas las etapas de un movimiento en forma activa y automática.

El CONTROL POSTURAL NORMAL proporciona 3 prerrequisitos para la actividad funcional voluntaria:

Tono postural normal de intensidad moderada. El tono muscular debe ser suficiente para resistir la gravedad, pero lo suficientemente
bajo para permitir el movimiento.
Interacción recíproca normal de los músculos para:
 fijación sinérgica proximal para permitir la movilidad selectiva de los segmentos más distales.
 adaptación automática de los músculos a los cambios posturales.
 control graduado de agonistas y antagonistas con sinergistas para permitir el momento y dirección adecuada del movimiento.
Los patrones de movimiento automáticos de las reacciones de equilibrio y enderezamiento que constituyen la base sobre la cual se
produce la actividad funcional voluntaria.

Cuando existe una lesión de la MN superior aparece un trastorno del mecanismo normal de control postural central, a consecuen cia de
una desviación patológica de los 3 prerrequisitos. El tono→ espástico, coordinación normal de la postura →patrones posturales estáticos y
estereotipados

Actividad refleja postural anormal

En el paciente hemipléjico los principales factores de actividad refleja postural anormal que interfieren en el movimien to son:

Reacciones asociadas
Las reacciones asociadas han sido descriptas como reflejos tónicos, es decir, reacciones posturales en los músculos privados de control
voluntario. En el paciente hemipléjico producen un aumento generalizado de la espasticidad en el lado afectado. Si la espasticidad es leve
→un movimiento y en caso de fuerte espasticidad → solo puede detectarse por palpación

Las reacciones asociadas deben diferenciarse de los movimientos asociados, que son normales y se pueden observar en niños peq ueños
durante su desarrollo y también en adultos cuando se aprenden tareas nuevas y difíciles.

La duración de la reacción dependerá de la espasticidad del miembro, cuanto mas espástico es el miembro más prolongada la latencia y la
poscontaccion.
 TEORIA Y TECNICA DE TO
Practico 1
Reacciones asociadas y su efecto sobre el paciente con espasticidad
Se hallan en todos los pacientes con espasticidad. El tono se modifica con la excitación y el esfuerzo del paciente. En la pe rsona normal
este aumento de tono es de corta duración y aparece con una coordinación normal de los patrones motores, pero en los pacientes con
espasticidad el aumento de tono produce patrones anormales estereotipados de espasticidad y son prolongados a causa de las
poscontaccion. Esta se debe a la falta de inhibición y desempeña un papel perjudicial en la ejecución de movimientos repetitivos. Cada
intento por repetir un movimiento aumenta la espasticidad del paciente ya que no existe inhibición entre los movimientos. .

El reforzamiento y la acentuación de los patrones espásticos pueden conducir con el tiempo a contracturas y deformidades. Para reducir
el efecto perjudicial de las reacciones asociadas en el tratamiento:

Se produce menos espasticidad y poscontaccion si los movimientos se realizan lentamente.

La diseminación de la excitación a patrones espásticos totales se puede contrarrestar inhibiendo parte de estos patrones-
El terapeuta debe inhibir la espasticidad inmediatamente cuando el movimiento comienza a deteriorarse.
Al inicio del tratamiento la excitación y el esfuerzo se mantienen en un mínimo luego se aumenta gradualmente., solo mientras que
el terapeuta pueda controlar la calidad del movimiento del paciente por medio de la inhibición
El terapeuta ayuda al paciente a aprender a inhibir esta espasticidad por medio del uso de movimientos selectivos.

Efecto de la actividad tonicocervical refleja asimétrica liberada

Al igual que las reacciones asociadas, los reflejos tonicocervicales asimétricos son reflejos tónicos liberados privados del control cortical
superior. En el paciente espástico influyen la distribución del tono y la postura de los miembros, los superiores más que los inferiores.

Al rotar la cabeza hacia un lado aumenta el tono extensor en los miembros “mandibulares” (acerco la mandíbula al hombro) y di sminuye
en los miembros “craneales” (acerco la nuca al hombro), con un aumento correspondiente del tono flexor en los últimos. La fuerza de la
reacción varía con el caso individual.

Las reacciones asociadas y los reflejos cervicales tónicos interactúan, por lo tanto, cuando la cabeza se aleja del lado afec tado y se hace
que el paciente tome un objeto con su mano sana, la espasticidad flexora del brazo aumentará. Pero se puede extender el brazo si el
paciente gira la cabeza hacia el lado hemipléjico mientras toma un objeto con la mano sana.

Efecto de la reacción e apoyo positiva librada

La reacción de apoyo positiva es una contracción simultánea de extensores y flexores. Los músculos antagonistas se contraen, ejerciendo
fuerza sinérgica, fijando las articulaciones (cocontracción). La reacción de apoyo normal permi te la movilidad necesaria para el equilibrio, el
movimiento de cuerpo, la cadera y la rodilla. En el paciente espástico, la reacción de apoyo positiva se libera del control s uperior y,
combinado con la espasticidad extensora del MMII, se transforma en una respuesta espástica exagerada.

Trastornos sensoriales y perceptivos

Constituyen una desventaja grave para el tratamiento efectivo y tienen una influencia negativa sobre las posibilidades de rec uperación de
la discapacidad funcional. La influencia del trastorno sensorial y perceptivo sobre la capacidad de iniciar y realizar movimientos normales
es profunda, el movimiento voluntario depende de: la percepción de sensación superficial y la fuerza y la coordinación motora”.
Todos los movimientos se realizan en respuesta a estímulos sensoriales. Trastornos sensoriales y perceptivos Los trastornos sensoriales y
perceptivos más comunes son los relacionados con la visión, audición, propiocepción y el tacto. Afectan la capacidad de inici ar y realizar
movimientos normales, ya que con frecuencia la apreciación de la postura y movimiento pasivo está afectada.

Implicaciones con respecto al tratamiento

Según BOBATH: la espasticidad es provocada por la liberación de un mecanismo reflejo postural anormal que produce una funci ón estática
exagerada a expensas del control postural dinámico.

El objetivo del tratamiento con pacientes espásticos es ayudar a que recuperar el control sobre los patrones liberados de espasticidad po r
su inhibición. Esta inhibición se obtiene por técnicas especiales de manejo del paciente de modo de “facilitar” los patrones de movimiento
de las reacciones de enderezamiento y de equilibrio de integración superior, es decir, los patrones de movimiento estatocinét icos del
mecanismo central normal de control postural, que constituyen el fondo automático para las habilidades funcionales normales.

Por lo tanto, se debe intentar el cambio de las eferencias motoras proporcionando al px más sensaciones normales de tono y
movimiento, y enseñándole cómo controlarlas. Para hacerlo, el px debe ser ayudado para recuperar gradualmente el control sobre su
actividad refleja postural anormal, a saltear el “corto circuito” en patrones anormales y, de ese modo, a establecer nuevamen te más
patrones motores normales.

La regla del “corto circuito “de Magnus y su aplicación al tratamiento

El estímulo favorece a los grupos musculares alargados, mientras que los contraídos y acortados están en un estado de inhibic ión central.
El estado de los músculos determina la distribución de los procesos excitatorios e inhibitorios dentro del SNC y las eferencias posteriores,
creando un cortocircuito (medio con el que contamos para influir y modificar las eferencias motoras desde la periferia).

Con el cambio de las posiciones relativas de partes del cuerpo y miembros de un paciente hemipléjico, modificamos sus patrones
posturales anormales e inhibimos las eferencias ex citatorias, reduciendo la espasticidad.

Técnicas de tratamiento
El objetivo de este tipo de tratamiento es mejorar la calidad del movimiento del lado afectado, de modo que ambos lados funcionen
juntos lo más armoniosamente posible dentro del alcance de la lesión cerebral. Los cambios se mostraran en los cambios de tono postural,
los patrones de movimiento y el uso funcional, todo depende de la retroalimentación constante entre paciente y terapeuta. Las técnicas
son herramientas y por lo tanto, son intercambiables. Las técnicas empleadas dependen de la etapa de recuperación que ha alcanzado el
paciente, o en qué proceso se ha detenido la mejoría. Estas etapas (que se superponen y no pueden separarse claramente) son:

1. 1Etapa flácida inicial

2. Etapa de espasticidad
3. Etapa de recuperación relativa.

La recuperación del paciente se puede detener en cualquiera de estas etapas. Estas etapas se sup erponen y no pueden separarse
claramente.
 TEORIA Y TECNICA DE TO
Practico 1
Etapa flácida inicial
Se descubre poco después del inicio de la hemiplejía y dura desde algunos días hasta varias semanas e incluso más El paciente está
confundido y desorientado, y ambos lados de su cuerpo presentan sensaciones diferentes. Como no hay equilibrio ni apoyo del lado
afectado el paciente tiene gran temor a caerse hacia ese lado, lo que aumenta la espasticidad. Hay una negación del lado afec tado y una
orientación completa hacia al lado sano, un efecto que debe ser contrarrestado en el tratamiento y no reforzado.

El paciente ha perdido sus patrones anteriores de movimiento y, al principio, incluso los del lado sano son inadecuados para compensar la
pérdida de actividad del lado afectado. También puede presentar cierta resistencia en algunos movimientos.

POSICIÓN DEL PACIENTE EN CAMA: cuello con ligera flexión lateral hacia el lado afectado, hombro y brazo retraídos con codo el
extendido, antebrazo pronado y la pierna extendida y en rotación externa. Todo el lado afectado, hombro y pelvis ligeramente rotados
hacia atrás. El paciente no puede girar sobre el lado sano, no se puede sentar sin apoyo ni pararse o caminar. Suele caerse hacia el
afectado y no tiene orientación respecto a la línea media. Mientras exista solamente falta de tono y nada de espasticidad no se
presentarán reacciones asociadas al movilizar los miembros sanos.

TRATAMIENTO

Los primeros signos de espasticidad se sienten cuando se efectúa la dorsiflexion del tobillo y los dedos del pie con la cadera y rodilla
extendidas.

La terapia que se inicia en las primeras etapas debe ayudar al paciente a soportar peso sobre el lado afectado y a aprender a hacer
equilibrio sobre ese lado al sentarse y pararse. También debe ayudar a trabajar la función bilateral d e brazos y tronco, para posibilitar el
interjuego requerido del lado sano con el lado afectado.

Trabajo conjunto entre enfermeras y terapeutas

Ubicando y manejando bien al paciente, se puede prevenir un aumento exagerado de la espasticidad. La terapia y los cuidados de
enfermería deben complementarse entre su, ya que es de vital importancia. El paciente tiene que volver a aprender los movimientos,
incluso en el lado sano, ya que debe ser utilizado de modo diferente para adaptarse a la pérdida del lado afectado. Hay que darle el
tiempo suficiente para que coopere mientras se lo está moviendo. Aspectos a tener en cuenta:

1. El cuerpo del paciente parece dividido en dos mitades y una no tiene nada que ver con la otra. Mira hacia el lado contrario
del lado afectado y en su rechazo del brazo y la pierna impedido.
2. El tono postural de ambos lados es diferente
3. El paciente ya no sabe cómo moverse, se encuentra confundido y no sabe cómo compensar la pérdida de movimiento con
su lado sano. Cuando se trate de ayudar al paciente siempre del lado afectado.
4. La combinación de lo anterior genera en el paciente un temor a las caídas durante un periodo prolongado.
 Cambio de posición y movilización de los pacientes hemipléjicos por las enfermeras y los
terapeutas
BRAZO Y CABEZA → posición en la cama: paciente recostado sobre la espalda. Para prevenir la retracción de hombros : colocar el
brazo estirado a lo largo del cuerpo sobre un almohadón, más alto que el tronco y la mano supinada sobre el borde externo del
almohadón. La cabeza colocarla lateralmente sobre el lado sano, y el hombro afectado sobre el almohadón lo más adelante posible.
PELVIS Y PIERNA →Para pacientes con tendencia flexora de la pierna y ausencia de tono extensor : Pacientes más flácidos que
espásticos, se debe prevenir las contracturas flexores de cadera (ya que impedirá en un futuro la extensión muscular) y rodilla,
úlceras por compresión de la pierna y supinación del pie.
Posición en la cama recostado sobre el dorso y debajo de la pelvis colocar un almohadón para evitar retracción pelviana. El
almohadón debe permitir colocar la cara externa del muslo.
Para pacientes que tienen espasticidad extensora al inicio : El paciente tiende a tener una rotación externa excesiva de pierna. Debe
apoyar la pelvis y elevarla hacia adelante con almohadón.
Posición en la cama recostado sobre su espalda (no siempre) y debe aprender a recostarse lateralmente de ambos lados. Apoyar la
pelvis y elevarla hacia adelante con una bolsa de arena o un almohadón. Para evitar la espasticidad extensora excesiva, se ne cesita
apoyo debajo de la rodilla por medio de un pequeño almohadón de espuma de goma, con la rodilla ligeramente flexionada.

Movimientos para girar al paciente sobre un costado

la rotación del paciente debe iniciar con la parte superior del cuerpo, el paciente primero debe aprender a elevar el brazo a fectado con
ayuda del sano y entrecruzar los dedos, luego con los codos extendidos elevar las manos hacia la línea horizontal por encima de la cabeza
y desde allí mover los brazos desde un lado hacia el otro. Cuando el paciente este recostado sobre el lado sano se debe llevar el hombro
del lado afectado bien adelante con brazo apoyado sobre un almohadón y con extensión de codo. Cuando el paciente este recostado sobre
el lado afectado hay que llevar el hombro afectado hacia adelante, de modo que el brazo quede en rotación externa y extendido en el
codo. (Es más fácil para el paciente rotar hacia el lado afectado que hacia el sano)

Rotación para sentarse a un costado de la cama

Rotación hacia el lado sano para sentarse. El paciente comienza con las manos cruzadas y se apoya en el antebrazo sano mientras
lleva la pierna sana sobre el borde de la cama en posición de semi sentado, moviendo la pierna afectada sobre el borde de la cama
con la otra mano.
Rotación hacia el lado afectado para sentarse. El paciente comienza rotando con las manos entrelazadas cuando está recostado
sobre el lado afectado y se debe sentar la enfermera le debe sostener la cabeza sobre el lado afectado y lo ayuda a mover hac ia
el otro lado y arriba mientras se apoya sobre el antebrazo afectado. Luego lo ayudara a mover la pierna afectada sobre e l borde de
la cama

Sentarse para ponerse de pie

Se debe colocar un felpudo de gomaespuma delante. Permanecer frente al paciente o del lado afectado. Ello permitirá que el pa ciente
desplace el peso hacia ese lado. Cuando está sentado, el paciente debe mante ner la cabeza elevada y mirar al frente. Empujar la cabeza
lateralmente hacia el lado sano impedirá caída hacia ese lado. Si necesita ayuda al colocar el pie afectado sobre el piso, se puede empujar
la pierna hacia abajo desde la rodilla o colocar nuestro pie ligeramente sobre él. Empujar la columna lumbar con la mano hacia adelante
para enderezar las caderas.
 TEORIA Y TECNICA DE TO
Practico 1
Cuidados del paciente que se encuentra en silla de ruedas
Cuando el paciente se encuentra durante la primera etapa fláccida tendrá una tendencia a ca er hacia el lado afectado. La cintura
escapular, el tronco y la cabeza serán traccionados hacia este lado. Si esto no se corrige el paciente más tarde compensará e sta
tendencia sentándose con todo su peso colocado sobre el lado sano. Esto se debe corregir cuando el paciente comienza a sentarse.

Un almohadón detrás debe sostener ligeramente el hombro afectado (para impedir su retracción hacia abajo).

Se pondrá una tabla en la espalda para impedir que el tronco del paciente se incline hacia atrás. Se pondrá una bolsa pequeña de arena
en la cara externa del muslo para impedir la abducción de la pierna.

Puntos especiales atención

Para ayudar al paciente a integrar el lado afectado en su imagen corporal especialmente el brazo y la mano se debe prestar at ención a
lo siguiente:

El paciente debe sentarse con las manos entrelazadas y con elevación importante de los brazos por encima de la cabeza
Debe mirar hacia el lado afectado
Los visitantes o profesionales con los que el habla deben sentarse junto al lado afectad o el paciente
Debe tener ambas brazos sobre la mesa con las manos entrelazadas o cuando se hace algo con la mano sana, el brazo afectado
debe estar extendido sobre la mesa.
Las ayudas deben proporcionarse siempre del lado afectado
Las primeras actividades que el terapeuta debe trabajar es la rotación sobre ambos lados. El decúbito dorsal produce una espasticidad
extensora máxima, por lo que se debe aprender a utilizar pronto el tronco para rotar y ubicarse en decúbito lateral.

El entrecruzamiento de las manos le proporcionara conciencia de la igualdad de ambas manos y cierta supinación a la mano afectada. La
separación de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas facilita la extensión de la muñeca y los dedos y actúa contra la
espasticidad flexora.

El HOMBRO debe colocarse lo más adelante posible para evitar la retracción de la escapula. El brazo debe estar en rotación externa, el
antebrazo supinada y el codo extendido este es un patrón inhibitorio reflejo que contrarresta la espasticidad flexora y la pronación y es
útil para practicar una flexión aislada de codo y sin retracción de hombro.

Trabajar para el control del brazo significa trabajar sobre la cintura escapular con todas sus conexiones musculares con la cabeza,
columna y pelvis

Etapa de espasticidad
Durante la primera etapa, es decir la etapa principalmente fláccida, ocurre el desarrollo gradual de espasticidad.

La espasticidad suele desarrollarse lentamente con predilección por los músculos flexores de los miembros superiores y los ex tensores en
los miembros inferiores. Suele aumentar con las actividades y con el esfuerzo durante los primeros 18 meses. A medida que se desarrolla
la espasticidad, existe una resistencia creciente a ciertos movimientos pasivos.

Si bien la espasticidad es transitoria durante la etapa fláccida, se observa una hipertonía más constante durante la segunda etapa.

En esta etapa, en general el paciente puede pararse, pero casi todo su peso está apoyado sobre la pierna sana.
Los movimientos del brazo están restringidos a un patrón, son imposibles los movimientos independientes del codo.

La subluxación del brazo se convierte en un problema en muchos paciente cuando están derechos. No sólo la gravedad tracciona del
brazo hacia abajo y afuera de la articulación glenohumeral sino también la espasticidad de los depresores del húmero.

Los grupos musculares afectados son los depresores de la cintura escapular y el brazo, los fijadores y retractores de la escá pula, los
flexores laterales del tronco, los aductores y rotadores internos del brazo, los flexores y pronadores del codo y la muñeca y los flexores y
aductores de los dedos. En la pierna la espasticidad es más pronunciada en los extensores de la cadera, la rodilla y el tobil lo y en los
supinadores de los pies. Si la espasticidad es moderada, el paciente puede flexionar la pierna, pero solamente con abducción y en un patrón
total de flexión.

TRATAMIENTO

el tratamiento en esta etapa se superpone con la primera (principalmente fláccida), pero progresando a la posición de sentado y de pie. En
esta etapa, que se ha desarrollado la espasticidad, los pacientes con hemiplejía residual pasan al tratamiento ambulatorio.

Es mejor y más confiable examinar la espasticidad con movimientos que el paciente no puede realizar. Esta forma de examen proporciona
la información necesaria no sólo de la resistencia a los patrones funcionales, sino también para el tratamiento que se dirige a la inhibición
de los patrones espásticos que interfieren con ellos.

El paciente no puede mantener el pie apoyado cuando flexiona la pierna y debe aprender a hacerlo desde el comienzo.

Para preparar una deambulación más normal, es esencial primero obtener una extensión controlada en decúbito dorsal; es decir, inhibición
de la espasticidad extensora.

Hay una tendencia a la flexión de la muñeca y los dedos, y espasticidad de los flexores laterales del cuello y los que rodean la escápula.

Se supone que el empleo de un cabestrillo empuja el húmero hacia arriba mecánicamente y de ese modo impide la subluxación.

El paciente necesitará este apoyo cuando esté derecho hasta el momento en que pueda utilizar el supraespinoso y el deltoides para
mantener la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea. Este apoyo debe consistir en un “manguito” aplicado en la parte superi or del
brazo sostenido por un vendaje en ocho.Hasta ahora hemos utilizado un almohadón blando de goma espuma debajo de la axila, que
abduce ligeramente el brazo, pero puede tender a desplazar lateralmente la cabeza humeral.

ara obtener la extensión de la muñeca y los dedos se puede utilizar un “separador de dedos” de gomaespuma, que abduce los dedos y el
pulgar. La abducción no solo facilita la extensión de los dedos, sino que también reduce la espasticidad flexora en todo el b razo.

Cuando el paciente no necesita utilizar la mano sana para ninguna tarea debe sentarse con los dedos cruzados, en lugar de la forma
habitual de “cuidar” la mano afectada con la sana. El entrelazamiento de las manos tiene el mismo efecto que el “separador de dedos”:
reduce la espasticidad flexora y brinda extensión a través de la abducción de los dedos y el pulgar, y tiene la ventaja de mantener el
antebrazo en supinación. De ese modo, el paciente ve sus dos manos y brazos delante de él y percibe la sensación de bilateral idad.
 TEORIA Y TECNICA DE TO
Practico 1
Tratamiento en la segunda etapa
Es necesaria una disgregación de los patrones, para obtener una mejor adaptación de los movimientos a las habilidades funcion ales y
selectivas.

Es de importancia primaria para el paciente levantarse lo antes posible después de un ictus, para apo yar peso sobre el lado afectado en
la posición sentado y de pie. En el caso de los pacientes hemipléjicos, que ya caminan mal, que no pueden caminar sin un tríp ode o un
bastón, el terapeuta debe decidir si es más importante trabajar para el equilibrio en l a estación y la marcha, o trabajar y mejorar el uso
del brazo y la mano. Se debe saber y tener en mente que no hay que separar la actividad de la pierna o el brazo, incluso si s e enfatiza
el tratamiento.

La disminución de la espasticidad en el tronco y el brazo reducirá la espasticidad extensora de la pierna y hará posibles los movimientos
de la pierna en la estación y la marcha. En consecuencia, cualquiera sea la función que se quiere enfatizar en el tratamiento , el lado
afectado, es decir, tronco, brazo y pierna, siempre debe tratarse como un todo.

Tratamiento en posición de sentado y de pararse:

El paciente controla el tronco y no tiende a caer hacia el lado afectado. No apoya todo su peso sobre la cadera afectada ya q ue tiene un
equilibrio insuficiente sobre ese lado.

Por lo tanto, debe aprender a sentarse lo antes posible sin peligros en una silla para ponerse de pie.

El pie afectado no debe estar por delante del sano y se debe volcar igual peso en ambas caderas o preferiblemente más peso so bre la
afectada.

Para el tratamiento es útil hacer que el paciente se siente en una silla que esté entre otras dos o que tenga una silla para sentarse y
otra junto al lado afectado, ya que tiene más miedo de transferir el peso hacia ese lado si nada lo apoya allí. Tamb ién le permite al
terapeuta practicar el apoyo del brazo. Entonces, el paciente puede aprender a desplazarse de una silla a otra. Buscar el cen tro de una
silla con sus caderas sin mirar lo ayuda a recuperar el control de la pelvis.

También posibilita la rotación de tronco y la elongación del lado afectado. El paciente debe hacer todo con el tronco y los brazos bien
movidos hacia adelante y las manos entrelazadas.

El control de la aducción y la abducción en posición de sentado se puede practicar. Si para el px es difícil la aducción con la pierna
flexionada, el terapeuta puede ayudar y reducir esta resistencia provocando la rotación hacia adelante de la pelvis. Mientras el paciente
mueve ambas piernas hacia el lado sano manteniendo las rodillas muy juntas màs las manos entrelazadas alrededor de la rodilla.

En general, el paciente nota que es muy difícil elevar la pierna. Por lo tanto, el paciente debe superar esta resistencia cua ndo se le pide
que levante la pierna, que él percibe como un peso importante. Entonces el terapeuta debe explicarle que él empuja la pierna hacia abajo.
Se lo puede demostrar flexionandola pasivamente hacia arriba hasta que no haya resistencia en flexión completa y luego descen diendola
muy lentamente, solicitandole que la sostenga y controle hasta que el px toque el suelo sin presión. Ahora podrá elevarla con más
facilidad.
Otra dificultad que se debe superar es la flexión de la rodilla y la movilización del pie hacia atrás con el talón apoyado en el suelo, pero es
esencial en la preparación para ponerse de pie con el peso sobre la pierna afectada. (para la futura deambulación).

Tratamiento para ponerse de pie y permanecer así:

Se estimula al paciente a inclinarse bien hacia adelante sobre las caderas, de modo que comience a colocar el peso sobre ambas piernas:
colocación de pies paralelos, o mejor aún, con el pie sano por delante del afectado antes de ponerse de pie.

Los brazos deben estar bien estirados hacia adelante y las manos entrelazadas, y no debe mirar hacia abajo.

El terapeuta puede sostener las manos cruzadas del paciente, para proporcionarle cierto apoyo y tirar hacia adelante y arriba. También
puede aplicar presión sobre la rodilla para reforzar la sensación de apoyo de peso.

Es útil que el paciente practique las etapas intermedias del movimiento, es decir, pararse solo a mitad de camino, y bajar nuevamente sin
sentarse en realidad.

Hay que adaptar la altura de la silla, comenzando con una alta y progresando hasta sillas más bajas.

Preparación para pararse sobre la pierna afectada: a) Bajando de la camilla, apoyo de peso sobre la pierna afectada. B) Extensión de la
cadera y rodilla con el pie firmemente sobre el piso. La pierna sana esta flexionada y no apoya peso.

Se solicita al paciente que realice flexión y extensión alternadas de rodilla. El terapeuta mantiene elevada la cintura escapular con el brazo
y la mano extendidos, y en rotación externa inhibiendo la espasticidad flexora.

Se le pide al paciente que apoye todo su peso sobre la pierna afectada,que separe del suelo el t alón del pie sano para comenzar a hacer
equilibrio.Se continúa con pasos muy pequeños y sucesivos hacia adelante y atrás con el pie sano.

Un “separador de dedos” de gomaespuma ayuda a separar los dedos porque su abducción contrarresta la flexión plantar y reduce la
espasticidad extensora de todo el pie, y a menudo de toda la pierna.

Durante el tratamiento, el terapeuta coloca su mano debajo de la almohadilla plantar del paciente, levanta los dedos y efectú a una
dorsiflexión del tobillo mientras el paciente permanece sobre el talón. Se posibilita la dorsiflexión en un rango mayor y se solicita al
paciente que lleve su peso bien hacia adelante y que extienda la cadera, como si transfiera el peso hacia adelante para dar u n paso con
la pierna sana. Se debe evitar la hiperextensión de la rodilla.

Etapa de recuperación relativa

Los pacientes que alcanzan esta etapa serán aquellos que no estaban gravemente afectados al inicio y que han logrado una buen a
recuperación, o que han transitado bien el tratamiento.

Estos pacientes pueden caminar sin ayuda, utilizar el brazo afectado como apoyo o sostén, sin embargo, pueden ser incapaces o te ner
dificultad para manipular con sus manos. En muchos pacientes no se puede lograr el uso aislado de los dedos, incluso si se re cuperan los
movimientos puede haber un déficit sensitivo.
 TEORIA Y TECNICA DE TO
Practico 1
En esta etapa la espasticidad es ligera, no impide el movimiento, aunque aún ocurre un aumento transitorio de la espasticidad cuando el
paciente realiza un esfuerzo.

TRATAMIENTO

Existe una ausencia del movimiento selectivo y de la variedad necesaria. La disociación, es decir, la separación de sinergias totales no sólo
hace posible los movimientos selectivos, sino que también, la resíntesis de estos movimientos en patrones funcionales nuevos y
diferentes. En el tratamiento, la ejecución de movimientos selectivos se efectúa impidiendo/inhibiendo los movimientos en otras
articulaciones.

Tratamiento para mejorar la marcha:

Si hay que lograr más mejoría en la marcha del px es necesario obtener todavía movimientos m ás selectivos de la rodilla, y de
dorsiflexión y flexión plantar del tobillo y los dedos del pie, independientes de la posición y el movimiento de la cadera. E s esencial la
dorsiflexión completa del tobillo y de los dedos para una marcha normal y para mant ener el equilibrio en la estación de pie sobre la pierna
afectada. Hasta haber obtenido esta reacción en el tratamiento no podemos esperar o encarar el golpe talón -dedos.

Para la marcha, se requiere una dorsiflexión del tobillo mayor de 90º, efectuando un paso con el pie sano bien hacia adelante y el
paciente moviendo la cadera lo más lejos posible hacia adelante sobre el pie de la pierna sana. Entonces, el paciente libera la rodilla,
flexionándola y moviéndola hacia adelante; a medida que el talón deja el suelo. Acá puede ser necesaria la ayuda del terapeuta para evitar
la supinación del pie. Luego se revierte este movimiento. Estos movimientos alternados se efectúan algunas veces y luego, cua ndo ya no
existe espasticidad extensora ni presión de los dedos contra el suelo, el paciente da un paso hacia adelante. Todavía puede ser necesario
que el terapeuta controle el pie en dorsiflexión y pronación.

El paciente puede aprender a vigilar y controlar cualquier presión que ejerce con la pierna afectada colocando el pie afectado sobre un
par de balanzas planas enfrente de él. Debe mirar y ver que existe poco peso o ninguno en las balanzas. La misma maniobra se puede
practicar parándose sobre la pierna afectada y colocando el pie sano sobre las balanzas lenta y leve mente, de modo debe hacer equilibrio
sobre la pierna afectada. Se puede usar también dos balanzas planas, una para cada pie, de forma que el paciente pueda ver y controlar
cuánto peso coloca en cada pierna. Cuando ha mejorado el control de la fase de balanceo se le solicita que camine.

Ponerse de pie y caminar en forma “cruzada” es otra manera de mejorar el equilibrio y el control de las caderas, y es una pre paración
para la rotación de la pelvis al caminar. También ayuda a girar hacia el lado sano, lo que es difícil para el paciente, ya que no puede llevar
el lado afectado lo suficientemente bien hacia adelante.

Para mejorar las reacciones de equilibrio, se transfiere el peso a la pierna afectada, sin que su cintura escapular descienda .

Se debe practicar en forma alternada la marcha hacia atrás y adelante. La marcha hacia atrás mejora la marcha hacia adelante.

Tan pronto como los dedos tocan el suelo en la parte de atrás, el paciente debe apoyar gradualmente el talón antes de apoyar el peso
sobre la pierna.

Cuando el paciente camina, el terapeuta se encuentra del lado afectado o por detrás.
La rotación de la pelvis y de la cintura escapular es una práctica necesaria para mejorar la coordinación en la marcha.La rot ación de la
pelvis inhibe la espasticidad de la pierna al contrarrestar los patrones flexor y extensor totales.

La rotación de la cintura escapular, hace posible el balanceo del brazo, se puede practicar primero con el paciente en posici ón de pie.
Balancea los brazos de un lado a otra rotando el tronco y tocando el muslo opuesto con una mano. Para practicar el mismo movimiento
cuando camina, el terapeuta se para enfrente del paciente y lo sostiene por ambas manos mientras camina hacia atrás.

Tratamiento del brazo y la mano:

Los problemas del paciente deben ser evaluados de la mismo forma por el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional.

En el tratamiento, el TO debe evitar el esfuerzo y el estrés, porque el esfuerzo voluntario, aumenta la espasticidad. El TO d ebe ayudarlo
a volverse lo más independiente posible, enseñándole el autoabastecimiento por medio del empleo de la mano sana sola. Incluso si la mano
afectada carece de uso funcional potencial, se debe entrenar el tronco y el brazo para la actividad bilateral. Por eso es tan importante
en las primeras etapas que el paciente esté consciente de su brazo y su mano.

Por lo tanto, el TO en lugar de pedir un movimiento voluntario, debe trabajar primero para un movimiento más automático del m ismo
patrón o de uno similar.

Los movimientos de la mano deben independizarse de la posición del brazo en el hombro y el codo. El paciente debe aprender a abrir y
cerrar dedos, y a oponer el pulgar y los dedos sin importar la posición en la que se encuentra el brazo. Se le debe enseñar c ómo hacerlo
con el codo extendido o flexionado, en supinación y pronación.

El paciente puede presentar dificultades relacionadas con su incapacidad para disociar los patrones totales de flexión o exte nsión y para
combinar distintos fragmentos de ambos patrones por inhibición de los movimientos que no pertenecen a la actividad intentada.

La inhibición de las partes del movimiento innecesarias y que podrían interferir con una actividad específica produce la gran variedad de
respuestas motoras que permiten a la persona normal realizar habilidades manuales. El paciente hemipléjico no sólo carece de la variedad
necesaria de patrones motores, sino que tampoco puede combinar distintos patrones. Hay que comenzar con movimientos fáciles,
practicados por paciente adulto durante las sesiones de TO en preparación para el uso funcional.
 TEORIA Y TECNICA DE TO
Practico 1

La reeducación motora en la hemiplejia – Brunnstrom

Premisas generales del enfoque de Brunnstrom:
Éstas se basan en observaciones clínicas, lecturas neurofisiológicas y ensayos de procedimientos para reproducir l as condiciones necesarias
y a raíz de ello efectuar los movimientos espontáneos en pacientes hemipléjicos.

Durante la hemiplejia se han observado sinergias (flexoras y extensoras de ambos miembros), reflejos posturales y reacciones asociadas que
se detallarán a continuación:

La sinergia flexora de extremidades superiores

Los componentes de esta sinergia son:

1. Flexión del codo hasta formar una ángulo agudo

2. Supinación completa del antebrazo
3. Abducción del hombro hasta 90 grados
4. Rotación externa de hombro.
5. Retracción y/o elevación del cinturón del hombro

La sinergia extensora de las extremidades superiores

1. Extensión completa de codo
2. Promoción completa del antebrazo
3. Aducción del brazo delante del cuerpo
4. Rotación interna del brazo
5. Fijación del cinturón del hombro en una posición extendida

La sinergia flexora de las extremidades inferiores

1. Dorsiflexión de los dedos de los pies
2. Dorsiflexión e inversión del tobillo
3. Flexión de la rodilla hasta cerca de 90 grados
4. Flexión de cadera
5. Abducción y rotación externa de la cadera

La sinergia extensora de las extremidades inferiores

1. Flexión plantar de los dedos de los pies (inconsciente, el pulgar puede extender)
2. Flexión plantar e inversión de tobillo.
3. Extensión de la rodilla.
4. Extensión de la cadera.
5. Abducción y rotación interna de la cadera.
Estas sinergias fueron evocadas como reacciones asociadas o como movimientos voluntarios.

Los movimientos articulados de la sinergia extensora aparecen en la dirección opuesta a los de las sinergia flexora.

Cuando el paciente inicia un movimiento de una articulación, todos los músculos que participan en una sinergia con ese movimi ento se
contraen y dan lugar a un patrón de movimiento estereotipado.

La fuerza comparativa de los componentes de la sinergia

Sinergia flexora. Extremidad superior: la flexión del codo es el componente más fuerte de la sinergia flexora
y la primera en aparecer. Mientras que la abducción y la rotación externa del hombro son componentes
débiles, con los cuales aparece una retracción del brazo en el hombro (hiperextensión del brazo).

Neurofisiologicamente existe una relación entre los músculos flexores del codo y los supinadores del brazo,
así la flexión de codo y la supinación del antebrazo tienden a ocurrir a la vez. si la espasticidad pronadora
es acusada, el antebrazo puede permanecer en posición prona durante la realización de la sinergia. También
existe una relación entre los rotadores externos del hombro y los supinadores del ant ebrazo y entre los rotadores internos del hombro y
los pronadores del antebrazo

Sinergia extensora. Extremidad superior: el componente más fuerte es el músculo pectoral mayor, y es probable que inmediatamente
aparezca la tensión pronadora.
Sinergia flexora. Extremidad inferior: La flexión de la cadera parece ser el componente más fuerte. Los músculos dorsiflexores del
tobillo también pueden tener gran fuerza si se prueban contra una resistencia
Sinergia extensora. Extremidad inferior: existen 3 componentes fuertes: la extensión de rodilla, la aducción de cadera y la flexión
plantar del tobillo con inversión

Los reflejos posturales o de actitud.

Incluyen los reflejos tónicos cervicales simétricos y asimétricos del cuello, los reflejos tónicos laberínticos y l os reflejos tónicos lumbares.

1. Tónicos cervicales: se manifiestan por los movimientos del cuello o de sus posiciones, son simétricos como en la flexoextensión del cuello
y actúan de un modo idéntico sobre las extremidades derechas e izquierdas, y asimétricos como la rotación o la inclinación de la cabeza
y el cuello, tienen efectos opuestos sobre las extremidades derechas e izquierdas.
2. Tónicos laberínticos: se manifiestan por los cambios de la cabeza en el espacio.
3. Tónicos lumbares: se expresan por cambios en la posición de la parte superior del cuerpo con respecto a la pelvis.

En los niños con PC y en adultos con hemiplejía espástica, los reflejos posturales están muy exagerados.

Reacciones asociadas:
Son movimientos involuntarios o incrementos de tono causados por reflejos, que se observan en los miembros afectados de los pacientes
hemipléjicos cuando se aplica resistencia a otras partes del cuerpo durante el movimiento.
 TEORIA Y TECNICA DE TO
Practico 1
Brunnstrom concluyó que estas sinergias y reflejos deben ser fomentados para recuperar la función motriz. Los reflejos producen respuestas
en los músculos que después se combinan con el esfuerzo voluntario para producir esfuerzo semi voluntarios que pueden ser for talecidos.
A su vez los estímulos propioceptivos y exteroceptivos ayudan a p rovocar las sinergias.

La repetición de los nuevos movimientos permiten una ejecución suave y los patrones de movimientos aprendidos se refuerzan me diante
su utilización en las actividades diarias.

Evaluación
Según el enfoque de Brunnstrom, la evaluación permite identificar los reflejos espinales primitivos o los reflejos posturales del tallo cerebral
y las reacciones asociadas, la etapa de recuperación del control voluntario del movimiento y las alteraciones sensoriales del paciente.

Es esencial considerar que la evaluación sea basada en las fases de recuperación del paciente, breve y fácil de administrar para no fatigarlo,
evitar un equipo complicado, y por último, estar normalizado y ser administrado por personal familiarizado con el comportamie nto motor del
paciente hemipléjico.

Los sistemas están diseñados principalmente para las pruebas motoras, pero una investigación breve del estado sensorial es n ecesario para
servir como guía del comportamiento motor. La evaluación sensorial precede a la motora.

Pruebas elementales para la detección de la pérdida sensorial :

Se relacionan con la capacidad del paciente de reconocer los movimientos de las extremidades afectadas, la localización del c ontacto en la
mano y la apreciación de la prensión en la planta el pie. Estas pruebas intentan aportar sólo una información elemental, que dilucidar en
cierto grado las dificultades sensitivomotoras del paciente y ayudará en el planteamiento de la terapia del movimiento. En ni ngún sentido
intenta la valoración sensorial suplantar un examen sensorial más preciso llevado a cabo por otro personal algunos ejercicios son:

1. Sentido del movimiento pasivo en hombro, codo, antebrazo y muñeca : el miembro es movido por el investigador y el paciente
debe imitar el movimiento con el miembro sano, primero se realiza sin impedimento visual y después se le vendan los ojos y se le
realiza la misma consigna.
2. Sentido de movimiento pasivo en dedos : el examinador mueve pasivamente dedo a dedo y el paciente, con los ojos vendados, debe
describir el movimiento que le está realizando el examinador.
3. Sentido de movimiento pasivo extremidad inferior : al igual que con el miembro superior, se pide al paciente que imite los movimientos
con el miembro sano a la par que el examinador le moviliza pasivamente e l miembro afectado.
4. Sensación plantar: se valora la precisión, colocando un objeto plano y estrecho y el paciente debe determinar si: 1) el objeto se
coloco o no debajo del pie, 2) en dirección transversal en el puente del pie, 3) en el lado medio del pie o 4) solo en el lado lateral
del pie

En la hemiplejia, los movimientos articulado individuales no se pueden realizar mientras exista espasticidad, por lo que se d eben probar los
patrones de movimiento en conjunto.

Observaron varios pacientes con hemiplejia y en la mayoría de los casos los hechos son casi estereotipados en la etapa de recuperación.

La evaluación es la clave para realizar el plan de tratamiento ya que esta determina la etapa de recuperación en la cual se e ncuentra el
paciente.
 FASE 1: Inmediatamente después del episodio agudo, está presente la flacidez y no se puede iniciar ningún movimiento de las
extremidades.
FASE 2: Cuando comienza la recuperación de, las sinergias básicas de las extremidades o de alguno de sus componentes pueden
aparecer como reacciones asociadas, o pueden estar presentes unas mínimas respuestas de movimientos voluntarios. La espasticidad
empieza a desarrollarse.
FASE 3: El paciente obtiene control voluntario de las sinergias, aunque el alcance completo de todos los co mponentes no se desarrolla
necesariamente. La espasticidad se desarrolla más y puede volverse severa.
FASE 4: Consiguen algunas combinaciones de movimientos que no siguen las trayectorias de ninguna sinergia,primero con dificultad,
después más fácilmente, y la espasticidad empieza a declinar.
FASE 5: Si el progreso continua, se aprenden combinaciones de movimientos más difíciles mientras las sinergias básicas de las
extremidades pierden su dominio sobre los actos motores.
FASE 6: Con la desaparición de la espasticidad, se hacen posibles movimientos articulados individuales y la coordinación se acerca a la
normal. A partir de aquí, se restablece la función motora normal, aunque esta última fase no se incluye en el sistema de eval uación.

Tratamiento
El tratamiento consiste en la rehabilitación del miembro superior y del miembro inferior. Brunnstrom se centrará en la rehabilitac ión del
miembro superior de acuerdo a la fase en la cual se encuentra el paciente hemipléjico.

Rehabilitación de la extremidad superior. Fases 1, 2 y 3

El paciente comienza con una condición flaccida (Fase 1), luego va desarrollando la espasticidad (Fase 2) hasta alcanzar su p lenitud (Fase 3).
Simultáneamente aparecen de manera gradual las sinergias básicas.

El objetivo terapéutico es promover voluntariamente el control de las sinergias y poder utilizarlas para actividades determinadas. El control
o control parcial, de las sinergias de movimiento es un prerrequisito para el desarrollo de control más extenso. Todo esto s e puede conseguir
con: reacciones asociadas provocadas, movimientos de flexión, movimientos de extensión y una utilización práctica de las sine rgias básicas
de la extremidad

En este punto es importante que la asistencia del terapeuta sea abandonada gradualmente para que el paciente comience a realizar de
forma independiente los movimientos

Rehabilitación de la extremidad superior. Fase 4 y 5

En esta fase declinan la espasticidad y el dominio de la sinergia sobre los actos motores. La efectividad del esfuerzo volunt ario está
aumentado. Si se encuentra en fase 4 el objetivo va ser que aprenda movimientos relativamente fáciles que se desvían de las s inergias
básicas y si se encuentra en la 5 se va a proceder a combinaciones de movimientos más difíciles. Todavía no se esperan movimientos
articulados individuales. Las actividades pueden estar orientadas a realizar variantes en las direcciones de movimiento, es d ecir, modificar
las sinergias fx o ext para capacitarle a realizar una variedad de movimientos relacionados y de actividades funcionales. También se puede
trabajar la combinación de componentes de las sinergias flexoras y extensoras para adquirir movimientos combinados (llevarse la mano al
hombro contrario). Un gran objetivo en esta fase es lograr que el pectoral mayor se disocie del tríceps, ya que cuando esto sucede las
sinergias básicas de la extremidad ya no dominan los actos motores del paciente. Trabajar actividades bimanuales que consista n en empujar
 TEORIA Y TECNICA DE TO
Practico 1
y estirar. Una vez que se logran romper los componentes fuertes de cada sinergia se debe combinar los movimientos para lograr que el
brazo llegue a la parte posterior del cuerpo, para esto se van a trabajar músculos que no están incluidos en ninguna de las d os sinergias,
como por ejemplo los de la espalda.

En la fase 4 se debe lograr el levantamiento del brazo hacia delante hasta la posición horizontal y la pronación de los antebrazos con los
codos flexionados.

En la fase 5 se estima el levantamiento del brazo hasta la posición horizontal de lado, el levantamiento del br azo por encima de la cabeza
y volver las palmas hacia arriba y hacia abajo con los codos extendidos.

Rehabilitación de la extremidad superior. Fase 6

La influencia de las sinergias se va desvaneciendo, ha desaparecido la espasticidad. Los movimientos articulados individualmente de hombro,
codo antebrazo y muñeca se realizan bien de un modo normal o casi normal. La recuperación de la mano, sigue al resto de la ex tremidad.
El paciente puede ser capaz de utilizar tipos de prensión avanzados, pero cuando éstos se aplican a actividades de habilidad, la mano se
siente débil. Por tanto, el paciente continúa utilizando principalmente esta mano como mano secundaria.

Solo los pacientes que realizan una recuperación comparativamente rápida después de un ataque se puede esperar que lleguen a la fase 6
de recuperación avanzada. Para ésta fase no se pueden señalar muy bien las técnicas específicas de rehabilitación ya que el e nfoque debe
variar de paciente a paciente. La selección de las tareas debe estar encaminada a supe rar las dificultades específicas que se encuentran,
y si éstas no pueden superarse, se debe hacer un compromiso. Depende mucho de la motivación del paciente, su determinación y su
consistencia. El papel de terapeuta es principalmente el de aconsejar, y el de mantener un interés personal en el bienestar del paciente.

Rehabilitación de la mano
La rehabilitación de la mano conmensurable con el estado de recuperación del paciente se lleva a cabo en todas las fases. La efectividad
de la mano como una herramienta está relacionada de modo importante con la extremidad completa. Existe una fuerte unión entre los
músculos que estabilizan la muñeca en extensión y los que flexionan los dedos que se interrumpe en general después de un ACV, y se debe
restablecer para conseguir un prensión efectiva. El primer objetivo de la mano, es la adquisición de la prensión de conjunto y la liberación
en conjunto de objetos. Cuando se ha alcanzado este objetivo el paciente está listo para aprender actividades de prensión más refinadas.
Desgraciadamente muchos pacientes no alcanzan la extensión voluntaria de los dedos. Sin embargo, una vez que se ha establecid o la
extensión semivoluntaria, es posible que siga la extensión voluntaria de modo que el paciente pueda abrir y cerrar la mano en todas las
posturas del brazo y sin preparación preliminar. Existen sensaciones precursoras del control voluntario del movimiento, más m arcadas en
mano y dedos, aparecen a menudo después de ciertas manipulaciones o de haberse aplicado estímulos cutáneos. L as manipulaciones, la
estimulación superficial, la posición favorable del cuerpo, y la colocación del brazo son ejemplos de los procedimientos que pueden relajar la
tensión de los músculos flexores de los dedos y provocar la tensión de los extensores, prep arando así al paciente para la extensión voluntaria
de los dedos. El paciente puede aprender a realizar algunas manipulaciones y debe entender la importancia de la liberación de tensión de los
músculos flexores espásticos.
 Tipos de prensión
Prensión en garfio: requiere que el paciente posea control sobre el cierre del puño, y no necesariamente sobre su abertura, y que la
prensión sea lo suficientemente fuerte.
Prensión lateral: el paciente debe ser capaz de mantener el pulgar fuera de la palma de la mano y moverlo a una distancia corta del
índice cuando se acerca a un objeto. Se utiliza principalmente para coger objetos delgados y pequeños.
Prensión avanzada: el paciente debe poder realizar una abertura voluntaria del puño, realizar la oposición del pulgar h acia los otros
dedos y ser capaz de soltar objetos en contacto con la palma de la mano.
 TEORIA Y TECNICA DE TO
Practico 1

Experiencias con el concepto Bobath – Paeth Rohlfs Bettina

Premisas generales del enfoque Bobat
El objetivo es devolver la movilidad normal a aquellas personas que a consecuencia de una enfermedad han sufrido trastornos
locomotores. En caso de una enfermedad o lesión del SNC, las posibilidades de un restablecimiento total son menores, por esto para el
tratamiento y la evaluación se debe tomar como referencia los movimientos normales de personas de igual sexo y edad y similar
constitución física.

MOVIMIENTO NORMAL: Cada persona posee su propio movimiento normal, este solo se puede deducir de forma lógica tomando como
referencia su edad, género,altura, proporciones (longitud del tronco en relación a la longitud de las piernas, anchura de la cintura escapular
en relación a la anchura de la pelvis, peso corporal y su distribución, tipo de constitución, disposición genética, clima en que vive la
persona).

MECANISMO NORMAL DE CONTROL POSTURAl: Postura y movimiento son una misma cosa. Cuando la amplitud del movimiento es tan
pequeña que no resulta visible, reconocemos una postura. En cuanto a la amplitud del movimiento aumenta y se hace visible,
reconocemos un movimiento. La postura y movimiento normales se basan en los siguientes criterios generales:

El movimiento normal es la respuesta del mecanismo de control postural central a un pensamiento o un estímulo sensitivo -
motor intrínseco o extrínseco.
La respuesta del mecanismo de control postural central sirve para alcanzar una finalidad sensitivomotora.
La respuesta del mecanismo de control postural central es económica, coordinada, adaptada y automática, voluntaria o
automatizada.

En cuanto a la adaptación del tono postural, los movimientos frecuentes se efectúan con un tono postural específico, y se memorizan de
este mismo modo en conjuntos neuronales. Si este resulta demasiado bajo o alto, en condiciones normales se suele adaptar, lo que se ve
imposibilitado por una lesión del SNC, donde el acceso al movimiento memorizado resultará difícil o incluso imposible. Es importante que el
tono postural pueda variarse, ya que tambien varia constantemente la influencia de la fuerza de gravedad.

Ya que esto ocurre de forma automática e inconsciente, Karel Bobath lo nombró “mecanismo de control postural normal”. Este regula: La
sensibilidad normal, el tono postural normal, la inervación recíproca normal y el equilibrio.

TONO POSTURAL NORMAL: Es lo suficientemente alto para contrarrestar la fuerza de gravedad, y al mismo tiempo lo suficientemente
bajo para permitir un movimiento. Los factores que influyen en el tono postural son:

Base de sustentación y área de apoyo.

Alineación de puntos claves (postural set).
Posición en relación a la fuerza de gravedad.
Velocidad.
Idea que se tiene de un movimiento.
Factores psíquicos.
 Dolor.

INERVACIÓN RECÍPROCA NORMAL: Es la inervación mutua de distintas partes del cuerpo o de músculos. Significa el control consecutivo
de músculos agonistas, antagonistas y sinergistas, para la coordinación espacial y temporal del movimiento. Para que esto sea posible se
necesita en el SNC una modulación de excitación e inhibición que lleve un juego armónico de actividades musculares selectivas . Esta
sintonía recíproca puede tener diferentes formas: una parte del cuerpo permanece estabilizada mientras la otra se mueve, o ambas
partes del cuerpo se mueven en direcciones opuestas. Además existen distintos aspectos de inervación recíproca:

Entre ambos hemicuerpos. Guiñar un ojo mientras el otro permanece abierto (una parte estable y la otra móvil). Sonreír, las dos
comisuras de la boca se mueven en direcciones opuestas (ambas partes móviles).
Entre las partes craneales y caudales del cuerpo. Al lavar los platos, las piernas estabilizan el peso del cuerpo mientras los
brazos y manos se mueven. Al andar, la pelvis y la cintura escapular se mueven simultáneamente en sentido opuesto.
Entre las partes proximales y distales del cuerpo. Mientras el tronco permanece estabilizado se mueven los brazos al limpiar una
ventana.
Inervación recíproca intermuscular. Entre agonistas, antagonistas y sinergistas.
Inervación recíproca intramuscular. En un mismo músculo que abarca dos articulaciones, sobre todo en su parte proximal y distal.

COORDINACIÓN NORMAL DEL MOVIMIENTO: Es la normal coordinación espacial y temporal de los componentes de movimientos
selectivos para formar patrones de movimientos. Una acción dirigida a un objetivo se efectúa utilizando los diferentes patron es de
movimiento, formados por varios componentes (la flexión, extensión y rotación). Los patrones de movimiento deben estar correc tamente
coordinados en el tiempo (timing) de manera que la acción resulte económica, adaptándose a las variaciones, y pueda ejecuta rse con un
objetivo determinado.

EL EQUILIBRIO: En bipedestación significa el reparto uniforme de todos los pesos alrededor del eje longitudinal del cuerpo. Mantenerlo, es
una actividad automática y requisito para las actividades cotidianas.

Los seres humanos confrontan constantemente con la fuerza de gravedad. A lo largo de la evolución, la base de sustentación y los
puntos de apoyo han ido reduciéndose. Por el enderezamiento, a los seres humanos solo le quedan los dos pies como puntos en l os que
apoyarse. El problema que conlleva una menor base de sustentación es que resulta más difícil mantener el equilibrio. Otro problema que
ha traído el enderezamiento del tronco es la distancia que separa los centros de gravedad de la base de sustentación. Sobre l a pequeña
base que son los dos pies , resulta mayor el riesgo de que los centros de gravedad alejados pierdan contacto con la base y la persona
sufra una caída.

Reacciones de equilibrio
Son los pequeños cambios de tono que se suceden continuamente en los seres humanos, para poder mantener el equilibrio a pesar de los
constantes desplazamientos de peso. Las causas de estos constantes desplazamientos de peso son : el ritmo cardíaco, la respir ación, la
circulación sanguínea, la deglución y los movimientos oculares.

El reparto de pesos de las distintas partes corporales de una persona en relación al plano horizontal es desigual delante o d etrás, a causa
del centro de gravedad. Los pesos ventrales son mayores que los dorsales. Esto significa que las musculaturas dorsal de la nuca , tronco,
cadera, piernas y de los pies reciben constantemente estímulos para el incremento del tono postural.
 TEORIA Y TECNICA DE TO
Practico 1
Reacciones de enderezamiento de la cabeza, del tronco y de las extremidades
Se producen para recuperar el equilibrio.

Cuando sobre una base de sustentación tienen lugar grandes desplazamientos de peso, el incremento del tono no resulta suficiente par a
contrarrestarlos, por lo que han de moverse pesos en dirección contraria.

Reacciones de apoyo de brazos y manos, de piernas y pies

Tienen lugar para proporcionar de nuevo a los centros de gravedad una base de sustentación. El SNC recibe de sus receptores externos
(principalmente los ojos ) la información sobre el entorno inmediato. Sabe así, si hay una base de sustentación dispo nible o no.
Automáticamente efectuará la selección de las reacciones de equilibrio pertinentes. Son desplazamientos rápidos y grandes de peso, para
evitar la caída mediante un aumento de la base de sustentación.

Evaluación
EXPLORACIÓN A NIVEL DE LA PARTICIPACIÓN (CANTIDAD): para evaluar ¿qué puede hacer el paciente?, es decir, sus capacidades,
se pregunta por ejemplo qué actividades de la vida diaria puede realizar el paciente solo o con ayuda (higiene personal, vest irse y
desvestirse, comer, beber, trasladarse). Unas de estas acciones se analizará en detalle para comprobar cómo, con qué calidad de
movimiento se efectúa dicha acción.

Como instrumento de exploración se utiliza la ficha de estado y tratamiento del paciente, original de la Sra. Bobath.

EXPLORACIÓN A NIVEL DE LA PARTICIPACIÓN (CALIDAD): la sensibilidad y el tono postural son responsables de la calidad del movimiento.
Es necesario una exploración continua .
CICLO REGULADOS DE LA EXPLORACIÓN: en la exploración continua se parte de un ciclo regulador, en el que el valor real (síntomas
con el cual el paciente inicial el tratamiento), los medidores (receptores con los que el terapeuta percibe rápidamente los síntomas del
paciente), el valor de la consigna (componentes del movimiento normal en el transcurso de la acción) y el eslabón de posición
(movimientos que modifican/normalizan/mejoran el tono, la inervación recíproca y a la coordinación).

COMPROBACIÓN DEL TONO POSTURAL: la señora Bobath desarrollo un concepto de placing (colocación). Cuando se emplea esta
técnica para verificar el tono, el terapeuta mueve el brazo y la pierna desde un punto clave distal. Toma la mano o el pie me diante
un leve apoyo proximal. Mientras se mueve nota si el tono es suficientemente bajo como para permitir el movimien to o si, se le
opone resistencia. El terapeuta detiene el movimiento y prueba si el paciente puede mantener
la extremidad contra la fuerza de gravedad. Nota si el tono aumenta suficientemente y la
extremidad se hace más ligera en sus manos, si sostener el peso se efectúa siguiendo un
patrón del movimiento normal o si aparece un típico patrón total (reacciones asociadas
anormales: movimientos de acompañamiento que el paciente no puede inhibir
conscientemente).
Si el terapeuta nota que el paciente no puede sostener el peso de forma automática, puede
pedirle que lo haga de forma voluntaria, técnica que Bobath denomina holding
(mantenimiento). De nuevo notara si el tono aumenta suficientemente como para que la
 extremidad se haga más ligera. Observará si sostener el peso, a una orden verbal, se efectúa siguiendo el patrón de movimientos
normales o si aparecen patrones totales.
Para evaluar más objetivamente el nivel del tono postural pueden tomarse como ayuda las reacciones asociadas, por ejemplo, en un
paciente con hipertonía moderada, las reacciones asociadas aparecen en la preparación de una tarea difícil y aumentan a lo largo de
su ejecución, desaparecen lentamente con una ayuda global o específica y a veces no desaparecen del todo (Tabla 1.2, pág. 28) .

Examen de la sensibilidad:
Examen clásico de la sensibilidad superficial: consiste en que el paciente se encuentra decúbito supino y el terapeuta toca con sus
manos ambas mitades de la cara, los hombros, los brazos y los antebrazos, las manos y los dedos, el tro nco, los muslos y las
piernas, finalmente los pies y sus dedos. Preguntará cada vez si ha notado la presión y si en ambos lados se ha notado la mis ma.
Examen clásico de la sensibilidad profunda: consiste en mover las distintas articulaciones del paciente, manteniendo este los ojos
cerrados, y preguntando si nota el movimiento o no y, en el caso afirmativo, si puede indicar en qué dirección se efectúa.

Se considera que los exámenes tradicionales descritos anteriormente resultan artificiales y que la sensibi lidad realmente existente no se
abarca en su totalidad.

Alternativas al examen tradicional de la sensibilidad superficial: para averiguar si el paciente siente o no, es necesario observar
atentamente. El terapeuta toca al paciente con menor o mayor presion y pregunta donde lo ha tocado y cómo de fuerte. En el caso
de afasia o trastornos de percepción de la imagen corporal, el paciente puede señalar el punto en cuestión con la otra mano e n sí
mismo, en el terapeuta o en una muñeca.
Alternativas al examen tradicional de la sensibilidad profunda: Berta Bobath desarrollo esta alternativa denominada mirroring. Consiste
en que el terapeuta toma la mano y apoya el codo del lado afectado, sitúa ésta en una posición determinada y pide al paciente que
efectúe la misma posición del lado contrario. Un requisito es que este pueda moverse (en pacientes con hemiparesia es de esperar
que así sea). El terapeuta modifica la posición varias veces, para estar seguro que entendió la tarea. A continuación el paci ente cierra
los ojos y el terapeuta va modificando la posición de las articulaciones del hombro, del codo, de la mano y de los dedos. El segund o
paso son las extremidades inferiores del lado afectado, que se mueven y sitúan en una posición determinada /se examina el pos ición
decúbito supino). El paciente adopta de nuevo la misma postura con la otra pierna.

Importante: el mirroring nunca debe iniciarse de espaldas, con los ojos cerrados o por las piernas.

Tratamiento
Berta y Karl Bobath siempre pedían que el tratamiento se iniciara con lo más pronto posible, motivo de la plasticidad del SNC.

ALINEACIÓN DE PUNTOS CLAVES (POSTURAL SET): la alineación de los puntos claves entre sí y la base de sustentación determinan la
calidad del tono postural. Berta Bobath denominaba puntos claves a determinados puntos de control del cuerpo, que influyen de modo
especial en el tono postural. Estos puntos claves son:

el punto clave central (PCC): se encuentra en el dentro del cuerpo entre la apófisis xifoides y la 7° y 8° vértebra torácicas .
la pelvis,
ambas cinturas escapulares,
 TEORIA Y TECNICA DE TO
Practico 1
los pies,
la manos,
la cabeza.

En estas partes del cuerpo se encuentran un gran número de receptores y así si se consigue una respuesta motora mas rápida y
efectiva, y puede modificarse mejor el tono postural.

El punto clave de la pelvis, el centro de gravedad de todo el cuerpo (S2) y el PPC forma el centro de gravedad de la parte superior del
cuerpo (cabeza, cintura escapular, brazos, caja torácica, abdomen). El desplazamiento de este centro de gravedad, es registra do
especialmente por el sistema vestibular y contestado con un cambio del tono postural (reacciones de enderezamiento).

En las distintas posiciones de la vida diaria observamos distintas alineaciones de puntos clave.

Posición en decúbito supino

Sobre una superficie suficientemente amplia y sin apoyo adicional, las cinturas escapulares restan sobre la base de sustentación, la pelvis
se encuentra ligeramente en posición anterior, y todos los puntos claves proximales se encuentran posterior a PCC. La fuerza de
gravedad incide verticalmente de arriba hacia abajo sobre PCC, generando un aumento del tono postural de la musculatura que mue ve
el PCC hacia arriba. El sacro y la cintura escapular son los pilares de puente para la contracción concéntrica del erector de la columna. En
una persona sin lesiones en el SNC la cantidad del tono de extensión será muy bajo, y a menudo lo suficientemente alto para e stimular la
flexión de una o ambas piernas. La pelvis cambia de anterior a posterior, yendo a una posición más cómoda co9n respecto a la base de
sustentación. En cambio una persona con lesiones en el SNC (por lo general se puede observar en personas que sufrieron un TEC ) y una
disminución del control inhibitorio, el estímulo de la fuerza de gravedad en esta alineación de puntos claves puede generar un aumento
incontrolado del tono de los extensores del tronco. Ambas cinturas escapulares se retraen, llevando a u8na posición de aducci ón y rotación
en las articulaciones de los hombros, flexión de los codos y pronación de los antebrazos. La pelvis se encuentra muy basculada hacia
anterior, generando una aducción y rotación interna en las articulaciones de la cadera, y una flexión de rodilla. Manos y bra zos se
encuentran en flexión volar o plantar, respectivamente. La presión aumenta en la parte posterior de la cabeza, en la espina escapular, el
sacro y los tobillos. Y por consecuencia de estos pueden generarse úlceras de decúbito

Posición en decúbito supino con apoyo adicional de la cintura escapilar

esta posición no solo es recomendable para descansar o dormir, sino también para trabajar movimientos selectivos de la pelvis, la pierna,
el pie, la cintura escapular, el brazo o la mano).

Para apoyar adicionalmente la cintura escapular en la posición decúbito supino, se mueven prime ro ambas piernas en flexión completa de
las articulaciones de cadera, levantando la pelvis hacia posterior. Las cinturas escapulares se hunden en la almohada y perma necen
ligeramente anterior al PCC, el cual queda un poco girado en dirección anterior caudal. La pelvis permanece en una posición neutral, sin
moverse hacia anterior. El reparto de presión resulta muy homogéneo. Los dos centro de gravedad corporales importantes (PCC y la
pelvis) se encuentran estabilizados de forma pasiva. Representando una ayuda para el trabajo a nivel estructural, para la ejecución de
movimientos selectivos de brazos y manos, o piernas y pies, coordinados en el espacio y el tiempo.
 Posición en decúbito supino con apoyo adicional de la cintura escapular: (Posición en
decúbito lateral)
Los puntos claves se posicionan del mismo modo que en decúbito supino con apoyo adicional de la cintura escapular. Ambas cint uras
escapulares están ligeramente hacia anterior y la pelvis algo posterior al PCC. Trabaja de forma específica a nivel est ructural en
componentes de movimiento

Posicionamiento en decúbito supino y decúbito lateral:

Se recomienda alternar la posición decúbito lateral del lado más afectado con el menos afectado y con la posición decúbito su pino. Las
almohadas se posicionarán debajo de la cabeza y bajo la pierna superior (en decúbito lateral), o debajo de la cabeza y las cinturas
escapulares (en decúbito supino). El brazo más afectado descansará cómodamente. Para lo cual se requerirá una almohada adicio nal en
posición decúbito lateral. Deberá considerarse que la posición sea segura, cómoda, e indolora, alargando la musculatura hipertónica y
acercando la musculatura hipotónica. La respiración debe poder realizarse sin impedimentos.

Sedestación relajada.
En la sedestación relajada todos los puntos claves se encuentran anterior al PCC, esto lleva a un tono flexor dominante. utilizado para
realizar actividades que requieren el uso de ambas manos (escribir a máquina, bordar) desde un punto de vista económico tiene una
valoración positiva dado que no requiere mucha actividad muscular para permanecer en ella, el reparto de presión que se ejerce sobre
los discos es desfavorable. Por ello se recomienda adoptar dicha alineación solo durante un espacio corto de tiempo. En terap ia se emplea
pocas veces esta posición.

Posición en decúbito prono.

En la posición decúbito prono, los puntos claves se encuentran en el mismo lugar de sedestación relajada. La cintura escapula r y la pelvis
están hacia anterior como consecuencia hay un aumento en el tono flexor en la articulación de la cadera y los flexores de la cintura
escapular especialmente los pectorales como fuerza contraria a la fuerza de gravedad que actúa sobre la pelvis y la base de
sustentación.

Desde el punto de vista terapéutico se desaconseja esta posición como punto de partida porque predomina el tono de los flexores,
aparecen problemas en la respiración, disminuye la vigilia y la percepción.

Sedestación erguida.
Las cinturas escapulares se encuentran ligeramente hacia anterior con respecto al PCC, originando en esta parte del cuerpo un
predominio funcional del tono de los flexores que son necesarios en las principales tareas con dedos, manos y codo como es la
manipulación de objetos.

La pelvis está posterior al PCC por esto predomina el tono de los extensores que en las piernas origina la fuerza para contrarrestar la
fuerza de gravedad.

Esta posición es la más utilizada como punto de partida de la terapia, dado que facilita la secuencia completa de acciones, t ambién la
percepción del propio cuerpo y del entorno al existir gran radio de movimiento.
 TEORIA Y TECNICA DE TO
Practico 1
Bipedestación.
Se puede observar la misma alineación de los puntos claves que en la sedestación erguida. Los puntos de gravedad de la pelvis y el PCC
se encuentran más alejados de la base de sustentación, lo que aumenta el tono de extensión en la parte inferior del cuerpo. En la
posición del peso cargado sobre la pierna delantera el tono de los extensores tiende a aumentar, esto se puede utilizar para inhibir el tono
de los flexores excesivamente alto y estando cargando el peso sobre la pierna trasera hay tendencia hacia una disminución del tono de
los extensores esto es utilizado terapéuticamente cuando existe peligro de una extensión de patrones totales.

La sedestación erguida, la bipedestación y la posición de peso son llamadas alineaciones de puntos claves combinadas, porque en la parte
superior predomina el tono flexor y en la inferior el tono extensor, al estar equilibradas facilitan la rotación necesarios p ara las reacciones
de equilibrio y enderezamiento.

En cada medida de tratamiento es necesario escoger siempre de forma muy consciente la alineación de los puntos claves.

En bipedestación hay una base de sustentación muy pequeña que exige la construcción del tono, por ello la normalización del t ono postural
es un objetivo prioritario en el tratamiento.

Comunicación
La comunicación apropiada entre el terapeuta y paciente parte esencial para el tratamiento. Existe la comunicación no verbal , como es el
contacto con las manos, los gestos y la mímica.

La COMUNICACIÓN CON LAS MANOS, hace referencia a las manos del terapeuta como receptores que toman información táctil, por
ejemplo, en la verificación del tono postural (contemplando la espalda de un paciente nos daremos cuenta de que un hombro est á más
alto que el otro, y simplemente mirando no sabremos de la situación real).

El concepto Bobath dice que con las manos encima (hands on) del paciente, siempre que sea necesario, sirve para mejorar la calidad del
movimiento. Las manos no han de mover pasivamente a la persona, sino estimular el movimiento activamente. Las manos han de estar
allí donde vaya a producirse una reacción del paciente, por ejemplo:

Incrementar el tono,
Reducir la sensibilidad,
Aumentar el tono,
Disminuir el tono.

Los estímulos que se trabajan y han de ser contestados deben ser variados. No pueden permanecer iguales. También ha de cambiar
constantemente la presión que el terapeuta ejerza con sus manos.

En el concepto Bobath existen reglas fundamentales:

las manos deben estar donde vaya a tener lugar una reacción,
las manos deben transmitir una información muy correcta,
el manejo con las manos o los dedos no debe desencadenar dolor.
El terapeuta apoya y acompaña el movimiento de sus manos con todo el cuerpo. La posición total del terap euta ha de estar enfocada de
tal manera que con sus manos pueda facilitar los movimientos del paciente con suavidad y economía. Siempre necesitará y una b ase de
sustentación como punto de partida y al finalizar el movimiento.

Se tocan preferentemente los puntos clave de control, dado que allí se encuentran la mayoría de los receptores. De esta forma se le
puede transmitir al SNC con un solo manejo gran cantidad de información sobre la manera en que debe cambiar el tono postural. Se
tocan también los puntos de gravedad del cuerpo.

Pelvis: centro de gravedad total del cuerpo.

PCC.
El olécranon: centro de gravedad del brazo.

Algo por encima de los cóndilos femorales: centro de gravedad de la pierna

Poniendo la palma de la mano bajo una parte del cuerpo se le quita peso y se le señala al SNC una disminución del tono. Tocar emos
puntualmente en la parte superior del cuerpo, cuando el paciente ha de cargar el peso, señalando al SNC un aumento del tono.

Cuando se desea facilitar un movimiento en el plano sagital, resulta más fácil para el terapeuta si está de pie o sentado con su plano
frontal paralelamente al plano sagital del paciente, colocando sus manos dorsal o verticalmente.

Cuando se desea facilitar un movimiento en el plano frontal, simétricamente a ambos lados, resulta más fácil para el terapeut a posiciona
su propio centro del cuerpo frente al centro del cuerpo del paciente, poniendo las manos lateralmente y acompañando al paciente en su
movimiento frontal.

El terapeuta y paciente realizan un movimiento conjuntamente. El terapeuta debe notar en qué momento y en qué proporción pued e
hacerlo el paciente. Si puede hacer menos, el terapeuta hará más, y viceversa. Se debe repetir varias veces el movimiento hasta que el
paciente pueda hacerse la imagen de ello.

Todo esto son repeticiones de reglas básicas que son importantes en todos los conceptos del tratami ento.

La COMUNICACIÓN CON MÍMICAS Y GESTOS: comunicarse con otros no solamente es posible mediante palabras. Las palabras,
por lo general, necesitan el apoyo de la mímica y el gesto (estos se ven y reciben como estímulos ópticos).
La COMUNICACIÓN VERBAL:

General: esta se establece de forma general antes y después del tratamiento entre el terapeuta y el paciente, y a su vez depen de de la
relación que se establezca entre ellos.

Específica: esta tiene como objetivo variar el tono postural.

Las ondas acústicas se reciben por el oído y son trasmitidas por el 8vo nervio cerebral a la corteza temporal (centro auditivo primario).
Los ruidos repentinos pueden desencadenar sentimientos de miedo, susto y agresividad, como también relajación y bienestar.

En la comunicación verbal específica debe presentarse atención a la elección de las palabras y al tono de voz
 TEORIA Y TECNICA DE TO
Practico 1
Hay palabras no específicas que aumentan el tono:

atención,
cuidado,
colaborar,
permanecer,
mantener.

Se recomienda pronunciar estas palabras de forma breve y concisa.

Las palabras no específicas que disminuyen el tono:

soltaaar,
despaaacio,
suaaave,
cedeeer.

Estas deben ser pronunciada de forma más suave, bajando la voz.

Hay otras palabras específicas que aumentan el tono, con las que el paciente recibe más información nueva sobre lo que debe hacer
exactamente, y en qué dirección ha de aumentar el tono. Donde lo debe hacer, lo notara. Son estas:

estirar (el codo),

doblar (la rodilla),

Resulta más adecuado el tono cuando se utilizan imágenes. Por ejemplo: alargar, crecer, doblar, cortar.

Otras posibilidades de estimulación auditiva es la música. Una música inquieta, con frecuentes cambios de intensidad, con excitaciones
cambiantes, distrae. Una musica uniforme, por el contrario, puede ser relajante y necesaria para el tratamiento. Un sonido fuerte y
repentino le hace a uno sacudirse en extensión.

Trato de personas con trastorno del habla (afasia):

En la comunicación la responsabilidad recae de igual forma tanto para la persona que habla como para la que oye:

Las personas afásicas necesitan más tiempo para expresarse.

Lo que estas dicen suele estar influenciado por su interlocutor, por lo que no se debe ayudar demasiado pronto, mediante la
propuesta de palabras. Y de ser así esperar la confirmación de la persona de que es la propuesta correcta.
Se debe prestar atención a haber comprendido la intención de la persona.
Utilizar ayudas mnemotécnicas.
Debe pensarse conjuntamente y observar en detalle la situación, lo que facilita la comprensión.
Debe intentarse averiguar conjuntamente qué se está expresando.
Cuando la expresión resulte incomprensible, no se debe interrumpir, sino esperar a que el sentido se perfile m ás adelante.
 Debe prestarse atención sólo al contenido. Obviar la forma y no corregir constantemente. Esto interfiere en el caudal y el ritmo de
quien habla, exacerbando los problemas.
No insistir únicamente en la expresión verbal, también aceptar la expresión no verbal.
Cuando una palabra no puede ser pronunciada, antes que insistir, lo mejor es distraerse un poco y luego resultara más fácil
recordarla.
Cuando exista una insistente repetición de una palabra es conveniente interrumpir y distraer.
Tener en cuenta que el rendimiento del leguaje empeora por las noches.
La comunicación telefónica es más difícil que el contacto personal.

Entenderse correctamente no es solamente cuestión de comunicación verbal. Existen factores que facilitan la comprensión no solo en
personas afásicas:

Tranquilidad, La brevedad,
Silencio, Pequeñas pausas,
Conversaciones entre dos, no solo grupal, Las preguntas cerradas,
Un volumen de voz bajo, Las señales no verbales junto con la entonación, la
La lentitud con la que se habla, mímica, y el lenguaje corporal,
Un tono de voz normal, Encontrarse en el campo visual de la persona.
La variedad de palabras,
 CLASE 2 PRÁCTICO
Teoría y Técnica de la Terapia Ocupacio nal 3

Marco aplicado de referencia del

neurodesarrollo
| Este marco de referencia está basado en los principios de control motor, facilitación neuromuscular e integración sensorial. Tiene
influencia en lo que se refiere al desarrollo individual del sujeto.
| Este MAR ha tenido una influencia significativa en l práctica de la Terapia ocupacional desde los años 40 y a partir de sus principios
básicos, se han desarrollado varias técnicas y abordajes para utilizar en el tratamiento de los trastornos físicos, psicomoto res,
pediátricos y del aprendizaje.
| El enfoque neurodesarrollista considera a la persona como un todo, de tal forma que un déficit en una de sus áreas afecta a todo
el conjunto.
| El énfasis se hace en la secuencia de las intervenciones del to a través del uso de percepciones señoriales y respuestas moto ras
voluntarias y reflejas para promover el logro y la progresión de la utilización de la actividad que implican habilidades de complejidad
creciente para optimizar la movilidad del paciente.

Suposiciones básicas del MAR del neurodesarrollo

El sistema nervioso está organizado jerárquicamente, empezando por la medula espinal como el nivel más bajo y terminando por la
corteza cerebral como el nivel más alto.

El desarrollo neurológico se produce en etapas; estas etapas se relacionan con la adquisición de destrezas sensorias motrices

Para alcanzar el siguiente nivel de desarrollo es necesario poseer los niveles de control previo

Estas etapas no se pueden saltear o pasar por alto, cuando queremos que el individuo consiga o recupere una función, se debe seguir la
secuencia normal del desarrollo

El cerebro especialmente la corteza cerebral, contiene programas que controlan los patrones de la actividad muscular, el tono muscul ar y
la postura.

El control está organizado en dirección céfalo – caudal y próximo distal.

Los patrones motores normales están basados en los reflejos y las reacciones primarias. Lo primero que el individuo presenta son
patrones primitivos de movimiento reflejo, que influyen en el tono muscular y el control postural. Con el desarrollo estos patrones
primitivos se integran, quedando bajo el control de la corteza cerebral, apareciendo las reacciones de equilibrio y los movimientos nórmale.
El resultado es un sistema nervioso organizado capaz de desarrollar progresivamente patrones de movimientos complejos

Cuando existe un trastorno congénito o adquirido que afecta al SNC los patrones de movimiento y los reflejos posturales primitivos se
liberan, apareciendo los movimientos anormales.

Existe un fuerte vínculo entre el estímulo sensorial y la respuesta

El uso de la Propiocepcion y del posicionamiento puede facilitar el movimiento normal, la postura correcta y las reacciones adecuadas.

Los trastornos en los que se utiliza el MAR del neurodesarrollo

Son aquellos en los que existe compromiso del SNC a nivel cerebral:

Accidente cerebro vascular ACV

Parálisis cerebral infantil PC
Traumatismo encefalocraneano TEC

Los resultados tras la intervencion

Consiste en el restablecimiento de una respuesta adecuada del SNC a los estímulos y demandas ambiental de manera que los patronos
de movimiento normales se recuperen progresivamente. El grado de recuperación no siempre es completo, especialmente en aquellos
casos en que existe un compromiso neurológico extenso.

Los abordajes neurodesarrollistas usados en TO son:

Abordaje de control motor Método Bobath
Terapéutica por el movimiento o método Brunstrom
Facilitación neuromuscular propioceptiva
Estimulación sensorial Método Rood
Abordaje de integración sensorial de Ayres

Abordaje del control motor Método Bobath

Está diseñado para ser utilizado en el tratamiento de niños con parálisis cerebral infantil o adultos con hemiplejia, que presentan
espasticidad. Se usa ampliamente en TO. La intervencion se basa en los siguientes pasos:

Las habilidades básicas deben mejorarse o aprenderse antes que las complejas
Estas habilidades básicas incluyen la simetría corporal, las reacciones correctas, la rotación del tronco y otras que ayuden a
desarrollar una postura y movimientos normales.
Se deben trabajar siguiendo la secuencia del desarrollo; rastreo posición cuadrúpeda, control de tronco, sedestación, bipedestación
transferencia de peso, elevarse y andar.
Los patrones motores normales se aprenden a través de la experiencia sensorial que proporcionan los movimientos normales. Por lo
tanto hay que inhibir los reflejos anormales, las sinergias inapropiadas y el tono muscular anormal, para poder experimentar la
sensación del movimiento normalizado
El control postural y la estabilidad son esenciales para el movimiento
El movimiento correcto se debe facilitar mediante el posicionamiento, el uso de puntos clave de control en el cuerpo, el contacto
correcto con el paciente y el uso de la estimulación sensorial.
 CLASE 2 PRÁCTICO
Teoría y Técnica de la Terapia Ocupacio nal 3
Es fundamental que participen ambos lados del cuerpo. Hay que utilizar actividades que promuevan el cruce de la línea media con el
brazo, el uso de los patrones diagonales del movimiento, la garra especial bilateral, el traspaso de peso de un lado al otro y la
rotación de tronco.

PUNTOS CLAVES DEL CONTROL

Puntos específicos que facilitan movimientos o cortan un patrón de movimiento. Proximal -cabeza, columna, cinturón escapular,
cintura pélvica. Distal - muñeca, pulgar rodillas y dedos de pie. DESCARGA DE PESO: Actúa en los receptores propioceptivos de todo
el cuerpo, relacionándose con el engrama cerebral.
ROTACIÓN DE TRONCO: Se hace de forma discriminada, normaliza el tronco a través de las extremidades.

RESUMEN:

Facilitación del movimiento correcto mediante el posicionamiento

Trabaja desarrollando una secuencia ligada al desarrollo evolutivo
Control de la sedestación, rastreo, bipedestación, control de cuello, del paso, de la marcha

Terapéutica por el movimiento o Método Brunstrom

El abordaje Brunstrom está concebido para el tratamiento de los problemas motores de la hemiplejía.

En 1970.Signe Brunstrom, fisioterapeuta sueca escribió el libro" terapia a través del movimiento” en el que describía los fundamentos
teóricos, los métodos, los objetivos terapéuticos de la hemiplejía del adulto.

ESTIMULOS QUE UTILIZA:

Estímulos propioceptivos y exteroceptivo, que ayudan a provocar las sinergias.

Resistencia, que facilita la participación de los demás músculos del patrón.
Estimulación cutánea, que refuerza los músculos en particular.
Retroinformación sensorial y visual, así como la sensación del éxito al lograr un movimiento voluntario que sirven como motivación al
paciente.

Facilitación neuromuscular propioceptiva

Es un método de tratamiento multisectorial, que utiliza varias técnicas de facilitación superpuestas para
promover patrones posturales y de movimientos correctos.

Es una técnica efectiva para el tratamiento de patologías que producen alteraciones físicas, tanto las
que conllevan trastornos del control motor como las del aparato locomotor. Por ejemplo: Parkinson
artritis, lesiones medulares, accidente cerebro vascular, traumatismo encefalocraneano
Es un método para promover y aumentar la respuesta de los mecanismos neuromusculares, esto se consigue mediante el uso:

Contacto manual
Refuerzos visuales
Órdenes verbales, para lograr la mayor cantidad de influencias posibles que ayuden al paciente a la recuperación motora.

El rasgo más característico del enfoque es la utilización de los patrones diagonales de movimiento: Kabat descubrió que cuando se
provoca un fenómeno de estiramiento de grupos de músculos topográficamente alineados, se produce un movimiento en dirección
diagonal

Estimulación sensorial Método Rood

Son similares al abordaje de la facilitación neuromuscular propioceptiva y al método de integración sensorial, sólo que este método
enfatiza sobre la sensación táctil, desarrollando los llamados menús sensoriales (por ejemplo pasando un cepillo por la piel de l paciente,
utilizando hielo, vendajes, presión, estiramiento, etc.)

SUPUESTOS BASICOS

El empleo de estímulos sensoriales adecuados permitirá lograr respuestas musculares adecuadas y en consecuencias, la normalización del
tono. El tratamiento debe seguir la secuencia del desarrollo normal: se empezara por el nivel del desarrollo del paciente y se ira
progresando gradualmente a niveles más altos de control sensorio motor, de acuerdo con las secuencias establecidas.

Se puede utilizar la actividad para lograr una respuesta deliberada del paciente con el fin de provocar subcorticalmente el patr ón de
movimiento deseado. La sensación que se produce durante el movimiento es básica para el aprendizaje.

La repetición para las respuestas sensorio motoras es necesaria para el reaprendizaje y permite una ejecución suave.

Integración sensorial Ayres

El abordaje de integración sensorial fue introducido por Jean a. ayres en 1968. Muchas de sus ideas proceden de sus trabajos sobre los
problemas perceptivos – motores asociados a trastornos visuales y motores.

La teoría de ayres está basada la estimulación sensorial y en otros conceptos neuro fisiológica. El núcleo central de este abordaje se
basa en como el cerebro procesa la sensación y organiza una respuesta adecuada.

Se usan en trastornos pediátricos, sobre todo en niños con dificultad en el desarrollo, y también en adultos con trastornos p siquiátricos y
discapacidades mentales. Basándose en las aferencias para favorecer el desarrollo de actividades en las que el sujeto tiene r etraso, utiliza
las actividades como juego o éstos como actividades importantes en su abordaje, usa sonidos, colores, olores, formas. Utiliza la
estimulación y el equipamiento necesario a nivel vestibular
 CLASE 2 PRÁCTICO
Teoría y Técnica de la Terapia Ocupacio nal 3

Power marco neurodesarrollo

Cuando hay daño cerebral los movimientos carecen de control → la información sensitiva no es la adecuada, déficit sensorial, pérdida de
reacciones automáticas, tono anormal, movimiento en masa: Sinergia

DESARROLLO NORMAL necesita un tono normal, de intensidad moderada para que permita la coordinación de movimiento.

LESION DE LA MOTONEURONA SUPERIOR:

Se desinhiben los patrones de actividad

Liberación de reflejos
Reflejos primitivos
Falta de inhibición tónica refleja (músculos desorganizados) → puede que se contraigan o relajen a la vez los músculos antagonistas
y agonistas. Varios mensajes a la vez al musculo. Desinhibición de la actividad neuronal.
Los centros superiores no reciben una información sensorial adecuada
Liberación de actividad refleja a causa de la lesión en la corteza → conduce a una conducta motora inadecuada.

Alteración de funciones musculo esqueléticas

patrones
anormales de
movimiento

percibe asi su
conducta movimiento y
motora anormal postura

actividad refleja
alteraciones del desvia la
tono sensacion hacia
ella

Siempre la postura y el movimiento están entrelazados, si no puede lograr una no logro la otra.

OBJETIVOS DESDE EL NEURODESARROLLO

Normalizar el tono a través de los patrones inhibitorios reflejos (PIR)

Inhibir los patrones anormales de movimiento
Establecer mecanismos posturales normales para desarrollar habilidades funcionales
El tratamiento del neurodesarrollo se basa en recuperar los patrones motores que una vez fueron establecidos y que por la lesión se
perdieron. En el caso de los niños lo que se trata es de generar esos patrones normales y siguiendo los lineamientos del desarrollo no rmal.

REACCIONES POSTURALES AUTOMATICAS: → son el enderezamiento y el equilibrio, que siempre van a servir para reestablecer una

posición normal, tienen que ver con la calibración rápida y automática de los músculos para que respondan ante un movimiento:

ENDEREZAMIENTO → relacionada con la posición de la cabeza en el espacio. Nos sirve para rolar, levantar la cabeza desde
decúbito, etc.
EQUILIBRIO → está relacionada con el tronco, se activan cuando existe el peligro de caernos y se superponen siempre con las
de enderezamiento. Necesaria para andar en colectivo
EXTENSION PROTECTORA DE BRAZOS O PARACAIDA

PATRONES MOTORES NORMALES → basados en los reflejos y las reacciones primarias. Lo primero que el sujeto presenta son
patrones primitivos de movimiento reflejo que influyen en el tono muscular y patrón postural. Cuando estos se integran (en la forma de
que los integran van a ser en lo que se diferencian cada enfoque, inhibir desarrollar, etc) quedando bajo la corteza. El sistema nervioso
desarrollado es capaz de realizar movimientos complejos.

Enfoques de neurodesarrollo
SIMILITUDES DIFERENCIAS

Empleo de la atención consiente hacia el movimiento

Sensación de movimiento Uso de reflejos para controlar el movimiento
Repetición para el aprendizaje

Bobath
Mecanismo postural normal Lesión motoneuronas superior

Tono postural Espasticidad

Inervación reciproca Patrones posturales estáticos exagerados y estereotipados
Reacciones de equilibrio y enderezamiento

SIMEMPRE EL REFLEJO SE VE EN EL HEMICUERPO DONDE LA

ACTIVIDAD REFLEJA ESTA LIBERADA

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO intentar el cambio de las eferencias motoras proporcionando al paciente la sensaciones normales de tono
y movimiento y enseñándole como controlarlas sin ayuda