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ANAMNESIS

 Nombre: ______________________
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_________ Sexo: ____________
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Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: ________________


________________ Escolaridad: _____________

Escuela: ________________________
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Informante: ________________________
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Historia escolar

Repitencias (veces, razón y reacciones): __________________________


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Dificultades de lectura: _________________________


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Escritura: _________________________
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Cálculo: ________________________
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Atención / hiperactividad: ______________________


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Físicas (audición, visión, parálisis,


parálisis , etc.): ________________________
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Situación familiar

 Nombre y edad de padres: _________________


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Situación civil: _____________________


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Escolaridad: Padre: _______________________


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_____ Madre: _______________________
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Situación laboral: Padre: ______________________


______________________ Madre: _________________________
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Atmosfera familiar (clima,


(cli ma, relaciones interpersonales):
i nterpersonales): _______________________________
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Diversidad de criterios:
criter ios: ______ Separaciones: ______ Peleas:
Pel eas: __________________________
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Problemas económicos: _____ ¿Suceso perturbador reciente? ______ ¿Cuál?: _____________


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 Número de hermanos: _______ Edades y sexos: ___________________


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Otros familiares o personas que vivan en el hogar: ____________________________________

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Antecedentes de salud física: ____________________________________________________

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Antecedentes de salud psicológica:


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Gestación

¿Niño deseado?: _______ ¿Medidas abortivas, cuáles?: _______________________________

Embarazo controlado: _____ Nº semanas de embarazo: _____ Síntomas de rechazo: _____


Hipertensión: _____ Hemorragias vaginales: _____ Vómitos: _____ Medicamentos:
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Golpes: ________ Drogas farmacológicas: _______ Intoxicación: ______ Enfermedades


infecciosas: ______ Radiaciones: ______ Incompatibilidad factor Rh: ______ Otras
complicaciones: ______________________________________________________________

Parto

Primípara: ______ Presentación anormal: __________________________________________

 Nº de horas del parto: ______ Anestésicos: _________________________________________

Inducción: ________ Forceps: ______________ Cesárea: _____________________________

(Niño) Llanto normal: ______ Peso: ________ Talla: __________ ¿Color extraño?: _________

¿Problemas respiratorios?: __________ ¿Espasmos?: __________ ¿Convulsiones?: _________

¿Otras complicaciones?: _______________________________________________________


Desarrollo neuropsicológico

Succión: __________________________ Deglución: ________________________________

Desnutrición: (edad) ________________ Pérdida importante de peso: ____________________

Pecho: desde: _________ hasta: ________ Mamadera: desde: _________ hasta: ____________

Chupete: desde: _________ hasta: __________

Edad control de esfínteres: urinario: _________________ anal: ________________________

Edad inicio del gateo: ______________ Edad inicio de la marcha: _______________________

Edad primeras palabras: ____________ ¿Cuáles fueron?: ______________________________


Edad emisión de lenguaje articulado: ______ Ejemplo: _______________________________

Ritmo y cantidad de sueño: _____________________________________________________

Insomnio: ___________ Pesadillas: _______________ Sonambulismo: __________________

Problemas de atención: ______ Inquietud: _____ Impulsividad: _______ Destructividad:


 _____ Explosiones temperamentales: __________

Juegos típicos actuales: ________________________________________________________


Adaptación escolar: ___________________________________________________________

Alimentación actual: __________________________________________________________

Historia de morbilidad

Enfermedades alérgicas: _______________________________________________________

Operaciones: ________________________________________________________________

Intolerancia alimentaria: _______________________________________________________

Afecciones orgánicas (meningitis, encefalitis, etc.): __________________________________

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Febrilidad alta: ________________________________ Inconsciencia: __________________

TEC: ______________________________________________________________________

Insolación: ___________ Irradiación: ____________ Corriente eléctrica: _________________


Problemas metabólicos: ________________________________________________________

Endocrinos: _________________________________________________________________

Vasculares: _________________________________________________________________

Tumores: ___________________________________________________________________

Cefaleas o Migrañas: __________________________________________________________

Intoxicaciones: _______________________________________________________________

Accidentes: _________________________________________________________________

Hospitalizaciones: (edad, motivo, duración, evolución): _______________________________

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Observaciones

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 Nombre del examinador: _______________________________________________________

Profesión o actividad: __________________________________________________________

Fecha y lugar de examen: _______________________________________________________

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