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El cáncer de mama a menudo compromete las células glandulares mamarias en

los conductos y los lóbulos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan
una tumoración asintomática descubierta durante el examen mamario o en una
mamografía de cribado. El diagnóstico se confirma mediante biopsia. En general,
el tratamiento incluye extirpación, a menudo con radioterapia, con o sin
quimioterapia adyuvante u hormonoterapia.

En los EE. UU., el cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer en
mujeres blancas, negras, asiáticas/de las islas del Pacífico e indias americanas/nativas
de Alaska (después del cáncer pulmonar/bronquial) pero es la principal causa de muerte
por cáncer entre las mujeres hispanas (1).

Alrededor de 253.000 nuevos casos de cáncer de mama invasor se diagnostican cada


año y se esperan cerca de 41.000 muertes por esta causa en 2017. Además, se esperan
unos 63.000 nuevos casos de cáncer de mama in situ en 2017 (2).

El cáncer de mama masculino representa alrededor de 1% el total de los casos; en 2017


se esperan alrededor de 2.500 nuevos casos de cáncer de mama invasor y > 400
muertes por esta causa. En los hombres, las manifestaciones, el diagnóstico y el manejo
son similares, aunque ellos tienden a consultar más tardíamente.

Factores de riesgo
En las mujeres en los Estados Unidos, el riesgo acumulado de desarrollar cáncer de
mama es del 12% (1 en 8) para los 95 años. La mayor parte del riesgo aparece después
de los 60 años (ver Riesgo de diagnóstico de cáncer de mama invasor). Estas
estadísticas pueden inducir a error porque la mayoría de las personas mueren antes de
los 95 años, y el riesgo acumulado de desarrollar cáncer en cualquier período de 20
años es considerablemente menor. El riesgo de morir debido a cáncer de mama es
aproximadamente 9% 5 años después del diagnóstico (1).

Riesgo de diagnóstico de cáncer de mama invasor

Riesgo a Riesgo a Riesgo a Riesgo de Riesgo a lo largo de la vida


Edad
10 años 20 años 30 años por vida de morir debido a un cáncer
(años)
(%) (%) (%) (%) de mama invasor (%)
30 0,5 1,9 4,1 12,6 2,7
40 1,5 3,7 6,8 12,3 2,6
50 2,3 5,5 8,8 11,1 2,5
60 3,5 6,9 8,9 9,4 2,3
70 4 6,2 — 6,8 2
Datos de 2012-14. Basado en sitio seer.cancer.gov. Acceso el 18/01/18.
Los factores que pueden afectar el riesgo de cáncer de mama incluyen:

 Edad: El factor de riesgo más importante para el cáncer de mama es la edad.


La mayoría de los cánceres de mama ocurren en mujeres > 50.
 Antecedentes familiares: tener un familiar de primer grado (madre, hermana,
hija) con cáncer de mama duplica o triplica el riesgo de desarrollarlo, pero el
riesgo en los parientes más alejados se incrementa sólo ligeramente.
Cuando ≥ 2 familiares de primer grado tienen un cáncer de mama, el riesgo
puede ser 5 o 6 veces mayor.
 Mutación del gen para el cáncer de mama: alrededor del 5 a 10% de las
mujeres con cáncer de mama portan una mutación en 1 de 2 genes conocidos
para cáncer de mama, el BRCA1 o el BRCA2. Si las parientes de estas mujeres
también son portadoras de la mutación, tienen un riesgo de por vida del 50 al
85% de desarrollar cáncer de mama. Las mujeres con mutaciones
del BRCA1 también tienen un riesgo de por vida del 20 al 40% de desarrollar
cáncer de ovario; el riesgo entre las mujeres con mutaciones del BRCA2 es
ligeramente menor. Es poco probable que una mujer sin antecedentes familiares
de cáncer de mama en al menos 2 parientes de primer grado tenga estos genes
y, por lo tanto, no requiere estudios en busca de las
mutaciones BRCA1 y BRCA2. Los hombres con mutaciones en el
gen BRCA2 también tienen un aumento del riesgo de desarrollar cáncer de
mama. Las mutaciones son más comunes entre judíos Ashquenazíes. Las
mujeres con mutaciones BRCA1 o BRCA2 pueden requerir seguimiento
intensivo o medidas preventivas, como tomar tamoxifeno o raloxifeno, o recibir
una doble mastectomía.
 Antecedentes personales: haber tenido un cáncer de mama invasor aumenta
el riesgo. El riesgo de desarrollar un cáncer en la mama contralateral después
de la mastectomía es del 0,5 al 1%/año de seguimiento.
 Antecedentes ginecológicos: la menarca temprana, la menopausia tardía o un
primer embarazo tardío aumentan el riesgo. Las mujeres que tienen su primer
embarazo después de los 30 años tienen un riesgo más alto que las nulíparas.
 Cambios mamarios: el antecedente de una lesión que requirió una biopsia
aumenta levemente el riesgo. Las mujeres con múltiples tumoraciones mamarias
pero sin confirmación histológica de patrón de alto riesgo no deben ser
consideradas de alto riesgo. Las lesiones benignas que pueden aumentar
ligeramente el riesgo de cáncer invasor de mama son el fibroadenoma complejo,
la hiperplasia moderada o florida (con o sin atipia), la adenosis esclerosante y el
papiloma. El riesgo es 4 o 5 veces más alto que el promedio en pacientes con
hiperplasia ductal atípica o lobulillar y unas 10 veces más alto si también tienen
antecedentes familiares de cáncer mamario invasor en un familiar de primer
grado. Un aumento en la densidad mamaria en una mamografía de cribado se
asocia con un incremento del riesgo de cáncer de mama.
 Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): Tener CLIS aumenta el riesgo de
desarrollar carcinoma invasor en cualquiera de las mamas unas 25 veces; se
desarrolla carcinoma invasor en aproximadamente 1 a 2% de las pacientes con
carcinoma lobulillar in situ anualmente.
 Uso de anticonceptivos orales: los anticonceptivos orales aumentan muy
levemente el riesgo (unos 5 casos más por cada 100.000 mujeres). El riesgo
aumenta principalmente durante los años en que se usan los anticonceptivos y
disminuye con lentitud durante los 10 años siguientes a su interrupción. El riesgo
es aún más alto en las mujeres que comienzan a usar anticonceptivos antes de
los 20 años (aunque el riesgo absoluto es en realidad muy bajo).
 Hormonoterapia: la terapia posmenopáusica con hormonas (estrógenos más
progestágenos) parece aumentar levemente el riesgo después de solo 3 años
de uso (2). Después de 5 años de uso, el incremento del riesgo es de 7 o 8 casos
más por cada 10.000 mujeres por cada año de uso (un aumento del riesgo
relativo del 24%). El uso de estrógenos solos no parece incrementar el riesgo de
cáncer de mama (como se informa en la Women's Health Initiative). Los
moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (p. ej., raloxifeno)
reducen el riesgo de desarrollar este cáncer.
 Radioterapia: la exposición a la radioterapia antes de los 30 años aumenta el
riesgo. La radioterapia del campo de manto para el linfoma de Hodgkin
cuadriplica el riesgo de cáncer de mama para los siguientes 20 o 30 años.
 Dieta: la dieta puede contribuir con el desarrollo o el crecimiento de los cánceres
de mama, pero no hay evidencia concluyente sobre el efecto de una dieta en
particular (p. ej., una alta en grasas). Las mujeres posmenopáusicas obesas
tienen un riesgo más alto, pero no hay evidencia de que las modificaciones en la
dieta lo reduzcan. El riesgo puede ser un poco menor en las mujeres obesas que
siguen menstruando más allá del tiempo normal.
 Estilo de vida: el tabaquismo y el alcohol pueden contribuir a un mayor riesgo
de cáncer de mama. Las mujeres reciben asesoramiento para dejar de fumar y
reducir el consumo de alcohol.

La Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT, Herramienta para la evaluación del
riesgo de cáncer de mama), o el modelo de Gail se pueden utilizar para calcular el riesgo
a los 5 años y durante toda la vida de desarrollar cáncer de mama.

Patología
La mayoría de los cánceres de mama son tumores epiteliales que se desarrollan a partir
de las células que recubren los conductos o los lobulillos; menos comunes son los
cánceres no epiteliales del estroma (p. ej., angiosarcoma, sarcomas principalmente
estromales, tumor filoides o phyllodes).

Los cánceres se dividen en carcinomas in situ y cánceres invasores.

El carcinoma in situ es la proliferación de células cancerosas dentro de los conductos


o los lobulillos sin invasión del estroma. Existen 2 tipos:

 Carcinoma ductal in situ (CDIS): Cerca del 85% de los carcinomas in situ son
de este tipo. El CDIS se detecta generalmente solo por la mamografía. Puede
afectar un área pequeña o amplia de la mama; si un área amplia se compromete,
con el tiempo se pueden desarrollar focos de invasión microscópica.
 Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): a menudo es multifocal y bilateral. Hay 2
tipos: clásico y pleomorfos. El CLIS clásico no es maligno, pero aumenta el
riesgo de desarrollar carcinoma invasor en cualquiera de los senos. Esta lesión
no palpable en general se suele detectar con biopsia; rara vez se ve en una
mamografía. El CLIS pleomorfo se comporta más como CDIS; debe ser
extirpado con márgenes negativos.

El carcinoma invasor es principalmente un adenocarcinoma. Alrededor del 80% es del


tipo ductal infiltrante; la mayoría de los casos restantes son lobulillares infiltrantes. Los
tipos raros incluyen los medulares, los mucinosos, los metaplásicos y los tubulares. El
carcinoma mucinoso tiende a desarrollarse en las mujeres mayores y ser de crecimiento
lento. Las mujeres con este tipo de cáncer de mama tienen un pronóstico mucho mejor
que las mujeres con otros tipos de cáncer de mama invasivo.

El cáncer de mama inflamatorio es un cáncer de rápido crecimiento, a menudo mortal.


Las células cancerosas bloquean los vasos linfáticos en la piel de la mama, haciendo
que la misma tenga aspecto de estar inflamada, y la piel aparece engrosada, semejante
a la cáscara de una naranja (peau d'orange o piel de naranja). Por lo general, el cáncer
de mama inflamatorio se extiende a los ganglios linfáticos de la axila. Los ganglios
linfáticos se sienten como nódulos duros. Sin embargo, a menudo no se puede palpar
una masa en la mama, porque este tipo de cáncer se dispersa en todo el seno.

La enfermedad de Paget del pezón (no debe confundirse con la enfermedad


metabólica ósea también llamada enfermedad de Paget) es una forma de carcinoma
ductal in situ que se extiende dentro de la piel suprayacente al pezón y la aréola, y se
manifiesta con una lesión cutánea (p. ej., una lesión eccematosa o psoriasiforme). En la
epidermis aparecen células malignas características llamadas de Paget. Las mujeres
con enfermedad de Paget del pezón a menudo tienen un cáncer subyacente, in situ o
invasor.

Fisiopatología
El cáncer de mama invade localmente y se disemina a través de los ganglios linfáticos
regionales, la circulación sanguínea o ambos. El cáncer de mama metastásico puede
afectar casi cualquier órgano del cuerpo (más comúnmente los pulmones, el hígado, el
hueso, el cerebro y la piel).

La mayoría de las metástasis de piel aparecen cerca del sitio de la cirugía mamaria; las
metástasis en el cuero cabelludo también son comunes. A menudo, el cáncer de mama
metastásico aparece años o décadas después del diagnóstico y del tratamiento inicial.

Receptores de hormonas
Los receptores de estrógenos y progesterona, presentes en algunos cánceres
mamarios, son receptores hormonales nucleares que promueven la replicación del DNA
y la división celular cuando las hormonas apropiadas se unen a ellos. Así, los fármacos
que bloquean estos receptores pueden ser útiles para tratar los tumores. Unos dos
tercios de las pacientes posmenopáusicas con cáncer tienen un tumor con receptores
de estrógenos positivos (RE+). La incidencia de tumores RE+ es más baja entre las
mujeres premenopáusicas.

Otro receptor celular es el del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2;


también llamado HER2/neu o ErbB2); su presencia se correlaciona con un mal
pronóstico en cualquier estadio tumoral. En aproximadamente el 20% de los pacientes
con cáncer de mama, los receptores HER2 están sobreexpresados. Los fármacos que
bloquean estos receptores forman parte del tratamiento habitual de estas pacientes.

Signos y síntomas
Muchos cánceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoración o
durante un examen físico de rutina o una mamografía. Menos comúnmente, los
síntomas de presentación son dolor o agrandamiento mamario, o un engrosamiento no
descrito en la mama.

La enfermedad de Paget del pezón se manifiesta como cambios en la piel que incluyen
eritema, aparición de costras y secreción; estos cambios en general parecen tan
benignos que la paciente los ignora y el diagnóstico se posterga un año o más. Alrededor
del 50% de las pacientes con enfermedad de Paget del pezón tienen una masa palpable
en el momento de la consulta.

Muy pocas pacientes con cáncer de mama consultan con signos de enfermedad
metastásica (p. ej., fractura patológica, disfunción pulmonar).

Un hallazgo común durante el examen físico es la asimetría o una masa dominante (una
tumoración característicamente diferente del tejido mamario circundante). Los cambios
fibróticos difusos en un cuadrante mamario, en general el superior externo, son más
característicos de trastornos benignos; un área ligeramente más dura en una de las
mamas pero no en la otra es signo de cáncer.

Los cánceres de mama más avanzados se caracterizan por uno o más de los
siguientes:

 Fijación de la masa a la pared del tórax o a la piel suprayacente


 Nódulos satélite o úlceras en la piel
 Exageración de las marcas cutáneas usuales producidas por el edema de la piel
causado por la invasión de los vasos linfáticos dérmicos (piel de naranja)

Los ganglios axilares fijos o duros sugieren diseminación tumoral, al igual que la
presencia de una adenopatía supra o infraclavicular.

El cáncer inflamatorio de la mama se caracteriza por la piel de naranja, el eritema y el


agrandamiento mamario, a menudo sin una tumoración dominante. Con frecuencia se
observa secreción por pezón. El cáncer de mama inflamatorio tiene una evolución
particularmente agresiva.

Cáncer de mama inflamatorio


MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cribado
Todas las mujeres deben someterse a pruebas de cribado para el cáncer de mama (1).
Todas las sociedades y grupos profesionales están de acuerdo en este concepto,
aunque difieren en la edad recomendada en la que se debe comenzar la detección y la
frecuencia precisa de cribado.
Las modalidades de detección sistemática incluyen

 Mamografía (incluyendo digital y tridimensional)


 Examen clínico mamario (ECM) por profesionales de la salud
 RM (en pacientes de alto riesgo)
 Autoexamen mamario (AEM) mensual

Mamografía
En la mamografía se realizan radiografías con bajas dosis de rayos X de ambas mamas
en 1 (oblicua) o 2 proyecciones (oblicua y craneocaudal).

La mamografía es más precisa en las mujeres ancianas, en parte porque en este


momento el tejido fibroglandular mamario tiende a ser reemplazado por tejido graso,
que puede distinguirse más fácilmente del tejido anormal. La mamografía es menos
sensible en las mujeres con tejido mamario denso, y algunos estados exigen informar a
los pacientes que tienen tejido mamario denso cuando es detectado por la mamografía
sistemática.

Las guías para el tamizaje con mamografía para las mujeres con un riesgo promedio de
cáncer de mama varían, pero en general, la detección comienza a los 40, 45 o 50 años
y se repite cada año o dos años hasta los 75 años o la esperanza de vida < 10 años
(ver Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres
con riesgo promedio). Los médicos deben asegurar que las pacientes comprenden su
riesgo individual de cáncer de mama y preguntarles su preferencia en relación con las
pruebas.

Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en


mujeres con riesgo promedio

Recomendaciones USPSTF SCA ACP AAFP ACOG ACR NCCN


Edad de iniciación 50* 45 50* 50* 40 40 40
(años)
Frecuencia (años) 2 Anualmente hasta 1–2 2 1 1 1
los 54 años, luego
cada 2 años
Edad de cese (años) 75 Cuando la 75 75 75† 75† 75†
esperanza de vida
es < 10 años
*Mujeres de 40-50 años: se recomienda el asesoramiento sobre los riesgos y los beneficios de
la mamografía; la evaluación se puede realizar en función del riesgo y la preferencia de la
paciente.


Mujeres ≥ 75 años: el cribado se puede realizar si la esperanza de vida es buena o si la paciente
lo solicita.

AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians


and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of
Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network;
USPSTF = US Preventive Services Task Force.
La Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT, Herramienta para la evaluación del
riesgo de cáncer de mama) o el modelo Gail, se pueden utilizar para calcular el riesgo
a 5 años y durante toda la vida de desarrollar cáncer de mama. Se considera que una
mujer tiene un riesgo promedio si su riesgo de cáncer de mama durante toda la vida es
< 15%.

Preocupación acerca de cuándo y con qué frecuencia indicar la mamografía de cribado

 Exactitud
 Riesgos y costos

Solo alrededor del 10 al 15% de las anomalías detectadas en las mamografías de


cribado se deben a cáncer, con una tasa de falsos positivos de 85 a 90%. Los resultados
falsos negativos pueden superar el 15%. Muchos de los falsos positivos son causados
por lesiones benignas (p. ej., quistes, fibroadenomas), pero las nuevas preocupaciones
se centran en la detección de lesiones que cumplan con las definiciones histológicos de
cáncer, pero que no se convierten en cáncer invasor durante la vida de un paciente.

La precisión depende parcialmente de las técnicas usadas y la experiencia del


mamografista. Algunos centros usan análisis por ordenador de las imágenes
mamográficas digitalizadas (mamografía digital de campo completo) para ayudar al
diagnóstico. Tales sistemas pueden ser ligeramente más sensibles para el cáncer
invasivo en las mujeres 50 cuando los resultados son interpretados por radiólogos, pero
probablemente no cuando son interpretados principalmente por detección vía
ordenador.

La tomosíntesis de mama (mamografía tridimensional) hecha con la mamografía


digital aumenta ligeramente la tasa de detección del cáncer (2) y disminuye la necesidad
de repetición de las imágenes; esta prueba es útil para las mujeres con tejido mamario
denso. Sin embargo, la prueba expone a las mujeres a casi dos veces más radiación
que la mamografía tradicional.

Aunque la mamografía utiliza dosis bajas de radiación, la exposicion a la


radiación ejerce efectos acumulativos sobre el riesgo de cáncer. Cuando la detección
radiológica se inicia a una edad temprana, se incrementa el riesgo de cáncer.

Los costos incluyen no solo el de la formación de imágenes en sí, sino los costos y
riesgos de las pruebas de diagnóstico necesarias para evaluar resultados falsos
positivos.

Calculadora clínica: Modelo de Gail para el Riesgo de Cáncer de Mama en 5 Años en


las Mujeres Negras (2007)
Calculadora clínica: Modelo de Gail para el Riesgo de Cáncer de Mama en 5 años
(artículo de 1999)

Examen mamario
La utilidad del examen clínico o el autoexamen habitual de la mama sigue siendo
controvertida. Algunas sociedades como la American Cancer Society y la Preventive
Services Task Force de Estados Unidos no recomiendan cualquiera de las modalidades
de detección sistemática en mujeres con riesgo promedio. Otras sociedades, incluyendo
el American College of Obstetricians and Gynecologists, abogan por el autoexamen
clínico de las mamas como componentes importantes de la detección del cáncer de
mama.

El examen clínico de mama (CBE) es por lo general parte de la atención de rutina


anual para las mujeres > 40 años (1). En los Estados Unidos, el examen clínico mamario
mejora pero no reemplaza la mamografía de cribado. Sin embargo, en algunos países
donde la mamografía se considera demasiado cara, el examen clínico mamario es el
único estudio de cribado; los informes sobre su efectividad en este sentido varían.

El autoexamen mamario solo no ha demostrado reducir la tasa de mortalidad, pero la


evidencia sobre su utilidad es mixta, y se usa en todo el mundo. Como un autoexamen
mamario mensual negativo puede tentar a algunas mujeres a no realizarse la
mamografía o el examen clínico mamario periódicos, la necesidad de estos
procedimientos debe remarcarse cuando se enseña la técnica de autoexamen mamario
mensual. Las pacientes deben ser instruidas para realizarse el autoexamen mamario
mensual el mismo día cada mes. Para aquellas que aún menstrúan se recomienda
realizarlo 2 o 3 después de la menstruación, porque es menos probable que las mamas
estén doloridas o edematizadas.

Autoexamen Mamario (AEM) (3 Métodos)

RM
Se considera que la RM es mejor que el examen clínico mamario o la mamografía para
el cribado en las mujeres con riesgo alto (p. ej., > 20%) de cáncer de mama, como las
que portan mutaciones de los genes BRCA. Para estas mujeres, el cribado debe incluir
resonancia magnética, así como la mamografía y el examen clínico mamario. La RM
tiene una sensibilidad mayor, pero puede ser menos específica. Como la especificidad
es menor, la RM no se considera apropiada para el cribado en mujeres con riesgo
promedio o

Diagnóstico
 Estudio de cribado mediante mamografía, examen mamario y estudios de
diagnóstico por imágenes (p. ej., ecografía)
 Biopsia, incluidos análisis en busca de receptores
de estrógenos y progesterona y para proteínas HER2

Se requieren estudios complementarios para diferenciar las lesiones benignas del


cáncer. Como la detección y el tratamiento tempranos del cáncer de mama pueden
mejorar el pronóstico, esta diferenciación debe ser concluyente antes de que la
evaluación termine.
Si de acuerdo con el examen físico se sospecha un cáncer avanzado, debe realizarse
primero una biopsia; de otro modo, el abordaje es es mismo que la evaluación de una
tumoración mamaria que incluye en forma típica la ecografía. Todas las lesiones que
podrían ser cáncer deben ser biopsiadas. Una mamografía bilateral prebiopsia puede
ayudar a delinear otras áreas que deben biopsiarse y proporciona una línea de base
para referencia futura. Sin embargo, los resultados de la mamografía no deben alterar
la decisión de realizar una biopsia si esta decisión se basa en los hallazgos físicos.

Biopsia
La biopsia con aguja gruesa percutánea se prefiere a una biopsia quirúrgica. La biopsia
por puncion con aguja gruesa puede hacerse guiada por imágenes o por la palpación (a
mano alzada). Rutinariamente, la biopsia estereotáxica (biopsia con aguja guiada por
mamografía efectuada en dos planos y analizada por computadora para producir una
imagen tridimensional) o la biopsia guiada por ecografía se están utilizando para mejorar
la precisión. Se colocan clips en el sitio de la biopsia para identificarlo.

Si la biopsia con aguja gruesa no es posible (p. ej., la lesión es demasiado posterior),
se puede hacer biopsia quirúrgica; se inserta un alambre guía, utilizando imágenes
como guía, para ayudar a identificar el sitio de la biopsia.

El sector de piel que se tome con la muestra de biopsia debe examinarse porque puede
mostrar células cancerosas en los vasos dérmicos cutáneos.

La pieza resecada debe ser radiografiada, y las radiografías deben compararse con la
mamografía prebiopsia para determinar si la lesión se ha extirpado completamente. Si
la lesión original tenía microcalcificaciones, se repite la mamografía cuando la mama ya
no duele, en general 6 a 12 semanas después de la biopsia, para confirmar que no
hayan quedado microcalcificaciones residuales.