PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

Jl. Kartini No 101 Telp. (0298) 591022 Fax. (0298) 591866
Website : portal.semarangkab.go.id/rsuambarawa Email : ambarawa_rsud@yahoo.co.id
AMBARAWA - 50611

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
NOMOR : 001/AKR-PMKP/1-1/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

KABUPATEN SEMARANG,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu secara

keseluruhan dan terus menerus untuk
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik
dalam proses asuhan klinis maupun lingkungan
fisik;

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada

huruf a, perlu ditetapkan Struktur Organisasi
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum Daerah (RSUD) Ambarawa;

c. bahwa penetapan Struktur Organisasi Komite

Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana
tersebut pada huruf b, perlu ditetapkan dan
diatur dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016
tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79
Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun
2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor
3 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah,
Inspektorat, Lembaga Teknis Daerah, Kantor
Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten
Semarang.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Struktur Organisasi Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Ambarawa sebagaimana dalam
lampiran I keputusan ini.

KEDUA : Menunjuk tim sebagaimana dalam Lampiran II

sebagai tim dalam Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

KETIGA : Menetapkan Tugas Pokok dan Fungsi sebagaimana

dalam Lampiran III Keputusan ini.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja RSUD Ambarawa.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ambarawa
pada tanggal 2 Januari 2018

DIREKTUR RSUD AMBARAWA

KABUPATEN SEMARANG,

RINI SUSILOWATI
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG
NOMOR 001/AKR-PMKP/1-1/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Direktur

- Komite Medik
Unit Kerja
- Komite Keperawatan Ketua
- Penanggung
- Komite PPI Komite Peningkatan Mutu dan
- Komite Etik Keselamatan Pasien
---------------- jawab mutu
- Komite K3 ---------------- - Koordinasi
mutu
- Komite PPRA - Penanggung
- Komite PKRS Sekretaris jawab data
(PIC)

Sub Komite Peningkatan Sub Komite Keselamatan Sub Komite Manajemen

Mutu Pasien Resiko

DIREKTUR RSUD AMBARAWA

KABUPATEN SEMARANG,

RINI SUSILOWATI
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG
NOMOR 001/AKR-PMKP/1-1/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG

STRUKTUR KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD AMBARAWA

No Jabatan Nama
1 Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dr. Dinar Widanarti, Sp.KFR
2 Sekretaris 1. Dwi Retna S, S.Farm.,
M.Clin.Pharm,Apt.
2. Qori’ah, SKM
3 Ketua Sub Komite dr. Rudi Kurniawan
Peningkatan Mutu
Anggota 1. M. Khoir, S.Kep., Ns
2. Tri Wahyuni, Amd.PK
4 Ketua Sub Komite
Keselamatan Pasien dr. Dian Miraza A
Anggota 1. Zaenal Ma’arif, S.Kep.,Ns
2. Arum Wulandari, S.Farm., Apt
5 Ketua Sub Komite drg. Sri Rahayu
Manajemen Resiko
Anggota 1. Ninik Lindayanti, S.Kep.Ns
2. Didik Ardianto, AmKG

DIREKTUR RSUD AMBARAWA

KABUPATEN SEMARANG,

RINI SUSILOWATI
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG
NOMOR 001/AKR-PMKP/1-1/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG

URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1. Tugas Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien :

a. Sebagai motor penggerak penyusunan Program PMKP rumah
sakit di unit kerja
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan Program
PMKP di unit kerja
c. Membantu dan melaksanakan koordinasi dengan pimpinan
unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu atau indikator mutu, dan menindak
lanjuti hasil capaian indikator.
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan
prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan
menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas
program harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksaannya.
e. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan
validasi data dari data indikator mutu yang di kumpulkan
dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data serta bagaimana alur data dan pelaporan
dilaksanakan.
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait
serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien.
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan
pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
i. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah–
masalah mutu secara rutin kepada semua staf.
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan
penerapan program PMKP.
 2. Uraian Tugas Ketua Komite Peningkatan Mutu Keselamatan dan
Kinerja:
a. Mengkoordinir dan bertanggung jawab, semua kegiatan sub
komite mutu.
b. Merekomendasikan prioritas peningkatan mutu RSUD
Ambarawa Kabupaten Semarang.
c. Memastikan bahwa semua pengukuran (indikator) yang
dibutuhkan telah dilakukan, termasuk frekuensi
pengumpulan data serta validasi data.
d. Meninjau analisis data yang dikumpulkan.
e. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah kinerja yang
ada atau memberikan laporan/rekomendasi kepada
manajemen rumah sakit.
f. Menetapkan dan membuat analisa Failure Mode and Effect
Analysis (FMEA) untuk prioritas risiko.
g. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah insiden
keselamatan pasien atau memberikan laporan/ rekomendasi
kepada manajemen rumah sakit.

3. Uraian Tugas Subkomite Keselamatan Pasien

a. Membuat usulan rancangan kebijakan / Standar Prosedur
Operasional (SPO) sistem keselamatan pasien.
b. Membuat kerangka acuan program kegiatan Diklat Subkomite
manajemen resiko.
c. Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara
reaktif (laporan insiden).
d. Membuat laporan hasil analisis kajian risiko secara reaktif /
Root Cause Analysis (RCA).
e. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan RCA dan investigasi
sederhana.
f. Membuat surat edaran saran perbaikan secara menyeluruh
kepada unit kerja sesuai hasil investigasi sederhana atau
RCA.
g. Membuat RCA kejadian sentinel.
h. Membuat laporan hasil penerapan 7 langkah menuju
keselamatan pasien.
i. Dan lain-lain kegiatan keselamatan pasien.

4. Uraian Tugas Subkomite Peningkatan Mutu

a. Membuat usulan rancangan kebijakan/SPO sistem
manajemen mutu.
b. Membuat panduan indikator mutu rumah sakit.
c. Memonitor program indikator mutu rumah sakit secara aktif.
d. Membuat analisis kegiatan pengembangan mutu rumah sakit.
e. Membuat kerangka acuan/program diklat penilaian mutu.
 f. Membuat rekapitulasi dan analisis capaian indkator mutu
rumah sakit.
g. Membuat evaluasi indikator yang digunakan secara berkala.
h. Membuat laporan evaluasi pencapaian rekomendasi oleh unit
kerja.
i. Melakukan tracer validasi data.
j. Rapat koordinasi dengan unit kerja.
k. Membuat laporan evaluasi pencapaian mutu pelayanan
medis.

5. Uraian Tugas Subkomite Manajemen Resiko

a. Membuat usulan rancangan kebijakan/SPO manajemen
resiko.
b. Membuat panduan manajemen resiko rumah sakit.
c. Membuat kerangka acuan program kegiatan diklat subkomite
manajemen resiko.
d. Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara
proaktif.
e. Membuat laporan hasil analisis kajian risiko secara proaktif
(FMEA).
f. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan FMEA.
g. Bersama direktur merencanakan FMEA minimal 1 tahun
sekali.

6. Uraian Tugas Sekretaris

a. Membuat notulen hasil rapat koordinasi dan sosialisasi.
b. Mengkoordinasi data-data dari instalasi atau unit kerja.
c. Mendokumentasikan data-data yang telah terkumpul dari
instalasi atau unit kerja.
d. Melakukan sosialisasi dan dokumentasi dari kebijakan atau
SPO yang dibuat.

DIREKTUR RSUD AMBARAWA

KABUPATEN SEMARANG,

RINI SUSILOWATI