Sunteți pe pagina 1din 111

PATOLOGIA URECHII

ANATOMIA URECHII

EMBRIOLOGIA URECHII

Embriologic, cele trei segmente, urechea externă, mijlocie si internă au origini diferite: urechea
externă derivă din primul si al doilea arc branhial, urechea medie derivă din prima fantă branhială
internă, urechea internă apare sub forma unei adâncituri, placa auditivă, pe fata laterală a neuromerilor
4 - 5 , la embrionul de trei saptămâni.

ANATOMIA URECHII EXTERNE

Urechea externă este formata din pavilion si conductul auditiv extern.

Pavilionul auricular este situat intre apofiza mastoida si articulatia temporo-mandibulară si


formeaza un unghi diedru deschis posterior de aproximativ 30 grade.

Prezinta:

fata antero-externa cu urmatoarele repere: helixul, antehelixul ( se bifurca superior si formeaza foseta
scafoida iar inferior se termina cu antitragus), santul helixului, tragus, conca, lobul;

fata postero-interna ce are aspectul mulajului negativ.

Fibrocartilajul pavilionului este fixat de ligamente , muschi intrinseci si extrinseci.

Conductul auditiv extern are urmatorele dimensiuni: 21/26 mm, perete superior/perete inferior;
prezinta o portiune externă cartilaginoasă,ce se deschide la exterior prin orificiul auditiv extern si o
portiune internă osoasă inchisă profund de membrana timpanică; cele doua portiuni in forma de pîlnie
se unesc la nivelul istmului ;în plan orizontal prezinta doua curburi in “S”, în plan vertical prezintă o
curbură a cărei concavitate este orientată inferior la adult si superior la copil;este acoperit de tegument
mai gros in partea externă ce contine glande sebacee, sudoripare, ceruminoase si foliculi pilosi iar in
partea internă prezinta tegument subtire lipsita de elemente anexe.

ANATOMIA URECHII MEDII

Urechea medie este formata din trei componente: casa timpanului, blocul mastoidian si trompa
Eustache.

Casa timpanului are forma de lentilă biconcavă cu inaltime de 7/15mm si largime de 5-6 mm la
nivelul aticei si 1-2 mm la nivelul promontoriului;

Prezinta 6 pereti:

lateral (timpanic);

intern (labirintic);

superior (cranian);

inferior (jugular);
anterior (tubar);

posterior (mastoidian);

Continutul casei timpanului:

lantul osicular (ciocan, nicovala, scarita);

muschi (ciocanului si scaritei);

ligamente (suspensor al ciocanului, malear anterior si posterior);

Anatomia urechii (modificat dupa KAPLAN).


Urechea medie (modificat după KPLAN).

Blocul mastoidian este reprezentat de apofiza mastoidiană.

Contine:

aditus ad antrum;

antrum ;

celule mastoidiene;

Apofiza mastoidiană prezintă:

fata anterioară in raport cu conductul auditiv extern;

fata internă cerebro-cerebeloasa ;

fata externă cu o portiune antero-superioară ce contine reperele chirurgicale (spina Henle si zona
ciuruită Chipault), acoperită de tegument si o portiune postero-inferioară cu insertii musculare.

Celulele mastoidiene se impart in raport cu pozitia fata de sinusul lateral in doua grupe:

grupul celulelor presiunusale :antrum, celule subantrale (intersinusofaciale) superficiale si profunde,


celulele varfului ;

grupul celulelor retrosinusale.

Celule mastoidiene aberante:

temporo-zigomatice;
retroantrale;

perilabirintice ;

ale varfului stancii;

Toate celulele mastoidiene comunica cu celula constanta, antrum.

Trompa Eustache este un conduct osteo-condro-membranos de 4-5 cm; prezinta o portiune interna,
fibro-cartilaginoasa (30 mm) si una externa, osoasa (15 mm) care se unesc la nivelul unei portiuni
inguste numite istm (1 mm);

Prezinta doua orificii:

orificiul intern se deschide la nivelul rinofaringelui (pavilionul trompei);

orificiul extern se deschide la nivelul peretelui posterior al casei timpanului;

Epiteliul trompei este cilindric ciliat, miscarile ciliare sunt dinspre casa spre rinofaringe.

ANATOMIA URECHII INTERNE

Urechea interna ( labirintul), contine organul auditiei si echilibrului.

Prezinta urmatoarele componente:

-labirintul osos:

anterior (cohleea si apeductul cohlear) si

posterior (vestibul, canale semicirculare, apeductul vestibular);

-labirintul membranos:

anterior (canalul cohlear cu organul Corti) ;

posterior – vestibulul membranos(utricula, sacula cu maculele respective, canalele semicirculare cu


crestele ampulare si sistemul endolimfatic);

-lichidele labirintice: perilimfa, endolimfa si cortilimfa;


Urechea interna(modifica dupa Kaplan).

Caile cohleo-vestibulare:

- calea auditiva pleaca prin fibre nervoase de la nivelul celulelor ciliate ale organului Corti,
cate o fibra pentru fiecare celula ciliata, aceasta reprezentand dendritele neuronilor ganglionului Corti
din canalul Rosenthal; axonii acestor neuroni se unesc in centrul columelei unde formeaza nervul
cohlear; acesta strabate conductul auditiv intern impreuna cu nervul vestibular, facial si intermediar
Wriesberg, paraseste canalul impreuna cu nervul vestibular prin porul acustic intern, patrunde in
trunchiul cerebral unde face sinapsa cu nucleii cohleari ventral si dorsal; dupa incrucisare in corpul
trapezoid, urca in lemniscul lateral, fascicolul longitudinal medial, corpul cvadrigemen inferior si
ajunge in zona auditiva a cortexului care se intinde pe suprafata circumvolutiei temporale transverse
anterioare (partea profunda a scizurii Sylvius) si partial pe fata temporala superioara;

- calea vestibulara este reprezentata de fibrele vestibulare care pornesc de la nivelul


labirintului membranos posterior, se unesc si formeaza nervul vestibular; parcurge canalul auditiv
intern, il paraseste prin porul acustic intern, patrunde in punte unde se imparte in ramuri ascendente si
descendente care se termina in nucleii vestibulari sau direct la nivelul cortexului cerebral; din nucleii
vestibulari fibrele ajung in cerebral(cortexul cerebelos) sau in fascicolul medial longitudinal prin care
se face legatura cu nucleii nervilor cranieni III, IV, VI, XI ; prin tractul nervos intrasegmentar anterior
se face legatura cu coloana cenusie anterioara a maduvei spinarii.
FIZIOLOGIA URECHII

Pavilionul auricular:

Functie de orientare auditiva in spatiu:orientarea unghiulara ca ajuta localizarea sunetului din toate
directiile;

Functia auditiva :cartilajul pavilionului prezinta o conducere auditiva mai buna decit conducerea
osoasa;neregularitatile fetei anterioare a pavilionului reflecta vibratiile sonore venite din toate
directiile ,le concentreaza si le orienteaza spre timpan;

Conductul auditiv extern(CAE):

Camera de rezonanta si amplificare a presiunii sonore: cind CAE este inchis de un timpan intact ;

Rol de protectie a timpanului: prin curburile si micile depozite ceruminoase reduce intensitate
sunetelor acute si supraacute prin fenomene de reflexie si difractie;

Membrana timpanului:

1.Functie auditiva: rol in transmisia sunetelor spre urechea interna(rapotul hidraulic intre suprafata
timpanului si a scaritei,64/3,2 in traducere audiometrica reprezinta o crestere a intensitatii sonore de
26dB la nivelul ferestrei ovale;

2.Functia de protectie: a casei timpanului fata de agresiunile mediului extern;

Urechea medie:

1.Rol in transmiterea undelor sonore la urechea interna: lantul osicular transforma vibratiilor aeriene
sonore de la nivelul timpanului in variatii de presiune la nivelul lichidelor urechii interne a caror
transmisie este posibila datorita jocului celor doua ferestre,ovala si rotunda,care actioneaza in opozitie
de faza deoarece lichidele labirintice sunt incompresibile;

2.Rol de sistem adaptor al impedantei:impedanta mica a mediului extern si impedanta mare a


lichidelor urechii interne;urechea medie actioneaza prin doua mecanisme de amplificare: amplificarea
de forta(sistemul de pirghie al lantului osicular determina un coeficient de amplificare de 1.3
membrana timpanica/membrane fereastra ovala)si amplificare de presiune(raportul suprafetelor timpan
/platina( 64mmp/ 3,2mmp=20);

3..Rol de protectie: reflexul acustic stapedian atenuiaza intensitatea energiei sonore transmisa catre
urechea interna,reducind oboseala auditivasi evita aparitia leziunilor organice la nivelul receptorilor
cohleari;diminua efectul de mascare al tonurilor grave asupra tonurilor acute ale unuisunet
complex;rolde adaptare auditiva(diminua raspunsul auditiv la stimuri sonore repetate);

Trompa lui Eustache:

1.Functie echipresivă: functionarea normal a sistemului timpano-osicular este legata de


asigurarea unei presiuni egale in conduct si casa timpanului;

2.Functie de drenaj: secretiile normale si patologice din casa timpanului se elimina ritmic
in rinofaringe;
Urechea interna

1.Functia auditiva a urechii interne

Cohleea prezinta doua tipuri de receptori senzoriali:celulele ciliate interne(3500 ) cu rol in


transformarea excitatiei mecanice in influx nervos tradus la nivelul centrilor auditivi
cerebrali(traducerea mecano-bioelectrica a vibratiilor sonore).si celulele ciliate externe(13000) cu rol
in amplificarea mecanica a vibratiei structurilor cohleare;

Nervul auditiv se conecteaza la celulele ciliate interne cu 95% din fibre si la celulele ciliate externe cu
5% din fibre;

CCI au in structura organite celurare(mitocondrii ,aparat Golgi) ce permit o activitate metabolica


intensa necesara procesului de receptie senzoriala;

CCE contin proteine contractile care se scurteaza si se lungesc la stimuli neurali si agenti chimici;
Celulele ciliate interne sunt receptori senzoriali pasivi care transforma in influx nervos energia
vibratorie generata de vibratia membranei bazilare amplificata de contractia activa a celulelor ciliate
externe;

Lichidele labirintice ,endolimfa si perilimfa datorita compozitiei fizico-chimice îndeplinesc patru


functii in fiziologia organelor senzoriale cohleo-vestibulare:protejeaza labirintul membranos in cel
osos,transmite stimuli mecanici la organelle senzoriale,membrana bazilara (cohlee) si cupula sau
macula(vestibul);participa la procesul prin care stimulul mecanic este transformat in mesaj
nervos(endolimfa antreneaza fluxul de potasiu in celula senzoriala in procesul de depolarizare in timp
ce perilimfa prin concentratia mica in potasiu asigura functionarea optima a jonctiunii de transmisie
neuro-senzoriala;rolul nutritivpentru celulele senzorialecare sunt lipsite de vascularizatie capilara
proprie;

Fibrele nervoase ale nervului auditiv părăsesc cohleea prin modiol avind o organizare
tonotopica(fibrele cu frcvente joase sunt dispuse central si cele cu frecvente inalte sunt dispuse
periferic);

2.Functia vestibulara a urechii interne

Functia de echilibru reprezinta cea de-a doua functie a analizatorului acustico-vestibular;

Receptorii vestibulari ai urechii interne primesc direct incitatiile venite din exterior;incitatiile pentru
receptorii vestibulari pot fi miscari de rotatie pri capului in unul din cele 3 planuri spatiale(impulsuri
de natura cinetica ce actioneaza asupra cupulelor canalelor semicirculare),schimbarile posturale prin
deplasarile de pozitie ale capului(impulsuri de natura staticasi actioneaza asupra otolitilor);exista si al
treilea mod de stimulare ce actioneaza in acelasi timp asupra cupulelor si asupra otolitilor(miscarile de
translatie-provocate de deplasarea rectilinie de-a lungul unei axe orizontale si miscarile de ascensor –
de-a lungul unei axe verticale.

Mecanismul excitatiei canalelor semicirculare: miscarea de rotatie a capului in plan orizontal sau in
unul din planurile vertical da nastere la o serie de miscari de reactie din partea capului ,membrelor si
ochilor in acelasi plan,aceste miscari fiind sub dependenta canalului semicircular corespunzator;
fiecarei rotatii a capului ii corespunde o deplasare in sens invers a endolimfei din canalul semicircular:
curent ampuliped (dinspre arcul canalului spre ampula) ,curent ampulifug (dinspre ampula spre
canal),miscarile de reactie se dirijeaza in sens opus;la nivelul cupulei se produce o deformare
(Dittrich) sub actiunea celor doi curenti ampuliped si ampulifug,care modifica potentialul electric de
repaus al receptorilor vestibulari (mecanismul de excitatie al canalului semicircular);

Excitatia aparatului vestibular este urmata de un arc reflex primar (deviatiile segmentare si
nistagmusul)la care se adauga vertijul labirintic(senzatia rotatorie),si un reflex vegetative de tip
depresor ( starea de greata);

Utricula, sacula si canalele semicirculare cu elementele componente informeaza organismul de pozitia


si miscarea sa in spatiu precum si miscarile si pozitia capului;

Receptori ai gravitatii sunt celulele cu cili ale maculei saculare si utriculare si ne informeaza despre
pozitia capului;

Receptori de rotatie sunt celulele cu cili ale crestelor ampulare din canalele semicirculare si
informeaza despre miscarile capului;

Endolimfa are o vascozitate de circa 2-3 ori mai mare decat a apei;

In rotatia brusca a capului in planul unui canal semicircular, endolimfa ramane putin in urma fata de
miscarea canalului;

Cresterea brusca a presiunii endolimfei in ampula canalului determina o presiune asupra cupulei
asezata deasupra cililor crestei ampulare, provocand o excitare brusca a acesteia;

Excitatia crestei ampulare este receptionata de nervul vestibular si transformata in influx nervos si
transmisa centrilor superiori;

Pentru a fi activa miscarea trebuie executata in planul canalului semicircular respectiv;

Mai activ este curentul endolimfatic ampuloped decat cel ampulofug;

In plan orizontal, crestele ampularea de partea dreapta sunt excitatea de o miscare de rotatie orara, in
timp ce crestele ampulare de partea stanga de o miscare antiorara;

Canalele semicirculare sunt excitate de o miscare de rotatie in planul lor insotita de porniri si opriri
bruste;

Pozitia capului este controlata de maculele utriculare si saculare;

In momentul in care otolitele exercita o presiune gravitationala maxima asupra celulelor ciliate,
maculele sunt excitate;

Miscarea capului intr-o parte sau cealalta creeaza o excitatie maxima deoarece otolitele utriculare si
saculare se gasesc direct deasupra maculelor;

Excitarea maculelor utriculare si saculare mai este realizata si de mobilizarea otolitelor prin miscari ale
capului inainte-inapoi in plan orizontal;
. EXAMINAREA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR

Anamneza:

motivele prezentarii la medic:

otalgia(durerea auriculara);

hipoacuzia(scaderea auzului);

acufenele (zgomote auriculare);

otoreea (secretie auriculara);

vertijul auricular(senzatia de ameteala de tip rotator);

tulburarile de echilibru static si dinamic;

istoricul bolii;

antecedentele personale: fiziologice , patologice si profesionale;

antecedentele heredo-colaterale.

Examenul obiectiv:

1.Examenul fizic general:

2.Examenul fizic local al urechii:

Inspectia:

examinarea bolnavului din fata, din spate si din lateral pentru a putea compara forma pavilioanelor
auriculare , pozitia lor fata de apofizele mastoide, aspectul santurilor retroauriculare si al apofizelor
mastoidiene;

se examineaza apoi fiecare ureche in parte, incepand cu urechea sanatoasa si se continua cu cea
bolnava;

se inspecteaza pavilionele auriculare cu toate reperele anatomice(helix,antehelix,santul


helixului,conca, tragusul,antitragus,incizura intertragica si lobulul), santurile retroauriculare, apofizele
mastoidiene ca aspect anatomic, pozitie si culoarea tegumentelor;

Palparea:

palparea pavilionului auricular si a tragusului : pavilionul se palpeaza bidigital, apoi se mobilizeaza;


otalgia exacerbata la palparea si mobilizarea pavilionului auricular si a tragusului face diagnosticul
diferential intre otita externa (palpare dureroasa) si otita medie;

palparea punctelor mastoidiene (antral, marginal posterior si al varfului):otalgia este exacerbata la


palparea punctelor mastoidiene in otita medie acuta sau otomastoidita acuta;
palparea ganglionilor periauriculari( pre-,sub- si retroauriculari),ganglioni palpabili in inflamatiile
acute si tumorile maligne ale urechii externe ;

Otoscopia:

reprezinta examinarea conductului auditiv extern si membranei timpanului;

examinarea meatul auditiv extern se realizeaza mai intii fara specul auricular sau otoscop pentru a
alege speculul cu orificiu de diametru potrivit si a exclude prezenta de eventuale leziuni care
contraindica otoscopia;

examinarea meatul auditiv extern si a membrane timpanice cu speculul auricular sau otoscop;

capul este rotat de partea opusa urechii de examinat, cu mana opusa urechii de examinat, se
tractioneaza de pavilion in sus si posterior pentru redresarea conductului auditiv extern (la copil in jos
si posterior), cu mana de aceeasi parte cu urechea de examinat se introduce otoscopul sau speculul
auricular prin miscari fine de insurubare, se proiecteaza lumina in speculul auricular si se examineaza
CAE si membrana timpanului;

CAE se examineaza prin otoscopie din punct de vedere al formei, permeabilitatii, si al elementelor
patologice prezente;

examinarea membranei timpanice urmareste: pozitia, culoarea, integritatea anatomica, reperele,


mobilitatea;

Aspectul otoscopic al membranei timpanice :

ligamentul Gerlach;

ligamentele timpano-maleare anterior si posterior;

manerul ciocanului(1);

scurta apofiza a manerului ciocanului(4);

umbo(5);

trigonul luminos Polizer(6);


Reperele timpanului: 1.minerul ciocanului;2.pars tensa;3.pars flaccida; 4.scurta
apofiza;5.umbo;6.trigonul luminous Polizer;

Prezinta doua zone cu structuri diferite:

pars tensa (2)contine trei straturi: fibros, epitelial extern si intern;

pars flaccida sau membrane Shrapnell(3):absenta stratul fibros`;

Topografic membrana timpanului prezinta 4 cadrane delimitate de o linie imaginara ce prelungeste


minerul ciocanului si a doua linie perpendiculara pe prima la nivelul lui umbo:

2 cadrane anterioare (superior si inferior);

2 cadrane posterioare (superior si inferior);

Segmentul Rivinius reprezinta zona unde membrana timpanului se insera direct pe osul timpanal(lipsa
ligamentului Gerlach);

3.Examenul trompei lui Eustache:

rinoscopia posterioara ,endoscopia rinofaringelui cu telescopul rigid Hopkins 0,sau fibra


flexibila:examineaza pavilioanele trompelor Eustache situate la nivelul peretilor laterali ai
rinofaringelui(plicile salpingo-palatina ,salpingo-faringiana si torusul tubar);

procedee de examinare ale permeabilitatii trompei Eustache:

- manevra Toynbee: bolnavul inghite in sec cu gura inchisa si nasul pensat: senzatia de
infundare la nivelul urechii cu trompa permeabila;

- manevra Valsalva: se sufla fortat aerul pe nas cu gura inchisa si nasul pensat: aerul patrunde
in trompa permeabila, se percepe senzatia de infundare a urechii respective;

- procedeul Polizer: folosind para de cauciuc cu oliva se introduce prin nas aer cu presiune in
rinofaringe adata cu pronuntarea de catre pacient a cuvintelor jak sau cuc, ; concomitent se realizeaza
controlul auscultatoriu al patrunderii aerului in trompa cu ajutorul unui tub otoscopic introdus in CAE
la urechea de examinat si urechea medicului;daca trompa este libera medical aude un zgomot;
cateterismul trompei Eustache: foloseste sonda Itard care se conduce prin nas cu capatul distal in
pavilionul trompei ( procedeul septului(Frank) sau procedeul fosetei Rosenmuller); cu para de cauciuc
se introduce aer; cu ajutorul tubului otoscopic se verifica auscultatoriu patrunderea aerului in trompa;

bujirajul trompei: utilizeaza tije cilindrice de 25 cm lungime si calibre variind intre 0,3 – 2 mm;

salpingoscopie: se realizeaza cu salpingoscopul (instrument special prevazut cu sursa de lumina,


sistem de oglinzi prismatice si lentile maritoare), prin meatul inferior dupa o prealabila anestezie
locala.

4.Examenul functional al analizatorului acustico-vestibular:

examenul functional al auzului;

examenul functional al echilibrului.

4.1. Examenul functional al auzului:

Caile de conducere ale sunetelor catre urechea interna sunt: CA- conducere aeriana si CO – conducere
osoasa;afectarea urechii externe si medii cu rol in captarea si transmisia sunetelor determina
hipoacuzie de transmisie;afectarea urechii interne si a structurii nervoase a analizatorului auditiv
determina surditate de perceptie;afectarea unor portiuni ale transmisiei si perceptiei determina
surditate de tip mixt;

Acumetria fonica reprezinta examinarea functiei auditive folosind vocea vorbita (acumetria
sintetica);

Vocea folosita este cea soptita (pentru surditati moderate), vocea de conversatie (pentru surditati
pronuntate) si vocea strigata (pentru surditati severe);in mod normal vocea soptita este perceputa la o
distanta de 6 m, cea de conversatie la 20 m si cea strigata la 200 m;examinarea cu vocea se face mai
intai separat pentru fiecare ureche si apoi pentru ambele urechi deodata (capacitatea auditiva binaurala
practica);examinarea unei urechi impune excluderea completa a celei opuse si masuri de evitare a
labiolecturii;cuvintele folosite trebuie sa fie formate din foneme de tonalitate grava, acute si mixte;
proba incepe cu pronuntare de cifre cu tonalitati diferite: grave :1 (unu), 9 (noua); acute: 3, 6, 7; mixte:
8, 5, 10; cuvintele formate din foneme de tonalitate grava au in componenta vocalele: a, o, u,
consoanele: m, n, p, t, r (mar, riu, rau, nou, luna, mina etc); cuvintele formate din foneme de tonalitate
acuta au in componenta vocalele a, e, i si consoanele b, c, d, f, p, s, ş, t, ţ, x, v (tata, tibi, bibi, bebe,
bac, sat, sot,dac, etc); cuvintele ce cuprind foneme din ambele categorii (cocor, tutun, rusu, tata, rasar,
boboc, vapor); perceperea a 7 din 10 cuvinte este considerata o medie normala.

Acumetria instrumentala: examinarea pe calea aeriana si osoasa a functiei auditive cu ajutorul unor
instrumente emitatoare de sunete , diapazoanele (acumetrie analitica);diapazonul este un instrument
din otel in forma de U cu maner, care prin lovire emite sunetul pentru care a fost construit; exista seria
discontinua de diapazoane Bezold-Edlemann, formata din 9 diapazoane, sunetele emise variaza din
octava in octava, cuprinzand un registru intre 16 dv si 4096 dv;
a) examinarea auditiei sunetelor transmise pe cale aeriana: stabilirea campului auditiv, [ 32 dv- 8000
dv];diapazonul este pus in vibratie - se realizeaza zero-ul acumetric, diapazonul vibreaza cu o
intensitate constanta (se tine de maner si se loveste cu unul din brate de rotula,sau se ciupesc bratele );
astfel pus in vibratie se aseaza lateral la 1 cm de ureche, stanga-dreapta,se compara auditia tonurilor
emise de diapazoanele de la 16 la 4096 dv; tonurile emise de diapazoanele de la 16-512 dv sunt
tonuri grave, de la 1024-4096 dv sunt tonuri inalte;

Se obtin urmatoarele rezultate:

ureche normala:sunt percepute toate tonurile;

cofoza: nu este perceput nici-un ton;

surditate de transmisie: nu sunt percepute tonurile grave;

surditate de perceptie: nu sunt percepute tonurile inalte;

b) examinarea auditiei sunetelor transmise pe cale osoasa: manerul diapazonului se aseaza direct pe
un punct de electie cranio-facial, olecranian sau rotula.

Probele cu diapazoanele:

Proba Weber:examineaza transmiterea sunetului pe cale osoasa simultan in ambele urechi folosind
diapazoanele 128 dv sau 256 dv;diapazonul in vibratie (zerou-ul acumetric) se plaseaza cu manerul pe
vertexul bolnavului;

Rezultate:

Weber egal, difuz, indiferent (cand sunetul se aude egal in ambele urechi sau la locul de contact al
manerului diapazonului ) = urechi normale sau ambele urechi cu hipoacuzie egala;

Weber lateralizat la urechea bolnava = surditate de tansmisie;

Weber lateralizat la urechea sanatoasa = surditate de perceptie.

Proba Schwabach: examineaza durata de percepere a sunetului transmis pe calea osoasa in raport cu
un timp standard de 20 sec; diapazonul in vibratie se aseaza cu manerul pe punctul antral si se
cronometreaza timpul in secunde cat se percepe sunetul;

Rezultate:

Schwabach = 20 sec. = ureche normala;

Schwabach > 20 sec. = surditate de transmisie;

Schwabach < 20 sec = surditate de perceptive;

Proba Rinne: reprezinta raportul durata auditiei pe cale aeriana / cale osoasa;cu manerul diapazonului
in punctul antral se cronometreaza perceptia pe calea osoasa, apoi diapazonul cu bratele in jos la 1 cm
de pavilion se cronometreaza durata perceptiei pe calea aeriana;

Rezultate:
CA/CO = 40/20 : Rinne pozitiv = ureche normala;

CA/CO = 10/30 : Rinne negative, = surditate de transmisie;

CA/CO = 10/10 : Rinne pozitiv, scurtat,= surditate de perceptie.

Surditate de transmisie( triada Bezold):

Weber lateralizat la urechea bolnava.;

Schwabach> 20 sec;

Rinne negativ;

Surditatea de perceptie:

Weber lateralizat la urechea sanatoasa;

Schwabach.< 20 sec;

Rinne pozitiv,scurtat;

Urechea normala:

Weber egal;

Schwabach= 20 sec;

Rinne pozitiv;

Proba Bing:diapazonul 128Hz sau 256Hz in vibratie plasat pe vertex sau mastoida in momentul in
care sunetul nu mai este auzit in urechea examinata se obtureaza conductul auditiv extern poate auzi
din nou diapazonul:

P.Bing pozitiva: ureche normala sau surditate perceptie;

P. Bing negative; hipoacuzie de transmisie(otoscleroza);

Proba Bonnier (testul paracuziei departate):diapazonul 128 Hz in vibratie se aplica pe o extremitate


osoasa (apofiza stiloida a radiusului sau rotula);

lateralizarea auditiei sunetului la urechea bolnava ( otoscleroza);

Proba Gelle: diapazonul in vibratie pe vertex, in acelasi timp se face presiune pe timpan cu un otoscop
pneumatic ;

P.Gelle pozitiv:datorita prezentei mobilitatii platinei scaritei la nivelul fereastrei ovale,aceasta se


infunda progresiv,concomitent diminua si acuitatea audutiva la urechea examinata;

P. Gelle negative:in otoscleroza, datorita blocajului stapedo-vestibular transmiterea sunetului nu este


influentata ;

Proba Lewis-Federici:se compara conducerea cartilaginoasa cu cea osoasa (otoscleroza);

Normal :CC>CA>CO ;
Otoscleroza: CC=CO;

Audiometria subiectiva:

1.audiometria tonala liminara;

2.audiometria tonala supraliminara;

3.audiometria vocala;

1.Audiometria tonala liminara

Se efectueaza cu ajutorul unui aparat numit audiometru, care determina pragul auditiv pentru
frecventele din cimpul auditiv uman atit pe calea aeriana cit si pe calea osoasa.Se obtine
audiograma,care este reprezentarea grafica a pragurilor auditive pentru tonurile cu intensitatile
percepute pe cale aeriana si osoasa.Se obtin doua curbe audiometrice, aeriana si osoasa;Determinarea
pragului auditiv al tonurilor pe cale aeriana ne da informatii asupra patologiei urechii externe si medii
in timp ce determinarea pragului auditiv al tonurilor pe cale osoasa ne da informatii asupra patologiei
neurosenzoriale a urechii interne.

Audiograma tonala liminara prezinta diverse aspect grafice in functie de tipul afectiunii:

Surditatea de transmisie:curba aeriana este coborita pentru tonurile grave[16-500Hz] peste linia
20dB,pentru tonurile inalte [1000-8000Hz],curba este ascendenta catre linia 0dB.Curba osoasa ramine
nemodificata.

Audiograma:Hipoacuzie de transmisie.

Surditatea de perceptie:intre curbele pragurilor conducerilor aeriana si osoasa nu este o diferenta mai
mare de 5dB:

cele doua curbe auditive coboara progresiv mai accentuat pe frecventele inalte (hipoacuzia
neurosenzoriala).
Audiograma:Hipoacuzie neurosenzoriala.

ambele curbe auditive [ aeriana si osoasa] isi pastreaza paralelismul normal si sunt coborite egal pe
toate tonurile (curba orizontala-surditate de perceptie din sd.Meniere );

Audiograma:Hipoacuzie perceptie(Sd.Meniere)

ambele curbe auditive prezinta o coborire brusca pentru frecventa 4000Hz, (trauma sonora);

Audiograma:Trauma sonora.

curbele auditive paralele coboara, cu un maxim de pierdere pe frecventele medii [1000-2000Hz]avind


aspect de chiuveta sau lingura (surditatea centrala sau congenitala).
Audiograma:Surditate centrala

Surditatea de tip mixt:in zona frecventelor grave intilnim aspecte audiometrice ale surditatii de
transmisie iar in zona frecventelor inalte sunt aspecte ale surditatii de perceptie.Surditatea mixta apare
in boli cu surditate de transmisie care pe parcursul evolutiei se labirintizeaza sau in boli cu surditate
neurosensoriala peste care s-a suprapus o componenta de transmisie.

Audiograma:Hipoacuzie de tip mixt.

2. Audiometria tonala supraliminara:are o importanta deosebita in diagnosticul topografic al


surditatilor de perceptie,probele audiometrice supraliminare permit diagnosticul diferential intre
leziunile cohleare si cele retrocohleare(diagnosticul precoce al neurinomului de acustic).

Ea cuprinde ansamblul probelor care testeaza ceea ce se produce in campul auditiv, corespunzand
notiunii de distorsiune ale senzatiei sonore;

Distorsiunile se pot produce in scara frecventei numite distorsiuni ale senzatiei de inaltime (paracuzia
tonala), distorsiuni ale senzatiei de intensitate (recruiment sau fenomenul de intarire a senzatiei
intensitatii( testul balantei Fowler, testul monoauricular Reger, testul Luscher, Sisi test) si distorsiunea
senzatiei auditive in axul timpului ( timpul de reactie la sunetul administrat si fenomenul de
deteriorare a pragului auditiv in timp) pentru care se practica doua teste: audiometria automatica
Bekesy si testul de deteriorare a pragului (Threshold tone ,Decay test).

3.Audiometria vocala:tehnica prin care cu ajutorul unor teste verbale standardizate, se obtin date
asupra capacitatii auditive pentru voce,[ audiograma vocala];

Audiometria obiectiva
1.Audiometria electroencefalografica cu potentiale evocate. La aplicarea unui stimul sonor se produce
modificarea potentialului de repaus al scoartei cerebrale (ritmul de repaus), undele alfa se transforma
in unde beta (ritm de activitate) ceea ce echivaleaza cu potentialele evocate;

2.Electrocohleografia. Se inregistreaza si se masoara potentialele ce iau nastere in cohlee si nervul


auditiv la receptionarea stimulului sonor;

3.Audiometria electrica prin inregistrarea raspunsurilor trunchiului cerebral. Pentru depistarea


tumorilor de trunchi pontocerebelos;

4.Impedantmetria. Ca principiu se exercita o presiune pe membrana timpanica si sistemul osicular, se


masoara efectul pe aceste formatiuni sub aspectul rezistentei opuse (impedanta) sau mobilitatii
membranei (complianta) si cuprinde timpanometria (impedanta propriu-zisa) si masurarea compliantei
statice.

b) Examenul functional al echilibrului:in cazul excitarii unui labirint, acesta raspunde printr-o serie de
reacti tipice “raspunsul armonios” al receptorului periferic al analizatorului vestibular ;aspectul
raspunsului armonios este urmatorul:

senzatia vertiginoasa si secusa rapida a nistagmusului se produc in directia labirintului hipervalent;

secusa lenta a nistagmusului, inclinarea capului, caderea, devierea membrelor si a mersului apar de
partea labirintului hipovalent.

Procedee de examinare functionala:

probe spontane

probe provocate

Probe labirintice spontane:

Vertijul de natura lairintica:

sensatia de deplasare a obiectelor in jurul bolnavului sau a bolnavului fata de obiectele din jur;

deplasarea se face in directia labirintului hipervalent, de aceeasi parte cu secusa rapida a nistagmusului
si opus directiei deviatiilor segmentare;

criza apare brusc, dispare lent, exista perioade de liniste intre crize, senzatia de ameteala este mai
accentuata decat tulburarea de echilibru.

Tulburarile de echilibru:

se exacerbeaza cu inchiderea ochilor, caderea se produce in sens opus secusei rapide si senzatiei
vertiginoase;

Nistagmusului spontan:

nistagmusul ocular spontal de origine labirintica se manifesta printr-o miscare ritmica, simultana a
globilor oculari;
se compune din doua miscari: una lenta de origine labirintica si una rapida reactionala de origine
centrala;

clinic directia nistagmusului se apreciaza dupa miscarea rapida;

nistagmusul labirintic are o miscare compusa orizontal-rotatorie;

Examenul echilibrului static:

Proba Romberg: bolnavul in pozitie cu picioarele apropiate sau unul in fata celuilalt (R. sensibilizat),
cu ochii inchisi ( caderea se face de partea labirintului hipovalent);

Proba Barre: stabileste gradul de inclinare unghiulara a extremitatii cefalice fata de un reper firul de
plumb intins la verticala (directia de inclinare de partea labirintului hipovalent);

Examenul echilibrului dinamic:

Proba mersului in stea( Babinski-Weil): mersul cu ochii inchisi, 10 pasi inainte, 10 inapoi, in acelasi
sens, mersul este deviat in directia labirintului hipovalent.

Proba mersului pe loc( Unterberger): mersul pe loc cu ochii inchisi ,directia de rotatie este catre
labirintul hipovalent.

Deviatiile segmentare:

Proba bratelor intinse: bratele instinse orizontal, avand ca reper indexul examinatorului, ochii inchisi,
deviatia laterala a bratelor se face catre labirintul hipovalent.

Proba indicatiei: cu ochii inchisi, avand ca reper indexul examinatorului, cu bratele si indexul intinse
se fac miscari in plan vertical si orizontal descriind un unghi de 45 grade;deviatia patologica se
produce in plan perpendicular pe planul canalului semicircular afectat;cercetarea canalelor
semicirculare orizontale se face prin miscari in plan vertical, devierea patologica se produce la dreapta
sau stanga;canalele verticale sunt cercetate prin miscari in plan orizontal, deviatia se produce in sus
sau jos.

Probele labirintice provocate:

proba pneumatica;

proba calorica;

proba rotatorie;

proba galvanica;

Cronaxia vestibulara:cercetarea electro-neurologica a nervului vestibular bazata pe principiul ca


excitabilitatea unui nerv este in functie de doua valori:

reobaza : intensitatea minima a curentului electric necesara producerii pragului liminal;


cronaxia : timpul minim necesar de trecere a curentului prin nerv pentru a da nastere pragului liminal.

Electronistagmografia

Cupulometria

Examenul radiologic al urechii:

radiografia;

tomografia;

tomografia computerizata;

RMN.

MALFORMATIILE URECHII

Definitie.

Malformatiile urechii externe ,medii si interne sunt prezente la nastere.

Etiologie:-factori genetici

-factori dobinditi

Malformatiile urchii externe si medii:

-Malformatii auriculare minore

-Malformatii auriculare medii

-Malformatii auriculare severe

Malformatii ale urechii interne(aparat cohleo-vestibular):

-Displazia Michel:aplasia totala a labirintului osos si membranos(absentadezvoltarii urechii interne).

-Aplazia cohleara.

-Cavitate comuna:absenta separarii dintre partea cohleara si vestibulara a urechii interne.

-Displazia Mondini-Alexander:displazia labirintului osos si membranos,rducerea numarului


turnurilor cohleare,anomalii de vestibule si canale semicirculare;

-Displazia Bing-Siebenmann:displazia labirintului membranos vestibular,cohleea normal anatomic si


functional;

-Sindromul apeduct vestibular larg:scadere progresiva de auz insotita de crize vertiginoase;

-Aplazia nervului cohleo-vestibular:absentas nervului cohleo-vestibular.

Sindroame craniofaciale insotite de tulburari auditive:


-Sindromul Waardenburg: tulburari auditive neurosenzoriale,albinism,heterocromie iris;

-Sindromul Pierre Robin:micrognatie,glosoptoza,despicatura palat moale,anomalii


cord,vase,tulburari auditive si vizuale;

-Sindromul Treacher Collins-Franceschetti:malformatie ureche externa,hipoplazia malara,hipoacuzie


transmisie;

-Sindromul Goldenhar:asimetrie faciala,malformatie unilaterala ureche externa,hipoacuzie


transmisie;

MALFORMATII PAVILION

Urechea in ansa se caracterizeaza prin indepartarea pavilionului de peretele osos mastoidian:

marirea unghiului auriculo-mastoidian;

absenta repliului antehelixului;

Tratament este chirurgical : corectia estetica;

Macrotita: marirea pavilionului in toate diametrele sau numai in partea superioara;

Microtita: pavilion cu dimensiuni reduse, uneori mugure cartilaginos;

Poliotita: pavilioane multiple de forma unor muguri cartilaginosi subcutanati;

Diviziunea (bifiditatea lobului):

congenitala;

dobandita (posttraumatica);

Agenezii si distructii totale ale pavilionului:

congenitale;

dobandite (post-traumatice sau post-chirurgical- tumori);

Tratament:

refacerea chirurgicala prin lambouri cervicale si grefe cartilaginoase;

insertia de pavilioane din silicon (epiteze) fixate prin butoane de argint subcutanate sau ochelari
protetici;

Fistule congenitale (coloboma auris): unilaterale sau bilateral cu sediu inaintea tragusului sau helixului
si mai rar in santul retroauricul;iau nastere printr-o alipire incompleta a primei fante branhiale;

Tratament: chirurgical ( extirparea in totalitate a traiectului fistulos).

MALFORMATIILE CAE
congenitale;

dobandite;

Clinic se prezinta sub 2 forme:

anomalii de dezvoltare (atrezii membranoase sau osoase);

anomalii de forma (largiri excesive, anomalii ale curburilor).

CORPI STRAINI AURICULARI

Corpi straini exogeni:

Origine:

vii (animati);

inerti;

Patrund in ureche voluntar sau accidental;

Corpi straini animati: gandaci, urechelnite, ascarizi, etc;

Corpi straini neanimatii:

natura organica: seminte de fasole, porumb, mazare etc.;

natura minerala: pietricele, margele, perle, vata, etc.;

Simptomatologie:

hipoacuzie si zgomote auriculare;

dureri intense, vertij, convulsii (corpi animati);

otoscopia confirma prezenta si natura corpilor straini;

Tratament:

corpi straini animati: intai se omoara cu ulei sau alcool apoi se extrag direct cu pense speciale sau
spalatura auriculara;

corpi straini inerti se extrag in functie de marime si gradul de inclavare :

prin spalatura auriculara;

pe calea conductului cu instrumentar specific;

chirurgical pe cale retroauriculara.

Corpi straini endogeni:


Dopul de cerumen: acumulare de cerum in CAE;

Etiologie:

hipersecretia ceruminoasa la indivizi cu hipercolesterolemie;

conduct sinuos, ingust, stenotic ce favorizeaza stagnarea secretiei;

Simptomatologie:

subiectiv:hipoacuzie, acufene, dureri;

obiectiv: continut de culoare galben-brun, negricios, consistenta moale sau dura in functie de vechime;

Tratament:

instilatie cu apa oxigenata sau glicerina carbonatata (Rp/ Carbonat de NA; Glicerina, Apa aa 10g);

extragerea prin spalatura auriculara;

Dopul epidermic: acumulare de lame epiteliale concentrice in urma descuamarii stratului cornos din
conduct si timpan;

Etiologie: inflamatii cronice, eczeme, miringite, stigmatul eredoluetic;

Simtomatologie:

subiectiv:hipoacuzie,acufene,otalgie;

obiectiv: continut de culoare cenusie-albicioasa, consistenta dura;

Evolutie : eroziva, extensiva in casa;

Tratament:

instilatii cu solutii cheratolitice (Rp/ Acid salicilic 1g; Ulei de vaselina 30g);

extractia prin spalatura auriculara sau prin conduct cu chiurete speciale.

TRAUMATISMELE URECHII

Traumatismele urechii externe:

pavilionul auricular: contuzii, othematomul, plagi (taiate, intepate, muscate, zdrobite cu sau fara
pierdere de substanta), arsuri, degeraturi;
CAE: - leziuni prin: corpi straini, instrumente necorespunzatoare, manevre neadecvate in
timpanotomie, fractura conductului prin cadere, lovitura in menton, fractura de baza craniu;

- se manifesta ca: plagi superficiale sau profunde;

othematomul: - definitie: - colectie sanguinolenta la nivelul pavilionului auricular;

- etiologie: - cauza principala este traumatismul accidental sau voluntar, poate sa apara
si spontan la indivizii cu tulburari trofice ale tesuturilor, stari hemoragipare, expunerea la frig sau
caldura;

- anatomie patologica: - colectia sanguinolenta este situata intre cartilaj si pericondru,


cel mai frecvent pe fata antero-externa a pavilionului;

- simptomatologie: - subiectiv: - senzatie de tensiune dureroasa la nivelul pavilionului;

- obiectiv: - tumefactie ovoida, consistenta moale, renitenta, marime


variabila, situata pe fata antero-externa a pavilionului;

- tegumentul ce acopera tumefactia este la inceput de


culoare rosie, cianotica dar poate deveni de tip inflamator (infiltrat, dureros), odata cu suprainfectarea
(othematom supurat);

Caz clinic:Othematom

- dg. diferential: - pericondrita supurata, tumori benigne (angiaome, condroame);

- tratament: - medical: - in scopul favorizarii rezorbtiei spontane (comprese reci,


umede, pansament compresiv);

- chirurgical: - punctie evacuatorie si pansament compresiv;

- incizie paralela cu helixul, evacuarea continutului


sanguinolent sau purulent (othematom supurat), chiuretajul continutului necrotic si fibrinos,
pansament compresiv;
- tratament hemostatic si AB.

Traumatismele urechii medii

Timpanul:

Etiologie:

traumatism direct: corpi straini, manevre chirurgicale, toaleta conductului, spalaturi auriculare;

traumatism indirect: compresiunea si decompresiunea brusca a coloanei de aer din conduct si casa
timpanului (in cursul detonatiilor, exploziilor, plonjarilor in apa, lovitura cu palma etans peste ureche,
barotraumatismele);

Clinic:

membrana timpanului (echimoze, hematoame, plagi, rupturi sau smulgeri);

lantul osicular (luxatii, anchiloze, dezarticulari, rupturi, smulgeri totale).

Mastoida:

Etiologie: cadere, obiecte contondente, impuscatura;

Clinic: plagi, contuzii, fracturi.

Traumatismele urechii interne

Impuscatura in ureche:

Etiologie: scop sinucidere, tentativa de omor, accidental,conditii de razboi.

Fractura stancii:

Clinic se descriu 3 tipuri de fracturi:

Fractura longitudinala( paralela cu axul mare al stancii ): loviturii directa aspura regiunii temporo-
parietale;

-intereseaza portiunea mijlocie a urechii medii;

- respecta labirintul si facialul;

Fractura transversala: ia nastere prin lovituri occipitale sau parieto-occipitale;

- lezeaza urechea interna si CAI;

- respecta timpanul si urechea medie;

Fractura oblica: se produce in urma unui traumatism occipito-mastoidian;


- intereseaza urechea interna, medie, antru si canalul Fallope.

Comotia labirintului:tulburari nervoase consecutive unui traumatism al labirintului fara leziuni


vizibile, macroscopic;

Forme clinice:

Comotia subiectiva cerebro-labirintica: vertij ,tulburari de echilibru, fara cadere, varsaturi sau
nistagmus;

Comotia obiectiva labirintica:surditate perceptive,acufene ,vertij, nistagmus spontan, permanent).

AFECTIUNI INFLAMATORII ALE URECHII EXTERNE

Furunculul conductului auditiv extern

Definitie:inflamatia circumscrisa a foliculilor pilo-sebacei de la nivelul conductului auditiv extren


cartilaginos;

Etiologie:stafilococcus aureus;

inocularea stafilococului piogen la nivelul foliculilor pilosebacei sau glandelor sebacee ale conductului
cartilaginos;

factori favorizanti:

locali: eczema conductului, secretiilor purulente ale otitelor medii,leziuni grataj,etc;

generali: diabet, alergie, tuberculoza, surmenaj, etc;

Anatomie patologica:

Simptomatologie:

Subiectiv:

durere locala intensa cu iradiere in hemicraniu, exacerbata de miscarile masticatiei, insotita de


insomnie;

hipoacuzie moderata;

zgomote auriculare ;

Obiectiv:

otoscopia evidentiaza stadiile evolutive :


papula, la debut,tumefactie rosie, localizata, cu usor relief, apoi creste de volum, se edematiaza si
obstrueaza conductul;

pustula ;

pustula fistulizata( spontan sau chirurgical ),prin care se elimina o secretie purulenta galben- verzui
cremoasa;

adenita retroauriculara;

congestia si impastarea tegumentelor retroauriculare;

santul retroauricular infiltrate,sters , pavilionul indepartat;

palparea tragusului si tractiunea pavilionului sunt dureroase;

Evolutie:

vindecare dupa abcedare si eliminarea puroiului;

recidiva,insamantari de vecinatate;

cronicizare,otita externa furunculoasa persistenta;

Dg. diferential:

otita externa exematoasa;

otita externa difuza;

otita medie supurata acuta;

adenita sau parotidita supurata fistulizata in conduct;

limfangita retroauriculara de alta cauza;

mastoidita acuta sau abces subperiostal;

Tratament:

Local:

In stadiul infiltrativ:

meşe cu rivanol 1‰ sau alcool iodat

fizioterapie;

In stadiul de abcedare:

incizie cu furunculotomul, galvanocauterul;

asipirarea puroiului

meşe umede cu antiseptice;


General:

Antibioterapie cu spectru pe stafilococ;

Antialgice, antiinflamatoare, vitaminoterapie;

Anatoxina stafilococica, autovaccin, stock-vaccin antistafilococic;

Otita externa difuza

Definitie:inflamatia difuza a tegumentului conductului auditiv extern;

Etiologie:

Factori favorizanti:

secretiile purulente din otitele medii;

eczemele supra-infectate;

furunculoze persistente;

iritatii mecanice, arsuri, plagi;

corpi straini auriculari neglijati si manevre intempestive de extragere;

instilatii medicamentoase iritante in conduct (apa oxigenata, nitrat de argint, etc);

Simptomatologie:

Subiectiv: senzatie de prurit, otalgie cu iradiere in hemicraniu;

Obiectiv:

la debut: tegumentul conductului infiltrat, rosu, eroziuni epiteliale, lamele, secretie seroasa care devine
purulenta;

in perioada de stare: tegumentul se ingroasa, prezinta fisuri si ulceratii din care se scurg secretii
galben-verzui ce obstrueaza conductul;

adenita pre-, retro- si sub-auriculara;

Evolutie:

2-3 saptamini;

vindecare sau cicatrizari vicioase si stenoze de conduct;

Diagnodticul diferential:

eczema;

furuncul;
erizipel;

otite medii supurate;

Tratament:

Local:

pansamente umede antiinflamatoare cu sol. Alibour 1/3, pomada cu oxid galben de mercur 10%;

spalaturi cu acid boric 4%, instilatii cu alcool boricat, nitrat de Ag, cortizon;

General:

antibiotic dupa antibiograma;

vitamino-terapie A si C.

antialgice;

Eczema urechii externe

Definitie:fenomene eczematoase cu localizare la nivelul conductului auditiv extern, pavilion si


regiunea retroauriculara;

Etiologie:

cauze locale: instilatii cu substante iritante, leziuni de grataj, contactul prelungit cu aparatul protetic
auditiv, secretii purulente in contact prelungit cu tegumentul conductului;

cauze generale: alergii, diabet, obezitate, terenul limfatic;

Simptomatologie:

conductul auditiv extern: prurit persistent, tegumente infiltrate, rosii, placarde de descuamare epiteliala
ce se scalda intr-o serozitate apoasa, transparenta sau galbuie, conduct usor infiltrat, ingustat ,timpan
rosu, infiltrat;

pavilionului: tumefactie, infiltratie rosie a tegumentelor,vezicule efemere urmate de secretii si cruste


galbui;

santului retroauricular: ragade si fisuri;

Forme clinice:

eczema acuta;

eczema cronica;

Complicatii:
suprainfectarea;

impetigo;

furunculoze;

sinechii, stenoze, atrezii;

Tratament:

local:

spalaturi si pansamente umede cu solutii de creolina in alcool 90 pentru indepartarea secretiilor si


crustelor;

aplicatii de crème cu ichtyol si cortizon;

general:

antihistaminice;

cortizon;

vitamine;

Otomicoza

Definitie:infectia micotica a conductului auditiv extern si a timpanului;

Etiologie:

Aspergillus: niger, fumigatus, flavus ; Candida albicans;

Factori favorizanti: teren diabetic,allergic,inflamatii si eroziunile ale pielii CAE, tratament local cu
solutii de antibiotic si steroizi;

Simptomatologie:

Subiectiv:

senzatie de prurit, plenitudine, jena dureroasa in conduct;

secretie consistenta, abundenta;

hipoacuzie moderata;

Obiectiv:

secretie formata din micelii parazitare colorate diferit: negru (A. niger), galben (A. flavus), verde (A.
fumigatus) sau alb-galbui (Candida albicans);

tegumentul este infiltrat, usor erodat;

examenul microscopic: depisteaza natura parazitului;


Evolutia:

vindecare;

recidive frecvente;

Tratament:

local:aspiratia secretiilor si instilatii cu solutii antimicotice ce contin clotrimazol sau miconazol;

general:antimicotice de tipul micostatin, diflucan, orungal,etc.

Otita externa maligna

Sinonime:otita externa necrozanta,osteomielita otogena a bazei de craniu.

Etiologie:infectie cauzata de Pseudomonas aeruginosa (100% din cazuri) cu evolutie necrozanta,


invaziva la nivelul CAE si bazei laterale de craniu pe un teren diabetic sau cu imunodeficienta majora.

Simptomatologie:

otalgie nocturna ,dureri craniene si articulatie temporomandibulare;

otoree redusa,foarte fetida;

surditate.

tumefactie glanda parotid;

Complicatii:

paralizii nervi cranieni :nv.VII(gl.parotida si gaura stilomastoidiana),nv.IX,X,XI (gaura


jugulara),nv.XII(canal hipoglos);

meningita,

abces epidural,

tromboflebita sinus cavernos.

Diagnostic:

1.Obiectiv:
otita externa care nu raspunde la tratamentul standard;

tesut de granulatie la nivelul CAE;

ulceratie osteocartilaginoasa,tumefactie difuza a tesutului moale;

2.Laborator:

hiperglicemie;

bacterilogic:pseudomonas aeruginosa;

biopsia :exclude diagnosticul de carcinom.

3. Imagistic:

CT ureche si baza craniu:evaluiaza integritatea corticalei osoase si extensia leziunilor;

MRI :evidentiaza modificarile la nivelul tesutului moale;

Diagnostic diferential:carcinomul scuamos de CAE(biopsia).

Tratament:

antibioterapie sistemica pe termen lung(6-8 saptamini):cefalosporine de generatia a 3a


(ceftriaxone/ceftazidime 2g iv pe zi) in combinatie cu aminoglicozide.

instilatii locale cu solutii de antibiotic cu efect pe Pseudomonas(efect limitat pe leziuni


osteomielitice);

tratament pentru diabet sau imunodeficienta;

analgezice si antiinflamatoare;

oxigen hiperbar pe leziunila extensive la baza craniului;

chirurgical:biopsia si extirparea tesutului necrotic osos;

Prognostic: terenul diabetic sau imunodeficitar(HIV) favorizeaza recidivele si complicatii fatale.

OTITE MEDII CATARALE

Otita medie catarala acuta

Sinonime:otita seroasa medie,salpingita;

Definitie: acumularea de secretie sero-mucoasa (non-purulenta), de viscozitate variabila la nivelul


cavitatii urechii medii insotita de obstructia trompei lui Eustache
Patogenie:

disfunctia tubara determinata de factori diversi ce actioneaza la nivelul nazofaringelui reduce sau
impiedica ventilatia cavitatii urchii medii;

presiunea negativa in casa timpanului favorizeaza doua fenomene:

aerul ramas in casa este absorbit de capilarele sanguine si limfatice, care se destind determinind efuzia
si aparitia in casa a unei serozitati prin mecanismul hidrops a vacuo;

metaplasia epiteliului mucos in cavitatea urechii medii si secretia activa de mucus (mucotimpanum);

Etiologie:

variatiile bruste de temperatura, presiune (baro-otita, aero-otitis media);

factori de ordin inflamator: rinofaringite, amigdalo-faringite, rinosinuzite;

factori de ordin mecanic: hipertrofia de cornete, deviatii de sept, polipoza rinosinuala, tumori ale
fosetelor si rinofaringelui, miastenii ce intereseaza peristaltismul extern ( prin contractie in timpul
deglutitiei si deschide orificiul trompei);

factori de ordin inflamator si mecanic: adenoidite acute, vegetatii adenoide, hipertrofia si inflamatia
amigdalei tubare;

Simptomatologie:

Subiectiv:

hipoacuzie de intensitate moderata cu variatii in deglutitie, starnut, miscarile capului;

autofonia: bolnavul isi aude propria voce in mod exagerat;

acufenele au timbru grav;

otalgie discreta (senzatie de ureche plina cu lichid);

Obiectiv:

otoscopia:

faza congestiva: desen vascular de-a lungul manerului ciocanului, timpanul usor hiperemic;

faza catarala: - timpan mat,retractat, cu trigonul luminos Polizer modificat, disparut, scurata apofiza
proeminenta, manerul ciocanului orizontal, scurtat;

- patognomonic: linia de nivel de lichid orizontala sau usor


concava prin transparenta timpanului si care nu se modifica cu pozitia capului;

- mobilitatea timpanului diminuata (constata cu speculul Siegle);


Otita seroasa(aspect endoscopic).

insuflatia tubara: permeabilitatea trompei Eustache diminuata;

examenul functional: hipoacuzie de transmisie pura (vocea soptita slab auzita, triada Bezold prezenta,
Weber lateralizata la U.B., Schb.> 20sec, R.-, indicele Sullivan 0);

Audiograma:Hipoacuzie transmisieUS.

Diagnostic diferential:

Otita media eozinofilica: fluid bogat in eozinofile in urechea medie,se asociaza cu rinita alergica si
astmul bronsic;

Otoliqvoreea;

Hemotimpanul;

Otitis nigra: inflamatia mucoasei urchii medii cauzata de paramixovirusul parotiditei epidemice,
microhemoragii si deposite subepiteliale si epiteliale de hemosiderina;

Tumora de glomus timpanic;

Granulomatosa Wegener a urechii medii:boala autoimuna,obstructie tubara,hipoacuzie de tip mixt,titru


pozitiv de anticorpi antineutrofil cytoplasmic;
Evolutie:

vindecare cu sau fara tratament in 1-3 saptamini;

cronicizare: otita seroasa cronica;

complicatii: otitta medie adeziva,fibro-adeziva ,timpanoscleroza,labirintita toxica,mastoidite acute si


cornice mascate,otite medii acute recurente virale sau bacteriene,otita medie supurata acuta fara sau cu
perforatie timpanica.;

Proceduri diagnostice recomandate:


-1.Standard European:

examenul endoscopic,nas,bucofaringe si nazofaringe:evidentiaza cauza obstructiei tubare;

examenul microscopic al urechii:timpan retractat,nivel lichid si bule aerse vad prin transparenta
timpanului;

otoscopia concomitant cu efectuarea probelor de permeabilitate tubara(otoscopia


pneumatica):reducerea mobilitatii membrane timpanice;

examinarea auzului(acumetrie instrumental cu diapazoanele,fonica,audiograma):hipoacuzie transmisie


pina la 40 dB;

timpanometrie:curba tipB;

2.Proceduri aditionale:

manevrele Politzer;

emisiuni otoacustice;

radiografie mastoid in incidenta Schuller;

teste alergologice(prik test,imunoglobulina E,teste de provocare intranazala,dozarea


imunoglobulinelor E prin radioalergosorbent test);

CT/MRI nazofaringe ;

screening reflux gastro-esofagian;

biopsia tesutului tumefiat nazofaringian;

Tratament:

Standard European recomandat(MEp60):

1.Tratament conservativ:

tratament antibiotic dupa antibiograma in cazul prezentei unei infectii nazofaringiene de etiologie
bacteriana ce cauzeaza si otita acuta medie ;

tratamentul local al obstructiei tubei Eustache cu preparate aplicate nazal ce contin substante cu efect
vasoconstrictor si decongestive local,si tratament oral cu antihistaminice (Aerius,Claritine,Xyzal) si
antiinflamatoare si decongestionante nazale(Clarinase,Paracetamol sinus);
exercitii de ventilatie tubara(Valsalva);

2.Tratament chirurgical:

miringotomie si aspiratia fluidului din casa timpanului;

insertia tub de ventilatie transtimpanal (diabolo) in cazurile cu pierdere de auz peste 30dB care nu a
raspuns dupa minim 3 luni tratament conservativ sau in cazuri de formarea de pungi de retractile;
-adenoidectomie;

antrotomie sau mastoidectomie in cazurile cu efuzie persistenta si refractara in urechea medie sau
secretie cronica prelungita prin tubul de ventilatie;

tratament chirurgical sau radio-oncologic al tumorilor rinofaringiene in functie de structura lor


histopatologica ;

tratamentul chirurgical al afectiunilor cu localizare la nivelul foselor nazale si orofaringe ce genereaza


fenomene obstructive tubare ;

Prognostic: depinde de corectitudinea si continuitatea tratamentului medical si chirurgical al afectiunii


otice si a factorilor etiopatogenici;

Otita medie catarala cronica

Definitie:catarul tubo-timpanic, este cronicizarea otitei catarale acute, determinand o surditate cu


caracter progresiv;

Etiopatogenie:persistenta factorilor obstructivi ai trompei ce au generat otita catarala acuta;

tratamentul formei acute a fost incomplet sau incorect;

Simptomatologia:

Subiectiv:

hipoacuzie, autofonie, acufene tonalitate grava;

Obiectiv:

timpanul retractat, infundat cu modificarea reperelor, diminuarea mobilitatii;

trompa obstruata;

hipoacuzie de transmisie;

Evolutie:

timpanoscleroza;
timpano-labirintoscleoroza;

Tratament:

medical si chirurgical al tututor cauzelor de obstructie tubara:

insuflatii tubare;

bujirajul trompei;

instilatii cu alfachimotripsina si cortizon pe sonda Itard;

drenaj transtimpanal.

OTITA MEDIE SUPURATA ACUTA

Sinonime:otita medie purulenta

Definitie: proces inflamator supurativ acut la nivelul mucoasei cavitatii urechii medii cauzat de
virusuri sau bacterii din nazofaringe prin trompa lui Eustache.

Etiologie:

infectia virala( 80%) ::rinovirusuri,virusul influenta tip A,etc

infectie uni sau plurimicrobiana asociata sau nu cu virusuri (in 20% din cazuri infectie secundara
bacteriana) :Streptoccocus pneumoniae45%,Hemofilus influenzae;

factori favorizanti:

anotimpuri reci si umede;

hiperreactivitatea tesutului limfoid adenoidian( copilarie si adolescent);

afectiuni inflamatorii acute sau cronice nazo-faringiene;

interventii chirurgicale in zona nazo-faringiana;

spalaturi nazale sau insuflatii tubare in perioada unei inflamatii acute locale;

boli infecto-contagioase;

traumatismul otomastoidian cu interesarea fie a timpanului sau osului mastoidian;

infectarea casei pe calea CAE (spalaturi auriculare pe timpan perforat, scaldatul in apa de rau,
piscina fara protejarea timpanului perforat);

infectarea casei pe calea trompei in timpul inotului prin aspirarea apei pe nas;

terenul: - limfantismul, tuberculoza, diabet, alergii, leucemie, deficit imunologic, carente vitaminice;

starea hiperplastica a mucoasei timpanice cu prezenta de resturi de tesut embrionar mixomatos;

gradul de pneumatizare mastoidiana;


factori de mediu extern: - profesii exercitate in mediu umed si rece;

- variatii bruste de temperatura (fochisti);

- altitudine inalta (aviatori), joasa (scafandri, mineri);

Patogenie:

calea trompei Eustachio(cea mai frecventa);

calea vasculara (boli infecto-contagioase);

calea CAE ( transtimpanal);

calea antro- aditala ( traumatisme mastoidiene);

Simptomatologie:

Tabloul clinic variaza cu cele 2 stadii:

a) Stadiul pre-perforativ:

Subiectiv:

febra, 39-40 C, frison, convulsii la copil;

carlig termic si otalgie in perioada de convalescenta a unei boli infecto-contagioase anunta aparitia
unei complicatii otice;

otalgia intensa, pulsatila, localizata in CAE cu iradiere in regiunea mastoidiana, occipitala, vertex,
dinti, ochi , se exacerbeaza in timpul noptii determinand: insomnie, agitatie, stare de epuizare,;

Obiectiv:

otoscopic:

timpan congestionat difuz, rosu intens, vascularizatie abundenta de-a lungul manerului cioacanului,
membranei Shrapnell, tegument conduct din jurul insertiei;

disparitia reperelor membranei timpanice care devine convexa si bombeaza spre meat sub forma unei
pungi iar la partea cea mai proeminenta se observa o imagine galbena, corespunzatoare puroiului din
casa (unde se va produce perforatia spontana);

palparea punctelor mastoidiene este dureroasa;

functional: surditate de transmisie;

semne de iritatie labirintica: vertij, acufene;

b) Stadiul postperforativ: perforatia timpanica se realizeaza fie spontan fie in scop terapeutic;

Subiectiv:cu perforatia se amelioreaza fenomenele subiective si starea generala;


Obiectiv:

otoree purulent sanghinolenta la inceput, apoi franc purulenta, nefetida, in cantitate variabila cu gradul
leziunilor si factorul etiologic;

perforatia timpanala prin care se scurge puroi pulsatil, datorita presiunii existente in casa;

sediul perforatieie spontane este variabil in orice cadran;

sediul perforatiei terapeutice este in cadranul postero-inferior;

perforatiile spontane in cadranele inferioare anunta o otita cu evolutie favorabila, cele din cadranele
superioare anunta prezenta unei otite inchistate cu prognostic nefavorabil;

Proceduri diagnostice:

masurarea temperaturii corpului;

inspectia urechii;

palparea pavilionului si punctelor mastoidiene;

examinarea cavitatilor bucofaringine,nazale si nazofaringiene;

examinarea microscopica a timpanului;

examenul bacteriologic al secretii otice;

CT mastoide;

examinarea auzului;

examinarea vestibulara folosind ochelaruii Frenzel (nistagmus,semn de iritatie vestibulara);

Proceduri diagnostice aditionale:

endoscopie fose nazale si rinofaringe;

examen bacteriologic secretie nazala si nazofaringe;

hemoleucograma cu formula leucocitara;

ecografie sinusuri paranazale

radigrafia sinusuri paranazale

Evolutie:

vindecare cu tratament, cronicizare sau evolutie spre complicatii;

Complicatii:
mastoidita;

labirintita;

paralizie nerv facial;

tromboflebita sinus lateral;

meningita;

abces subdural -epidural;

petroapicita: procesul inflamator distructiv extins la virful stincii se manifesta clinic prin Sindromul
Gradenigo: otita medie supurata,paralizie nerv abducens(strabism,diplopie), nevralgie trigeminala ram
1-2;

Forme anatomo-clinice:

a) Dupa evolutie:

forma acuta (descrisa);

forma supraacuta (panotita):

debut brutal cu febra 40 C, stare de intoxicatie profunda, putand sfarsi uneori letal;

se intalneste la organisme cu deficit imunologic dupa gripa, boli infecto-contagioase:

patogenic: agentul patogen foarte virulent invadeaza simultan intregul aparat timpano-mastoido-
labirintic;

forma subacuta:

fenomene auriculare reduse;

subfebrilitate, stare generala putin alterata;

caracter latent;

intalnita la copi, batrani sau consecinta terapiei AB nerational intrebuintate;

b) Dupa sediul perforatiei:

perforatie mezotimpanala antero-inferioara, postero-inferioara cu evolutie benigna;

perforatia membranei Shrapnel in cadranul postero-superior (punga Troeltsch), in cadranul antero-


superior (punga Prussak), reprezinta otite inchistate cu evolutie maligna (complicatii);

c) Dupa agentul patogen:

otita medie supurata cu pneumococul mucos (mucosus otitis):


debut putin zgomotos;

perforatie spontana ;

supuratie redusa cantitativ de aspect mucofilant;

hipoacuzia de transmisie accentuate(mixta);

otalgie moderata dar permanenta si obositoare;

radiografia/CT mastoida :

focare osteitice si tesut granulos ce evoluiaza in profunzimea mastoidei;

topirea septurilor osoase intercelulare;

sechestre osoase;

Dg. diferential:

miringita;

otita medie catarala acuta;

otita externa difuza si furunculoasa;

zona auriculara;

otita medie supurata cronica reincalzita;

Tratament-Obiective:

calmarea durerii;

favorizeaza rezorbtia exudatului;

drenarea puroiului;

permeabilizarea trompei;

recuperarea functiei auditive;

1.Tratament conservativ:

antibioterapie;

analgezice si antiflogistice;

instilatii nazale vasoconstrictoare;

2.Tratament chirurgical:

Miringotomia(paracenteza);
Adenoidectomia;

Antrotomia/mastoidectomie;

Tratamentul local in faza preperforativa:

instilatii auriculare pentru calmarea otalgiei si favorizarea rezorbtiei exudatului endotimpanic


(Otalgan);

aplicatii locale de caldura si agenti fizici, ultrascurte, infrarosii, roentegn, laser in doze antiinflamatorii
(efect analgezic, imbunatateste circulatia locala favorizand rezorbtia infiltratului inflamator);

timpanotomia se indica in conditiile in care fenomenele locale si generale se agraveaza (bombarea


timpanului, accentuarea otalgiei, hipoacuzie, aparitia reactiei labirintice (vertij, nistagmus), persistenta
febrei 38-40 C, frison, reactie meningeala, greata, redoare cefei, fotofobie, prostratie, insomnie);

tehnica timpanotomiei:

anestezie locala cu sol. Bonain (cocaina, fenol,mentol) sau generala;

incizie cu timpanotomul in cadranul postero-inferior cu directie de jos in sus pentru a evita accidentele
posibile (ranirea tegumentului CAE, sectionarea corzii timpanului, muschiului scaritei, lezarea
promontoriului, ferestrelor, nv. Facial, golf jugulara);

secretie cu aspect sero-sanguinolent la inceput apoi purulent; scaderea febrei si amelioarerea starii
generale;

Tratamentul local in faza postperforativa:

aspiratia secretiilor purulente urmata de aplicarea de pansamente uscate sau pansamente umede;

General:

antibiterapia dupa antibiograma;

antialgice;

vitaminoterapie;

Profilactic:

tratament medical si chirurgical al afectiunilor etiologice nazo-faringiene;

tratamentul limfantismului, alergiei, deficitele imunologice;

asigurarea conditiilor corespunzatoare de viata si munca.

Prognostic:

tratamentul antibiotic correct administrat in conditiile dezobstructiei tubare poate conduce la


vindecarea otitei;
la copii cu otita acuta recurenta adenectomia si paracenteza favorizeaza vindecarea in majoritatea
cazurilor;

OTITELE MEDII ACUTE ALE BOLILOR INFECTO-CONTAGIOASE

Otita medie scarlatinoasa:se manifesta in cursul scarlatinei;

Forme clinice(Tetu,1964):

forma timpurie hipertoxica:

Debut: in primele zile ( odata cu enantemul ) ale scarlatinei hipertoxice;

Leziunile inflamatorii prind simultan blocul oto-mastoidian si labirintul;

Evolutie rapida spre meningo-encefalita;

Cale de producere: hematogena;

forma necrozanta:

Debut moderat :prima saptamina de evolutie a scarlatinei;

Leziunile necrozante: membrana timpanica, lant osicular, capsula labirintica(piolabirintita), os


temporal, canal facial( paralizie facial);

Clinic:hipoacuzie accentuate,acufene,vertij;

Evolutie/Prognostic:sechele cohleo-vestibulare definitive;

forma tardiva:

Debut: in perioada de convalescenta a scarlatinei;

Clinic: otita medie supurata de gravitate medie ;

Leziuni cohleare:in scarlatina toxinele bacteriene pot afecta direct urechea interna (surditate de
perceptie ), inainte de virsta de 3 ani se insoteste de mutism (surdo-muditate castigata).

Otita rujeolica:in cursul rujeolei la 10% cazuri;

Patogenie :

-Hematogena(bilaterala);

-Tubara (unilaterala);

Clinic:
Forma moderata: febra,otalgie,otoree si complicatii laringo-bronho-pulmonare in perioada de
convalescenta a rujeolei;

Forma necrozanta;

Evolutie-Complicatii: otomastoidita acuta,leziuni cohleare (surditate perceptie si surdo-mutitate


dobindita)

Otita medie gripala : complicatie frecventa a gripei (20-30% cazuri);

Calea de infectare: hematogena;

Clinic: febra,otalgie,stare generalaalterata,astenie;

Otoscopic:

flictene hemoragice pe suprafata membranelor timpanice si tegumentul din jurul insetiilor acestora;

secretie hemoragica in casuta timpanului;

Virusul gripal poate ataca direct sau prin toxinele sale cohleea si nervul auditiv determinand surditate
de perceptive si surdo-mutitate inaite de virsta de 3 ani.

Otita medie difterica este o complicatie a anginei sau rinite difterice;

Patogenia :

- plagile operatorii mastoidiene;

-calea tubo-timpanica;

-agent patogen :bacilul difteric Loeffler;

Otoscopic: - secretii purulente cu false membrane in conduct si casa timpanului;

- timpan distrus;

Examenul bacteriologic confirma prezenta bacilului difteric pe frotiu si cultura;

Complicatii :

-locale (otomastoidita,labirintita,paralizie faciala,tromboflebita sinus lateral);

la distanta(cardice, nervoase,renale)

Prognosticul:

-favorabil :diagnostic la timp si tratata correct;

-sumbru :eroare diagnostic si tratament;

Otita medie in tusea convulsiva


Patogenie: calea trompei in timpul acceselor de tuse insotite de varsaturi;

Simptomatologia:tablou clinic de otita banala;

Evolutie:

trenanta ;

-complicatie (otomastoidita).

Alte boli infectioase insotite de otita medie acuta:

Otita medie exantemica:insoteste tifosul exantematic,patogenie tubara sau hematogena;

Otita medie pneumonica: insoteste pneumonia,( sugar si copil mic);patogenie hematogena;

Otita medie varicelica:apare in varicela;evolutie favorabila;

Otita medie urliana:insoteste o parotidita epidemica , evolutia este de otita acuta banala se poate
complica cu nevrita cohleo-vestibulara(surditate percetie unilaterala,vertij,nistagmus,surdo-mutitate);

Otita medie meningococica:insoteste meningita cerebro-spinala,patogenie tubara,posibila afectarea


nervului cohlear(surditate perceptie bilaterala);

OTITE MEDII SUPURATE CRONICE

Definitie:proces inflamator supurative cronice la nivelul urechii medii, o contiunuare a unei otite
medii supurate acute sau succede mai multor episoade de otita medie acuta aparute in copilarie;

Factori favorizanti ai cronicizarii:

factori locali:

- virulenta germenului patogen;

- tratamentul incomplet si incorect al otitei medii acute;

- persistenta tesutului mixomatos embrionar;

- structura mastoidei de tip sclero-eburnat;

- persistenta focarelor infectioase si a factorilor obstruanti nazo-faringieni;

factori generali:

terenul debilitat (b. infecto-contagioase,alergii, diabet, TBC, sifilis);


-reactivitatea organismului fata de anumiti germeni (pneumococ mucos);
- igiena deficitara local si generala;

- profesii in medii cu noxe (frig, umezeala, praf, toxice);

- nivel scazut sanitaro-cultural;

Se descriu doua forme de otita medie supurata cronica:

1. Otita medie supurata cronica simpla(otoreea tubara)

Definitie:inflamatia cronica a mucoasei urechii medii , prezenta pe termen lung a unei perforatii
timpanice cu sediul central (mezotimpanita),scurgere purulenta auriculara permanenta sau
intermitenta;

Etiopatogenie:germeni frecvent intilniti in secretia auriculara: Pseudomonas aeruginosa


,Staphilococcus aureus,Proteus,Streptococcus viridans,Enterobacter.Uneori apar suprainfectii
micotice cu Candida albicans sau Aspergillus;

- factorii principali responsabile de obstructia tubara si surse de infectie pentru urechea medie,

la copil sunt vegetatiile adenoide si amigdalitele cronice infectate iar la adult supuratiile cronice
nazo-sinusale,deviatia de sept si hipertrofia cornetelor;

Anatomie patologica:

sediul principal este mucoasa casei timpanice;

proliferarea tesutului conjunctiv: formatiuni granuloase in suprafata mucoasei;

polipi cu sediu predilect pe marginea perforatiei;

periostul si osul nu sunt lezate (caracterul esential al acestei otite);

Simptomatologie:

In stadiul activ:

-otoreea de aspect mucopurulent, nefetida;

- perforatia timpanului este centrala (mezotimpan);

- cadrul osos al insertiei timpanului este pastrat intact;

- polipii se insera pe marginea perforatiei;

- hipoacuzie de tip transmisie;


Perforatie mezotimpanala(aspect endoscopic).

In stadiul inactiv:

-perforatie centrala, uscata;

-hipoacuzie de transmisie;

Proceduri diagnostice-Standard European:

-examinarea microscopica a urechii;

-examinarea auzului;

-examinarea radiologica mastoidiana-incidenta Schuller;

-CT mastoide;

-radiografie/CT sinusuri paranazale;

- endoscopie nazofaringoiana;

Diagnostic diferential:

-pungile de retactie ale membrane timpanice;

-atelectazia urechii medii;

-otita medie adeziva;

-otita medie supurata propriu-zisa (colesteatomatoasa,polipoasa,osteitica);

-otomastoidita cronica;

Evolutia:

-este de lunga durata, cu episoade inactive si recidive;

-nu evoluiaza spre complicatii grave;


Complicatii:

-rezorbtia osiculara (frecvent procesul lung al nicovalei);

-fixatie osiculara (frecvent capul ciocanului);

-timpanoscleroza;

-hipoacuzie de transmisie sau mixta;

-otita externa difuza;

-otita externa circumscrisa, furunculoasa;

-otomicoza;

-erizipel;

Tratament:obiectivul principal este oprira supuratie,uscarea urechii prin aspiratia secretiilor si ablatia
granulatiilor si polipilor in vederea refacerii integritatii anatomice a urchii medii si recuperarea
functiei auditive ;

Standardul European recomandat

Tratament conservativ:

-toaleta locala a urechii prin aspiratii periodice sub microscop;

-tratament topical local cu solutii auriculare ce contin antibiotic dupa antibiograma;

-tratament antibiotic oral/parenteral dupa antibiograma;

-tratamentul medical al afectiunilor foselor nazale sinusuri paranazale,nazofaringe si bucofaringe;

-eliminarea factorilor alergici,tratament antialergic si imunoterapie;

-dezobstructia trompei lui Eustache: inlaturarea maselor limfoide peritubare, insuflatii tubare,
bujiraje.

Tratament chirurgical:

-ablatia chirurgicala a granulatiilor si polipilor timpanali urmata de cauterizarea locala;

-interventii chirurgicale ce vizeaza afectiunile de vecinatate care favorizeaza obstructia trompei


Eustache: rinofaringe,bucofaringe,fose nazale si sinusurile paranazale;

-timpanoplastie cu mastoidectomie: supuratie persistenta si interesarea mucoasei mastoidiene;

-miringoplastie si timpanoplastie fara mastoidectomie prin abord endaural (CAE larg)sau abord
retroauricular(CAE ingust si perforatie situata anterior):perforatia este uscata, refacerea anatomica a
timpanului(miringoplastie cu grefa de grasime,pericondru tragian sau fascie temporala) ,prezenta
leziunilor osteitice osiculare necesita refarea continuitatii acestuia (osiculoplastie cu proteza osiculara
partial sau totala din titaniu);
2. Otita medie supurata cronica propriu-zisa

Definitie:forma avansata de otita supurata ce poate genera complicatii grave, lezarea accentuata a
functiei auditive si prezinta rezistenta la tratamentele obisnuite (forma maligna);

Etiopatogenie:

-germenii mai frecvent intilniti:Pseudomonas aeruginosa si Proteus;

- tratamentul incomplet sau incorect al otitei medii supurate acute si al afectiunilor nazo-faringiene de
vecinatate;

Anatomie patologica:

- modificarile mucoasei : transformarea stratului subepitelial in tesut de granulatie, microchiste sau


polipi cu insertie in casa timpanului( otita medie supurata cronica polipoasa);

- modificarile osoase :fenomene osteitice ce intereseaza osisoarele (osteita osiculara) si peretii casei
(osteita parietala) ( otita medie supurata cronica osteitica);

- modificarile colesteatomatoase :retractia membrane timpanice mai frecventin pars flaccida


(colesteatomul atical sau epitimpanic) sau pars tensa cadran postero-superior(colesteatom pars tensa)
pe fondul unei presiuni negative in casa timpanului datorita disfunctiei tubare, urmata de formarea
unei formatiuni de aspect pseudo- tumoral ce prezinta la exterior o membrana epiteliala de tip
pavimentos malpighian (matrice) si un continut din lamele epiteliale multiple concentrice, mijlocul
fiind o masa purulenta de culoare galbena, continand cristale de colesterina, detritusuri celulare, avand
un miros fetid(zona infectanta) ( otita medie supurata cronica colesteatomatoasa);

Colesteatom atical(aspect endoscopic modificat).

Diagnostic:

-Otoreea, purulenta,abundenta si fetida(osteita);

-Perforatia este marginala,pina la cadrul osos de insertie al timpanului.Poate fi localizata in


cadranele inferioare ale timpanului,drenajul fiind bun,prognosticul otitei este favorabil.Cind
perforatiile sunt in cadranele superioare sau membrana Schrapnell,otitele sunt inchistate cu drenaj
defectuos ,au prognostic nefavorabil, evolutia fiind catre complicatii grave;

-Polipii au insertia la nivelul mucoasei din casa timpanului (otoragie);

-Hipoacuzi de transmisie evoluiaza rapid catre hipoacuzie de tip mixt;

-Otalgie,

-Vertij(leziuni labirintice);

-Cefalee intensa,profunda(complicatii endocraniene);

-Evolutia: complicatii grave;

Proceduri diagnostice-Standard European:

-Examinarea urechii(otoscopie) sub microscop;

-Audiometria;

-CT scan de inalta rezolutie;

-MRI(complicatii intracraniene);

-Teste vestibulare :testul fistulei;

Diagnostic diferential:

-Otita medie tuberculoasa;

-Otita medie cronica simpla polipoasa(polip inserat pe marginea perforatiei);

-Granulom de cholesterol;

-Forme special de colesteatom:colesteatomul congenital,post-traumatic,iatrogenic;

Complicatii:

- Lezarea lantului osicular;

-Surditate neurosenzoriala;

- Mastoidita acuta;

-Labirintita acuta;

-Fistula labirintica;

-Paralizia facial;

-Complicatii endocraniene:meningita,abces extra-epi-subdural,tromboflebita sinus lateral,abces


cerebral(lob temporal),abces cerebelos.
Tratament:

Standard European recomandat:

Tatament conservativ: in formele necomplicate, fara polipi sau colesteatom cand exista o perforatie
larga ce permite drenajul si controlul otoscopic permanent;

- antibiotic dupa antibiograma, pe cale generala si in instilatii locale, chiuretarea


granulatiilor, polipectomie, aspiratii zilnice,pansamente locale uscate sau umede;

-Tratament chirurgical cand focarul otic nu poate fi stins prin mijloace conservatoare, in
colesteatom,si cazurile cu complicatii loco-regionale; Prioritar este indepartarea leziunilor,
reconstructia osiculara se poate realiza in acelasi timp sau intr-o etapa ulterioara;

-Colesteatomul poate fi indepartat fie prin tehnica inchisa (canal wall up),in cazuri cu
mastoida bine pneumatizata,la copii sau tehnica deschisa (canal wall down) in cazuri cu mastoida
scleroasa sau in chirurgia de revizie a recurentelor.

-Fistula de canal semicircular lateral:-se evita aspiratia cavitatii de evidare;

-se acopera cu fascie,catilaj sau os si se inchide cu clei


de fibrina.

Prognostic:

-tehnica deschisa favorizeaza controlul otoscopic si toaleta periodica a cavitatii de evidare

-tehnica inchisa favorizeaza colesteatomul residual si recurentele in 20% din cazuri necesitind
investigatii CT si reinterventie sau chirurgie de revizuire;

SECHELELE OTITELOR

- inflamatiile de tip cataral sau purulent ale mucoasei din urechea medie se vindeca fie cu restituo ad
integrum fie lasa sechele cu implicatii anatomo-functionale care beneficieaza de tratament chirurgical
modern - timpanoplastia;

- anatomo-clinic se disting trei categorii de sechele: sechele simple neevolutive, timpanoscleroza,


otita fibroadeziva;

Sechele simple neevolutive

Etiologia:

- otita acuta supurata;

Clinic:

- perforatie mezotimpanica , leziuni ale lantului osicular (bratul descendent al nicovalei amputat),
anchiloza nicovalei si ciocanului, hipoacuzie de transmisie de 30-60dB;
Tratament:

- refacerea integritaii membranei timpanice si restabilirea continuitatii lantului osicular prin


timpanoplastie.

Timpanoscleroza

Anatomo-patologie:

- degenerescenta fibrohialina a corionului mucoasei urechii medii;

- mascroscopic: - aspect lamelar;

- depozite calcaroase care pot fi decolate pana la osul subiacent;

- sub mucoasa degenerata apar fenomene de liza osoasa ce afecteaza lantul osicular;

- membrana timpanica prezinta zone ingrosate si atrofice, perforatii frecvente;

Clinic:

- hipoacuzie insotita de acufene;

Otoscopic:

- timpan ingrosat cu perforatie prin care se observa placi albicioase, calcare, de aspect ceros;

- trompa este, de obicei, permeabila;

Timpanoscleroza(aspect endoscopic modificat).

Tratament:

- extirparea blocurilor de timpanoscleroza din membrana timpanului si peretii casei;

- refacerea lantului osicular si a membranei timpanice;

- in caz de platina fixata se practica stapedectomie si proteza TORP sau protezarea auditiva;
Otita fibroadeziva

- se caracterizaza prin dezvoltarea unor aderente fibroase in casa timpanului care evolueaza in
majoritatea cazurilor inapoia unei membrane timpanice inchise;

Anatomo-patologie:

- Aboulker propune o clasificare cu 3 stadii evolutive: - otita seromucoasa;

- otita fibroasa;

- otita fibroadeziva;

Clinic:

- hipoacuzie veche;

- acufene de tip grav;

- trompa obstruata;

Otoscopic:

- membrana timpanica este aspirata, subtiata;

- manerul ciocanului este orizontalizat;

- trigonul luminos este modificat;

- alterori membrana este subtiata, alipita de promontoriu;

Otita fibroadeziva(aspect otoscopic modificat).

Tratament:

- restabilirea permeabilitatii tubare;

- refacerea integritatii membranei timpanice si a lantului osicular prin tehnici de timpanoplastie.

Timpanoplastia
- notiunea a fost introdusa de Wullstein in 1949;

- reprezinta o metoda de reconstructie anatomo-functionala a urechii medii;

- se considera 5 tipuri de timpanoplastie: - tipul 1. miringoplastia simpla;

- tipul 2. aticotomie (grefa inchide perforatia si tapeteaza


osisoarele);

- tipul 3.evidarea antroaticala (grefa se pune pe capul


scaritei);

- tipul 4.cavum minor (izolarea ferestrei rotunde sub grefa


intr-o cavitate aerata de dimensiuni mici);

- tipul 5 .cavum minor (se creaza o noua fereastra in

canalul semicircular extern sau stapedectomie.

COMPLICATIILE OTITELOR MEDII SUPURATE

Mecanismele producerii complicatiilor:

calea atico-adito-antrala;

cai preformate (persistenta fisurii petro-scuamoase, tegmen timpano-antral, canal Fallope);

calea vasculo-nervoasa;

calea labirintica;

Complicatiile otitelor medii supurate sunt:

mastoidita;

osteita temporo-zigomatica;

labirintita;

paralizia facial;

tromboflebita sinuso-jugulara;

Meningita;

abcesul extra si subdural;

abcesul cerebral si abcesul cerebelos;


Otomastoiditele

Definitie:localizarea procesului osteitic la nivelul celulelor mastoidiene cu distrugerea septurilor


intercelulare si formarea de sechestre osoase;

Cinic se prezinta sub 2 forme:

acuta;

cronica;

Otomastoidita acuta

Sinonim:timpanomastoidita

Etiopatogenie: apare de obicei in a 3-a saptamana de la debutul unei otite medii acute sau odata cu
otita;

Factori favorizanti:

retentia puroiului in casa timpanului sau antrum datorita unui tratament incomplet sau datorita unor
malformatii congenitale ale canalului adital;

virulenta microbiana;

structura anatomica a mastoidei (forma pneumatica);

terenul;

clima;

Anatomie-patologica:

faza de debut: hiperemia si congestia mucoasei, reactia mastoidiana sau mastoidism;

faza de stare: osteita septurilor intercelulare, abces intraosos si sechestre osoase;

Simptomatologie:

Subiectiv:

otalgie cu caracter pulsatil care iradieaza spre vertex, hemicraniu, exacerbari nocturne, insomnie;

febra > 38 C, frison;

hipoacuzia transmisie;

Obiectiv:

tegumentele retroauriculare pot fi tumefiate, infiltrate, inflamate sau fluctuente(abces subperiostal);

palparea punctelor mastoidiene(antral.marginal posterior,virfului) accentuiaza intensitatea durerii;

Otoscopia:
otoree purulenta,fetida, abundenta, pulsatila,care se reface rapid dupa aspiratie;

membrana timpanica este turgescenta, fara repere;

perforatiei timpanala larga prin care se scurge puroi pulsatil;

ptoza peretelui postero-superior al conductului si fistula Gelle (semn patognomonic pentru mastoidita
cu indicatie operatorie);

Functional:

hipoacuzie de transmisie accentuata;

Ex. radiologic:

focare de osteita;

intreruperea(osteoliza) septurilor intercelulare;

sechestre osoase;

Forme anatomo-clinice:

evolutie :

mastoidita mascata;

mastoidita acuta;

mastoidita la debut cu abces subperiostal;

structura histo-anatomica a mastoidei , forme anatomo-clinice particulare ,para-mastoidite;

1. -otomastoidita temporo-zigomatica:

osteita celulelor temporo-zigomatice;

intalnita frecvent la copii;

aticita acuta fistulizata;

2 forme clinice:

superficiala( colectia intre muschi si tegument) ;

profunda( colectia intre periost si muschi);

2. -otomastoidita cervicala tip Bezlod:

osteita celulelor varfului mastoidei cu ruperea corticalei interne si fuzarea supuratiei sub muschiul
SCM;

durerea mastoidiana se amelioareaza, otoreea se reduce,apare torticolis, trismus, tumefactie


laterocervicala, semnul Luc prezent (presiunea pe tumefactia cervicala se insoteste de reflux al
puroiului in CAE prin perforatie);
varianta este otomastoidita fetei externe a varfului mastoidian “pseudo-Bezold”;

3.-otomastoidita occipitala:

osteita celulelor retrosinusiene;

exteriorizare in regiunea occipitala;

4.-otomastoidita jugo-digastrica:

osteita celulelor subantrale profunde si intersinuso-faciale profunde;

exteriorizarea bazilara si latero-faringiana la nivelul rinofaringelui;

5.-petrozita:

osteita celulelor varfului stancii;

-clinic, sindromul Gradenigo :

otita medie supurata;

cefalee intensa cu caracter nevralgic(nevralgie trigemen ram1-2);

paralizia oculomotorului extern,( strabism, diplopie);

Diagnostic diferential:

Otita externa acuta;

Furuncul CAE;

Adenita supurata retroauriculara;

Erizipel retroauricular;

Complicatii:

Lambiritita;

Meningita;

Paralizia facial;

Tromboza sinus sigmoid;

Proceduri diagnostice-Standard European recomandat:

Inspectia:retroauriculara;
Otoscopie-microscopic;

Rinoscopie-endoscopie;

Examinarea cu ochelarii Frenzel(nistagmus);

Examinarea radiologica mastoid ,incidenta Schuller

CT scan;

Examen bacteriologic,secretie auriculara,nazala si nazofaringiana;

Hemoleucograma cu formula leucocitara;

CTscan, (radiografie) sinusuri paranazale;

Tratament:

-Tratament conservative:

Antibiterapie pe cale generala si locala;

Toaleta locala prin aspiratii urmata de pansamente uscate sau umede;

-Tratament chirurgical –Standard European recomandat:

Miringotomie cu sau fara insertie de diabolo;

Antro-mastoidectomia: mastoidectomia corticala se practica ca urgenta cind tratamentul antibiotic nu


este urmat de ameliorarea tabloului clinic si in cazurile de mastoidite cu abces subperiostal.In cazul
paramastoiditelor se extinde incizia la nivelul regiunii interesate in vederea drenajului.

Prognostic: favorabil: tratamentul medical si chirurgical corect practicat otomastoiditei si factorilor


etiopatogenici;

Otomastoidita cronica

leziunile osteitice :

osteita rarefianta;

osteita condensata;

Simptomatologie:

otalgie moderata;

hipoacuzie transmisie accentuata/mixta;

vertij,nistagmus(fistula labirintica);

Otoscopic:
otoree purulenta, abundenta, fetida(osteita), sanghinolenta (polipi), lame colesterina (colesteatom);

perforatia timpanala marginala;

fistula Gelle

Radiologic:

focare osteita

osteoliza septurilor intercelulare;

sechestre osoase;

Tratament:

chirurgical:

evidarea petromastoidiana totala: principiul interventiei consta in deschiderea si chiuretarea tuturor


cavitatilor mastoidiene (antru, grupe celulare, aditus ad antrum, atica, casuta timpanului) si
transformarea lor prin ridicarea puntii osoase supraaditale intr-o cavitate unica in forma de potcoava ,
plastie la nivelul conductului,cavitatea de evidare va fi accesibila controlului vizual;

Paralizia faciala periferica

Anatomia clinica topografica:

Originea reala : nucleu motor si nucleu lacrimo-muco-nazal in punte;

Originea aparenta:santul bulbo-pontin ,foseta supraolivara;

Traiect intracranian:fata posterioara a stincii temporalului patrunde in stinca prin porul acustic
intern,paraseste stinca prin foseta antero-superioara si ajunge la gaura stilo-mastoidiana.

Canalul facialului prezinta trei segmente la nivelul stincii:

1.primul segment este orizontal si perpendicular pe axul stincii temporalului,la nivelul hiatusului nv.
pietros mare ,schimba directia (genunchiul facialului )cu gg geniculate.

2.al doilea segment este orizontal si paralel cu axul stincii,la nivelul antrului schimba din nou directia
in unghi drept;

3.al treilea segment este vertical,perpendicular pe axul stincii pina la nivelul gaurii stilomastoidiene
nv.facial fiind insotit de a.labirintica (ram din a. vestibulara)sia.stilomastoidiana(ram din a.auriculara
posteriora);

Orificiul de iesire din craniu:gaura stilomastoidiana;

Traiectul extracranian:furca stiliana(lateral pintecul posterior al m digastric si medial m


stilohioidian,apoi patrunde in grosimea glandei parotide;

Ramurile nervului facial:


Ramuri intrapietroase:

nervul pietros mare;

nervul scaritei;

nervul coarda timpanului;

Ramuri extrapietroase:

nervul auricular posterior;

ram.nv.digastric pentru pintecele posterior m digastricsi m stilohioidian;

ramuri plex parotidian:

rr.temporale(mm mimicii etaj superior al fetei);

rr.zigomatice(mm. mimnicii etaj mijlociu al fetei);

rr.bucale (mmorbicular al gurii si buccinators);

r.marginala a mandibulei (mm barbiei si buzei inferioare);

r.colli pentru m. platysma;

Traiectul nervului facial:1.primul segment intapietros;2.genunchiul nv.facial;3segmental doi


intrapietros;4 segmentul vertical intrapietros;5.ram.temporale;6.ram. zigomatice;7.

Diagnosticul topographic al paraliziei faciale periferice:

leziune intre nucleul motor (punte) si gg.geniculat(neurinom acustic) paralizie faciala complete ;

leziune la nivelul gg geniculate(zona zoster):diminuarea secretiei lacrimale(testul Schirmer)reflex


stapedian absent,secretie salivara redusa(testul Blatt);

leziunea deasupra nv.scaritei :hipoacuzie,fonofobie ,absenta reflexului stapedian,tulburari


lacrimare,gust si secretie salivara;
leziunea sub mm ,scaritei deasupra nv.coarda timpanului:tulburari de gust 2/3 anteriore ale limbii,
tulburari secretie salivara,nu tulb.lacrimare si reflex stapedian present;

leziune sub nv. coarda timpanuluyi:tulburari motorii,fara tulburari de gust ,lacrimare sau auditive.

Tratamentul chirugical.

Caile de abord:

calea retroauriculara (leziune in portiunea verticalaa nervului);

calea endaurala(segmental timpanic);

calea suprapietroasa(segmental labirintic si CAI);

Tehnici chirurgicale:

decompresiunea nervului facial(eliberarea nervului din canalul osos pina la ½ din grosime);

sutura simpla sau schimbarea traiectului(scurtarea traiectului intre gg geniculate si intrarea in parotid;

grefarea nervului in lipsa mare de substanta(nerv femurocutanat,ram.auriculara plex cervical


superficial ;

anastomoze nervoase (sutura hipogloso-faciala);

chirurgia plastica a facialului;

Complicatii endocraniene

Abces extradural

Etiologie:

- cauze determinante: otita medie supurata acuta cu sau fara mastoidita;

- cauze favorizante: structura pneumatica a apofizei mastoid, varsta tanara, deficienta imunologica;

Patogenie:

- cai de propagare a infectiei: - dehiscentetele tegumentului antral si timpanic;

- extinderea procesului de osteita la tabla interna a craniului;

- tromboflebita venulelor intraosoase;

- periflebita sinusului lateral;

- calea apeductului vestibulului;

Anatomie patologica:

- abcesul poate fi: deschis sau inchis (mai rar intalnit);


- colectia purulenta poate fi situata in: - fosa cerebrala posterioara in contact cu meningele cerebelos
sau perisinuzal;

- foseta cerebrala mijlocie in contact cu dura cerebrala a


lobului temporal;

- ulcerarea si perforarea durei mater duce la meningita generalizata sau localizata;

Simptomatologie:

- cefalee persistenta unilaterala;

- LCR arata prezenta unei meningite puriforme, aseptice sau poate ramane neschimbat;

- fundul de ochi, de obicei normal, poate prezenta leziuni de nevrita optica infectioasa sau un inceput
de staza papilara;

- hiperleucocitoza;

- arteriografie: in cazul abceselor situate in fosa mijlocie se observa deplasarea inauntru a arterelor
meningee;

- radiografic: distrugere a septurilor intercelulare in vecinatatea fosei cerebrale medii sau a fosei
cerebeloase;

-CT/MRI descopera colectia;

Evolutie, complicatii:

- poate evolua spre o stare septicemica sau spre o deschidere spontana;

- abcesul se propaga in endocraniu:

- meningita acuta generalizata

meningita subacuta localizata;

abces cerebral/ cerebelos;

Forme clinice:

forma latenta este cea mai frecventa( adesea descoperit cu ocazia unei interventii pe mastoid);

Diagnostic:

dg. se pune pe baza simptomelor clinice;

dg. de certitudine se pune pe CT/MRI sau pe masa de operatie( fistule prin care iese puroi sub
presiune);

dg. diferential: - meningita;

- abces cerebral;

Tratament:
chirurgical:

-trapanarea larga a mastoidei;

- descoperirea durei;

-incizie/drenaj abces.

Abces subdural

Definitie:

abscesul subdural otogen este o colectie purulenta situate in spatial subarahdoidian intre dura mater /
arahnoida si piamater;

Patogenie: Caile de propagare ale infectei:- proces osteitic;

- dehiscenta tabliei interne;

Anatomie patologica:

colectie purulenta delimitata de aderente intermeningeala;

insotit de o reactie a encefalului sub forma de edem cerebral;

Simptomatologie:

cefalee persistenata localizata in hemicraniu in crize insotite de greata ,varsaturi;

bradicardie;

staza papilara;

LCR clar sau tulbure;

Evolutie, complicatii:

-meningita septica difuza;

-encefalita difuza sau localizata;

Forme clinice:

in vecinatatea urechii se produc: - abcese subdurale la nivelul meningelor cerebrale temporale;

-abcese subdural la nivelul meningelui cerebelos

- abcese la nivelul meningelor varfului stancii;

- abcese la nivelul sacului limfatic;

la distanta de ureche abcesului subdural se manifesta prin inlocuirea simptomelor initiale de


meningita care insoteau supuratia auriculara prin simptome de localizare: - tulburari motorii in
membrul de partea opusa leziunii (in cazul localizarii in zona motorie);

- hemianopsie (in cazul localizarii in regiunea occipitala);


Diagnostic:

diagnosticul de probabilitate se face prin eliminarea altor complicatii:

- labirintita ;

-tromboflebita sinusului lateral;

- meningita difuza;

- abces extradural;

diagnostic de certitudine :CTscan/MRI mastoid si cerebral;

Tratament:

evidare petromastoidiana totala;

descoperirea larga a meningelui;

deschiderea si drenarea colectiei purulente cu exereza peretelui extern;

antibioterapia;

Meningita otica

Definitie:inflamatia meningelor cerebrale si cerebeloase datorita extinderii infectiei cu punct de


plecare otomastoidian;

Etiologie:

otita medie supurata acuta /cronica reacutizata;

otomastoidita supurata cronica colesteatomatoasa sau osteitica reacutizata;

Patogenie:

-caile de propagare a infectie catre meninge:

- calea labirintului;

- calea osoasa;

- calea vasculara;

- calea spatiilor preformate;

Clasificare meningite:

meningita generalizata difuza;

meningita localizata inchistata;

meningite hipertensive (hidropizii meningiene);


Meningita difuza

doua forme: septica, aseptica;

LCR clar(forma seroasa);LCR tulbure (forma puriforma);

Anatomie patologica:

duramater :congestie si edem , proces de pahimeningita externa si interna cu fongozitati si fistule;

meningele moi :congestive si turgescente, se infiltreaza cu striuri purulente de-a lungul vaselor;

Simptomatologie:

semne premonitorii:

- puseu febril la un bolnav operat cu evoluti favorabila;

- aparitia imediat postoperator a unei paralizii a nervului oculomotor extern sau a


nervului facialului;

- aparitia unei dureri oculare la doua saptamini de evolutie al unei otite acute;

- complicarea unei otite medii supurate cu o labirintita acuta;

Tablou clinic:

trei perioade evolutive:

a) perioada de debut:

cefalee ;

rahialgii;

alterarea starii generale;

febra ;

tulburari psihice;

semne fizice:durere la flectarea gitului,hipereztezie cutanata,semnul Knick(punct dureros


retromandibular),semnul Kuhlenkampf (punct dureros la nivelul cefei);

b) perioada de stare:

cefalee, varsaturi, constipatie;

semne generale: febra, puls variabil, respiratie neregulata, tulburari dispeptice, splenomegalie, slabire
rapida, oligurie, albuminurie, scadere eozinofile, leucocitoza;

semne fizice (arata alterarea sistemului nervos):


- tulburari motorii:redoarea cefei,ortotonus/opistotonus,semnulKernig(mv.Lasegue),semnul
Brudzinski;

-tulburari sensitive:hiperestezie cutanata ;

-tulburari psihice:obnubilare ,confuzie,delir,agitatie;

-tulburari reflexe:exagerarea reflexelor tendinoase(rotulian,achilian),cutanate (abdominal),semnul


Babinski/Oppenheim;

-tulburari vasomotorii :dunga meningitica a lui Trousseau;

-tulburari senzoriale : oculare (ptoza,strabism,inegalitate


pupilara),acustice(surditate),vestibulare(vertij);

c) perioada terminala:agravarea fenomenelor generale si neurologice urmate de deces;

Forme clinice:

- Meningita aseptica cu lichid clar;

-Meningita aseptica puriforma;

-Meningita septica puriforma;

-Meningita septica cu lichid clar;

Prognostic:

rezervat fara tratament;

semne clinice de prognosticul grav: - temperatura ridicata;

- semne de encefalita;

- paralizii membre/nv. cranieni;

- afazia;

- starea de obnubilare;

Tratament:

Chirurgical:

In functie de afectiunea care a produs meningita:

otite medii supurate acute: drenaj printr-o timpanotomie larga sau printr-o mastoidectomie larga cu
descoperirea meningelor cerebrale si cerebeloase;

otite medii supurate cronice: evidarea petromastoidiana largita cu craniectomie cerebro-cerbeloasa;

labirintite cronice: evidarea mastoidiana se completeaza cu deschiderea anterioara si posterioara a


labirintului;
otite medii posttraumatice cu fractura baza craniu si efractia meningelor: inchiderea plastica a
meningelor cu grefon din fascia lata sau aplicarea unei comprese imbibate cu AB;

Medical:

antibioterapia dupa antibiograma;

analgetice, antipiretice;

ser fiziologic si glucozat;

cardiotonice;

plasma, sange;

vitaminoterapie;

corticoterapie.

Meningita inchistata

caracterizata prin limitarea si localizarea procesului reactional doar in anumite puncte ale meningelui;

Etiopatogenie:

meningita primitiva datorita virulentei slabe a germenilor;

meningita secundara, ca ultim stadiu al unei meningite difuze;

Anatomie patologica:

sediul obisnuit este fata posterioara a stancii;

uneori colectii intraventriculare inconjurate de o zona de encefalita (pioencefal);

Simptomatologie:

cefalee;

tulburari de echilibru;

hipotonie musculara;

monoplegii, afazie in meningitele convexitatii creierului;

sindrom vestibular in meningita localizata la loja ponto-cerebeloasa;

in colectiile intraventriculare: somnolenta, redoarea cefei, varsaturi, casexie de tip cerebral, staza
papilara;

Meningita hipertensiva(hidropizii meningee)


Definitie:hipertensiunea aseptica a LCR ca reactie la inflamatiile otice;

Etiologie:

hipersecretia plexurilor coroide;

impiedicarea rezorbtiei LCR secretat in exces;

Anatomie patologica:

forme difuze;

forme ventriculare;

Abces cerebral

Definitie: complicatie purulenta a creierului cu punct de plecare otomastoidian;

Etiologie:

- otomastoidita cronica colesteatomatoasa reacutizata;

Patogenie:

cale de contiguitate(dehiscenta osoasa la nivelul tegmen antrum timpani);

calea sanguine;

calea limfatica;

Anatomie patologica:

Macroscopic:

clasificare abcese cerebrale de natura otica:

- abcese adiacente (focarul primitiv otomastoidian cu care comunica printr-un pedicul);

-abcese la distanta;

dupa Eagleton abcesele cerebrale otogene pot fi impartite in mai multe grupe:

- abces cerebral fara invadare corticala ( colectiile recente);

- abces cerebral cu pedicul cortical;

- abces superficial;

- abces metastatic;

forma abcesului este de obicei rotunda, putand prezenta uneori diverticuli iar volumul variaza;
continutul abcesului este format dintr-un puroi vascos si filant, culoare galbuie, verzuie sau bruna cu
detritusuri de tesut encefalic, adesea inodor, puroiul poate deveni fetid;

Miscroscopic:

peretele abcesului are trei zone distincte: - zona interna necrotica;

- zona mijlocie de encefalita supurata;

- zona externa cu encefalita hemoragica si edematoasa;

Continutul abcesului:

amicrobian ,mono sau polimicrobian;

Evolutie anatomica:

- evolueaza in mai multe faze: - stadiu de encefalita nesupurata;

- stadiu de abces colectat;

- stadiu de abces incapsulat;

Simptomatologie:

patru stadii evolutive:

a) debut:

coincide cu puseul de reacutizarere al otomastoiditei supurate cornice;

se manifesta prin:

- febra;

- frisoane;

- cefalee;

- ameteli;

- obnubilare intelectuala;

- bradicardie;

- slabire rapida;

- oprirea secretiei auriculare;

b) perioada manifesta:

trei sindroame:

sindromul de hipertensiune intracraniana: - cefalee;

- varsaturi;
- bradicardie;

- somnolenta;

- tulburari respiratorii;

- tulburari psihice;

- convulsii;

- semne de iritatie meningeala;

- tulburari oculare;

- ameteli;

- acufene;

sindromul de supuratie: - febra;

- senzatie de oboseala;

- slabire;

- tulburari gastrointestinale;

- viteza de sedimentare a hematiilor si leucocitoza sanguina crescute;

- reactie meningeala;

sindromul de localizare: - tulburari motorii, senzitive, senzoriale (cea mai importanta fiind
hemianopsia);

- scaderea auzului (poate fi bilaterala datorita incrucisarii cailor acustice);

- surditatea de tip perceptie;

- afazie;

c) perioada terminala:

variaza dupa forma clinica si tratamentul aplicat;

in cazurile cu mers acut sau in cele neoperate moartea survine prin encefalita difuza sau prin
deschiderea abcesului catre convexitate sau in ventriculul lateral;

cazurile operate: vindecare cu disparitia fenomenelor otice si cerebrale ;

Punctia lombara:

- hipertensiune;

- hiperalbuminoza;

- cresterea activitatii fosfatazei acide;


- cresterea elementelor LCR in legatura cu faza anatomo-patologica a bolii;

Tratament:

- cuprinde mai multe elemente: - asanarea chirurgicala a focarului septic otomastoidian cauzal;

- descoperirea , drenarea sau enuclearea abcesului;

- combaterea infectiei si redresarea starii generale;

- focarul osteitic auricular va fi asanat prin: - evidarea petromastoidiana totala;

- descoperirea larga a meningelui cerebral si cerebelos;

- descoperirea abcesului cerebral se face prin punctia creierului in regiunile indicate de simptomele
clinice si examenele complementare;

- punctia si apoi drenarea sau enuclearea abcesului se poate face pe doua cai: calea pietroasa folosita
de otologi si calea extrapietroasa (temporala, frontala, parietala, occipitala) folosita de neurochirurgi;

- Tratamentul medical: antibioterapie pre- si post- operator pentru combaterea infectiei, protectia
scoartei, redresarea starii generale.

Abces cerebelos

Definitie: colectie purulenta la nivelul cerebelului de origine otica( 98% din totalitatea cazurilor de
abcese cerbeloase);

Etiologie:

- oto-mastoidite cornice reacurizate;

- frecvent la copii si batrani;

Patogenie:

- caile de propagare a infectiei la cerebel:

- calea labirintica (66% cazuri);

-vasculara;

- osoasa;

Anatomie patologica:

poate fi intracerebelos fara extensie corticala;

prezenta un traiect care comunica cu focarul septic de origine;

sediu: - anterior (presinuzal) cand infectia provine din labirint sau fata posterioara a stancii;
- posterioar (retrosinuzal) cand infectia este secundara unei tromboflebite a sinusului
venos lateral;

Simptomatologie:

sindromul de hipertensiune intracraniana:cefalee,ameteli,varsaturi,bradicardie,staza papilara;

sindromul de supuratie:febra,leucocitoza,modificari LCR;

sindromul de localizare : tulburari de atitudine (caderea nu este accentuate cu inchiderea ochilor),


tulburari ale miscarilor active (hipermetria,asinergia,adiadococinezia) si ale miscarilor pasive(scaderea
tonusuluimuscular,semnul miinii moarte);

sindromul vestibular :

- greata, varsaturi;

- tulburari de echilibru;

- nistagmus spontan cu secusa rapida de partea bolnava;

- hiperexcitabilitatea ( abcesele posterioare);

- hipoexcitabilitate ( abcesule anterioare);

Evolutie, prognostic:

Tratament:

-medical:combaterea infectiei,protectia scoartei,redresarea starii generale;

-chirurgical: obiectivul principal este descoperirea , drenarea sau enuclearea colectiei;

- evidare petromastoidiana larga , descoperirea sinusului lateral si a meningelor cerebeloase;

- abordul chirurgical al colectiei cerebeloase se poate realize pe doua cai: calea otomastoidiana si
calea paramastoidiana( echipa mixta otolog-neurochirurg).

Flebita sinuso-jugulara

Etiologie:

otomastoidita supurata cronica( forma colesteatomatoasa)reacutizata;

traumatismul operator sau accidental al peretelui sinusului venos lateral;


Patogenie:

caile directe de propagarea ale infectiei catre sinusul venos lateral :

extinderea directa a procesului de osteita ;

lezarea directa a peretelui venos in cursul unei trepanatii a mastoidei;

cale venoasa;

cale limfatica;

cale nervoasa;

Anatomie patologica:

2 forme:

1. periflebita;

2.endoflebita cu sau fara septicemie;

Forme de periflebita:
- periflebita superficiala (aspect de “frunza vesteda”);

- periflebita fongoasa;

- periflebita supurata;

endoflebita: - parietala;

- obliteranta;

Elemente ce influenteaza formarea trombusului:

- alterarea peretelui venos(contactul prelungit cu agentul


pathogen);

- modificarea compozitiei sangelui ( procesul


toxiinfectios);

- incetinirea curentului sanguin ( traiect sinuos al


sinusului lateral);

- modificarea ritmului cardiac (starea septicemica);

Trombusul creste in sensul curentului sanguin ,este obstruant numai in partea mijlocie (aspect
fusiform).Poate ramane amicrobian (tromboflebita fara septicemie),sau se suprainfecteaza ( focar
septicemic) .Agentul patogen este identic cu cel din focarul oto- mastoiditian;
Simptomatologie:

Simptome generale

febra,frison;

tahicardie;

tegumente palide, uscate, prezentand uneori eruptii hemoragice;

anorexie, greturi, varsaturi , slabirea progresiva a bolnavului;

tulburarea functiei hepatice: subicter conjunctival si tegumentar, urobilinogen crescut;

hepato-splenomegalie;

tulburarea functiei renale: oligurie, albuminurie, hematurie si cilindrurie;

semne de iritatie meningeala: hemicranie, cefalee,fotofobie;

hemoleucograma: -leucocitoza cu neutrofilie;

viteza de sedimentare e crescuta;

hemocultura pozitiva( recoltare in frison si puseu febril);

presiunea LCR masurata cu manometrul lui Claud in pozitie orizontala nu se modifica la apasarea pe
vena jugulara de partea trombozata ( proba lui Quekenstedt-Stokey)

Semne locale:

tumefactie si infiltratie retroauriculara ;

palpare dureroasa a punctului mastoidian marginal posterior(emergenta vn, emisare posterioare);

vene jugulare turgescente;

CT/MRI/radiografia mastoidei : extinderea procesului osteitic la nivelul santului osos al sinusului


lateral;

Tratament:

se adreseaza focarului supurativ otomastoidian si sinuso jugular precum si starii septicemice;

asanarea focarului septic oto- mastoidian pe cale chirurgicala:antrocelulotomie sau evidare


petromastoidiana totala;

in conditiile existentei starii septicemice se deschide peretele sinusului lateral se elimina trombusul
septic,se excludr sinusul pe toata lungimea trombozata;;

se ligatureaza vena jugulara interna de aceeasi parte(evita migrarea de trombi septici in circulatia
generala);
tratament antibiotic dupa antibiograma;

se recomanda repaus la pat, , ser glucozat, microtransfuzii repetate, tonicardiace, corticoterapie,


vitaminoterapie;

tratamentul anticoagulant sub controlul coagulogramei;

Flebita sinusului cavernos

sinusul cavernos este mai rar afectat decat cel lateral in timpul otitelor si mastoiditelor;

infectia ajunge de la ureche in sinusul cavernos pe cale labirintica prin canaliculii carotico-timpanici,
fie pe calea sinusului lateral sau a sinusurilor pietroase;

Simptomatologie:

Locale:

exoftalmie;

ptoza pleoape;

hiperemie si edem palpebral;

edem al hemifetei;

chemozis;

midriaza;

scaderea vederii;

Generale:

febra,frison,tahicardiealterarea starii generale;

Prognostic:

mai rezervat decat al tromboflebitei sinuso-jugulare datorita inacesabilitatii pe cale chirurgicala;

Tratament:

eliminarea focarului septic otomastoidian;

administrarea masiva si prelungita de antibiotic;

Labirintitele

Labirintita acuta
Etiologie:

otita si otomastoidita acuta, cronica, colesteatomatoasa, osteitica;

complicatie postoperatorie dupa o evidare petromastoidiana, polipectomie auriculara, cauterizarea


polipilor casei, fenestratia canalului semicircular, mobilizarea sau fenestrarea platinei scaritei;

labirintita post traumatica in urma unei fracturi a stancii temporalului care a pus labirintul in contact cu
mediul exterior prin intermediul unei fisuri mastoidiene sau casei timpanului;

Patogenie:

caile de infectare labirintica:

- prin fereastra ovala sau rotunda, procesul inflamator perforand sau distrugand prin proces
osteitic platina scaritei sau membrana ferestrei ovale;

- prin perforarea capsulei osoase a canalului semicircular orizontal (fistula labirintica) de


catre un colesteatom sau osteita capsulei labirintice;

pe cale unei efractii chirurgicale sau traumatice ale capsulei labirintice;

cale hematogena infectia din vecinatate poate trece in labirint;

calea meningogena;

Anatomie patologica:

3 faze: congestie, exudat, supuratie;

o forma particulara este labirintita necrozanta “indusa” a lui Wittmaak, in care necroza partiala a
labirintulu membranos se produce in urma unei tromboze vasculare sau datorita unui hidrops labirintic
provocat de prezenta unei infectii in vecinatate, fara efractiunea capsulei labirintice;

hidropsul labirintic provoaca necroze prin presiunea ce o exercita pe labirintul membranos si pe vase;

Simptome:

tabloul clinic este diferit in functie de cum apare: ca o complicatie a unei otite sau otomastoidite acute
sau cronice;

a) Labirintita acuta survenind in cursul unei otomastoidite acute

in cursul unui proces inflamator mastoidian acut, labirintita poate apare precoce, in primele zile de
boala sau tardiv intre saptamanile 1 – 4;

Forma precoce de labirintita seroasa

in evolutie otitei apare un vertij intens de tip rotator;

vertijul este insotit de greata si varsaturi violente;

surditatea preexistenta datorita otitei se accentueaza cu aparitia vertijului;

acufenele prezente, de tonalitate inalta;


Examen otoscopic:

semnele unei otite supurate perforate sau neperforate;

puncte mastoidiene sensibile la presiune;

Examenul acumetric:

pune in evidenta o inversare a lateralizarii in proba Weber;

proba Rinne poate fi negativa sau pozitiva si scurtata;

proba Schwabach este scurtata la urechea bolnava (hipoacuzie de tip mixt);

Examenul vestibular:

vertij rotator intens cu fenomene neurovegetative;

nistagmus spontan, orizontal rotator cu unda rapida catre urechea bolnava ( sindrom de iritatie
vestibulara) sau catre urechea sanatoasa (sindrom de distructie functionala a vestibulului);

schimbarea directiei nistagmusului in cursul unei labirintitei arata agravarea bolii;

proba indicelui arata devierea bratelor de partea opusa nistagmusului;

proba calorica executata cu o solutie antiseptica arata hipoexcitabilitate sau inexcitabilitatea


labirintului bolnav;

examenul LCR arata absenta reactiei meningeale;

Diagnosticul pozitiv:se pune pe baza celor 3 simptome principale: vertij, nistagmus, hipoacuzie
cohleara(perceptie);

Evolutie: vindecare (ramane cu un grad de hipoacuziei perceptie) sau transformarea in labirintita


supurata sau necrozanta;

Labirintita supurata (piolabirintita)

germeni hipervirulenti rezistenti la AB,succedand formei seroase sau in cadrul panotitei descrise de
Hautant;

vestibulul este complet inexcitabil;

prognosticul functional este rezervat, surditatea ramane definitiva;

distrugerea vestibulului este compensata in cateva saptamani de la vindecare;

Labirintita tardiva
apare dupa 7 – 30 zile de la inceputul otitei;

fenomene mai putin zgomotoase ;

nistagmusul este prezent,spre urechea sanatoasa;

inexcitabilitate vestibulara;

surditate de tip perceptie;

evolutia fara tratament este grava ;

cu tratament bine condus vindecare cu sechele( surditate de tip perceptie accentuata si inexcitabilitate
vestibulara compensata);

- complicatii posibile: meningeale si abcese cerebrale sau cerebeloase.

b) Labirintita acuta survenind in cursul unei otomastoidite cronice

prezinta 3 forme;

Labirintita seroasa difuza:

in cursul otitei sau otomastoiditei apar insidios: vertij intens, acufene, accentuarea hipoacuziei prin
adaugarea unei componente cohleare;se impune timpanotomie sau evidarea petromastoidiana;

labirintita postoperatorie: - post- evidare petromastoidiana, fenestratia canalului semicircular sau a


platinei, la 5-10 zile de la operatie; se manifesta prin vertij, nistagmus iritativ, ( secusa rapida spre
urechea operata), acufene; demesarea precoce si tratament cu antibiotic si cortizon duc la o evolutie
favorabila;

Labirintita supurata difuza:

complicatie a unei epitimpanite cronice, otomastoidite osteitice/colesteatomatoase;

Clinic:

reducere a supuratiei auriculare;

dureri mastoidiene si temporale;

hipoacuzia se accentueaza ;

apare vertij rotator intens,tulburari de echilibru;

febra ;

examenul otoscopic : semnele unei epitimpanite cronice sau otomastoidite cronice


osteitice/colesteatomatoase;

examenul acumetric : hipoacuzie accentuata de tip transmisie sau mixta;

examenul vestibular : nistagmusul spontan, orizonta-rotator, spre urechea sanatoasa(sd.distructiv);


Forma localizata:

cohleara;

vestibulara.

Labirintita cronica

Etiologie:apare ca o complicatie a unei otomastoidite cronice colesteatomatoase, mai rar osteitice;

Patogenie: colesteatomul sau procesul osteitic provoaca o erodare lenta a capsulei osoase, de cele mai
multe ori la nivelul canalului semicircular orizontal, mai rar pe peretele intern al casei timpanului,
determinand fistula labirintica;

Anatomie patologica:

labirintita circumscrisa are sediul la nivelul canalului semicircular orizontal, bucla canalului sau
aproape de ampula, deasupra canalului facialului;

perforatia poate fi acoperita de un mugure polipos sau de matricea colesteatomului;

Forme clinice:

1.Labirintita cronica circumscrisa:

cefalee, dureri otomastoidiene , senzatii vertiginoase de scuta durata dar care se repeta la miscari
bruste;

examenul otoscopic: semne de otomastoidita cronica;

surditate de tip transmisie sau caracter mixt;

proba Lucae pune in evidenta fistula: se insufla aer cu para Polizer in CAE si apare nistagmusul prin
excitarea canalului semicircular orizontal cu urmatoarele caracteristici:

- apare imediat ce incepe insuflatia;

- este orizontal rotator;

- secusa rapida catre partea bolnava;

- se reproduce la fiecare excitare de presiune in conduct;

- este insotit de vertij.

2.Labirintita cronica difuza:

vertij;

nistagmus spontan la privirea laterala;

surditatea se accentueaza spre componenta ei de perceptie;


examenul vestibular : hipoexcitabilitate vestibulara;

Evolutie:

vindecare prin cicatrizare fibro-osoasa a leziunilor;

cronicizare datorita reincalzirii procesului otomastoidian;

se poate complica cu meningita sau abces cerebelos;

3.Labirintita cicatriciala:

proces cicatrizant scleros care invadeaza labirintul;

poate fi consecutiva unei:

- labirintite acute sau cronice;

- otite cronice sau otite cicatriciale;

- evidari pertromastoidiene;

Diagnosticul pozitiv al complicatiei labirintice indiferent de forma clinica:

prezenta unui proces supurativ otic sau otomastoidian, acut sau cronic;

aparitia unei modificari in evolutie: diminuarea scurgerii purulente auriculare, otalgie, dureri
temporale, hemicranie;

aparitia vertijului insotit de semnele neuro-vegetative (se accentueaza cand bolnavul inchide ochii);

nistagmusul spontan orizontal rotator, cu directie de partea bolnava(sd.iritativ), apoi de partea


sanatoasa(sd.distructiv);

probele vestibulare spontane:devierea indicelui de partea opusa nistagmusului;cadere la proba


Romberg de partea opusa nistagmusului ;

probele provocate: proba calorica si proba rotatorie arata hipoexcitabilitate sau inexcitabilitate
vestibulara;

accentuarea hipoacuziei, ( hipoacuzie de tip mixt sau perceptie), schimbarea lateralizarii la proba
Weber;

Prognostic:

labirintitele acute si cronice seroase difuze sau circumscrise au prognostic favorabil;

labirintitele supurate au prognostic grav datorita complicatiilor: meningita si abces cerebelos;

Tratament:
labirintita seroasa care complica o otita acuta : paracenteza, drenaj , antibioterapie,corticoterapie;

labirintita supurata cu mastoidita sau otomastoidita : tratament medical , mastoidectomia,sau


antromastoidectomie;

Tehnica trepanatiei labrintice:

1. evidare petromastoidiana larga care sa puna in evidenta ferestrele, promontoriul si canalul


semicircular orizontal;

2. se deschide labirintul anterior, intre cele doua ferestre si promontoriu → se face astfel un orificiu
larg de drenaj care uneste cele doua ferestre cu promontoriu prin care se chiureteaza usor urechea
interna;

3. se deschide canalul semicircular orizontal ;

Plaga operatorie se lasa deschisa cu mesa iodoformata sau cu AB;

Sindromul vestibular se combate cu atropina 1 mg subcutan si sulfat de magneziu solutie 10%, 10


ml intravenos zilnic;

OTOMATOIDITA SUGARULUI ( OTO-ANTRITA)

Definitie:la sugari procesul infectios cuprinde simultan casuta timpanica si sistemul celular antro-
mastoidian;

Etiologie:

frecventa pana la 6 luni mai ales cu acazia epidemiilor;

agenti patogeni : streptococ, pneumococ, mai rar stafilococ;

punctul de plecare este rinofaringele (adenoidita acuta);

Factori adjuvanti:

debilitatea congenitala;

ereditatea tuberculoasa si sifilitica;

imaturitatea;

starile distrofice;

imunitatea scazuta a sugarului;

greseli de alimentare;
Factori de ordin local:

structura anatomica a urechii mijlocii:trompa si aditusul sunt largi, scurte si drepte, ceea ce permite o
comunicatie larga intre rinofaringe, casuta, aditus si antru;

existenta la sugarii pana la 3 luni a unui diafragm inter-atico-timpanal care imparte urechea mijlocie in
2 compartimente: atica, aditus, antru si cutia timpanica;

submucoasa timpanica la sugari pastreaza un strat gros de tesut embrionar, fiind mediu favorabil
pentru dezvoltarea microbiana;

pozitia orizontala a sugarului in timpul alimentatiei favorizeaza patrunderea alimentelor prin


comunicatia larga faringo-oto-antrala a secretiilor patologice cat si a alimentelor regurgitate;

Patogenie:

Caile de infectie ale urechii medii:

trompa lui Eustache;

cale limfatica:otosalpingita, otita medie propriu-zisa si antro-mastoidita;

cale sanguine (infectii gastro-intestinale si bronho-pulmonare);

Clinic: 3 forme clinice:

forma manifesta,( stenica,apare la sugarii eutrofici);

forma latenta,( astenica, intalnita la sugarii astenici “otita creselor”);

forma oculta;

1.Forma manifesta

Clinic:

debut brusc, in urma unei adenoidite acute, unilateral sau bilateral;

febra (39-40 C), convulsii, agitatie,insomnia sau torpoare;

sugarul tipa ,misca capul de perna, duce mana la ureche;

tulburari digestive, anorexie, varsaturi;

palparea tragusului (semnul lui Vacher) si a regiunii retroauriculare provoaca tipatul sugarului;

examenul otoscopic: timpan congestionat, infiltrat, cu tendinta la bombare, perforatie spontan, otoree
purulenta;

paracenteza timpurie cind persista febra,apar semne de iritatie meningeala sau labirintica;

dupa paracenteza otita se poate vindeca sau evoluiaza spre otomastoidita acuta;
examenul otoscopic in otomastoidita acuta:

- cresterea cantitatii puroiului care devine galben-verzui si pulseaza;

- lumenul CAE se micsoreaza prin caderea peretelui postero-superior(fistula Gelle);

- mucoasa timpanica poate hernia prin perforatie( polip timpanal);

- tegumentele retroauriculare,infiltrate ,impastate;

- punctele mastoidiene dureroase la palpare;

- adenopatie palpabila retroauriculara si cervicala;

examenul radiologic in incidente transorbitara si temporo-timpanica sau CT oto-

mastoidian(voalare ,liza septurilor intercelulare);

tratamentul este chirurgical: incizia si drenajul abcesului retroauricular,antrotomie,

antro-mastoidectomie;

2.Forma latenta:

-la copii distrofici sau dupa antibioterapie excesiva( mastoidita “mascata”);

- tabloului clinic prezinta 3 sindroame principale:

a) sindromul toxic:

tegumente palide, plumburii ,cearcane perioculare;

tulburari gastrointestinale: inapetenta totala, varsaturi, diaree lichida, fetida, provocand deshidratarea
(pana la exsicoza) sugarului cu scaderea brusca si masiva a greutatii (100-300 g/zi);

tulburari renale:oligurie, albuminurie, edeme ;

sindromul umoral: hipercloremie ;

b) sindromul casectizant:

tulburarile gastrointestinale :anorexie,varsaturi alimentare,bilioase,hemoragice,diaree;

scaderea curbei greutatii corporale;

c)sindromul infectios:

-stare febrile prelungita;

-hemoleucograma : leucocitoza si o scadere a numarului hematiilor (anemie);

Mijloace de investigare:

punctia exploratorie a timpanului;


paracenteza;

punctia antrala;

examenul radiologic;

Punctia timpanica: aspira secretie muco-purulenta sanghinolenta;

Paracenteza:

scurgere sero-sanghinolenta sau sanghino-purulenta;

lipsa sau cantitatea redusa a secretiei s-ar putea explica fie prin exsicoza tesuturilor, consecinta
pierderii lichidelor prin diaree, varsaturi;

paracenteza negativa nu exclude existenta focarului otomastoidian, el fiind izolat in casuta timpanica
de catre mucoasa inflamata a canalului adital;

Punctia antrala:

controleaza continutul antrului si precizeaza diagnosticul de antrita;

se patrunde cu un ac trocar corespunzator pe cale retroauriculara sau prin intermediul peretelui


postero-superior al conductului auditiv;

cu ajutorul trocarului patruns in antru se aspira puroiul, si se testeaza sensibilitatii geremenului


patogen fata de antibiotice;

Prognostic:

otomastoidita manifesta are prognosticul favorabil ;

forma latenta poate avea un prognostic nefavorabil;

Tratament:

Medical:

antibioterapie;

dezobstructie si dezinfectie nazofaringiana;

rehidratarea si tonifierea organismului prin administrarea perfuzii;

se combate starea de agitatieprin sedative;

oxigenoterapie;

alimentatia pe cale orala, pe cat posibil cu lapte matern, cind s-a imbunatatit functia gastrointestinala,
varsaturile si diareea ;

Chirurgical:

timpanotomie;

punctie antrala;
antrotomie;

antromastoidectomie;

OTOSCLEROZA (OTOSPONGIOZA)

Definitie:

surditate cronica bilaterala cu caracter progresiv determinata de anchiloza articulatiei stapedo-


vestibulare, ce se produce in urma unui proces distrofic al capsulei labirintice;

Etiologie:

otospongioza este mai frecventa la femei (60% cazuri);

este agravata de menstre, graviditate, alaptare;

in 60% cazuri are caracter ereditar;

Histopatologic:

capsula labirintica, este singurul os din organsim care ramane permanent in stadiul de osificarea
primara, embrionara;

osul primitiv al capsulei labirintice sufera in anumite puncte fenomene de osificarea secundara (os
haversian), acestea reprezentand focarele otospongioase (osificarea secundara este patologica la
nivelul capsulei labirintice);

focarul otospongioas evolueaza in 3 faze:

faza osteoida sau congestiva:

dilatarea capilarelor din canalele lui Havers, in jurul lor apar osteoblaste;

faza osteospongioasa sau de rezorbtie:

capilarele redevin normale iar osteoblastele sunt mai numeroase;

apar osteoclastele care accentueaza procesul de rezorbtie osoasa;

osul devine spongios

faza osteoscleroasa sau de reconstructie:

osteoblastele se ordoneaza de-a lungul peretilor capilari, apare osul de neoformatie care este dispus in
sisteme Havers;

Topografia leziunilor: se suprapune focarelor de vascularizatie ale labirintului;

regiunea fisurii antefenestran a lui Siebenman (pol anterior al ferestrei ovale);

regiunea antero-inferioara a melcului;


regiunea superioara a melcului;

canalelor semicircular;

fereastra rotunda;

Tabloul clinic

Debut : insidios, la pubertate hipoacuzie moderata si acufene, fenomene atribuite unui catar tubo-
timpanic;

Semne subiective:

Surditatea de transmisie, initial,unilaterala, apoi bilaterala;

-caracter lent progresiv, nu regreseaza si nu atinge gradul surditatii labirintice;

-hipoacuzia este influentata de oboseala, fiind mai accentuata seara decat dimineata;

-la femei hipoacuzia se accentuiaza in timpul menstrelor, sarcina, nastere, alaptare;

-paracuzia lui Willis (semn patognomonic): imbunatatirea auditiei in prezenta zgomotului;

-autofonie :bolnavul isi aude propria voce in mod exagerat motiv pentru care intenstitatea
vocii sale este intotdeauna scazuta;

-paracuzia lui Weber: auzul e jenat de masticatie si mers;

Acufenele (80% cazuri) : timbru grav;

Vertijul : discret si trecator ;

Durerile ( senzatie de greutate mastoidiana ): pot fi intalnite numai in cursul puseelor evolutive;

Semne obiective:

CAE :uscat, fara cerum;

Timpan: cu aspect si mobilitate normala, poate fi subtiat sau ingrosat;

- timpanul subtiat: se evidentiaza in cadranul postero-inferior “pata rozata a lui


Schwartze”,circular sau semilunara, semn patognomonic(vase dilatate in periostul promontoriului);

- timpanul ingrosat: consecinta unui catar tubo-timpanic supraadaugat;

Semne functionale:

a.Functia vestibulara: normala;

b.Functia auditiva: la debut hipoacuzie de tip transmisie, care treptat se transforma intr-o surditate tip
mixt;

1.Examenul acumetric:
a-acumetria fonica(vocea soptita,conversatie): fonemenele joase sunt mai prost auzite decat cele
inalte;

b-acumetria instrumental(probele cu diapazoane):

-conducerea aeriana(cimpul auditiv):nu sunt auzite tonurile joase emise de diapazoanele 16-
512dv;

-conducerea ososa :

-triada lui Bezold:proba Weber lateralizata la urechea bolnava,proba Schwabach prelungita peste 20
secunde,proba Rinne(raportul CA/CO)negativa;

-proba Lewis-Federici:auditia diapazonului este mai intensa pe mastoida decit pe tragus,(invers decit
in mod normal),datorita anchilozei osoase stapedo-vestibulare;

- semnul lui Bonnier (paracuzia indepartata): diapazonul 128dv aplicat pe os ,intr-o regiune situata la
distanta fata de ureche(radius,rotula) este perceput mai intens de urechea afectata;

-proba Gelle : in anchiloza stapedo-vestibulara este negativa(normal auditia unui diapazon


care vibreaza pe mastoida este prelungita in conditiile aplicarii in conduct a unei presiuni cu para
Politzer,insa in otospongioza obstructia sau presiunea exercitata in CAE nu antreneaza nici un fel de
modificare a duratei auditiei deoarece conducerea osoasa absoluta (C.O.A.) este egala cu conducerea
osoara relativa (C.O.R.);

2.Examenul audiometric:

a.audiograma tonala: la debut evidentiaza o surditate de tip transmisie,si prezenta “ancosei Carhart
“care pe audiograma se traduce printr-un V al carui varf este reprezentat de frecventa 2048 si care
dispare dupa operatie; pierderea in db. este urmatoarea: 5 db. pentru frecventa 512, 10 db. pentru
1024, 15-20 db. Pentru 2048, 10 db. pentru 4096 ;aceasta modificare a curbei osoase s-ar datora unei
tulburari a conducerii lichidiene in urechea interna ;

Audiograma:hipoacuzie transmisie

b.audiograma vocala:importanta pentru prognosticul postoperator(inteligibilitate de


80% la o amplificare de 100 DB exprima auz social bun postoperator;

- determinarea gradului de anchiloza stapedo-vestibulara poate fi apreciat cu


ajutorul sondei vibratorii a lui Pohlman;
3.Impedantmetria:

-Complianta statica: redusa sub 0,5cmc(normal =0,67 cmc);

-Timpanometria:timpanograma tip A(Jerger) Timpanograma dinamica arata o curba tip A cu


inaltime redusa;

-Impedantaudiometria:

-absenta reflexului stapedian( datorita fixarii platinei scaritei);

-in otoscleroza incipienta apare efectul “on-off”(cresterea paradoxala a compliantei


dinamice);

4.Examen radiologic:

a.Radiografia:condensarile osoase de la nivelul articulatiei stapedo-vestibulare si a capsulei


labirintice sunt greu de pus in evidenta folosind 2 incidente: Chausse III si incidenta transorbitara a lui
Guillen )

b. Tomografia:tehnica Valvassori(1980),pe sase sectiuni;

Evolutie:

caracter net progresiv, datorita extinderii leziunilor de osificare secundara;

leziunile secundare determina in cele din urma o blocare totala a articulatiei stapedo-vestibulara si
concomitent o atrofie labirintica;

in stadiul final al bolii se instaleaza o surditatea aproape completa in timp ce aparatul vestibular
ramane normal;

Stadializarea Shambaugh pe criterii audiometrice in vederea interventiei chirurgicale(media


frecventelor500,1000,2000 Hz pe conducerea osoasa la care se adauga 15) in 4 stadii:

Stadiul A:pina la 30;Stadiul B:31-40; Stadiul C:41-50; StadiulD:peste 50;

Forme clinice:

dupa sediul leziunilor :

-otoscleroza bilaterala;debuteaza la tineri;

-otoscleroza unilaterala:debuteaza la adult;

-otoscleroza ferestrei rotunde:2-10%(Guild si Ruedi),diagnostic intraoperator,coexista cu fixatia


platinei;

-otoscleroza cohleara:in 3,5%(Manasse),leziuni in urechea interna,surditate perceptive;

-otoscleroza vestibulara: localizare canalele semicirculare;

dupa importanta leziunilor (clasificarea lui Danic):


- tipul 1: interlinia articulatiei stapedo-vestibulara vizibila, platina aparent normala dar
blocata;

- tipul 2: leziunea intereseaza polul anterior al platinei;

- tipul 3: invadeaza platina cu pastrarea intacta a portiunii mijlocii;

- tipul 4: platina este invadata total dar cu pastrarea marginilor (platina in biscuit);

- tipul 5: bloc otoscleros voluminos oblitereaza nisa ovala (otoscleroza obliteranta);

Tratament: chirurgical, medical, protezarea auditiva

1.Tratament chirurgical:

a.-chirurgia scaritei - reconstructia functiei normale a lantului osicular si ferestrelor labirintice;

b.-fenestratia - crearea unei noi cai de acces a sunetului spre urechea interna ;

a.-chirurgia scaritei:

indicatii: in stadiile A si B iar in C (pe audiograma distanta CA-CO ,”aer-bone gap”sa fie minim
15dB,Rinne negativ la proba cu diapazonul 512 ) sau pentru a favoriza protezarea ulterioara;

contraindicatii:

- functie cohleara slaba sau care se deterioreaza rapid;

- tulburari de echilibru;

- otite cronice;

- perforatii timpanice care trebuiesc inchise cu 6 luni inaintea operatiei;

- tulburari functionale ale trompei lui Eustache;

- alergie nazala;

- boli generale (DZ, IC, IR, neoplasm, ciroza);

- boli psihice;

Tehnicile utilizate in chirurgia scaritei:

1) mobilizarea scaritei (stapedoliza): - mobilizarea indirecta prin presiuni pe capul scaritei (Rosen);

- mobilizarea directa prin presiuni pe platina scaritei (Clerc);

- mobilizarea partiala (Fowler): bratul anterior sectionat, platina


fracturata transversal, se mobilizeaza bratul posterior si jumatatea posterioara a platinei;

2) columelizarea fara ablatia platinei (House): ablatia bratelor scaritei, fracturarea platinei,
interpunerea unei proteze,tub polietilen(Shea),piston-teflon intre nicovala si platina;
3) interpozitia fara stapedectomie sau cu stapedectomie partial(Hough si Portmann):extirparea
scaritei,interpozitie cu gelfoam sau grefa endovena la nivelul ferestrei ovale urmata de repunerea
scaritei in totalitate sau a bratului sau posterior in fereastra ovala;

4) stapedotomia:se frezeza un orificiu in centrul platinei prin care se introduce o proteza de


teflon(Shea);

5) stapedectomia(Shea):extirparea scaritei inclusive;


platina(platinectomie),interpozitie(pericondru,fascie,endovena),columelizare sau incudovestibulopexie
folosind diferite tipuri de proteze(tub polietilena Shea,fir otel sau tantal Schuknecht,piston teflon
Causse);

b.-fenestratia:

principiul este crearea unei noi cai de transmitere a sunetului la urechea interna (canalul semicircular
orizontal);

indicatii:

- esec chirurgia scaritei;

- otoscleroza obliteranta;

- timpanoscleroza avansata;

- malformatii congenitale ce nu permit utilizarea ferestrelor;

- fereastra ovala inabordabila fiind acoperita de nervul facial sau artera stapediana;

2.Tratament medical:

-Fluorura de calciu inhiba enzimele proteolitice in focarul de otospongioza (Causse si Chevance


1973);

3.Protezarea auditiva:

Indicatii:

-esec chirurgical.

-contraindicatii operatorii.

-bolnavi care refuza operatia.

- otoscleroza cohleara.

BOALA MENIERE

Sinonime:sindrom Meniere,hidrops endolimfatic idiopatic;


Definitie:entitate morbida, de etiologie variata, cu leziuni anatomo-patologice relativ bine precizate si
localizate strict in labirint; descrisa de Prosper Meniere (1861),clinic se mainifesta prin crize
paroxistice vertiginoase, hipoacuzie si acufene cu durata, variind intre cateva ore pana la 48 h ; intre
crize bolnav nu prezinta suferinte labirintice;clinic: sindrom labirintic iritativ;apare la adulti intre 30-
60 ani, egal la ambele sexe; criza vertiginoasa se declanseaza intotdeauna in plina stare de sanatate,
fara o cauza aparenta;

Etiologie:

distoniile neurovegetative;

alergia;

infectia de focar;

obstructia tubara;

tulburari cardio-vasculare;

discrazii sanguine;

boli ale aparatului digestiv;

tulburari endocrine;

tulburari de metabolism;

Patogenie:

Ipoteze:

hemoragie labirintica;

mecanism alergic;

avitaminoza C;

infectii de focar;

obstructii tubare;

tulburari in metabolismul apei;

dereglari tensionale ale lichidelor labirintice, tulburarilor angio-neurotice si vasculare;

Anatomie patologica:

hemoragie masiva intralabirintica(Meniere);

labirintita seroasa;

dilatatie accentuata a sacului si canalului cohlear ;

organul Corti are celulele comprimate si degenerate;


tesutul conjunctiv din jurul sacului endolimfatic este alterat ( hidorps labirintic);

Tablou clinic:

Criza Meniere :

a) vertijul:

apare in plina sanatate fara o cauza aparenta;

bolnavul are impresia ca toate obiectele din jur se rotesc in jurul sau mai rar, impresia ca el se invirte
in jurul obiectelor;

b) tulburari de echilibru;

c) semne neuro-vegetative:

greata si varsaturile ;

bolnav palid, transpiratii reci, tahipnee, stare de neliniste, teama;

bolnavul nu-si pierde niciodata cunostinta iar in crizele mari pot surveni stari lipotimice trecatoare;

d) acufene:

intotdeauna o tonalitate inalta;

e) surditatea de tip perceptie;

este intotdeauna prezenta in timpul crizei;

poate evolua pana la cofoza ;

intolerantei zgomotelor( hipoacuzie dureroasa);

vocea si sunetele muzicale apar deformate, distorsionate;

Durata crizei este de la cateva ore, mai rar la 48 h;se termina cu o stare de torpoare, somnolenta, sau
un somn profund dupa care se trezeste fara vertij; dupa criza hipoacuzia se poate ameliora,dispar
fenomenele vegetative ,tulburarile de echilibru si mai tirziu acufenele; cu fiecare criza se accentuiaza
hipoacuzia de tip perceptie ;

Examenul obiectiv in timpul crizei este dificil de efectuat;

examenul acumetric: - Weber lateralizat la urechea sanatoasa;

- Rinne pozitiv si scurtat;

- Schwabach sub 20 secunde la urechea bolnava (hipoacuzie de perceptie);


examenul vestibular : caracterul periferic al vertijului: vertij rotator cu miscarea obiectelor din jur sau
senzatia de rotatie a bolnavului constant in acelasi sens din partea bolnava spre cea sanatoasa in cazul
unor leziuni iritative sau invers in cazul unor leziuni distructive;

nistagmusul spontan este intotdeauna prezent in timpul crizei: este orizontal rotator ;

proba devierii indicelui, daca se poate practica, arata devierea ambelor brate catre partea opusa
nistagmusului;

probele spontane sau provocate nu se pot practica din cauza starii bolnavului;

Perioada de “sanatate clinica” intre crize:

intre crize se mentine o stare de usoara instabilitate,ameteli care apar mai ales la miscarea brusca a
capului, si ridicarea rapida din pat;

Examenul obiectiv intre crize:

examenul cohlear:

-acufenele se pot mentine in perioada de acalmie, pot diminua mult sau pot dispare, uneori se pot
exacerba inanintea unei crize noi sau isi schimba timbrul;

-surditatea: se poate mentine intre crize ,este unilaterala,( rar sindromul Meniere este
bilateral),intotdeauna are caracterele unei hipoacuzii de tip perceptive, se accentueaza in cursul
crizelor ulterioare;

-examenul acumetric:

-calea aeriana (seria diapazoane Bezold –Edelman),lipsa auditiei pe tonurile inalte(1000-8000Hz);

-calea osoasa: Weber lateralizat US; Schwabach sub 20 secunde; Rinne pozitiv si scurtat;

examenul audiometric: - audiometria tonala liminara arata pentru curba aeriana o cadere a pragurilor,
aproximativ egala pentru toate frecventele, variabila ca intensitate, cam la 50-60 db;

- curba osoasa suprapusa pe cea aeriana, de aspect orizontal;

Audiograma in Sd. Meniere


audiometria supraliminara pune in evidenta distorsiunile de intensitate si tonalitate caracteristice
leziunilor urechii interne:

-recruitmentul: - se pune in evidenta prin proba Fowler, proba Luscher si prin ridicarea pragului
dureros la urechea bolnava( semn constant in sindromul Meniere)

-urechea bolnava percepe tonalitatea sunetelor diferit de cea sanatoasa, in general percepe sunetele mai
inalte decat sunt in realitate;

-la intensitati mari, datorita recruitmentului, Weber isi schimba lateralizarea in urechea bolnava;

audiometria vocala: - datorita distorsiunilor curbele de inteligibilitate sunt in platou sau coboara la
intensitati foarte mari (nu ajung la 100%);

examenul vestibular:

-vertijul :este disparut, sau discret uneori la miscari bruste si anumite pozitii ale capului;

-nistagmusul spontan : este absent, rareori un nistagmus foarte slab in privirea laterala;

-probele spontane: devierea indicelui, proba Romberg, proba Weill-Babinski sunt negative;

-proba calorica simultana bilaterala poate fi normala sau pune in evidenta un nistagmus orizontal,
intotdeauna de partea mai putin excitabila (proba se face cu apa rece);

-probele spontane sant negative, proba calorica cu apa calda si rece pune in evidenta o
hipoexcitabilitate a unui vestibul sau un nistagmus latent;

examenul fundului de ochi:

-modificari importante la nivelul arterelor: flexuoase, uneori rigide, cu stramtori permanente sau
spastice, scleroza adventicei , minuscule focare de ramolisment prin tromboza;

-venele sunt dilatate, sinuoase, edem usor;

-tensiunea arterei centrale a retinei este in 50% din cazuri ridicata;

Forme clinice:

- forma tipica, “nevralgica”;

- forma nevritica;

- forma hemoragica: prezinta o singura criza brutala, cu distrugerea labirintului;

- forma bilaterala( foarte rara);

Evolutie:

- caracteristica principala de diagnostic este periodicitatea crizelor;


- dupa prima criza bolnavul ramane cu o hipoacuzie de perceptie care este definitiva si se accentuiaza
cu fiecare criza;

- sindromul vestibular, la inceput de tip iritativ, dupa mai multi ani de evolutie poate fi de tip
distructiv;

- se poate considera ca vindecarea spontana se realizeaza prin distrugerea labirintului bolnav si


compensarea lui;

Tratament:

Consevator:

- medicamentos cu actiune farmacodinamica asupra celor 3 factori patogenici importanti:

a)actiunea asupra factorului vascular:

tratament cu antispastice, cardiotonice, vasodilatatoare( arterioscleroza, hipertensiune);

regim si medicamente anticolesterolemiante;

acidul nicotinic: este un vasodilatator, actioneaza direct asupra fibrelor netede ale vaselor,creste
circulate intracraniana;

antihistaminicele;

edemul : provocat prin staza venoasa se combate cu injectii de sulfat de magneziu, 2-5 ml din solutia
de 50% intravenos, solutia de bicarbonat de sodiu 5-7%, 50 ml intravenos;

fragilitatea capilara: vitaminele C, P si E;

b) actiunea asupra tensiunii si compozitiei endolimfei:

- sindromul Meniere poate fi declansat de hipertensiunea sau hipotensiunea labirintica;

Mayoux a obtinut rezultate bune cu urmatorul tratament: apreciind starea tensionala a lichidelor
labirintice in functie de tensiunea arterei centrale a retinei recomanda trei posibilitati terapeutica:

a.- daca tensiunea arterei centrale a retinei este crescuta se administreaza ser glucozat hipertonic 15-
20%, 10-20ml intravenos zilnic timp de 10 zile;

b.- daca tensiunea arterei centrale a retinei este subnormala se administreaza apa distilata in
aceeasi cantitate;

c.- daca tensiunea arterei centrale a retinei este normala, se incepe tratamentul cu ser
hipertonic; daca tabloul clinic se agraveaza se foloseste apa distilata;

tulburarile echilibrului ionic al lichidelor labirintice: se administreaza calciu( gluconat de calciu) si


potasiu(clorura de potasiu) si se elimina sodium (diuretice);

alcaloza favorizeaza spasmele fiind necesar sa acidifiem umorile ( clorura de amoniu);

c) actiunea asupra sistemului neuro-vegetativ:


ganglioplegice si neuroplegice: cu actiune asupra simpaticului si parasimpaticului de tipul
clorpromazina cu efect vasodilatator si sedativ in doze variabile intre 75-200 mg zilnic;

Procaina sau Novocaina, prin administrare in perfuzii intravenoase 1-2 g in 500 ml ser glucozat 5%
timp de doua ore;

infiltrarea locala a Procainei sau Novocainei la nivelul ganglionului stelat, a nervului vertebral si a
arterei temporale;

ultrasonoterapia:ultrasunetele regleaza vasomotricitatea vasculara si diminua excitabilitatea


terminatiilor nervoase;

regimul alimentar:

regim deshidratant, ( regimul lui Williams) :pornind de la ideea ca nu cantitatea de apa ingerata ci
cantitatea de sare provoaca aparitia edemului, Williams administreaza bolnavului pana la 3 l apa/zi
pentru a favoriza eliminarea clorurii de sodiu;

se suprima sarea din alimentatie;

se administreaza 8-10g clorura de amoniu pe zi, ca diuretic si acidifiant;

se evita toxicele si excitantele pentru labirint: alcool, tutun, cafea, ceai, medicamente ;

regimul trebuie sa fie sarac in glucide ,lipide si bogat in proteine,vitamine si minerale;

regimul de viata:

- evitarea surmenajului, mediului toxic sau zgomotos,actitatea la inaltime;

-balneo-hidroterapia;

Distrugerea functionala a labirintului:

Medical: administrarea de streptomicina;

Chirurgical:

1.- drenajul endolimfatic chirurgica:deschiderea sacului endolimfatic pe cale mastoidiana reduce


hipertensiunea endolabirintica( G. Portman);

2.-operatii decompresive: -platino-decompresiunea (H.Martin);

-cohleo-saculotomia (Schuknecht)

3.-distrugerea chirurgicala a labirintului( Hautant ) prin 2 tehnici:

a.-distructia partiala a labirintului (posterior):

-cu ultrasunete (Arslan);

- criochirurgia promontoriului;
b.-distructia totala a labirintului:

- pe cale mastoidiana :deschiderea nucleului si a canalelor semicirculare si aspiratia


labirintului membranos;

- pe cale transmeatica:deschiderea vestibulului intre cele 2 ferestre;

4.-neurectomia fibrele vestibulare ale nervului cohleo-vestibular(House);

TUMORILE URECHII

Clasificare:

a)dupa natura tumorii:

benigne;

maligne;

b)dupa sediul initial:

tumori ale urechii externe;

tumori ale urechii medii;

tumori ale urechii interne.

TUMORILE URECHII EXTERNE

Tumori benigne

chisturi sebacee si dermoide (pe antitragus sau lobul);

fibroame (pure, fasciculate, de tip cheloid);

nervii (pigmentari sau vasculari);

condiloame, condrofibroame (frecvente la boxeri prin organizarea othematoamelor);

condroame;

papiloame;

neurinoame;

hemangioame;

osteoame (exostoze ale CAE);


Caz clinic:Cheloid retro- auricular.

Caz clinic:chist preauricular suprainfectat.

Simptome:

-Otalgie: nodulul dureros al

urechii,condroame,osteoame neurinoame compressive in conduct;

-Otoragie:hemangioame,tumori ulcerate;

-Hipoacuzie transmisie:exostoze,osteoame,condroame,hemangiame,papiloame;

-Acufene tonalitate grava:tumori compressive pe timpan;

Tratament:

-chirurgical;
- diatermocoagulare, electroliza,chirurgie laser,radiochirurgia(radiofrecventa);

-substante trombozante sau roentgenterapie (hemangioame);

Tumori maligne pavilion auricular si CAE

reprezinta 1-2% din totalul tumorilor maligne si 4-8% din totalul neoplaziilor tegumentare;

raportul barbatii /femei este 4/1 in cancer al pavilionului si 1/1 in cazul cencerului conductului
auditiv extern ;

varsta 60-70 ani este mai expusa;

Etiologie:

expunerea prelungita la soare si intemperii;

traumatisme;

iradiere cu raze X;

afectiuni cutanate locale: eczema cronica, psoriazisul, lupus, cicatrici vechi,tumori benigne;

Anatomie patologica:

Macroscopic :

- forma tumorala vegetanta (20% cazuri);

- forma ulceroasa sau ulcero-vegetanta (20%);

- forma infiltrativa sau infiltro-ulcerativa(60% cazuri);

Histologic: epitelioamul bazocelular,epiteliomul spino-celular,sarcomul;

Caz clinic :tumora maligna pavilion auricular sting.

Stadiile evolutive:
- stadiul I: tumora sau ulceratie,localizata la tegumente fara invazia

cartilajului;

- stadiul II : invadarea cartilajului;

- stadiul III : invadarea intregii UE(pavilion/CAE) si a ganglionilor

sateliti;

- stadiul IV :depasirea limitelor UE, prezenta mestastazelor;

Simptomatologie:

tabloul clinic al tumorilor maligne variaza cu structura lor histologica;

Epiteliomul epidermoid spinocelular:

cel mai frecvent evolueaza rapid putandu-se localiza fie la pavilion (mai des), fie la CAE (mai rar);

a) localizarea la pavilion:

3 forme clinice ale epiteliomului: - nodul cornos cutanat,singerind cu bazainfiltrata ,indurata;

- epiteliom ulcero-vegetant;

- epiteliom infiltrant;

b) localizarea la conduct:

Forme clinice:- otite externe furunculoase prelungite;

- polip sangerand;

- ulceratii;

Simptome:

-otalgia cu senzatie de arsura si iradiatie in regiunea temporala;

-otoree cu caracter sero-sanguinolent;

-hipoacuzie moderata;

- acufene;

-adenopatie parotidiana profunda, pretragiana, sublobulara sau cervicala;

Epiteliomul bazocelular:

la pavilion, epiteliomul bazocelular ia forma de ulcus rodens, epiteliom plan cicatriceal pretragiana si
temporal sau epiteliom terebrant care poate duce la amputarea partiala sau totala a pavilionului;

evolutie lenta;
nu se insoteste de adenopatie metastatica ganglionare ;

Sarcomul pavilionului:

mult mai rar;

localizat de obicei la lobulul urechii;

tumora vegetanta,sesila;

- se ulcereaza tardiv;

Sarcomul conductului:

mai frecvent la copii;

tumora pediculata;

clinic:otalgie,hipoacuzie,acufene;

invadeaza rapid urechea medie;

Prognosticul tumorilor maligne:

favorabil pentru epiteliomul bazocelular stadiile 1-3;

rezervat in celelate forme clinice;

variaza cu localizarea(rebele cele din conduct,fata interna a pavilionului,sant retroauricular), extensia ,


precocitatea si calitatea tratamentului;

decesul poate surveni prin casexie neoplazica, hemoragie sau meningita;

Diagnosticul este confirmat prin examenul histopatologic;

Diagnostic diferential :

polip auricular ;

fistula Gelle;

eczema;

furunculoza;

parotidita supurata fistulizata in conduct;

dopurile de cerum sau epidermice;

artrita temporo-mandibulara;

tumorile benigne;

Tratament: chirugie, iradiere,chimioterapie,imunoterapie;


Principiile de tratamentului:

-ablatie chirurgicala tumorala in limitele oncologice;

-reconstrutie chirurgicala locala sau utilizarea de epiteze;

-evidare ganglionara in epitelioamele spinocelulare;

-irdiere postoperatorie lacala si arii ganglionare;

-chimioterapie postoperatorie in epitelioamul spinocelular;

-tratament chirurgical al recidivelor tumorale postiradiere;

-iradiere si chimioterapie in cazurile care refuza interventia(exceptie epiteliomul


bazocelular),cazurile depasite ,cu metastaze la distanta sau cele cu contraindicatie chirurgicala de lte
cauze;

TUMORILE URECHII MEDII

Tumori benigne:

tumora de glomus jugular;

hemangioame;

fibroame;

osteoame;

Tumora de glomus jugular:

frecvent la femeile cu tulburari endocrine;

caracter familial;

antecedente traumatice;

examenul anatomo pathologic: structura alveolara cu ectazii vasculare si bogat tesut nervos;

Clinic 3 sindroame:

Sindromul otologic:

-hipoacuzie progresiva de transmisie;

- zgomote auriculare cu caracter pulsatile;

-vertij;

- otoragii ;
examenul obiectiv:

-timpan rozat in cadranul postero-inferior sau mai rar pe toata suprafata;

-CAE ocupat de o formatiune carnoasa, rosie-violacee, dura, pulsatila, hemoragica, implantata pe


peretele postero-inferior al casei si scaldata in puroi;

-formatiunea se poate extinde prin aditus ad antrum la mastoida sau prin trompa lui Eustache la
faringe, putand fi confundata cu o tumora de cavum;

Sindromul neurologic:

-paralizii nervi cranieni: facial, glosofaringian, vago spinal, hipoglos;

-semne de hipertensiune intracraniana;

-semne de compresiune cerebeloasa sau bulbara;

Sindromul cervical:

-tumora pulsatile, caracter anevrismal de dimensiuni variabile;

Evolutie:sindroamele pot coexista in diverse variante;evolutia este de lunga durata, in decurs de mai
multi ani, boala trecand succesiv prin faza otologica, nervoasa, cervicala, endocraniana si terminala;

Prognostic:

rezervat, datorita recidivelor frecvente;

Diagnostic:

-clinic, radiologic, anatomo-patologic;

Tratament:

chirurgical cat mai precoce;

interventia chirurgicala consta in evidarea petro-mastoidiana largita cu exereza cat mai completa a
tumorii.

In cazurile cu evolutie cervicala sau endocraniana se intervine in echipa cu neurochirurgul si chirurgul


vascular;

Hemangioamele:

caracteristica este extinderea la organele si tesuturile inconjuratoare, urmata de fenomene compresive


si atrofie a acestora;

Simptome:

in casuta timpanului o tumora roz albastruie, moale,depresibila, indolora;

surditate de transmisie sau mixta, insotita uneori de tulburari labirintice si cefalee;


paralizia nervului facial si a altor nervi cranieni;

Tratament:

radioterapie: asupra peretelui vascular;

embolizari;

sclerozari prin substante chimice in lumenul vaselor;

distrugerea elementelor tumorii pe cale electrica sau termica;

metode chirurgicale.

Fibroamele:

mai putin grave decat hemangioamele;

tumora in CAE cu aspect polipos insotita de hipoacuzie;

tratament: ablatia totala a tumorii;

Osteoamele apofizei mastoide:

rare;

se dezvolta fie din compacta fie din spongioasa;

simptomele sunt ale unei tumori retroauriculare de marime variabila;

tegumentele sunt in general intacte;

auzul este scazut;

tratament: ablatia chirurgicala totala.

Tumori maligne urche medie

tumori maligne primitive;

tumori maligne secundare;

Cancerul primitiv:

epitelioam dezvoltat din epiteliul mucoasei timpanice;

sarcom dezvoltat din fibro-periostul stancii temporalului;

Cancerul secundar:
extinderea unei tumori din vecinatate;

metastaze ale altor tumori din organism;

Etiopatogenie:

otita medie supurata cronica (mai ales forma colesteatomatoasa);

plagile dupa mastoidectomie si evidare;

aplicatii terapeutice repetate cu nitrat de argint;

dermatozele cronice ale CAE (in special eczeme);

traumatisme;

persistenta in casa timpanului de tesutului mezenchimatos embrionar;

Anatomie patologica:

epitelioame spinocelulare si bazocelulare,cilindrice sarcoame;

epitelioamele bazocelulare au sediul initial in conduct;

epitelioamele cilindrice apar intai in casuta timpanului;

epitelioamele spinocelulare (cele mai frecvente) ;

sarcoamele frecvente forme de cancer ale UM la copil;

Clinic:

Simptome subiective si functionale:

surditatea de transmisie care se agraveaza rapid;

-acufene si vertij prin extinderea procesului neoplazic la labirintul vestibular;

otoree purulenta,fetida ,sanghinolenta

otalgie, transformata progresiv in hemicranie;

Simptome obiective:

paralizie faciala;

otoragie;

formatiune tumorala in casa timpanului cu aspect polipoid;

tumefactie si impastare mastoidiana;

infiltratie retroauriculara;

- surditate initiala de transmisie apoi mixta;

- adenopatie jugulo-carotidiana, pretragiana si mastoidiana ( epitelioamele spinocelulare);


Evolutie si prognostic:

evolutie lenta insa in perioada de invazie ele prezinta simptome de gravitate si complicaii de
vecinatate;

daca tumora nu este tratata la timp bolnavul moare in stare de casexie, meningita acuta, hemoragie
fulgeratoare datorita erodarii carotidei interne, sinusului lateral sau jugularei interne;

prognosticul grav il au sarcoamele infantile;

Tratament:

Profilactic:

tratamentul corect otitelor medii supurate cronice;

Chirurgical:

in tumorile care nu depasesc urechea medie, cu surditate de transmisie se practica evidarea


petromastoidiana largita , evidarea ganglionara cervicala si submaxilara urmata de iradiere;

in tumorile care ocupa casa timpanului ,mastoid si CAE se extirpa in monobloc utrechea medie,
mastoida, conductul auditiv si pavilionul, evidarea ganglionilor submaxilari si cervicali si iradiere
postoperatorie;

in tumorile care au invadat regiunea parotidiana se practica si parotidectomie totala ;

daca nervul facial este paralizat la nivelul casutei timpanului si exista semne de invadare labirintica se
practica si rezectia stancii dupa tehnica lui Ramadier: extirparea mastoidei si a masivului facial cu
descoperirea sinusului lateral (pana in golf), a carotidei interne cu denudarea durei mater si extirparea
labirintului si a stancii, lipsa de substanta este completata cu un grefon pediculate
;postoperator:iradiere si chimioterapie;

tratament oncologic este rezervat cazurilor care refuza interventia si celor care au contraindicatii
majore

TUMORILE URECHII INTERNE

Neurinomul de acustic

Sinonim:schwannomul vestibular

Definitie:tumora benigna cu origine la nivelul tecii Schwann a nervului vestibular; cea mai frecventa
dintre tumorile unghiului pontocerebelos; poate lua nastere in portiunea nervului situata in interiorul
conductului auditiv intern(faza intracanaliculara) si se dezvolta catre unghiul pontocerebelos(faza
intracisternala);tumora unica si unilaterala;apare mai frecvent la varsta de 30-40 ani;dezvoltare lenta 4-
7 ani;tumora bilaterala in 4% (neurofibromatoza Recklinghausen);

Tabloul clinic: prezinte trei faze evolutive:

1.Faza otologica:debut si dezvoltare tumorala intracanaliculara;


evolutie lenta,unilaterala;

asimptomatica sau afectare cohleara(acufene si surditate perceptie unilaterala);

scaderea indicelui de inteligibilitate;

vertijul moderat;

poate debuta cu surditate brusc instalata(compresiune pe artera labirintica si ischemie cohleara);

cind debutul tumoral este la nivelul unghiului pontocerebelos apar precoce semne de afectare a
nervului trigemen si abducens si tardiv semne otologice de afectare cohleo-vestibulara;

2.Faza neurologica:

surditate si vertij(afectarea nervului acustico-vestibular);

lezarea nervului trigemen(nevralgie,afecterea reflex cornean,hipoestezie si parestezii hemifaciale);

lezarea nervului abducens(paralizia abductor ocular);

paralizie nerv facial (tumora voluminoasa);

3.Faza de hipertensiune intracraniana

dezvoltarea tumorala extensive in zona unghiului pontocerebelos;

aparitia de fenomene compresive la nivelul puntii,bulbului si cerebelului;

modificarea tensiunii LCR cu hidrocefalie interna;

Diagnostic:

-tabloul clinic in functie de faza evolutiva;

-explorare audiologica;

-probe supraliminare(TDT- leziuni retrocohleare,SISI-leziune cohleara);

-potentiale evocate de trunchi cerebral;

-examen nervilor cranieni;

-CT cu substanta de contrast si meatocisternografie evidentiaza tumorile intracanaliculare;

-RMN cu substanta de contrast evidentiaza tumorile dezvoltate in unghiul pontocerebelos;

-arteriografia cerebrala;

Diagnostic diferential:

sindroamele cohleo-vestibulare radiculare si centrale;

nevrite acustico-vestibulare;
tumorile de unghi pontocerebelos (meningiomul, colesteatomul, arahnoidita unghiului
pontocerebelos);

Tratament:Standardul European recomandat

Tratament conservator:

Asteapta si se hotarasti strategia:la pacienti in virsta sau stare precara de sanatate,tumora de


dimensiuni mici sau dezvoltare lenta se urmareste evolutia la 6-12 luni si se hotaraste strategia;

Radioterapia:poate stopa cresterea tumorala si se indica in tumori mici canaliculare sau


extracanaliculare(unghi ponto-cerebelos):

1.Radiochirurgia(gamma knife);

2.Radioterapia fractionata(55-60Gy);

Tratament chirurgical :ablatia chirurgicala a schwannomului prin abordari diferite:

Translabirintica:tumori de marime medie-mare sau tumori mici cu auz scazut;

Fosa cerebrala mijlocie:tumori intracanaliculare sau tumori mici cu auz bun;

Retrolabirintic sau retrosigmoidian:tumori mari extracanaliculare( unghi pontocerebelos);

Tulburarile auditive ale copilulului

Tulburarile auditive de la nastere pina la 16 ani.Pot fi unilaterale sau bilaterale;

Clasificare:

1.congenitale(prezente la nastere);

2.cistigate(dupa nastere);

In raport cu dezvoltarea vorbirii:

prelingual(0-2 ani);

perilingual(2-4 ani);

postlingual(peste 4 ani);

Clasificarea in functie de severitatea hipoacuziei:

Hipoacuzie medie(20-39dB);

Hipoacuzie moderata(40-69dB);
Hipoacuzie severa(70-94dB);

Hipoacuzie profunda(peste 95dB).

Tulburarile auditive pot fi:

Hipoacuzie de tip conductive(UE si UM);

Hipoacuzie de tip neurosenzorial(UIsiNv A);

Hipoacuzie de tip mixt;

Etiologie:

1.Hipoacuzia de transmisie(conductive);

otita medie seroasa;

otita medie supurata;

otita colesteatomatoasa;

malformatiii congenitale UE si UM;

2.Hipoacuzier neurosenzoriala:

hipoacuzie senzoriala(organ Corti);

hipoacuzie neurala(lez.nerv auditiv);

neuropatie auditiva(leziuni celulu ciliate sau celule gg spiral).

3.Tulburari auditive permanenteale copilariei(PCHI),2la 1000 copii in Europa;

4.Tulburari auditive congenitale:cause genetice50%cazuri autosomal recesive(1/4 se asociaza cu


sindroame) ,infectii in sarcina cu rubeola,toxoplasmoza,virus cytomegalic;

5.Tulburari auditive castigate:tulburari auditive prin hipoxemie perinatala,infectii severe,icter prelugit


nou nascut,meningita ,varivela,medicatie ototoxica etc;

6.Tulburari auditive progressive: hipoacuziile de perceptive in copilarie se asociaza cu mutatii genetice


cauzind sindroame(Pendred,Usher,Alport).

Procedee diagnostice(Standarde Europene Recomandate):

Screening neonatal genereal pentru tulburari auditive:

-masurare emisiuni otoacustice automate(OAE);

-audiometrie electroencefalografica cu potentiale evocate(BERA);

Istoric:factori de risc;

Examenul fizic:inspectie,otoscopie,rinoscopie,faringoscopie;
Teste audiologice:subiective ,obiective(audiometrie tonala,vocala);

Teste ociective:timpanometrie,OAE,BERA;

Examen oftalmologic,neurologic;

Diagnostic imagistic:CT,MRI;

Teste genetice;

Tratament:

Tratament conservator:protezare auditivacu dispositive analogice sau digitale;

Tratament chirurgical:

-miringotomie +tub ventilatie;

-chirurgia urechii umede;

-chirurgia urechii uscate;

-chirurgia malformatiilor;

Implantul cohlear:hipoacuzia neurosensoriala cu pierdere auditiva peste 95%dB cu nerv auditiv


prezent si functional;