Sunteți pe pagina 1din 63

PERICARDITA ACUTA

DEFINITIE
• Afectiuni acute ale pericardului, de cele mai
multe ori inflamatorii
• In majoritatea cazurilor sunt secundare altor
afectiuni
• Rolul fiziopatologic al pericardului
• fixare a cordului
• aparare fata de infectii, traumatisme
• prevenire a fortei hidrostatice pe cord
• prevenire a dilatatiei acute a cordului
• Presiunea intrapericardica este ≤ 0
• Cantitatea normala de lichid in sacul pericardic
15-40 ml
CLASIFICARE
1. Criteriu clinic
- Acute
- Cronice
2. Caracterul exudatului
- Serofibrinos
- Hemoragic
- Purulent
- Chilos
CLASIFICARE
3. Criteriul etiologic:
- infectioasa: virala, bacteriana, TBC , parazitara,
fungica;
- neoplazica;
- boli autoimune;
- postiradiere toracala sau mediastinala;
- post infarct miocardic;
- uremie;
- posttraumatica;
- tratamente cronice cu hidrazida, procainamida,
citostatice, dihidralazina, difenilhidantoina
- cauze rare: sarcoidoza, mixedem, amiloidoza;
- idiopatice.
PERICARDITA ACUTA
FIBRINOASA
Morfopatologic

•inflamatia pericardului
•fara acumulare de lichid in sacul
pericardic
Clinic
ØDurerea pericardica
- Localizata precordial sau retrosternal
- Intensa
- Nu iradiaza
- Accentuata de miscarile toracelui
- Nu cedeaza la nitroglicerina
prin limitarea antalgica a miscarilor
ØDispnee –
toracelui
ØFebra sau subfebra
ØTuse iritativa - accentueaza durerea
ØDisfagie - rar
Examenul obiectiv
•Frecatura pericardica:
•trunchiul flectat inainte, apnee
•sediul maxim pe marginea stanga
a sternului sau apendixul xifoid
•in general sistolica si uneori proto-
diastolica
Paraclinic

•Radiografia toracica - normala


•ECG
•Ecocardiografia
•Date biologice
Electrocardiograma
Modificarile - caracter dinamic:
1. supradenivelare segm. ST difuza in toate derivatille cu
exceptia aVR si V1, cu concavitate superioara, unda T pozitiva
2. segmentul ST devine izoelectric , unda R de amplitudine
normala
3. negativare difuza a undei T
4. normalizare ECG
Electrocardiograma
Paraclinic
• Ecocardiografia
• nediagnostica
• pericardul apare ingrosat

• Date biologice
§sindrom inflamator nespecific (VSH,
fibrinogen, PCR)
§leucocitoza
§anticorpi specifici pentru agentul infectios
PERICARDITA ACUTA
EXSUDATIVA FARA
TAMPONADA
•Fiziopatologie
• cantitate de lichid < 1500 ml
• fara modificarea presiunii intrapericardice

•Etiologie (mai frecvent):


• neoplazica
• tuberculoasa
• mixedem
• boli autoimune
• transplantul cadiac
• al III-lea trimestru de sarcina
Obiectiv
•Matitate cardiaca normala/crescuta
•Zgomote cardiace asurzite
•Frecatura pericadica
prezenta/absenta
Paraclinic
•Radiografia CP
• cadiomegalie globala (lichid > 250 ml)
• scurtarea pediculului vascular al cordului
(cord in carafa)
• hiluri pulmonare normale
•ECG
• nu exista modificarile sugestive ca in
forma fibrinoasa
• complexe QRS microvolatate
• unde T aplatizate sau negative
Paraclinic
•Ecocardiografia
• lichid liber sau cloazonat in sacul pericardic
• cantitate mica: < 10 mm posterior de VS
• cantitate medie : 10-20 mm posterior de VS
• cantitate mare : > 20 mm posterior de VS

•CT sau MRI


• pentru a diferentia lichidul pericardic de grasimea
pericardica
• pentru diagnostic etiologic.
Lichid
pericardic
PERICARDITA RECURENTA

• Poate fi fibrinoasa sau exudativa


• Clinic: durere pericardica/ febra/ frecatura pericardica
• ECG: modificari sugestive in 50% dintre cazuri
• Evolutie: rar tamponada sau constrictie
TAMPONADA
CARDIACA
Fiziopatologie

• creste presiunea intrapericardica (Pp) ® se repercuta


asupra cordului
• efectul - mai marcat asupra cordului drept (in special AD)
• colaps diastolic al AD si VD ® refluarea sangelui in sistemul
cav si scaderea indexului sistolic
Fiziopatologie

• Consecintele acumularii de lichid pericardic


• creste presiunea intrapericardica ® scade volumul telediastolic
ventricular
• limitarea umplerii diastolice a cordului
• scaderea volumului bataie
• pulsul paradoxal
Fiziopatologie
• Pulsul paradoxal
- scaderea TAS in inspir cu 10 mmHg si diminuarea sau
chiar disparitia pulsului in inspir
- dispare cand tamponada se asociaza cu:
- stare de soc
- hipotensiune severa
- regurgitare aortica severa
- defect septal interatrial
- este prezent si in:
- Embolia pulmonara
- Infarctul de ventricul drept
- Pericardita constrictiva
- Boala pulmonara obstructiva severa
- Ascita voluminoasa
Cauzele TC

• Traumatisme
• Rupturi cadiace sau ale aortei
• Epansamente pericardice acute (neoplasme, tuberculoza)
• Dupa chirurgia cardiaca
• Cauze rare: dupa iradiere, boli autoimune (LES)
• Tratament anticoagulant
Tabloul clinic
TC acuta
1. Hipotensiune arteriala
2. Presiune venoasa sistemica crescuta (jugulare turgide)
3. Zgomote cardiace asurzite
4. Alte semne : dispnee/ tahicardie/agitatie sau apatie/
transpiratii/ puls radial slab sau absent/puls paradoxal

!!! In absenta interventiei rapide ®


colaps, oprirea cordului prin disociatie electromecanica
Tabloul clinic
TC subacuta
Simptome instalate insidios, nespecifice:
• Durere cu caracter pericardic
• Dispnee
• Tahicardie
• Turgescenta jugulara/ hepatomegalie
• Tendinta la hipotensiune arteriala
• Zgomote cardiace asurzite/frecatura pericardica
Forme particulare de TC
1. TC cu absenta pulsului paradoxal
• disfunctie de VD
• DSA
• IAo severa
• embolie pulmonara
2. TC cu presiune scazuta
• hipovolemie/tuberculoza/neoplasm
• TA este normala
• PVC in jur de 15 cm H2O
3. TC regionala
§ mai frecvent pe cordul drept
§ dupa interventii chirurgicale cardiace, in TBC
§ diagnostic dificil
Forme particulare
4. Pneumopericardul
Ø Cauze:
Ø traumatisme toracice
Ø ruptura de esofag
Ø punctii sternale
Ø fistule bronho-pulmonare
Ø Clinic:
Ø timpanism in aria precordiala
Ø zgomote cardiace asurzite
Ø dureri toracice
Ø hipotensiune arteriala
Ø bradicardie sinusala
Diagnostic paraclinic
• ECG:
• fara modificari caracteristice
• posibil alternanta electrica a QRS
• tahicardie sinusala

• Radiografia cord-pulmon Alte cauze:


• normala in caz de hemopericard - pericardita constrictiva
• cord in carafa - pneumotorax in tensiune
• campuri pulmonare normale - disfunctie severa de VS
- IMA
Alternanta electrica /ECG
Diagnostic paraclinic
• Ecocardiografia
• zona transonica in sacul pericardic posterior si anterior
• semne de debit transmitral scazut (¯
amplitudinea de
deschidere a VM, fals SAM, fals PVM)
• cresterea DTD al VD in inspir si diminuarea DTD al VS in inspir
• colaps protodiastolic al cavitatilor drepte
• miscare paradoxala a SIV
• scaderea FE
• semne de congestie a VCI (> 2,2 cm, colaps inspirator
<50%) si VCS
Aspect tomografic al TC
Diagnostic paraclinic
• Cateterismul cardiac
- numai in cazuri selectate
- cresterea presiunii in AD si cresterea PVC

Diagnostic diferential
§ Infarctul de ventricul drept cu soc cardiogen
§ Tromboza venei cave superioare
§ Socul de alte etiologii
Tratamentul
• Pericardiocenteza
• cu ac sau chirurgical
• Indicatii
• tamponada cardiaca
• ecocardiografic – lichid > 20 mm
• suspiciune dg de TBC sau neoplazie
• Contraindicatii
• disectie de aorta
• coagulopatie sau trombocitopenie < 50 000/mm3
• terapie anticoagulanta
• revarsat lichidian localizat sau redus cantitativ
Tratamentul
• Tratament etiologic
• tuberculostatic
• tratament antiinfectios
• corticoterapie
• oprirea anticoagulantelor
• Administratrea parenterala de fluide/
sange/plasma
• NU - diuretic
- tonicardiac
- flebotomie
PERICARDITA ACUTA IDIOPATICA SI
VIRALA
• Etiologie - Coxakie B, A9; Echo tip 8; Influenza;
Epstein-Barr; varicela; HIV; Coxiella Burnetti;
mycoplasme
• Clinic
• debut precedat de un episod de infectie virala
(febra, mialgii, coriza)
• durere pericardica
• frecatura pericardica
• Paraclinic
• Ac neutralizanti virali cu cresterea titrului
acestora la 4 saptamani
PERICARDITA ACUTA IDIOPATICA SI
VIRALA
•Evolutie
• favorabila in 1-3 saptamani
• la 15-30% din cazuri ® recurente
• se poate complica cu miocardita

•Tratament
• AINS - 10 zile
• antitermice, antialgice
• eventual corticoterapie de scurta durata (5-7 zile) in asociere cu
AINS inca 2-3 saptamani
PERICARDITA TUBERCULOASA
• Tabloul clinic
• debut lent cu febra/subfebra
• astenie
• dispnee, tuse
• durere toracica moderata

• Obiectiv
• matitate cadiaca crescuta
• frecatura pericardica
• tahicardie
• staza venoasa
• puls paradoxal
PERICARDITA TUBERCULOASA
•Diagnostic paraclinic
ØRadiografia pulmonara
Ø posibil revarsat pleural

ØPericardocenteza
Ø lichid pericardic cu glucoza scazuta, LDH crescut
Ø PCR ­, adenozindeaminaza >40 UI/L
Ø lizozim pericardic > 6,5 µg/dl

ØBiopsie pericardica
Ø folicului tuberculosi, leziuni cazeoase

ØAc antimiolemali si antimiozina (in forma


constrictiva)
ØIDR la tuberculina – valoare limitata
PERICARDITA TUBERCULOASA
•Evolutie
•vindecare
•cronicizare cu constrictie
pericardica
PERICARDITA TUBERCULOASA
TRATAMENT
• Pericardiocenteza
• de urgenta, cu drenaj pericardic
• antibiotice i.v. pana la confirmarea etiologiei BK
• Vancomicina 1 g x 2/zi i.v.
• Ceftraixona 1 g x 2/zi i.v.
• Ciprofloxacina 400 mg/zi
• Tratament tuberculostatic
• Hidrazida 300 mg/zi
• Rifampicina 600 mg/zi 2 luni
• Pirazinamida 15-30 mg/kgc/zi ulterior HR inca 4 luni
• Etambutol 15-25 mg/kgc/zi
PERICARDITA TUBERCULOASA
TRATAMENT
• Prednison
• doza 1-2 mg/kg/zi
• simultan cu terapia tuberculostatica
• 5-7 zile cu scaderea progresiva a dozei
• Pericardiotomie
• indicata in formele recurente sau persistente dupa 4-6 saptamani de
terapie tuberculostatica
PERICARDITA INFECTIOASA
(PURULENTA)
• La persoane imunodeprimate, tarate
• Forma foarte severa, evolutie rapida spre TC sau constrictie
• Modalitati de infectare:
• Hematogena
• Prin contiguitate: abces pulmonar, endocardita infectioasa, fistule
esofagiene,abces hepatic rupt prin diafragm
• Inoculare directa: traumatisme cu plagi toracice
PERICARDITA INFECTIOASA
• Morfopatologic
• revarsat purulent
• aderente pericardice, obliterari partiale ale cavitatii
• eventual constrictie
• Tabloul clinic
• Febra, frisoane
• Semne de insuficienta cardiaca dreapta
• Dispnee
• Tahicardie
• Hipotensiune arteriala
• Sindrom septic
PERICARDITA INFECTIOASA

• Paraclinic
• Sindrom inflamator prezent
• Hemoculturi pozitive
• Lichid pericardic - tulbure sau franc purulent, leucocite in masa,
glucoza scazuta, LDH crescut
• ECG – supradenivelare segm ST, unde T negative, BRD minor
• Radiografia cord-pulmon: umbra cardiaca de dimensiuni aproape
normale
PERICARDITA INFECTIOASA
• Evolutie
• severa cu dezvoltarea rapida a TC
• adesea evolutie spre constrictie pericardica
• Tratament
• Pericardiotomie cu drenaj si spalare repetata cu ser fiziologic,
urokinaza sau streptokinaza
• Antibioterapie bactericida
• cu spectru larg - aminoglicozide, cefalosporine, oxacilina, metronidazol
• durata 4-6 saptamani
• doze mari
PERICARDITA FUNGICA
• La imunodeprimati, dupa operatii pe cord,
infectii pulmonare micotice
• Morfopatologic: revarsat seros sau hemorgic
cu leucocite in masa, proteine crescute;
pericard ingrosat cu fibrina crescuta
• Clinic: forma severa
• Paraclinic: culturi; test de fixare a
complementului; test de precipitare
• Tratament: pericardiocenteza + AINS +
amfotericina B (35-40 mg/kgc)
PERICARDITA NEOPLAZICA
•Mecanism de aparitie
• metastazare
• prin contiguitate
• Cel mai adesea apare in cacerul bronho-pulmonar, cancerul de
san, limfoame, leucemii, melanoame, cancere de tub digestiv

•Morfopatologic
• lichid sero-citrin sau hemoragic
• celule atipice
PERICARDITA NEOPLAZICA
qClinic
q posibil asimptomatica
q dureri toracice
q dispnee, tuse
q alterarea starii generale
q poate evolua spre TC
qParaclinic
q Radiografia pulmonara - poate sugera punctul de
plecare (plaman, mediastin)
q CEA
q Punctia pericardica - atipii celulare
PERICARDITA NEOPLAZICA
qTratament
q pericardiocenteza
q drenaj pericardic – cantitate ­ lichid
q instilare de citostatice
q cisplatin 30 mg/m2 – neo BP
q thiotepa 15 mg/zi – zilele 1, 3, 5 – neo
san
q tratament simptomatic
q terapia bolii de baza
PERICARDITA UREMICA
• La pacientii cu IRC
• Mecanism – metaboliti azotati toxici, infectii, imunosupresie,
hiperparatiroidism secundar
• Clinic - caracteristic pentru pericardita, uneori TC
• Paraclinic
• ECG: modificari mai reduse comparativ cu alte forme
§ Tratament
§ dializa renala sau peritoneala + AINS
§ Pericardiocenteza – in caz de TC
PERICARDITA DIN INFARCTUL
MIOCARDIC
• Pericardita precoce
• frecatura pericardica adesea tranzitorie
• revarsat lichidian ecografic
• nu influenteaza prognosticul IMA

• Pericardita tardiva (sindrom


Dressler)
• la 10 zile – 2 luni post-IMA
• mecanism autoimun
PERICARDITA DIN INFARCTUL
MIOCARDIC
• Clinic
• febra + durere pericardica + frecatura pericardica
• Tratament
• AINS – electie - ibuprofen -­ si fluxul coronarian;
aspirina 650 mg la 4 ore timp de 2-5 zile, apoi ¯ doza
• cortico-terapie - in formele rebele

N.B. ! In IMA poate sa apara TC prin ruptura de


cord,
in general in prima saptamana de evolutie
PERICARDITA
POSTPERICARDIOTOMIE
• Apare prin mecanism autoimun
• La 10 zile – 2 luni postinterventie chirurgicala
• Tendinta de recurenta
• In general volum mic
• Tratament
• AINS sau colchicina
• eventual corticoterapie
• instilare pericardica de triamcinolon 300 mg/m2
PERICARDITA POSTIRADIERE
• Apare in cursul tratamentului prin iradiere toracica sau
mediastinala
• Revarsat seros sau hemoragic
• Poate evolua spre constrictie
• Tratament: pericardiocenteza + AINS
PERICARDITA MEDICAMENTOASA
q Agenti anticoagulanti si fibrinolitici
q Medicamente ce produc sindrom lupic:
procainamida, hidrazida, metil-dopa,
rezepina, metisergid, doxirubicina
q Cateter-electrod epicardic
q Scleroterapie a varicelor esofagine
q Defibrilatoare implantabile
q Radiatii X
PERICARDITA DIN BOLILE
AUTOIMUNE
ØReumatismul articular
acut
ØPoliartrita reumatoida
ØLES
ØScleroza sistemica
ØVasculite