0 Doc Pamec2016 2019 V3

Programa de Auditoría para el Mejoramiento
de la Calidad, PAMEC, 2016 - 2019

Con enfoque en acreditación
LEOPOLDO ABDIEL GIRALDO VELÁSQUEZ

Gerente
Oficina Asesora de Planeación y Desarrollo Organizacional
Medellín, febrero de 2017

Versión 3
Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 1

Conmutador: 511 75 05
Medellín - Colombia
Tabla De Contenido
Plataforma Estratégica.......................................................................................... 6
Misión...................................................................................................................... 6
Visión ...................................................................................................................... 6
Valores.................................................................................................................... 6
Nuestra Ventaja Competitiva .............................................................................. 8
Nuestra Promesa De Servicio ............................................................................... 8
Objetivos Corporativos ......................................................................................... 9
Principios Orientadores ....................................................................................... 10
Postulados Éticos ................................................................................................. 10
Derechos Y Deberes De Los Usuarios ................................................................ 12
Estructura Administrativa .................................................................................... 14
Estructura De Procesos........................................................................................ 15
Políticas ................................................................................................................ 16
Introducción......................................................................................................... 21
Justificación ......................................................................................................... 23
Antecedentes ...................................................................................................... 25
Marco Jurídico..................................................................................................... 27
Cierre Del Ciclo PAMEC 2012 – 2015 ................................................................. 29
Programa De Auditoría Para El Mejoramiento De La Calidad
PAMEC 2016 - 2019.............................................................................................. 32
Objetivos Del PAMEC 2016 – 2019 ..................................................................... 35
Objetivo General ................................................................................................. 35
Objetivos Específicos .......................................................................................... 35
Etapa De Planeación - PAMEC 2016 - 2019 ...................................................... 36
Cronograma Del PAMEC .................................................................................... 36
Equipo Líder Del PAMEC ..................................................................................... 39
Desarrollo De La Ruta Crítica.............................................................................. 40
Autoevaluación ................................................................................................... 40
Presentación De Resultados A Junta Directiva ............................................. 48
Selección Y Priorización De Procesos ............................................................... 49
Definición De La Calidad Esperada .................................................................. 66
Definición De Indicadores ............................................................................... 66
Medición Inicial Del Desempeño ...................................................................... 68
Formulación Del Plan De Mejoramiento ........................................................... 68
Despliegue Del Plan De Mejoramiento Del PAMEC ...................................... 69

Ejecución Del Plan De Mejoramiento ............................................................... 69
Seguimiento Al Plan De Mejoramiento .......................................................... 70
Seguimiento A Indicadores PAMEC ............................................................... 70
Evaluación Del PAMEC ....................................................................................... 70
Auditoría Interna – Metodología Paciente Trazador .................................... 71
Auditoría Interna – Evaluación De Historia Clínica ....................................... 71
Auditoría Interna – Evaluación De Procesos Y Procedimientos .................. 72
Auditoría Externa .............................................................................................. 72
Seguimiento A Través De Comités ................................................................. 72
Autoevaluación De Seguimiento ................................................................... 72
Aprendizaje Organizacional .............................................................................. 73
Cierre Del Ciclo PAMEC 2016 – 2019 .............................................................. 74

Equipo Directivo
Leopoldo Abdiel Giraldo Velásquez

Gerente
Francisco León López Bernal
Subgerente Red de Servicios
Olga Mery López Castaño
Subgerente Administrativa y Financiera (E)
Adriana Patricia Rojas Eslava
Jefe Oficina Asesora de Planeación y Desarrollo Organizacional
Clemencia Inés Toro Beleño
Jefe Oficina Asesora Jurídica
Gloria Eugenia González Madrid
Jefe Oficina de Control Interno
Sandra María Laverde Restrepo
Jefe Oficina de Mercadeo
Olga Cecilia Mejia Jaramillo
Directora Administrativa
Jaime Alberto Henao Acevedo
Director de Sistemas de Información
Natalia López Delgado
Directora Gestión Clínica y de la Promoción y Prevención
Adriana Córdoba Isaza
Jefe Control Interno Disciplinario
Directora Operativa de Talento Humano (E)

Equipo UPSS
Carlos Alberto Romero Botero

Director UPSS Belén
Jorge Humberto Sánchez Echeverri
Director UPSS San Javier
Iván Dario Ochoa Peláez
Director UPSS Manrique
Hernán Dario Aguilar Ramírez
Director UPSS Nuevo Occidente
Cecilia María Taborda Pérez
Directora UPSS Santa Cruz
Álvaro Sánchez Gaviria
Directora UPSS San Antonio de Prado
Valentina Sosa Carvajal
Directora UPSS Doce de Octubre
Hernán Dario Múnera Rendón
Director UPSS Castilla
Fernando Hincapié Agudelo
Directora UPSS San Cristóbal

Plataforma Estratégica
Misión
Somos una organización de carácter público, comprometida con generar

cultura de vida sana en la población de la ciudad de Medellín y de la región,
que brinda servicios de salud integrales y competitivos a través de una amplia
y moderna red hospitalaria, un talento humano con vocación de servicio,
altamente calificado, cimentado en los principios institucionales y en armonía
con el medio ambiente.
Visión
Al 2020 seremos la primera referencia en redes de servicios de salud de

Colombia con procesos eficientes, innovadores y seguros, con un talento
humano reconocido por su integridad, coherencia y compromiso en la
promesa de valor con nuestros clientes, nuestros usuarios y su familia, la
sociedad y el medio ambiente.
Valores
Respeto
Aceptar las diferencias individuales, las creencias y los valores del otro,
reconociendo que todos somos únicos.
Implica
 Brindar a todas las personas un trato humanizado y digno.
 Validar a nuestros semejantes demostrando aceptación, consideración y
solidaridad.
 Acoger con objetividad las críticas y sugerencias.
 Ser puntual, sincero y actuar con vocación de servicio.
 Preservar el hábitat, el medio ambiente y la naturaleza para las
generaciones futuras.

Compromiso
Poner a disposición todas nuestras capacidades para sacar adelante aquello

que se ha confiado, disfrutando de lo que se hace.
Implica
 Basar las actuaciones en el sentido del deber.
 Mantener una actitud responsable frente a lo que se hace, a quien se le
hace y a la comunidad.
 Mantener las acciones de hoy, en torno al logro de las metas y la
corresponsabilidad frente a las generaciones futuras.
 Actuar de acuerdo al interés colectivo de manera armónica y solidaria, y
no según el interés particular.
 Trabajar de manera honesta y eficiente con los deberes confiados.
 Manejar eficientemente los recursos para garantizar la perdurabilidad de la
empresa.
Calidad
Realizar nuestra labor buscando el mejoramiento continuo, la seguridad en la

atención y la satisfacción del usuario.
Implica
 Servir con oportunidad y equidad.
 Dar lo mejor desde el principio y durante el proceso.
 Desarrollar capacidad de análisis y toma de decisiones.
 Interés por la renovación del conocimiento.
 Realizar la prestación del servicio centrada en la seguridad del paciente.
Equidad
Actuar con responsabilidad y justicia social mediante comportamientos que

garanticen, darle a cada cual lo que le corresponde sin exclusión de ninguna
índole.

Implica
 Garantizar a todos los usuarios el derecho a la información, el buen trato y
la atención sin discriminación.
 Dirigir el hacer cotidiano en pos de la atención sin barreras hacia la
población como nuestra razón de ser.
 Brindar iguales oportunidades de desarrollo a las personas para que
mejoren los aspectos que afectan su bienestar.
 Generar condiciones favorables para contrarrestar las situaciones que
impiden el acceso oportuno a los beneficios.
Nuestra Ventaja Competitiva
Prestar servicios de salud seguros, humanizados e integrales, con enfoque en la

estrategia de APS, diferenciándonos por:
 Un talento humano competente y altamente calificado.
 La ubicación y distribución de nuestra red de servicios.
 La innovación en nuestros procesos
 La calidad de nuestros productos
Nuestra Promesa De Servicio
Orientada A Resultados
Somos una organización del sector salud comprometida activamente con

generar valor, desarrollo y liderazgo en Redes Integradas de Servicios de Salud
y Atención Primaria en Salud.
Diferenciable
Nos caracterizamos por el diseño y desarrollo constante de servicios de salud,

un talento humano competente y la cercanía a los usuarios, las universidades,
los proveedores y demás entidades del sector.

Sostenible
Con nuestras acciones, con la contribución decidida al desarrollo de nuestra

sociedad, con la conservación del medio ambiente y con la convicción firme
en nuestros valores y principios, lograremos el éxito.
Objetivos Corporativos
 Convertirnos en la red integrada de servicios de salud líder en Colombia.

 Asegurar los recursos financieros para el crecimiento y la operación futura.
 Generar servicios de alta calidad, a un costo razonable para el cliente.
 Tener sistemas de información integrales e integrados en red con los
hospitales del área Metropolitana.
 Promover la investigación y la innovación como pilares fundamentales del
desarrollo.
 Mejorar el conocimiento y las competencias del talento humano,
manteniendo alta su motivación.
 Maximizar los niveles de satisfacción de los clientes (EPSS, SSM, otros).
 Incrementar de manera sostenida la participación de Metrosalud en el
mercado de la prestación servicios de salud.
 Fidelización con la marca Metrosalud.
 Maximizar los niveles de satisfacción de los usuarios.
 Prestar una atención humanizada.
 Generar valor social.
 Fomentar el desarrollo ambiental sostenible y sustentable, para preservar el
hábitat de las generaciones futuras.
 Desarrollar relaciones de mutuo beneficio con los grupos de interés.
 Mantener un diseño organizacional moderno, flexible y abierto al entorno,
orientado hacia la funcionalidad y modernización de la estructura
organizacional con miras a desarrollar los objetivos dentro de un marco de
austeridad y eficiencia, que promueva la cultura del trabajo en equipo,
con capacidad de transformarse, adaptarse y responder en forma ágil y
oportuna a las demandas y necesidades de la comunidad, para el logro
de los objetivos misionales.

Principios Orientadores
Promover La Gestión Del Talento Humano
Con programas de educación, competencia del talento humano, trabajo en

equipo, liderazgo, la gestión del conocimiento, la humanización en la
atención, la motivación y la toma de conciencia, que promueva prácticas
favorables en pro del crecimiento y desarrollo empresarial.
La Gestión Administrativa Y Financiera
Con estrategias claras y certeras para la contención de los costos y gastos y la

generación de ingresos en proporción o superior a las erogaciones, a fin de
buscar el equilibrio financiero y la efectividad en la utilización de los recursos.
La Prestación De Los Servicios De Salud
Con enfoque en la Atención Primaria en Salud, Las Redes Integradas de

Atención, la realización de alianzas público – privadas, y El desarrollo y
especialización de los servicios, con procesos y procedimientos con calidad,
centrados en el usuario y su familia, teniendo como factor primordial la gestión
del riesgo en la atención.
Postulados Éticos
Respetamos y protegemos la vida, la dignidad humana y la salud de los

usuarios de nuestros servicios sin discriminación alguna.
 Acogemos la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la norma

del Derecho Internacional Humanitario (DIH) y protegemos la misión
médica.
 Respetamos y protegemos los derechos de los usuarios y facilitamos el
cumplimiento de los deberes de los ciudadanos, garantizando su
divulgación, orientación inaplicación permanente.
 Acogemos y cumplimos los principios inherentes a la gestión pública,
establecidos en la Constitución Política y en las Leyes que regulan el
desempeño de los servidores públicos.
 Actuamos conforme a los principios de nuestras profesiones y a los términos
pactados en el contrato de trabajo.

 Respetamos y protegemos los derechos de los servidores de la empresa y
facilitamos el cumplimiento de los deberes contemplados en el Régimen
de Administración de Personal.
 Obramos siempre teniendo en cuenta los contenidos de la Plataforma
Estratégica fundamentada en Misión, Visión, Principios y Objetivos
Corporativos.
 Acogemos la calidad como condición para alcanzar la excelencia en el
ser y en el hacer.
 Cultivamos en forma permanente el autocuidado, bienestar integral,
prácticas de vida sana en el trabajo y el hogar y la protección del medio
ambiente.
 Basamos nuestro desarrollo personal y organizacional en la adquisición
continua de conocimientos relacionados con la prestación del servicio.
 Construimos relaciones sociales y laborales fundamentadas en el diálogo,
el respeto, la tolerancia y la solidaridad.
 Con nuestro trabajo contribuimos al mejoramiento de la calidad de vida
de la población de Medellín.

Derechos Y Deberes De Los Usuarios
Derechos
 A conocer mis deberes y derechos como usuario en salud.

 A recibir una atención segura y de calidad.
 A recibir un trato digno, humano y amable por parte de los servidores de la
salud.
 A recibir atención en sitios tranquilos, limpios e higiénicos y en condiciones
de privacidad.
 A ser atendido oportunamente.
 A la privacidad y al manejo adecuado y confidencial de mi historia clínica.
 A recibir información clara, y comprensible sobre mi enfermedad,
procedimientos, tratamientos, riesgos y costos del servicio prestado.
 A que sea respetada mi voluntad para realizar o no procedimientos y
tratamientos (consentimiento informado y/o disentimiento).
 A tener la compañía de un familiar o acudiente cuando mi condición de
salud lo amerite.
 A ser escuchado y obtener respuesta oportuna a mis quejas, reclamos,
sugerencias y reconocimientos relacionados con el proceso de atención.
 A participar activamente de las acciones del hospital a través de la
Asociación de Usuarios, Comité de Participación y Veedurías en Salud
(Decreto 1757 de 1994).
Deberes
 A cumplir y seguir las instrucciones, recomendaciones y enseñanzas del

servidor de la salud (Médico, Enfermera, Auxiliar de Enfermería,
Odontólogo y Bacteriólogo, entre otros).
 A la autoprotección y cuidado de la salud: personal, familiar y de la
comunidad.
 A tratar con amabilidad, dignidad y respeto a los servidores de salud, a los
demás pacientes y a sus acompañantes.
 A cuidar y hacer uso racional de los recursos del hospital.
 A llegar oportunamente a los servicios en los cuales esté citado o a
cancelar debidamente la cita pendiente.

 A suministrar y actualizar información al personal de la salud, veraz, clara,
completa y oportuna.
 A realizar oportunamente los trámites pertinentes para la afiliación al
Sistema de Salud y a pagar las cuotas recuperadoras y/o de
contribuciones.
 A firmar consentimiento de aprobación o negación de realización de
procedimientos.
 A que mi familia o acudiente me acompañe y asuma con responsabilidad
mi cuidado, atención y tratamiento.
 A presentar oportunamente mis quejas, reclamaciones, sugerencias y
reconocimientos sobre los servicios recibidos.
 A representar apropiadamente a las comunidades, familias y usuarios del
hospital ante las diferentes instancias de participación.

Estructura Administrativa
Mediante Acuerdo Nro. 207 del 1 de noviembre del 2012 y Acuerdo No 228 del
12 de junio del 2013 la Junta Directiva aprueba y ajusta la Estructura
Administrativa de la Empresa respondiendo al proceso de modernización de la
Alcaldía de Medellín.
Fuente: Oficina Asesora de Planeación y Desarrollo Organizacional-2013

Estructura De Procesos
Mediante Acuerdo No 206 del 1 de noviembre del 2012 y Acuerdo 229 del 12
de junio del 2013 se aprueba y ajusta la Estructura de Procesos de acuerdo
con el estudio técnico de modernización.
Fuente: Oficina Asesora de Planeación y Desarrollo Organizacional-2013

Políticas
Entre las políticas institucionales, relacionadas con el sistema de calidad, están:
Política Del Buen Trato Y Respeto
La ESE Metrosalud se compromete a brindar un trato amable, cortés y

respetuoso a la comunidad, a los compañeros de trabajo, y en general a
todas las personas con quienes se tiene relación, en ejecución de nuestras
responsabilidades y funciones, sin distinción o discriminación de ninguna
índole.
Política De Talento Humano
La ESE Metrosalud se compromete con el ingreso, el mantenimiento y el

desarrollo integral de los servidores, a través de la identificación, planeación,
implementación y evaluación de las estrategias del proceso de Gestión de
Talento Humano, fundamentados en la plataforma estratégica, la
normatividad vigente, el mérito, los planes, programas y proyectos
organizacionales, con el fin de fortalecer la cultura corporativa, el clima
organizacional, las competencias y el bienestar de los colaboradores.
Política De Docencia Servicio
La ESE Metrosalud se compromete con el establecimiento de la relación

docencia servicio dentro del marco conceptual y normativo de obligatorio
cumplimiento, a través de la materialización de convenios docencia servicio
que permitan contribuir a la formación del personal en entrenamiento en las
diferentes áreas y disciplinas con el objetivo de mejorar los procesos
organizacionales y la prestación de los servicios generando valor agregado.

Política De Gestión Del Cambio Y La Transformación
Metrosalud se compromete a realizar todas aquellas actividades de

comunicación e información orientadas a facilitar la transición de las personas
entre la forma actual de laborar y la deseada por la organización de tal
manera que acepten los nuevos modelos, sistemas, procesos, procedimientos,
métodos, metodologías, tecnologías, estructuras y valores con el menor costo
emocional y material posible dentro de los procesos de transformación de la
gestión de la cultura corporativa, de los procesos y de la estrategia
organizacional con el objetivo de cumplir los objetivos institucionales y disminuir
la resistencia al cambio.
Política De Humanización
Brindar una atención en salud con calidez y afecto, fundamentada en los

principios éticos y en los valores institucionales que permitan una relación de
empatía, entre el usuario, la familia y el personal de la salud; buscando
satisfacer las necesidades físicas, emocionales y espirituales. La atención a los
usuarios y a sus familias, así como el trato entre servidores y otros grupos de
interés estará fundamentada en el respeto a la sacralidad de la vida. La
humanización de los servicios está orientada a la concepción del individuo
como un ser integral en cuerpo y alma. Metrosalud se compromete a generar
una comunicación asertiva, clara y veraz, a respetar el derecho a consentir y
disentir, a fomentar la integración de la familia, a desarrollar la sensibilidad
social, a brindar confort y comodidad, a respetar la diferencia y la dignidad
humana, a servir con amor y compromiso para lo cual dispondrá de la
capacitación permanente en el desarrollo de las competencias corporativas
para mantener unas relaciones armónicas entre pacientes, familiares y
compañeros.
Política De Priorización De Pacientes
La ESE Metrosalud se compromete a brindar un trato preferencial, a las

personas en condición de discapacidad, mujeres embarazadas, adultos
mayores, niñas y niños que demanden los servicios de atención en salud,
garantizando así un trato respetuoso y digno según su condición.

Política De Calidad
Construir la calidad con nuestra actitud, conocimiento, capacidad y destreza

para aportar diariamente al mejoramiento de nuestros procesos, promoviendo
la excelencia, aunando esfuerzos para satisfacer las necesidades y
expectativas de los usuarios, clientes, familias, proveedores y grupos de interés,
generando valor social y desarrollo en la sociedad.
Política De Gestión De Riesgos
La ESE Metrosalud se compromete a gestionar los riesgos, desarrollando y

poniendo en operación mecanismos efectivos que actúen sobre las
situaciones que impiden el normal desarrollo de los procesos y las funciones,
con el fin de asegurar el cumplimiento de los objetivos misionales y mitigar el
impacto negativo de las decisiones tomadas frente a los usuarios, familia,
servidores, proveedores, comunidad y grupos de interés.
Política De Seguridad Del Paciente
Metrosalud se compromete a brindar atenciones seguras que generen

confianza en el usuario y su familia, enmarcadas en los contenidos definidos en
el Modelo de Seguridad del Paciente con enfoque en Humanización, el cual
está fundamentado en el desarrollo de sus ejes temáticos, en la promoción de
la corresponsabilidad y la participación de los usuarios, familias, proveedores y
grupos de interés durante el proceso de atención, en la generación de una
cultura de la seguridad en sus servidores, en el aseguramiento de los procesos
y procedimientos mediante su mejoramiento continuo, para fortalecer el
aprendizaje organizacional.
Política De Prestación De Servicios
Metrosalud se compromete a prestar servicios de salud eficientes, accesibles,

seguros, humanizados y con calidad a la población usuaria y a sus familias de
acuerdo a la integración de su Modelo de Prestación de Servicios con
enfoque en Atención Primaria en Salud y de su Modelo de Seguridad del
paciente con enfoque en humanización, mediante la identificación de las
necesidades y expectativas de la comunidad, la optimización de su
capacidad de oferta y la modelación permanente de la red de acuerdo a los

cambios normativos y del perfil epidemiológico con el objetivo de contribuir al
mejoramiento de las condiciones de vida de la población.
Política De Gestión De La Red
Metrosalud como la Red de Servicios más grande del país está comprometida
con el fortalecimiento de las Redes Integradas de Salud, articuladas con las
Políticas Nacionales, Departamentales y Municipales que buscan la
optimización de los recursos mediante la planeación adecuada de los
equipamientos, el fortalecimiento de los procesos y procedimientos, la
integración de conocimientos y de tecnologías de información y
comunicación en respuesta a las necesidades de Medellín y de la Región.
Política De Cultura Saludable
Fomentar la cultura de vida saludable en el usuario, familia, comunidad y en la

sociedad en general como pilares fundamentales del Modelo de Prestación
de Servicios con Enfoque en Atención Primaria en Salud a través de una
atención integral e integrada orientada a promocionar conductas y hábitos
de vida saludable, con enfoque diferencial, articulando las acciones intra y
extramurales, promoviendo la participación social de los diferentes actores y
grupos de interés, con base en la percepción de los usuarios y familias frente a
su condición de salud y a la prestación de los servicios bajo la estrategia de
información, educación y comunicación.
Política De Participación Social
Fortalecer la estructura organizativa y operativa de la participación social en

la ESE Metrosalud como estrategia que contribuye a la promoción social de la
salud a partir de la interacción entre los usuarios y sus familias, la empresa, la
administración, los proveedores, los grupos de interés y los sectores del
desarrollo en el proceso salud enfermedad, trascendiendo los espacios
relacionados con la prestación de los servicios para llevar la salud como
condicionante de la calidad de vida en lo cual se reconocen todos y cada
uno actores responsables de las decisiones y actos.

Política De Evaluación Y Control
Metrosalud se compromete a aplicar el Sistema de Evaluación y Control de la

ESE y velar por su cumplimiento por parte de todos los servidores, para que
desarrollen estrategias que conduzcan a una administración eficiente, eficaz,
imparcial, integral y transparente, por medio de la autorregulación, la
autogestión, el autocontrol, la autoevaluación y el mejoramiento continuo
para el cumplimiento de los fines del Estado.
Política De Mejoramiento
Metrosalud se compromete con el fomento de la cultura del mejoramiento en

los servidores, usuarios, familias, proveedores y grupos de interés orientada a
alcanzar los cierres de ciclos de mejora, la disminución de brechas y el
aseguramiento de los procesos y procedimientos.

Introducción
La ESE Metrosalud es una institución de carácter público del Municipio de
Medellín, que presta servicios de salud de baja y mediana complejidad.
La población objeto son las personas pobres de la ciudad, pertenecientes al

régimen subsidiado y la población pobre sin subsidio a cargo del municipio.
La ESE Metrosalud cuenta con 9 Unidades hospitalarias y 41 Centros de Salud,

con cobertura de todas las comunas y corregimientos de la ciudad, con 310
camas habilitadas; 10 servicios de urgencias con 28 consultorios, 104 camillas
de observación y 37 sillas para terapia respiratoria; 452 consultorios para
medicina general y especializada, enfermería, programas de promoción y
prevención y disciplinas de apoyo; 6 quirófanos; 6 salas de parto; 8
laboratorios; 3 centros de transfusión y 50 farmacias.
Entre su portafolio de servicios están: consulta médica general y especializada

en ginecología y obstetricia, pediatría, cirugía, ortopedia, oftalmología,
medicina interna; consulta de promoción y prevención; partos de baja y
mediana complejidad; cirugía gineco-obstétrica, general, oftalmológica, de
ortopedia; hospitalización de baja y mediana complejidad de cirugía,
medicina interna, ortopedia y ginecología y obstetricia; laboratorio; rayos X y
ecografía y farmacia.
El presente documento describe, de manera secuencial y estructurada, el

desarrollo de cada uno de los pasos de la ruta crítica del PAMEC con enfoque
en acreditación en la ESE Metrosalud, en su tercer ciclo, entre 2016 y 2019.
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del sector Salud en Colombia,

SOGC, lo conforman cuatro subsistemas o componentes (artículo 4, Decreto
1011 del 2006). Ellos son:
 El Sistema Único de Habilitación (SUH)

 La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud
(PAMEC)
 El Sistema único de Acreditación (SUA)
 El Sistema de Información para la Calidad (SIC)

En el Decreto 1011 de 2006, se define la Auditoria para el Mejoramiento, como
“el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la
calidad observada, respecto de la calidad esperada de la atención de salud”
que reciben los usuarios. El PAMEC es la manera particular en que cada
Institución pone en marcha, operativiza o implementa, el componente de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en Salud.
El desarrollo del PAMEC, inicia con la autoevaluación institucional bajo

estándares de acreditación. En ella detectamos puntos fuertes que hay que
tratar de mantener, y áreas de mejora cuyo objetivo deberá ser la formulación
de un plan de mejora con acciones que permitan alcanzar los resultados,
disminuyendo las brechas identificadas.
Seguidamente, y en consonancia con la normativa y guías aplicables, se

realiza la priorización de estándares y oportunidades de mejora, a los cuáles
luego, a través de un proceso participativo que compromete los equipos de
proceso, se les define la calidad esperada y se hace la medición inicial de
desempaño para, con base en la brecha observada, identificar las estrategias
y acciones que conduzcan al cierre de las mismas, logro de los resultados
esperados y generen aprendizaje organizacional.
El desarrollo del PAMEC involucra a todos los servidores de la institución, de

todos los niveles, gerencial, directivo, profesional, técnico y auxiliar, en el
desarrollo de acciones sistemáticas de mejoramiento continuo, que
conduzcan al aprendizaje organizacional con fortalecimiento de procesos y
cultura de la calidad, y a la obtención de los mayores beneficios para los
usuarios y la organización.

Justificación
El desarrollo del PAMEC con enfoque en acreditación en la ESE Metrosalud, se
hace en cumplimiento de la Ley 872 de 2003, Decreto 1011 de 2006,
Resolución 2181 de 2008, Resolución 123 de 2012 y Resolución 2003 de 2014,
entre otras, que trazan los lineamientos para que las instituciones públicas
prestadoras de servicios de salud, implementen el Sistema de Obligatorio de
Garantía de Calidad, SOGC, para el sector.
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad implica el conjunto de acciones

sistemáticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver
oportunamente, situaciones que puedan afectar de manera negativa la salud
de los pacientes, mediante de la implementación de barreras que permitan la
obtención de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los
menores riesgos. Estas acciones se relacionan con el Modelo de Prestación de
Servicios de Salud con enfoque en Atención Primaria en Salud, con la gestión
realizada para que este modelo cumpla sus objetivos, con la información que
se recoja para mirar su desempeño y con las acciones que se emprendan
para corregir sus deficiencias, mediante la implementación del Modelo de
Seguridad del Paciente con enfoque en Humanización de los servicios de
salud.
El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) es una filosofía y un sistema

gerencial, el cual involucra a los gerentes, al nivel directivo, a los profesionales
y en general a todo el equipo de salud, en el mejoramiento continuo de los
procesos, para alcanzar mejores resultados en la atención para sus clientes
/pacientes y sus familias. Cuando se aplica el MCC, la meta es identificar y
exceder las expectativas y necesidades de los pacientes, de sus familias, del
nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la comunidad. El MCC
busca obtener resultados en términos de mejoramiento de las condiciones de
salud y de satisfacción de los usuarios.
La puesta en práctica de un programa que fortalezca la cultura de calidad en

la empresa no es fácil; se requiere personal altamente comprometido con los
valores a implantar y altamente capacitados en el trato hacia las personas.
Calidad, implica:

 Hacer lo correcto, en forma correcta
 A tiempo, todo el tiempo
 Desde la primera vez
 Mejorando siempre
 Innovando siempre y
 Siempre satisfaciendo a nuestros clientes
El mejoramiento debe ser el objetivo permanente de la organización. Para ello

se utiliza un ciclo PHVA (en inglés PDCA), el cual se basa en el principio de
mejora continua de la gestión de la calidad.
"Mejora mañana lo que puedas mejorar hoy, pero mejora todos los días"
Alcanzar los mejores resultados, no es labor de un día. Es un proceso progresivo

en el que no puede haber retrocesos, que generen costos de la no calidad e
insatisfacción.
La auditoría es el mecanismo que asegura que las medidas obtenidas a través

de los procesos de acreditación, se conviertan en promotores de
mejoramiento hacia niveles nuevos y superiores de cumplimiento.

Antecedentes
El avance en el tema de la calidad para la ESE Metrosalud, ha sido un proceso
lento que se inició en el año 1996 en cumplimiento de los primeros lineamientos
del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad emitidos por el Ministerio de
Salud.
En el año 2004 - 2005 se realizó la primera autoevaluación de estándares de

acreditación y se da inicio al primer ciclo PAMEC. Para este primer ciclo,
siguiendo la metodología definida por el Ministerio de la Protección Social en
el 2004, se priorizaron 5 Procesos asistenciales y 1 administrativo, atención
clínica por control prenatal, atención clínica por hipertensión arterial –
diabetes, atención clínica por partos, atención clínica por hospitalización,
atención clínica por urgencias e ingreso del usuario. Luego de casi 8 años de
desarrollo de este primer ciclo, se logra el cierre del mismo, con avances
significativos de calidad en la organización.
Hacia el año 2012, luego de un nuevo proceso de autoevaluación, se da inicio

al segundo ciclo PAMEC, previo ajuste de la metodología para su desarrollo,
alineándola a la Guía Nacional vigente. Este nuevo ciclo que se extiende
hasta el año 2015, logrando desarrollar todos los pasos de la ruta crítica
durante esos cuatro años, con un cumplimiento del Plan de Acción PAMEC de
90,3%, y alcanzando varios aprendizajes organizacionales, los cuales se
describen en el documento, Aprendizaje Organizacional PAMEC 2012 – 2015,
de mayo 2016.
La Secretaría de Salud de Medellín, a través de la firma consultora A y S, de

forma sistemática, ha venido realizando seguimiento a la implementación del
PAMEC y del Modelo de Seguridad del Paciente en las IPS de la ciudad, con
resultados muy positivos para Metrosalud, que evidencian el avance en la
implementación de ambas estrategias en la organización.

En las tablas siguientes se presentan los resultados obtenidos desde el 2008.
Ponderación Calidoscopio frente al PAMEC
Gestión de Auditoria
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
PAMEC
Planeación PAMEC 3,2 3,2 3,3 3,6 4,8 4,9 4,8 4,9
Implementación
3,1 3,0 2,7 3,1 3,8 3,4 4,4 4,4
PAMEC
Verificación PAMEC 2,2 2,5 2,8 2,7 2,7 3,0 3,9 3,8
Ajuste PAMEC 1,7 2,1 2,2 2,0 2,8 3,0 3,5 3,2
General 2,5 2,7 2,8 2,8 3,5 3,5 4,1 4,1
Fuente: Asesorías y Soluciones Integrales, AyS. 2015
Ponderación Calidoscopio frente a la Seguridad

Gestión del
Programa de
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Seguridad del
Paciente
Planeación 2,3 3,9 3,4 4,3 3,7 3,7 4,3 4,4
Implementación 2,0 2,1 3,2 3,1 3,4 3,5 3,5 3,9
Verificación 2,0 2,1 2,7 2,4 2,8 3,1 3,3 3,3
Ajuste 2,0 2,0 2,6 2,3 3,1 2,9 3,3 3,1
General 2,1 2,5 3,0 3,0 3,2 3,3 3,6 3,7
Fuente: Asesorías y Soluciones Integrales, AyS. 2015
RANGOS DE INTERPRETACIÓN DEL

CALIDOSCOPIO ORGANIZACIONAL
Rango 1.0 – 1.9: Insuficiencia Critica
Rango 2.0 – 2.9: Insuficiente
Rango 3.0 – 3.9: Adecuado
Rango 4.0 – 5.0: Satisfactorio

Marco Jurídico
LEY 100 de 1993, Articulo 153: determina que “El Sistema establecerá
mecanismos de control de los servicios para garantizar a los usuarios calidad
en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua, y de
acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica
profesional...”
LEY 23 de 1981: “Código de Ética Médica” que regula el ejercicio médico y la

calidad de los registros que se desprenden de él.
LEY 035 de 1989: por medio de la cual se reglamenta la ley de Ética

Odontológica.
LEY 911 de 2004: reglamenta el ejercicio de la enfermería y su régimen

disciplinario.
RESOLUCIÓN 752 de 1996: “Por medio de la cual se crea la Empresa Social del
Estado Metrosalud”.
RESOLUCIÓN 5261 de 1994: establece una serie de definiciones que

determinan la calidad en la prestación de los servicios, incluyendo la
Evaluación de Calidad como “La medición del nivel de calidad de una
actividad, procedimiento o guía de atención...”
RESOLUCIÓN 1995 de 1999: “Por la cual se establecen las normas para el

manejo de la Historia Clínica”.
RESOLUCIÓN 412 de 2000 y 3384 de 2002 que la complementa: “Por la cual se

establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda
inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías
de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y
detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud
pública”.
RESOLUCIÓN 1043 de 2006: la cual reemplaza la resolución 1439 de 2002, la

cual establece las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios
de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria
para el mejoramiento de la calidad de la atención.

CIRCULAR EXTERNA No. 030 de 2006: en la cual se dan instrucciones en materia
de calidad para evaluar oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia
y seguridad en la prestación de los servicios de salud.
DECRETO 1011 de Abril de 2006: el cual establece el Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y la cual reemplaza el Decreto 2309 del 2002.
LEY 872 de 2004: por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la

rama ejecutiva del poder público y en otras entidades prestadoras de servicios
y su respectiva Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública (NTCGP
1000/2004).
DECRETO 1599 de 2005 (MECI 1000/2005): por el cual se define el Modelo

Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano.
LEY 1122 del 2007: por medio de la cual se le realizan modificaciones al Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
RESOLUCIÓN 2181 DE 2008: por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud para las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de carácter público.
LEY1438 del 2011: por medio de la cual se reforma el Sistema General de

Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
RESOLUCIÓN 123 del 2012: Manual de Estándares de Acreditación

ambulatorios y hospitalarios.
DECRETO 903 de 2014: por el cual se dictan disposiciones en relación con el

Sistema Único de Acreditación en Salud.
RESOLUCIÓN 2082 de 2014: por la cual se dictan disposiciones para la

operatividad del Sistema Único de Acreditación en Salud.
RESOLUCIÓN 256 DE 2016: por la cual se dictan disposiciones en relación con el

Sistema de Información para la Calidad y se establecen los indicadores para el
monitoreo de la calidad en salud.

Cierre Del Ciclo PAMEC 2012 – 2015
Durante los primeros meses de 2016, simultáneo con el desarrollo del primer
paso (autoevaluación) del nuevo ciclo PAMEC, la ESE Metrosalud cumple con
el Aprendizaje Organizacional, último paso del PAMEC 2012 – 2015.
Se elabora el documento Aprendizaje Organizacional PAMEC 2012 – 2015, el

cual describe paso a paso el desarrollo del Programa de Auditoría en su
segundo ciclo, presenta los resultados obtenidos en los indicadores para
monitoreo de la calidad, y describe los aprendizajes organizacionales
obtenidos en los procesos; y se envía el Acta de Cierre del PAMEC 2012 – 2015,
con copia a la SSM y SSSA.
El documento de Aprendizaje Organizacional PAMEC 2012 – 2015 fue

publicado en la intranet institucional para consulta de todos los servidores, e
igualmente en diferentes reuniones como rendición de cuentas, Junta
Directiva, despliegues institucionales mensuales, comité de gerencia,
estandarización para auditoría de paciente trazador, entre otras, se
presentaron los resultados obtenidos por la organización.
Entre los resultados más relevantes en el desarrollo del segundo ciclo PAMEC,
están:
 Cumplimiento de 90,3% del Plan de Mejora PAMEC.
 Mejora de la calificación en la autoevaluación de acreditación, pasando

de 2,2 en 2012 a 3,7 en 2015.
Mejora del Enfoque.
 Documentación del Modelo de Seguridad del Paciente con enfoque en

humanización y actualización de la Política de Seguridad del Paciente y
definición de la Política de Humanización.
 Actualización del documento Código de Ética Buen Gobierno.
 Ajuste de la Estructura de Procesos. Se definieron 4 Macroprocesos:
Estratégico, Apoyo, Prestación de Servicios, Evaluación.
 Revisión y ajuste de las resoluciones de Comités Institucionales.
 Se construye la metodología para la formulación de proyectos al interior
de la entidad.

 Se ajusta la metodología para la gestión de riesgos, alineada con la NTC
ISO 31000 y la guía metodológica del DAFP.
 Se define el enfoque del sistema de medición institucional como un
elemento del Sistema Integrado de Gestión Organizacional, y se construye
el Balanced Score Card con indicadores estratégicos definidos en el Plan
de Desarrollo 2012 – 2020.
 Modelo de prestación de servicios de salud basado en la estrategia de
atención primaria en salud validado a través de prueba piloto en Villa del
Socorro.
 Adopción de guías de práctica clínica bajo la metodología de medicina
basada en la evidencia.
 Programas de fármaco y tecno-vigilancia documentación e
implementados en toda la red de servicios.
 Plan Integral de Capacitación, haciendo énfasis en el cumplimento de
normas de habilitación (resolución 2003 de 2014).
 Fortalecimiento de la modalidad de atención extramural, de acuerdo con
el modelo de prestación de servicios de salud basado en la estrategia de
APS.
 Se actualizó la carta de derechos y deberes con la asociación de usuarios,
a la luz de la normativa.
 Actualización y entrega de Planes de Gestión Integral de Residuos
 Se define e implementa la metodología de gestión de ciclos de mejora.
 Se actualiza el Régimen de Administración de Personal, acorde con la
normatividad vigente (Acuerdo 271/2015).
 Elaboración del Plan Institucional de Capacitación PIC para la vigencia
2014 – 2016, aprobado mediante Resolución 062/2014 de Gerencia.
Mejora en Implementación
 Se realiza despliegue de la metodología de Ciclos de Mejora, Ruta Crítica

del PAMEC, Plan de Mejora y de los resultados, a través de la intranet y en
las reuniones mensuales de despliegue institucional.
 Se tiene estandarizada la convocatoria anual de investigación, interna
como externa. Se terminan 13 investigaciones entre las vigencias 2012 –
2015. Se realiza simposio de investigación anual.

 Implementación de la historia clínica electrónica en el 100% de las sedes
de la E.S.E Metrosalud, articulando este proceso, al sistema de información
e integrado al ERP existente
 Implementación de la auditoría concurrente, liderada por el Grupo de
Evaluación Concurrente con representación de las disciplinas de medicina,
enfermería y salud oral.
 Se ajustó el software SAFIX con el aplicativo denominado “Escucha Activa”
para hacer la gestión sistematizada de las manifestaciones presentadas
por los ciudadanos.
 Instalación de la plataforma Moodle para temas de despliegue,
capacitación y evaluación de temas institucionales.
 Despliegue en la Jornada de Reinducción y en la página web de la
entidad, del Régimen de Administración de Personal.
 Implementación de lista de chequeo para los requisitos de ingreso de
personal a la Institución.
 Implementación del SG-SST sistema de gestión de la seguridad y salud en el
trabajo.
Mejora de Resultados
 Medición del grado de conocimiento del cliente interno en el Modelo de

Seguridad del Paciente, con un resultado del 87%.
 Autoevaluación frente a las barreras de seguridad del año 2015, con
adherencia general de 84%.
 Se genera un plan de mejora general de empresa, único, el cual se
monitorea trimestralmente, con presentación de avances en la rendición
de cuentas al equipo directivo, y con cumplimiento superior al 90%
 Evaluación del conocimiento por el personal en Ciclos de Mejora y Ruta
Crítica del PAMEC, con un nivel de conocimiento en el 2015, de 77%.
 Con los resultados de investigación, se fortalecen seis (6) procesos
institucionales.
 Medición y mejora de la aplicación de las fases de Socialización de
Compromisos y Calificación. Avance en el cumplimiento del 89% al 91%
para las UPSS y para la Sede Administrativa del 62% al 97%.

Programa De Auditoría Para El Mejoramiento De La Calidad
- PAMEC 2016 - 2019
La ESE Metrosalud fundamenta el mejoramiento de la calidad de los procesos
de atención, en los estándares del Sistema Único de Acreditación, e inicia en
2016 el desarrollo del tercer ciclo PAMEC, acorde con este objetivo, con un
alcance a 2019.
El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, PAMEC, en la

ESE Metrosalud, opera bajo 3 niveles: Autocontrol, Auditoría Interna y Auditoría
Externa, y aplica acciones de tipo preventivo, de seguimiento y coyunturales.
Niveles
Autocontrol: mecanismo mediante el cual cada servidor, verifica y ajusta su

quehacer, alineándolo a los procedimientos, lineamientos y estándares de
calidad definido por la organización.
La ESE Metrosalud fomenta el autocontrol a través de la Campaña del

Autocontrol, liderada por la Oficina de Control Interno y Evaluación, y la
definición de controles de verificación y operativos en los procesos.
Auditoría Interna: mecanismo de evaluación sistemática a procesos u otros

elementos organizacionales, ejecutada al interior de la institución por los
auditores internos. Fomenta la mejora continua y la cultura del autocontrol.
Entre estas están, la auditoría de paciente trazador, coordinada por la Oficina

Asesora de Planeación y Desarrollo Organizacional y realizada con la
participación de los servidores formados en auditoría interna, y las auditorías
realizadas por los auditores de la Oficina de Control Interno y Evaluación y la
Dirección de Gestión Clínica y Promoción y Prevención.
Auditoría Externa: evaluación sistemática a procesos u otros elementos

organizacionales, ejecutada por entes externos (Saviasalud, SSM, SSSA,
Supersalud, Nacer, entre otras). Verifica el cumplimiento de procesos, normas y
estándares de calidad además de, si la organización cumple con la auditoría
interna y fomento del autocontrol.

Tipo de Acciones
Acciones Preventivas: conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos, realizados por las personas y/o la organización, en forma previa a
la atención de los usuarios, para los máximos estándares de calidad. Entre las
acciones preventivas del PAMEC, se incluyen:
 Definición y estandarización de procesos, procedimientos, instructivos y

listas de chequeo.
 Divulgación e implementación de deberes y derechos de los usuarios.
 Adopción, divulgación e implementación del Plan Institucional de
Capacitación (PIC).
 Divulgación e implementación del Sistema de Administración de Riesgos
(SAR).
 Fortalecimiento del Programa de Seguridad del Paciente e
implementación de los paquetes instruccionales.
 Implementación del Programa de Uso Racional de Antibióticos, fármaco y
tecno-vigilancia.
 Implementación de las Guías de Práctica Clínica adoptadas por la
institución.
 Definición e implementación del Programa Integral de Evaluación.
 Despliegues mensuales de temas institucionales (guías, paquetes
instruccionales, manuales, etc.).
Acciones de Seguimiento: conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos, realizados por las personas y/o la organización, durante la
prestación de servicios de salud, con el fin de identificar oportunidades de
mejora continua.
Como acciones de seguimiento en el PAMEC están:
 Evaluación de diligenciamiento y pertinencia de la historia clínica.

 Evaluación de adherencia a las Guías de Práctica Clínica adoptadas.
 Seguimiento a Planes de Mejoramiento e Intervención.
 Seguimiento al Plan de Intervención de Riesgos.
 Implementación del Programa Integral de Evaluación a Procesos con
enfoque en riesgo.
 Evaluación de la gestión de Comités.

 Definición o ajuste de fichas técnicas de indicadores de calidad e
implementación de su medición.
 Estructuración del aplicativo de indicadores Alphasig.
 Análisis sistemático de indicadores por Proceso y en Comités.
 Autoevaluación de habilitación.
 Autoevaluación bajo estándares de acreditación.
 Auditoría de Paciente Trazador.
 Rondas de seguridad.
 Rondas de infecciones.
Acciones Coyunturales: conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos, realizados por las personas y/o la organización, para analizar la
ocurrencia de eventos adversos durante el proceso de atención, dar solución
inmediata a los problemas presentados y evitar su recurrencia.
Entre las acciones coyunturales del PAMEC están:
 Análisis del evento adverso bajo metodología Protocolo de Londres.

 Reuniones de altas y complicaciones.
 Unidad de análisis de eventos graves en salud pública.
 Auditorías coyunturales.

Objetivos Del PAMEC 2016 – 2019
Objetivo General
Evaluar la calidad en salud en la ESE Metrosalud, a través de auditoría a los

procesos priorizados, medición de indicadores de calidad e implementación
de acciones de mejora, con el fin de alcanzar los mayores estándares de
calidad, disminuir los riesgos en la atención, apoyar la toma de decisiones, y
maximizar la satisfacción de los usuarios.
Objetivos Específicos
 Estimular la cultura de la calidad y el autocontrol en los servidores de la ESE.
 Apoyar la toma de decisiones en la gestión de los procesos y la

organización.
 Promover la implementación y cumplimiento de planes de mejoramiento

que conduzcan al logro de niveles superiores de calidad.
 Maximizar la satisfacción del usuario.
 Promover el aprendizaje organizacional, mediante la estandarización de

los mejores resultados.

Etapa De Planeación - PAMEC 2016 - 2019
En los primeros meses de 2016, la ESE Metrosalud establece el cronograma
PAMEC, define el equipo líder para la implementación y elabora este
documento PAMEC 2016 – 2019 con enfoque en acreditación, elementos que
se constituyen en pilares para el desarrollo del nuevo ciclo PAMEC institucional.
Cronograma Del PAMEC
Paralelo al cierre del segundo ciclo PAMEC y a la autoevaluación 2015 (primer

paso del tercer ciclo PAMEC), se elabora y despliega, previo aval por el
Comité de Gerencia, el Cronograma del PAMEC 2016 – 2019.
El despliegue del cronograma se realiza a través de su publicación en la

página web institucional y del envío, con memorando, a los Jefes y Directores
de Unidades Administrativas.
Todos los ajustes realizados al cronograma, deberán ser aprobados

previamente por el Comité de Gerencia, y comunicados oportunamente a
toda la organización.
Qué Quién Cuándo

Realizar el cierre del Responsable: Febrero a Abril del
Ciclo PAMEC 2012-2015 Gerente y 2016
y realizar el Aprendizaje Jefe Oficina Asesora de Planeación y
Organizacional Desarrollo Organizacional
Corresponsables:
Jefes Unidades Administrativas
Elaboración y Responsable: Marzo del 2016
despliegue del Gerente y
cronograma del PAMEC Jefe Oficina Asesora de Planeación y
2016-2019 Desarrollo Organizacional
Corresponsables:
Definir el Equipo Líder del Gerente Abril y Mayo del
PAMEC en la empresa 2016
Autoevaluación Responsable: Enero y Febrero
Gerente y del 2016
Jefe Oficina Asesora de Planeación y
Desarrollo Organizacional
Profesionales Especializados de Oficina

Asesora de Planeación y Desarrollo
Organizacional, Dirección de Gestión Clínica y
Promoción y Prevención, y Control Interno y
Evaluación
Corresponsables:
Líderes de Equipos de Mejoramiento por Grupo
de Estándares
Equipos de mejoramiento definidos para el
ejercicio
Presentación a la Junta Responsable: Marzo del 2016
Directiva de los Gerente y
resultados de la Jefe Oficina Asesora de Planeación y
Autoevaluación Desarrollo Organizacional
(Indicador de Plan de
Gestión de la Gerencia)
Selección de Procesos Responsable: Abril del 2016
Profesionales Especializados Oficina Asesora
de Planeación y Desarrollo Organizacional
Definición de la Calidad Responsable: Mayo a Agosto
Esperada Jefe Oficina Asesora de Planeación y del 2016
Profesionales Especializados de la Oficina
Organizacional.
Corresponsables:
Líderes de equipos de mejoramiento
Jefe Unidades Administrativas
Elaboración y Responsable: Junio y Julio del
Despliegue del Jefe Oficina Asesora de Planeación y 2016
Documento PAMEC Desarrollo Organizacional
2016-2019 Profesionales Especializados de la Oficina
Organizacional
Corresponsables:
Medición Inicial del Responsable: Septiembre a
Desempeño Gerente y Noviembre del
Jefe Oficina Asesora de Planeación y 2016
Organizacional y de la Dirección de Gestión
Clínica y Promoción y Prevención

Corresponsables:
Formulación del Plan de Responsable: Febrero a Abril de
Mejoramiento 2016-2019 Gerente y 2017
Organizacional y de la Dirección de Gestión
Clínica y P y P
Corresponsables:
Despliegue del Plan de Responsable: Abril a Mayo de
Mejoramiento del Gerente y 2017
PAMEC 2016-2019 Jefe Oficina Asesora de Planeación y
Desarrollo Organizacional Ajustes,
desplegados a
Corresponsables: demanda
Ejecución del Plan de Responsable: Abril del 2017 a
Mejoramiento Gerente y Abril del 2018
Jefe Oficina Asesora de Planeación y (Evaluación del
Desarrollo Organizacional Plan de Gestión)
Jefe Oficina de Control Interno y Evaluación
Abril del 2018 a
Corresponsables: Abril del 2019
Jefes Unidades Administrativas Abril del 2019 a
Abril del 2020
Seguimiento al Plan de Responsables: Trimestral
Mejoramiento del Gerente y Jefe Oficina Asesora de Planeación (Seguimiento a
PAMEC 2016-2019 y Desarrollo Organizacional Plan de
Profesionales Especializados de la Oficina Mejoramiento)
Organizacional y de la Dirección de Gestión Semestral
Clínica y Promoción y Prevención (Monitoreo a
indicadores de la
Corresponsables: calidad
Líderes de equipos de mejoramiento esperada)
Auditores Internos
Evaluación del PAMEC Responsables: Enero del 2016 a
2016-2019 Gerente y Jefe Oficina Asesora de Planeación Diciembre del
y Desarrollo Organizacional 2016
Asesora de Planeación y Desarrollo Enero del 2017 a

Organizacional y de la Dirección de Gestión diciembre del
Clínica y Promoción y Prevención 2017
Corresponsables: Enero del 2018 a

Líderes de equipos de mejoramiento diciembre del
Jefes Unidades Administrativas 2018
Auditores Internos
Enero del 2019 a
diciembre del
2019
Autoevaluación de Responsable: Enero y Febrero
seguimiento para la Gerente y del 2017
respectiva vigencia Jefe Oficina Asesora de Planeación y
Desarrollo Organizacional. Enero y Febrero
Profesionales Especializados de Oficina del 2018
Asesora de Planeación y Dirección de Gestión
Clínica y Promoción y Prevención Enero y Febrero
del 2019
Corresponsables:
Equipos de mejoramiento por grupo de Enero y Febrero
estándares del 2020
Realizar el cierre del Responsable: Abril a Mayo del
Seguimiento al avance Gerente y 2017
en el ciclo PAMEC 2016- Jefe Oficina Asesora de Planeación y
2019 y realizar el Desarrollo Organizacional Abril a Mayo del
Aprendizaje 2018
Organizacional Corresponsables:
Jefes Unidades Administrativas Abril a Mayo del
2019
Realizar el cierre del Responsable: Abril a Julio del
Ciclo PAMEC 2016-2019 Gerente y 2020
y realizar el Aprendizaje Jefe Oficina Asesora de Planeación y
Organizacional Desarrollo Organizacional
Corresponsables:
Equipo Líder Del PAMEC
La Gerencia, a través de formalización en acta de comité, ratifica lo definido

en las Resolución 285 de 2012 y 464 de 2013, y designa a la Oficina Asesora de
Planeación y Desarrollo Organizacional como responsable operativa de la
implementación del PAMEC, para lo que contará con el apoyo de todos los
Jefes y Directores de Unidades Administrativas.

Desarrollo De La Ruta Crítica
Autoevaluación
Selección
Aprendizaje procesos
Organizacional mejorar
Priorización
Evaluación procesos
de Mejora
Definición
Ejecución del calidad
Plan esperada
Medición
Plan acción desempeño
Autoevaluación
La autoevaluación bajo estándares de acreditación, le permitió a la ESE

Metrosalud, identificar los aspectos objeto de mejoramiento, con el fin de
alcanzar los mayores estándares de calidad en la prestación de servicios de
salud.
Con base en los resultados y avances logrados en la vigencia 2015, y con el

acompañamiento y asesoría técnica de la Secretaría de Salud de Medellín y
de la firma consultora Asesorías y Soluciones Integrales A y S, como
facilitadora, se cumple este primer paso de la ruta crítica PAMEC.
Desde la Oficina Asesora de Planeación y Desarrollo Organizacional,

coordinadora de la implementación del PAMEC, se conforman equipos de
mejoramiento por grupo de estándares, procurando una participación amplia

de directivos y profesionales con experiencia y conocimiento técnico de los
procesos de la organización y de sus resultados.
Equipos de mejora por grupo de estándares:
Estándares de Direccionamiento, Gerencia y Mejoramiento de la Calidad
Gerente
Jefe Oficina de Planeación y Desarrollo Organizacional
Jefe Oficina Asesora Jurídica
Jefe Oficina Control Interno Disciplinario
Jefe de Mercadeo y Negocios Institucionales
Subgerente Red de Servicios
Subgerente Financiera y Administrativa
Jefe Control Interno y Evaluación
Representante de los Profesionales - Junta Directiva
Representante de la Comunidad - Junta Directiva
Presidente Asociación Usuarios de Metrosalud
Profesional Especializado Oficina de Planeación y Desarrollo Organizacional
(orientador metodológico)
Estándares de Gerencia de la Información
Director Sistemas de Información

Director UPSS Belén
Profesional Dirección Sistemas de Información Historia Clínica Electrónica
Profesional Dirección Sistemas de Información
Profesional Dirección Sistemas de Información
Técnico Administrativo Manrique
Técnico Operativo Dirección Sistemas de Información
Auxiliar Administrativo Estadística Dirección Sistemas de Información
Técnico Operativo Belén
Coordinador Administrativo Nuevo Occidente
Técnico Operativo Estadístico UPSS San Antonio de Prado
Asesora de comunicaciones
Coordinador CS Moravia

Coordinador CS San Camilo
Coordinador CS Las Margaritas
Coordinador CS Robledo
Coordinador CS Loreto
Coordinador Administrativo UPSS San Javier
Coordinador Asistencial UH Santa Cruz
Higienista CS Moravia
Profesional Especializado Oficina de Planeación y Desarrollo Organizacional
(orientador metodológico)
Estándares de Gerencia del Talento Humano
Directora de Talento Humano

Directora UPSS Doce de Octubre
Profesional Universitario Capacitación
Director UPSS San Javier
Coordinador Administrativo UPSS San Antonio de Prado
Profesional Universitario Psicóloga Organizacional
Profesional Universitario Administración de Salarios
Profesional Universitario de Gestión del Desempeño
Abogada Dirección Talento Humano
Coordinador Administrativo UPSS Castilla
Coordinador CS El Triunfo
Coordinador CS Campo Valdés
Médico UPSS San Javier
Coordinador CS San Lorenzo
Coordinador CS Estadio
Profesional Universitario Comunicaciones
Profesional Universitario Docencia Servicio Gestión Clínica y Promoción y
Prevención
Directora UPSS San Cristóbal (orientador metodológico)
Profesional Especializado Oficina de Control Interno y Evaluación (orientador
metodológico)

Estándares de Gerencia del Ambiente Físico y Gestión de la Tecnología
Directora Administrativa
Directora UPSS Manrique
Profesional Contratación Insumos Generales
Profesional Universitario Ingeniera Biomédica
Profesional Universitario Ingeniero Civil
Coordinador Asistencial UH San Antonio de Prado
Coordinador Asistencial UH Nuevo Occidente
Coordinador Administrativo UPSS San Cristóbal
Coordinador Administrativo UPSS Doce de Octubre
Coordinador Administrativo UPSS Belén
Contratación Insumos Hospitalarios
Profesional Universitaria Química Farmacéutica Almacén General
Profesional Universitario Químico Farmacéutico UPSS Santa Cruz
Enfermera Epidemiología UH San Cristóbal
Técnico Operativo Almacén General
Coordinador CS Santa Rosa de Lima
Coordinador CS Aranjuez
Coordinador CS Carpinelo
Coordinador CS Alfonso López
Médico UPSS de Manrique
Líder de Programa Aseguramiento Dirección Administrativa
Profesional Especializada Salud Ocupacional
Profesional Especializado Oficina Asesora de Planeación y Desarrollo
Organizacional (orientador metodológico)
Estándares 1 a 7 de Cliente Asistencial
Director UPSS Castilla

Técnico Administrativo Estadística UPSS Belén
Coordinador Asistencial UH Doce de Octubre
Coordinador Asistencial UH Belén
Profesional Universitario de Participación Social
Líder de Programa Vigilancia Epidemiológica Dirección de Gestión Clínica y

Promoción y Prevención
Coordinador CS Enciso
Coordinador CS Limonar
Médica UH Castilla
Coordinador CS Villa Laura
Coordinador CS Picachito
Coordinadora CS Poblado
Trabajadora Social UPSS Doce de Octubre
Profesional Universitaria Dirección de Gestión Clínica y Promoción y
Prevención (orientador metodológico)
Profesional Especializado Médico Historia Clínica Electrónica

Director UPSS Nuevo Occidente
Coordinador Asistencial UH San Cristóbal
Coordinador Administrativo UPSS Manrique
Coordinador CS Villatina
Coordinador CS Belén Rincón
Coordinador CS Popular
Coordinador CS Manantial de Vida
Coordinador CS Villa del Socorro
Médico UH San Antonio de Prado
Odontóloga CS
Profesional Universitaria Dirección de Gestión Clínica y Promoción y
Profesional Especializado Oficina Control Interno y Evaluación (orientador
metodológico)
Directora Operativa de Gestión Clínica y Promoción y Prevención

Coordinador Asistencial UH San Javier

Técnico Administrativo Estadístico UPSS Nuevo Occidente
Médico UH Castilla
Enfermera UH Belén
Coordinador CS Altavista
Coordinador CS Pablo VI
Coordinador CS La Loma
Coordinador CS La Quiebra
Coordinador CS Salvador
Química Farmacéutica UH Manrique
Enfermero UH Santa Cruz
Técnico PAI Dirección de Gestión Clínica y Promoción y Prevención
Profesional Universitario Dirección de Gestión Clínica y Promoción y
Directora UPSS Santa Cruz

Profesional Universitaria Química Farmacéutica Dirección de Gestión Clínica y
Promoción y Prevención
Profesional Universitario Psicólogo Dirección de Gestión Clínica y Promoción y
Prevención
Odontólogo CS Alfonso López
Coordinador Asistencial UH Castilla
Líder Laboratorio de Referencia
Médica UH San Javier
Regente de Farmacia CS San Lorenzo
Coordinador CS Palmitas
Enfermera UH San Cristóbal
Coordinadora CS Sol de Oriente
Coordinador CS Llanaditas
Coordinadora CS Guayabal
Coordinador CS San Blas
Técnico de Rayos X

Profesional Especializado Control Interno y Evaluación (orientador
metodológico)
Coordinadora Asistencial UH Manrique

Profesional Especializado Mercadeo y Negocios
Profesional Especializado Mercadeo y Negocios
Coordinador Administrativo UPSS Santa Cruz
Profesional Especializado Dirección Financiera
Directora UPSS San Antonio de Prado
Profesional Universitaria Enfermera Evaluación Concurrente
Coordinador CS Raizal
Coordinador CS Santo Domingo
Coordinador CS Trinidad
Médica CS Santa Rosa de Lima
Coordinador APH
Líder de Programa Referencia y Contrarreferencia
Técnico Administrativo Estadística UPSS Castilla
Profesional Especializado Dirección de Gestión Clínica y Promoción y
Previo al ejercicio de autoevaluación, se realiza capacitación y entrenamiento

a los servidores que integran los equipos de mejoramiento, abordando
elementos conceptuales del Sistema Único de Acreditación y de
mejoramiento continuo (ciclo PHVA). Igualmente, se revisan los estándares
definidos en la Resolución 123 de 2012, con su objetivo y criterios, la armonía
existente entre enfoque, implementación y resultado, las dimensiones y
variables y la escala de medición, y se refuerza la forma de identificar y definir
fortalezas y oportunidades de mejora.

Durante una jornada de día entero, los equipos de mejoramiento, con el
acompañamiento metodológico de profesionales de las Oficinas de
Planeación y Desarrollo Organizacional, Control Interno y Evaluación y de la
Dirección de Gestión Clínica y Promoción y Prevención y asesores de la
empresa consultora A y S, realizaron la autoevaluación cuantitativa de los
resultados institucionales en 2015, bajo estándares de acreditación, levantaron
fortalezas y/o logros y definieron oportunidades de mejora por estándar.
La calificación final de la autoevaluación del estándar, se establece con base

en el mínimo valor otorgado por los evaluadores, luego de un corto ejercicio
de concertación soportada.
En la tabla y gráfico siguientes, se presenta el resultado cuantitativo de la

autoevaluación de acreditación, vigencia 2015, por grupo de estándares.
Direccionamiento
ESE METROSALUD
Talento Humano
Ambiente Físico
Estándares de
Estándares de
Estándares de
Estándares de
Estándares de
Mejoramiento
Gestión de la
información
Gestión del
Tecnología
Estándares
Estándares
Estándares
Asistencial
Gerencia
Cliente
Autoevaluación Acreditación
2015
Vigencia 2015
SISTEMATICIDAD Y AMPLITUD DEL

4,0 4,0 4,0 3,7 4,1 4,1 3,6 3,6 3,9
ENFOQUE
PROACTIVIDAD DEL ENFOQUE 4,0 4,0 4,0 3,7 4,1 4,1 3,5 3,6 3,9
CICLO DE EVALUACIÓN Y
4,0 4,0 4,0 3,7 4,1 4,1 3,4 3,6 3,9
MEJORAMIENTO
DESPLIEGUE EN LA INSTITUCIÓN 4,0 3,8 4,0 3,2 3,8 3,8 3,3 3,2 3,6
DESPLIEGUE HACIA LOS CLIENTES

4,0 3,8 3,9 3,1 3,6 3,5 3,6 3,0 3,6
INTERNOS Y EXTERNOS
PERTINENCIA DE LOS RESULTADOS 4,0 3,9 3,9 3,2 4,1 3,7 3,7 3,5 3,8
CONSISTENCIA DE LOS
4,0 3,9 4,0 3,2 4,1 3,7 3,3 3,5 3,7
RESULTADOS
AVANCE DE LA MEDICIÓN 4,0 3,9 4,0 3,1 4,0 3,6 3,4 3,2 3,7
TENDENCIA DE LOS RESULTADOS 4,0 3,8 4,0 3,0 3,8 3,4 3,0 3,0 3,5
COMPARACIÓN 4,0 3,9 4,0 3,0 3,9 3,1 3,0 3,1 3,5
TOTAL 4,0 3,9 4,0 3,3 4,0 3,7 3,4 3,3 3,7
Fuente: Oficina Asesora de Planeación y Desarrollo Organizacional

Fuente: Oficina Asesora de Planeación y Desarrollo Organizacional
Se deberá priorizar el fortalecimiento del despliegue al cliente interno y externo

y la referenciación comparativa, con miras a mejores resultados futuros.
El informe de autoevaluación de acreditación 2015, elaborado por la Oficina

Asesora de Planeación y Desarrollo Organizacional en enero de 2016,
complementa lo acá presentado, describe las principales oportunidades de
mejora identificadas, y presenta resultados comparativos con años anteriores.
Presentación De Resultados A Junta Directiva
Las Resoluciones 710 del 2012 y 743 del 2013 establecen para la evaluación la
gestión de los Gerentes de las ESE, entre los indicadores de Dirección y
Gerencia, el de Mejoramiento continuo de la calidad y el de Efectividad en la
auditoría para el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en
salud.
La Gerencia de la ESE Metrosalud presenta a la Junta Directiva, responsable

de monitorear los avances que en materia de mejoramiento de la calidad en
la institución, los resultados de la Autoevaluación de los Estándares de
Acreditación 2015, realizada en enero de 2016.

Selección Y Priorización De Procesos
En un segundo momento, con el acompañamiento y asesoría de los

profesionales especializados de la Oficina Asesora de Planeación y Desarrollo
Organizacional, en sesiones de trabajo de 3 a 4 horas, los responsables de
Procesos y grupo de estándares, con 3 o 4 profesionales del equipo de mejora
correspondiente, priorizan los estándares a mejorar.
Esta priorización se realiza con base en las oportunidades de mejora

identificadas para cada estándar, utilizando los criterios de priorización: riesgo,
frecuencia, costo y posibilidad de mejora.
Tabla de criterios de priorización:
Posibilidad de
Riesgo Valor Frecuencia Valor Costo Valor Valor
Mejora
Si falla el
No representa proceso es
El estándar
ningún riesgo poco costoso
desarrolla El procedimiento no
para los para la
procedimientos es fácilmente
usuarios, 1 1 organización 1 1
que se ejecutan mejorable en el
clientes (imagen,
algunas veces en tiempo.
internos o la demandas,
el año
organización costos de la no
calidad)
Si falla el
proceso trae
Representa un
El estándar costos
riesgo mínimo
desarrolla importantes El procedimiento es
para los
procedimientos para la medianamente
usuarios, 3 3 3 3
que se ejecutan organización mejorable en el
clientes
varias veces en el (imagen, tiempo.
internos o la
mes demandas,
organización
costos de la no
calidad)
Si falla el
Representa un
El estándar proceso es muy
riesgo alto
desarrolla costoso para la
para los El procedimiento es
procedimientos organización
usuarios, 5 5 5 fácilmente mejorable 5
que se ejecutan (imagen,
clientes en el tiempo.
muchas veces en demandas,
internos o la
el día costos de la no
organización
calidad)

Para la priorización, el equipo de mejora realiza una comparación entre los
estándares del grupo, considerando sus oportunidades de mejora, y valora
cada criterio por estándar. Para la calificación de cada criterio, los equipos
tuvieron la posibilidad de repetir el valor mayor (5), entre 1 y 3 veces, de
acuerdo con el número total de estándares del grupo. El resultado final por
estándar, surgió de multiplicar los valores dados a cada criterio.
Se priorizó 1 estándar por grupo, el de mayor valor en la calificación. Se

exceptúan los grupos: Cliente Asistencial, para el que se priorizó 1 estándar por
subgrupo; Gerencia de la Información, grupo en el que quedan priorizados 2
estándares ya que obtuvieron el mismo valor de calificación; y Gerencia del
Talento Humano, para el que se priorizó, además del estándar con mayor
valor, el estándar siguiente en valor, ya que su resultado superaba 256 puntos.
Posteriormente, los estándares priorizados se correlacionan con los procesos y

procedimientos institucionales, con el fin de establecer aquellos prioritarios a
intervenir.
ESTÁNDAR OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO

PROCESO
CÓDIGO ESTÁNDAR OM
PRIORIZADO
GER100 Cuando la organización Fortalecer el procedimiento Procedimiento
decida delegar a un tercero la de administración de Administración de
prestación de algún servicio, contratos, con la contratos
debe garantizar que: capacitación permanente de
• Previamente a la los interventores.
contratación, la organización
tiene definidos los requisitos, Implementar el procedimiento
procesos para la resolución de de evaluación de
conflictos y los mecanismos de proveedores específico y el
evaluación de la calidad de la banco de proveedores.
prestación. El tercero conoce
previamente estos criterios. Realizar auditoria a la
• El tercero contratado se adherencia al manual de
articula y alinea con la filosofía interventoría y a la calidad de
de acreditación e integra los las interventorías de contratos.
estándares aplicables según
corresponda, en coordinación
con la organización.
• La organización realiza
sistemáticamente
evaluaciones a los terceros y,
de acuerdo con los resultados,
el tercero genera un plan de
mejoramiento al cual la
organización le hace
seguimiento en el tiempo.

• Se cuentan con mecanismos
participativos de mejoramiento
de la calidad de los servicios
prestados por el tercero.
DIR80 La organización tiene Fortalecer el despliegue y la Procedimiento
diseñada, implementada y capacitación del Modelo de Formación y
evaluada una política de Prestación de Servicios con capacitación del
enfoque en Atención Primaria
prestación de servicios de talento humano
en Salud, tanto a personal
salud para promover, proteger asistencial como
y mejorar la salud de la administrativo y a los grupos
población a la que sirve, sin de interés.
discriminación. La política es
parte del direccionamiento Implementar el Modelo de
estratégico y se articula con la Prestación de Servicios de
Salud con enfoque en
política de calidad de la
Atención Primaria en Salud en
institución. toda la red, promover la
• La política de prestación de atención por ciclos vitales y la
servicios está dirigida a articulación con los diferentes
usuarios, familiares y actores, dentro de la Gestión
colaboradores. Territorial.
• La política refleja las
necesidades en salud del tipo
de usuarios o de la población
a la que presta sus servicios y
promueve el uso de la
evidencia y de buenas
prácticas en atención primaria
en salud y salud pública, según
corresponda.
• La organización asegura que
las políticas, las directrices, los
procesos y los procedimientos
de prevención de
enfermedades y promoción de
la salud están alineados con
las normas nacionales y
territoriales de salud pública.
• Tiene definidos el despliegue
y la asignación de recursos y
responsabilidades para su
aplicación, evaluación y
revisión.
• El personal está familiarizado
con la política de prevención
de enfermedades y promoción
de la salud y se incluye en los
procesos de inducción del
personal nuevo.
• Se asegura un plan para la

evaluación de la política,
incluidas las directrices para la
recolección y el análisis de
datos sobre la prevención de
las enfermedades y la
promoción de la salud y se
verifica su cumplimiento.
• Se asegura la competencia
necesaria del personal
asistencial y de apoyo que
tiene a su cargo la
implementación de la política
para llevar a cabo la
prevención de enfermedades
y la promoción de la salud.
• Se asegura la presencia de
estructuras e instalaciones,
incluidos los recursos, espacio,
equipo, etc., a fin de aplicar la
prevención de las
enfermedades y las
actividades de promoción de
la salud.
MCC155 La organización implementa Proceso Gestión de
las oportunidades de la mejora
mejoramiento continuo
identificadas en el proceso de
planeación, las cuales:
• Son priorizadas empleando
una metodología
estandarizada que considere,
por lo menos, las de mayor
impacto en cuanto a enfoque
al usuario y orientación al
riesgo.
• Cuentan con el soporte, los
recursos y los elementos
necesarios para su
implementación.
• Se operativizan en acciones
de mejora, las cuales se
realizan completas y en el
tiempo asignado en un
cronograma de trabajo.
• Identifican las potenciales
barreras para implementar las
acciones de mejora, con el fin
de tomar los correctivos
necesarios.
• Son llevadas a cabo por
colaboradores y/o equipos de
mejoramiento con las

competencias necesarias para
su desarrollo.
TH107 Existe un mecanismo diseñado, Documentar e implementar la Procedimiento
implementado y monitoreado verificación de antecedentes Ingreso de personal
sistemáticamente para y credenciales en el personal
vinculado a la Entidad
verificar antecedentes,
mediante otras formas de
credenciales y se determinan contratación diferentes a la
las prerrogativas de los carrera administrativa.
colaboradores de la
organización, el cual incluye: Definir las prerrogativas de los
• Priorización de los colaboradores acorde con los
colaboradores relacionados antecedentes que se
verifiquen y el desempeño
con el proceso de atención y
que presente.
aquellos que participen en las
actividades de prácticas Llevar un registro consolidado
formativas, docencia e de las verificaciones de
investigación. antecedentes y credenciales.
• Se corroboran fuentes de
información sobre
antecedentes y credenciales.
• En relación con los registros
de los colaboradores se
garantiza:
• Confidencialidad y
seguridad.
• Control en el acceso a los
registros.
• Consentimiento de los
colaboradores para acceder a
sus registros. Este
consentimiento no aplica para
la ejecución de actividades
cotidianas de la gerencia del
talento humano propias de la
organización.
TH108 Existe un proceso diseñado, Implementar la medición de Procedimiento
implementado y evaluado de Indicadores de impacto en el Formación y
educación, capacitación y PIC, para la toma de capacitación del
decisiones, enfatizando en el
entrenamiento permanente talento humano
grado de conocimiento
que promueve las logrado
competencias del personal de
acuerdo con las necesidades Fortalecer las estrategias de
identificadas en la despliegue y apropiación del
organización, que incluye: PIC, que motive y genere su
• Direccionamiento consulta su conocimiento por
los servidores.
estratégico.
• Inducción y re-inducción. Fortalecer inducción,
• Ambiente de trabajo y sus capacitación y
responsabilidades. entrenamiento en temas

• Regulaciones, estatutos, específicos acorde con las
políticas, normas y procesos. necesidades para cada
• Código de ética y código de cargo.
buen gobierno.
Implementar en la inducción
• Modelo de atención. del personal nuevo, una
• Portafolio de servicios. presentación estandarizada
• Estructura organizacional. para las unidades
• Expectativas del hospitalarias y/o centros de
desempeño. salud en el cual va a laborar y
• Requisitos de actividades de definir una específica para
cada puesto de trabajo.
salud ocupacional, seguridad
y control de infecciones.
• Seguridad del paciente,
humanización, gestión del
riesgo y gestión de la
tecnología.
• Estrategias para mejorar la
calidad del cuidado y servicio.
• Requisitos para las
actividades de docencia e
investigación, si aplica.
• Conceptos y herramientas
de calidad y mejoramiento de
procesos.
• Comisiones clínicas.
• La educación continuada
refuerza los conceptos, los
procedimientos y las políticas
relacionados con el proceso
de atención al cliente y su
familia.
• El programa de
capacitación cuenta con
recursos, se cumple, evalúa y
ajusta periódicamente.
• Las instituciones educativas
con las cuales hay convenios
docencia-servicio se articulan
con el plan de capacitación.
• El programa incluye un
sistema de evaluación que
permita evidenciar la
comprensión de sus contenidos
y resultados.
• Si se cuenta con servicios
contratados con terceros, la
empresa contratada debe
garantizar que el personal que
allí labora esté capacitada en

los temas que la organización
considere pertinentes. Estos
temas deberán estar alineados
con el plan de capacitación
institucional y las necesidades
del modelo de servicio.
GI140 Existen procesos para Actualizar el modelo de Procedimiento
identificar, responder a las Sistema de información, Estructuración de
necesidades y evaluar la completando todas las Sistemas de
maneras mediante las cuales
efectividad de información de Información
se identifican necesidades de
los usuarios y sus familias, los información (Consolidar todo Procedimiento
colaboradores, y todos los lo que tenemos para tener Operativización del
procesos de la organización. claridad a través de cuáles Sistema de
Esto incluye las necesidades: medios identificamos Información
-Identificadas en los procesos información de los usuarios y Procedimiento
de atención. sus familias durante los Definir la estrategia,
procesos institucionales).
-Relacionadas con el Plan de
direccionamiento y la Falta identificar claramente Comunicación
planeación de la organización. las necesidades de Organizacional
-De asignación de recursos. información para el
-De docencia-servicio. cumplimiento de los
-Investigación. requerimientos de las
-Salud pública. aseguradoras.
-Promoción y prevención.
Definir los lineamientos para
-Del paciente y su familia garantizar la articulación del
durante su atención. proceso de mercadeo y
-Mejoramiento de la calidad. contratación para divulgar los
términos de los contratos
vigentes para la atención de
los usuarios (mercadeo,
facturación, sistemas, plan de
acción).
Fortalecer la identificación de
necesidades de los usuarios y
sus familias para registrarlo en
la HCE.
GI141 Existe un proceso para Documentar la forma de Procedimiento
planificar la gestión de la actualizar las necesidades de Estructuración de
información en la información de los clientes Sistemas de
internos y externos.
organización; este proceso Información
está documentado, Documentar la forma en que Procedimiento
implementado y evaluado en la institución dará respuesta a Operativización del
un plan de gerencia de la las necesidades de Sistema de
información, e incluye: información identificadas en Información
-La identificación de las forma periódica o eventual y Procedimiento
necesidades de información. su actualización permanente. Definir la estrategia,
-Un proceso de Plan de
Definir cómo se realiza el
implementación basado en trámite de necesidades de Comunicación
prioridades. información acorde al manejo Organizacional

-La recolección sistemática y de la mesa de ayuda y
permanente de la información articularlo al formato de
necesaria y relevante que necesidades de información.
Este enfoque debe incluir
permita a la dirección y a
cuáles serían los criterios para
cada uno de los procesos, la dar prioridad a las
toma oportuna y efectiva de necesidades de información.
decisiones.
-Flujo de la información.
-Minería de datos.
-Almacenamiento,
conservación y depuración de
la información.
-Seguridad y confidencialidad
de la información.
-Uso de la información.
-El uso de nuevas tecnologías
para el manejo de la
información.
-Recolección sistemática de
las necesidades, las opiniones
y los niveles de satisfacción de
los clientes del sistema de
información.
-Cualquier disfunción en el
sistema de información es
recolectada, analizada y
resuelta.
-La información soporta la
gestión de los procesos
relacionados con la atención
al cliente de la organización.
-Identificación de espacios
gerenciales y técnicos para el
análisis de la información.
-Definición de indicadores
corporativos que incluyan:
Seguridad del paciente,
humanización, gestión del
riesgo y gestión de la
tecnología.
-Comparación con mejores
prácticas.
-Sistema de medición,
evaluación y mejoramiento del
plan.
GAF125 La organización minimiza el Revisar, ajustar y desplegar el Procedimiento de
riesgo de pérdida de usuarios procedimiento para fuga de atención por
durante su proceso de pacientes y perdida de consulta
menores.
atención a través de su ambulatoria,

infraestructura y sus urgencias y
procedimientos hospitalización
organizacionales. En el caso Guía fuga de
de pérdida de un paciente, pacientes
existe un proceso diseñado, Instructivo Custodia
implementado y evaluado del paciente menor
para el manejo de esta hospitalizado
situación. El proceso incluye: Proceso Ingreso del
Criterios: usuario - Instructivo
• Identificación de usuarios Identificación de
que tienen la posibilidad de usuarios y servidores
deambular y perderse dentro Manual de vigilancia
de la institución. y seguridad
• Señalización y sitios de
encuentro que faciliten la
ubicación.
• Mecanismos de seguridad
para la ubicación de
pacientes.
• Un sistema de comunicación
en la organización para la
identificación del cliente.
• Designación de un
responsable de la búsqueda.
• Protocolo de búsqueda en
todas las áreas de la
organización.
• Contacto con la Policía y la
familia del paciente.
GT132 La organización cuenta con un Fortalecer el despliegue de los Programa
proceso diseñado, procedimientos relacionados institucional de
implementado y evaluado con la seguridad de la tecnovigilancia
para garantizar la seguridad tecnología.
del uso de la tecnología.
Incluye: Desarrollar campaña para
• La evaluación e intervención incentivar los reportes de
de los principales riesgos de eventos adversos
uso de la tecnología disponible relacionados con la
en la institución. tecnología.
• La gestión de eventos
adversos asociados al uso de
tecnología, incluyendo el
entrenamiento en seguridad
de pacientes, los sistemas de
reporte, el análisis de ruta
causal, la evaluación de los
reportes de tecno-vigilancia,
fármaco-vigilancia, hemo-
vigilancia y el seguimiento a las

acciones de mejora
implementadas y a las
decisiones de terceros que se
toman en relación con la
tecnología que se usa.
• La difusión de información a
los colaboradores sobre
seguridad del uso de la
tecnología y de la prevención
de los principales riegos
asociados al uso.
• La información a usuarios
sobre riesgos de la tecnología
y su participación en la
prevención de los riesgos
asociados a su alcance.
• La revisión sistemática del
estado, mantenimiento y
soporte técnico para el
funcionamiento de la
tecnología en condiciones
óptimas.
• La realización de
entrenamiento para el uso de
la tecnología, que garantiza la
comprensión del profesional
que la usa y el mantenimiento
de las condiciones de
seguridad, de acuerdo con las
especificaciones del
proveedor, el reconocimiento
del mal funcionamiento y los
mecanismos para corregirlos o
reportarlos.
• La notificación inmediata de
fallas y las medidas para evitar
daños adicionales a la
tecnología o eventos adversos
a las personas.
• La evaluación del inventario,
vida útil, disponibilidad de
repuestos, partes, etc.
• La continuidad de la
atención en casos de
contingencia por fallas o
daños.
• La evaluación, el
seguimiento y el mejoramiento
de las medidas

implementadas.
AsSP6 La política de seguridad de Es importante fortalecer y Procedimiento
pacientes se despliega en la medir la cultura del reporte. Es Identificación y
generación y la medición de la necesario unificar los criterios valoración de
de reporte en todos los
cultura de seguridad (que riesgos
servicios. Se debe revisar el
incluye la medición del clima manual de manejo de Procedimiento
de seguridad), la eventos adversos. Intervención de
implementación de un riesgos
programa de Seguridad (que
defina las herramientas) y la
conformación del comité de
seguridad de pacientes.
Incluye:
• La estandarización de un
sistema de búsqueda de
factores de riesgos, fallas y
eventos adversos.
• La investigación, el análisis, la
gestión y la toma de
decisiones que evite los
eventos adversos prevenibles
y, en caso de presentarse,
mitigar sus consecuencias.
• La organización identifica si
la actual atención es
consecuencia de un evento
adverso, independientemente
de donde se haya prestado la
atención precedente.
AsAC8 La organización garantiza el Actualizar el procedimiento Proceso Ingreso del
acceso de los usuarios, según de ingreso del usuario en usuario
las diferentes particularidades cuanto a: la metodología
para la obtención de la
y características de los
demanda no atendida, y la
usuarios. Se evalúan las generación de datos de
barreras del acceso y se barreras de acceso.
desarrollan acciones de
mejoramiento. Desarrollo informático que
• Desde el acceso, se definen permita la fiabilidad en la
mecanismos de identificación captación del dato para la
generación de los indicadores
redundante.
relacionados con la demanda
• Desde el acceso, se hace no atendida.
identificación de riesgos de la
atención de acuerdo con el Establecer los mecanismos
tipo de usuario. para realizar el análisis de
• Se hace un análisis de barreras de acceso a la
barreras de acceso a la organización (autorizaciones,
administrativas, geográficas,
organización (autorizaciones,
entre otras) de tal forma que
administrativas, geográficas, se planteen las acciones
entre otras) y también dentro pertinentes de manera

de la organización hacia los oportuna.
diferentes servicios.
• Se hacen mediciones de
demanda insatisfecha y se
toman acciones que
demuestran su reducción.
AsREG17 Se tiene estandarizada la Estandariar la información Procedimientos
información a entregar en el brindada al paciente en cada Atención por
momento de ingreso al servicio uno de los servicios. hospitalización
del usuario y su familia Procedimiento
Implementar una lista de
• La organización garantiza un chequeo para el ingreso del Atención por partos
proceso para proveer paciente al servicio de
información al usuario y su hospitalización.
familia en los siguientes
aspectos: Incluir estos temas en las
- Personal clave que puede capacitaciones sobre
derechos y deberes.
contactar en caso de
necesidades de su atención o
preocupación por los niveles
de calidad provistos.
- Rutinas referentes a horarios y
restricciones de visitas y
horarios de alimentación.
- Medidas de seguridad,
incluidos uso de alarmas,
timbres de llamado y
conducta ante una posible
evacuación.
- La secuencia de eventos e
indicaciones acerca del sitio y
del profesional o profesionales
que realizarán el tratamiento.
- Derechos, servicios cubiertos
y no cubiertos de acuerdo con
el Plan Obligatorio de Salud,
planes complementarios y
medicamentos.
- Ubicación en la habitación y
en el entorno.
- Causas de retraso y el tiempo
máximo que debe seguir
esperando.
- Medidas para involucrar al
usuario y su familia en los
procesos de seguridad de la
atención: información, reporte
de situaciones anormales,
ejemplos de situaciones de
riesgo, etc.

• Se establecen listas de
chequeo para la verificación
del cumplimiento de criterios
de acuerdo con las prioridades
y los riesgos detectados por la
institución.
• Se toman correctivos frente a
las desviaciones encontradas.
AsPL31 La organización tiene Verificar comprensión y Instructivo Gestión
claramente definido el proceso apropiación del del consentimiento
de consecución y verificación consentimiento informado por informado
parte del usuario y su familia.
del entendimiento del Documento
consentimiento informado. Aplicar y evaluar adherencia Consentimiento
Al momento de solicitar el del consentimiento informado informado
consentimiento, se le provee al en caso docencia servicio
paciente la información que se indague sobre
acerca de los riesgos y los consentimiento para ser
beneficios de los atendido por personal en
formación.
procedimientos planeados y
los riesgos del no tratamiento, Divulgar aplicar el manual de
de manera que puedan tomar consentimiento informado y
decisiones informadas. medir adherencia de su
• Se obtiene un aplicación.
consentimiento especial del
paciente si este va a hacer Generar alertas en la Historia
clínica en lo relacionado a
parte o se le solicita participar
medicamentos que requieren
en un proyecto de de consentimiento informado.
investigación, en el que se le
explican el objetivo, los Ajustar el manual de
beneficios y los inconvenientes consentimiento informado
del mismo. La negativa por con formas de aplicar el
consentimiento informado a
parte del paciente no puede
personas
ser barrera para una atención 1. Discapacidad intelectual
médica acorde con su 2. Discapacidad visual y
patología, aunque debe auditiva
primar la autonomía del
paciente.
• Se obtiene un registro
firmado por el paciente
cuando decide
conscientemente no
someterse al procedimiento
sugerido por el equipo o
profesional tratante.
• El consentimiento informado
debe incluir, como mínimo, los
beneficios, los riesgos y las
alternativas, de acuerdo con
el procedimiento específico.

• Los profesionales
responsables del
consentimiento informado
reciben capacitación y
entrenamiento y son
evaluados respecto a:
• Suficiencia del contenido de
la información.
• Habilidades de
comunicación y diálogo.
• En los casos de re-
intervenciones, se actualiza el
consentimiento informado.
• Se evalúa el diligenciamiento
adecuado, oportuno y veraz
del consentimiento informado.
• Se capacita a los
profesionales tratantes acerca
de su responsabilidad de
comunicación adecuada en
el consentimiento informado y
de la verificación de la
comprensión por parte del
paciente.
AsEJ40 Existe un plan de cuidado y Medir la oportunidad de las Proceso Atención en
tratamiento que incorpore de remisiones y la efectividad de salud
manera integral el análisis de las mismas.
riesgo y las necesidades del
paciente y su familia mediante Definir indicadores por
la adecuada articulación del estándar, elaborar matriz
equipo interdisciplinario relacional y difundir en la red
requerido para tal fin. para que todos los servidores
• La organización garantiza tengan claro cómo se mide
que el tratamiento es cada uno.
ejecutado por un equipo
interdisciplinario de salud Fortalecer el despliegue de los
entrenado y con capacidad procedimientos y GPC,
técnica y científica para utilizando mecanismos como
cumplir con dicha función en videos, inducción en el puesto
un equipo de trabajo; La de trabajo, capacitación
organiza la suficiencia de virtual, entre otras.
personal para ejecutar el
tratamiento de acuerdo con la Implementar lista de chequeo
complejidad ofrecida. al ingreso del paciente a
• Se realizan interconsultas en hospital, para identificar sus
forma oportuna y se evalúa la necesidades y la de sus
efectividad de las mismas. familias.
• La organización promueve y
evalúa el trabajo en equipo y
la interacción de responsables
de tratamiento.
• Se realiza valoración

nutricional.
• Se tienen en cuenta todos los
riesgos principales de los
pacientes.
• La organización garantiza
que el profesional tratante
provee información básica al
usuario y su familia como
resultado de su atención.
AsSS50 La organización cuenta con un Definir estándares de tiempo Proceso de Egreso
proceso estandarizado para el al egreso, para la facturación, Procedimiento de
egreso de los pacientes, que salida del paciente, aseo egreso
cama, entre otros.
garantiza al usuario y su familia Procedimiento
la adecuada finalización de la Implementar la llamada Gestión de la
atención y su posterior postventa. Postventa
seguimiento. Incluye:
• Estrategias para identificar Diseñar y distribuir folletos con
las necesidades y planear un educación e instrucciones
continuo de cuidados al para los pacientes al egreso
de hospitalización, partos o
paciente después del egreso.
cirugía.
• Cuenta con estándares
establecidos de tiempo para
los procesos relacionados con
el egreso del paciente,
incluida la facturación de los
servicios.
• Para los casos en que la
condición clínica, física y/o
mental lo amerite, el egreso
será dado en compañía de un
adulto responsable, previa
valoración por el médico
tratante.
• Comunicación de toda la
información relevante a la
empresa promotora de salud,
administradora, o las que se
asimilen, para la autorización y
planificación de la integralidad
y continuidad del seguimiento.
• Planes documentados y de
referencia para el seguimiento
y tratamiento que incluyen:
lugar, fecha y razones de
referencia y personas que
debe contactar, si aplica.
• Reporte de los resultados del
cuidado y tratamiento, si

aplica. Este criterio no aplica
para los servicios ambulatorios.
• Existe para cada paciente
que egresa de la organización
un documento que contiene el
reporte final de su estadía y los
requerimientos futuros
necesarios. Este criterio no
aplica para los servicios
ambulatorios.
• Información de los trámites
que los usuarios deben realizar
en caso de necesitar un
proceso de remisión o solicitud
de cita con otro prestador. Este
proceso podrá estar en
cabeza del profesional
tratante o en otro personal de
la organización que ha sido
oficialmente delegado para
realizar dicha labor. Lo anterior
no implica la existencia de un
servicio o unidad funcional.
• Plan de cuidado escrito que
incluye la explicación acorde
con el nivel de conocimiento y
comprensión del paciente y su
familia acerca de los cuidados
que debe seguir una vez
egrese, incluyendo
información de los
medicamentos y su
administración, uso de equipos
médicos, alimentación y
rehabilitación y signos y
síntomas de alerta temprana
de posibles complicaciones, si
aplica.
• El profesional tratante debe
proveer información básica al
usuario y su familia como
resultado de su atención.
Especial importancia se le da a
los cuidados y el auto-cuidado
en casa (dietas especiales,
seguimiento farmacológico,
ejercicios, rehabilitación, etc.).

AsREF52 En caso de que sea necesario Realizar monitoreo y Proceso Egreso del
referir a los usuarios entre seguimiento a los pacientes Usuario –
servicios o entre instituciones, objeto de referencia Procedimiento
se deberán garantizar los ambulatoria.
Gestión de la
siguientes procesos:
1. La organización cuenta con Implementar contra- Referencia y
guías y criterios explícitos de referencia urgente y contrarreferencia
qué tipo de casos se remiten, ambulatoria en el 100% de Procedimiento
cuándo se remiten, por qué se puntos de atención. Atención del usuario
remiten y a dónde se remiten, por urgencias
entre otros. Realizar documento o
2. La organización garantiza lineamientos sobre criterios de
que todas las remisiones remisión para todas las
cuentan con la información especialidades ofertadas en
clínica relevante del paciente. la empresa.
3. Brinda información clara y
completa al usuario y su familia
sobre el proceso de remisión y
los procedimientos
administrativos a seguir para
obtener el servicio donde se
refiere al usuario.
4. La organización garantiza
que los profesionales que
remiten a sus usuarios cuenten
con retroalimentación del
resultado de la atención y que
dicha información quede
incorporada en los registros
médicos del paciente.
5. Se evalúa la pertinencia
clínica y la eficiencia de los
trámites administrativos de las
remisiones. Se toman
correctivos de las desviaciones
encontradas
AsSIR66 Los registros que son usados en Fortalecer el programa de Procedimiento de
los procesos de atención a los auditoría de evolución de la Administración de
pacientes deben estar calidad de historia clínica historias clínicas
electrónica y realimentación
estandarizados, incluidos los Instructivo Guía del
de resultados a los servidores
acrónimos a ser usados tanto implicados. usuario de historia
en la parte médica como en la clínica electrónica
administrativa. Los registros Manual de historia
deben garantizar su clínica
completitud,
independientemente de donde
se reciba y atienda el
paciente, y debe facilitar la
coordinación y continuidad de
los cuidados del mismo.

Definición De La Calidad Esperada
La calidad esperada se define procurando los mejores resultados en calidad

técnico-científica, seguridad, costo racionalidad, servicio y disposición del
talento humano, con alto impacto en la salud de los usuarios y el menor riesgo
posible para los ellos, sus familias, la sociedad y la organización, y obtener un
resultado mínimo de 3 en la valoración de acreditación, para cada uno de los
estándares priorizados.
Definición De Indicadores
Para la medición de la calidad en la ESE Metrosalud, luego del análisis de la

intencionalidad del estándar y de las oportunidades de mejora definidas por
los equipos en la autoevaluación, la Oficina Asesora de Planeación y
Desarrollo Organizacional, realiza la preselección de indicadores para cada
estándar priorizado.
La elección de los indicadores por estándar, se realiza inicialmente con base

en los indicadores ya medidos en la institución (Tablero de Indicadores,
Balanced Scorecard, Planes Estratégicos, etc.), ajustando, para algunos, las
fichas técnicas en instrumentos de medición, con el fin de cumplir con las
nuevas exigencias y/o facilitar la medición. Para aquellos estándares a los que
no es posible relacionar algún indicador preestablecido, se levantan nuevos
indicadores y se construyen las fichas técnicas respectivas.
Estos indicadores, con su ficha técnica y meta, en un trabajo conjunto con los
responsables de los Procesos y con profesionales que ejecutan el proceso,
encargados de la recolección de la información, son analizados y ajustados,
buscando mayor consistencia y pertinencia de los resultados.
El establecimiento de la meta de cada indicador se realiza con proyección a

4 años (2019), procurando metas retadoras pero cumplibles, y basados en
referentes normativos, metas estratégicas, resultados de auditorías, y
mediciones previas en la institución.
La periodicidad de medición de los indicadores PAMEC, se alinea con los

períodos anuales corrientes; es decir, los indicadores cuya periodicidad sea
establecida como trimestral, se medirán con corte a marzo, junio, septiembre y

diciembre; los indicadores cuya periodicidad sea definida como semestral, se
medirán con corte a junio y diciembre de cada año.
ESTÁNDAR NOMBRE DEL INDICADOR META

GER100 Adherencia al procedimiento de administración de contratos ≥ 90%
DIR80 Gestión del modelo de prestación de servicios por ciclo vital ≥ 85%
DIR80 Continuidad en la atención de la población priorizada - ≥ 90%
gestantes
MCC155 Cumplimiento del Plan de Mejora ≥ 95%
MCC155 Efectividad del Plan de Mejora PAMEC ≥ 95%
AsSP6 Proporción de cumplimiento de requisitos evaluados en las ≥ 95%
rondas de seguridad
AsSP6 Adherencia a buenas prácticas de seguridad ≥ 90%
AsAC8 Demanda no atendida ≤ 3%
AsAC8 Proporción de quejas por dificultades en el acceso a los ≤ 5%
servicios de salud
AsREG17, GI140 Proporción de satisfacción del usuario con la información ≥ 96%
brindada durante el proceso de atención
AsREG17 Adherencia a los criterios de educación y comunicación en ≥ 90%
paciente trazador
AsPL31 Proporción de consentimiento informado adecuadamente ≥ 90%
diligenciado
AsPL31 Adherencia a criterios de funcionalidad de los ≥ 90%
procedimientos de consentimiento informado en paciente
trazador
AsEJ40 Adherencia al Plan de Atención de Enfermería PAE ≥ 90%
AsSS50, AsREF52 Proporción de usuarios que reciben información para la ≥ 97%
remisión urgente
AsSS50 Proporción de usuarios que reciben información para la > 85%
remisión electiva
AsREF52 Oportunidad en el traslado del usuario urgente ≤ 240 minutos
AsREF52 Proporción de contra-referencias recibidas que son ≥ 95%
incorporadas en la HCE
AsREF52 Proporción de solicitudes de referencia electiva pertinentes ≥ 95%
AsSIR66 Proporción de adherencia al adecuado diligenciamiento de ≥ 95%
la historia clínica
GI140, GI141 Satisfacción del cliente interno en cuanto al sistema de ≥ 90%
información
GI140 Proporción de respuestas a requerimientos del sistema de ≥ 90%
información, en igual o menos a 3 horas
GI141 Porcentaje de ejecución de las actividades del PESI ≥ 97%
GI141 Cumplimiento del análisis de información en los Comités ≥ 90%
GAF125 Fuga de pacientes en urgencias 0%
GAF125 Adherencia a la guía de fuga de pacientes ≥ 95%
GT132 Porcentaje de ejecución del cronograma de mantenimiento 100%
de equipos biomédicos
GT132 Porcentaje de cumplimiento de capacitaciones para equipo 100%
biomédicos nuevos priorizados

GT132 Proporción de eventos adversos relacionados con equipos ≤ 2%
biomédicos
GT132 Proporción de eventos adversos relacionados con dispositivos ≤ 2%
médicos
TH107 Proporción de servidores vinculados, con verificación de 100%
antecedentes
TH108 Porcentaje de ejecución del Plan de Capacitación ≥ 95%
TH108 Porcentaje de apropiación de conocimientos de las ≥ 85%
actividades del PIC
TH108 Porcentaje de apropiación de conocimientos de los temas ≥ 90%
de la agenda de despliegue mensual institucional
TH108 Porcentaje de capacitaciones del PIC dadas por las ≥ 20%
Instituciones formadoras del talento humano en salud con las
que la ESE tiene convenio docencia servicio
Medición Inicial Del Desempeño
Para los indicadores no medidos con anterioridad en la institución, con la

participación de los servidores que operan los procesos y de los auditores de la
Dirección Clínica y Promoción y Prevención, previa definición y
estandarización de los instrumentos de medición y fuentes de captura del
dato, se realizará la medición inicial del desempeño.
Para los indicadores que ya venían siendo medidos por la organización en

periodos anteriores, se tomará como línea de base o medición inicial, el
resultado obtenido en el último periodo de medición.
En caso de que la medición inicial del desempeño arroje resultados iguales o

superiores a la meta establecida en la calidad esperada, el responsable del
proceso al que aplica el indicador, revisará la pertinencia de replantear la
meta.
Formulación Del Plan De Mejoramiento
Antes de la formulación del Plan de Mejora, la Oficina Asesora de Planeación

y Desarrollo Organizacional hará revisión y ajuste de las oportunidades de
mejora de los estándares priorizados de ser pertinente, procurando se cumpla
el ciclo PHVA de mejoramiento del estándar, y la mejora de la calidad medida
a través del indicador. Igualmente, caracterizará las oportunidades de mejora
identificadas en la autoevaluación de acreditación inicial (paso 1 de la ruta
crítica), definiendo el estándar priorizado con el que se relacionan, el proceso

al que pertenecen, y el tema principal, y remitirá a los directivos responsables
para la formulación del plan de mejora.
Los equipos de mejora establecerán, para cada oportunidad de mejora

asociada a los estándares priorizados, las acciones para su solución, el
responsable de su implementación y la fecha de cumplimiento. Esta
información, además de: nombre de la auditoría, fecha de recibo del informe,
fecha de formulación del plan, estándar de acreditación priorizado, proceso y
tema relacionados con la OM, deberá ser registrada en el instrumento de
planes de mejoramiento adoptado por la institución en febrero de 2017.
El Plan de Mejora deberá incluir igualmente, las acciones No Cerradas en el

ciclo PAMEC anterior.
Despliegue Del Plan De Mejoramiento Del PAMEC
Dentro del mes siguiente a su formulación, desde la Oficina Asesora de

Planeación y Desarrollo Organizacional se hará despliegue del Plan de
Mejoramiento del PAMEC a todas las Unidades Administrativas de la institución,
utilizando los diferentes canales formales de comunicación adoptados por la
institución.
Igualmente, los responsables de cada proceso comunicarán a su equipo de

trabajo, el plan de mejoramiento con sus acciones, responsables y fechas de
cumplimiento.
El despliegue del Plan de Mejoramiento hace visible la participación de los

diferentes niveles de la organización en su ejecución, facilitando su
cumplimiento.
Ejecución Del Plan De Mejoramiento
La ejecución del plan de mejoramiento se realizará con la participación de

todos los servidores de la organización, según su competencia.

Seguimiento Al Plan De Mejoramiento
Como seguimiento al Plan de Mejora PAMEC, cada Jefe o Director

responsable de proceso, presentará el avance en el cumplimiento, dentro del
ejercicio bimestral de Rendición de Cuentas a la Gerencia.
El cumplimiento el Plan de Mejora PAMEC se basará en las acciones cumplidas

en el 100% (cerradas).
Para las acciones no cumplidas en la fecha prevista, el Jefe o Director

responsable de proceso, deberá definir un plan de choque, siguiendo lo
establecido en la metodología de ciclos de mejoramiento V7.
La oficina de Planeación y Desarrollo Organizacional realizará monitoreo

semestral al cumplimiento del plan de mejora PAMEC 2016-2019, y la Oficina
de Control Interno y Evaluación, evaluará anualmente, el cumplimiento del
mismo.
Seguimiento A Indicadores PAMEC
El monitoreo a los indicadores PAMEC será realizado semestralmente, por el

Comité de Calidad y Seguridad central y por cada Jefe o Director responsable
de proceso, con el fin de identificar brechas en el resultado, y tomar
correctivos oportunos. Los Jefes o Directores deberán presentar los resultados y
tendencias de los indicadores, en la Rendición de Cuentas a la Gerencia.
Evaluación Del PAMEC
Para la evaluación del PAMEC, se aplicarán distintas estrategias, a saber:
 Auditoría Interna – Paciente Trazador

 Auditoría Interna – Evaluación de historia clínica
 Auditoría Interna – Evaluación de procesos y procedimientos
 Auditoría Externa
 Autoevaluación de seguimiento
 Seguimiento a través de Comités

Auditoría Interna – Metodología Paciente Trazador
Con la coordinación de la Oficina Asesora de Planeación y Desarrollo

Organizacional, aplicando la Metodología de Paciente Trazador, adoptada
por la institución como pilar para la evaluación transversal de la calidad de los
procesos durante el ciclo de atención, y con el apoyo de los auditores internos
formados, se realizará evaluación anual en el 100% Unidades Hospitalarias y en
el 50% de los Centros de Salud, alternando al año siguiente.
La metodología de paciente trazador fue diseñada por la Joint Commission on

Acreditation of Health Care Organizations, hace énfasis en la adherencia a
procedimientos asistenciales y administrativos, la comunicación entre los
miembros del equipo de salud, el cumplimiento de estándares de acreditación
y el cumplimiento de la política de seguridad del paciente.
Previo a cada ejercicio de auditoría, se realizarán reuniones de capacitación y

estandarización del equipo auditor, en la metodología e instrumentos a
aplicar.
Los instrumentos serán definidos por la Oficina Asesora de Planeación y

Desarrollo Organizacional, apoyada en referentes del medio, y divulgados
oportunamente, entre evaluadores y evaluados, a través de medios formales
de comunicación institucional.
Auditoría Interna – Evaluación De Historia Clínica
Auditoría interna que permite evaluar la calidad en el diligenciamiento de los

distintos registros que hacen parte de la historia clínica, y la adherencia a las
Guías de Práctica Clínica adoptadas por la institución.
Esta evaluación será llevada a cabo por los auditores concurrentes adscritos a
la Dirección de Gestión Clínica y Promoción y Prevención, con el apoyo de los
Comités de Historia Clínica de las UPSS, y respondiendo al cronograma
adoptado por el Comité de Historia Clínica central.
Tanto el cronograma, como los instrumentos de evaluación de la historia

clínica y adherencia a guías, serán divulgados oportunamente, entre
evaluadores y evaluados, a través de medios formales de comunicación
institucional.

Auditoría Interna – Evaluación De Procesos Y Procedimientos
Evaluación del desempeño de los Procesos y Procedimientos, Sistemas y

Modelos, ejecutada por los auditores internos de la Oficina de Control Interno
y Evaluación, dentro del componente de auditoría independiente.
Auditoría Externa
Proceso de evaluación sistemático a la implementación del PAMEC, realizado

por entidades externas de control como la Secretaría Seccional de Salud de
Antioquia, Secretaría de Salud de Medellín, Contraloría, entre otros.
Este proceso incluye igualmente, verificación del cumplimiento de la auditoría

interna y del autocontrol en la organización.
Similar que para las auditorías internas, los criterios de evaluación definidos por
el ente externo, el equipo evaluador, y el cronograma de evaluación, serán
dados a conocer en la organización, previo al inicio de la auditoría, utilizando
los canales formales de comunicación institucional.
Seguimiento A Través De Comités
Los comités, como organismos legalmente constituidos en la organización,

tienen funciones de implementación, seguimiento y monitoreo a las acciones
de mejora de la calidad, y son corresponsables en el logro de los objetivos
estratégicos y de proceso.
Cada comité debe definir el plan de trabajo acorde con sus funciones y los
indicadores de calidad objeto de seguimiento, procurando a través de su
análisis sistemático, el cumplimiento de las metas de la organización.
Autoevaluación De Seguimiento
Anualmente, los equipos de mejoramiento por grupo de estándares, realizarán

autoevaluación de los estándares de acreditación, como mecanismo de
medición al avance de la calidad en la organización, y con el fin de dar
cumplimiento a la normativa de Evaluación de Gerentes, Resolución 743 de
2013.

Se calificará cada estándar en su enfoque, implementación y resultados, y se
definirán las oportunidades de mejora pertinentes según resultados.
Cierre Del Seguimiento
Se elaborará al final de cada anualidad, el documento de Gestión para la

Junta Directiva, con los avances PAMEC y con los aprendizajes
organizacionales logrados, especificando para estos últimos, el problema
inicial identificado, el análisis realizado, las acciones de mejora propuestas, y
evidencias del mejoramiento. Estos resultados serán divulgados a través de los
canales formales de comunicación institucional y presentados a la Junta
Directiva, servidores, comunidad y demás entes de interés, en la Rendición de
Cuentas de la Gerente.
Aprendizaje Organizacional
El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad procura

desarrollar la capacidad de autogestión y autocontrol en todos los servidores
de la institución, con el objeto de generar aprendizajes organizacionales que
permitan el mejoramiento continuo.
El aprendizaje organizacional se da cuando la organización alcanza las metas

propuestas y evidencia estandarización y mejora de la calidad de los
procesos, aumentando la satisfacción de sus usuarios.
Con el fin de que la organización adquiera, apropie e incorpore el aprendizaje

organizacional, se utilizarán los siguientes mecanismos:
 Mejoramiento de procesos
Ajuste de procesos y procedimientos, incluyendo las acciones que

demostraron ser efectivas para el mejoramiento de la calidad.
 Retroalimentación de resultados
Divulgación de avances y aprendizajes a través de reuniones de personal,

jornadas de despliegue mensual, página web institucional, mail master, y/o
boletines institucionales.

 Capacitación y reentrenamiento del personal
Divulgación de procesos y procedimientos en las jornadas de inducción y

reinducción, página web institucional, capacitación y entrenamiento al
personal de acuerdo con lo definido en el Plan Institucional de Capacitación.
 Divulgación de experiencias exitosas
En las jornadas de referenciación interna se presentan las experiencias exitosas

implementadas en la organización, con los resultados obtenidos en mejora de
la calidad.
Cierre Del Ciclo PAMEC 2016 – 2019
Cumplidos todos los pasos de la ruta crítica de este tercer ciclo, la ESE
Metrosalud elaborará el documento de Aprendizaje Organizacional y el Acta
de Cierre PAMEC, las presentará a la Junta Directiva, y remitirá a la Secretaría
de Salud de Medellín y a la Secretaría Seccional de Salud de Antioquia dando
cumplimiento a la norma.
El documento de Aprendizaje Organizacional deberá contener los problemas

identificados al inicio de la ruta crítica, los análisis realizados, las acciones
implementadas y los mejoramientos alcanzados en los indicadores y/o
estandarizados en los procesos.
Igualmente, se realizará presentación final de Aprendizaje Organizacional

para ser divulgada en los 50 puntos de atención de la red.


0 Doc Pamec2016 2019 V3

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

0 Doc Pamec2016 2019 V3

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Programa de Auditoría para el Mejoramiento

de la Calidad, PAMEC, 2016 - 2019

LEOPOLDO ABDIEL GIRALDO VELÁSQUEZ

Oficina Asesora de Planeación y Desarrollo Organizacional

Medellín, febrero de 2017

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 1

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 2

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 3

Leopoldo Abdiel Giraldo Velásquez

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 4

Carlos Alberto Romero Botero

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 5

Somos una organización de carácter público, comprometida con generar

Al 2020 seremos la primera referencia en redes de servicios de salud de

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 6

Poner a disposición todas nuestras capacidades para sacar adelante aquello

Realizar nuestra labor buscando el mejoramiento continuo, la seguridad en la

Actuar con responsabilidad y justicia social mediante comportamientos que

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 7

Nuestra Ventaja Competitiva

Prestar servicios de salud seguros, humanizados e integrales, con enfoque en la

Nuestra Promesa De Servicio

Somos una organización del sector salud comprometida activamente con

Nos caracterizamos por el diseño y desarrollo constante de servicios de salud,

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 8

Con nuestras acciones, con la contribución decidida al desarrollo de nuestra

 Convertirnos en la red integrada de servicios de salud líder en Colombia.

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 9

Promover La Gestión Del Talento Humano

Con programas de educación, competencia del talento humano, trabajo en

La Gestión Administrativa Y Financiera

Con estrategias claras y certeras para la contención de los costos y gastos y la

La Prestación De Los Servicios De Salud

Con enfoque en la Atención Primaria en Salud, Las Redes Integradas de

Respetamos y protegemos la vida, la dignidad humana y la salud de los

 Acogemos la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la norma

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 10

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 11

 A conocer mis deberes y derechos como usuario en salud.

 A cumplir y seguir las instrucciones, recomendaciones y enseñanzas del

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 12

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 13

Fuente: Oficina Asesora de Planeación y Desarrollo Organizacional-2013

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 14

Fuente: Oficina Asesora de Planeación y Desarrollo Organizacional-2013

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 15

Política Del Buen Trato Y Respeto

La ESE Metrosalud se compromete a brindar un trato amable, cortés y

Política De Talento Humano

La ESE Metrosalud se compromete con el ingreso, el mantenimiento y el

Política De Docencia Servicio

La ESE Metrosalud se compromete con el establecimiento de la relación

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 16

Metrosalud se compromete a realizar todas aquellas actividades de

Brindar una atención en salud con calidez y afecto, fundamentada en los

Política De Priorización De Pacientes

La ESE Metrosalud se compromete a brindar un trato preferencial, a las

Edificio El Sacatín – Carrera 50 No 44-27 17

Construir la calidad con nuestra actitud, conocimiento, capacidad y destreza

Política De Gestión De Riesgos

La ESE Metrosalud se compromete a gestionar los riesgos, desarrollando y

Política De Seguridad Del Paciente

Metrosalud se compromete a brindar atenciones seguras que generen