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DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
SECCION UROLOGIA
DR RAUL RUEDA PRADA
DR JOSE LUIS GAONA
APROXIMACION PRACTICA DE LA LITIASIS
EPIDEMIOLOGIA
1. HERENCIA.
2. EDAD Y SEXO.
4. INGESTA DE AGUA.
5. DIETA.
6. OCUPACION.
Los cálculos urinarios son más frecuentes en individuos o sociedades con altos
niveles de ingresos, puesto que ello redunda en una mayor ingesta de proteínas
animales, y por tanto, mayores concentraciones de ácido úrico, oxalato y calcio.
PRINCIPIOS QUIMICOS
1. SOBRESATURACION.
3. RETENCION.
Los formadores de complejos son sustancias que reaccionan con otras formando
nuevos compuestos con menor probabilidad de precipitarse. Así, por ejemplo, el
citrato y el magnesio reaccionan con el oxalato de calcio previniendo la
cristalización de éste último.
Los promotores son elementos que favorecen alguna o algunas de las etapas de
la formación de un cálculo. Los glicosaminoglicanos, por ejemplo, promueven la
nucleación de cristales.
1. HIPERCALCIURIA IDIOPATICA
2. HIPERCALCEMIA
3. HIPEROXALURIA
4. HIPERURICOSURIA
5. HIPOCITRATURIA
6. HIPOMAGNESURIA
Cálculos de estruvita.
Representan el 5-10% de todos los cálculos. Afecta con igual frecuencia ambos
sexos .
Cálculos de cistina.
Los cálculos de estruvita son asintomáticos en el 32% de los casos, pero pueden
manifestarse con dolor crónico lumbar o en el flanco, infección urinaria
recurrente, hematuria, fístulas urinarias, debilidad, malestar general o signos
secundarios a insuficiencia renal crónica . Los cálculos vesicales, por su parte,
son mayoritariamente asintomáticos, pero pueden manifestarse con hematuria,
disuria, estranguria, dolor hipogástrico o dolor perineal .
2. PARCIAL DE ORINA.
3. IMAGENOLOGÍA
TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO DEL COLICO RENAL
Las indicaciones para hospitalizar un paciente con cólico renal son el dolor
incontrolable con dosis únicas de analgésicos, la IVU, el vómito persistente, la
anuria, la deshidratación y la presencia de cálculos ureterales mayores de 6 mm
Esta última indicación obedece a que los cálculos de tal tamaño requieren
procedimientos especiales para su eliminación (la probabilidad de expulsión
espontánea de un cálculo es mayor de 90% para diámetros menores de 5 mm,
50% para diámetros de 5 o 6 mm y 10 % para diámetros mayores de 6 mm.
Diámetros medidos a nivel del eje mayor del cálculo).
Con respecto al tiempo máximo de observación aceptable para los cálculos con
diámetro meno o igual a 6 mm no hay un limite perfectamente establecido.
Experimentalmente se ha demostrado que los cambios anatómicos y funcionales
del riñón en respuesta a la obstrucción comienzan durante las primeras 24 horas
y que algunas funciones se deterioran irreversiblemente a los 30 días cuando hay
obstrucción total. La mayoría de los autores establecen un plazo máximo de
observación de cuatro semanas, con control radiológico cada dos semanas de la
ubicación del cálculo .
El mal analgésico del cólico renal tuvo a los opioides como el “gold Standard”
hasta comienzos de la década pasada. Sin embargo, los efectos secundarios de
los mismos (vómitos, sedación) sumandos a la aparición de estudios que han
probado que los AINEs son más efectivos, han hecho que estos últimos se
conviertan en medicamentos de primera línea . El principal mecanismo que hace
útiles a los AINEs en el tratamiento del cólico renal es su capacidad para inhibir la
secreción de prostaglandina E2. La obstrucción uretral estimula la síntesis de PG
E2 en la médula. Este fenómeno incrementa la contractilidad del uréter,
incrementa el flujo sanguíneo renal e incrementa la presión en la pelvis renal,
promoviendo la aparición del dolor. La inhibición de la síntesis de PGE2 revierte
este proceso y por tanto disminuye el dolor asociado.
Todos los pacientes con urolitiasis deben recibir algún tipo de manejo si se tiene
en cuenta que la recurrencia aproximada a 5 años es de 50% .
DIETA:
Proteína: Estudios epidemiológicos han demostrado que pueblos con alta
ingesta de proteínas tienen mayor incidencia de litiasis. Las proteínas
contienen aminoácidos ricos en sulfatos, los cuales inducen un estado de
acidosis que provoca una disminución en el Ph urinario favorable para la
precipitación del ácido úrico. La acidosis también aumenta la reabsorción
de citrato en el túbulo proximal, así como la reabsorción ósea de calcio.
Los sulfatos forman complejos con el calcio en la nefrona, limitando la
reabsorción de este catión. Adicionalmente, se induce un aumento de la
excreción de oxalato debido a la producción de glicolato, un pecursor del
oxalato. La comprobación experimental de la prevención de la litiasis a
través del control de las purinas constituye un hallazgo importante de
reciente publicación
Fibra: La fibra liga el calcio en la luz intestinal y de esta manera pudiera
jugar un papel para prevenir la recurrencia de litiasis . Sin embargo, debe
al mismo tiempo restringirse la ingesta de oxalato para prevenir la
hiperoxaluria, puesto que el calcio y el oxalato también se ligan en el
intestino.
Calcio: La dieta de los pacientes con litiasis debe tener concentraciones
normales de calcio, puesto que una baja ingesta del mismo se traduce en
un aumento de la facción intestinal libre absorbible de oxalato y en un
incremento de la reabsorción ósea .
Sodio: El sodio y el calcio se reabsorben en sitios comunes (cotransporte)
a lo largo de la nefrona. De este modo pueden ser benéficas las dietas
pobres en sodio, puesto que se traducen en una mayor reabsorción renal
del mismo, e indirectamente, en una mayor reabsorción renal de calcio .
Oxalato: Los estudios dietarios realizados hasta el momento parecen
demostrar una mayor excreción renal de oxalato si se ingieren alimentos
con alto contenido del mismo (espinacas, salvado de trigo, cacahuetes,
apio, chocolate). Sin embargo no hay investigaciones que correlacionen
directamente la incidencia de la litiasis con la ingesta de oxalato, debido
en buena parte a la dificultad para medir el contenido exacto de oxalato
de los diferentes alimentos. Con todo, una dieta pobre en oxalato es
razonable para pacientes formadores de cálculos . La vitamina C ha sido
asociada con la hiperoxaluria debido a que el ácido ascórbico sirve como
sustrato para la formación de oxalato. Por tanto, es conveniente restringir
el consumo de esta vitamina en pacientes con urolitiasis .
Citrato: Inhibidores de la cristalización como el citrato deben ser
recomendados en pacientes con urolitiasis. Específicamente, el jugo de
limón ha demostrado tener concentraciones óptimas de citrato que
pueden beneficiar a este grupo de pacientes. El jugo de naranja no se
recomienda debido a su alto contenido de vitamina C .
3. TRATAMIENTO ESPECIFICO
Está indicado en pacientes con recurrencia menor de un año, litiasis múltiple,
factores de riesgo (historia familiar, gota, nefrocalcinosis, osteoporosis, diarrea
crónica, malabsorción), estados de hipercalcemia o hiperuricemia, Ph urinario
alto, así como en aquellos cálculos de cistina, estruvita o ácido úrico. Además de
las medidas especificas, deben seguirse las recomendaciones generales
propuestas en la sección anterior.
CALCULOS CALICIALES
b. CALIZ INFERIOR:
Diámetro < 1 cm; litotricia extracorpórea ; diámetro > 1cm; existen estudios que
sugieren que el manejo depende de las características anatómicas del caliz ; sin
embargo, reportes recientes, uno de ellos prospectivo aleatorizado, no han
corroborado lo anterior. Si a ello se suma el hecho de que no existen criterios
unificados en cuanto a la mejor forma de medir el ángulo infundibulopélvico,
puede concluirse que el tratamiento más adecuado para el manejo de los
cálculos mayores de 1 cm en el cáliz inferior es la nefrolitotomía percutánea .
c. CALCULOS PIELICOS
Si son asintomáticos y tienen un diámetro menor o igual a 5 mm no requieren
manejo intervencionista. Para cálculos con diámetro entre 6 mm y 2 cm se indica
la litotricia extracorpórea. Si el diámetro es mayor de 2 cm, debe realizarse
nefrolitotomía percutánea . Se puede practicar pielolitotomía abierta cuando en
un medio determinado no hay disponibilidad de litotricia o nefrolitotomía y la
remisión del paciente resulta dificultosa.
d. CALCULOS VESICALES:
Representan el 5% de los cálculos urinarios. La mayoría de ellos está compuesto
por ácido úrico o estruvita, de modo que composiciones diferentes deben hacer
sospechar la existencia de litiasis renal. Rara vez aparecen de manera
espontánea; generalmente se asocian a factores de riesgo, los cuales son la
obstrucción del orificio de salida vesical (HPB), la vejiga neurógena, la
desnutrición, el cateterismo vesical permanente y las cistoplastias de aumento
con injertos de colon o ileón. Las opciones de tratamiento incluyen la
cistolitotomía abierta, la litotricia manual, la litotricia con ultrasonidos, el Lithoclast
y la litotricia electrohidráulica, con tasas de éxito aproximadas de 100, 88, 85, y
63%, respectivamente. . La litotomía abierta se reserva para cálculos mayores de
4 cm o tan duros que no pueden romperse, o para situaciones anatómicas
difíciles de resolver.
e. CALCULOS PROSTATICOS
Comunes en pacientes mayores de 50 años. Se forman por depósitos de fosfato
de calcio en los cuerpos amiláceos. Su incidencia aproximada es de 53%. Son
generalmente asintomáticos, pero pueden ocasionar hematospermia, erecciones
dolorosas o discomfort perineal. Se diagnostican ecográficamente y se manejan
de manera expectante, aunque la prostatectomía es una opción en los casos muy
sintomáticos.
f. CALCULOS URETRALES
La mayoría de ellos proviene de la vejiga. Cuando son nativos, se asocian a
estrecheces o a divertículos que desembocan en la uretra. Producen
sintomatología urinaria irritativa u obstructiva. Las opciones de manejo son la
meatotomía o la cirugía abierta en caso de cálculos de considerable tamaño.
CONCLUSION
La urolitiasis comprende un espectro relativamente común de enfermedades que
se manifiestan por la aparición de cálculos en la vía urinaria, los cuales pueden o
no acompañarse de sintomatología aguda o crónica. El paciente con cólico renal
puede estudiarse mediante diferentes alternativas, siento el TAC helicoidal sin
contraste la que mayor confiabilidad ofrece. Dicho paciente puede ser manejado
médica o quirúrgicamente de acuerdo a las características del caso; si se opta
por lo primero, los AINEs y la dipirona son los productos de primera línea.
Por otra parte, todo paciente ambulatorio requerirá un estudio y un manejo
determinado, el cual dependerá de los factores de riesgo asociados y del tipo de
cálculo.