Sunteți pe pagina 1din 19

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Gastroenterologie
Sef catedra d.h.s.m.,prof.
univ. Tcaciuc Eugen
Conducatorul grupei:
Conf univ Sofroni Alexei

Foaie de observatie clinica


Pacientul: Demian Stefan Ion

Diagnosticul clinic: Ciroza hepatica de etiologie virala


(HBV,HBC), faza activa, activitate minimala, evolutie progresiva,
subcompensata, Child-Pugh A( 6 puncte).Hipersplenism grII.
Pancreatita cronica recidivanta, cu dereglari exocrine, acutizare.
Eventratia postoperatorie giganta, reductibila.

Efectuat: Chiriac Ionel gr M1324

Chişinău 2018
1
I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Mihailiuc Ilia Nicolai


Virsta: 62 ani
Data naşterii: 27.10.1955
Sexul: Masculin
Domiciliu: or Cimislia
Locul de munca: stomatolog
Data internării: 07.05.2018
Tipul internarii: programat
Diagnosticul de trimitere: Ciroza hepatica de etiologie virala HCV,HBV, forma
acuta, evolutie lent progresiva, subcompensata.
Diagnostic la internare: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, HBC, forma acuta,
evolutie lent progresiva, subcomensata.
Diagnosticul clinic : Ciroza hepatica de etiologie virala (HBV,HBC), faza activa,
activitate minimala, evolutie progresiva, subcompensata, Child-Pugh
A(6puncte).Hipersplenism grII. Pancreatita cronica recidivanta, cu dereglari exocrine,
acutizare. Eventratia postoperatorie giganta, reductibila.

II. DATELOR SUBIECTIVE


A) Acuzele
1) SIMPTOME DIGESTIVE
A) Sindromul Algic
 Dureri in forma incingatoare sub ambii hipocondri, mai intens sub
rebordul costal drept, periodice aparute la pozitia de anteflexie si sub
rebordul costal sting, care nu sunt legate de alimentatie.
B) Sindromul asteno-vegetativ
 Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica.
C) Sindromul dispeptic- xerostomie, periodic greturi, constipatii care se
alterneaza cu scaunul semioformat cite 2-3 ori pe zi, marirea abdomenului in volum.
D) Sindrom hemoragipar
 Rareori epistaxis, gingivoragii

B) Istoricul actualei boli


Pacientul cunoaste de patologia sistemului hepato-biliar din 1999-2000, cind dupa
interventia chirurgicala (Laparatomii repetate, apendectomia pentru apendicita
gangrenoasa cu peritonita difuza; iliostoma cu anastomoza termino-terminala) a
supartat HV acuta.In perioda 2000-2007 periodic a primit tratament cu
hepatoprotectoare. Dar regim si dieta strict nu a respectat .
In 2007 a fost stabilit diagnostic: Ciroza hepatica de etiologie virala (HBV,HBC),
faza activa, activitate minimala, evolutie progresiva, subcompensata, Child-Pugh A(6

2
puncte).Hipersplenism grII. Pancreatita cronica recidivanta, cu dereglari exocrine,
acutizare. Eventratia postoperatorie giganta, reductibila.
Laborator atunci: Tr-45.000, Er-4,5; Leu-4,1; ALT-141 AST-80, bil-N, FA-260,
GGTP-81, glucoza 5,4; ureea, creatinina, protrombina-N
Rg stomacului – varice esofagiene gr I-II
USG- hepatosplenomegalie, colesteroza vezicii biliare
Pacientul regulat se trateaza stationar si ambulator.
In 2009 adaugator a fost stabilit: DZ tip 2, forma medie , compensat.Retinopatie
diabetica. Cataracta incipienta. Colecistita calculoasa.Din 2009 primeste
insulinoterapie, in prezent sol Protofan 8.00-22UN, 20.00-12UN;sol Humulin R – 6
UN de 3 ori/zi(8.00,13.00,19.00), dar la pacient periodic glicemia este 27-30 mmol/l.
Din 2012 este stabilita anemia(Er-3,9, hb-83), Fe seric la nivel 21-11. Stationar
primeste periodic hemotransfuzii si sol vitamin B12 i/m cu ameliorarea indicilor de
laborator.
Pe parcursul anilor persista hipersplenism sever; laborator-sdr citolitic, hepatopriv
moderat. Clinic splenomegalie enorma.
In 2012 a fost consultat de medicul hematolog IOM.Concluzie n-are.Pacientul a
refuzat consultatia repetata pentru trepanobiopsie(maladia limfoproliferativa???)
In 2016-2017, a suportat repetate interventii chirurgicale pe picior sting(flegmon)-
spitalul de urgenta.Tratament in sectia de reanimare.
In 2017 repetat a fost internat in stationar, programat, conform dispensarizarii pentru
reevaluarea indicilor clinico-paraclinici. A urmat tratament in stationar, cu
ameliorarea starii generale.
Pe parcurs 11.2017-02.2018 starea pacientului relativ stabila, dar in 03.2018 sa
agravat fiind diagnosticat cu pneumonie, care a tratat-o in spitalul raional.
Pe parcursul 03-05.2018 starea cu agravare treptata, edeme periferice, marirea
abdomenului in volum, s-m astenic.
In prezent pacientul se interneaza in sectia Hepatologie pentru precizarea tacticii de
tratament ulterior.

C) Istoricul vietii
 Date biografice: S-a născut în com. Serpeni, r-nul. Anenii Noi în familie de
muncitori, la termenul de 7 luni, este primul copil din trei. Şi-a început studiile la
vîrsta de 6 ani. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării
fizice. Alimentaţia – suficientă în cantitate, la domiciliu de 5 ori pe zi, în unitate
de 3 ori pe zi. Nu consumă alimente sărate puternic. Consumul de lichide este
normal.
 Antecedente eredo-colaterale : negative
 Personale: casatorit, 5 copii.
 Fiziologice: fara particularitati

3
 Alergologice: Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni
neagă.
 Patologice : hepatita acuta in 2011 de etiologie HBV. Boli sexual-transmisibile –
neagă. Contact cu bolnavi de tuberculoză – neagă
 Toxice: Nu fumeaza , la moment nu consuma alcool. A consumat alcool zilnic
pina in anul 2010. Nu consumă cafea sau ceai tare în cantităţi mari.
 Conditii de trai: satisfacatoare.
 Alimentatia – dieta 5( exclude alimentele bogate in grasimi, prajite, mincaruri
picante).

III. DATELOR O B I E C T I VE
A) Inspectia generala
 Starea generala : de gravitate medie.
 Starea de conştiinţă : clara, la intrebari raspunde lent.
 Expresia fetei : obisnuita
 Pozitia bolnavului : activa
 Tipul constitutional: normostenic, masa 80 kg, talia- 1,69m
 Tegumentele : curate, de culoare roz-pal, sclere subicterice.
 Umeditatea şi turgorul pielii normale.
 Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat,
 Puls capilar nu se determină.
 Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în
regiunea Traube - 1,5 cm, fără regiuni de depuneri de grăsimi.
 Edeme gambiene - nu prezinta.
 Capul si gitul: proporţionali, fara particularitati, puncte dureroase lipsesc.
 Ganglionii limfatici : nu se palpeaza.
 Sistemul osteo-articular : fara particularitati.

B) Inspectia pe sisteme
I. Aparatul respirator
Inspectia. respiraţia nazală liberă, vocea – neschimbată. Cutia toracică de formă
obişnuită. Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. Tipul respiraţiei
mixt. Frecvenţa respiraţiei 16/min.
Palparea Elasticitatea şi mobilitatea cutiei toracice sunt păstrate, Vibraţia vocala se
propaga simetric. Puncte dureroase palpator nu se determina.
Percutia.
Percutor pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar.

4
Percultia topografica
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga


inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultatia. Frecvenţa respiraţiei 16/min, corelaţia inspir:expir este 1:3. Pe toata aria
pulmonara - murmur vezicular. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi
laringelui se auscultă respiraţie tubară. Zgomote respiratorii patologice – raluri,
crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

II. Aparatul cardiovascular


Acuze: Nu prezinta
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului se determină pulsaţie patologică a arcului aorte la nivelul
fosei jugulare , alte pulsatii -venelor jugulare, arterei carotide , nu se determină.
Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.
Palpare: La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial
de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea,

5
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.
Percutie: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în
spaţiul intercostal 5 stîng cu 1.5 cm medial de linia medioclaviculară; limita
superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală
a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.
Auscultatie: zgomotele cardiace ritmice, clare . Modificari de ritm dedublari nu se
determina.Zgomote supraadaugate nu se determina.
Frecvenţa contracţiilor cardiace 70 bătăi/minut.
TA = 110/70 mm col. Hg,.

Investigarea vaselor sangvine


La palpare se determină pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi
tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determină simptomul " gîtului de gîscă ".
Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele
mîini, cu frecvenţa 70/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar lipseşte. Pe
arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov –
Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea venelor
membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure
şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială: braţul stîng 110/70 mm Hg
braţul drept 120/80 mm Hg

III. Aparatul digestiv


Acuze: •
 Dureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la pozitia de
anteflexie si sub rebordul costal sting, care nu sunt legate de alimentatie.
Senzatie de greutate in ambii hipocondri
 Balonarea abdomenului.
 Meteorism
Inspectie:
 Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
 Limba e umeda, rosietica fara depuneri.
 Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.
Dinţii – toţi dinţii sînt permanenţi, proteze dentare nu sînt. Vălul palatin de
culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără
adipozităţi.
 Forma abdomenului- obisnuita, e simetric, participa in actul de respiratie.
Palpare:

6
Palpatia supericiala:
 Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare profunda e
sensibil la nivelul hipocondrului drept si sting.
 Ficatul la palpare e marit, proiemina de sub rebordul costal drept cu 7-8
cm, consistenta dura, suprafata nodulara, marginea ascutita, dura.
 Splina proiemina cu 7-8 cm sub rebordul costal sting si se palpeaza.
Palpaţia profundă: după Obrazţov – Strajesco
 Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,
dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal
al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul
descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percutie:
 Ficatul dupa Curlov ( 14/13/12 cm) - marit.
 Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal 15 cm şi transversal 8 cm..

La auscultaţie:
Se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

De aici rezulta: Sindromul hepatomegaliei si splenomegaliei.

IV. Aparatul urogenital


Fara particularitati patologice.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani negativ bilateral.
Auscultaţia
Suflu nu se determină.
Micţiunile: libere, indolore

V. Sistemul endocrin
Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii,
hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia

7
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

VI. Sistemul nervos


Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi
reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină.
În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină.

Diagnostic prezumtiv:
Pe baza acuzelor:
 Dureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la
pozitia de anteflexie si sub rebordul costal sting, care nu sunt legate
de alimentatie. Senzatie de greutate in ambii hipocondri
 Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica.
 Balonarea abdomenului.
 Meteorism
 Rareori epistaxis
Istoricului actualei boli:
 Se considera bolnav de 2 ani cind pacientului i s-a diagnosticat primar Ciroza
de etiologie virala HBV.
 Timp de 2 ani, se interneaza regulat in Spitalul Raional Anenii Noi pentru
tratament cu: hepatoprotectori, antisecretorii, diuretice, beta-blocatori.
 Pacientul a fost indreptat la SCR sectia de hepatologie pe 04.04.2013 cu scop
de diagnostic si tratament.
Datelor obiective:
Inspectie:
 Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
 Limba e umeda, rosietica fara depuneri.
 Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.
Dinţii – toţi dinţii sînt permanenţi, proteze dentare nu sînt. Vălul palatin de
culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără
adipozităţi.
 Forma abdomenului- obisnuita, e simetric, participa in actul de respiratie.
Palpare:
Palpatia supericiala:
 Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare profunda e
sensibil la nivelul hipocondrului drept si sting.
 Ficatul la palpare e marit, proiemina de sub rebordul costal drept cu 7-8
cm, consistenta dura, suprafata nodulara, marginea ascutita, dura.
 Splina proiemina cu 7-8 cm sub rebordul costal sting si se palpeaza.
Palpaţia profundă: după Obrazţov – Strajesco

8
 Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,
dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal
al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul
descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percutie:
 Ficatul dupa Curlov ( 14/13/12 cm) - marit.
 Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal 15 cm şi transversal 8 cm..

Punem Diagnosticul prezumtiv: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, faza


activa, activitate minimala, evolutie progresiva, subcompensata

PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI


SUPLIMENTAR
 Analiza generală a sîngelui pentru evaluarea modificărilor
 Analiza biochimică a sîngelui pentru determinarea funcţiei hepatice:
o sindromul citolitic: ALAT, ASAT
o sindromul colestatic: Fosfataza alcalină, Bilirubina totala, Bilirubina
conjugată, Bilirubina liberă, Colesterol, β-lipoproteide, Trigliceride,
Gamma GTP
o sindromul hepatopriv: Proteina totală, Albumina , Protrombina,
 Enzimele pancreatice pentru evaluarea modificărilor în activitatea pancreasului:
Amilaza directă, Lipaza, Elastaza
 Markerii virali ai hepatitei B pentru confirmarea prezenţei HBV
 PCR ADN HBV pentru evaluarea viremiei
 Profil glicemic cu scop de evaluare a funcţiei endocrine a pancreasului.
 EKG evaluarea activităţii cordului
 Examen ecografic al organelor interne cu Doppler al sistemului portal pentru
determinarea aspectului (dimensiunilor, structurii, ecogenităţii) organelor
interne, şi posibilelor modificări a sistemului portal
 FEGDS pentru aprecierea stării esofagului, mucoasei stomacului şi duodenului
 Scintigrafia ficatului pentru evaluarea modificarilor în ficat şi gradul de captare
a RF de splină.
 Test FibroScan pentru evaluarea gradului de fibroza a ficatului.

IV. DATELOR INVESTIGATIILOR DE LABORATOR


1) ANALIZA GENERALA A SINGELUI
5.04.2013 10.04.2013 Norma

9
Hemoglobina: 141 132 130-160
g/l
Eritrocitele: 4,3 4,5 4-5 x
1012 /l
Leucocitele: 3,5 ↓ 3,9 ↓ 4-9 x109 /l
Nesegmentate: 18% ↑ 2% 1-6%
Segmentate: 68% 64% 47-72%
Eozinofile: 2% 2% 1-5%
Basofile: - - 0-1%
Limfocite: 40% ↑ 22% 19-37%
Monocite: 3% 10% 3-11%
Trombocite 54,8 ↓ (16 promile) 66,8 ↓ 180-320
VSH: 7 mm/h 10 2-10
mm/h

De aici rezulta: Sindromul de hipersplenism sever.

1) ANALIZA GENERALA A URINEI

Norma
Cantitatea: 100ml
Culoare: galbena galbena-deschisa
Densitatea: 1015 1008-1026
Reactia: acida ph 4,5-7
Proteine: absente absente sau unice
Glucoza: absenta absenta
Epiteliu plat : cantitati mici <5 c/v
Epiteliu tranzitie: cantitati mici
Epiteliu renal: 0-1
Leucocite: 0 0-5 c/v
Eritrocite: abs. 0-3 c/v.

2) ANALIZA BIOCHIMICA A SINGELUI

05.04.2013 NORMA
Proteina totala 78,9 64-83g/l
Albumina 42,8 38-51
Uree 6,0 2,5-8,3 mmol/l
Creatinina 82,5 53-115
Bilirubine tot: 52,3 ↑ 3,4-20,5 mkmol
Bilirubina dir: 14,9 ↑ 0-8,6
ALAT 19 0-65 UI (F-19)
10
ASAT: 32,1 0-40 UI
Glucoza : 5,7 ↑ 3.9-5.5 mmol/
Amilaza : 88,0 25-125
GGTP 23,6 0-55
Colesterol: 3,6 0.0- 5,2
Fe seric: 22.2 11.6- 31,3

De aici rezulta: Sindromul colestatic.

3) COAGULOGRAMA
Rezultate Norma
Protrombina dupa Quink 78 ↓ 120%
TTPA 36 24-34
Timpul de tromboplastina partial activat 18s 14-20s
Fibrinogen 2,0g/l 2-4 g/l
CFMS 3 3-4

4) MARKERII HEPATICI
 AgHBs – pozitiv
 Anti HVC sumar- negativ
 Anti – HB core IgM – negativ
 Anti – HDV - negativ

V. DATELOR INVESTIGATIILOR INSTRUMENTALE


1) USG ABDOMINALA

 Ficatul LD: 13.62cm N=9cm


LS: 8,08 cm N=7cm
 Contur net, neregulat, parenchim neomogen, ecogenitate difuza crescuta .
 V portae 1,63cm N=1,1cm
 V. lienalis 1.20cm N=0,6 cm
 Pancreasul 2,90 x 1,47 x 2.04 Contur net. Parenchim omogen; ecogenitate
omogena.
 Splina : 17,28 *7,78 N= 8-12 cm
 Rinichiul drept : Norma
 Rinichiul sting: Norma
 Colectii lichidiene- fara lichid liber in cavitatea abdominala.
CONCLUZIE: Splenomegalie. Hepatomegalie pe contul lobului sting. Litiaza
biliara.Vezica biliara deformata cu cudare.Chist renal pe stinga

11
2) RADIOSCOPIA ESOFAGIANA
CONCLUZIE: Varice esofagiene gr I-II.

3) RADIOGRAFIA BARITATA A CUTIEI TORACICE


CONCLUZIE: Varice esofagiene gr. I-II

4) ECHO-CORD:
CONCLUZIE: stenoza moderata a V. Ao
Insuficienta V.Ao- gr I-II
Insuficienta V. Tr-gr II-III
Insuficienta V. Mt gr II
Dilatarea moderata a AS, hipertrofia atriala stinga moderata, seme de aortoscleroza.
HTP moderata.

Conform sindroamelor depistate mai sus:


1) Sindromul algic
2) Sindromul asteno-vegetativ
3) Sindromul dispeptic
4) Sindromul hemoragipar
5) Sindromul colestatic
6) Sindromul de hipersplenism
7) Sindromul hepatosplenomegaliei
8) Sindromul hipertensiunii portale

Pe baza acuzelor:
 Dureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la
pozitia de anteflexie si sub rebordul costal sting, care nu sunt legate
de alimentatie. Senzatie de greutate in ambii hipocondri
 Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica.
 Balonarea abdomenului.
 Meteorism
 Rareori epistaxis
Istoricului actualei boli:
 Se considera bolnav de 2 ani cind pacientului i s-a diagnosticat primar Ciroza
de etiologie virala HBV.
 Timp de 2 ani, se interneaza regulat in Spitalul Raional Anenii Noi pentru
tratament cu: hepatoprotectori, antisecretorii, diuretice, beta-blocatori.
 Pacientul a fost indreptat la SCR sectia de hepatologie pe 04.04.2013 cu scop
de diagnostic si tratament.
Datelor obiective:
Inspectie:

12
 Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
 Limba e umeda, rosietica fara depuneri.
 Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.
Dinţii – toţi dinţii sînt permanenţi, proteze dentare nu sînt. Vălul palatin de
culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără
adipozităţi.
 Forma abdomenului- obisnuita, e simetric, participa in actul de respiratie.
Palpare:
Palpatia supericiala:
 Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare profunda e
sensibil la nivelul hipocondrului drept si sting.
 Ficatul la palpare e marit, proiemina de sub rebordul costal drept cu 7-8
cm, consistenta dura, suprafata nodulara, marginea ascutita, dura.
 Splina proiemina cu 7-8 cm sub rebordul costal sting si se palpeaza.
Palpaţia profundă: după Obrazţov – Strajesco
 Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,
dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal
al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul
descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percutie:
 Ficatul dupa Curlov ( 14/13/12 cm) - marit.
 Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal 15 cm şi transversal 8 cm..

Analizelor de laborator si investigatiilor instrumentale:


Putem sa stabilim DIAGNOSTICUL CLINIC: Ciroza hepatica de etiologie
virala HBV, faza activa,activitate moderata, evolutie progresiva, subcompensata,
Child-Pugh B (8 puncte), cu sindrom de hipersplenism sever.

VI. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

CRITERII DATELE HEMOCROMATOZA CIROZA


PACIENTului BILIARA A
FICATULUI
Acuze : Durere moderata Amenoree,menopauza Uscaciunea
in hipocondrul precoce. ochilor.
drept si sting Dureri articulare Sindrom Sjogren.
Astenie fizica Poliurie.
13
Fatigabilitate
Balonare
Meteorism.
Rareori epistaxis
Obiectiv: Inspectie: Inspectie: Inspectie:
Tegumente Tegumente colorate in Degete in betisoare
icterice. nuanta metalica- de tobosar.
Palpare: Ficatul bronzata, aparitia Afectarea oaselor.
proemina de sub scuamelor ca solzii de Neuropatia
rebordul costal peste.unghii plate, periferica.
drept cu 7-8 cm, albicioase. Xantelasme.
suprafata Percutie:
neregulata, Marirea dimensiunilor
marginea cordului si a ficatului.
ascutita, dura. Auscultatie: aritmii
Splina proiemina cardiace. In plamini
cu 7-8 cm sub scurtatea respiratiei.
rebordul costal
sting.
Percutie: ficatul
dupa Curlov
(14/13/12),
splina marita cu
2 cm.
Date de AGS- scazut nr  Nivelul de AGS- VSH
laborator: de Er, Leu,Hb, saturare a accelerat.
Tr (semne de transferinei e Urina:
hipersplenism) marita (N= proteinuria,
ABS- scazute( 30%). bilirubinuria,lipsa
proteina totala,  Fe seric majorat urobilinei.
albumina, (> 220 mg/dl) ABS: bil tot ↑ pe
protrombina)  Feritina in ser baza celei
Crescute( majorata. conjugate.
bilirubina tot,  Glucoza FA↑,
bilirubina majorata cu colesterina↑,B
directa). aparitia DZ. lipoproteine↑,
Markerii GGTP↑, gama si
hepatici: beta globuline↑,
AgHBs – pozitiv Teste imune:
↑Ig M,A,G
Auto Ac
mitocondriali,
14
nucleari.
↓ T limfocitelor.

Sindrom colestatic
mult accentuat.
Date USG:  Teste genetice Biopsia ficatului:
instrumentale: Ficatul marit in pentru Se deosebesc 4 faze
dimen. Contur determinarea morfologice de
neregulat, defectelor genei dezvoltare a
ecogenitate difuz HFE. cirozei biliare a
crescuta. Splina  Biopsia ficatului- ficatului cu
marita in depozite de Fe- modificari
dimensiuni. coloratia Pearls caracteristice doar
VP,VL marite; predominant in acestora.
lichid ascitic in hepatocite si cel
cavitatea epiteliale biliare.
abdominala.
Radioscopia
esofagului:
Varice
esofagiene gr I-II

VII. TRATAMENT
SCOPURI:
 Oprirea evoluției
 Menținerea stării de compensare și inactivitate a bolii
 Prevenirea decompensării și complicațiilor
 Tratamentul complicațiilor în caz de apariție a acestora.

TRATAMENT NEMEDICAMENTOS
 Regimul 2
 Dieta 5 (excluderea grasimilor de origine animal, alimente prajite, puternic
condimentate, alcool, ape gazate).

TRATAMENT MEDICAMENTOS:
Luind in considerare ca pacientul are trombocitopenie( < 90000) ce este o
contraindicatie absoluta pentru tratament antiviral, pacientului nu-I vor fi
prescrise antivirale. (tratament etiologic).
I. In Ciroza hepatica:
Tratament patogenetic:

15
1. Tab.Silimarina- (240mg*3 ori/zi, 3 luni) (hepatoprotector).
2. Sol. Pentoxifilin 5.0+ sol NaCL 0.9%- 150 ml i/v perf-( dezagregant,
antifibrozant)
3. Sol. Hepasol (500 ml)- hepatoprotector, dezintoxicant.
4. Luind in considerare ca pacienta prezinta hipersplenism sever I se va
indica :
Tab. Prednisolon- 60 mg se administreaza pina la cresterea nr de trombocite si
leucocite(10-12 zile), dupa care se reduce cu cite 1 tableta in saptamina pina
cind se ajunge la 20mg, apoi se reduce cite jumate de tablet.
Tratament simptomatic:
5. Sol. Riboxina (2%-10ml) i/v (vasodilatator)
6. Plasma nativa (pentru a majora cantitatea de protrombina si trombocite).
7. Toate vitaminele( antioxidanti)( Tocoferol) (Retinol) (Acid ascorbic)
8. Tab. Diuver – 5mg pe zi dimineata( diuretic de ansa).
9. Tab. Anaprilina (pt micsorarea tens. portale) 1 tab x 2 ori/zi

EVOLUŢIA
05.04.2013
Starea generală a pacientului de gravitate medie. Acuze la icter tegumentelor şi
sclerelor, hipercromia urinei. A mâncat cu poftă. Greţuri, vomă nu are. Conştiinţa
clară. Poziţia activă. Tegumentele şi sclerele pronunţat icterice. Ganglionii limfatici
periferici nu se palpează. In pulmoni-murmur vezicular. Zgomotele cardiace –ritmice,
clare, sonore. Pulsul 70 bătăi pe minut. TA la ambele mâini 110/70 mm Hg.
Abdomenul-suplu, dolor in hipocondru drept la palparea superficiala, participă in
actul de respiraţie. La palpare este sensibil in regiunea hipocondrului drept. Ficatul
proemină cu 6cm sub rebordul costal drept, puţin dureros, marginea ascuţita,
consistenta elastică. Splina se palpează cu 6 cm de la rebordul costal stâng. Micţiuni
libere indolore, urina hipercromă. Scaunul obisnuit o data pe zi. Dinamica stării
sănătăţii evoluiază pozitiv.Se recomandă de urmat tratamentul.

08.04.2013
Starea generală a pacientului de gravitate medie. Acuze: icterul tegumentelor şi
sclerelor, hipercromia urinei. A mâncat cu poftă. Greţuri, vomă nu are. Conştiinţa
clară. Poziţia activă. Tegumentele şi sclerele pronunţat icterice. Ganglionii limfatici
periferici nu se palpează. In pulmoni-murmur vezicular. Zgomotele cardiace –ritmice,
clare, sonore. Pulsul 68 bătăi pe minut. TA la ambele mâini 120/70 mm Hg.
Abdomenul-suplu, indolor, participă in actul de respiraţie. La palpare este sensibil in
regiunea hipocondrului drept si partial in hipocondrul sting. Ficatul proemină cu 5 cm
sub rebordul costal drept, puţin dureros, marginea ascuţita, consistenta elastică. Splina
se palpează cu 5 cm de la rebordul costal stâng. Micţiuni libere indolore, urina culoare
obisnuita, de dimineatza un pic intunecata. Scaunul obisnuit o data pe zi.Dinamica

16
stării sănătăţii evoluiază pozitiv.Se recomandă de urmat tratamentul conform fisei de
indicatie

12.04.2013
Starea generala a pacientului de gravitate medie cu ameliorare. Acuze: icterul
tegumentelor, durere in ambii hipocondri, senzatii de greutate mai mult in
hipocondrul sting. Apetit normal. Gretuti , voma nu prezinta. Conştiinţa clară. Poziţia
activă. Tegumentele şi sclerele mai putin pronunţat icterice. Ganglionii limfatici
periferici nu se palpează. In pulmoni-murmur vezicular. Zgomotele cardiace –ritmice,
clare, sonore. Pulsul 67 bătăi pe minut. TA la ambele mâini 110/70 mm Hg.
Abdomenul-suplu, indolor, participă in actul de respiraţie. La palpare este sensibil in
regiunea hipocondrului drept si partial in hipocondrul sting. Ficatul proemină cu 4 cm
sub rebordul costal drept, puţin dureros, marginea ascuţita, consistenta elastică. Splina
se palpează cu 4 cm de la rebordul costal stâng. Micţiuni libere indolore, urina culoare
obisnuita, galben deschis. Scaunul obisnuit o data pe zi. Dinamica stării sănătăţii
evoluiază pozitiv.Se recomandă de urmat tratamentul prescris.

.
RECOMANDARI:
 Evidenta la medicul de familie
 La fiecare 3-6-12 luni se efectuiaza USG si alfa fetoproteina( pentru excuderea
cancerului hepatic)
 Dieta 5
 Tab. Lagosa 150 mg, 1 tab de 3/zi, 6 luni (hepatoprotector)
 Tab. Pentoxifilin 400mg 1 tab de 3/zi , 3 luni( antifibrozant, antiagregant).
 Tab. Diuver 5 mg pe zi dimineata (diuretic de ansa).
 Tab. Prednisolon conform posologiei de mai sus.
 Tab. Anaprilina 1 tab de 2 ori pe zi.

PROFILAXIE:
 Monitoringul si tratamentul adecvat a pacientului.
 Evitarea folosirii alcoolului, medicamentelor hepatotoxice fara prescriptia
medicului
 Vaccinarea contra hepatitei A si B
 Excluderea donarii singelui, organelor.
 Igiena personala stricta.

Prognosticul
În cazul nostru, la pacientul în cauză, evoluţia bolii este previzibilă. Se iniţiază
tratamentul, este urmărit riguros şi adaptat la starea clinico-biologică. Evoluţia severă
a bolii este exclusă la momentul de faţă. Pronosticul pentru viaţă este pozitiv. În ceea
ce priveşte capacitatea de muncă şi profesională pronosticul este favorabil.
17
EPICRIZA
Pacientul, Demian Stefan Ion 58 de ani, este internat în secţia Hepatologie a SCR în
data de 04.04.2013 cu următoarele acuze: Dureri moderate sub rebordul costal drept,
periodice aparute la pozitia de anteflexie si sub rebordul costal sting, care nu sunt
legate de alimentatie. Senzatie de greutate in ambii hipocondri. Astenie fizica
moderata, fatigabilitate, cefalee periodica. Balonarea abdomenului. Meteorism.
Rareori epistaxis.
Se efectuează următoarele investigaţii paraclinice: analiza generală a sângelui,
analiza generală a urinei, biochimia sângelui, markerii virali. În baza acuzelor,
istoricului bolii, datelor anamnezei epidemiologice, datelor obţinute din examenul
obiectiv pe sisteme, rezultatelor investigaţiilor paraclinice, se stabileşte diagnosticul
de:
Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, faza activa,activitate moderata,
evolutie progresiva, subcompensata, Child-Pugh B (8 puncte), cu sindrom
de hipersplenism sever. Se iniţiază terapia medicamentoasă:
Tratament patogenetic:
Tab.Silimarina- (240mg*3 ori/zi, 3 luni) (hepatoprotector).
Sol. Pentoxifilin 5.0+ sol NaCL 0.9%- 150 ml i/v perf-( dezagregant,
antifibrozant)
Sol. Hepasol (500 ml)- hepatoprotector, dezintoxicant.
Luind in considerare ca pacienta prezinta hipersplenism sever I se va
indica : Tab. Prednisolon- 60 mg se administreaza pina la cresterea nr de
trombocite si leucocite(10-12 zile), dupa care se reduce cu cite 1 tableta in
saptamina pina cind se ajunge la 20mg, apoi se reduce cite jumate de tablet.
Tratament simptomatic:
Sol. Riboxina(2%-10ml) i/v (vasodilatator)
Plasma nativa (pentru a majora cantitatea de protrombina si trombocite).
Toate vitaminele( antioxidanti)( Tocoferol) (Retinol) (Acid ascorbic)
Tab. Diuver – 5mg pe zi dimineata( diuretic de ansa).
Tab. Anaprilina (pt micsorarea tens. portale) 1 tab x 2 ori/zi
Urmează a fi externat peste câteva zile.
Se recomandă:
 Să respecte timp de 6-12 luni un regim dietetic, ce ar exclude bucatele grase,
fripte, afumate, picante, cât şi băuturile spirtoase, inclusiv berea. Se poate
reîncadra în câmpul muncii, evitând eforturile fizice, lucrul cu substanţe toxice.
Sunt contraindicate vaccinările profilactice Evidenta la medicul de familie
 La fiecare 3-6-12 luni se efectuiaza USG si alfa fetoproteina( pentru excuderea
cancerului hepatic)
 Dieta 5
 Tab. Lagosa 150 mg, 1 tab de 3/zi, 6 luni (hepatoprotector)
 Tab. Pentoxifilin 400mg 1 tab de 3/zi , 3 luni( antifibrozant, antiagregant).
 Tab. Diuver 5 mg pe zi dimineata (diuretic de ansa).
18
 Tab. Prednisolon conform posologiei de mai sus.
 Tab. Anaprilina 1 tab de 2 ori pe zi.

19