PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I KALIMANTAN TIMUR

BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT A. WAHAB SJAHRANIE
Jalan. Palang Merah Indonesia Telp. (0541) 742055-742056 Direktur : 743892
SAMARINDA

Nomor : Samarinda 30 Juli 2018

Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar Jenazah
Atas Tn. Muhammad Ismail
Lampiran : -

Pro Justitia

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini , dr. Daniel Umar, S.H., Sp.F, Dokter Spesialis Forensik
pada bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Unmul Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda. Menerangkan atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Kalimantan Timur Resor Kota Samarinda, tertanggal 26 Juli 2018, Nomor : B/33/VII/2018/LL, maka
pada tanggal dua puluh dua Juli tahun dua ribu delapan belas, pukul dua belas lewat lima puluh menit
waktu Indonesia bagian tengah, bertempat diruang bedah jenazah bagian Kedokteran Forensik
Fakultas Kedokteran Unmul Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, telah melakukan
pemeriksaan luar jenazah dengan keterangan sebagai berikut :-------------------------------------------------

Nama : Tn. M KHOIRUL ATHA.-----------------------------------------------------

Umur : 16 tahun .-------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.-------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -----------------------------------------------------------------------------
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia.----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar-----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jln. Pondok pesantren Algenam Samarinda- -------------------------------

Mayat belum diidentifikasi dengan label.--------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH :

1. Label mayat :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Jenazah tidak berlabel ----------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup bungkus mayat :---------------------------------------------------------------------------------------
- Jenazah ditutupi oleh seprai berwarna cream.--------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Tidak ditemukan perhiasan pada mayat.--------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------
- Kaos lengan pendek berwarna dasar hitam dengan gambar dan tulisan “NINETY EIGHT”
berwarna abu-abu di bagian depan disertai bercak darah pada bagian kiri atas kaos. Pada
bagian belakang kera terdapat label merek dengan tulisan “NINETY EIGHT” serta ukuran
“XL”.------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Memakai sarung berwarna dasar coklat muda dengan corak kotak-kotak khas samarinda
berwarna putih dan terdapat dua robekan disertai bercak darah masing-masing pada paha
kanan sisi luar dan tungkai sebelah kiri sisi luar.----------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat: Tidak ditemukan benda disamping mayat.--------------------------------
6. Kaku mayat terdapat pada sendi rahang, sendi paha kiri dan kanan, sendi lutut kaki kanan dan
kiri yang sukar dilawan. terdapat lebam mayat pada saat pemeriksaan dilakukan ---------------
7. Mayat adalah seorang laki-laki, Bangsa/Ras Indonesia /Jawa, berumur enam belas tahun, kulit
sawo matang, gizi baik.--------------------------------------------------------------------------------------
8. Panjang tubuh seratus tujuh puluh sentimeter (170 cm), berat badan tidak ditimbang. ------------
- Rambut berwarna hitam tumbuhnya lurus ukuran panjang enam sentimeter (6 cm).----------
- Alis mata berwarna hitam tumbuhnya lurus ukuran panjang satu sentimter (1 cm)------------
- Bulu mata berwarna hitam tumbuhnya lurus ukuran panjang satu sentimter (1 cm)-----------
1
 - Kumis berwarna hitam tumbuhnya lurus tipis ukuran panjang nol koma lima sentimeter
(0,5 cm)----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Jenggot tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------------
9. Mata kanan tertutup dan mata kiri tertutup ---------------------------------------------------------------
Kedua selaput bening mata putih keruh.------------------------------------------------------------------
Kedua teleng mata berbentuk bulat dengan garis tengah lima milimeter (5 mm). ------------------
Kedua tirai mata berwarna coklat
--------------------------------------------------------------------------
Kedua selaput bola mata jernih ---------------------------------------------------------------------------
Kedua selaput kelopak tampak pucat ---------------------------------------------------------------------
10. Hidung bentuk sedang, telinga biasa, mulut terbuka delapan milimeter (8 mm), lidah tidak
terjulur dan tidak tergigit.-----------------------------------------------------------------------------------
11. Gigi-geligi lengkap, berjumlah dua puluh delapan buah.-----------------------------------------------
12. Dari lubang mulut : tidak ada keluar apa-apa.------------------------------------------------------------
Dari lubang hidung : keluar darah berwarna merah kehitaman. ---------------------------------------
Dari lubang telinga kanan dan kiri : tidak ada keluar apa-apa.-----------------------------------------
Dari lubang kemaluan : tidak ada keluar apa-apa.-------------------------------------------------------
Dari lubang pelepas : tidak ada keluar apa-apa.---------------------------------------------------------
13. Luka-luka : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada pipi kanan dengan kordinat delapan sentimeter (8 cm) dari garis pertengahan depan
dan tiga koma lima sentimeter (3,5 cm) di bawah garis yang melewati sudut mata, terdapat
luka terbuka tepi rata, dasar otot dengan kedalaman dua sentimeter (2 cm), terdapat
jembatan jaringan, yang bila dirapatkan membentuk garis melengkung sepanjang lima
sentimeter (5 cm) disertai luka memar disekitar luka berwarna biru kehitaman berukuran
lima sentimter kali delapan sentimter (5 cm x 8 cm) dan luka lecet berukuran nol koma
lima sentimter kali dua koma lima sentimeter (0,5 cm x 2,5 cm).---------------------------------
- Pada bibir atas bagian dalam terdapat luka terbuka tepi tidak rata, dasar jaringan ikat
dengan kedalaman luka nol koma lima sentimter (0,5 cm), terdapat jembatan jaringan,
yang bila dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang satu sentimeter (1 cm).----------------
- Pada bibir bawah bagian dalam terdapat luka memar berwarna merah keunguan.-------------
- Pada dagu sisi kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata, dasar otot dengan kedalaman nol
koma lima sentimeter (0,5 cm), terdapat jembatan jaringan, yang bila dirapatkan
membentuk garis lurus sepanjang dua sentimeter (2 cm).------------------------------------------
- Pada daerah selangka kanan terdapat luka lecet berwarna merah kehitaman, berukuran dua
koma lima sentimter (2,5 cm) disertai memar disekitar luka.--------------------------------------
- Pada daerah selangka kiri terdapat luka lecet berwarna merah kehitaman, berukuran enam
koma lima sentimeter kali tiga sentimeter disertai memar disekitar luka.------------------------
- Pada dada bagian tengah terdapat luka lecet berwarna kehitaman, berukuran dua belas
sentimter kali tiga sentimter (12 cm x 3 cm) disekitar luka terdapat luka-luka lecet dengan
bentuk tidak beraturan.---------------------------------------------
- Pada dada sisi kanan terdapat dua buah luka memar dengan kordinat: luka memar pertama
letaknya dua belas sentimeter (12 cm) dari garis pertengahan depan dan dua belas
sentimeter (12 cm) di bawah garis mendatar yang melewati kedua puting susu. Luka
memar kedua letaknya enam belas sentimeter (16 cm) dari garis pertengahan depan dan
enam belas sentimeter (16 cm) di bawah garis mendatar yang melewati kedua puting susu.
Kedua luka berwarna merah keunguan.--------------------------------------------------------------
- Pada perut sisi kanan dengan kordinat lima sentimeter (5 cm) dari garis pertengahan depan
dan lima sentimter (5 cm) di atas dari lipatan paha kanan, terdapat luka memar berwarna
merah keunguan berukuran enam sentimeter kali dua koma lima sentimeter (6 cm x 2,5
cm).--------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada lengan atas kanan sisi depan dengan kordinat tiga sentimeter (3 cm) di bawah lipatan
ketiak, terdapat luka lecet, berwarna merah kehitaman, berukuran tiga sentimeter kali satu
sentimeter (3 cm x 1 cm) dan disertai luka memar di sekitar luka berwarna merah
keunguan. -------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada pergelangan tangan kanan bagian depan terdapat luka lecet, berwarna merah
kehitaman, berukuran satu sentimeter (1 cm).-------------------------------------------------------
- Pada punggung tangan kanan terdapat luka lecet, berwarna merah kehitaman, berukuran
satu sentimeter (1 cm).----------------------------------------------------------------------------------
- Pada jari tengah tangan kanan ruas pertama terdapat luka lecet berwarna merah kehitaman,
berukuran nol koma lima sentimteter (0,5 cm)
2
 - Pada jari manis tangan kanan ruas pertama terdapat luka lecet berwarna merah kehitaman,
berukuran satu sentimeter (1 cm).---------------------------------------------------------------------
- Pada lengan bawah kiri sisi belakang dengan kordinat empat sentimeter di atas dari
pergelangan tangan, terdapat luka lecet berukuran dua sentimeter (2 cm) disertai luka
memar disekitar luka berwarna ungu kehitaman.----------------------------------------------------
- Pada paha kanan sisi luar dengan kordinat sebelas sentimeter (11 cm) di bawah garis yang
melewati kedua taju atas depan tulang usus, terdapat luka terbuka tepi tidak rata, dasar
lemak berukuran tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter (3 cm x 2,5 cm) disertai
luka lecet disekitar luka berwarna merah kehitaman.
- Pada paha kanan sisi luar dengan kordinat dua puluh tiga sentimeter di bawah garis yang
melewati kedua taju atas depan tulang usus, terapat luka lecet berukuran tujuh koma lima
sentimeter kali tiga sentimeter (7,5 cm x 3 cm).-----------------------------------------------------
- Pada paha kanan sisi belakang dengan kordinat dua puluh sentimeter di atas lipatan lutut,
terdapat luka memar, berwarna ungu kehitaman, berukuran lima sentimter kali dua
sentimeter (5 cm x 2 cm).-------------------------------------------------------------------------------
- Pada paha kanan sisi belakang dengan kordinat tujuh belas sentimeter (17 cm) di atas
lipatan lutut, terdapat luka lecet, berwarna merah kehitaman, berukuran satu sentimeter kali
nol koma lima sentimeter (1 cm x 0,5 cm).-----------------------------------------------------------
- Pada tungkai bawah kanan sisi depan dengan kordinat enam sentimeter (6 cm) di bawah
lutut terdapat luka lecet berwarna merah kehitaman, bentuk tidak teratur, berukuran satu
koma tiga sentimeter kali nol koma delapan sentimter (1,3 cm x 0,8 cm).----------------------
- Pada tungkai bawah kanan sisi luar dengan kordinat lima belas sentimeter di bawah lutut,
terdapat luka lecet berwarna merah kehitaman, berbentuk garis tidak beraturan berukuran
lima sentimeter (5 cm).----------------------------------------------------------------------------------
- Pada punggung kaki kanan terdapat luka terbuka berbentuk persegi dengan ukuran dua
belas sentimeter kali enam sentimeter, tepi luka tidak rata, dasar luka sampai otot dan urat
otot, dengan bagian permukaan kulit kerkonyak ke arah sisi
luar.-----------------------------------------------------
- Pada pergelangan kaki kanan sisi dalam terdapat luka lecet berwarna merah kehitaman,
berbentuk garis, berukuran tiga sentimeter (3 cm).--------------------------------------------------
- Pada kaki kanan bagian dalam terdapat luka lecet berwarna merah kehitaman, berukran dua
sentimeter kali satu koma lima sentimeter (2 cm x 1,5 cm), disertai luka memar disekitar
luka. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada tumit kanan terdapat luka lecet berbentuk lingkaran dengan diameter berukukuran dua
sentimeter (2 cm).--------------------------------------------------------------------------------------
- Pada tungkai bawah kiri sisi dalam dengan kordinat empat koma lima sentimer (4,5 cm) di
bawah lutut, terdapat luka lecet berwarna merah kehitaman, bentuk tidak beraturan,
berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter (2 cm x 1 cm).-------------------------------------
- Pada tungkai bawah kiri sisi dalam dengan kordinat tujuh belas sentimeter (17 cm) di
bawah lutut, terdapat luka lecet, bentuk tidak beraturan, berukuran sepuluh milimeter kali
tiga milimter (10 mm x 3 mm).------------------------------------------------------------------------
- Pada tungkai bawah kiri sisi dalam dengan kordinat tiga belas sentimeter (13 cm) di atas
pergelangan kaki, terdapat luka lecet berwarna merah kehitaman, berbentuk garis,
berukuran satu sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------
- Pada ibu jari kaki kiri sisi dalam, terdapat luka lecet, berbentuk garis, berukuran delapan
milimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada telapak kaki kiri, di bawah jari kelingking terdapat luka lecet berbentuk garis,
berukuran satu sentimeter (1 cm).---------------------------------------------------------------------
14. Patah tulang : -------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada tulang rahang bawah tampak adanya tanda-tanda patah tulang di antara gigi seri dua
dan gigi taring kiri bawah.------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------------

Pada pemeriksaan jenazah laki-laki yang berumur enam belas tahun ini secara fisik
ditemukan empat buah luka robek pada pipi kanan, bibir atas bagian dalam, dagu sisi kiri, paha kanan
sisi luar, punggung kaki kanan. Sebanyak sepuluh buah luka memar pada pipi kanan, bibir bawah
bagian dalam, selangka kiri, dua buah luka pada dada sisi kanan, perut sisi kanan, lengan atas sisi

3
depan, lengan bawah kiri sisi belakang, paha kanan sisi belakang, kaki kanan bagian dalam. Dan
sebanyak dua puluh tiga buah luka lecet pada pipi kanan, selangka kanan, selangka kiri, dada bagian
tengah, lengan atas sisi depan, pergelangan tangan kanan, punggung tangan kanan, jari tengah tangan
kanan ruas pertama, jari manis tangan kanan ruas pertama, lengan bawah kiri sisi belakang, dua buah
luka pada paha kanan sisi luar, paha kanan sisi belakang, tungkai bawah kanan sisi depan, tungkai
bawah kanan sisi luar, pergelangan kaki kanan sisi dalam, kaki kanan bagian dalam, tumit kanan, tiga
buah luka pada tungkai bawah kiri sisi dalam, ibu jari kaki kiri sisi dalam, telapak kaki kiri di bawah
jari kelingking. Semua jejas disebabkan oleh kekerasan tumpul.

Penyebab kematian orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah jenazah.--------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.----------------

Dokter tersebut diatas,

dr. Daniel Umar, SH, SpF

DM Indah
DM Irva
DM Hj. Riska
DM Mayang
DM Dedy
DM Riska