Private Car Package Policy 

CERTIFICATE CUM POLICY SCHEDULE 
Certificate cum Policy No:3001/134631183/00/000 
MULPolicyNo:­3001/MI­04925346/00/000 
For any assistance please call 1800 2 666 Please save the number for your reference 
For RENEWALS : Visit www.icicilombard.com or call 1800 2 666 
DETAILS OF THE POLICY HOLDER  POLICY DETAILS 
Insured Name    NITHIN AITHAL G  Policy Issuing Office   ICICI Lombard General Insurance 
   Company LTD , ICICI LOMBARD 
Insured Address         NO 34, 2ND CROSS, RAMACHANDRA  HOUSE , 414, Veer Savarkar Marg, Near 
AGRAHARA, CHAMRAJPET BANGALORE  Siddhi Vinayak Temple, Prabhadevi, 
560018 INDIA KARNATAKA BANGALORE  Mumbai 400 025 
BANGALORE G P O PIN ­ 560018    
CHAMARAJPET BAZAR  Period of Insurance      From 00:00 14/09/2017 To 
   13/09/2018  midnight 
Contact No. (s)    
   Policy Issued On   17/08/2017  
Email Address    
Cover Note No:    134631183  
  
Intermediary ID       200027183990 
  
  
VEHICLE DETAILS 
Registration no & RTO Location  Make & Model  Engine No.  Chassis No.  MFG Year  CC  Seating capacity  Type of body 
KA­05­MS­534 &  KARNATAKA­BANGALORE  MARUTI &  CELERIO ZXI AT OPTIONAL  1876088  230053  2015  998  5  HATCHBACK 
INSURED DECLARED VALUE 
Vehicle IDV (In Rs.)  Elec/Electronic Accessories (in Rs.)  Non­Elec Accessories (in Rs.)  CNG/LPG unit (in Rs.)  Trailer (in Rs.)  Total Value (in Rs.) 
3,61,815.00  0.00  0.00  0.00  0.00  3,61,815.00 
SCHEDULE OF PREMIUM(IN RS.) 
Own Damage (A)  Liability(B) 
Basic Own Damage  6,223.00    Basic Third Party Liability  2,055.00    
Zero Depreciation (ZD )  2,533.00    Paid Driver (IMT­28)  50.00    
Total  8,756.00    PA Cover For Owner­Driver Of Rs. 2,00,000  100.00    
Less     Total  2,205.00    
Anti Theft Device Discount  156.00    
Sub Total(Deductions)  156.00    
No Claim Bonus  25.00 %  1,517.00    
Total  ­1,673.00    
Total Own Damage Premium               7,083.00    Total Liability Premium    2,205.00   
Total Package (A+B)    9,288.00   
Total premium (in Rs.)    10,960.00   

Geographical Area : India 
Compulsory Deductibles : Rs.1000  Voluntary Deductible : Rs.0 

LIMITS OF LIABILITY:(a)Under Section II ­ 1 (i) of the policy ­> Death of or bodily injury : Such amount as is necessary to meet there requirements of the 
Motor Vehicles Act, 1988. 
(b)Under Section II ­ 1 (ii) of the policy ­> Damage to Third Party Property Rs 7,50,000.00 ;  PA Cover for Owner­Driver under section III: CSI Rs   2,00,000.00 
LIMITATIONS AS TO USE: The policy covers use of the vehicle for any purpose other than : Hire or reward, Carriage of goods(other than samples or personal 
luggage), organised racing, Pace making, reliability trails or speed testing any purpose in connection with Motor Trade.  
DRIVER'S CLAUSES: Any person including the insured : Provided that a person driving holds and effective Driving License at the time of the accident and is not 
disqualified from holding or obtaining such a license. Provided also that the person holding an effective Learner's License may also drive the vehicle and that 
such a person satisfies the requirements of Rule 3 of the Central Motor Vehicles Rules, 1989.  
IMPORTANT NOTICE : The Insured is not indemnified if the vehicle is used or driven otherwise than in accordance with this Schedule. Any payment made by 
the Company by reason of wider terms appearing in the Certificate in order to comply with the Motor Vehicle Act, 1988 is recoverable from the Insured. See the 
clause headed "AVOIDANCE OF CERTAIN TERMS AND RIGHT OF RECOVERY". For legal interpretation,English version will hold good 
Subject to IMT Endorsement Nos. & Memorandum printed herein / attached hereto :    10,22,28    
Premium Collection Details :­ [Collection No / Amount / ReceiptDate]     1068361536 / Rs.10,960.00 / 09/08/2017 
Agency Code:­ DB47510     Agency Name:­ MARUTI INSURANCE BROKING PRIVATE LIMITED     Agent's mobile no.:­ +911133774477     Agent's landline no.:­ 
DISCLAIMER: Please visit www.icicilombard.com for the policy wordings for complete details on terms and conditions governing the coverage and NCB. This 
document is to be read with the policy wordings.  
Policy is valid subject to realization of cheque. We accept premium only via legally recognized modes.  
In case of dishonour of premium cheque(s) the company shall not be liable under the policy and policy shall be void abinitio (from inception).  
In case of any discrepancy with respect to the policy, please revert within 15 days from policy start date.  
PA ­Owner driver Nominee details 
 Nominee name   Age   Relationship 
 H GOPALAKRISHNA AITHAL   56   Father 
Grievance Clause: 
For resolution of any query or grievance, Insured may contact the respective branch office of the Company or may call toll free no.1800­2666 or may approach 
us at the sub section "Grievance Redressal" on our website www.icicilombard.com (Customer Support section). However, if the resolution provided by us is not 
satisfactory you may approach Insurance Regulatory and Development Authority (IRDA) through the Integrated Grievance Management Section (IGMS) or IRDA 
Grievance Call Centre(IGCC) at their toll free no.155255. You may also approach Insurance Ombudsman, subject to vested jurisdiction, for the redressal of 
grievance. Details of Insurance Ombudsman offices are available at IRDA website: www.irdaindia.org, or on the Company's website at www.icicilombard.com.  
For information on ombudsman you may visit our website www.icicilombard.com 
 I/We hereby certify that the policy to which the certificate relates as well as the certificate of insurance are  For   ICICI Lombard General Insurance 
issued in accordance with the provision of chapter X,XI of M.V.Act 1988.  Company Ltd 
GSTIN Reg. No: 29AAACI7904G1ZJ 
HSN/SAC code : 9971 ­ GENERAL INSURANCE SERVICES         
In Witness whereof this Policy has been signed at Mumbai this  18day of August of 2017 in lieu of covernote   Duly Constituted Attorney(s) 
No 134631183  Copy Of Policy 
The stamp duty of Rs. 0.5 paid in cash or by demand draft or by pay order,vide receipt/challan no. 
4045282 dated 31/07/2017 
Dear Sir / Madam, 

We thank you for placing your confidence with ICICI Lombard for your motor insurance needs. Please find attached herewith policy no. 3001/134631183/00/000,  which has been 
issued based on the details furnished by the applicant.  

Based on the cover selected, below is a brief on the cover 

1. Discount for anti theft devices (IMT­10) :­ 
 
It is hereby agreed and understood that the discount for anti theft device Rs. 156 in consideration of certification by has been given in the policy 3001/134631183/00/000.    T h e  
insured is eligible for a discount of 2.5% on the OD Component of premium subject to a maximum of Rs. 500/­. Hence it is hereby understood & agreed that the insured shall 
ensure at all times that anti theft device installed in the vehicle insured is maintained in efficient condition till the expiry of the policy. If at the time of claim, insured is asked to 
provide supporting documents then the same has to be submitted mandatorily, failure of which will result in non admissibility of claim.