Capítulo 517  ◆  Enfermedad de Goodpasture  2615

especialmente propensos a desarrollar una GNRP. Los pacientes con dad renal terminal suele ocurrir a pesar del tratamiento inmunosupresor
púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), GN mediada por anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) (poliangitis microscópica y granu-
lomatosis con poliangitis) y lupus eritematoso sistémico (LES) representan
la mayoría de los pacientes con GN. La GN postinfecciosa o la endocarditis
casi nunca progresa a GNRP, pero, al ser la forma más frecuente de GN
en la infancia, representa en la mayoría de los estudios un porcentaje
significativo de los pacientes con GNRP. Los casos de GN membrano-
proliferativa y de GN idiopática constituyen la mayor parte de los casos
restantes de GNRP. La nefropatía por inmunoglobulina A, una GN fre-
cuente, sólo excepcionalmente es rápidamente progresiva. La GNRP es
habitualmente un componente de la enfermedad de Goodpasture, pero
su poca frecuencia en la infancia hace que sólo suponga un pequeño
porcentaje de los niños con GNRP.
agresivo. Se ha señalado que el uso de plasmaféresis combinado con el
tratamiento inmunosupresor tiene un efecto beneficioso en los pacientes
con enfermedad de Goodpasture. La plasmaféresis también puede ser
beneficiosa en los pacientes con GNRP asociada a AMCA, sobre todo
en aquéllos con una disfunción renal más grave en el momento de la
presentación. No obstante, los efectos beneficiosos de la plasmaféresis
no están claros en otras formas de GNRP.
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Capítulo 517

ANATOMÍA PATOLÓGICA Y PATOGENIA

El sello distintivo de la GNRP es el hallazgo histopatológico de semilunas
en los glomérulos (fig. 516-1). La formación de semilunas, mediante la
proliferación de células epiteliales parietales en el espacio de Bowman,
puede ser la vía final de cualquier lesión inflamatoria grave del glomé-
rulo. Los podocitos y las células progenitoras renales están implicadas
en la patogenia de la GNRP. Las semilunas fibrosas, en las cuales las
semilunas celulares proliferativas son reemplazadas por colágeno, son
un hallazgo tardío. Los hallazgos de la inmunofluorescencia, así como
el tipo de depósito en la microscopia electrónica, pueden definir la
glomerulopatía subyacente en la GNRP secundaria al lupus, la nefritis de
la PHS, la GNMP, la GN postinfecciosa y la nefropatía por IgA o enfer-
medad de Goodpasture. La ausencia o escasa frecuencia de hallazgos
mediante microscopia de inmunofluorescencia o electrónica tipifican
la GN pauciinmunitaria (enfermedad de Wegener y poliangitis micros-
cópica) y la GN con semilunas idiopática.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayor parte de los niños presenta nefritis aguda (hematuria, algún
grado de insuficiencia renal e hipertensión) y, habitualmente, proteinuria
simultánea que a menudo se acompaña de síndrome nefrótico. Algunos
pacientes padecen insuficiencia renal con oliguria que aparece de forma
tardía en el curso de la enfermedad. Las manifestaciones extrarrenales, como
afectación pulmonar, síntomas articulares o lesiones cutáneas, pueden ayu-
dar a diagnosticar la enfermedad sistémica subyacente que origina la GNRP.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico de GNRP se confirma mediante biopsia. El diagnóstico
de la etiología subyacente puede alcanzarse a partir de la combinación
de los hallazgos observados en la biopsia (descritos anteriormente), los
signos y síntomas extrarrenales, y las pruebas serológicas que incluyen
la determinación de anticuerpos antinucleares y anti-ADN, niveles de
complemento sérico y ANCA. El diagnóstico de GNRP idiopática se
realiza cuando el paciente no presenta manifestaciones extrarrenales y
la serología es negativa, y si la biopsia no presenta depósitos inmunes
ni hay depósitos en la microscopia electrónica.
Enfermedad
de Goodpasture
Scott K. Van Why y Ellis D. Avner
La enfermedad de Goodpasture se caracteriza por la presencia de hemo-
rragia pulmonar y de glomerulonefritis. La enfermedad se debe a la
agresión de estos órganos por anticuerpos dirigidos contra epítopos
específicos del colágeno tipo IV de la membrana basal alveolar en el pul-
món y de la membrana basal glomerular (MBG) en el riñón. La produc-
ción de autoanticuerpos patológicos contra dominios específicos en el
colágeno de tipo IV está desencadenada por un cambio de configuración
adquirido en los hexámeros a345NC1, que son elementos estructurales
fundamentales del colágeno tipo IV. La alteración estructural resultante
revela neoepítopos que se convierten en la diana de los autoanticuerpos
de Goodpasture patogénicos.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En la biopsia renal de la mayoría de los pacientes se observa glome-
rulonefritis con semilunas. La microscopia de inmunofluorescencia
revela un depósito lineal continuo de inmunoglobulina G a lo largo de
la MBG (fig. 517-1).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La enfermedad de Goodpasture es infrecuente en la infancia. Los pacien-
tes suelen presentarse con hemoptisis secundaria a hemorragia pulmonar
que puede ser mortal. Las manifestaciones renales simultáneas incluyen
una glomerulonefritis aguda con hematuria, proteinuria e hipertensión
que habitualmente progresa con rapidez. La insuficiencia renal suele
desarrollarse al cabo de varios días o semanas de la manifestación clí-
nica de la enfermedad. De forma excepcional, los pacientes presentan
una nefritis anti-MBG que se manifiesta como una glomerulonefritis

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
Los niños con una GN postestreptocócica rápidamente progresiva o una
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GNRP pueden recuperarse de forma espontánea aunque la evolución no

siempre es favorable. La evolución natural de la enfermedad es bastante
más grave en el contexto de otras etiologías, incluido el tipo idiopático,
y es frecuente la progresión a insuficiencia renal terminal en semanas
o meses desde el inicio de la enfermedad. El predominio de semilunas
fibrosas en la biopsia renal conlleva un pronóstico desfavorable ya que,
por lo general, la enfermedad ha progresado a una lesión irreversible.
Aunque existen pocos datos de estudios comparativos, la mayoría de los
nefrólogos coinciden en que la combinación de dosis altas de corticoides
y ciclofosfamida pueden ser eficaces para evitar la insuficiencia renal
progresiva en los pacientes con LES, nefritis de la PHS, granulomatosis
de Wegener y nefropatía por IgA, si se administran de forma temprana Figura 517-1  Imagen con microscopia de inmunofluorescencia que
cuando predominan las semilunas celulares. Aunque este tratamiento demuestra el patrón de tinción lineal continua de inmunoglobulina G
también puede ser eficaz en otras enfermedades que causan GNRP, el en la membrana basal glomerular en la enfermedad de Goodpasture
pronóstico en estos casos es menos favorable. La progresión a enferme- (×250).

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2616  Parte XXIII  ◆ Nefrología
rápidamente progresiva aislada sin hemorragia pulmonar. Prácticamente
en todos los casos existen anticuerpos séricos anti-MBG y niveles de
C3 normales. Los valores de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
pueden estar elevados junto con el de anticuerpos anti-MBG; estos
pacientes doblemente positivos para estos autoanticuerpos, con manifes-
taciones graves iniciales, parecen tener un pronóstico más desfavorable.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico se establece ante la presencia de un cuadro clínico de
hemorragia pulmonar y glomerulonefritis aguda, presencia de anti-
cuerpos séricos contra la MBG (anti-colágeno tipo IV en MBG) y
hallazgos característicos en la biopsia renal. Es importante descartar
otras enfermedades que pueden originar un síndrome pulmonar-renal
como el lupus eritematoso sistémico, la púrpura de Henoch-Schönlein,
la granulomatosis con poliangitis, la embolia pulmonar asociada a sín-
drome nefrótico y la poliangitis microscópica. Estas enfermedades se
excluyen ante la ausencia de otros síntomas característicos, la biopsia
renal y los estudios serológicos para anticuerpos antinucleares (ANA),
anti-ADN y anticitoplasma de neutrófilo (ANCA).
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
El pronóstico de la enfermedad de Goodpasture sin tratamiento es
desfavorable. Parece que la combinación de dosis altas intravenosas de
metilprednisolona, ciclofosfamida y plasmaféresis mejora la posibilidad
de supervivencia. No obstante, los pacientes que sobreviven a la hemo-
rragia pulmonar progresan con frecuencia a insuficiencia renal terminal
a pesar del tratamiento inmunosupresor en curso.
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Capítulo 518
Síndrome
hemolítico-urémico
Scott K. Van Why y Ellis D. Avner
El síndrome hemolítico-urémico (SHU) es una de las causas más frecuentes
de insuficiencia renal aguda extrahospitalaria en los niños pequeños. Se
caracteriza por la tríada de anemia hemolítica microangiopática, tromboci-
topenia e insuficiencia renal. El SHU tiene síntomas en común con la púr-
pura trombocitopénica trombótica (PTT) (v. cap. 484.5). La etiología y la
fisiopatología de las formas de SHU más frecuentes definen con claridad el
SHU de la infancia como una entidad independiente de la PTT idiopática.
ETIOLOGÍA
Las distintas etiologías del SHU y otras microangiopatías trombóticas
relacionadas permiten clasificarlo en inducido por infecciones, genético,
inducido por medicamentos y SHU asociado a enfermedades sistémicas
caracterizado por lesión microvascular (tablas 518-1 y 518-2). La forma
más frecuente de SHU se debe a Escherichia coli productor de toxina
causante de una enteritis aguda prodrómica habitualmente denominada
SHU asociado a diarrea. En el subcontinente asiático y el sur de África,
la causa es la toxina de la Shigella dysenteriae tipo I, mientras que en los
países occidentales es con frecuencia E. coli productor de verotoxina o
de una toxina parecida a shiga (STEC).
Existen varios serotipos de E. coli productores de verotoxina; el más
frecuente en Europa y América es el serotipo O157:H7. Una epidemia
a gran escala de SHU en Europa fue causada por el serotipo O104:H4.
El reservorio de E. coli productor de verotoxina es el aparato intestinal
de los animales domésticos, por lo general, las vacas. La enfermedad se
transmite habitualmente por consumo de carne medio cruda, leche no
pasteurizada (cruda) o sidra. Los brotes epidémicos suelen producirse
tras la ingesta de hamburguesas contaminadas medio crudas o de otros
alimentos con contaminación cruzada preparados sobre tablas de cortar
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Tabla 518-1   Clasificación y generalidades
de las microangiopatías trombóticas
Microangiopatías trombóticas asociadas a anomalías genéticas
o inmunitarias del sistema del complemento
Déficit de factor H determinado genéticamente
Anomalías genéticas de la proteína del cofactor de membrana (CD46)
Déficit del factor 1 del complemento
Mutaciones de ganancia de función del factor B del complemento
Mutaciones del C3 del complemento
Autoanticuerpos anti-C3 adquiridos
Déficit de factor H de mediación inmunitaria
PTT asociada a anomalías genéticas o del ADAMTS13
Microangiopatías trombóticas asociadas a enfermedades infecciosas
SHU-STEC
MAT asociada a neuraminidasa (neumocócica)
Infección por VIH
Microangiopatía trombótica asociada a enfermedad sistémica
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Escleroderma
Hipertensión maligna
Neoplasias malignas
Microangiopatía trombótica asociada al embarazo
PTT
Hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y síndrome de plaquetopenia
Microangiopatía trombótica asociada a fármacos (más de 50 productos
publicados)
Mitomicina
Quinidina
Ticlopidina
Clopidogrel
Inhibidores de la calcineurina
Anticonceptivos orales
Gemcitabina
Anti-VEGF
Microangiopatía trombótica asociada a enfermedad metabólica
Déficit en el metabolismo de la cobalamina
Microangiopatía trombótica asociada a trasplante
SHU de novo
SHU recurrente postrasplante
ADAMTS13, una molécula de desintegrina y de metaloproteinasa con una
trombospondina tipo 1, miembro 13; MAT, microangiopatía trombótica;
PTT, púrpura trombocitopénica trombótica; SHU, síndrome hemolítico-urémico;
STEC-SHU, síndrome hemolítico-urémico por E. coli productor de toxina Shiga;
VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular; VIH, virus de la inmunodeficiencia
humana.
De Ruggenenti P, Cravedi P, Remuzzi G: Thrombotic microangiopathies
including hemolytic uremic syndrome. En Floege J, Johnson R, Feehally J,
editores: Comprehensive Clinical Nephrology, vol 1, St. Louis, 2010, Elsevier
Saunders, pp. 344-355.
sin lavar en los restaurantes de comida rápida. También se han descrito
brotes asociados al suministro de agua municipal, granjas escuela, el baño
en piscinas, estanques o lagos contaminados, así como tras el consumo de
queso, lechuga o espinacas crudas contaminadas con toxina (STEC). Con
menos frecuencia, el SHU se transmite por contacto de persona a persona
en las familias o guarderías. Una infección distinta, aunque infrecuente,
que desencadena un SHU es la relacionada con Streptococcus pneumoniae
productor de neuraminidasa. El SHU aparece durante la infección aguda
por este microorganismo y se manifiesta de forma típica como neumonía
con enfisema. Los pacientes con infección por VIH sin tratamiento tam-
bién presentan una microangiopatía trombótica similar al SHU o la PTT.
Las formas genéticas del SHU (atípica, no diarreica) son la segunda
categoría principal de esta enfermedad (v. tablas 518-1 y 518-2). Las
deficiencias hereditarias de la proteasa de escisión del factor de von
Willebrand (ADAMTS 13) o de los factores H, I o B del complemento
y los defectos en el metabolismo de la vitamina B12 pueden producir
un SHU. En aproximadamente el 50% de los casos familiares tras-
mitidos con un patrón autosómico dominante o recesivo clásico no
se ha identificado un defecto genético específico. La mayoría de las
formas genéticas carece de un cuadro de diarrea previo. Las formas
genéticas del SHU pueden ser indolentes o no remitir una vez que se
han manifestado, o pueden presentar un patrón de recaída precipitado
 Capítulo 517  ◆  Enfermedad de Goodpasture  2616.e1

Bibliografía Nagata M: Immune-mediated glomerular injury. In Avner ED, Harmon WE,

Chan AL, Louie S, Leslie KO, et al: Cutting edge issues in Goodpasture’s disease,
Clin Rev Allergy Immunol 41:151-162, 2011.
Levy JB, Turner N, Rees AJ, et al: Long-term outcome of anti-glomerular
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© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Pedchenko V, Vanacore R, Hudson B: Goodpasture’s disease: molecular architecture
of the autoantigen provides clues to etiology and pathogenesis, Curr Opin
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