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La tuberculose tue près 1,8 millions de personnes chaque année dans le monde. La
synergie avec l’épidémie de sida et l’émergence de bacilles multi résistants aux antibiotiques
et aux agents chémothérapeutiques contribuent à aggraver l’impact de cette maladie,
considérée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme responsable d’une
épidémie mondiale plus vaste que préalablement estimée et comme une urgence sanitaire au
niveau planétaire.
L’OMS estime qu’entre 2000 et 2020, près d’un milliard de personnes seront
nouvellement infectées et que 200 millions d’entre elles développeront la maladie, dont 35
millions mourront de tuberculose si aucune amélioration n’est apportée dans le contrôle de
cette infection Chaque seconde, une nouvelle personne dans le monde est infectée par le
bacille de la tuberculose. Près de 90-95 % d’entre elles ne développeront pas la maladie, leur
système immunitaire étant capable de combattre la bactérie qui en est responsable. Reste que,
en moyenne, plus de 10 millions de personnes contractent la maladie chaque année (10,4
millions en 2015, selon l’Organisation mondiale de la santé - OMS). Et la tuberculose est
l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde. En 2015, 1,8 million en sont
mortes, dont 400 000 étaient également infectées par le VIH. Plus de 95 % des décès dus à la
tuberculose surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, y inclus certains pays
voisins de l’Europe.
Près de 2,7 millions des cas annuels de tuberculose surviennent en Afrique sub-
saharienne. Ce chiffre est en rapide augmentation, du fait de l’épidémie de sida qui touche
particulièrement cette région du monde. Près de 6,3 millions des cas annuels de tuberculose
sont recensés en Asie. Plus de 250 000 des cas annuels surviennent en Europe de l’Est.
Ins pasteur
Vue que l’Algérie est un pays en développement La tuberculose était et reste à ce jour
un problème de santé publique.Dès l’indépendance, elle s’est imposée comme une priorité
sanitaire et différentes actions ont été entreprises afin de réduire la fréquence de la maladie.
Actuellement l’Algérie se place en incidence "moyenne" sur le plan mondial quant à la
propagation de cette infection. manuel 2011
À la lumière de ces informations nous avons étudié cette pathologie infectieuse, voir
son diagnostic microbiologique, et son profil épidémiologique. Toutefois, nous nous sommes
plus précisément intéressés à l’agent infectieux en cause afin de s’apprivoiser avec son aspect
bactériologique, sa transmission, sa virulence, son pouvoir pathogène ainsi que leur
traitement. Cette étude et après de nombreuses recherches nous a permis de conclure à
l’importance de protéger chaque personne de la tuberculose grâce à la vaccination
précoce(bcg) en tant que l homme est le seul réservoir pour cette maladie et qui reste toujours
ciblé.
I. Bases fondamentales:
I.1. Définition de la tuberculose :
La tuberculose est une infection contagieuse mortelle qui due à une bactérie
(Mycobacterium tuberculosis). C’est une maladie que l’on peut éviter et soigner.La
tuberculose se transmet d’une personne à l’autre par voie aérienne. Quand une personne ayant
une tuberculose pulmonaire tousse, éternue ou crache, elle projette des bacilles tuberculeux
dans l’air. Il suffit d’en inhaler seulement quelques-uns pour s’infecter.
La tuberculose touche surtout les adultes pendant les années où ils sont le plus
productifs, mais le risque existe pour toutes les tranches d’âges. On recense plus de 95% des
cas et des décès dans les pays en développement.
Les sujets infectés ayant aussi le VIH ont 20 à 30 fois plus de risque de développer
une tuberculose évolutive (voir ci-dessous la section sur la tuberculose et le VIH). Le risque
est également plus élevé pour ceux qui souffrent d’autres affections affaiblissant le système
immunitaire.Un million d’enfants (âgés de 0 à 14 ans) ont développé la maladie et 250 000 (à
l’exclusion des enfants ayant une tuberculose associée au VIH) en sont morts en 2016.Le
tabagisme augmente beaucoup le risque de tuberculose évolutive et de décès. Il intervient
dans 8% des cas de tuberculose dans le monde.
Who
I.2. Histoire de la tuberculose:
La Tuberculose (TB) humaine est une maladie qui a été reconnue depuis la haute antiquité
. Elle a été décrite par Hippocrate sous le nom de «phtisie» et ses lésions ont été
diagnostiquées sur des momies égyptiennes . L’association entre la TB bovine et humaine
a été suspectée plusieurs siècles avant la découverte du bacille tuberculeux . En 1831,
Gurlt a mis en évidence des similitudes entre la TB humaine et bovine . En 1846, Klencke
a incriminé le lait des vaches comme source des adénites cervicales des enfants . Dès
1865, Villemin a soupçonné le caractère microbien de la TB . En 1873, Hansen découvre
que la lèpre est causée par un fin bacille , qui a beaucoup de ressemblances avec celui qui
sera découvert 9 ans plus tard par R. Koch. C’est en 1882 que ce dernier colore et fait
pousser sur un sérum coagulé, le bacille responsable de la TB . En montrant peu après que
le bacille coloré par la fuchsine anilinée n’est pas décoloré par l’acide nitrique au tiers,
Ehrlich met en évidence l’acido-résistance des mycobactéries. Ziehl remplace bientôt la
fuchsine anilinée par la fuchsine phéniquée et Neelson publie la méthode de coloration
dite de Ziehl-Neelson, qui est couramment employée depuis lors . Dès la fin des années
1880, Nocard et Roux montrent que l’addition de la glycérine stimule la croissance du
bacille. Les travaux de Rivolta en 1889, puis de Maffucci en 1890 conduisent à
différencier le bacille aviaire du bacille humain. En 1890 aussi, la tuberculine est mise au
point par Koch et Guttman propose de l’utiliser pour le diagnostic allergique de la
tuberculose dès 1891. En 1892, Bang préconise d’éliminer les animaux réagissant
positivement à la tuberculine. A partir de 1902 et suite aux travaux de Smith , le bacille
bovin est à son tour distingué du bacille humain. Les trois grandes variétés de bacilles
pathogènes (humain, bovin et aviaire) sont dès lors connues, mais à côté de ces variétés,
de nombreuses mycobactéries commensales ou saprophytes sont également décrites . Dès
1920, la pasteurisation du lait permet de réduire la mortalité infantile due à
Mycobacterium bovis, et l’année suivante, Calmette et Guérin proposent leur vaccin
vivant atténué, le BCG, obtenu par passages répétés sur un milieu bilié à base de pomme
de terre. En 1944, Waksman découvre la streptomycine, premier antibiotique actif sur le
bacille tuberculeux. Puis viennent, en 1949, l’acide para-amino-salicylique (PAS), en
1952, l’isoniazide, et après de nombreux autres antibiotiques, la rifampicine en 1967. En
1953, d’autres mycobactéries acido-alcoolo-résistantes, les bacilles «paratuberculeux» ont
été mis en évidence dans les milieux les plus divers (eau, terre, fumier, beurre…). Pollak
et Buhler confirment le pouvoir pathogène occasionnel de certaines espèces de
mycobactéries et isolent Mycobacterium kansasii sur des cadavres humains, ce qui relance
les recherches sur les mycobactéries atypiques responsables de diverses mycobactérioses
humaines et animales . En 1968, Castets, Boisvert, Grumbach, Brunel et Rist décrivent
une variété africaine du bacille tuberculeux, qui a été rapidement relevée au titre d’espèce
et appelée «Mycobacterium africanum» . On compte aujourd’hui plus de 100 espèces de
mycobactéries, la plupart non pathogènes .
I.3. Bactériologie
I.3.1.Germes responsables :
M.bovis cause la tuberculose chez les bovins et se propage aux humains par contact avec
l’animal et la consommation de lait non pasteurisé
M.africanum et M.canetti sont les responsables d’une forme rare de tuberculose en Afrique
Mycobacterium caprae, un autre agent pathogène bovin, M. microti, un agent pathogène pour
les rongeurs, et M. pinnipedii, un pathogène pour les phoques, ont été signalés à causer la
tuberculose zoonotique chez l'homme.
I.3.2.1.Taxonomie:
M.tb est une mycobactérie appartenant à la famille des Mycobacteriaceae , ordre des
Actinomycetales , classe des Actinobacteria .
Règne : Bacteria
Embranchement : Actinobacteria
Classe : Actinobacteria
Ordre : Actinomycetales
Famille : Mycobacteriaceae
Genre : Mycobacterium
M.tb s’agit de bacille (0.3-0.6 × 1.4 microns) droit ou légèrement incurvé, ses extrémités sont
arrondies , c’est un bacille aérobie strict et immobile
I.3.2.3.Virulence :
M.tb peut métaboliser une variété d’hydrates de carbone , des hydrocarbures ; des alcools ,
des cétones et des acides carboxyliques .
I.3.2.5.Caractères biochimiques:
Les mycobactéries sont des aérobies stricts, qui possèdent à la fois l’enzyme la nitrate
réductase qui réduit les nitrates en nitrites et une catalase active qui décompose l’eau
oxygénée en libérant l’O2. Elles synthétisent une quantité importante d’acide nicotinique dont
la présence révélée par le bromure cyanogène à 10 % et l’alanine.
I.3.2.6.Caractères culturaux :
Le temps de culture de M.tb est très lent , son temps de division est d’environ 20 heures . sa
culture nécessite un milieu enrichi , par exemple le milieu de Loweinstein jensen (utilisé dans
l’isolement des mycobactéries ) , un milieu solide à base d’œufs , de sels minéraux , de
glycérine , d’asparagine , de fécule de pomme de terre et de vert de malachite .
Après environ 21 jours de culture en aérobie les colonies de M.tb peuvent être observées Elles
sont de couleur beige , sèches , avec une surface rugueuse et une forme caractéristique de
chou-fleur . D’autres milieux de culture peuvent être utilisés pour la culture des
mycobactéries :
I.3.2.7.Habitat :
M.tuberculosis est un parasite strict à l’espèce humaine qui ne se trouve pas dans la nature en
dehors des produits provenant d’un organisme infecté.
I.3.2.8.Mode de transmission :
II.1.primo-infection tuberculeuse :
Symptômes respiratoires :
- Toux trainante, expectorations.
- Hémoptysie.
- Parfois tableau de pneumopathie aigué résistante aux antibiotiques usuels.
- Plus rarement, dyspnée ou douleur thoracique.
Signes généraux :
- Altération de l’état général ; asthénie, perte de poids , anorexie.
- Fièvre vespéral, parfois fièvre au long cours isolée.
- Sueurs nocturnes.
Parfois le diagnostic est porté sur une radiographie systématique.
A l'intérieur de son hôte, la bactérie rejoint les poumons dans lesquels elle est reconnue et
phagocytée par des cellules du système immunitaire, notamment par les macrophages
alvéolaires. Les mycobactéries phagocytées survivent et sont même capables de se
répliquer à l’intérieur des macrophages. Un macrophage peut ainsi contenir jusqu’à 20
bactéries. La sécrétion de cytokines et de chemokines par les cellules infectées stimule le
recrutement d’autres cellules de l’immunité comme les neutrophiles, les cellules Natural
Killer (NK), des cellules T (CD4+ et CD8+) et des cellules B . Cela provoque un
remodelage du site infectieux aboutissant à la formation d’une structure multicellulaire
caractéristique : le granulome. A ce stade, certains macrophages se différencient en
macrophage spumeux (gorgés de vésicules lipidiques), puis une chape fibreuse constituée
principalement de collagène vient délimiter la structure. Lorsque le granulome est mature,
la prolifération bactérienne s’arrête et l’infection est contenue. Sans signe clinique
apparent, l’individu infecté n’est à ce stade ni malade ni contagieux, cette phase de latence
concerne 95% des personnes infectées par M.tb . Lors de cette phase les bactéries sont
toujours présentes, et subsistent vraisemblablement pour certaines d’entre elles dans un
état dit de « dormance ». Cet état d’équilibre peut durer de nombreuses années, voire toute
la vie de l’individu.
Cependant, suite à un abaissement des défenses immunitaires (malnutrition,
vieillissement, co-infection avec le VIH, diabète…) l’équilibre peut se briser en faveur de
la bactérie. L’infection n’est plus maîtrisée : il y a réactivation. Les bactéries se répliquent
activement et des lésions caséeuses apparaissent au centre du granulome. Cette situation
évolue jusqu’à l’effondrement du granulome avec libération des bactéries dans les tissus.
L’individu est alors atteint de tuberculose active et devient contagieux pour son entourage.
Les bacilles peuvent également disséminer dans l’organisme et infecter d’autres organes.
Figure: physiopathologie du cycle infectieux de Mycobacterium tuberculosis.
IV. Diagnostic de la tuberculose pulmonaire :
Il s’agit de la forme la plus fréquente de la tuberculose. Son diagnostic précoce est important
afin de limiter la transmission de la tuberculose. Il est basé essentiellement sur les éléments
suivants :
IV.1.Les critères d'orientation : sont des éléments de suspicion. Les plus communément
observés sont :
IV.2.1.L’examen microscopique
permet de faire rapidement le diagnostic des formes les plus contagieuses. Il est fait sur des
échantillons d’expectoration recueillis à des moments différents :
Le premier échantillon est prélevé sur place lors de la première consultation, au moment où le
malade est reconnu comme suspect de tuberculose.
Le second échantillon est recueilli par le malade lui-même à domicile le matin à jeun, au réveil,
et ramené dans la journée par le malade dans le service où il a consulté.
La technique la plus efficace est l’examen direct des crachats et des prélèvements
broncho-alvéolaires par coloration de Ziehl-Neelsen (photo 1), avec une lecture à l’objectif x
100 du microscope Le nombre des bacilles observés sur les frottis est important à noter car il
correspond à la contagiosité du malade (tableau 2). Un examen direct positif correspond à au
moins 10 4 BAAR/ml.
IV.2.2.La culture :
On ensemence les crachats, les pus caséeux et les prélèvements tissulaires (abréviation
C0 si négatif, C+ si positif). L’identification se fait selon la vitesse de croissance, le caractère
morphologique des colonies, le caractère morphologique au Ziehl, les caractères
biochimiques, et la croissance en présence d’inhibiteurs.
*- imagerie médicale
• présence d’images suspectes à la radiographie alors que les examens bactériologiques sont
négatifs
*-intradermo-réaction (ID)
Il s’agit d’un examen de diagnostic de l’infection tuberculeuse et non de la tuberculose
active. L’ID peut toutefois être un argument supplémentaire et contribuer au diagnostic de la
maladie si elle est positive. L’injection intradermique de 0,1 ml de tuberculine (PPD) à 5
unités se fait à la face antérieure de l’avant-bras. La lecture se fait à la 72 e heure par
inspection et mesure du diamètre de l’induration.
-L’isoniazide (H)
-L’éthambutol (E)
Les quatre premiers possèdent, à des degrés divers, trois propriétés principales : ils
-La streptomycine est très active sur les bacilles extracellulaires qui se multiplient
très rapidement.
-Le pyrazinamide est essentiellement actif sur les bacilles intracellulaires qui se
Aucun de ces médicaments, pris isolément, ne peut détruire tous les bacilles de la
tuberculose active : c’est pourquoi ils sont toujours prescrits en association. Pour faciliter
l’administration orale des médicaments et éviter l’utilisation accidentelle d’une monothérapie
ou d’une posologie incorrecte, on utilise actuellement des associations en proportons fixes de
médicaments antituberculeux essentiels (Tableau 2).
Ces médicaments sont moins actifs et généralement plus toxiques que les médicaments
essentiels. Les médicaments de réserve en Algérie sont au nombre de quatre, qui figurent dans
le tableau 3.
Posologie
Médicaments Voie
Abréviation quotidienne Forme, dosages
de réserve d’administration
mg/kg
- Le régime 2 EHRZ / 4 HR :
Le régime 2 EHRZ / 4HR est le régime de première ligne utilisé en Algérie depuis 2002. Il
comporte une phase initiale intensive de deux mois avec administration quotidienne
d’éthambutol (E), d’isoniazide (H), rifampicine (R) et pyrazinamide (Z), suivie d’une phase
de continuation de quatre mois avec administration quotidienne d’isoniazide et de rifampicine
(HR).
- Le régime 2 HZ / 4 HR
-Ce régime ne diffère du premier que par l’absence d’éthambutol durant la phase
intensive des deux premiers mois. Il s’applique aux :
-Les cas de primo-infection avec adénopathie hilaire ou médiastinale, sans lésion
pulmonaire visible.
-Les cas de tuberculose extra-pulmonaire courants et simples : tuberculose pleurale,
ganglionnaire périphérique, péritonéale à forme ascitique, osseuse et ostéo-articulaire des
membres, hépatique, génitale ou cutanéo-muqueuse.
Régimes de chimiothérapie
Catégorie de
Groupes de malades Phase Phase
traitement
initiale d’entretien
. Nouveaux cas de TP à frottis positif
.Nouveaux cas de TP à culture positive
TP
seulement 2 HRZE 4 HR
TB sévères
.Nouveaux cas de TP à frottis négatif
mais à lésions
parenchymateuses évolutives (non
cavitaires)
.Primo infection avec opacité
pulmonaire
.Formes sévères de TP et de TEP
Cas de TP déjà traités par un primo
traitement
. Rechute 2 SHRZE/
TP, DT 5 HRE
. Reprise évolutive après interruption 1 HRZE
prématurée
. Echec
. Primo infection symptomatique sans
opacité
pulmonaire
TEP .Formes communes de TEP 2HRZ 4 HR
(Adénopathies
périphériques, Pleurésies, ascite,
tuberculose osseuse)
. Cas chroniques (après échec ou rechute
TPC Régimes standardisés ou
du traitement de 2ème ligne).
TP MDR individualisés de 3ème ligne
.Cas de TP à bacilles multirésistants
VI. Autres localisations de la Tuberculose :
- Tuberculose ganglionnaire .
- Méningite tuberculeuse.
- Tuberculose urogénitale.
- Tuberculose abdominale.
- Pleurésie tuberculeuse.
- Péricardite tuberculeuse.
- Tuberculose cutanée.
Les sujets infectés par la tuberculose et également par le VIH ont 20 à 30 fois plus de risque
de développer une tuberculose évolutive que les autres. La tuberculose et le VIH forment une
association meurtrière, chacun accélérant l’évolution de l’autre c'est-à-dire qu’Il existe un lien
très clair entre la tuberculose et le VIH. Les personnes infectées par les bactéries dormantes
de la tuberculose peuvent rapidement en devenir malades lorsque leur système
immunitaire est affaibli par le VIH. La tuberculose peut s’avérer très difficile à détecter chez
les personnes séropositives, ce qui peut retarder le diagnostic. Ce retard, ajouté à la difficulté
que représente le traitement conjoint des deux maladies, engendre des taux de mortalité élevés
chez les personnes atteintes à la fois de tuberculose et du VIH.Les faits semblent indiquer que
la présence d’une tuberculose active entraîne une chute du taux de cellules CD4 et une
augmentation de la charge virale. C’est à dire que l’effet du VIH peut être pire si on ne prend
pas de médicaments anti-VIH et si la tuberculose n’est pas traitée. Cependant, les personnes
séropositives qui ont eu la tuberculose et qui ont été traitées avec succès sont tout aussi
susceptibles de bénéficier du traitement anti-VIH, et de voir leur charge virale diminuer et
leur taux de cellules CD4 augmenter de la même façon que les personnes séropositives qui
n’ont jamais eu cette maladie, et elles vivent également tout aussi longtemps
-isolement respiratoire: Tout malade suspect de tuberculose pulmonaire doit être isolé en
chambre individuelle
- l’éducation sanitaire
- le dépistage précoce des malades contagieux grâce aux examens directs des crachats, leur
isolement, et leur mise rapide sous traitement curatif
- le traitement antituberculeux préventif des ITL chez les enfants et les immunodéprimés
I.1.Définition de la vaccination :
la vaccination est l’acte permettant d’immuniser une personne contre une maladie infectieuse,
en lui administrant une préparation antigénique dérivée ou proche d’un agent infectieux
déterminé. Les vaccins stimulent le système immunitaire d’une personne pour lui permettre
d’éviter de contracter une infection ou une maladie. Lors d’un contact ultérieur avec l’agent
pathogène, le système immunitaire sera capable de se défendre, protégeant ainsi la personne
vaccinée.
L’atténuation du pouvoir pathogène est obtenue par passages du micro-organisme sur des
cultures cellulaires successives.
Ils sont obtenus par exposition de l’agent pathogène à un agent physique ou chimique qui
entraîne une perte de la virulence sans dénaturer le pouvoir immunogène. Les vaccins
inactivés peuvent être produits à partir de tout ou partie d’un micro-organisme :
Vaccins recombinants
Ces vaccins sont produits par génie génétique. Ils utilisent une cellule animale ou une levure
pour la synthèse de l’antigène vaccinal.
Exemple : hépatite B.
L’idée de transmettre une infection bénigne de manière à prévenir une infection plus grave est
très ancienne. L’utilisation par Jenner à la fin du 18ème siècle de la vaccine pour prévenir la
variole est la première utilisation rationnelle organisée. Avec Pasteur, vient l’idée de
l’atténuation de la virulence en laboratoire : elle aboutit à de nombreuses applications :
vaccins contre le charbon, le choléra des poules, la rage. Par la suite, de nombreux autres
vaccins ont été proposés :
- vaccins tués ou inactivés, tels que les vaccins typhoïdique (1896), cholérique (1896) ou
coquelucheux (1926).
Le BCG est un vaccin bactérien vivant qui dérive d’une souche de Mycobacterium bovis,
isolée par Nocard à partir d'une lésion de mammite tuberculeuse présente chez une vache,
puis cultivée à partir de 1908 par Calmette et Guérin (d'où le nom de bacille de Calmette et
Guérin, ou BCG). Ces Biologistes ont effectué de nombreux repiquages jusqu'à la perte de
virulence de la souche. Ils constatèrent que les jeunes bovins vaccinés vivant au contact
d'animaux tuberculeux étaient nettement plus résistants à la tuberculose que les non-vaccinés.
La première vaccination humaine a lieu en 1921 à la crèche de la maternité de l'hôpital de la
Charité à Paris par Weill Hallé, par voie buccale. À partir de 1924, praticiens et surtout
dispensaires commencent à vacciner, par voie orale, avec l'aide de l'Institut Pasteur. Calmette
distribue alors sa souche de virulence atténuée à de très nombreux bactériologistes qui
repiquent celle-ci, donnant naissance à des centaines de souches «filles». En 1927, Calmette
mène une enquête dans 500 dispensaires chez des enfants de 0 à 1 an, et rapporte une
mortalité par tuberculose de 0,8% chez les vaccinés contre 24% chez les sujets non vaccinés. .
En 1949, le premier Congrès international du BCG, qui se tient à Paris sous l'égide de
l'Institut Pasteur, conclut que le vaccin est le moyen le plus efficace de prévention de la
tuberculose.
III. Caractéristiques du BCG :
III.1.Forme pharmaceutique :
Le solvant (1 ml) est une solution incolore sans particules visibles. En flacon (verre de type I)
avec un bouchon (chlorobutyl) et un capuchon (aluminium.
III.2.Composition :
III.3.Posologie :
Une dose de 0,05 ml de vaccin reconstitué doit être administrée strictement par voie
intradermique.
Une dose de 0,1 ml de vaccin reconstitué doit être administrée strictement par voie
intradermique.
III.4.Mode d'administration:
Le site d'injection doit être propre et sec. Si un antiseptique (tel que l'alcool) est utilisé pour
nettoyer la peau, il faut le laisser évaporer complètement avant d'injecter le vaccin.
Le vaccin BCG SSI doit être administré par une personne formée à la technique d'injection
par la voie intradermique.
Le vaccin doit être injecté strictement par voie intradermique dans le bras, au-dessus de
l'insertion distale du muscle deltoïde sur l'humérus (approximativement à un tiers du haut du
bras), comme suit :
Le vaccin BCG SSI doit être administré avec une seringue graduée en centième de ml (1/100
ml), munie d'une aiguille courte biseautée (25 G/0,50 mm ou 26 G/0,45 mm).
Les injecteurs sous pression sans aiguille ou les applicateurs pour multipuncture ne doivent
pas être utilisés pour administrer le vaccin.
III.5.Contre-indications :
Le vaccin BCG SSI ne doit pas être administré aux personnes allergiques à l'un des
composants du vaccin.
Normalement, la vaccination doit être différée en cas de fièvre ou de dermatose
infectieuse généralisée. L'eczéma n'est pas une contre-indication, mais le site
d'injection du vaccin ne doit pas présenter de lésion.
Le vaccin BCG SSI ne doit pas être administré aux personnes recevant une
corticothérapie par voie générale ou un traitement immunosuppresseur, y compris la
radiothérapie, aux personnes souffrant d'affections malignes (par exemple lymphome,
leucémie, maladie de Hodgkin ou autres tumeurs du système réticulo-endothélial), aux
personnes atteintes d'immunodéficiences primaires ou secondaires, aux personnes
infectées par le VIH incluant les enfants nés de mères séropositives pour le VIH.
L'effet de la vaccination BCG peut être exagéré chez ces patients et une infection BCG
généralisée est possible. Selon les recommandations de l'OMS, dans les zones où le
risque de contracter la tuberculose et le VIH est important, il peut être approprié de
vacciner par le BCG des patients séropositifs pour le VIH asymptomatiques.
Le vaccin BCG SSI ne doit pas être administré aux patients recevant un traitement
antituberculeux.
IV.Processus de fabrication du BCG:
Le premier vaccin BCG qui a été développé en 1921 à l’institut pasteur à partir d’une souche
de M.bovis atténuée par des passages en séries a ensuite été distribué à plusieurs laboratoires
dans le monde et un certain nombre de souches secondaires ont été dérivées. Aujourd’hui ,
cinq souches représentent à elles seules plus de 90 pourcent** des vaccins qui sont utilisés
dans le monde , chaque souche ayant ses propres caractéristiques. D’après la terminologie
généralement admise, on distingue entre autres :
Le profil de réactogénicité de chaque souche est différent, la souche Pasteur 1173 et la souche
danoise 1331 étant connues pour provoquer plus de manifestations indésirables que les
souches Glaxo 1077 , Tokyo 172-1 ou Moreau RDJ
Selon les souches la concentration des particules vivantes dans les vaccins varie de 50000 à 3
millions par dose. La souche est l’un des facteurs importants qui jouent un rôle dans
l’incidence des manifestations indésirables faisant suite à la vaccination par le BCG
Donc la production du vaccin BCG n’est pas standardisée et varie d’un fabricant à un autre
Selon Sanofi pasteur Canada le vaccin BCG lyophilisé provient de la culture de la souche
connaught (une souche qui dérive de M.bovis en suspension dans du glutamate monosodique
) .Les cultures de BCG sont répandues sur un milieu de croissance Sauton , récoltées ,
mélangées avec du glutamate monosodique et lyophilisées . Les cultures BCG sont viables
après reconstitution .Le vaccin BCG se conserve pendant douze mois à l’abri de la lumière et
au froid, à +2 et + 8°C dans un réfrigérateur. Il doit être transporté dans une caisse isotherme,
avec accumulateur de froid, lors des tournées de vaccination. Lorsqu´il a été reconstitué par
dissolution dans le solvant, il doit être utilisé dans les deux heures qui suivent et il doit être
détruit au-delà de deux heures. Le BCG doit être administré à la maternité ou dès la sortie à
tous les nouveau-nés, quels que soient leurs poids de naissance ainsi qu´aux prématurés. Seuls
les enfants atteints de déficits immunitaires congénitaux ou acquis doivent être soustraits à la
vaccination.
Les essais cliniques ont confirmé que l’infection par des mycobactéries autres que M.
tuberculosis, et notamment par le BCG, peut induire une certaine protection contre la
tuberculose. L’infection artificielle par le BCG se propage à partir du site d’inoculation via le
système lymphatique jusqu’aux ganglions lymphatiques régionaux et induit une immunité
équivalente à celle produite par la primo-infection naturelle avec des bacilles virulents. De
même que pour l’infection tuberculeuse naturelle, la résistance est due à l’immunité à
médiation cellulaire et elle est largement imputable aux macrophages activés. L’immunité
induite par le BCG apparaît environ six semaines après la vaccination. Les études
expérimentales indiquent que le BCG protège le sujet vacciné en réduisant la propagation
hématogène des bacilles à partir du site de la primo-infection , grâce aux lymphocytes T à
mémoire qu’il induit. Il ne semble pas que le BCG réduise le risque d’infection par le bacille
tuberculeux, mais il prévient les formes de tuberculose liées à la diffusion hématogène du
bacille.
Il est prouvé que ce vaccin est efficace pour prévenir les formes de tuberculose liées à la
diffusion hématogène du bacille chez l’enfant vacciné .
Par contre l’efficacité du bcg étant faible pour les enfants infectés par le vih, la vaccination est
contre-indiquée. en effet, le vaccin bcg peut provoquer chez certaines personnes des
complications rares et spécifiques appelées bécégites (ou bcgites). ces complications se
traduisent par des réactions locales ou plus graves (formes disséminées) pour les personnes
souffrant d’un déficit immunitaire. ces cas de bcgites sont cependant rares avec une fréquence
variant de 0.2 à 3*** selon les études. L’efficacité du vaccin est remise en cause et varie de 0
à 80 *** selon les populations, la voie d’administration du vaccin, les facteurs génétiques
(souvent reliés à l’environnement), les régions du globe et selon le variant utilisé. En effet il
existe 13 variants génétiques du vaccin bcg qui se différencient phénotypiquement. Cette
efficacité pourrait aussi être diminuée par l’exposition, dans certaines régions tropicales, à des
bactéries environnementales pouvant inhiber ou masquer l’effet du vaccin bcg.
Pour ces différentes raisons, de nouveaux vaccins sont à l’étude pour remplacer ou/et
améliorer l’efficacité du bcg voire même obtenir, comme pour m.bovis, une souche atténuée
de M.tuberculosis.
Les nouveaux vaccins peuvent être classés en trois catégories différentes. Dans la première on
retrouve les vaccins de type (Prime) qui sont composés de souches vivantes et atténuées de
bactéries. Comme le vaccin BCG, ce type de vaccin est administré aux nouveaux nés dans le
but préventif de protéger les personnes non infectées. Ces vaccins ont pour ambition de
remplacer le BCG. Il existe deux vaccins candidats que sont MTBVAC et VPM1002.
MTBVAC est composé d’une souche vivante de M.tuberculosis délétée des gènes fadD26 et
phop.
La seconde catégorie regroupe les vaccins de type (Booster) qui ont pour but de stimuler la
réaction immunitaire induite initialement par le BCG. Ce type de vaccination cible plus
particulièrement les personnes adultes et adolescents déjà vaccinées par le BCG.
Enfin la troisième catégorie comprend les vaccins de type thérapeutique comme vaccae ou
RUTI. Les personnes ciblées ici sont déjà atteintes de tuberculose, le but de la vaccination est
de diminuer la durée des traitements en stimulant le système immunitaire.
Conclusion :