ENFOQUE COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN

La depresión es una prisión en la que eres tanto el prisionero

como el cruel carcelero – Dorothy Rowe
Repaso:
Vulnerabilidad especifica: sistema de creencia socio trópicas o
sistema de creencias autonómicas, dependiendo de hacia
dónde se dirige el sistema de creencia del paciente puede ser
más vulnerable a deprimirse por determinados
acontecimientos más que por otros. Dependiendo si es del
lado sociotrópico son personas que valoran más los lazos
sociales, los vínculos, son más dependientes. Si pierden eso
son más propensos a la depresión que en el caso de perder la
autonomía por ejemplo como pasaría en una persona con
creencias autonómicas.
¿Cómo comenzamos? ¿Qué observamos?
Identificación de marcadores somáticos/biológicos
(disminución del tono autonómico, poco apeitto, disminución
de la libido, problemas de sueño, etc.
Identificación marcadores cognitivos (esquemas,
pensamientos automáticos, estilos atributivos, estilos de
control, etc.)
Identificación de los amrcadores emocionales. Cuales son las
emociones predominantes: miedo tristeza, tensión,
desesperación, disforia, enojo, irritación, etc.
Vínculos de la emoción con situaciónes, momentos del dia o
tipo de actividad o interaccion con personas especificas
Identificación de marcadores conductuales:
Aumento de la actividad, agitación, pasividad, falta de
iniciativa, retardo psicomotor, etc.
Presencia de conductas de afrontamiento o evitación.
En la depresión también hay evitación, así como en los
trastornos de ansiedad se evita justamente la amenaza, por un
sesgo tendiente a la amenaza, en la depresión se evitan todas
las situaciones que generen frustración “para que lo voy a
hacer si se que no me va salir”
Marcadores relacionales: presencia o ausencia de otros
significativos, indicadores de conflicto. ¿Cómo reaccionan los
otros significativos a lo que le pasa? ¿Cómo desearía que
reaccionaran?
Efectos que le producen la reacción de los otros, posibilidad
de ligar con algún aspecto de lo que siente, hace o le pasa.
Marcadores situacionales:
Identificación de estresores vitales. Delimitación de áreas
problemáticas
Curso del problema: sostenido y estable, inestable y
cambiante
Tratamientos anteriores, número, resultados.
PRESTAR ATENCION A:
Indicadores de riesgo:
o Suicidio (manifiesto o encubierto)
o Impulsividad
o Cambio brusco en los estados atributivos o de control
 o Red de sostén escasa (en términos funcionales, tener en
cuenta si ayudan o no, si realmente sostienen, pueden
ser muchos los que estén a su alrededor y ninguno poder
hacer una red de sostén)

TRATAMIENTO FOCALIZADO
o Evaluación
o Evaluación del riesgo suicida
o Consideraciones acerca de la medicación
o Establecimiento de objetivos
o Introducción del cliente la modelo cognitivo
o Intervenciones
o Prevención de recaídas
o Cierre
PRINCIPIOS DE LA ACTIVACION CONDUCTUAL:
La clave para cambiar como nos sentimos es cambiar la forma
en que hacemos las cosas
Las circunstancias vitales pueden conducir a la depresión,
pero a veces, son las estrategias que utilizamos para manejar
la depresión las que impiden la salida de ella.
La clave para descubrir que cosas tendrán un efecto
antidepresivo se encuentra en lo que pasa justo antes y justo
después de un plano del estado de ánimo
El cambio es más sencillo si empezamos por cambios más
pequeños
Preste especial atención a las actividades que son
intrínsecamente gratificantes
Su terapeuta será más un entrenador que un maestro.
La terapia de activación conductual requiere un proceso
continuo de desarrollo de posibles soluciones y verificación
de su utilidad. Cada paso que nos aleja de la depresión cuenta.
No se limite a hablar sobre ello, ¡hágalo! No espere a sentirse
mejor para hacerlo, hágalo sintiéndose mal. No se debe de
esperar a un mejor estado.
Terapeuta y cliente deben colaborar con persistencia y
creatividad para superar los obstáculos que de seguro
entorpecerán el tratamiento. (nosotros tomamos actitud
científica, debemos atrevernos a probar a veces con
determinados ratamientos)
OTROS RECURSOS TECNICOS:
o Plan de actividades
o Registro de pensamientos
o Creación de las alternativas
o Análisis de las situaciones (análisis conductual, “x
persona me hizo sentir mal con lo que dijo”, bueno pero
que y en qué contexto de lo dijo, es decir analizar las
partes de la situación)
o Método de “dominio y placer” (lo que el sujeto haga debe
basarse en lo que el domina, o lo que a él le causa placer,
no es cuestión de dar recomendaciones al azar, sino algo
que a él le guste realmente pero que también pueda
dominar)
o La técnica de la doble columna

(bibliografía de esta clase: activación conductual en el

tratamiento para la depresión volviendo a las raíces
conductuales y la evolución del modelo cognitivo de la
depresión y sus relatos neurobiológicos –Beck-)
El modelo de Beck es reformulado, no quedo olvidado pero si
se complejiza con el modelo de desarrollo de la depresión
basado en genes anómalos. (Profundizar en bibliografía)

 Diátesis genética, especie de predisposición a menores

vulnerabilidades genéticas se necesitan mayores
estímulos para generar depresión y viceversa.
 De esa Diátesis genética se desprende que las personas
con depresión tienen una amígdala reactiva, por eso a
menos estímulos pueden surgir depresiones.
 Todo esto que se nombró favorece los sesgos cognitivos
(hacia lo negativo) esa manera disfuncional de procesar
información hace que los eventos estresantes se
exacerben. (las cosas que son frustrantes para esta
persona son mucho más frustrantes) hay un dominio de
la actividad límbica sobre la activación pre-frontal. El
sistema límbico está relacionado con el razonamiento
emocional, este estaría por encima del funcionamiento
del lóbulo pre-frontal, que está relacionado con el juicio
de realidad.
 Activación del eje hipotalámico-pituitario adrenal.
 Gracias a esto se hace una reevaluación deficiente de las
cogniciones negativas.
Todo esto hace al nuevo modelo de la depresión que
complejiza el de Beck.
ACTIVACION CONDUCTUAL COMO MODALIDAD DE
TRATAMIENTO: FUNDAMENTOS
Esta modalidad de tratamiento es más conductual que
cognitiva. Comienza con la suposición de que los factores
desencadenantes para cualquier episodio depresivo pueden
estar situados efectivamente, más en la vida de la víctima, que
en deficiencias internas.
Si bien se reconoce que los individuos difieren de su
vulnerabilidad durante los acontecimientos vitales que
desencadenan la depresión, el foco se pone en las formas que
sus vidas han ido mal
En la activación conductual, nos fijamos en los eventos que
tienen lugar en la vida del individuo como en la respuesta de
este a os acontecimientos una vez que se deprime.
Gran parte del repertorio de conductas de las personas
deprimidas funciona en modalidad de conductas de evitación,
mientras que los individuos tratan de hacer frente a las
respuestas no condicionadas de ambientes caracterizados por
bajos niveles de refuerzo positivo o altos niveles de control
aversivo. La inactividad, el retiro y la inercia son comúnmente
comportamientos observados entre las personas deprimidas.
Los PATRONES DE ACTIVACION tienden a restringir cada vez
más el repertorio de conductas en las que el individuo se
acopla y a menudo crean problemas secundarios en su vida.
(Comienza a hacer menos cosas, a faltar al trabajo, y por lo
tanto genera problemas secundarios como la inestabilidad
laboral, deja de contestar el teléfono por ejemplo, etc.)
Las conductas de evitación como quedarse en la cama porque
se siente aletargada, a menudo llevan a problemas
secundarios, como la falta de asistencia al trabajo, lo que
exacerba los factores desencadenantes del contexto
La intervención se dirige a estas conductas de escape y de
evitación y sus problemas secundarios cuando trabajamos
orientados hacia la actividad guiada para aumentar la
probabilidad de que los clientes contacten con refuerzos
positivos en su entorno.
Otra noción central es la interrupción de la rutina son
comportamientos del trastorno depresivo que pueden llegar a
integrar las explicaciones puramente biológicos y las
puramente psicosociales para dar cuenta de la etiología y
mantenimiento de la depresión.
El concepto de zeitgebers se refiere a los reguladores sociales
de los ritmos biológicos y nuestra dependencia de las rutinas
socio-ambientales para mantener la estabilidad emocional.
Así como nuestros relojes biológicos funcionan de acuerdo a
los ritmos circadianos, desencadenados por el zeitgebers
físicos como la luz, nuestra dependencia de los hábitos
sociales en ciertos momentos durante el día, y la interrupción
de esas rutinas pueden desempeñar un papel importante en la
depresión.
Definen zeitgebers como señales de tiempo y se refieren a la
existencia de lo que son los zeitsrörers descriptos como
disruptores de tiempo. Ejemplo de zeitstörers son vuelos
trans-meridianos, trabajo por turnos rotativos, un bebe recién
nacido, la muerte de un ser querido, un hogar hostil y asi
sucesivamente.
CURSO DEL TRATAMIENTO:

 ESTABLECIMIENTO DE UNA BUENA RELACION

TERAPEUTICA Y PRESENTACION DEL MODELO
 DESARROLLO DE LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 REALIZACION DE UNA ANALISIS FUNCIONAL
 REVISION DEL TRATAMIENTO Y PREVENCION DE
RECAIDAS
ESTABLECIMIENTO DE UNA BUENA RELACION
TERAPEUTICA Y PRESENTACION DEL MODELO
Primero como parte de la presentación del modelo es la
relación entre el estado de ánimo, la actividad y el medio
ambiente, se discuten con claridad. Destacamos el circulo
vicioso que se desarrolló entre el estado de ánimo deprimido,
disminución de la activación / retirada / evitación, y
empeoramiento de la depresión.
Explicamos que la activación es una manera de romper ese
círculo (activación en el sentido de lograr hacer algo)
ayudando a las personas a mejorar su estado de ánimo y
abordar los problemas en sus vidas que precipitaron o han
mantenido su depresión (acá es hacer las cosas mientras te
sentís mal para poder sentirte mejor y no esperar a sentirse
mejor para hacerlo.)
Se le explica que para aumentar la activación y recuperarse de
la depresión, el comportamiento debe de ser objetivo dirigido
en vez de humor dirigido. De esta manera hacemos hincapié
que la activación conductual hace un enfoque de afuera hacia
adentro para el cambio conductual. Uno de los objetivos
principales de la presentación del modelo de activación
conductual es disipar el miro de que los cambios en el estado
de ánimo tengan que ocurrir antes de los cambios en el
comportamiento.
En segundo lugar se hace hincapié en la importancia de la
activación focalizada
No se apunta a recomendar que los clientes simplemente
aumenten su actividad de forma aleatoria, ni que incrementen
los comportamientos que se consideran generalmente
placenteros (por ejemplo comprar un perro) sino ver cuáles
son las posibles actividades QUE A EL LE PAREZCAN
PLACENTERAS.
En tercer lugar, trabajamos para transmitir una sensación de
optimismo en los clientes en la presentación de la justificación
del tratamiento
En parte transmitir optimismo depende de mostrar empatía
por la dificultad para modificar el comportamiento cuando
está deprimido.
Comunicamos a los clientes nuestra comprensión de las
formas en que la depresión puede robarles la energía,
motivación y esperanza.
Sin embargo, esperar que el estado de ánimo cambie antes de
cambiar el comportamiento, es probable que mantenga al
cliente atrapado en la depresión. (Explicar esto al paciente es
muy importante)
En cuarto lugar se explica el rol del terapeuta a menudo como
entrenador o consultor
Hacemos hincapié en que el papel del terapeuta es trabajar en
colaboración con los clientes. Por lo tanto, los terapeutas no
prescriben herramientas para el cliente, lo que no significa
que por ello e mismo este solo en el proceso de cambio.

DESARROLLO DE LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

es un proceso de colaboración entre terapeuta y cliente, tiene

como objetivo último que los clientes se impliquen en sus
vidas de maneras que modifiquen su entorno para aumentar
el contacto con fuentes de refuerzo positivo.
Una vez que el modelo se le presenta al cliente, con el
terapeuta se identifica comportamientos secundarios
problemáticos (por ejemplo patrones de evitación,
irrupciones de rutina, inactividad, no contestar el teléfono,
etc.) Así como las circunstancias vitales más importantes que
puedan haber precipitado la depresión o que la mantengan
(por ejemplo perder el trabajo). Esta información se utiliza
para delimitar las metas a corto plazo y largo plazo.

Con frecuencia los clientes tienen objetivos inespecíficos

como “sentirse bien” o “tener una vida”
Por ende inicialmente se debe de trabajar en articular
objetivos centrados, específicos y operativos. A menudo
tienen gran dificultad distinguiendo objetivos de corto con
objetos de largo plazo. (Por ejemplo si dice, “sentirme bien”
decirle “bueno pero que es lo que te haría sentir bien o que
situaciones te hacen sentir bien”)
Cualquier objetivo que no pueda ser alcanzado a través de una
acción inmediata y que requiera mediadas progresivas
durante un tiempo determinado se definen como objetivos a
largo plazo.
La mayor parte de la terapia consiste en ayudar a los clientes
a que se activen a sí mismos, mediante el establecimiento de
objetivos de cambio comportamental a corto plazo, detallando
los pasos para lograr las metas y actuando como un
entrenador para alentarlos a realizar el trabajo en pos de
lograr los objetivos.
La activación conductual se distingue de otras terapias para la
depresión por su enfoque en nuevas conduces como un
objetivo más que en sentirse bien o pensar diferente.
EL OBJETIVO ES LA ACCIÓN EN SÍ, MAS QUE EL RESULTADO
DE LA ACCIÓN (por ejemplo, no importa cómo te haya ido en
el examen el tema es que te animaste a rendir, antes no podías
rendir siquiera)
Se les pide a los clientes articular cuando y donde van a
participar en actividades específicas y suspender el juicio
sobre el resultado hasta que noten un cambio, ya sea en su
estado de ánimo o en el impulso de participar en otros
comportamientos.
En general las metas relativas a la modificación de los
patrones de evitación, incluyendo las interrupciones de
rutina, se abordan primero porque estos interfieren
directamente con la modificación de los factores
desencadenantes. (Más allá de que haya desencadenantes de
la depresión, la interrupción de rutina mantiene la depresión
por lo que una de las primeras cosas que se deben de eliminar
es la irrupción de rutina.)
Una vez que se abordan estos objetivos las intervenciones
están dirigidas a ayudar a los clientes cambiar otros
elementos del contexto.
A menudo, esto incluye abordar los factores desencadenantes
contextuales que pueden haber precipitado o pueden ser
actualmente un factor de mantenimiento de su depresión.
Muchos clientes tienen objetivos sobre los que no pueden
tener un control directo en cuanto al logro, por ejemplo
conseguir un trabajo o que mi pareja sea más considerada. En
tales casos, las metas del tratamiento deben centrarse en el
aumento de la activación del cliente en lugar de la
modificación de la conducta del otro o el logro de una
situación específica.
Muchos clientes no pueden ir mas allá de las modificaciones
de los comportamientos problemáticos secundarios a lo largo
del tratamiento. Sin embargo, en este tipo de clientes ya no se
mantienen las conductas de evitación, que, en si mismas,
constituyen un paso importante para enseñar a los clientes…
REALIZACION DE UN ANALISIS FUNCIONAL
Los planes de tratamientos paren directamente del análisis
funcional.
El análisis se compone de un conjunto de hipótesis:
¿Qué provoco la depresión? ¿Qué síntomas depresivos en
particular está experimentando el cliente?¿cómo es el cliente
respondiendo a o tratando de hacer frente a la depresión?¿
hasta qué punto los patrones de evitación los que
exacerban la depresión?¿qué rutinas han sido perturbadas?

REVISION DEL TRATAMIENTO Y PREVENCION DE RECAIDAS

A los clientes se les enseña a utilizar un análisis funcional para
reconocer desencadenantes en el entorno de los
comportamientos que resultan en o mantienen la disforia, y
para modificar su comportamiento o evitar los antecedentes
ambientales.
Además, en las sesiones finales, terapeutas y clientes deben de
revisar los problemas iniciales para presentar y formular un
plan de prevención / respuesta a la recaída. (Cuando te vuelva
a pasar X cosa esté atento a no interrumpir la rutina, podes
llamarme si pasa tal cosa)
ESTRATEGIAS DE ACTIVACION EN UN REGIMEN DE
ACTIVACION CONDUCTUAL

 Activación focalizada
 Asignación gradual de tareas
 Modificación de la evitación
 Regulación de rutinas
 Atención a la experiencia (muy importante, leer bien el
ejemplo desde página 16 del libro o 528 del dossier)
MODIFICACION DE LA EVITACION: MODELOS TRAP Y TRAC
Las siglas TRAP y TRAC se utilizan para ayudar a los clientes
en la identificación de la función de las diversas conductas
evitativas y en la elección de conductas de afrontamiento
alternativas
T:tigger (desencadenante)
R: response (respuesta depresiva)
AP: avoidance pattern (patrón de evitación)
El TRAC se sustituye el patrón de evitación con el AC:
alternative coping