Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Oleh :
17.021
1A
AKADEMI KEPERAWATAN
2018
KASUS ASMA
Pada tanggal 05 Mei 2018 jam 07.00 WIB, An. H usia 14 tahun datang dengan keluarga ke
Rs. Slamet Martodirjo dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Px tidak batuk,
terdapat tarikan dinding dada ke dalam dan terdengar bunyi wheezing. Px tampak pucat
dan tampak gelisah. Ibu Px mengatakan An. H alergi terhadap bulu kucing. Px dan Ibu Px
tampak cemas dan selalu bertanya perihal penyakitnya. Hasil TTv didapatkan TD: 100/80
mmHg, N: 90x/menit, S: 37⁰C, dan RR: 38x/menit. Px juga mengatakan kesulitan saat
tidur ketika penyakitnya kambuh.
FORMAT PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Nama : An. H Suami / istri / orang tua
Umur : 14 tahun Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : S1
Agama : Islam Pekerjaan : Guru
Suku bangsa : Indonesia Alamat : Jl. Teja, No. 196
Bahasa : Madura Penanggung Jawab:
Pendidikan : SMP Nama : Ny. S
Pekerjaan :- Pendidikan : S1
Status penikahan : BelumMenikah Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Teja, No. 196 Alamat : Jl. Teja, No. 196
KELUHAN UTAMA:
Sesak Napas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pada tanggal 05 Mei 2018 jam 07.00 WIB, An. H usia 14 tahun datang dengan keluarga ke
Rs. Slamet Martodirjo dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Px tidak batuk,
terdapat tarikan dinding dada ke dalam dan terdengar bunyi wheezing. Px tampak pucat
dan tampak gelisah. Ibu Px mengatakan An. H alergi terhadap bulu kucing. Px dan Ibu Px
tampak cemas dan selalu bertanya perihal penyakitnya. Saat pengkajian dilakukan jam
09.00, Hasil TTv didapatkan TD: 100/80 mmHg, N: 90x/menit, S: 37⁰C, dan RR:
38x/menit. Px juga mengatakan kesulitan saat tidur ketika penyakitnya kambuh.
Genogram
Keterangan:
X
= laki-laki
= prempuan
X = meninggal
= pasien
= serumah
BAB
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 2x/Hari 2x/Hari
Bentuk Lembek berbentuk Lembek berbentuk
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Bau Khas feses Khas feses
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
4. Pola aktivitas
AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Waktu senggang Sekolah Istirahat di rumah
Mandi Mandiri Mandiri
Berpakaian Mandiri Mandiri
Berhias Mandiri Mandiri
Toileting Mandiri Mandiri
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum : Px tampak pucat
Kesadaran : Composmentis GCS : 4,5,6
BB sebelum sakit : 65 Kg TB : 170 Cm
BB saat ini : 65 Kg
BB ideal : 60 Kg
Perkembangan BB : Tetap
Status gizi : Baik
Status hidrasi : Hidrasi
Tanda-tanda vital :.........................
TD : 100/80 mmHg Suhu : 37 °C
Nadi : 90 x/ menit RR : 38 x/ menit
2. Kepala
Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
Mata : fungsi penglihatan baik dan konjung tiva anemis, sklera ikterus
Hidung : simetris, tidak ada polip, terlihat pernafasan cuping hidung
Mulut : struktur mulut dan gigi tampak simetris mukosa bibir sianosis kebersihan
mulut dan gigi bersih, tidak terdapat peradangan dan pendarahan pada
gigi tidak tampak cukup bersih
Telinga : simetris dan bersih
3. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi tidak ada
nyeri tekan
4. Thorax (dada)
Paru
Inspeksi : pergerakan dada cepat, terdapat tarikan dinding dada ke dalam
Palpasi : bentuk dada simetris, terdapat vocal fomitus kanan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdapat bunyi wheezing
Jantung
Inspeksi : tampak ictus cordis
Palpasi : tidak terdapat pembesaran jantung
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 dan S2 bunyi reguler
5. Abdomen
6. Tulang belakang
Simetris tidak ada nyeri, tidak ada fraktur dan tiidak ada benjolan
7. Ekstremitas
5 5
5 5
Ekstrmitas atas bawah normal, simetris, tidak ada atropi, tidak ada malposisi pada
tubuh, denyutan arteri dapat diraba, tidak ada nyeri tekan.
9. Pemeriksaan neurologis
Spontan
Dapat menjawab dengan kalimat yg baik dan benar
Menurut perintah
Mendengar dan melihat dengan baik
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
HB : 13 g/dl
Lekosit : 4.630/mm3
Hematokrit : 41%
Trombosit : 25.6000/mm3
2. Radiologi
Tidak terkaji
TERAPI
1. Oral
montelukast 10 mg 1x1 PC
2. Parenteral
IVFD RL = 20 tetes/menit
Oksigen 2 L/menit nasal kanul
Nebu : Ventolin 4x2,5 mg
3. Lain-lain
Tidak terkaji
NAMA : NAMA :
PASIEN MAHASISWA
NO.REKAM : NIM :
MEDIK
RUANG :
RAWAT
Do:-RR: 38x/menit.
-Px tampak gelisah.
-Terdapat tarikan dinding
dada ke dalam
-Terdengar bunyi
wheezing.
1. 05-05-2018 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Respon alergi d/d
Ibu Px mengatakan An. H alergi terhadap bulu kucing.
DIAGNOSIS KRITERIA
TGL TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL/STANDART
05-05- Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tidak ada suara napas 1. Kaji status pernapasan 1. Untuk mendeteksi tanda
2018
tidak efektif b/d Respon tindakan yang tidak biasa. sekurangnya setiap 4 jam awal bahaya
alergi d/d Ibu Px keperawatan 2x24 jalan napas tetap atau menurut standart yang 2. Untuk membantu
mengatakan An. H jam diharapkan paten. ditetapkan pernapasan dan ekspansi
alergi terhadap bulu bersihan jalan nafas Px mengerti dan 2. Gunakan posisi fowler dan dada serta ventilasi
kucing. kembali efektif. dapat menjelasakan sangga lengan Px. lapangan paru basilar.
perlunya hidrasiyang 3. Bantu Px untuk mengubah 3. Untuk membantu
adekuat, pemantauan posisi, batuk, dan bernapas mengeluarka sekresi dan
sputum, dan dalam setiap 2 sampai 4 mempertahankan potensi
mengonsumsi obat jam. jalan napas.
sesuai yang 4. Lakukan drainase postural, 4. Untuk meningkatkan
programkan. perkusi, dan vibrasi setiap 4 mobilisasi sekresi yang
Px melakukan jam atau sesuai program. mengganggu oksigenasi.
fisoterapi dada, 5. Berikan cairan (sekurang- Pantau sputum untuk
khususnya drainase kurangnya 3 liter setiap mengukur keefektifan
postural. hari) terapi.
6. Ajarkan kepada Px tentang 5. Untuk memastikan hidrasi
mengonsumsi obat yang yang adekuat dan
telah diresepkan dan mencairkan sekresi,
menghindari membeli obat- kecuali dikontraindikasi.
obat pernapasan yang dijual 6. Langkah-langkah ini
bebas. melibatkan Px dalam
perawatannya.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN/INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KRITERIA
TGL TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL/STANDART
05-05- Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Px tidur 7-8 jam 1. Segera buat perubahan apa 1. Tindakan ini mendorong
2018
b/d Kurang kontrol tindakan tanpa gangguan pun yang mungkin untuk istirahat dan tidur
tidur d/d Px keperawatan 2x24 Px tidak mengakomodasi Px 2. Tindakan ini
mengatakan tidur hanya jam diharapkan menunjukan gejala 2. Rencanakan asuhan memungkinkan asuhan
5-6 jam. pola tidur Px prilaku yang keperawatan rutin yang keperawatan yang
kembali normal berkaitan dengan memungkinkan Px tidur konsisten dan
tidur, seperti tanpa terganggu selama 7-8 memberikan waktu untuk
kegelisahan, jam. tidurtanpa terganggu.
iritabilitas, 3. Berikan bantuan tidur 3. Higiene pribadi secara
letargi,disorientasi. kepada Px. rutin dapat
Px melakukan 4. Berikan pendidikan mempermudah tidur bagi
latihan rileksasi kesehatan kepada Px tentang sejumlah Px.
sebelum tidur. teknik relaksasi 4. Upaya relaksasi yang
5. Berikan pengobatan yang bertujuan biasanya dapat
diprogramkan untuk membantu meningkatkan
meningkatkan pola tidur tidur.
normal Px 5. Agens hipnotik memicu
tidur, obat penenang
menurunkan ansietas.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN/INTERVENSI KEPERAWATAN
TG DIAGNOSIS KRITERIA
TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
L KEPERAWATAN HASIL/STANDART
05-05- Defisit pengetahuan setelah px mengomunikasikan 1. pilih strategi pengajaran 1. untuk meningkatkan
2018
(asma) b/d Kurang dilakukannya semua keperluan yang 2. ajarkan keterampilan yang keefektifan pengajaran.
terpapar informasi d/d tindakan diketahui. Px harus masukan kedalam 2. Untuk membantu rasa
Px dan Ibu Px tampak keperawatan 2x24 Px menyatakan atau gaya hidup sehari-hari. percaya.
cemas dan selalu jam, diharapkan Px mendemontrasikan 3. Masukan keterampilan 3. Tindakan ini
bertanya perihal dan keluarga Px pemahaman tentang yang dipelajari Px kedalam memungkinkan Px
penyakitnya. dapat mengerti apa yang telah rutinitas sehari-hari selama mempraktikan
tentang penyakit diajarkan. hospitalisasi. keterampilan baru dan
asma Px mendemonstrasikan menerima umpan balik.
kemampuan untuk
melakukan prilaku
baru yang berhubungan
dengan kesehatan
sesuai yang diajarkan
mereka dan
mnyebutkan
keterampilan khusus
dan target yang
realistis untuk
melakukannya.
Px menyusun tujuan
pembelajaran yang
realistis.
CATATANTINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : NAMA :
PASIEN MAHASISWA
NO.REKAM : NIM :
MEDIK
RUANG :
RAWAT
KODE
TGL DIAGNOSIS JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
05-05- Dx 1 14.00 Kaji status pernapasan sekurangnya setiap 4
2018 jam atau menurut standart yang ditetapkan, R:
RR: 38x/menit.
Dx 1 14.15 Gunakan posisi fowler dan sangga lengan Px.
R: Px mampu mengikuti arahan perawat
Dx 1 15.00 Lakukan drainase postural, perkusi, dan
vibrasi setiap 4 jam atau sesuai program. R: Px
mampu mengikuti arahan perawat
Dx 2 17.00 Rencanakan asuhan keperawatan rutin yang
memungkinkan Px tidur tanpa terganggu
selama 7-8 jam. R: Px ingin tidak sesak lagi
ketika tidur
Dx 1 17.00 Berikan cairan (sekurang-kurangnya 3 liter
setiap hari). R: Px mengahabiskan 250 liter per
2 jam selama sehari.
Dx 3 17.00 Berikan pendidikan kesehatan kepada Px
tentang teknik relaksasi. R: Px mengerti
mengenai penjelasan dari perawat
Dx 3 17.15 Pilih strategi pengajaran. R: Px dan keluarga
melih cara penjelasan dan paham apa yang
disampaikan oleh perawat.
Dx 1 19.00 Berikan cairan (sekurang-kurangnya 3 liter
setiap hari). R: Px mengahabiskan 250 liter per
2 jam selama sehari.
Dx 1 19.00 Ajarkan kepada Px tentang mengonsumsi obat
yang telah diresepkan dan menghindari
membeli obat-obat pernapasan yang dijual
bebas. R: Px mengerti dan dapat
mengkonsumsi montelukast 10 mg.
Dx 1 21.00 Berikan cairan (sekurang-kurangnya 3 liter
setiap hari). R: Px mengahabiskan 250 liter per
2 jam selama sehari.
CATATANTINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : NAMA :
PASIEN MAHASISWA
NO.REKAM : NIM :
MEDIK
RUANG :
RAWAT
KODE
TGL DIAGNOSIS JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
06-05- Dx 1 14.00 Kaji status pernapasan sekurangnya setiap 4
2018 jam atau menurut standart yang ditetapkan, R:
RR: 25x/menit.
Dx 1 14.15 Gunakan posisi fowler dan sangga lengan Px.
R: Px mampu mengikuti arahan perawat
Dx 1 15.00 Lakukan drainase postural, perkusi, dan vibrasi
setiap 4 jam atau sesuai program. R: Px
mampu mengikuti arahan perawat
Dx 2 17.00 Rencanakan asuhan keperawatan rutin yang
memungkinkan Px tidur tanpa terganggu
selama 7-8 jam. R: Px merasa rilex dan tidak
sesak lagi
Dx 1 17.00 Berikan cairan (sekurang-kurangnya 3 liter
setiap hari). R: Px mengahabiskan 250 liter per
2 jam selama sehari.
Dx 3 17.00 Berikan pendidikan kesehatan kepada Px
tentang teknik relaksasi. R: Px mengerti dan
dapat menjelasakan kembali apa yang di
sampaikan oleh perawat
Dx 3 17.15 Pilih strategi pengajaran. R: Px dan keluarga
melih cara penjelasan dan paham apa yang
disampaikan oleh perawat.
Dx 1 19.00 Berikan cairan (sekurang-kurangnya 3 liter
setiap hari). R: Px mengahabiskan 250 liter per
2 jam selama sehari.
Dx 1 19.00 Ajarkan kepada Px tentang mengonsumsi obat
yang telah diresepkan dan menghindari
membeli obat-obat pernapasan yang dijual
bebas. R: Px mengerti dan dapat
mengkonsumsi montelukast 10 mg.
Dx 1 21.00 Berikan cairan (sekurang-kurangnya 3 liter
setiap hari). R: Px mengahabiskan 250 liter per
2 jam selama sehari.
CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA : NAMA :
PASIEN MAHASISWA
NO.REKAM : NIM :
MEDIK
RUANG :
RAWAT
KODE
TGL DIAGNOSIS JAM EVALUASI / SOAP
KEPERAWATAN
05-05- Dx 1 21.00 S : px mengatakan masih merasa sesak
2018 O : px masih tampak cemas
RR = 35 x/ menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
NAMA : NAMA :
PASIEN MAHASISWA
NO.REKAM : NIM :
MEDIK
RUANG :
RAWAT
KODE
TGL DIAGNOSIS JAM EVALUASI / SOAP
KEPERAWATAN
06-05- Dx 1 21.00 S : px mengatakan tidak merasa sesak
2018 O : RR = 25 x/ menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi