Sunteți pe pagina 1din 19

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An.H DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan

Oleh :

MUHAMMAD FATIHUL HUDA

17.021

1A

AKADEMI KEPERAWATAN

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

2018
KASUS ASMA

Pada tanggal 05 Mei 2018 jam 07.00 WIB, An. H usia 14 tahun datang dengan keluarga ke
Rs. Slamet Martodirjo dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Px tidak batuk,
terdapat tarikan dinding dada ke dalam dan terdengar bunyi wheezing. Px tampak pucat
dan tampak gelisah. Ibu Px mengatakan An. H alergi terhadap bulu kucing. Px dan Ibu Px
tampak cemas dan selalu bertanya perihal penyakitnya. Hasil TTv didapatkan TD: 100/80
mmHg, N: 90x/menit, S: 37⁰C, dan RR: 38x/menit. Px juga mengatakan kesulitan saat
tidur ketika penyakitnya kambuh.
FORMAT PENGKAJIAN

Tgl / jam MRS : 05-05-2018/ 07.00


Ruang :Melati
No Register : 2.5.18.789
Dx Medis :Asma
Tgl pengkajian : 05-05-2018/ 09.00

IDENTITAS KLIEN
Nama : An. H Suami / istri / orang tua
Umur : 14 tahun Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : S1
Agama : Islam Pekerjaan : Guru
Suku bangsa : Indonesia Alamat : Jl. Teja, No. 196
Bahasa : Madura Penanggung Jawab:
Pendidikan : SMP Nama : Ny. S
Pekerjaan :- Pendidikan : S1
Status penikahan : BelumMenikah Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Teja, No. 196 Alamat : Jl. Teja, No. 196

KELUHAN UTAMA:
Sesak Napas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pada tanggal 05 Mei 2018 jam 07.00 WIB, An. H usia 14 tahun datang dengan keluarga ke
Rs. Slamet Martodirjo dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Px tidak batuk,
terdapat tarikan dinding dada ke dalam dan terdengar bunyi wheezing. Px tampak pucat
dan tampak gelisah. Ibu Px mengatakan An. H alergi terhadap bulu kucing. Px dan Ibu Px
tampak cemas dan selalu bertanya perihal penyakitnya. Saat pengkajian dilakukan jam
09.00, Hasil TTv didapatkan TD: 100/80 mmHg, N: 90x/menit, S: 37⁰C, dan RR:
38x/menit. Px juga mengatakan kesulitan saat tidur ketika penyakitnya kambuh.

Upaya yang telah dilakukan: Minum air putih hangat

Terapi yang telah diberikan: Jamu tradisional


RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengidap penyakit saat ini
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:
Pasien mengatakan keluarga pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti yang
di derita pasien saat ini, dan keluarga tidak mempunyai penyakit turunan dan
menular seperti TBC dan DM

Genogram
Keterangan:
X
= laki-laki
= prempuan
X = meninggal
= pasien
= serumah

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT:


Tempat tinggal Px dekat dengan pasar, sekitar rumah Px banyak berkeliaran kucing
liar

POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Pasien mengatakan jika asmanya kambuh pasien hanya minum jamu yang ada di
jual di warung

2. Pola nutrisi dan metabolisme


KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jumlah 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, lauk pauk, sayur, Nasi, lauk pauk, sayur,
dan susu dan susu
Porsi 1 porsi habis 1 porsi, sisa 5 SDM
keluhan Tidak ada Takut sesak kambuh
3. Pola eliminasi
BAK
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 2x/Hari 2x/Hari
Pancaran Kuat Kuat
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Bau Amoniak Amoniak
Warna Kuning jenih Kuning jernih

BAB
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 2x/Hari 2x/Hari
Bentuk Lembek berbentuk Lembek berbentuk
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Bau Khas feses Khas feses
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

4. Pola aktivitas
AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Waktu senggang Sekolah Istirahat di rumah
Mandi Mandiri Mandiri
Berpakaian Mandiri Mandiri
Berhias Mandiri Mandiri
Toileting Mandiri Mandiri

5. Pola istirahat tidur


Px mengatakan susah tidur dikarenakan sesak napas dan pola tidur(5-6jam)

6. Pola kognitif dan persepsi sensori


Px berbicara dengan lancar
7. Pola konsep diri
Saya ingin menjadi anak yg berbakti kepada orang tua dan membantu orang tua.
Apa mungkin dengan ini saya tidak bisa membantu orang tua dengan baik

8. Pola hubungan peran


Terjadi hubungan baik antara pasien keluarga dan tenaga kesehatan

9. Pola fungsi seksual – seksualitas


Mensturasi teratur tiap bulan, pasien merasa malu ketika tidak berpakaian dan
sudah bisa tertarik dengan lawan jenis

10. Pola mekanisme koping


Pasien diam dan menenangkan diri dan bermusyawarah dengan keluarga

11. Pola nilai dan kepercayaan


Sebelum sakit: pasien mengatakan rajin beribadah dan beragama islam
Saat sakit: Px mengatakan rajin beribadah dan hanya bisa berdoa atas
kesembuhannya.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum : Px tampak pucat
Kesadaran : Composmentis GCS : 4,5,6
BB sebelum sakit : 65 Kg TB : 170 Cm
BB saat ini : 65 Kg
BB ideal : 60 Kg
Perkembangan BB : Tetap
Status gizi : Baik
Status hidrasi : Hidrasi
Tanda-tanda vital :.........................
TD : 100/80 mmHg Suhu : 37 °C
Nadi : 90 x/ menit RR : 38 x/ menit
2. Kepala
Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
Mata : fungsi penglihatan baik dan konjung tiva anemis, sklera ikterus
Hidung : simetris, tidak ada polip, terlihat pernafasan cuping hidung
Mulut : struktur mulut dan gigi tampak simetris mukosa bibir sianosis kebersihan
mulut dan gigi bersih, tidak terdapat peradangan dan pendarahan pada
gigi tidak tampak cukup bersih
Telinga : simetris dan bersih

3. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi tidak ada
nyeri tekan

4. Thorax (dada)

Paru
Inspeksi : pergerakan dada cepat, terdapat tarikan dinding dada ke dalam
Palpasi : bentuk dada simetris, terdapat vocal fomitus kanan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdapat bunyi wheezing
Jantung
Inspeksi : tampak ictus cordis
Palpasi : tidak terdapat pembesaran jantung
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 dan S2 bunyi reguler

5. Abdomen

Inspeksi : bentuk datar


Auskultasi : bising usus 20 x/menit
Palpasi : adanya massa, klien belum BAB.
Perkusi : timpani

6. Tulang belakang
Simetris tidak ada nyeri, tidak ada fraktur dan tiidak ada benjolan
7. Ekstremitas
5 5

5 5

Ekstrmitas atas bawah normal, simetris, tidak ada atropi, tidak ada malposisi pada
tubuh, denyutan arteri dapat diraba, tidak ada nyeri tekan.

8. Genitalia dan anus


Genetalia bersih, tidak terdapat luka genetalia tidak ada kelainan pada genetalia
dan tidak terpajang kateter anus, bersih, tidak ada benjolan pada rektum

9. Pemeriksaan neurologis
Spontan
Dapat menjawab dengan kalimat yg baik dan benar
Menurut perintah
Mendengar dan melihat dengan baik

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
HB : 13 g/dl
Lekosit : 4.630/mm3
Hematokrit : 41%
Trombosit : 25.6000/mm3

2. Radiologi
Tidak terkaji
TERAPI
1. Oral
montelukast 10 mg 1x1 PC

2. Parenteral

IVFD RL = 20 tetes/menit
Oksigen 2 L/menit nasal kanul
Nebu : Ventolin 4x2,5 mg

3. Lain-lain
Tidak terkaji

Pamekasan, 06 Mei 2018

Muhammad fatihul huda


NIM : 17.021
ANALISIS DATA

NAMA : NAMA :
PASIEN MAHASISWA
NO.REKAM : NIM :
MEDIK
RUANG :
RAWAT

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds: -Px mengatakan sesak Bersihan jalan nafas Respon alergi


nafas sejak 2 hari yang lalu. tidak efektif
- Ibu Px mengatakan An.
H alergi terhadap bulu
kucing.

Do:-RR: 38x/menit.
-Px tampak gelisah.
-Terdapat tarikan dinding
dada ke dalam
-Terdengar bunyi
wheezing.

2. Ds: -Px mengatakan Gangguan pola tidur Kurang kontrol tidur


kesulitan saat tidur ketika
penyakitnya kambuh.
-Px mengatakan tidur
hanya 5-6 jam.

Do: -Terdapat kantung mata


-Px tampak mengantuk

3. Ds: -Px dan Ibu Px Defisit pengetahuan Kurang terpapar


mengatakan tidak tahu (asma) informasi.
perihal penyakitnya.

Do: -Px dan Ibu Px tampak


cemas dan selalu bertanya
perihal penyakitnya.
RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : NAMA :


MAHASISWA
NO.REKAM : NIM :
MEDIK
RUANG :
RAWAT

NO TGL/JAM DIAGNOSIS KEPERAWATAN PARAF

1. 05-05-2018 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Respon alergi d/d
Ibu Px mengatakan An. H alergi terhadap bulu kucing.

2. 05-05-2018 Gangguan pola tidur b/d Kurang kontrol tidur d/d Px


mengatakan tidur hanya 5-6 jam.

3. 05-05-2018 Defisit pengetahuan (asma) b/d Kurang terpapar


informasi d/d Px dan Ibu Px tampak cemas dan selalu
bertanya perihal penyakitnya.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : NAMA MAHASISWA :


NO.REKAM MEDIK : NIM :
RUANG RAWAT :

DIAGNOSIS KRITERIA
TGL TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL/STANDART
05-05- Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan  tidak ada suara napas 1. Kaji status pernapasan 1. Untuk mendeteksi tanda
2018
tidak efektif b/d Respon tindakan yang tidak biasa. sekurangnya setiap 4 jam awal bahaya
alergi d/d Ibu Px keperawatan 2x24  jalan napas tetap atau menurut standart yang 2. Untuk membantu
mengatakan An. H jam diharapkan paten. ditetapkan pernapasan dan ekspansi
alergi terhadap bulu bersihan jalan nafas  Px mengerti dan 2. Gunakan posisi fowler dan dada serta ventilasi
kucing. kembali efektif. dapat menjelasakan sangga lengan Px. lapangan paru basilar.
perlunya hidrasiyang 3. Bantu Px untuk mengubah 3. Untuk membantu
adekuat, pemantauan posisi, batuk, dan bernapas mengeluarka sekresi dan
sputum, dan dalam setiap 2 sampai 4 mempertahankan potensi
mengonsumsi obat jam. jalan napas.
sesuai yang 4. Lakukan drainase postural, 4. Untuk meningkatkan
programkan. perkusi, dan vibrasi setiap 4 mobilisasi sekresi yang
 Px melakukan jam atau sesuai program. mengganggu oksigenasi.
fisoterapi dada, 5. Berikan cairan (sekurang- Pantau sputum untuk
khususnya drainase kurangnya 3 liter setiap mengukur keefektifan
postural. hari) terapi.
6. Ajarkan kepada Px tentang 5. Untuk memastikan hidrasi
mengonsumsi obat yang yang adekuat dan
telah diresepkan dan mencairkan sekresi,
menghindari membeli obat- kecuali dikontraindikasi.
obat pernapasan yang dijual 6. Langkah-langkah ini
bebas. melibatkan Px dalam
perawatannya.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : NAMA MAHASISWA :


NO.REKAM MEDIK : NIM :
RUANG RAWAT :

DIAGNOSIS KRITERIA
TGL TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL/STANDART
05-05- Gangguan pola tidur Setelah dilakukan  Px tidur 7-8 jam 1. Segera buat perubahan apa 1. Tindakan ini mendorong
2018
b/d Kurang kontrol tindakan tanpa gangguan pun yang mungkin untuk istirahat dan tidur
tidur d/d Px keperawatan 2x24  Px tidak mengakomodasi Px 2. Tindakan ini
mengatakan tidur hanya jam diharapkan menunjukan gejala 2. Rencanakan asuhan memungkinkan asuhan
5-6 jam. pola tidur Px prilaku yang keperawatan rutin yang keperawatan yang
kembali normal berkaitan dengan memungkinkan Px tidur konsisten dan
tidur, seperti tanpa terganggu selama 7-8 memberikan waktu untuk
kegelisahan, jam. tidurtanpa terganggu.
iritabilitas, 3. Berikan bantuan tidur 3. Higiene pribadi secara
letargi,disorientasi. kepada Px. rutin dapat
 Px melakukan 4. Berikan pendidikan mempermudah tidur bagi
latihan rileksasi kesehatan kepada Px tentang sejumlah Px.
sebelum tidur. teknik relaksasi 4. Upaya relaksasi yang
5. Berikan pengobatan yang bertujuan biasanya dapat
diprogramkan untuk membantu meningkatkan
meningkatkan pola tidur tidur.
normal Px 5. Agens hipnotik memicu
tidur, obat penenang
menurunkan ansietas.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : NAMA MAHASISWA :


NO.REKAM MEDIK : NIM :
RUANG RAWAT :

TG DIAGNOSIS KRITERIA
TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
L KEPERAWATAN HASIL/STANDART
05-05- Defisit pengetahuan setelah  px mengomunikasikan 1. pilih strategi pengajaran 1. untuk meningkatkan
2018
(asma) b/d Kurang dilakukannya semua keperluan yang 2. ajarkan keterampilan yang keefektifan pengajaran.
terpapar informasi d/d tindakan diketahui. Px harus masukan kedalam 2. Untuk membantu rasa
Px dan Ibu Px tampak keperawatan 2x24  Px menyatakan atau gaya hidup sehari-hari. percaya.
cemas dan selalu jam, diharapkan Px mendemontrasikan 3. Masukan keterampilan 3. Tindakan ini
bertanya perihal dan keluarga Px pemahaman tentang yang dipelajari Px kedalam memungkinkan Px
penyakitnya. dapat mengerti apa yang telah rutinitas sehari-hari selama mempraktikan
tentang penyakit diajarkan. hospitalisasi. keterampilan baru dan
asma  Px mendemonstrasikan menerima umpan balik.
kemampuan untuk
melakukan prilaku
baru yang berhubungan
dengan kesehatan
sesuai yang diajarkan
mereka dan
mnyebutkan
keterampilan khusus
dan target yang
realistis untuk
melakukannya.
 Px menyusun tujuan
pembelajaran yang
realistis.
CATATANTINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : NAMA :
PASIEN MAHASISWA
NO.REKAM : NIM :
MEDIK
RUANG :
RAWAT

KODE
TGL DIAGNOSIS JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
05-05- Dx 1 14.00 Kaji status pernapasan sekurangnya setiap 4
2018 jam atau menurut standart yang ditetapkan, R:
RR: 38x/menit.
Dx 1 14.15 Gunakan posisi fowler dan sangga lengan Px.
R: Px mampu mengikuti arahan perawat
Dx 1 15.00 Lakukan drainase postural, perkusi, dan
vibrasi setiap 4 jam atau sesuai program. R: Px
mampu mengikuti arahan perawat
Dx 2 17.00 Rencanakan asuhan keperawatan rutin yang
memungkinkan Px tidur tanpa terganggu
selama 7-8 jam. R: Px ingin tidak sesak lagi
ketika tidur
Dx 1 17.00 Berikan cairan (sekurang-kurangnya 3 liter
setiap hari). R: Px mengahabiskan 250 liter per
2 jam selama sehari.
Dx 3 17.00 Berikan pendidikan kesehatan kepada Px
tentang teknik relaksasi. R: Px mengerti
mengenai penjelasan dari perawat
Dx 3 17.15 Pilih strategi pengajaran. R: Px dan keluarga
melih cara penjelasan dan paham apa yang
disampaikan oleh perawat.
Dx 1 19.00 Berikan cairan (sekurang-kurangnya 3 liter
setiap hari). R: Px mengahabiskan 250 liter per
2 jam selama sehari.
Dx 1 19.00 Ajarkan kepada Px tentang mengonsumsi obat
yang telah diresepkan dan menghindari
membeli obat-obat pernapasan yang dijual
bebas. R: Px mengerti dan dapat
mengkonsumsi montelukast 10 mg.
Dx 1 21.00 Berikan cairan (sekurang-kurangnya 3 liter
setiap hari). R: Px mengahabiskan 250 liter per
2 jam selama sehari.
CATATANTINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : NAMA :
PASIEN MAHASISWA
NO.REKAM : NIM :
MEDIK
RUANG :
RAWAT

KODE
TGL DIAGNOSIS JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
06-05- Dx 1 14.00 Kaji status pernapasan sekurangnya setiap 4
2018 jam atau menurut standart yang ditetapkan, R:
RR: 25x/menit.
Dx 1 14.15 Gunakan posisi fowler dan sangga lengan Px.
R: Px mampu mengikuti arahan perawat
Dx 1 15.00 Lakukan drainase postural, perkusi, dan vibrasi
setiap 4 jam atau sesuai program. R: Px
mampu mengikuti arahan perawat
Dx 2 17.00 Rencanakan asuhan keperawatan rutin yang
memungkinkan Px tidur tanpa terganggu
selama 7-8 jam. R: Px merasa rilex dan tidak
sesak lagi
Dx 1 17.00 Berikan cairan (sekurang-kurangnya 3 liter
setiap hari). R: Px mengahabiskan 250 liter per
2 jam selama sehari.
Dx 3 17.00 Berikan pendidikan kesehatan kepada Px
tentang teknik relaksasi. R: Px mengerti dan
dapat menjelasakan kembali apa yang di
sampaikan oleh perawat
Dx 3 17.15 Pilih strategi pengajaran. R: Px dan keluarga
melih cara penjelasan dan paham apa yang
disampaikan oleh perawat.
Dx 1 19.00 Berikan cairan (sekurang-kurangnya 3 liter
setiap hari). R: Px mengahabiskan 250 liter per
2 jam selama sehari.
Dx 1 19.00 Ajarkan kepada Px tentang mengonsumsi obat
yang telah diresepkan dan menghindari
membeli obat-obat pernapasan yang dijual
bebas. R: Px mengerti dan dapat
mengkonsumsi montelukast 10 mg.
Dx 1 21.00 Berikan cairan (sekurang-kurangnya 3 liter
setiap hari). R: Px mengahabiskan 250 liter per
2 jam selama sehari.
CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA : NAMA :
PASIEN MAHASISWA
NO.REKAM : NIM :
MEDIK
RUANG :
RAWAT

KODE
TGL DIAGNOSIS JAM EVALUASI / SOAP
KEPERAWATAN
05-05- Dx 1 21.00 S : px mengatakan masih merasa sesak
2018 O : px masih tampak cemas
RR = 35 x/ menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Dx 2 21.05 S : px mengatakan masih sulit tidur karena


sesak
O : px tidak tampak mengantuk, px masih
tampak menguap
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Dx 3 21.10 S : px mengatakan sudah mengerti tentang


asma
O : px dapat menjelaskan kembali apa
yang disampaikan oleh perawat
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA : NAMA :
PASIEN MAHASISWA
NO.REKAM : NIM :
MEDIK
RUANG :
RAWAT

KODE
TGL DIAGNOSIS JAM EVALUASI / SOAP
KEPERAWATAN
06-05- Dx 1 21.00 S : px mengatakan tidak merasa sesak
2018 O : RR = 25 x/ menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

S : px mengatakan bisa tidur tanpa


Dx 2 21.05 terganggu
O : px tidak tampak mengantuk, px tidak
tampak menguap lagi.
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi