Sunteți pe pagina 1din 64

Capitolul I.

1 Generalitati. . ...........................
1.2 Clasificarea herniilor.
1.2.1 Clasificarea herniilor.
1.2.2 Clasificarea topografica a herniillor.
Capitolul II.
2.1 Diagnosticul herniilor.
2.1.1 Anamneza.
2.1.2 Examenul obiectiv local.
2.1.3 Diagnsticull diferential al herniilor.
2.2 Complicatiile herniilor.
2.2.1 Strangularea.
2.2.2 Impulsiunea.
2.3 Tratamentul hernior .
Capitolul III.
3.1 Hernia inghinala.
3.1.1 Generalitati.
3.1.2 Semne si Simptome ale herniei inghinale.
3.2 Strangularea
3.3 Patogenia herniei inghinale
3.3.1 Patoogia pereteui abdominal
3.3.2 Diagnosticul diferential
3.4 Tratamentul herniei inghinale.
Capitolul VI.
4.2 Motivatia lucrarii
4.1 Elaborarea planurilor de ingrijir

Capitolul I.

1. Generalitati
Hernia este o afecţiune a peretelui abdominal caracterizată prin
apariţia unei soluţii de continuitate a peretelui abdominal la nivelul unei
zone anatomice cu rezistenţă mecanică natural scăzută şi exteriorizarea
spontană, parţială sau totală, temporară sau permanentă, a unuia sau
mai multor viscere abdominale învelite în structuri parietale restante
(peritoneu şi tegument).
Elementele morfologice ale unei herniisunt:
- traiectul herniar
- sacul herniar
- conţinutul herniei
Traiectul herniar reprezintă punctul sau zona anatomică cu rezistenţă
scăzută prin care se produce soluţia de continuitate a peretelui parietal.
Acesta poate fi :
- un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic) – de ex. în hernia
ombilicală
- un canal cuprins între un orificiu profund (abdominal) şi un orificiu
superficial (subcutanat) – de exemplu în hernia inghinală oblică externă
Sacul herniar este o prelungire peritoneală care înveleşte organele
exteriorizate.
Are 2 porţiuni:
- colul (coletul) sacului herniar = zona cea mai îngustă, inextensibilă
situată la nivelul inelului herniar
- corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferică, piriformă,
cu prelungiri numite diverticuli)
Conţinutul herniar este reprezentat de organul / organele exteriorizate
din abdomen (epiploon, intestin, colon, apendice, anexă).Cel mai
frecvent herniază epiploonul şi intestinul.
Eventraţia reprezinta exteriorizarea unui viscer abdominal învelit în
structuri parietale restante (peritoneu, piele) printr-un defect parietal
apărut în urma acţiunii unui factor extern.
Defectul parietal prin care se produce eventraţia este de obicei o
cicatrice cu rezistenţă scăzută după o incizie chirurgicală abdominală
(mult mai rar cicatrice după un traumatism).
Similar cu hernia se definesc elementele morfologice ale unei
eventraţii:
- defectul parietal
- sacul de eventraţie
- conţinutul eventraţiei
1.2 Clasificarea herniilor
1.2.1 Clasificarea herniiloe
Herniile se clasifică după mai multe criterii :
a) După sediul herniei (zone slabe preformate) - forme anatomoclinice
de hernie
- hernie inghinală
- hernie femurală
- hernie ombilicală
- hernie epigastrică
- hernie incizională,
Se mai pot mentiona, ca tip particular de hernie, urmatoarele:
- hernii interne - pătrundere a viscerelor in zone preexistente
anatomic, cum ar fi fosete peritoneale, hiatusuri, inele, sau rezultate
din evolutii patologice (aderente, bride,)
- hernii parastomale (in caz de ileostomii sau colonostomii).
b) După traiect (după raportul dintre orificiul profund si orificiul
superficial, pe de o parte, si traiectul sacului herniar, pe de alta parte) -
hernii directe sau indirecte
- sunt descrise in cazul herniei inghinale si ombilicale:
- dacă cele doua orificii sunt in axul traiectului descris de sacul
herniar (de obicei ax orizontal) - este vorba de hernie directă (in cazul
herniei inghinale, orificiul inghinal superficial este in acelasi plan cu
tendonul conjunct din foseta inghinală medială); herniile directe sunt
considerate hernii „de slabiciune” (apar prin rezisten-ta tisulara
diminuata la stres), au gat (colet) larg si traiect antero-posterior;
- dacă viscerul herniat (continut in sacul de hernie) descrie un
traiect oblic mai lung prin peretele abdominal - hernie indirecta (in
cazul herniei inghinale, sacul herniar parcurge canalul inghinal de la
inelul profund la cel superficial, cu distensie a aces-tora si a peretilor
canalului); herniile indirecte sunt considerate hernii „de fortă”.
- in cazul herniei inghinale, orientarea clinica cu privire la
varietatea de hernie (directă sau indirectă) se poate realiza prin
palpare, după reducerea herniei, a pulsatiilor arterei epigastrice
inferioare in interiorul canalului herniar (palparea lor pe partea medială
a canalului orientează spre hernie indirectă, in timp ce palparea pe
partea laterală orientează spre hernie directă).
c) După modul de constituire:
- in situatia in care viscerul care herniază impinge peritoneul
parietal - se formează un sac herniar complet, care prezintă o zonă
initiala mai ingustă (colet), un corp si un fund
- in cazul in care herniaza un viscer extraperitoneal (vezica
urinara, cec) - hernie cu sac incomplet (prin alunecare): viscerul
extraperitoneal este găsit intim aderent la suprafata externă a sacului
herniar.
d) După continut:
- epiploon (cel mai frecvent) - epiplocel
- intestin mezenterial - enterocel;
- apendice cecal, ovar, trompa, colon mobil;
- organe fixe - hernie prin alunecare.
Sunt posibile urmatoarele tipuri particulare de hernie:
- hernie Littre: contine diverticul Meckel
- hernie Garengoff: contine apendic
- hernie Berger: prezenta concomitentă de hernie inghinală si
hernie femurală (- hernie cu saci multipli)
- hernie Pantaloon: hernie inghinală dublă („in bisac”, directă +
indirectă).
e) După evolutie (2% din interventiile chirurgicale abdominale
sfarsesc prin constitu-ire de defecte parietale, iar 20% din operatiile
pentru defecte parietale abdominale dau recidive):
- după lungimea traiectului herniar (dependent de stadiul
evolutiv si tipul congenital sau dobandit al herniei) - se descriu
urmatoarele tipuri de hernie (particularizare in cazul herniei
inghinale indirecte):
- in cazul herniei inghinale congenitale (este consecinta a
persistentei canalului peritoneovaginal, care normal se oblitereaza
după nastere si ramane ca ligamentu Cloquet in interiorul cordonului
spermatic, iar in caz de fibrozare partială dă nastere asa numitelor inele
Ramonede) - se descriu:
- hernie peritoneo-vaginală: canal complet permeabil, continut
herniar in contact cu testiculul; posibila asociere a hidrocelului
comunicant (dispare in clino-statism);
- hernie peritoneo-funiculară: canal obliterat deasupra vaginalei
testiculului;
- hernie vaginală inchistată : la situatia anterioară se adaugă
hidrocelul;
- hernie funiculară cu chist al cordonului (la femeie, rar, poate exista
chist al canalului Nuck): intre sacul herniar si vaginala testiculara se
interpune un chist de cordon;
- in cazul herniei inghinale dobandite - se descriu:
- punct herniar: sacul herniar se afă la nivelul orificiului herniar
profund;
- hernie interstitială: sac afat in plin canal inghinal;
- bubonocel: fundul sacului se găseste la nivelul orificiului inghinal
superficial;
f) Clasificarea herniilor după modul de producere:
- hernii congenitale - apar prin persistenţa după naştere a unei
dispoziţii anatomice fetale (de exemplu persistenţa ductului peritoneovaginal
duce la apariţia herniei inghinale congenitale)
- hernii dobândite – apar la adult sau la vârstnic ca urmare a unui
efort fizic sau slăbirii rezistenţei peretelui abdominal.
La rândul lor herniile dobândite pot fi:
-hernii de forţă, care sunt consecinţa creşterii presiunii intraabdominale
în cursul efortului fizic intens
-hernii de slăbiciune, care se produc prin zonele slabe ale peretelui
abdominal hipotrofic, cu rezistenţa mecanică scăzută (de obicei la
pacienţii vârstnici)
- hernie inghinofuniculara: sacul depaseste orificiul inghinal
superficial;
- hernie inghinoscrotala: sac ajuns in bursa scrotală;
. 1.2.2 Clasificarea topografica a herniilor
Clasificarea topografică a herniilor :
- cele mai frecvente hernii din aceasta clasificare sunt herniile
peretelui abdominal antero lateral.
Din această categorie fac parte urmatoarele hernii :
- herniile regiunii inghino-femurale
- herniile inghinale
- herniile femurale
- herniile liniei albe
- herniile epigastrice (supraombilical)
- herniile ombilicale
- herniile subombilicale (sunt rare)
- herniile liniei semilunare, denumite şi hernii spiegeliene
- hernii ale peretelui abdominal posterior sunt rare; se produc prin
câteva zone anatomice predispus
- triunghiul Petit
- patrulaterul Grynfeld – hernii ale planşeului perineal – rare
Mai sunt si hernii alle peretelui abdominal posterior care sunt
mai rare si care se produc in căteva zone care sunt mai predispuse ;
din această categorie fac parte urmatoarele :
- Triunghiul lui Petitt

Capitolul II.

2.1 Diagnosticul herniilor


2.1.1 Anamneza
Pacientul cu o hernie relatează apariţia unei formaţiuni
tumorale într-o zonă predispusă; uneori apariţia formaţiunii este legată
de un efort declanşator; formaţiunea îşi modificăvolumul cu poziţia
(apare sau creşte în volum în ortostatism şi dispare sau scade în volum
la trecerea în clinostatism)
Durerea nu este un simptom caracteristic pacienţilor cu hernie
necomplicată; uneori la debut poate apărea o durere uşoară (ruptura
peretelui abdominal). Deşi herniile necomplicate nu sunt dureroase,
totuşi herniile mici (femurală, epigastrică, spigeliană) pot fi dureroase
(datorită pensării şi tracţiunii peritoneului bogat inervat). Rata cea mai
mica de recidivă a reprezentat unul dintre motivele pentru care este
procedeul standard în tratamentul herniei inghinale în Statele Unite şi
în multe ţări de pe continental european.
Pornind de la această cucerire chirurgicală în prezent şi cu ajutorul
corporaţiilor farmaceutice au aparut noi tipuri de materiale de sinteză
utilizate pentru elaborarea unor noi tipuri de plasă totul pentru
îmbunătăţirea permanentă rezultatelor în tratarea acestei afecţiuni.
Alteori pacienţii cu hernie relatează o senzaţie de tracţiune, de jenă
locală.
Condiţiile de muncă atrag uneori atenţia asupra efortul fizic.
Antecedentele pot fi uneori importante, evidenţiid condiţii
etiopatogenetice:
- afecţiuni care slăbesc peretele abdominal (denutriţia, boli
caşectizante - cancer, tuberculoză - , obezitatea, sarcini repetate)
- afecţiuni care cresc presiunea intraabdominală (tusea cronică,
constipaţia cronică, micţiuni dificile, tumori, ascită)
2.1.2 Examenul obiectiv local
Examinarea pacientului cu hernie se face ortostatism, apoi în clinostatism.
La inspecţie se poate decela:
- prezenţa “tumorii herniare”
- expansiunea la tuse a tumorii herniare (în cursul tusei, datorită
creşteri presiunii intraabdominale viscerele abdominale sunt “împinse
în sacul herniar)
La palpare se apreciază :
- reductibilitatea (posibilitatea repunerii conţinutului herniar în
abdomen): prin împingere blândă (taxis) conţinutul herniei poate fi
împins în abdomen.
Reductibilitatea este o trăsătura caracteristică herniilor.
Când o hernie care devine nereductibilă vorbim de hernie cu
“pierderea dreptului la domiciliu”. Dispariţia reductibilităţii poate fi
determinată de aderenţele între conţinutul şi sacul herniei sau de
presiunea intraabdominală ridicată împiedică repunerea conţinutului în
abdomen.
Impulsiunea la tuse: este un semn caracteristic herniilor.
În timp ce palpează tumora herniară (degetul examinator introdus în
traiectul herniar), examinatorul solicită acientului să tuşească; în timpul
tusei presiunea intraabdominală creşte şi împinge conţinutul herniar; ca
urmare examinatorul simte cum tumora herniară “loveşte” degetul
examinator.
- consistenţa conţinutului herniar diferă în funcţie de natura organului
herniat
- elastică, renitentă atunci când hernia conţine intestin .
- moale, păstoasă atunci când herniaconţine epiploon
- zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis – apare
dacă coţinutul herniei este reprezentat de o ansă intestinală
- explorarea defectului (traiectului) parietal
Reductibilitatea şi impulsiunea la tuse sunt semnele patognomonice ale
unei hernii.
Percuţia este posibilă numai în cazul herniilor voluminoase. Prin
percuţie putem aprecia conţinutul herniei:
- sonoritate, când conţinutul herniar este reprezentat de intestin
- matitate, când conţinutul herniar este reprezentat de epiploon.
2.1.3 Diagnosticul diferential al herniilo
Formularea diagnosticului pozitiv este procesul logic în urmă căruia
stabilim afecţiunea de care suferă pacientul.
Diagnosticul diferenţial este procesul logic prin care excludem
afecţiunile care au o simptomatologie similară (asemănătoare). Are rolul
de a preveni greşelile prin confuzia între afecţiuni cu simptomatologie
asemănătoare
În cazul herniilor diagnosticul diferenţial ia în discuţie toate formaţiunile
tumorale ale peretelui abdominal si va fi detaliat in continuare pentru
fiecare tip de hernie.
2.2 COMPLICATIILE HERNIILOR
2.2.1 Strangularea
- reprezinta herniară reprezintă principala complicaţie a herniilor.
Constă în constricţia brutală permanentă a unui viscer abdominal în
interiorul sacului herniar. Strangularea herniara este cea mai frecventa
si mai nefasta complicatie a herniilor. Este regula apanajul herniilor
mici la care defectul parietal este reprezentat printr-un inel fibros, mic
si inextensibil (hernii femurale, hernii ombilicale).
Elementul cauzator al strangulatiei poate fi insa si gatul sacului, care
transformat fibros in timp va deveni inextensibil si greu de invins in
tendinta de reductibilitate a herniei.
De asemenea, bridele si diafragmele intrasacu-lare pot fi cauze ale
strangularin. Herniile luminoase, prin defectul parietal mare ca si prin
continutul in eiploon, se stranguleaza mai rar, epi-ploonul fiind in
aceste situatii un manson protector vremelnic pentru viabilitatea
restului continutului din sac.
Pe fondul acestor conditii de ordinn anatomic, intervine factorul
determinant - efortul brutal - mai mult sau mai putin violent. Urmeaza
apoi succesiune de secvente fizio- si morfopatologice: patrunderea in
sac a unei portiuni mai mari din organul sau organele deja continute,
discordanta intre continut si continator, jena in circulatia venoasa,
edem, accentuarea constrictiei cu afectarea circulatiei arteriale, leziuni
ireversibile - gangrena, necroza.
Morfopatologic in hernia strangulata se descriu leziuni ale sacului
herniar si leziuni ale viscerului herniat. Sacul herniar este destins, cu
peretele edematiat, congestionat, mergand progresiv cu vechimea
strangularii spre coloratie violaceu-inchis, aspect de "frunza
vesteda\".In interiorul sacului se gaseste o cantitate variabila de lichid
serocitrin initial, apoi sanghinolent, iar in caz de gangrena cu perforatie
a ansei strangulate, devine purulent, fecaloid, constituind fegmo-nul
piostercoral.
Leziunile viscerului herniar (intestin subtire, mai rar colon) sunt
gradate elutiv in functie de vechimea herniei ca si de intensitatea
strictiunii.
Hernia strangulată este diferită de hernia încarcerată.
- hernia incarcerata este o hernie nereductibilă, fără suferinţa vasculară
a conţinutului herniar
- hernia strangulată este o hernie nereductibilă cu suferinţa vasculară
(ischemie) a conţinutului herniar.
Orice hernie abdominală se poate complica prin strangulare, dar
complicaţia apare mai des în cazul herniilor mici, în special herniile
femurale.
Tabloul clinic al strangulării herniare este cel de ocluzie intestinală:
- durere abdominală, mai intensă la nivelul zonei herniare
- vărsături: la început alimentare, apoi bilioase şi în final fecaloide
- oprirea tranzitului intestinal (semnul cardinal al ocluziei intestinale)
- alterarea stării generale, hipotensiune, tahicardie
La examenul local vom decela formaţiunea herniară care este
nereductibilă, dureroasă, în tensiune, fără impulsiune la tuse.
2.2.2 Impulsiunea
Impulsiunea la tuse: este un semn caracteristic herniilor.
În timp ce palpează tumora herniară (degetul examinator introdus în
traiectul herniar), examinatorul solicită acientului să tuşească; în timpul
tusei presiunea intraabdominală creşte şi împinge conţinutul herniar; ca
urmare examinatorul simte cum tumora herniară “loveşte” degetul
examinator.
- consistenţa conţinutului herniar diferă în funcţie de natura organului
herniat
- elastică, renitentă atunci când hernia conţine intestin .
- moale, păstoasă atunci când herniaconţine epiploon
- zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis – apare
dacă coţinutul herniei este reprezentat de o ansă intestinală
- explorarea defectului (traiectului) parietal
3.2 Tratamentul herniilor
Reductibilitatea şi impulsiunea la tuse sunt semnele patognomonice ale
unei hernii.
Percuţia este posibilă numai în cazul herniilor voluminoase. Prin
percuţie putem aprecia conţinutul herniei:
- sonoritate, când conţinutul herniar este reprezentat de intestin
- matitate, când conţinutul herniar este reprezentat de epiploon. La
adulti sunt tratate chirurgical pe masura ce cresc in dimensiuni din
cauza risculuide incarcerare si strangulare. La sugari si copii, de
asemenea. Intenarea dureaza 1-5 zile. Timp de recuperare variaza in
functie de dimensiunea herniei, tehnica utilizata, precum si varsta si
starea de sanatate a pacientului. Cele doua tipuri principale de
interventii chirurgicale pentru hernii sunt dupa cum urmeaza:
Operatia clasica, deschisa. Se foloseste anestezie locala,
rahidiana sau generala ; chirurgul face o incizie in zona herniei,
reduce continutul acesteia inapoi in abdomen si apoi consolideaza
peretele muscular prin cusaturi. De obicei, zona de slabiciune
musculara este intarita cu o plasa sintetica pentru a oferi un sprijin
suplimentar.
Operatia moderna, aparoscopia. Chirurgie laparoscopica se
efectueaza sub anestezie generala. Chirurgul face 3 incizii mici(0, 5-
1cm) la nivelul abdomenului inferior si introduce un laparoscop-un tub
subtire cu o camera video mica atasata la un capat. Camera trimite o
imagine marita de la interiorul corpului la un monitor, oferind
chirurgului posibilitatea de a vedea in detaliu zona de hernie si a
tesutului inconjurator. In timp ce vizualizeaza pe monitor, chirurgul
foloseste instrumente pentru a repara cu atentie hernia folosind o
plasa sintetica, din polipropilen monofilament.
Oamenii care au beneficiat de o operatie chirurgicala laparoscopica, in
general, necesita de un timp de recuperare mult mai scurt. Cu toate
acestea, medicul poate stabili ca metoda laparoscopica nu este cea
mai buna optiune daca hernia este foarte mare sau persoana a avut
interventii chirurgicale pelvine.
Tratamentul ortopedic (purtarea centurilor de contentie) este incomod,
ineficient si produce modificari de fibroza la nivelul sacului herniar care
ingreuneaza o eventuala interventie chirurgicala ulterioara, de aceea
se utilizeaza la varstnici sau pacienti tarati care nu suporta interventia
chirurgicala.
Interventia chirurgicala are ca si obiectiv desfiintarea herniei si
refacerea durabila a peretelui abdominal.
Etapele tratamentului chirurgical sunt :
- izolarea şi eventual deschiderea sacului herniar
- tratarea continutului
.- repunerea acestuia în cavitatea abdominalã
- rezecţia parţială de epiploon sau intestin (în caz de strangulare)
- o rezecţia sau infundarea sacului herniar
- o refacerea peretelui abdominal în funcţie de varietatea topografică
a herniei prin procedee:
- tisulare (desfiintare defectului musculo-aponevrotic prin sutura cu
fire monofilament, intr-o modalitate “tension-free” – adica apozitia
marginilor defectului prin sutura sa nu se faca in tensiune ci relaxat)
- protetice (in care plase bioprotetice sunt utilizate ca substitut al
unor planuri musculo-aponevrotice, sau pentru intarirea acestora
sau pentru intarirea suturilor tisulare)
Primele tentative de tratament datează din antichitate dar
complexitatea anatomica a regiunii a întîrziat apariţia unui satisfacător
pînă în secolul 19 cînd un chirurg italian Eduardo Bassini a descris şi
practicat procedeul care îi poartă numele. Această tehnică, revoluţionară
pentru acea dată, pleca de la principiile anatomiei locale şi unele
observaţii regăsite în tehnica originală rămîn valabile şi în prezent.
Deşi procedeul a rămas în uz în situaţii bine precizate, progresele
înregistrate în secolul trecut în înţelegerea anatomiei şi fiziologiei
locale, au făcut loc unei serii de tehnici, dintre care cea a lui Schouldice
a făcut carieră, avînd în principal un singur scop: scăderea recidivei.
Toate aceste tehnici au ameliorat rezultatele obţinute de
procedeul Bassini dar lăsînd la o parte procedeele mai puţin inspirate,
în general era vorba despre trunchierea variantei originale Bassini,
rezultatele nu au fost pe măsura aşteptărilor.
Motivul pentru care aceste tehnici rămîn insuficiente a fost lipsa de
înţelegere a faptului că defectul care stă la baza herniei este un defect
structural, de multe ori pe fondul unei moşteniri genetice, şi ca nu este
posibil să repari un defect, într-o zonă puternic solicitată, folosind
structuri de calitate slabă.
Primul care a înţeles acest lucru a fost chirurgul american Lichtenstein.
El a demonstrat pe serii mari de pacienţi, că tensiunea creată la nivelul
suturii, zona care se coase peste defectul din perete, este principala
cauză a recidivei. El pune astfel bazele tratamentului modern, fără
tensiune, în hernia inghinală. În acest scop el utilizează o proteză
sintetică, o plasă, aplicată peste defect şi care, cusută la marginile
defectului, preia tensiunea existentă permiţînd astfel o vindecare
durabilă, sigură, şi elimină în acelaşi timp una din marile probleme
întilnită în vindecarea după procedeele clasice – durerea locală – durere
provocată tocmai de tensiune.
Totuşi nu ideea utilizării protezelor în tratamentul hernie ininghinale
este revoluţionară, diverse tipuri de proteze sau de plastii fiind întîlnite
şi în trecut, ci modul în care Lichtenstein a înţeles rolul jucat de forţele
mecanice generatoare de tensiune la nivel inghinal şi capacitatea
plasei de a prelua şi redistribui aceste forţe avînd ca beneficiu o
vindecare durabilă. Totuşi un efort cel puţin la fel de mare a fost
necesar din partea pionierului acestor tehnici pentru a impune tehnica
sa - fără tensiune tension free – în lumea conservatoare chrurgicală.
Rata cea mai mica de recidivă a reprezentat unul dintre motivele
pentru care este procedeul standard în tratamentul herniei inghinale în
Statele Unite şi în multe ţări de pe continental european.
Pornind de la această cucerire chirurgicală în prezent şi cu ajutorul
corporaţiilor farmaceutice au aparut noi tipuri de materiale de sinteză
utilizate pentru elaborarea unor noi tipuri de plasă totul pentru
îmbunătăţirea permanentă rezultatelor în tratarea acestei afecţiuni.
În România plasele au fost private cu suspiciune iniţial, dar această
suspiciune era preponderant împărtăşită de corpul medical
ultraconservator şi mai puţin de către pacienţi a căror principală grijă nu
este în general respectarea tradiţiilor chirurgicale ci obţinerea unei
vindecări durabile şi lipsită de dureri.
Contraargumentul principal al conservatorilor a fost posibilitatea
respingerii plasei de către organism. Această idee preconcepută nu are
evident la baza studii serioase româneşti fiind mai mult o extrapolare
asupra regiunii inghinale a ideii generale că un organism poate
respinge un corp străin. Studiile americane impuse pentru autorizarea
plaselor în scop protetic arată clar biocompatibilitatea acestora.
Trebuie reţinut şi faptul că de foarte mulţi ani se utilizează proteze
sintetice vasculare înlocuind vase mari şi proteze valvulare cardiace în
locul valvelor bolnave. Utilizarea protezelor este comună şi altor
domenii – oftalmologie cristalin , ortopedie – cu rezultate excelente. Şi
procedeele clasice folosesc materiale străine – firele de sutură – __________iar
proasta calitate a acestora a generat dealungul timpului numeroase
probleme – granuloamele de fir.
Cel mai nou material pentru plase – polipropilena – are un grad 絜alt de
compatibilitate prezent絜d şi avantajul că permite vindecarea plăgii
chirurgicale şi în prezenţa contaminării acesteia eliminînd practic una
din limitele vechilor plase.
Capitollul III.
Hernia inghinala
3.1.1 Generalitati
Herniile inghinale se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui
posterior al canalului inghinal. Sunt cele mai frecvente hernii (90%) şi
predomină la sexul masculin.
O hernie inghinala este o afectiune in care organele intra-abdominale
sau o parte a intestinului subtire, apar la suprafata peretelui
abdominal, sub piele, printr-o zona slaba a muschilor abdominali. O
hernie inghinala apare in zona inghinala, zona dintre abdomen si
coapse. Acest tip de hernie este numit inghinal, deoarece intestinul
aluneca printr-o zona slab la nivelul canalului inghinal, in zona sa de
deschidere la exterior. O hernie inghinala apare ca o umfatura pe una
sau pe ambele parti ale abdomenului. Ea poate aparea in orice
moment din copilarie pana la maturitate si este mult mai frecventa la
barbati decat femei. Herniile inghinale tind sa devina mai mari cu
timpul..
Cele doua tipuri de hernie inghinala au cauze diferite.
Hernie inghinala indirecta. Herniile inghinale indirecte sunt hernii
congenitale si sunt mult mai frecvente la barbati decat lam femei. La
un fat de sex masculin, cordonul spermatic si ambele testicule,
pornind din abdomen, in mod normal coboara prin canalul inghinal in
scrot, sacul care detine testicule. Uneori, intrarea in canalul inghinal
nu se inchide cum trebuie, imediat dupa nastere, lasand o slabiciune
in peretele abdominal. Grasimea sau o parte a intestinului subtire
aluneca prin in canalul inghinal, cauzand o hernie. La femei, o hernie
inghinala indirecta este cauzata alunecarea organeor genitale interne
sau a intestinului subtire in zona inghinala printr-o slabiciune in
peretele abdominal.
Herniile indirecte sunt cel mai frecvent tip de hernie inghinala.
Prematurii au un la risc crescut pentru herniile inghinale indirecte,
deoarece petrec mai putin timp intrauterin in vederea inchiderii
canalului inghinal.
Hernie inghinala directa. Herniilor inghinale directe sunt cauzate de
degenerarea tesutului conjunctiv al muschilor abdominali, ceea ce
duce la slabirea acestora. Herniilor inghinale directe apar majoritar la
barbati. Hernie implica grasime sau intestin subtire alunecate prin
zona musculara slabita in zona inghinala. O hernie directa se dezvolta
treptat din cauza stresului continuu asupra musculaturii. Unul sau mai
multi dintre urmatorii factori pot provoca presiune asupra muschilor
abdominali si pot agrava o hernie:
- ridicarea unor obiecte grele
- incordare pe toaleta, din cauza constipatie
- crestere in greutate
- tuse cronica
Herniile inghinale directe si indirecte, de obicei, apar in pozitia
verticala si dispar in pozitia culcata, in mod spontan si pot fi
reduse(impinse inapoi in abdmoen) prin palpare blanda cu mana. In
timp insa, prin cresterea in dimensiuni si fixarea lor la noile zone
ocupate, nu se mai reduc spontan ci doar temporar la palpare.
3.1.2 Simptomele herniei inghinale
Simptomele de hernie inghinală includ o umfatura mică, in una
sau ambele părti ale abdomenului, care poate creste in dimensiune si
dispărea in pozitia orizantală. La bărbati, se poate prezenta ca un scrot
umfat insotit de disconfort sau durere ascutita, mai ales la eforturi
fizice sau exercitarea de presiune in zona inghinală. Durerile pot
apărea si ca o senzatie de arsura.
a) Herniile inghinale congenitale se produc prin canalul peritoneovaginal
persistent, neobliterat. Acesta este prelungirea seroasei
peritoneale luata "in cap" de testicul in migratia lui din regiunea
lombară către scrot.
De regulă, acest marker al descensusului testicular se obliterează
devenind un cordon fibros, ligamentul Cloquet, in interiorul funiculului
spermatic. Fibrozarea canalului poate fi totală sau partială, după cum
acesta poate fi septat din loc in loc de asa numitele diafragme
Ramonede.
Organele abdominale pot hernia prin acest canal si datorită
particularitatilor morfologice descrise. Herniile inghinale congenitale
pot fi:
- hernii peritoneo-vaginale; canal complet permeabil iar continutul
herniei este in contact cu testiculul;
- hernii peritoneo-funiculare; canal obliterat deasupra vaginalei
testiculului;
- hernia vaginală inchistată; la situatia anterioară se adaugă hidrocelul
testicular;
- hernia funiculară cu chist al cordonului; intre sacul herniar si vaginală
testiculară se interpune un chist al cordonului rezultat prin obliterarea
incompletă acestuia.
Herniile congenitale se asociază si cu anomalii de migrare a
testiculului. in această situatie, testiculul oprit in migrare la un nivel al
canalului inghinal, reprezintă un adevarat obstacol in calea sacului
herniar, acesta schimbandu-si partial traiectul, si realizand urmatoarele
forme anatomo-clinice
- hernia inghino-properitoneală; testiculul blochează orificiul
profund, iar o parte a sacului se insinueaza intre peritoneu si fascia
transversalis;
- hernia inghino-interstitiala; testiculul se opreste in plin traiect
inghinal, iar o parte a sacului se insinueaza intre muschiul oblic extern
si cel intern;
- hernia inghino-sperficiala; testiculului blocheaza orificul
superficial, iar o parte a sacului se insinueaza intre aponevroza
muschiului oblic extern si tegument.
b) Herniile inghinale castigate se produc prin orificul inghinal
profund, deci la nivelul fosetei inghinale laterale, prin mecanismele si
in conditiile favorizante generale de producere a herniilor. in herniile
oblice externe, sacul herniar este situat printre elementele funiculului
spermatic la bărbat, si cu deosebirile structurale ale acestuia; in cele
congenitale (subtire translucid) fată de cele dobandite (gros cu
tendinta la fibrozare). Sacul herniar se afa totdeauna lateral de
pulsatiile perceptibile clinic ale arterei epigastrice inferioare.
Evolutiv, după pozitia sacului fată de traiectul inghinal, herniile oblice
externe se clasifica in:
- punct herniar, in care se afă la nivelul orificiului herniar profund
- foseta inghinală laterală – lateral de plica vaselor epigastrice -
este locul de producere a herniilor inghinale oblice externe
- foseta inghinală medie – între plica vaselor epigastrice profunde şi
ligamentul ombilico-vezical lateral - este locul de producere a herniilor
inghinale directe
- foseta inghinală internă – între ligamentul ombilico-vezical lateral
şi ligamentul ombilico-vezical median- este locul de producere a
herniilor inghinale oblice interne.
Simptome urinare- In cazul in care herniei inghinale si herniei
femurale pot apare simptome urinare, cum ar fi urinare frecventa
(polakiurie) , arsuri in timpul urinarii, infectii frecvente, calculi la nivelul
vezicii urinare, etc.
Alte simptome: impotenta ( incapacitatea persistentă de a obtine
sau mentine o erectie suficient de mult timp pentru a avea un contact
sexual) , pierderea functiei ejaculatorii, dispareunia (durere in timpul
actului sexual) , infamarea pielii de deasupra herniei.
Riscul anesteziei generale: - inainte de operatie, anestezistul
evalueaza riscurile anesteziei cu pacientul si il intreaba despre
istoricul medical si de alergii la medicamente. Complicatiile cele mai
probabile apar la persoanele in varsta si cele cu alte afectiuni
medicale. Complicatii frecvente includ greata, varsaturi, retentie
urinara, durere in gat si dureri de cap. Probleme mai grave includ
atac de cord, accident vascular cerebral, pneumonie, si cheaguri de
sange in picioare.
Recidiva herniei: - hernia poate recidiva la cativa ani dupa operatie.
Recurenta este cea mai frecventa complicatie a herniei inghinale,
determinand pacientii sa se supuna unei a doua operatii. Reaparitia
herniei se intalneste in operatiile unde nu se utilizeaza plasa ca mijloc
de intarire a peretelui. In ultimii 20 ani, utilizarea plasei a devenit
aproape o regula, ceea ce a dus la o scadere semnficativa a ratei de
recidiva.
Infectariiea ranilor: - riscul de infectie este mic de 2% si este mult
mai probabil sa apara la persoanele in varsta si persoanele care au
avut o hernie mare, complicată. Pacientii pot experimenta febra,
roseata, umfaturi sau sensibilitate in jurul inciziei. Infectie
postoperatorie necesita antibiotice
3.2 STRANGULAREA.
O hernie inghinala este incarcerata, daca devine blocata in zona
canalului inghinal sau a scrotului si nu poate fi redusa inapoi in
abdomen. O hernie incarcerata poate duce la strangularea ei, caz in
care alimentarea cu sange a intestinului subtire incarcerat este pusa in
pericol. O hernie strangulata este o afectiune grava si necesita atentie
medicala imediata. Simptomele de o hernie strangulata includ
sensibilitate extrema si roseata in zona herniei, durere brusca, ce se
agraveaza intr-o perioada scurta de timp, febra, cresterea ritmului
cardiac, greata, varsaturi. In cazul in care interventia chirurgicala nu
se efectueaza imediat, viata este pusa in pericol, prin afectarea
viabilitatii intestinului blocat in zona de hernie. Astfel poate fi
necesara rezectia intestinului afectat.
Strangularea reprezinta complicatia majora a herniilor externe,
interne si eventratiilor. Prezenta in sacul herniar a unui segment
intestinal si strictiunea sa antreneaza o ocluzie grava ce poate conduce
rapid in doar 6 ore la necroza ansei herniate. Hernia strangulata
reprezinta o urgenta abdominala ce necesita un diagnostic si un
tratament rapid.
Se considera ca aproximativ 6% din totalul herniilor externe ajung
la strangulare. Frecventa strangularii variaza cu tipul de hernie: 30-
40% din cele femurale, 5-8% din cele ombilicale si 3-5% din cele
inghinale. Totusi in practica hernia inghinala strangulata este cel mai
des intilnita datorita frecventei mari a acesteia.
Tabloul clinic al unei hernii strangulate cuprinde distensia dureroasa a
herniei, aceasta nu poate fi manevrata manual prin peretele
abdominal, greata, varsaturi si simptome ale obstructiei intestinale.
Ischemia vasculara determinata de strangularea herniei conduce la
perforatie intestinala si peritonita.
Strangularea herniara poate sa apara la orice virsta dar se produce
frecvent intre 40-80 de ani cu un maximum de frecventa in decada a
sasea de viata. Se constata o frecventa mai mare a herniilor
strangulate la bolnavii virstnici. Sexul barbatesc este mai des
afectat. Eventratiile strangulate apar mai frecvent la femei.
Fiind vorba de o complicatie care se poate agrava in scurt timp prin
necroza ansei strangulate, stabilirea cit mai precoce a diagnosticului
de strangulare herniara constituie cea mai buna metoda de scadere a
mortalitatii si morbiditatii postoperatorii.
Complicatiile majore secundare strangularii herniare a unui segment
de intestin cuprind:ocluzia intestinala, peritonita,
fegmonul piostercoral, complicatiile pulmonare si stenozele intestinale
tardive.
Tratamentul in strangularea recenta de cel mult 6 ore se
procedeaza la reducerea herniara prin taxis, dupa o prealabila sedare a
pacientului. Esecul reducerii prin taxis precum si strangularile mai
vechi de 10-12 ore vor fi rezolvate chirurgical. In mod normal
interventia se efectueaza sub anestezie generala dar se poate apela si
la anestezia locala sau locoregionala, in functie de teren.
Prognosticul este in general favorabil. Acesta este dependent de
mai multi factori, cum ar fi: durata de la debut la interventie,
necesitatea rezectiei intestinale, virsta si terenul bolnavului si
complicatiile aparute: peritonita.
Continutul sacului se modifica rapid prin interceptarea pediculilor
vasculari la nivelul gatului sacului ce devine prea stramt pentru
elementele ce au herniat. Strangularea herniara este cea mai
frecventa si mai nefasta complicatie a herniilor. Este regula apanajul
herniilor mici la care defectul parietal este reprezentat printr-un inel
fibros, mic si inextensibil (hernii femurale, hernii ombilicale).
Elementul cauzator al strangulatiei poate fi insa si gatul sacului, care
transformat fibros in timp va deveni inextensibil si greu de invins in
tendinta de reductibilitate a herniei.
De asemenea, bridele si diafragmele intrasacu-lare pot fi cauze ale
strangularin. Herniile luminoase, prin defectul parietal mare ca si prin
continutul in eiploon, se stranguleaza mai rar, epi-ploonul fiind in
aceste situatii un manson protector vremelnic pentru viabilitatea
restului continutului din sac.
Pe fondul acestor conditii de ordinn anatomic, intervine factorul
determinant - efortul brutal - mai mult sau mai putin violent. Urmeaza
apoi succesiune de secvente fizio- si morfopatologice: patrunderea in
sac a unei portiuni mai mari din organul sau organele deja continute,
discordanta intre continut si continator, jena in circulatia venoasa,
edem, accentuarea constrictiei cu afectarea circulatiei arteriale, leziuni
ireversibile - gangrena, necroza.
Morfopatologic in hernia strangulata se descriu leziuni ale sacului
herniar si leziuni ale viscerului herniat. Sacul herniar este destins, cu
peretele edematiat, congestionat, mergand progresiv cu vechimea
strangularii spre coloratie violaceu-inchis, aspect de "frunza
vesteda\".In interiorul sacului se gaseste o cantitate variabila de lichid
serocitrin initial, apoi sanghinolent, iar in caz de gangrena cu perforatie
a ansei strangulate, devine purulent, fecaloid, constituind fegmo-nul
piostercoral.
Leziunile viscerului herniar (intestin subtire, mai rar colon) sunt
gradate elutiv in functie de vechimea herniei ca si de intensitatea
strictiunii.
3.3 Patogenie
Organele herniate se edematiaza datorita stazei venoase si inelul
musculo-aponevrotic deveniy prea ingust nu mai permite reintegrarea
in abdomen a continutului sacului.
In producerea strangularii, in afara efortului, ca element determinant,
un rol important il au inelul fibros (pentru hernia crurala si ombilicala)
si gitul sacului (hernia inghinala) . Strangularea in interiorul sacului
herniar apare in herniile ombilicale si inghinoscrotale voluminoase, fie
prin diafragmul ce compartimenteaza sacul, care imbraca un aspect
multidiverticular, fie prin aderente, bride sau aglutinari ale anselor,
secundare unor procese infamatorii cronice.
Ca factor predispozant, strangularea apare de obicei la bolnavii
cu hernii vechi, purtatori de bandaje herniare, la cei cu hernii
ireductibile, voluminoase.
Cresterea brusca a presiunii intraabdominale, consecutiva unui efort
de intensitate variabila poate forta o cantitate mai mare de ansa
viscerala sa patrunda in sacul herniar. Elasticitatea relativa a
structurilor aponevroticofasciale de la nivelul coletului sacului
antreneaza o jena importanta in circulatia venoasa si limfatica de
intoarcere. Edemul care rezulta mareste constrictia si staza, instalinduse
un cerc vicios care suprima si circulatia aretriala, prin compresie sau
tromboza si conduce spre leziuni viscerale ireversibile-necroza
tisulara.
Leziunile ce se produc prin strangularea herniara privesc sacul (care
apare globulos, destins, rosu-violaceu) si continutul sau: lichid cu
aspect variabil (de la serocitrin la tulbure, fetid, intotdeauna septic) si
viscerele herniate (intestin subtire 60-80% din cazuri, epiplon 15% din
cazuri, colon 5% din cazuri) .
Intestinul strangulat trece prin trei stadii evolutive care pot fi
recunoscute intraoperator:
- perioada de congestie cu intestin viabil
- perioada de echimoza, caracterizata prin fenomene ischemice
- perioada de gangrena si perforatie, aspect de frunza vestejita a
ansei cu perete subtire, fasc, friabil.
La nivelul santului de strangulare leziunile sunt maxime si mai
avansate cu un stadiu fata de restul ansei intestinale strangulate.
Perforatia ansei strangulate in spatiul inchis al sacului herniar produce
o colectie purulenta fecala-fegmon piostercoral-care poate evolua un
timp local, fara comunicare cu marea cavitate peritoneala, determinind
fenomene infamatorii, de obicei evidente la nivelul tesuturilor din jur.
Intervalul de timp in care se ajunge la gangrena ansei intestinale
variaza in functie de intensitatea constrictiei si alti factori circulatori,
fiind descrise situatii in gare gangrena apare dupa 3-4 ore.
Durerea este simptomul care apare frecvent si poate lua
diferite forme. De asemenea durerea poate sa apara intr-o regiune
specifica altei afectiuni si poate fi confundata cu o colica biliara sau cu
un ulcer peptic, acest caz fiind mai des intalnit in herniile liniei albe sau
herniile ombilicale. Trebuie avut in vedere faptul ca aceste afectiuni
pot coexista cu o hernie si trebuie tratate diferit. Atat timp cat hernia
nu este complicata prin strangulare simptomele sunt putine, dar in
momentul aparitiei complicatiilor acestea se inmultesc si apare
un sindrom de ocluzie intestinala inalta. Astfel apar varsaturile care
devin din ce in ce mai abundente, ansele intestinale se destind si
apare meteorismul abdominal, iar tranzitul pentru materii fecale si
gaze se opreste inca din primele ore ale strangularii ansei intestinale.
3.3.1 Patologia peretelui abdominal
Herniile sunt : -congenitale;
-dobandite;
Ambele se adreseaza traiectelor si punctelor slabe abdominale.Orice
formatiune care strabate abdomenul dinspre profunzime spre exterior
creaza un punct slab. Ex. cicatricea ombilicala.
O hernie ombilicala la un nou nascut poate cuprinde 2/3 din
intestinul subtire.
Mecanismul de producere a herniilor : orice punct slab abdominal
poate constitui calea de formare a unui sac herniar datorita presiunii
pozitive din cav. abdominala.
Varietatile herniilor congenitale sunt identice cu cele dobandite ,cea
mai frecventa este hernia oblica externa.
1.punctul herniar in care sacul herniei sa angajat dincolo de orificiul
extern profund.
2.sacul a depasit si se gaseste intre cele 2 orificii.
3.Hernia depaseste sacul herniar ,hernie inghinoscrotala.
4.hernia coboara la nivelul testicolului.
Aceste hernii pot contine intestin subtire ,mare epiplon si intestin gros,
portiunea mobila a xifoidului sau colonul transvers.Uneori volumul
herniei este impresionant fara a avea complicatii.
Simptomatologie :
-formatiunea herniara o traducem prin aparitia unor formatiuni tumoral
herniare.Aceasta formatiune se mareste de volum dar dispare in
decubit dorsal in timpul efortului fizic.
-durerea este legata de efortul fizic , tuse.Tusea si defecatia supun
musculatura abdominala la cea mai mare presiune.Pe masura ce
timpul trece si hernia nu este tratata poate duce la complicatii majore,
aderenta in sacul herniar a continutului cand sacul se mareste se
transforma in hernie strangulata.
-hernie strangulata cu necroza de ansa si fistula externa.
Pierderea dreptului de domicilu,volumul fiind foarte mare
,vascularizatia si inervatia sa isi pierd functiile.
-la prezenta formatiunii tumorale ,durere ,si o jena continua in pozitie
de repaus.
Complicatii : Ocluzia intestinala herniara in care avem toate
elementele socului hemodinamic.
Plasmexodie-iesirea plasmei din patul vascular.Cand presiunea
depaseste presiunea sistolica intervine fenomenul de ischemie.In soc
apar toxine care sunt rexorbite de celelalte formatiuni nestrangulate
,apare socul toxicoseptic.Se deschide sacul si se produce fistula
intestinala .Intervine faza de catabolism si ajunge in socul
toxicoseptic.Pt. diagnostic se exploreaza tubul digestiv cu o substanta
hidrosolubila.Diagnosticul se bazeaza pe elementele chimice.
A 2-a categorie ,herniile care se opereaza pana la varsta de 20 de ani.
Cela de peste 30 de ani sunt hernii de slabiciune.(dobandite).
Intre cele congenitale si dobandite nu exista diferente de complicatii,cu
diferenta ca sindromul aditional apare la cele congenitale prin faptul ca
exista elemente din peritoneul visceral.
Majoritatea herniilor dobandite sunt complicate si sau cu
fistule.Elementul de rezistenta se numeste inelul herniar .Apar
fenomene de ocluzie prin rasucirea mezoului ,cand volumul ansei este
f. mare cedeaza mezoul si sunt mai multe anse care coboara prin inelul
herniei .Apar si la femei (hernii inghinolabiale).sunt mai putin frecvente
decat cele inghinoscrotale.Simptomatologia de debut este data de
efortul intens .Tratamentul este exclusiv chirurgical.Toate procedeele
chirurgicale au complicatii .Recidiva hernoara apare in 2
cauze :materialul genetic slab sau procedeul folosit pt.cura herniei este
gresit si apare recidiva. Laparoscopic cura herniei se face prin
protezare.
Protezarea externa – de cate ori procedeul abdominal depaseste
constructiile anatomice se pot folosi endoproteze sau sutura acestora.
Putem corecta herniile mai vechi.Sunt hernii care pot apare de mai
multe ori pe acelasi traiect .Procedeul cu plasa poate fi folosit fara a
deschide cavitatea abdominala.
3.3.2 Diagnosticul diferential.
Formularea diagnosticului pozitiv este procesul logic în urmă căruia
stabilim afecţiunea de care suferă pacientul. Diagnosticul diferenţial
este procesul logic prin care excludem afecţiunile care au o
simptomatologie similară (asemănătoare). Are rolul de a preveni
greşelile prin confuzia între afecţiuni cu simptomatologie asemănătoare.
În cazul herniilor diagnosticul diferenţial ia în discuţie toate
formaţiunile tumorale ale peretelui abdominal si va fi detaliat in
continuare pentru fiecare tip de hernie.
Diagnosticul diferenţial al herniilor inghinale ia în considerare
următoarele afecţiuni
Pentru hernia inghino-interstiţială
- hernia femurală
- adenopatia inghinală
- abcesul rece
- lipomul inghinal
- chistul dermoid
- chistul de cordon spermatic (chistul Nück)
- testiculul ectopic
Pentru hernia inghino-scrotală
- hidrocelul
- varicocelul
- tumorile testiculare
- orhiepididimita şi abcesul scrotal
Diferenţierea herniei inghinale de hernia femurală se face pe seama
poziţiei faţăde linia Malgaigne: în hernia inghinală formaţiunea herniară
este situată deasupra liniei.
Malgaigne, în timp ce în hernia femurală formaţiunea herniară este
situată inferior de linia Malgaigne.
Abcesul rece apare în tuberculoza vertebrală (morbul Pott) prin liza
osoasă; se formează cazeum2, care se scurge de-a lungul muşchiului
psoas şi se acumulează în regiunea inghino-femurală. Abcesul rece
apare ca o formaţiune tumorală fuctuentă (abces fără semne
infamatorii, de uned şi denumirea de abces "rece") nereductibilă, fără
,impulsiune la tuse.
Lipomul inghinal este o formaţiune tumorală benignă, rezultată prin
proliferarea ţesutului adipos; se prezintă ca o formaţiune tumorală
moale, bine delimitată, nedureroasă, nereductibilă, fără impulsiune la
tuse.
Chistul dermoid este o incluzie ectodermică formată în perioada
embrionară, conţinând epiderm, derm şi glande anexe; creşte lent şi
devine evident după o perioadă îndelungată (de obicei după pubertate).
Apare ca o o formaţiune tumorală, bine delimitată, nedureroasă, fără
semne infamatorii, nereductibilă, fără impulsiune la tuse. Se poate
infecta (moment în care apar şi semnele celsiene) sau fistuliza3.
Adenopatia inghinală inseamna mărirea de volum a unui
ganglion inghinal (normal nepalpabil); traduce un proces infecţios
sau tumoral la nivelul membrului inferior. Se prezintă ca o formaţiune
tumorală, bine delimitată, mobilă sau fixă, dureroasă sau nu, acoperită
de tegumente normal sau eritematos, nereductibilă, fără impulsiune la
tuse.
Hidrocelul este acumularea de lichid în vaginala testiculară;
apare ca o formaţiune tumorală care ocupă bursa scrotală (împiedică
palparea testiculului şi epididimului), nereductibilă, fără impulsiune la
tuse; nu este posibilă manevra de pensare a vaginalei testiculare (care
e destinsă).
Varicocelul este o afecţiune caracterizată prin dilatarea
venelor plexului pampiniform al testiculului formaţiune tumorală moale,
depresibilă, nedureroasă, distinctă de testicul si epididim, evidentă în
ortostatism, care dispare în clinostatism, cu suprafaţă neregulată (la
palpare “pachet de râme”), nereductibilă, fără impulsiune la tuse.
Tumorile testiculare sunt tumori (de obicei maligne) ale
testiculului. O tumoră testiculară apare ca o formaţiune solidă,
intrascotală, dezvoltată din testicul, sensibilă, de consistenţă mărită faţă
de testiculul normal, nereductibilă, fără impulsiune la tuse.
Orhiepididimita este infamaţia testiculului şi epididimului.
Testiculul este mărit de volum, dureros spontan şi la palpare, cu semne
infamatorii locale; formaţiunea intrascrotală (testiculul infamat) este
nereductibilă şi nu are impulsiune la tuse.
Abcesul scrotal este o colecţie purulentă intrascrotală. Clinic:
formaţiune intrascrotală fuctuentă, dureroasă, acoperită de tegument
eritematos, nereductibilă, fără impulsiune la tuse.
3.4 Tratamentul herniei inghinale
Clasificarea operatiilor pentru hernie inghinala in: anatomice, pre- si
retro-funiculare a devenit desueta la momentul actual, multe dintre
interventiile chirurgicale care se inscriau in aceasta clasificare
soldandu-se cu rate inacceptabile de recidiva si fiind de aceea
abandonate.
Printre procedeele chirurgicale utilizate astazi, mai frecvente sunt sunt:
Procedee tisulare:
Operatia Bassini: dupa rezectia muschiului cremaster de pe
funiculul spermatic si sectionarea fasciei transversalis se sutureaza
retrofunicular triplul strat (medial) format din fsacia transversalis, m.
transvers si m.oblic intern (ultimii doi putand forma tendonul conjunct)
la fibrele profunde ale
ligamentului inghinal, iar prefunicular se reface aponevroza m. oblic
extern,
suturand-o la fibrele mai superficiale ale ligamentului inghinal.
Operatia Mc Vay: triplul strat (de la op. Bassini) se sutureaza
retrofunicular, caudal la ligamentul Cooper si cranial la teaca vaselor
femurale iar prefunicular se reface aponevroza m. oblic extern (ca si la
op. Bassini)
Operatia Shouldice: seamana cu op. Bassini, dar retrofunicular
intarirea peretelui se face prin 4 suturi continue (2 suprapun ca un
rever fascia
transversalis si 2 aduc progresiv fata anterioara a tendonului conjunct
la fibrele profunde ale ligamentului inghinal), iar peste funiculul
spermatic se reface aponevroza m. oblic extern, insa dublata,
suprapusa in rever, prin alte 2 suturi continue; optimal se utilizeaza
pentru sutura un fir
de otel dar in practica curenta se accepta si monofilamentul de
polipropilena; operatia este tension-free pentru ca in multiplele planuri
care se realizeaza tensiunea din suturi este minima (25-100 grame);
rata de recidiva este de 0,4-1,4%
Operatia Berliner: e o op. Shouldice simplificata, in sensul crearii
retrofuniculare a doar 3 (si intr-o varianta ulterioara 2) straturi (suturi)
Procedee protetice
Procedeul Lichtenstein „tensionfree” peretele posterior al canalului
inghinal este intarit de o proteza de polipropilena suturata la fibrele
profunde ale
ligamentului inghinal si plasata peste m. oblic intern; in plasa se
decupeaza un orificiu corespunzator orificiului inghinal
profund pe unde va trece funiculul spermatic care se va aseza
deasupra plasei; prefunicular se reface aponevroza muschiului oblic
extern.
HERNIA OMBILICALA
Hernia ombilicala este un defect al peretelui abdominal care implica
exteriorizarea la nivelul inelului ombilical (buric) a unei portiuni de
grasime sau a unui organ intern. Marimea herniei poate varia de la
cativa milimetri la aproximativ 1 - 5 centimetri in diametru.
Ombilicul este locul in care cordonul ombilical patrunde la nivelul
abdomenului fetal. Cordonul ombilical nu reprezinta numai o punte de
legatura dintre placenta (respectiv mama) si fat cu rol doar de suport
al vaselor de stange care-l strabat, el are si rol in reglarea fuxului de
stange care ajunge sa perfuzeze fatul, rol activ in resorbtia lichidului
amniotic ce-l inconjura. Inainte de a se naste copilul un inel muscular
inchide in mod normal cordonul ombilical. Atunci cand acest inel nu se
inchide se poate dezvolta o hernie ombilicala .
In timpul dezvoltarii fatului exista o mica deschizatura in muschii
abdominali care permite cordonului ombilical sa treaca, conectand
mama de fat. Dupa nastere, aceasta deschizatura se inchide.
Cateodata insa acesti muschi nu se dezvolta suficient sau nu se
intalnesc, astfel incat poata sa raman o mica deschizatura prin care se
poate strecura o portiune de intestin cauzand hernia ombilicala.
Herniile ombilicale sunt frecvente la sugari. In majoritatea cazurilor
acestea nu provoaca durere sau alte simptome si se rezolva pe cont
propriu (fara tratament) pana in jurul varstei de 2 ani (maxim 5
ani).Hernia ombilicala apare cel mai frecvent la copiii sub varsta de 6
luni. Deasemenea herniile ombilicale apar mai frecvent la copiii
prematuri sau cu greutate mica la nastere. Herniile ombilicale
afecteaza baietii si fetele in mod egal.
Ca frecnta, ocupa locul al treilea, dupa cele inghinale si femurale,
constituind aproximativ 5-l0% din totalul herniilor.
La nilul ombilicului structurile anatomice sunt dispuse de la suprafata
spre profunzime astfel:
- pielea lipsita de stratul adipos hipodermic, adera intim la fata
anterioara a inelului ombilicaldand aspectul "infundat\", caracteristic
ombilicului;
- inelul ombilical este un orificiu rotund cu diametrul de maxim 2 mm la
adult, situat in plina intersectie aponevrotica a tecilor anterioara si
poste-rioara a muschilor drepti abdominali;
- elemente stigiale - uraca si arterele ombilicale obliterate, cu traiect
descendent si ligamentul rotund al ficatului cu na ombilicala obliterata,
cu traiect ascendent;
- tesutul celuloadipos properitoneal, densificat la acest nil sub forma
unei lame patrulatere (fascia Richet) care acopera partial sau total
inelul ombilical.
- peritoneul parietal anterior.
Printre adulti, este de trei ori mai frecventa la femei decit la barbati;
printre copii, incidenta este egala. O hernie cistigata direct este
consecinta presiunii intra-abdominale crescute cauzate de obezitate,
istoric de tuse prelungita, sarcini multiple sau ridicatul obiectelor
grele.
Desi uneori destul de mari, herniile ombilicale la nou-nascuti tind sa se
rezolve fara tratament in jurul virstei de 2-3 ani. Obstructia si
strangularea herniei este rara, deoarece defectul peretelui abdominal
este mai mare decit cel dintr-o hernie inghinala la nou-nascut.
Dimensiunea bazei tesutului herniat este corelata invers cu riscul de
strangulare (cu cit este mai ingust cu atit riscul este mai mare). Copiii
sunt predispusi la malformatii datorita procesului din cadrul dezvoltarii
fetale prin care organele abdominale se formeaza in exteriorul cavitatii
abdominale, mai tirziu revenind in aceasta printr-un orificiu care va
deveni ombilicul. Este importanta diferentierea herniei ombilicale de
cea paraombilicaa , care apare la adulti si implica un defect al liniei
mediene linga ombilic si de omfalocel.
Cind orificiul herniar este mic (1-2 cm), 90% se inchid in primul an,
iar daca aceste hernii sunt asimptomatice, reductibile si nu se maresc,
nu este necesara chirurgia. Folosirea bandajelor sau a altor dispozitive
pentru reducerea continua a herniei nu este recomandata. O hernie
ombilicala poate fi tratata in doua maniere diferite. Chirurgul poate
opta pentru sutura peretilor abdominali sau plasarea unei mese
deasupra orificiului si sutura acesteia de pereteii abdominali. Cea din
urma alternativa este folosita mai ales pentru defectele mai mari ale
peretelui abdominal. Cei mai multi chirurgi nu vor repara o hernie decit
la 5-6 ani de la nasterea copilului.
Hernia ombilicalã este mai frecventã la bolnavii în vârstã, uneori se
însoteste de o oarecare hipotrofie a musculaturii abdominale. În functie
de volumul herniei, continutul si aderentele la sacul peritoneal, ea
poate deveni ireductibilã.
Complicatiile herniei ombilicale sunt aceleasi ca si în cazul herniei
inghinale si femurale: ireductibilitatea si strangularea. În cazul asocierii
cu ascita, eroziunea cutanatã poate sã ducã la perforatia pielii, cu
scurgeri consecutive de ascitã prin ombilic, infectia ascitei cu
complicatiile septice consecutive, asociate cu o mortalitate ridicatã.
Tratamentul chirurgical al herniei ombilicale se practicã cel mai
frecvent pe cale clasicã si, mai rar, pe cale laparos-copicã . Tehnicile
clasice presupun disectia si rezectia sacului de hernie, reintroducerea
viscerelor în cavitatea peritonealã si sutura sacului la colet. Se reface
apoi peretele abdominal prin sutura directã a planurilor aponevrotice.
Pentru o mai solidã refacere a peretelui si scãderea ratei de recidive se
mai poate face:
- omfalectomie (rezectia inelului ombilical, permitând o suturã de mai
bunã calitate);
- plasarea unei proteze preperitoneal si retromuscular sau
preaponevrotic. Din punct de vedere biomecanic, plasarea protezei
preaponevrotic nu are avantaje, iar frecventa infectiilor locale este
mare, de aceea metoda nu este agreatã de multi autori .
Plasarea laparoscopicã a protezei în fata defectului parietal a cãpãtat
din ce în ce mai multi adepti în ultimul timp, odatã cu prezentarea
rezultatelor reparãrii eventratiilor pe cale laparoscopicã, respectând
principiul "tension free". Defectul parietal ombilical este mai usor de
disecat, desi mãrimea lui poate depãsi uneori eventratiile
postoperatorii .
Calea de abord presupune plasarea trocarelor, de obicei în
hemiabdomenul stâng. Ele se pot plasa si pe partea dreaptã, dar în
hemiabdomenul drept mãrirea ficatului sau aderentele frecvente
postapendicectomie, pot îngreuna accesul si vizibilitatea. Trocarul
pentru opticã poate fi plasat oriunde, dar se preferã proximitatea cu
ombilicul, pentru ca celelalte 2 trocare de lucru sã respecte
triangulatia. Personal prefer telescopul la 450, pentru o vizibilitate
directã a ombilicului si pentru usurinta de a-l manevra din partea
ajutorului. Nu existã dificultãti mari în disectia herniei, trebuie avutã
grijã numai la evitarea lezãrii continutului (anse subtiri, colon,
sângerãri din epiploon). Leziunea enteralã contraindicã plasarea
protezei, care se va infecta . Dupã eliberarea defectului ombilical, este
bine sã se disece sacul peritoneal, pentru a pune în contact proteza cu
tesutul retroaponevrotic si retromuscular, dar nu este obligatoriu.
Spatiul dintre protezã si peritoneul nedisecat, ar predispune, teoretic,
la acumularea de seroame.
O problemã de discutat este tipul si mãrimea protezei. Proteza trebuie
sã fie nerezorbabilã si biocompatibilã. Partea dinspre peretele
abdominal trebuie sã provoace formarea de aderente, iar partea
dinspre viscere sã fie inertã, sã nu provoace aderente sau fistule
enterale . Aceste deziderate le îndeplinesc protezele Parietex® ,
Dualmesh®, Gore-Tex®, dar acestea sunt scumpe. Protezele de
Prolene sau Mercilene sunt rigide si pot determina, la scurt timp sau la
distantã aderente foarte strânse sau leziuni viscerale, fistule, cel putin
teoretic, dar si practic. Astfel de leziuni au fost descrise în cazul
herniilor inghinale . Noi am folosit proteze de prolene, pentru cã
acestea le-am avut la îndemânã, sunt mai ieftine si am avut grijã sã
interpunem epiploonul între protezã si masa visceralã. Probabil cã la
hernii nu se poate face totdeauna acest lucru din cauza varietãtii de
lungime a epiploonului. Remarcãm cu satisfactie cã nu am întâlnit în
cazurile noastre astfel de complicatii, dupã 1-4 ani de la operatie.
Mãrimea protezei trebuie sã depãseascã cu cel putin 3 cm marginile
defectului parietal, acest lucru fiind valabil si în cazul eventratiilor. Se
mãsoarã defectul parietal cu ajutorul unui disector sau cu reperele de
pe cârligul de coagulare. Dupã decuparea protezei, se introduce
înfãsuratã în cavitatea peritonealã, apoi se aplicã peste defectul
parietal.
Dacã în cazul herniilor inghinale, proteza nu trebuie fixatã totdeauna,
la defectele parietale anterioare, fixarea este obligatorie. Aceastã
fixare trebuie sã fie sigurã si rapidã. Noi am folosit agrafe helicoidale
Protack® pe pistol de 5 mm, care se fixeazã în câteva zeci de secunde,
la distantã de 1-2 cm una de alta, pe marginile protezei. Trebuie
evitate zonele cu vase mari, cum ar fi epigastricele, care ar putea da
hemoragii, hematoame, ce ar necesita trecerea de fire suplimentare de
hemostazã. Am fixat proteze si cu fire nerezorbabile, trecute
transparietal, cu acul drept sau Reverdin si înnodate subcutanat. Se
recomandã folosirea unui instrument special de trecut fire transparietal
(GORE Suture Passer Instrument). Înnodarea firelor nu trebuie sã
producã falduri ale protezei. Firele se trec tot la 1-2 cm distantã unul
de altul dar timpul necesar pentru fixarea protezei este mult mai lung,
20-30 minute. În realitate, firele se trec la o distantã externã de 1 cm
de marginea proiectatã pe tegument a protezei, pentru a pune în
oarecare tensiune proteza. Suprafata externã a abdomenului este o
sferã mai mare decât cea internã, iar la exufatie, tensiunea în protezã
diminuã considerabil. Tensiunea inadecvatã a protezei poate sã
determine protruzia ei prin defectul parietal la exufatie, cu rezultate
biomecanice si estetice nesatisfãcãtoare.
O satisfactie mare am avut la cei 5 bolnavi cu ascitã neinfectatã, în
cadrul cirozei hepatice. Operatia a fost rapidã si a evitat complicatiile
potentiale ale erodãrii inelului ombilical de cãtre lichidul sub tensiune.
Nu am evacuat ascita decât partial, pentru a avea o mai bunã imagine
în camera de lucru si nu am drenat. Bolnavii au fost retrimisi serviciului
de gastroenterologie a 2-a zi de la operatie, pentru tratamentul de
fond al bolii si pentru a evita decompensãri mari, ulterioare operatiei.
Rezultatele cosmetice postoperatorii au fost bune, cele 3 seroame
observate au fost punctionate, fãrã a apare infectia plãgii sau a
protezei. La 5 bolnavi cicatricea ombilicalã a rãmas moderat
deformatã, din cauza mãrimii mai mari a herniei, dar nici un bolnav nu
a reclamat acest lucru (comparativ cu excizia ombilicului, care s-ar fi
fãcut pe cale clasicã). Celelalte complicatii relatate în literaturã (leziuni
intestinale, celulitã sau abcese la locul trocarelor, infectia protezei ,
hematoame postoperatorii, hernii la locul trocarelor), nu le-am întâlnit.
În concluzie plasarea si fixarea intraperitonealã a protezei de prolene
pe cale laparoscopicã, în herniile ombilicale, este o metodã sigurã,
eficace si rapidã pentru bolnavi, evitã riscurile complicatiilor
infectioase la bolnavii obezi sau cu cirozã hepaticã. Tehnica ar putea
avea rezultate superioare metodelor clasice, prin scãderea ratelor de
recidivã, disconfort si restrictii minime impuse bolnavului postoperator.
Inca din uter, in interiorul abdomenului, mai precis in spatele buricului,
exista un anumit spatiu ramas deschis, care permite cordonului
ombilical sa treaca, facand in acest fel legatura dintre mama de fat. Pe
masura ce copilul creste, acesta se inchide, in timp ce muschii
abdominali se sudeaza. In cazul unor copii, acest lucru nu se intampla
in totalitate, ramanand o mica zona libera, de marimea unui varf de
deget. Aceasta problema se manifesta mai ales prin iesirea buricului
mult in afara, ceea ce poarta numele de hernie ombilicala. Motivele se
datoreaza intarzierii inchiderii inelului ombilical, care poate fi
favorizata de o serie intreaga de cauze, cum ar fi cresterea presiunii
aerului din abdomen, o stare de constipatie prelungita, reprize lungi de
plans sau efort de tuse, lichid in cavitatea abdominala sau organe
marite patologic. In majoritatea cazurilor, aceasta afectiune nu este
dureroasa si nici nu comporta vreun pericol. Hernia care apare in jurul
buricului se numeste hernie ombilicala, iar cea din zona abdominala
este denumita hernie inghinala.
Hernia ombilicală presupune exteriorizarea sub piele, la nivelul
ombilicului, a unui organ din cavitatea abdominală. Ombilicul este
locul prin care trec vasele care leagă fătul de placentă şi, prin
intermediul ei, de mamă. Imediat după naştere, vasele ombilicale se
ligaturează şi se secţionează, bontul lor căzând după câteva zile. Pe locul
respectiv pielea formează o adâncitură – cicatricea ombilicală, ombilicul
sau, popular, buricul. În profunzime, buricul corespunde unui inel
fibros, o gaură lăsată în muşchi de vasele ombilicale. Inelul ombilical
este un punct slab al peretelui abdominal şi lărgirea lui, indiferent de
motiv, poate duce la apariţia unei hernii ombilicale.
Simpla lărgire a inelului ombilical, aşa cum se întâmplă de regulă în
sarcină, nu implică obligatoriu o hernie. Hernia ombilicala apare dacă pe
aici se strecoară sub piele un sac peritoneal, în care ies, temporar sau
permanent, organe intraabdominale. Deplisarea cicatricii ombilicale
generată de sarcină este adesea reversibilă şi la câteva luni de la
naştere ombilicul îşi reia aspectul iniţial. Dacă modificarea persistă la 6-
9 luni postnatal, trebuie consultat chirurgul pentru a confirma
prezenţa eventualei hernii ombilicale, al cărei singur tratament este cel
chirurgical.
Hernia ombilicală poate apărea în toate situaţiile în care presiunea din
abdomen creşte foarte mult. Creşterea rapidă în greutate poate genera
o hernie ombilicală, în anumite condiţii (defect congenital în sinteza de
colagen, substanţa care dă soliditate inelului ombilical). Tuşitorii cronici
(marii fumători, bronşiticii), pacienţii care suferă de constipaţie cronică,
bărbaţii cu urinare dificilă datorită problemelor cu prostata pot face
hernie ombilicală, pentru că în timpul efortului repetat de tuse,
micţiune, defecaţie presiunea din abdomen creşte foarte mult. Ciroza, o
boală de ficat care în faze avansate presupune acumularea de lichid în
burtă, unele cancere digestive sau de ovar, tumorile intraabdominale
voluminoase pot duce la apariţia unei hernii ombilicale. În aceste cazuri
vorbim de hernie ombilicală secundară. Tratamentul acesteia se
adresează în primul rând bolii cauzatoare şi nu herniei propriu-zise.
Dincolo de neplăcerile estetice provocate, hernia ombilicală devine
câteodată o mare urgenţă chirurgicală. Câtă vreme sacul poate fi
introdus cu mâna înapoi în abdomen, hernia este reductibilă. Ea nu va
dispărea fără tratament chirurgical, dar operaţia mai poate fi amânată.
De multe ori, după un efort fizic brusc (ridicat greutăţi mari, acces de
tuse ori strănut) în sacul herniar intră epiploon, şorţul de grăsime care
îmbracă intestinele (popular este numit prapur). De aceea, boala mai
este denumită şi „ruptură de prapur”. Blocarea epiploonului în hernie
provoacă dureri puternice, dar nu este în sine din cale afară de
periculoasă. Probleme apar când în hernie intră o bucată de intestin,
care nu mai poate ieşi de acolo. Pe de o parte, se va produce o ocluzie
intestinală, care poate evolua sever. Pe de altă parte, în pereţii
intestinului strangulat nu mai intră sânge şi în cel mult câteva ore el va
muri. Necroza intestinului duce rapid la perforaţie intestinală, care este
o afecţiune extrem de severă, frecvent letală.
Pentru a evita o intervenţie chirurgicală de urgenţă pe un organism deja
slăbit prin ocluzie sau septicemia din perforaţia intestinală, hernia
ombilicală ar trebui operată încă din fazele iniţiale. Pentru asta s-au
inventat mai multe procedee, de la simpla închidere a defectului cu un
fir sau două, până la montarea laparoscopică a unei plase. Fiecare
procedeu are avantajele şi dezavantajele lui, dar indiferent de ceea ce
aleg de comun acord chirurgul şi pacientul său, intervenţia nu trebuie
amânată până la apariţia complicaţiilor. Pentru că inelul ombilical este
relativ strâmt şi inextensibil, în faza de hernie strangulată necroza şi
perforaţia intestinală se produc rapid. Astfel, o afecţiune banală
netratată la timp devine o urgenţă, cu prognostic nefast.
Semne si Simptome
Aproximativ 1 din 10 copii sunt afectati de o hernie ombilicala -
acestea sunt frecvente la copiii prematuri. Pacientul adult tipic cu o
hernie ombilicala este o femeie supraponderala, multipara, intre 35-50
de ani. Femeile sunt afectate de herniile ombilicale de 3-5 ori mai
frecvent decit barbatii. Ascita poate fi un factor contribuitor, facind
hernia mult mai dificil de tratat. Etiologia hernierii ombilicului este
multifactoriala, dar presiunea intra-abdominala crescuta si slabirea
tesutului fascial in zona ombilicului sunt cele mai importante.
Hernia poate fi destul de voluminoasa, cu defecte fasciale de pina la
10-15 cm, dar cele mai multe hernii au un diametru de 5 cm.
Omentum, colonul si intestinul subtire pot fi regasite in sacul herniar.
Adeziunile formate intre omentum si intestine fata de sac si
dimensiunea relativ mica a defectului fascial comparata cu continutul
herniar mare predispun aceste hernii la incarcerare.
Pacientii se pot prezenta la medic fie cu un nodul ombilical sau acuzind
durere ombilicala. Durerea poate fi descrisa ca o senzatie de tragere
sau brusca si acuta cind este asociata cu tusea sau incarcerarea. Desi,
aproximativ 40% dintre pacienti sunt asimptomatici la momentul
descoperirii herniei, 60% dintre acestia acuza durere, senzatie de
presiune, greata sau varsaturi.
Pacientii pot observa un nodul moale cu protruzie in zona
ombilicala. Acesta devine mai mic cind pacientul este relaxat, sau dur
si proeminent cind pacientul tuseste sau isi contracta muschii
abdominali. In relaxare continutul herniei este usor reductibil in
abdomen, permitind herniei sa devina moale.
Pe masura ce continutul herniar se mareste, pielea care acopera
hernia devine mai subtire si se poate eroda sau ulcera prin necroza de
presiune. Mai mult, deoarece aceste hernii tind sa apara la pacientii
obezi, pielea herniara este predispusa la dermatita de contact si la
formarea secretiilor purulente prin combinatia dintre umezeala si
frictiune intre faldurile de piele.
Principalul simptom al unei hernii ombilicala este o umfatura
situata la nivelul ombilicului, de consistenta moale. Hernia ombilicala
necomplicata nu este deobicei dureroasa.
Hernia ombilicala este deobicei prezenta la nastere, dar nu poate fi
observata imediat. Hernia deobicei nu este vizibila atunci cand bontul
ombilical se desprinde (la cateva zile pana la cateva saptamani dupa
nastere). Marimea herniei poate varia de la cativa milimetri la
aproximativ 1 - 5 centimetri in diametru. Hernia ombilicala
necomplicata poate fi impinsa inapoi in abdomen cu ajutorul degetului
(este reductibila). Hernia devine mai evidenta cand copilul plange sau
tuseste. Unele hernii ombilicale au o cantitate mare de piele care le
acopera. Cu toate ca acestea nu sunt periculoase, ele atrag mai mult
atentia decat alte hernii ombilicale din cauza aspectului lor neobisnuit
majoritatea cazurilor, hernia ombilicală se închide spontan până în jurul
vârstei de 3 ani. Dacă nu se întâmplă acest lucru, după vârsta de 3-4
ani este imposibil să se mai închidă şi necesită intervenţie chirurgicală,
susţine medicul chirurg. De asemenea, dacă hernia ombilicală este mai
mare de 1,5-2 centimetri şi se afă în tensiune, este recomandabil ca
intervenţia chirurgicală să se practice între 1 şi 3 ani.
Frecventă la băieţi
Hernia inghinală sau inghinoscrotală este cea mai frecventă afecţiune
congenitală întâlnită în chirurgia pediatrică, spune dr Laura Topor.
Părinţii pot observa o formaţiune în regiunea inghinală sau scrotală, ce
apare de obicei în timpul creşterii presiunii intraabdominale (când
copilul stă în picioare, plânge, tuşeşte etc.). Când copilul este relaxat
sau stă culcat pe spate, formaţiunea se poate reduce spontan sau în
mod blând cu mâna.
Hernia inghinală afectează ambele sexe, dar în proporţie mai mare
băieţii decât fetele (raportul este de 10 la 1). Aproximativ 5% din nounăscuţi
fac hernie inghinală. Nou-născuţii prematuri au un risc mult mai
mare de apariţie a acestei hernii. În aproximativ 20%-50% din cazuri,
hernia inghinală este bilaterală.
"Hernia inghinală (alături de hidrocel şi chistul de cordon spermatic)
face parte din patologia canalului peritoneovaginal. Acest canal se
formează în viaţa intrauterină prin coborârea testiculului din abdomen
în scrot. În mod normal, la naştere acest canal se resoarbe şi dispare
(pentru a nu permite testiculului să ajungă înapoi în abdomen).
Persistenţa acestui canal după naştere poate duce la apariţia herniei
inghinale, a hidrocelului sau a chistului de cordon spermatic", explică
dr Laura Topor. Deşi fetele nu au testicule, ele au un canal inghinal şi
astfel hernia poate să apară şi în cazul lor.
n majoritatea cazurilor, hernia ombilicală se închide spontan până în
jurul vârstei de 3 ani. Dacă nu se întâmplă acest lucru, după vârsta de
3-4 ani este imposibil să se mai închidă şi necesită intervenţie
chirurgicală, susţine medicul chirurg. De asemenea, dacă hernia
ombilicală este mai mare de 1,5-2 centimetri şi se afă în tensiune, este
recomandabil ca intervenţia chirurgicală să se practice între 1 şi 3 ani.
Frecventă la băieţi
Hernia inghinală sau inghinoscrotală este cea mai frecventă afecţiune
congenitală întâlnită în chirurgia pediatrică, spune dr Laura Topor.
Părinţii pot observa o formaţiune în regiunea inghinală sau scrotală, ce
apare de obicei în timpul creşterii presiunii intraabdominale (când
copilul stă în picioare, plânge, tuşeşte etc.). Când copilul este relaxat
sau stă culcat pe spate, formaţiunea se poate reduce spontan sau în
mod blând cu mâna.
Hernia inghinală afectează ambele sexe, dar în proporţie mai mare
băieţii decât fetele (raportul este de 10 la 1). Aproximativ 5% din nounăscuţi
fac hernie inghinală. Nou-născuţii prematuri au un risc mult mai
mare de apariţie a acestei hernii. În aproximativ 20%-50% din cazuri,
hernia inghinală este bilaterală.
"Hernia inghinală (alături de hidrocel şi chistul de cordon spermatic)
face parte din patologia canalului peritoneovaginal. Acest canal se
formează în viaţa intrauterină prin coborârea testiculului din abdomen
în scrot. În mod normal, la naştere acest canal se resoarbe şi dispare
(pentru a nu permite testiculului să ajungă înapoi în abdomen).
Persistenţa acestui canal după naştere poate duce la apariţia herniei
inghinale, a hidrocelului sau a chistului de cordon spermatic", explică
dr Laura Topor. Deşi fetele nu au testicule, ele au un canal inghinal şi
astfel hernia poate să apară şi în cazul lor.
Intervenţia chirurgicală
Copilul cu hernie inghinală trebuie consultat de medic la scurt timp
după ce părinţii observă formaţiunea din regiunea de jos a abdomenului.
Diagnosticul precoce şi tratamentul chirurgical sunt foarte importante
pentru a evita complicaţiile (strangularea herniei care poate duce la
pierderea unui testicul sau a unui ovar ori a unei porţiuni din intestin).
Din păcate, subliniază dr Laura Topor, se întâmplă de multe ori ca prima
prezentare cu copilul la medic să se facă atunci când hernia este deja
strangulată, adică formaţiunea din regiunea inghinală nu se poate
reduce, este dureroasă, în tensiune, iar copilul este agitat, refuză
alimentaţia, prezintă vărsături.
Tratamentul herniei ombilicale
Hernia ombilicala beneficiaza exclusiv de tratament chirurgical. Cu alte
cuvinte, odata aparuta, nu se poate rezolva decat prin inchiderea
chirurgicala a defectului. Pentru hernia ombilicala, exista o sumedenie
de procedee de reparare a peretelui abdominal. Interventia se poate
face clasic sau laparoscopic, prin abord minim invaziv. Pentru ca
defectul ombilical este de regula de mici dimensiuni, o perioada lunga
de timp hernia ombilicala a fost operata exclusiv prin asa-zise
procedee tisulare, adica folosind “materialul clientului”, fara a pune
plasa. Pentru ca s-a demonstrat ca rata de recidiva este destul de
mare in acest caz, astazi se considera ca o hernie ombilicala trebuie
operata cu plasa, indiferent de abordul ales.
Prin abord clasic (incizia tegumentelor de deasupra herniei), plasa se
poate pune deasupra muschiului, intre muschi si teaca lui, in spatele
muschiului sau chiar in abdomen (exista plase speciale, de forma unei
“umbrelute”). Fiecare tehnica are indicatiile si contraindicatiile ei. Prin
abord laparoscopic, in imensa majoritate a cazurilor plasa se pune
direct in abdomen, in spatele peritoneului (exista descrise si tehnici
care decoleaza (desprind) mai intai peritoneul de peretele abdominal si
pun plasa in spatele muschiului. Ca si in cazul “umbrelutei” pentru
hernie ombilicala din procedeul clasic, plasele care se monteaza
laparoscopic au proprietati speciale. Procedeul laparoscopic este evitat
in cazul herniilor ombilicale complicate cu strangulare de intestin, mai
ales daca este vorba de o necroza cu perforare de ansa intestinala.
Dupa mecanismul de producere, herniile ombilicale se clasifica in:
- hernii directe (de slabiciune), care apar mai ales la femei obeze,
multipare cu modificari involu-bile ale peretelui abdominal, prin
dilatarea inelului ombilical si protruzia sub tegument a viscerelor
acoperite de peritoneu si fascia Richet;
- hernii indirecte (de forta), mai frecnte la barbati, la care viscerele
acoperite doar de peritoneu, se insinueaza pe sub fascia Richet si
trarseaza inelul ombilical, ajungand sub tegument.
Anatomia patologica. Sacul herniar, este foarte subtire si se poate
rupe, iar daca tegumentul se ulcereaza exista pericolul deschiderii la
exterior a cavitatii peritoneale si infectarea ei consecutiva;
Coletul sacului adera strans la inelul ombilical inextensibil constituind
un factor de risc pentru strangularea continutului.
Continutul sacului este cel mai adesea epiploon sau intestin subtire,
mai rar colonul transrs sau stomacul.
Semnele clinice. in formele necomplicate sunt minore: disconfort si
dureri locale moderate dupa efort fizic sau ortostatism prelungit.
Examenul clinic obiectiv descopera in regiunea ombilicala o formatiune
pseudo-tumorala de marime variabila acoperita cu tegumente destinse
sau chiar violacee, cu consistenta inegala, usor bose-lata, moderat
dureroasa si greu reductibila datorita aderentelor intramusculare
precoce.
Caracteristic este evolutia continua, hernia ombilicala denind mai
voluminoasa, multidirticu-lara si nereductibila, prin aderentele de
cauza in-famatorie.
Complicatia cea mai frecnta si totodata cea mai grava este
strangularea prin strictiunea continutului la nilul inelului ombilicaf sau
intrasacular prin aderentele realizate in timp, rezultand loul clinic al
unei ocluzii, cand continutul este intestinul subtire.
Ruptura inlisurilor herniare este rara si impune, ca si in cazul
strangularii, interntia chirurgicala de urgenta.
Tratamentul herniei ombilicale este in principiu chirurgical, cel
ortopedic recomandandu-se in prezenta contraindicatiilor
tratamentului operator.
Tratamentul chirurgical comporta anumite precautii date fiind
particularitatile de structura ale regiunii ombilicale. Capcana in care
pot cadea chirurgii este mirajul aparent al simplitatii refacerii peretelui
netinand cont de rezistenta redusa a elementelor pe care le au la
indemana. De aceea frecnta crescuta a recidilor dupa o refacere
simplista a determinat imaginarea mai multor procedee care presupun
disectii mai largi in aceasta
regiune. S-a cristalizat de-a lungul timpului necesitatea omfalectomiei
asociat cu disectia larga a structurilor aponevrotice si sutura acestora
in dublu strat suprapus.
Experienta clinicii noastre a impus, mai mult ca in alte regiuni
herniare, refacerea peretelui la acest nil prin plasarea de proteze
sintetice in teaca muschiului drept abdominal, properitoneal.
Simptomatologia herniei ombilicale presupune aparitia in dreptul
buricului si foarte rar linga acesta a unei formatiuni (umfaturi) care
creste la efort, la tuse. Din ceea ce spuneti dumneavoastra e foarte
posibil sa suferiti de hernie ombilicala si va sfatuiesc sa va prezentati
imediat la un consult la un medic chirurg. Acesta poate stabili in ce
stadiu se afa boala si daca este necesara o interventie chirurgicala
imediata.
Astfel de operatii se fac la Spitalul de Urgente Iasi sub anestezie
generala, iar perioada de spitalizare poate dura citeva zile sau mai
mult in functie de caz. Oricum, este absolut necesar sa va prezentati la
un consult la un medic chirurg si pentru asta va trebuie doar o
trimitere de la un medic de familie. Cu cit va prezentati mai repede la
medic, cu atit evitati riscul aparitiei unor complicatii care va pot pune
viata in pericol."
Herniile apar mai frecvent in anumite regiuni ale corpului
Herniile apar mai frecvent in anumite regiuni ale corpului: regiunea
abdomenului, regiunea canalului inghinal si coapsei superioare,
precum si regiunea ombilicala (zona buricului). El pot aparea de
asemenea in oricare alta parte a organismului unde sint cicatrici dupa
operatii chirurgicale suportate.
Exista si citeva reguli care daca sint respectate pot preveni aparitia
herniilor: mentine-ti greutatea corpului tau in limite sanatoase pentru
inaltimea ta si particularitatile corpului tau.
Daca crezi ca esti supraponderal sau obez, vorbeste cu medicul tau
sau un dietician referitor la un regim alimentar sanatos si program de
exercitii; maninca regulat fructe, legume si cereale. Nu doar pentru ca
sint bune in general pentru organismul tau, ci si pentru ca ele contin
fibre vegetale care previn constipatia si luxatiile; fii atent cind ridici sau
duci obiecte grele - nu ridica sau cara lucruri prea grele. Daca trebuie
sa ridici obiecte grele, sprijina-le de genunchi, si nu pe talie; nu fuma -
fumatul poate cauza o tuse persistenta, iar aceasta poate afecta
muschii tai abdominali.

PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTILOR


CU HERNIE INGHINALA

Elaborarea planurilor de îngrijire


Cazul I
1. Interviul
Numele: M.Prenumele: S.Vârsta: 50 aniSex: masculinStare civilǎ:
căsătorit de 32 aniOcupaţie: pensionar Religie: ortodoxCondiţii de
viaţǎ:locuieşte cu soţia şi o nepoată într-o casă cu 4 camere.Diagnostic
medical la internare: -
Anevrism de aortă
Elemente fizice:RH – pozitiv \ Grupa sanguinǎ – AB IV
2. Motivele internǎrii :
dispnee, palpitaţii,fatigabilitate,ameţeli,
3. Istoricul bolii :
Pacient în vârstă de 50 de ani, în evidenţa clinicii medicale din anul
2009 cuAnevrism de aortă se internează pentru reevaluare
clinicobiologică.
4. Antecedente personale:
- i n u rma c u 2 a n i a f o s t o p e r a t a d e h e r n i e
inghinala
5. Antecedente heredocolaterale
- mama a murit în urmă cu 2 ani în urmaunui infarct de miocard.
6. Simptomatologie obiectivă:
Stare generală: afebrilă, talie 1,70 m, greutate: 76,5 kg,Stare de nutriţi
e: alteratăStare de conştienţă: păstratăFacies: simetricTegumente:
palide,.
Mucoase: normal colorate.Fanere: normal implantate.Ţesut conjunctiv
adipos: normal reprezentat;
Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil.Sistem muscular: normoton,
normotrof, normokinetic.
Sistem osteoarticular: aparent integru.
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,s
onoritate pulmonară normală, dispnee la efort
Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, dureri precordiale, iar obiec
tiv, semnede marire a inimii stângi AV=80/min, TA=150/95mmHg,
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, depresi
bil,nedureros, spontan la palpare.
Tranzit intestinal: fiziologic.
Gogle.roFicat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat cu marginea
inferioară la rebordulcostal; splină nepalpabilă
Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano
bilateral, micţiuni fiziologice – diureză 1800 ml(declarativ),
urini normocrome.Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare
temporo-spaţială; fără semen de iritaţie meningeană; OTS, ROT prezent
bilateral.
Probleme de
dependenta
Obiective Interventiile asistentei Medicale
Evauare Alterarea
respiratiei
(dispnee 22R/
min)
Pacienta sa nu prezinte dispnee
Autonome
- am invatat
pacientu cum
sa faca exercitii
de respiratie.
- am masurat
respiratia si am
notat in F.O.
- am aerisit
salonul
- am asezat
pacientul in
pozitia
semisezand
pentru a
favoriza
respiratie.
Delegate
- am
administrat
oxigen 3L/ min R=20/min
P=95/min
TA=125/80
mmhg
Pacientul
prezinta
ameliorarea
dispneei.
Stare generala
stabile.
Alterarea
circulatiei
Pacientul
sa nu
prezinte
palpitatii.
- monitorizez
functiile vitale
- comunic cu
pacienta si
incerc sa o
linistesc
- urmaresc
efectul
medicamentulu
i
- invat pacienta
sa manance
legume si
fructe
- invat pacienta
sa intrerupa
consumul de
cafea.
Am
administrat
Propnol 1cp.
Pacientu nu
prezinta
palpitatii.
Deshidratare Pacientul
sa se
hidrateze
conform
varstei.
- hidratez
pacientul cu
lichide 2L pe
zi.
Pacientul se
hidrateaza
corespunzator.
Alterarea starii de
constienta.
Pacientul
sa nu
prezinte
ameteli.
- asez
pacientul in
pat,
- monitorizez
functiille vitale
si notez in
foaia de
observatie.
Pacientul nu
prezinta
ameteli.
TA= 110/60
P=90 / min
R=19 / min
Alterarea
comunicarii
Pacientul
sa fie
comunicati
v cu
personalul
medical
- comunic cu
bolnavul si il
incurajez
- il pun in
legatura cu
pacientii cu
aceeasi boala
cu evolutie
favorabila.
-
Stare generala
stabila
TA=120/70
mmhg
P=85 b/min
R=18/ min
Pacientul are
incredere in
echipa de
ingrijire.
Imposibilitatea de
recreere.
Pacientul
sa se
recreeze.
- asigur
pacientului
reviste pentru
a citi.
- asigur liniste
in salon.
- insotesc
pacientul la
plimbare
- monitorizez
functiile
vitale.
-
Pacientul este
relaxat.
P=85/min
R=18/min
TA=125/70
mmhg
Deficit de
cunostinte
Pacientul
sa
acumuleze
cunostinte
despre
boala.
Pacientul
sa
dobandeas
ca
aptitudini
obiceiuri se
deprinderi
noi.
- educ
pacientul
despre boala,
ii ofer pliante
si reviste
medicale
pentru o buna
informare
despre
afectiune.
- explorez
nivelul de
cunostinte al
bonavului
privind boala ,
modul de
manifestare
masurile
preventive si
curative,
modul de
participare la
interventii si
la procesul de
recuperare.
- identific
-
Pacienta este
receptiva la
acumularea
de noi
cunostinte,
prezinta o
dorinta de
cunoastere
mare fiind
nerabdatoare
de a cunoaste
cat mai multe
lucruri.

1.Interviul
Numele şi prenumele: P. MVârsta: 27 aniSex: masculinStare civilǎ:
căsătorit de 3 aniDomiciliu : IaşiOcupaţie: Inginer Naţionalitate :
românǎReligie: catolicCondiţii de viaţǎ:locuieşte cu soţia întrun
apartament cu 3 camere.
2.Motivele internǎrii: palpitatii,tahicardielipotimie,hipotensiune
arterială,
3. Istoricul bolii :
Pacient în vârstă de 27 de ani, acuză palpitatii de mult timp,, se
internează pentru investigaţii si tratament
4. A.P.P :
- amigdalectomie la 9 ani
5. A.H.C :
- mama în vârstă de 58 de ani este hipertensivă.
6. Simptomatologie obiectivă :
Stare generală: afebrilă, talie 1,70 m, greutate: 75 kg,Stare de nutriţie:
alteratăStare de conştienţă: păstratăFacies: simetric.
Tegumente: normal colorate.
Mucoase: normal colorate.
Fanere: normal implantate.
Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme importante,
godeu.
Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil.
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.
Sistem osteoarticular: aparent integru.
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,s
onoritate pulmonară normală, mişcări ventilatoriifiziologice, dispnee la
efort
Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, AV=90/min,
TA=130/75 mmHg,soc apexian spatial v intercostal sting , artere
periferice pulsatile
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii,depresib
il, nedureros, spontan la palpare.
Tranzit intestinal: fiziologic.Ficat, căi biliare, splină: în limite normale:
ficat cu marginea inferioară larebordul costal; splină
nepalpabilă.Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra
Giordano bilateral, micţiuni fiziologice – diureză 1800 ml(declarativ),
urini normocrome.Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare
temporo-spaţială; fără semenede iritaţie meningeană;OTS, ROT present
bilateral, simetric.
Alterarea
respiratiei
Pacientul sa
nu prezinte
dispnee.
Autonome Delegate
Culegerea datelor Surse de informare:
Probleme de
dependenta
Obiective Interventiile asistentei
medicale
Evaluare
- foaia de observatie;- pacientul;- echipa de ingrijire;- apartinatorii.
Date privind identitatea pacientului
Nume: Petrica
.Prenume: C.
Data nasterii: 16 august 1970
Sex: Masculin
Domiciliu: Ploiesti
Stare civila: casatorit
Nationalitate: romana
Religie: ortodoxa
Ocupatie: Ospatar
Conditii de viata: bune; locuieste impreuna cu sotia şi copilul intr
- un apartament de 3 camere.
Gusturi personale:
1. Mod de alimentatie: -
Masticatie şi deglutitie fiziologice;
- Prefera: fructe;
- Nu consuma alcool;
- Nu este fumator.
2. Mod de petrecere a timpului liber:
- Vizioneaza filme;
- Lecturi;
- Petrecerea timpului impreuna cu familia.
Date privind starea de sanatate anterioara
Date antropometrice:
Greutate: 68 kg;Inaltime: 1,82 m;Grupa sanguina: A II;Rh: pozitiv.
Limite senzoriale:
Auz: clinic normal;
Vaz: acuitate vizuala bilaterala normala;
Somn: insuficient, cu treziri repetate.
Antecedente:
- heredo-colaterale: fara importanta;-
personale fiziologice şi patologice: neaga alte afectiuni.
Informatii legate de boala
Motivele internarii:
- umfatura in zona inghinala;- dureri la nivelul fosei iliace drepte;-
greturi;- varsaturi;- constipatie.
Istoricul bolii:
Pacientul in varsta de 41 de ani prezinta de apoximativ 5 zile dureri
difuze in
epigastru şi in fosa iliaca dreapta, cu greturi şi varsaturi. Pacientul
acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.Simptomatologia
s-a accentuat in urma cu 24 de ore, bolnavul prezentand varsaturi
repetate şi dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de
urgenta.
Pacientul se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice şi
simptome de hernie inghinala.
Data internarii: 27.05.2013
Diagnosticul la internare: Hernie inghinala.
Stare generala alterata.
Tegumente şi mucoase normal colorate.
Tesut subcutanat normal reprezentat.Tesut muscular normoton,
normokinetic.Sistem osteo-articular
– integru morfofunctional.Sistem ganglionar limfatic nepalpabil.
Sistem respirator:
- cai respiratorii superioare permeabile;
- torace normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egala;-
percutie sonoritate pulmonara;
- auscultatie murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri.
Sistem cardio-vascular:
- zona precordiala de aspect normal;
- zgomote cardiace normale;
- artere pulsatile;
- TA 120/70 mmHg;
- puls 65 b/min;
- A.V. 65 b/min.
Aparat digestiv: - abdomen normal conformat;
- durere in fosa iliaca dreapta;
- greturi, varsaturi;- tranzit intestinal absent;
- apasare musculara discreta in etajul abdominal inferior.
Aparat uro-genital:
- rinichi nepalpabili;
- mictiuni fiziologice.
Sistemul nervos: - ROT
prezente bilateral.Sistem endocrin: - normal.
NevoiafundamentalaManifestari deindependentaManifestari
dedependentaSursa
de dificultate
1. A respira şi a aveao buna circulatie- respiratie normala
- R = 17 r/min
2. A bea şi a manca - dentitie buna,mucoasa bucalaintegra, roz şi
umeda
- greata
- varsaturi
- dureresenzatie
de voma
3. A elimina - urina normala
- tranzit intestinaldeficitar - scaun absent- varsaturi- imposibilitatea de
adefeca
4. A se miscaşi aavea o buna
postura- mers autonom - postura inadecvata - durere
5. A dormi şi a seodihni- insomnie, dificultatede a se odihni- durere
6. A se imbraca şidezbraca- este apt sa seimbrace şi sa sedezbrace
singur
7. A-şi mentine temperatura corpuluiin limite normale
- temperatura in limitenormale (T=36o-37oC)
8. A fi curat, ingrijit,a-şi protejategumentele şimucoasele- piele curata,
neteda,catifelata
- par curat şi ingrijit
- tegumente umede şiroz
9. A comunica
- comunica normal
10. A evita pericolele
- pacientul incearca saevite pericolele
11. A actiona conform propriilor convingeri şi valori
- pacientul participa laslujbele religioase
12. A fi preocupat invederea realizarii
- imagine pozitivadespre sine
13. A se recrea
- lectura
- vizionare de filme
14. A invata cum sa-şi pastreze sanatatea
- pacientul este dornicde a acumulacunostinte noi
- cunostinteinsuficiente despre boala sa
- lipsa de informatii
DIAGNOSTIC NURSING - Insomnie cauzata de dureri manifestata prin
dificultatea de a se odihni.
Alimentatie şi hidratare spontane, deficitare, din cauza greturilor şi a
senzatiei de voma.
- Tranzit intestinal deficitar, scaun absent cu imposibilitate de a
defeca.-Alterarea mobilitatii fizice din cauza durerii in epigastru şi a
umfaturii din zona inghinala.
PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
Obiective:-
Pacientul sa fie informat cu privire la interventia chirurgicala; sa fie
pregatit fizic şi psihic.
- Interventia chirurgicala sa se desfasoare fara complicatii.- Pacientul
saşi
recapete in cel mai scurt timp independenta.
INTERVENTII AUTONOME ŞI DELEGATE
- Conditiile de spitalizare sunt asigurate: salon aerisit, luminos,
temperatura optima a mediuluiambiant
- Functiile vitale sunt monit
orizate şi notate in foaia de observatie.
- Este asigurat un program de odihna corespunzator, iar somnul
pacientului este supravegheat.-
Pacientul este sfatuit sa respecte repausul fizic şi psihic.
- Pacientul este informat cu privire la interventia chirurgicala.-
Pacientului ii este explicata necesitatea efectuarii examenelor de
laborator şi ii este recoltat sange.
PREGATIREA PREOPERATORIE
Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au intr-o masura mai
mare sau mai micateama de interventia chirurgicala. De aceea
asistenta madicala va trebui sa-i faca bolnavului o
primire calda şi sa arate de la inceput bolnavului ca are in personalul
spitalului prieteni care sevor ocupa de sanatatea lui şi ca acestia vor
face tot ce tr ebuie pentru ca el sa iasa din spital sanatos.
PACIENTULUI
- i se asigura repausul fizic;
- i se asigura un regim alimentar usor;
- seara se efectueaza o clisma evacuatoare;
- efectueaza o baie generala;
- in ziua interventieichirurgicala, pacientul nu bea şi nu mananca
nimic;
asigura lenjerie curata;
- badijoneaza zona in care se va face interventia chirurgicala;
noteaza functiile vitale.
PERIOADA INTRAOPERATORIE
Pacientul intra in sala de operatie cu urmatoarele valori ale functiilor
vitale:
T.A. = 130/75 mmHg;
P = 86 pulsatii/minut;
R = 19 respiratii/minut;
T = 36,5
.Interventiile pe perioada intraoperatorie sunt:
ajuta pacientul in sala de operatie sa se dezbrace;
ajuta pacientul sa se aseze pe masa de operatie cat mai confortabil;
instaleaza perfuzia şi mentine linia venoasa in timpul operatiei;
supravegheaza bolnavul in timpul interventiei chirurgicale:
- facies;
- coloratia tegumentelor;- aspectul extremitatilor;- pupilele.Toate
acestea au aspect normal.Interventia chirurgicala decurge bine; nu
au aparut complicatii.Functiile vitale se mentin in limite
normale.Pacientul este insotit in salonul de terapie intensiva.
Pe timpul transportului se supravegheaza:
- linia venoasa;
- coloratia pielii;
- perfuzia;
- starea de calm sau agitatie.
Tensiunea arteriala se masoara ori de cate ori este nevoie in primele 2
ore dupa operatie.
APLICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII
CAZUL II.
Culegerea datelor
Surse de informare: - foaia de observatie;
- pacientul;
- echipa de ingrijire;
- apartinatorii.
Date privind identitatea pacientului
Nume: P.
Prenume: C.
Data nasterii: 16 august 1970
Sex: Masculin
Domiciliu: Ploiesti
Stare civila: casatorit
Nationalitate: romana
Religie: ortodoxa
Ocupatie: Ospatar
Conditii de viata: bune; locuieste impreuna cu sotia şi copilul intr-un
apartament de 3
camere.
Gusturi personale:
1. Mod de alimentatie: - Masticatie şi deglutitie fiziologice;
- Prefera: fructe;
- Nu consuma alcool;
- Nu este fumator.
2. Mod de petrecere a timpului liber: - Vizioneaza filme;
- Lecturi;
- Petrecerea timpului impreuna cu familia.
Date privind starea de sanatate anterioara
Date antropometrice: Greutate: 68 kg;
Inaltime: 1,82 m;
Grupa sanguina: A II;
Rh: pozitiv.
Limite senzoriale: Auz: clinic normal;
Vaz: acuitate vizuala bilaterala normala;
Somn: insuficient, cu treziri repetate.
Antecedente: - heredo-colaterale: fara importanta;
- personale fiziologice şi patologice: neaga alte afectiuni.
Informatii legate de boala
Motivele internarii: - umfatura in zona inghinala;
- dureri la nivelul fosei iliace drepte;
- greturi;
- varsaturi;
- constipatie.
Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 41 de ani prezinta de apoximativ 5 zile
dureri
difuze in epigastru şi in fosa iliaca dreapta, cu greturi şi varsaturi. Pacientul
acuza
insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.
Simptomatologia s-a accentuat in urma cu 24 de ore, bolnavul prezentand
varsaturi repetate şi dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de
urgenta.
Pacientul se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice şi
simptome de
hernie inghinala.
Data internarii: 27.03.2013
Diagnosticul la internare: Hernie inghinala.
Examenul clinic general:
Stare generala alterata.
Tegumente şi mucoase normal colorate.
Tesut subcutanat normal reprezentat.
Tesut muscular normoton, normokinetic.
Sistem osteo-articular – integru morfofunctional.
Sistem ganglionar limfatic – nepalpabil.
Sistem respirator: - cai respiratorii superioare permeabile;
- torace normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egala;
- percutie – sonoritate pulmonara;
- auscultatie – murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri.
Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal;
- zgomote cardiace normale;
- artere pulsatile;
- TA 120/70 mmHg;
- puls 65 b/min;
- A.V. 65 b/min.
Aparat digestiv: - abdomen normal conformat;
- durere in fosa iliaca dreapta;
- greturi, varsaturi;
- tranzit intestinal absent;
- apasare musculara discreta in etajul abdominal inferior.
Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili;
- mictiuni fiziologice.
Sistemul nervos: - ROT – prezente bilateral;
- RFM – prezente bilateral.
Sistem endocrin: - normal.
Nevoia
fundamentala
Manifestari de
independenta
Manifestari de
dependenta
Sursa de dificultate
1. A respira şi a
avea o buna
circulatie
- respiratie normala
- R = 17 r/min
2. A bea şi a manca - dentitie buna,
mucoasa bucala
integra, roz şi
umeda
- greata
- varsaturi
- durere
- senzatie de voma
3. A elimina - urina normala - tranzit intestinal
deficitar
- scaun absent
- varsaturi
- imposibilitatea de a
defeca
4. A se misca şi a
avea o buna postura
- mers autonom - postura inadecvata - durere
5. A dormi şi a se
odihni
- insomnie,
dificultate de a se
odihni
- durere
6. A se imbraca şi
dezbraca
- este apt sa se
imbrace şi sa se
dezbrace singur
7. A-şi mentine
temperatura corpului
in limite normale
- temperatura in
limite normale
(T=36o-37oC)
8. A fi curat, ingrijit,
a-şi proteja
tegumentele şi
mucoasele
- piele curata,
neteda, catifelata
- par curat şi ingrijit
- tegumente umede
şi roz
9. A comunica - comunica normal
10. A evita
pericolele
- pacientul incearca
sa evite pericolele
11. A actiona - pacientul participa
conform propriilor
convingeri şi valori
la slujbele religioase
12. A fi preocupat in
vederea realizarii
- imagine pozitiva
despre sine
13. A se recrea - lectura
- vizionare de filme
14. A invata cum saşi
pastreze sanatatea
- pacientul este
dornic de a acumula
cunostinte noi
- cunostinte
insuficiente despre
boala sa
- lipsa de informatii
DIAGNOSTIC NURSING
- Insomnie cauzata de dureri manifestata prin dificultatea de a se odihni.
- Alimentatie şi hidratare spontane, deficitare, din cauza greturilor şi a
senzatiei de voma.
- Tranzit intestinal deficitar, scaun absent cu imposibilitate de a defeca.
- Alterarea mobilitatii fizice din cauza durerii in epigastru şi a umfaturii din
zona
inghinala.
PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
Obiective:
- Pacientul sa fie informat cu privire la interventia chirurgicala; sa fie pregatit
fizic şi
psihic.
- Interventia chirurgicala sa se desfasoare fara complicatii.
- Pacientul sa-şi recapete in cel mai scurt timp independenta.
INTERVENTII AUTONOME ŞI DELEGATE
- Conditiile de spitalizare sunt asigurate: salon aerisit, luminos, temperatura
optima a
mediului ambiant.
- Functiile vitale sunt monitorizate şi notate in foaia de observatie.
- Este asigurat un program de odihna corespunzator, iar somnul pacientului
este
supravegheat.
- Pacientul este sfatuit sa respecte repausul fizic şi psihic.
- Pacientul este informat cu privire la interventia chirurgicala.
- Pacientului ii este explicata necesitatea efectuarii examenelor de laborator
şi ii este
recoltat sange.
Problema Obiective Interventii autonome şi
delegate
Evaluare
Alimentatie
inadecvata prin
deficit din
cauza
greturilor şi
varsaturilor
manifestata
prin
constipatie.
Pacientul sa nu
prezinte greturi şi
varsaturi, sa fie
echilibrat
hidroelectrolitic şi
nutritional in 24
ore.
- asistenta ajuta pacientul in
timpul varsaturilor, sprijinindul;
- protejeaza lenjeria cu
musama şi o aseaza in functie
de pozitia pacientului;
- aseaza pacientul in decubit
lateral cu capul la marginea
patului;
- face bilantul lichidelor
ingerate şi eliminate;
- administreaza substante
acidulate cu lamaie (reci), fara
a fi dulci, la 2-3 ore in portii
mici (100 ml);
- aplica tratamentul
medicamentos la indicatia
medicului: antibiotice,
vitamine, saruri minerale;
Pacientul este
echilibrat
nutritional.
Greutatea
corporala se
mentine
constanta.
Pacientul
prezinta o stare
de bine şi
confort.
- administreaza la indicatie
laxative;
- efectueaza la nevoie clisma
evacuatoare simpla.
Disconfort
abdominal din
cauza
procesului
infamator
intestinal
manifestat prin
dureri in
epigastru şi in
fosa iliaca
dreapta şi
greturi.
Pacientul sa nu
prezinte dureri in
epigastru şi in fosa
iliaca dreapta in 2
zile.
- asistenta asigura repausul
fizic şi psihic in perioadele
evolutive;
- administreaza medicatia
prescrisa de medic
(antiinfamatoare,
antiinfectioase) şi urmareste
efectele medicatiei;
- administreaza
medicamentatia antispastica (la
indicatia medicului).
Durerile
abdominale sau
redus.
Dificultate de a
se odihni din
cauza
durerilor.
Pacientul sa
beneficieze de
somn
corespunzator
nevoilor sale.
- asistenta invata pacientul
tehnici de relaxare: exercitii
respiratorii timp de cateva
minute inainte de a adormi;
- asigura pacientului un climat
linistit şi o temperatura in salon
de 18 – 20oC, umiditatea
mediului, aerisirea salonului;
- ii ofera pacientului o cana cu
lapte cald seara, inainte de
culcare şi ii recomanda o baie
calda;
- administrweaza
medicamentele prescrise de
medic, in cantitatile
corespunzatoare: Diazepam 1
Dupa
administrarea
medicatiei,
pacientul poate
sa se
odihneasca
toata noaptea,
iar la trezire
este linistit şi
odihnit.
tb seara;
- urmareste efectul
medicamentelor asupra
organismului pacientului.
Tratament
Interventia chirurgicala este singura posibilitate terapeutica ce vindeca
hernia
inghinala.
PREGATIREA PREOPERATORIE
Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au intr-o masura mai mare sau
mai
mica teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta madicala va
trebui sa-i faca
bolnavului o primire calda şi sa arate de la inceput bolnavului ca are in
personalul
spitalului prieteni care se vor ocupa de sanatatea lui şi ca acestia vor face tot
ce trebuie
pentru ca el sa iasa din spital sanatos.
PREGATIREA FIZICA A PACIENTULUI
- asigura repausul fizic;
- asigura un regim alimentar usor;
- seara efectueaza o clisma evacuatoare;
- efectueaza o baie generala;
- in ziua interventiei chirurgicala, pacientul nu bea şi nu mananca nimic;
- asigura lenjerie curata;
- badijoneaza zona in care se va face interventia chirurgicala;
- noteaza functiile vitale.
PERIOADA INTRAOPERATORIE
Pacientul intra in sala de operatie cu urmatoarele valori ale functiilor vitale:
- T.A. = 130/75 mmHg;
- P = 86 pulsatii/minut;
- R = 19 respiratii/minut;
- T = 36,5 oC.
Interventiile pe perioada intraoperatorie sunt:
- ajuta pacientul in sala de operatie sa se dezbrace;
- ajuta pacientul sa se aseze pe masa de operatie cat mai confortabil;
- instaleaza perfuzia şi mentine linia venoasa in timpul operatiei;
- supravegheaza bolnavul in timpul interventiei chirurgicale: - facies;
- coloratia tegumentelor;
- aspectul extremitatilor;
- pupilele.
Toate acestea au aspect normal.
Interventia chirurgicala decurge bine; nu au aparut complicatii.
Functiile vitale se mentin in limite normale.
Pacientul este insotit in salonul de terapie intensiva.
Pe timpul transportului se supravegheaza:
- linia venoasa;
- coloratia pielii;
- perfuzia;
- starea de calm sau agitatie.
Tensiunea arteriala se masoara ori de cate ori este nevoie in primele 2 ore
dupa operatie.
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR POSTOPERATORII
NEVOI
FUNDAMENTALE
MANIFESTARI DE
DEPENDENTA
SURSE DE
DIFICULTATE
Nevoia de a bea şi a manca Restrictie alimentara Anestezie
Nevoia de a elimina Greturi, varsaturi Anestezie
Nevoia de a se misca şi de a
avea o buna postura
Restrictie de a se mobiliza Anestezie. Durere
Nevoia de a dormi şi de a se
odihni
Somn agitat, oboseala,
slabiciune
Durere la nivelul plagii
operatorie
Nevoia de a se imbraca şi
dezbraca
Dificultate de a se imbraca
şi dezbraca
Durere
Nevoia de a evita pericolele Durere la nivelul plagii
operatorie
Interventia chirurgicala
Nevoia de a se recrea Oboseala, disconfort Durere
Nevoia de a invata cum sa-şi
pastreze sanatatea
Anxietate, neliniste Necunoasterea evolutiei
bolii in urma interventiei
chirurgicale
APLICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII
Probleme Obiective Interventii autonome şi
delegate
Evaluare
Alterarea
ritmului cardiac
şi respirator.
Pacientul sa
prezinte respiratie
şi circulatie in
limite fiziologice.
Am observat, masurat şi
inregistrat functiile
vitale.
La indicatia medicului se
administreaza perfuzii
intravenoase.
La inceput,
pacientul a prezentat
o usoara
hipotensiune
postrahianestezica,
iar a doua zi
functiile lui vitale
ajung in limite
normale
Starea de
disconfort.
Cauze: plaga
operatorie.
Manifestari:
durere,
insomnie.
Pacientul sa
prezinte durere
diminuata in
intensitate pana la
disparitie.
Pacientul sa
prezinte stare de
confort fizic.
Am explicat pacientului
care este pozitia corecta
pentru diminuarea
durerii: decubit dorsal,
cu membrele inferioare
fectate. De asemenea
am invatat pacientul saşi
sustina plaga cand
tuseste.
La indicatia medicului se
administreaza:
Algocalmin 2 f/zi i.m.,
Fenobarbital 1 f/zi i.m.
La 30 de minute
dupa administrarea
antialgicelor durerea
s-a diminuat, iar la 2
zile durerea a
disparut,
mentinandu-se doar
jena la mobilizare.
Mobilizare
inadecvata.
Pacientul sa-şi
mentina pozitia
Am instruit pacientul cu
privire la mentinerea
Datorita mobilizarii
pasive şi active, la
Cauze:
rahianestezie,
plaga operatorie.
impusa de
rahianestezie in
primele 24 de ore.
Sa se mobilizeze
precoce pentru a
preveni accidentele
tromboembolice.
pozitiei de decubit dorsal
fara perna in primele 24
de ore.
Am mobilizat pasiv la
inceput pacientul şi apoi,
treptat, mobilizare
activa.
Am schimbat pozitia
pacientului pentru
prevenirea escarelor.
24 de ore pacientul
se deplaseaza fara sa
prezinte durere, doar
jena in zona
operatiei.
Durere la nivelul
plagii operatorii
din cauza
interventiei
chirurgicale
manifestata prin
stare de
iritabilitate,
facies crispat.
Pacientul sa-şi
exprime
diminuarea durerii
pana la disparitie in
48 – 72 de ore.
Am informat pacientul
ca odata cu revenirea din
anestezie va simti durere
la nivelul plagii.
Am supravegheat atent
revenirea sensibilitatii la
membrele inferioare
pentru a combate
parestezia la nivelul
acestora.
Am asigurat pacientului
repausul fizic şi psihic.
Pacientul a stat in
decubit dorsal, fara
perna, in primele
ore de la interventia
chirurgicala apoi, cu
ajutor, s-a ridicat.
A doua zi chiar a
coborat din pat şi a
facut plimbari
usoare prin salon.
Regimul
alimentar
postoperator.
Pacientul sa fie
alimentat conform
stadiului de
evolutie.
Sa inteleaga
importanta
regimului şi sa-l
respecte.
Am explicat cu rabdare
pacientului regimul
alimentar pentru zilele
postoperatorii şi am
administrat cantitatea de
lichide necesara – doze
mici.
Pacientul a inteles
importanta
regimului şi l-a
respectat. Toleranta
digestiva a fost
normala.
Reluarea
tranzitului
Pacientul sa-şi reia
tranzitul intestinal
Am explicat pacientului
importanta consumului
In a patra zi de la
interventia
intestinal. in 3-4 zile. de lichide şi a
mobilizarii precoce
pentru reluarea
tranzitului şi prevenirea
constipatiei.
chirurgicala
pacientul prezinta
scaun spontan, iar
din a doua zi a
prezentat eliminari
de gaze.
Plaga operatorie. Plaga sa prezinte
evolutie normala
spre cicatrizare.
Am supravegheat
permanent pansamentul
plagii operatorii şi am
efectuat schimbarea
zilnica a acestuia.
Plaga a avut
evolutie favorabila
spre vindecare.
Dupa 7 zile plaga
operatorie s-a
cicatrizat, pacientul
externandu-se
vindecat din punct
de vedere
chirurgical.
EXCAMENE PARACLINICE POSTOPERATOR
Analiza Mod de recoltare Valori normale Valori reale
V.S.H. 0,4 citrat de Na (3,8%) +
1,6 ml sange venos, fara
staza venoasa (eprubeta
vacutainer cu dop negru).
3-5 mm/1 h
5-10 mm/2 h
20-50 mm/24 h
La femei, V.S.H.-ul
este mai mare cu 1-3
mm.
4 mm/1 h
Glicemie Se recolteaza 2 ml sange
venos şi se omogenizeaza
cu 4 mg NaF (eprubeta
vacutainer cu dop rosu).
0,8-2 g ‰ 0,97 g‰
H.L.G. Se recolteaza 2 ml sange 4000-8000/mm3 5000 / mm3
- leucocite
- trombocite
- eritocite
- Hb
venos şi se omogenizeaza
cu substanta anticoagulanta
EDTA ( eprubeta
vacutainer cu dop mov).
250000-400000/mm3
4,5-5,5 mil./mm3 (la
barbat)
4,2-4,8 mil./mm3 (la
femeie)
13 } 2 g la femei
328000 / mm3
4,45 mil./mm3
11,1 g/dl
Uree Se recolteaza 5-10 ml
sange venos fara
anticoagulant (eprubeta
vacutainer cu dop rosu).
0,2-0,4g‰ sau 20-40
mg%
40 mg%
Creatinina Se recolteaza 5-10 ml
sange venos fara
anticoagulant (eprubeta
vacutainer cu dop rosu).
0,6-1,2 mg% 0,8 mg%
Timp de
protrombina :
timpul
Howell
Se recolteaza 4,5 ml sange
venos cu 0,5 ml oxalat de
potasiu.
85-100 % protrombina
activa
1ʼ30ʼʼ - 2ʼ30ʼʼ 1ʼ50ʼʼ
TRATAMENTUL
Denumire
medicament
Forma de
prezentare
Actiune Doza zilnica Doza unica
Algocalmin fiole - antiagregant
- tranchilizant
- antispastic
2 f/zi 1 f
Fenobarbital fiole -sedativ,
hipnotic cu
actiune
prelungita
1 f/zi (seara) 1 f
Mialgin fiole - antispastic 2 f/zi 1 f
Vitamina C fiole - antiinfectios
- antitoxic
2 f/zi 1 f
Metoclopramid capsule - antispastic 1 cp/zi 1 cp
Ser fiziologic facon - hidratare
- solvent pentru
diferite
medicamente
500 ml/zi 500 ml
EXTERNAREA PACIENTULUI
Diagnostic medical la externare: hernie inghinala.
Numar de zile de spitalizare: 6 zile.
Starea pacientului la externare: vindecat chirurgical.
Pacientul P.C., in varsta de 41 de ani, se interneaza la Spitalul de Urgenta
Ploiesti, in
sectia de Chirurgie, acuzand:
- umfatura in zona inghinala;
- dureri la nivelul fosei iliace drepte;
- greturi;
- varsaturi;
- constipatie.
In urma investigatiilor se stabileste diagnosticul: hernie inghinala şi se
impune interventia
chirurgicala.
Interventia chirurgicala s-a efectuat sub anestezie generala.
Evolutia postoperatorie a fost favorabila şi se externeaza dupa 6 zile de
spitalizare,
vindecat chirurgical.
BILANTUL AUTONOMIEI LA EXTERNARE
Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic şi nutritional.
Alimentatie adecvata calitativ şi cantitativ.
Se deplaseaza fara dificultate, dar efirtul fizic este limitat.
Plaga operatorie este vindecata.
Mictiuni fiziologice: 4-5 / zi.
Tranzit intestinal normal.
Pacientul prezinta somn odihnitor, satisfacator din punct de vedere calitativ
şi cantitativ.
Se externeaza cu o stare generala buna.
RECOMANDARI LA EXTERNARE
Sa evite efortul fizic.
Sa consume o alimentatie echilibrata calitativ şi cantitativ.
Sa evite ortostatismul prelungit.
Sa evite frigul şi umezeala.
Sa se odihneasca dupa fiecare masa.
Sa se prezinte la controlul medical.