Sunteți pe pagina 1din 26

1

PUNCTIILE

DEF: Manevra de patrundere cu ajutorul unui ac sau trocar (canula cu mandren) :


- in sistemul vascular (arterial sau venos) in scopul recoltarii de sange sau
pentru introducerea unor medicamente
- intr-o cavitate a organismului (naturala sau neoformata) in scopul
extragerii lichidului prezent (normal sau patologic) in scop explorator,
evacuator sau terapeutic
- intr-un tesut sau organ parenchimatos in scopul recoltarii unui fragment
pentru examen histopatologic (punctie biopsica)

CLASIFICARE:
1. in fct de localizarea colectiei lichidiene de punctionat :
a. superficiala : seroame, hematoame, abcese, furuncule, flegmoane
b. profunda
2. in fct de modul de evacuare a lichidului :
a. simpla : evacuarea lichidului se face spontan
b. prin aspiratie : pentru evacuare se utilizeaza aspiratia cu seringa sau sursa de
aspiratie
3. in fct de scopul urmarit :
a. exploratorie (diagnostica) – determina natura si compozitia lichidului
evacuat prin examen microscopic, biochimic, bacteriologic si citologic
b. evacuatorie – urmareste golirea cavitatii de intreaga cantitate de lichid
c. terapeutica – urmareste introducerea in cavitate a unor medicamente sau
decomprimarea organului

PRINCIPII GENERALE
1. cunoasterea perfecta a tehnicii si a anatomiei zonei
2. pregatirea pacientului pentru punctie :
a. psihica : informare, explicare, consimtamant
b. fizica : - administrare de sedative pt diminuarea anxietatii
- pozitia corecta in functie de regiune
3. respectarea regulilor de asepsie si antisepsie
4. toaleta regiunii in care se va efectua punctia : dezinfectie de tip III (spalare,
radere, degresare, deznfectie)
5. anestezia locala a locului punctiei in scopul calmarii durerii si a declansarii unor
reflexe vegetative inhibitorii (pot duce la lipotimii, sincope)
6. evacuarea lenta a lichidului (sau cu pauze) pentru a preveni hemoragia
“ex vacuo” (prin decompresie brusca)
7. evitarea aparitiei complicatiilor : lezarea unei structuri anatomice vecine,
fistulizarea, diseminarea unei infectii, socul anafilactic.
2
Pregatirea materialelor :
- dezinfectante : pentru maini si tegumente – apa, sapun, apara de ras, alcool,
betadina, alcool iodat
- anestezice locale : Xilina 1 %, Novocaina
- de protectie : camp steril, manusi sterile, paravan
- nesterile : recipient pentru colectarea lichdului evacuat, recpient pentru deseuri
patologice, sursa de aspiratie
- sterile : pense, ace pentru punctie sau trocare (canula metalica + mandren), seringi,
eprubete, cu porttampon sau fara, cu mediu de cultura, cutie Petri, comprese

ASISTENTA - efectueaza punctia venoasa


- pregateste materialele
- pregateste pacientul fizic si psihic
- protejeaza patul sau masa pe care se executa punctia
- pregateste campul cutanat
- ajuta medicul la restul punctiilor
- supravegheaza pacientul in timpul punctiei
- ingrijeste locul punctiei
- suplineste nevoile afectate ale pacientului
- eticheteaza eprubetele, complecteaza formularul si trimite la laborator
- spala, usuca, dezinfecteaza instrumentarul si il pregateste pt sterilizare
- indeparteaza deseurile patologice
- noteaza in FO cantitatea, aspectul, punctia alba (daca nu se obtine
lichid), accidente si incidente din timpul punctiei

Pregatirea campului cutanat


a. dezinfectie de tip I (risc redus de infectii)
- se aplica dezinfectantul (alcool) pe tampon imbibat
- se lasa 30 sec. sa se evapore
- pt injectii, recoltari
b. dezinfectie de tip II (risc mediu de infectii)
- se sterge pielea cu tampon imbibat in dezinfectant
- se lasa sa se evapore 30 sec
- se sterge cu tampon steril uscat
- se repeta dezinfectia
- pt cataterizarea venelor, recoltarea de hemocultura
c. dezinfectie de tip III
- se curata pielea cu apa si sapun
- se epileaza
- se degreseaza
- se aplica de 2 ori dezinfectantul la interval de 2 min 30 sec
- se face cu manusi sterile
- pt operatii, punctii
3
EXSUDAT SI TRANSUDAT

EXSUDAT - extravazare inflamatorie de lichide s celule din vasele sanguine si limfatice


Ex : in spatiul pleural (pleurezie) in pneumonie, TBC

TRANSUDAT - revarsat de staza sau hemoragic datorat unei tulburari circulatorii


Ex : in insuficienta cardiaca – revarsat de staza
In traumatisme – revarsat hemoragic

EXSUDAT TRANSUDAT
Aspect - seros, seropurulent, fibrinos, - clar (galbui, verzui)
hemoragic, purulent

Densitate >1018 1005 – 1015

Continut proteic - Reactia Rivalta + (pozitiva) - Reactia Rivalta - (negativa)


( contine produsi de inflamatie)

Sediment - leucocite, eritrocite, celule - continut celuar redus


endoteliale sau tumorale, bacterii (epitelii), fara bacterii
( bac. koch, streptococ, stafilococ,
pneumococ)

Reactia Rivalta

Def : Reprezinta examinarea biochimica a lichidelor de punctie.

Materiale neceare : pahar conic, 50 ml apa distilata, 1 picatura de acid acetic glacial

Tehnica : in paharul conic cu apa distilata si acid acetic glacial se picura 1 – 2 picaturi din
lichidul de cercetat .
Reactie pozitiva = cand se picura lichidul se ridica un nor ca un “fum de tigara”
deci lichidul cercetat este bogat in albumine fiind de natura inflamatorie = exsudat

Reactie negativa = cand picatura nu determina nici o reactie la contactul cu lichidul


din pahar rezulta ca lichidul cercetat este sarac in albumine deci = transudat
4
PUNCTIA VENOASA

Def : Patrunderea in lumenul unei vene prin intermediul unui ac de punctie sau cateter.
Scop :
1. explorator – recoltare de sange pentru examene biochimice, hematologice,
serologice si bacteriologice
2. terapeutic
- administrare de medicamente, perfuzii, transfuzii
- donare de sange
- sangerare terapeutica (300 – 500 ml) : in edemul pulmonar acut, HTA
Contraindicatii :
- arsuri, exeme sau infectii locale ale tegumentelor la locul de punctionat
- traumatisme (fracturi) ale membrului
- paralizia membrului
Tehnica cunoscuta a injectiei intravenoase

Sangerarea terapeutica - acul de punctie sa aiba lumen mai mare si sa fie prelungit cu
un tub de polietilena care se introduce intr-un vas colector. Garoul ramane pe brat tot
timpul sangerarii. Se aleg de obicei vene mari.

Recoltarea alcoolemiei – zona de punctionat nu se va dezinfecta cu alcool sau


dezinfectante care contin alcool.

Punctionarea venei jugulare : pozitia pacientului este decubit dorsal, transversal pe pat,
cu capul in hiperextensie (lasat sa atarne) la marginea patului si intors spre partea opusa
venei de abordat.

Prin punctie venoasa se pot fixa ace de tip branula, fluturas.


Denudarea venoasa : deschiderea chirurgicala a unei vene in scopul montarii unui cateter.
Se recurge la aceasta metoda in cazul in care este imposibil abordul unei vene prin
punctia venoasa. Se practica la pacienti care nu au capital venos, la arsi, cronici.
Materiale : bisturiu, sonda canelata, fir de sutura si ata chirurgicala, foarfece, pensa
chirurgicala, pensa Pean, comprese, camp, manusi, catetere sterile de diverse marimi,
solutie de perfuzat, perfuzor.
Tehnica se efectueaza de medic ajutat de asistenta.

Punctionarea venei femurale : pacientul se aseaza in decubit dorsal. Punctia se


efectueaza in santul inghinal . Se repereaza artera femurala. La 1 cm medial de artera se
afla vena femurala. Punctia se face cu acul montat la seringa. Se introduce acul oblic in sus
sub un unghi de 60 – 70 grade exercitand in permanenta o aspiratie usoara asupra
pistonului seringii pana ce sangele venos patrunde in seringa. Dupa retragerea acului se
face compresie cu tamponul steril 3- 5 min (evita formarea de hematom).
5

PUNCTIA ARTERIALA

Def : crearea unei cai de acces intr-o artera prin intermediul unui ac de punctie.

Scop :
1. explorator
- recoltare de sange arterial pt analiza gazelor sanguine
- introducere de substante de contrast pt arteriografie
2. terapeutic
- introducere de medicamente cu efect vasodilatator

Contraindicatii : tendinta crescuta la hemoragii, infectii


Locul punctiei : artera humerala, radiala, femurala sau cubitala
Pregatirea materialelor :
De protectie : manusi sterile, camp steril, musama, aleza
Dezinfectante : necesare pt dezinfectie tip III
Sterile : ace diverse marimi, seringi heparinizate (pt analiza gazelor sanguine),
pense, comprese, seringi
Medicamente : solutii anestezice, substante de contrast
Nesterile : eprubete, saculet de nisip, tavita renala

Pregatirea pacientului
Psihica : informare, explicare, consimtamant
Fizica : pozitia pacientului pentru
- punctia arterei femurale – decubit dorsal pe plan tare cu coapsa in
extensie
- punctia arterei radiale – decubit dorsal cu mana intinsa si hiperextensia
articulatiei pumnului sprijinita de un sac de nisip
- sub regiunea punctionata se pune musama si aleza

Tehnica
- este efectuata de medic ajutat de asistenta
- spalarea si dezinfectia mainilor
- asistenta dezinfecteaza locul punctiei (dezinfectie de tip III)
- medicul imbraca manusile sterile si aseaza campul steril
- medicul efectueaza punctia cu acul si seringa heparinizata
- asistenta sustine pacientul in timpul punctiei si dupa retragerea acului
aplica tamponul compresiv cu pensa porttampon
- mentinerea tamponului se face intre 5 min si 15 min in functie de artera
punctionata
- se aplica pansament uscat si saculet cu nisip 1 – 5 kg in fct de artera
- pacientul ramane in repaus la pat 1 – 6 ore
6
- se eticheteaza produsul recoltat, se fereste de contactul cu aerul, se
trimite la laborator (analiza gazelor sanguine)
- asistenta supravegheaza locul punctiei si aspectul pansamentului
(roseata, hemoragie, hematom)
- monitorizeaza functiile vitale, culoarea si temperatura locala a
tegumentelor

Incidente si accidente
- punctionarea unui vas, nerv (ratarea arterei)
- injectarea periarteriala
- hemoragii
- hematoame
- obstructie vasculara din cauza spasmelor sau trombozelor

Analiza gazelor sangvine indica eficacitatea ventilatiei masurand pH-ul sangvin si


presiunea partiala a oxigenului (PaO2) si a dioxidului de carbon arterial (PaCo2).
PH-ul sangvin arata balanta acido-bazica din sange. PaO2 indica cantitatea de oxigen
pe care plamanii o trimit in sange , iar PaCO2 indica capacitatea plamanilor de
a elimina dioxidul de carbon. Gazele arteriale pot deasemenea masura concentratia si
saturatia de oxigen (SO2) cat si valorile bicarbonatului.
De obicei , analiza gazelor arteriale se recomanda pacientilor cu boli obstructive
pulmonare, edeme pulmonare, tulburari respiratorii acute, infarct miocardic, pneumonie.
Se recolteaza de asemenea dupa interventiile chirurgicale cardiace (bypass-uri),
resuscitari in caz de stop cardiac, anestezii intraoperatorii prelungite, etc.
Inaintea efectuarii punctiei radiale, se efectueaza testul Allen.
7

PUNCTIA PLEURALA (TORACOCENTEZA)

Def : reprezinta patrunderea cu ajutorul unui ac sau trocar in cavitatea pleurala.

Scop :
1. explorator (diagnostic)
- punerea in evidenta a prezentei lichidului pleural
- recoltarea lichidului pleural pt examen macroscopic, biochimic,
bacteriologic sau citologic
2. terapeutic
- evacuarea colectiilor lichidiene sau aerice (punctie evacuatorie)
- administrarea de medicamente in cavitatea pleurala (antibiotice,
citostatice) dupa spalarea cavitatii

Indicatii :
- colectii intrapleurale voluminoase (hemotorax posttraumatic, pneumotorax) care
perturba dinamica respiratorie, pleurezii de natura inflamatorie sau neoplazica, TBC,
insuficienta cardiaca.
- in prealabil se fac investigatii radiologice (R-grafie pulmonara, CT, RMN)

Contraindicatii :
- tulburari de coagulare a sangelui (hemofilie, tratament cu
anticoagulante)
- pacient cu stare generala foarte alterata
- suspiciune de chist hidatic pulmonar (risc de soc anafilactic)

Locul punctiei :
Este in functie de prezenta semnelor clinice si radiologice ale revarsatului pleural.
- in cazul colectiilor libere din cavitatea pleurala se face in spatiul VII-
VIII intercostal pe linia axilara posterioara, sau in spatiul IX intercostal
pe linia medioscapulara
- in cazul colectiilor inchistate se executa in centrul matitatii
- in caz de pneumotorax sufocant se executa in spatiul II intercostal pe
linia medioclaviculara
- colectiile purulente sau tuberculoase se punctioneaza cat mai aproape de
nivelul lor superior pentru a preintampina fistulizarea lor
- toate punctiile pleurale se fac deasupra marginii superioare a coastei
inferioare
8
Pregatirea materialelor
De protectie : aleza, musama
Dezinfectante : betadina, alcool, sapun (dezinfectie de tip III)
Sterile : 2-3 ace de punctie pleurala (L=10 cm, diametru=1 mm), 2-3 seringi de
20 – 50 ml, seringa de 5 ml si ac pt anestezie, pense, camp chirurgical,
manusi, comprese, eprubete
Nesterile : tavita renala, romplast, aspiratoare tip Béclaire (cu un singur borcan)
sau Everest-Mathey (cu trei borcane)
Medicamente : Atropina 1 fiola, Xilina 1% 1 -2 fiole
Pentru reactia Rivalta : pahar conic de 200 ml, 50 ml apa distilata, acid acetic
glacial, pipeta

Pregatirea pacientului
Psihica : informare, explicare, consimtamant
Fizica :
- inainte cu 30 min se administreaza 1 fiola de Atropina (scade
excitabilitatea generala si a nervului pneumogastric)
- pozitia este in functie de starea generala a pacientului
pacient cu stare generala buna
– calare pe un scaun cu spatar, cu antebratele sprijinite de spatar
- sezand la marginea patului sau a mesei de examinare, cu
picioarele sprijinite pe un scaunel, cu mana de partea bolnava
ridicata peste cap pana la urechea opusa
- sezand cu trunchiul usor aplecat in fata, cu antebratele flectate
pe brate, cu mainile la ceafa, coatele inainte
pacient cu stare generala grava
- decubit lateral, pe partea sanatoasa, la marginea patului
- se face in salon sau in sala de tratament
- se face de catre medic
- asistenta pregateste materialele, masa de punctie, pregateste psihic si
fizic pacientul, il sustine in timpul punctiei si il supravegheaza in
timpul punctiei si dupa

Tehnica
- asistenta se spala pe maini, pregateste materialele si masa de examinare
cu aleza si musama,
- aseaza pacientul in pozitie, dezbraca toracele pacientului
- dezinfecteaza locul punctiei decis de medic (dezinfectie de tip III)
- medicul efectueaza anestezia locala
- medicul imbraca manusile sterile si aseaza campul chirurgical
- medicul executa punctia si aspira lichidul pleural
- asistenta introduce lichidul in eprubeta sterila, eticheteaza si trimite la
laborator
9
- asistenta sustine pacientul, il indruma sa isi retina tusea, observa
culoarea fetei si respiratia
- dupa retragerea acului aistenta maseaza locul punctiei cu un tampon cu
antiseptice (pentru a suprima traiectul de punctie prin deplasarea laterala
a planurilor)
- aplica pansament steril pe locul punctiei
- in caz de punctie evacuatorie acul va fi conectat la un tub de material
plastic sau la un robinet bidirectional care sa permita evacuarea
lichidului fara retragerea acului si sa dreneze lichidul in recipientul
colector

Precautii :
- evacuarea lichidului se va face lent
- nu se va depasi cantitatea de 1000 ml de lichid evacuat la o punctie
pentru a preveni edemul pulmonar “ex vacuo” prin scaderea brusca a
presiunii toracice
- daca pacientul prezinta tuse (iritarea pleurei) se va opri evacuarea
lichidului

Ingrijiri ulterioare
- repaus la pat la indicatia medicului
- supravegherea functiilor vitale si a culorii tegumentelor
- informarea medicului daca apar : cianoza, dispnee, tahicardie, secretii
bronsice
- radiografie pulmonara de control
- reorganizarea locului de munca

Lichidul pleural se examineaza :

Macroscopic - aspect, culoare si cantitate


- cantitatea se va masura
- culoarea – galben deschis aspect limpede = seros, sero-citrin
- de cauza inflamatorie (TBC) sau
- tulburare circulatorie (insuicienta cardiaca, cancer pulmonar)
- purulent, chilos cu aspect albicios, lactescent = tulbure
- roz sau rosu intens = hemoragic, serohemoragic in hemoragii pleurale,
pleurezia hemoragica

Examinarea biochimica = r. Rivalta determina natura lichidului : exsudat sau transudat

Examene de laborator : dozarea albuminei, ex citologic si ex bacteriologic


10

Accidente
- “punctia alba” – lipsa colectiei, patrunderea acului intr-un tesut dens
(pahipleurita), extragere de aer (pneumotorax)
- Oprirea brusca a jetului de lichid – obliterarea cu pleura viscerala sau
false membrane – se introduce mandrenul
- Accese de tuse – iritatia pleurei – se intrerupe punctia
- Durere vie sau hemoragie – atingerea pachetului vasculo-nervos
intercostal

Complicatii
- pneumotorax – prin patrunderea aerului in plaman sau cavitatea pleurala
prin acul de punctie
- edem pulmonar “ex vacuo” – eliminarea brusca si in cantitate mare a
lichidului pleural – se opreste evacuarea lichidului, se administreaza
tonicardiace, diuretice, oxigenoterapie
- lipotimie sau sincopa vagala cu stop cardiorespirator – datorita
reflexelor vagale inhibitorii declansate de durere, emotie – resuscitare
cardiorespiratorie,
- supuratia parietala
11

PUNCTIA ABDOMINALA ( PARACENTEZA )

Def : reprezinta patrunderea cu un ac sau trocar in cavitatea peritoneala.

Scop :
1. explorator (punctie exploratorie sau diagnostica)
- punerea in evidenta a unui revarsat peritoneal
- precizarea naturii lichidului peritoneal (ascita, hemoperitoneu, peritonita
TBC) si examinari de laborator (citologice, bacteriologice si enzimatice)
2. terapeutic (punctie evacuatorie)
- evacuarea colectiei lichide voluminoase care produc tulburari
hemodinamice si respiratorii ca urmare a compresiunii pe diafragm sau
vena cava inferioara
- drenajul colectiilor septice abdominale
- dializa peritoneala sau lavaj peritoneal (punctia este urmata de plasarea
unui cateter intraperitoneal)

Inainte de paracenteza sunt indicate :


- echografia abdominala
- teste de coagulare
- evacuarea colonului si a vezicii urinare
- monitorizarea respiratiei si a echilibrului hidroelectrolitic ( evacuarea
importanta de lichid duce la hipovolemie si pierdere de saruri minerale
si proteine)

Contraindicatii :
- pacienti cu stare generala alterata
- abdomen acut chirurgical
- diateze hemoragice
- sarcina sau chisturi ovariene mari
- hidronefroza

Locul punctiei :
- de electie pe linia Monroe-Richter, la unirea 1/3 externe cu cea mijlocie
(linia ce uneste ombilicul cu spina iliaca anterosuperioara stanga)
- mai rar la mijlocul liniei ce uneste ombilicul cu simfiza pubiana
- in dializa peritoneala la 1/3 din distanta ombilico-simfizara
12
Pregatirea materialelor :
De protectie : musama, aleza, paravan
Dezinfectante : pt dezinfectie de tip III
Sterile : manusi, seringi de 5 si de 20 ml, ace de punctie, trocar cu diametrul de
3 – 4 mm, cu mandren (ascutit si bont), comprese, tub prelungitor, eprubete
Anestezice : xilina 1%
Nesterile : galeata gradata de 10 l, tavita renala
Pentru ingrijirea locului punctiei se ruleaza un cearceaf in trei pe lungime.

Pregatirea pacientului :
Psihica : informare, explicare, consimtamant
Fizica : - se invita pacientul sa urineze sau se face sondaj vezical
- se dezbraca regiunea abdominala
- pozitia este decubit dorsal in pat peste cearceaful impaturit in lung, cu
flancul stang la marginea patului si trunchiul usor ridicat
- se masoara circumferinta abdominala, se noteaza
Tehnica :
- se executa de medic ajutat de 2 asistente
- se izoleaza patul cu paravan
- asistenta face toaleta tegumentului cu antiseptice si sustine pacientul
- medicul verifica matitatea prin percutie si executa anestezia locala
- medicul imbraca manusile sterile si aseaza campul steril
- medicul efectueaza punctia cu trocarul cu mandren (sau acul montat la
seringa), perpendicular pe planul abdominal (max 3 cm pana percepe
senzatia de patrundere “in gol”), scoate mandrenul
- se recolteaza lichidul in eprubeta sterila si se adapteaza tubul
prelungitor pentru evacuarea in vasul colector,evacuarea se face lent
- daca se intrerupe scurgerea lichidului se schimba pozitia pacientului sau
se introduce mandrenul bont pentru a indeparta o ansa intestinala, un
ciucure epiploic sau false membrane
- la finalul punctiei se retrage brusc trocarul
- se maseaza locul punctiei cu tampon cu antiseptice (pentru a suprima
traiectul punctiei prin deplasarea laterala a planurilor) pentru a preveni
fistula ascitica
- se face o cuta a pielii, se aplica pansament steril, compresiv, se infasoara
cu cearceaful pe abdomen, se fixeaza cu romplast (agrafe)
Precautii
- evacuarea lichidului se va face lent (1 l / 15 min )
- nu se va depasi cantitatea de 5 l de lichid evacuat la prima punctie (se
produce decomprimarea brusca a organelor intraabdominale, hemoragie
digestiva si colaps vascular) ; la urmatoarele punctii se pot evacua pana
la 10 l de lichid ascitic.
13
Ingrijiri ulterioare
- repaus la pat in decubit dorsal usor intors spre dreapta
- asigurarea confortului (camera linistita, temperatura optima)
- suplinirea nevoilor fundamentale afectate
- dupa 6 ore se indeparteaza cearceaful
- se masoara circumferinta abdominala, se noteaza in FO (data, ora,
cantitatea de lichid evacuata)
- in primele 24 ore se monitorizeaza functiile vitale
- se schimba pansamentul
- reorganizarea locului de munca

Lichidul de ascita poate fi :


- transudat – in hipertensiunea portala datorita cirozei hepatice,
insuficientei cardiaca, tumorilor peritoneale
- exsudat – in peritonita tuberculoasa

Se examineaza :
Macroscopic – aspect si cantitate

Examene de laborator : citologic, bacteriologic, biochimic

Reactia Rivalta

Incidente
- punctia “alba”
- oprirea brusca a jetului de lichid
- hemoragia intraperitoneala sau hemoragie digestiva prin decompresiune
brusca
- sincopa vagala – datorita reflexelor vagale inhibitorii declansate de
durere – resuscitare cardiorespiratorie
- peritonita – prin lezarea anselor intestinale sau a vezicii urinare
- fistula ascitica – se suprima traiectul de punctie prin deplasarea laterala
a planurilor anatomice
14

PUNCTIA PERICARDICA

Def: Patrunderea cu un ac in cavitatea pericardica in scopul extragerii lichidului


acumulat in sacul pericardic.
Lichidul acumulat poate fi sange sau lichid de transsudatie.

Scop :
1. explorator
- constatarea prezentei lichidului in cavitatea pericardica (precizarea
diagnosticului de pericardita)
- recoltarea lichidului pericardic pentru a preciza natura sa
2. terapeutic
- evacuarea lichidului acumulat - pericardiocenteza
- introducere de medicamente (citostatice, antibiotice, corticoizi)

Indicatii
- infectii virale, bacteriene, fungice sau TBC
- uremie
- hemopericard (disectie de aorta, ruptura de miocard)
- afectiuni neoplazice

Contraindicatii - diateze hemoragice, tratament cu anticoagulante

Circumstante
1. programata (“la rece’) – pt precizarea diagnosticului sau administrare de
medicamente
2. in urgenta – in tamponada cardiaca
Pericardul este inextensibil . Ca urmare a acumularii lichidului pericardic creste
presiunea intrapericardica ceea ce ingreuneaza functia cardiaca . Apare dispnee
severa, hipoTA, turgescenta jugularelor, estomparea zgomotelor cardiace.
Punctia pericardica in tamponada cardiaca este un act potential letal de aceea se
practica in unitati cu posibilitati de terapie intensiva, cateterizare cardiaca sau
chirurgie cardiovasculara.

Lichidul pericardic poate fi :


- exsudat – pericardite purulente
- transsudat
- sange – traumatisme
15
Pregatirea materialelor :
Sterile : ac de punctie cu mandren de 8 – 10 cm, seringi de 5cc si 20cc, manusi,
comprese, camp chirurgical, eprubete
De protectie : paravan, aleza, musama
Nesterile : tavita renala, romplast
Dezinfectante : betadina, alcool, dezinfectie de tip III
Medicamente : xilina 1%, tonicardiace
Pt reactia Rivalta

Pregatirea pacientului
Psihica : informare, explicare, consimtamant
Fizica : - radiografie toracica
- oxigenoterapie
- pozitie semisezand (pt punctia evacuatoare) sau decubit dorsal
- se administreaza cu 30 min inainte Atropina 1 f

Locul punctiei
Punctia exploratoare – in spatiul V intercostal stang la 6 cm de marginea sternului
Punctia evacuatoare – pozitie semisezand, la extremitatea apendicelui xifoid
(punctul Marfan)
- in caz de cantitate mare de lichid se face in spatiul VI – VII intercostal
stang la ½ distantei intre linia axilara anterioara si medioclaviculara
stanga

Tehnica
- se face de catre medic
- asistenta protejeaza patul si dezbraca toracele pacientului
- aseaza pacientul in pozitia indicata de medic
- pregateste locul punctiei prin dezinfectie de tip III
- medicul efectueaza anestezia locala
- medicul imbraca manusile si aseaza campul steril
- medicul efectueaza punctia si aspira lichidul pericardic
- asistenta : mentine pacientul, ii imobilizeaza bratele, supravegheaza
faciesul, culoarea tegumentelor, respiratia si pulsul, aparitia dispneei
- dupa ce medicul a efectuat punctia si a retras acul, asistenta aplica
compresa cu solutie dezinfectanta pe locul punctiei, apoi pansament
steril uscat fixat cu romplast
- asist introduce lichidul pericardic in eprubeta, trimite la laborator,
noteaza in FO: aspect, cantitate si eventualele accidente
16

Ingrijiri ulterioare
- repaus la pat
- pozitie decubit dorsal cu toracele ridicat
- monitorizeaza puls, TA, respiratie
- aplica comprese reci pe regiunea pericardica (daca se presupune o
hemoragie intrapericardica)
- administrare de medicamente tonicardiace

Accidente
- patrunderea acului in miocard (miscari sincrone cu inima ale acului) sau
in vasele coronariene (hemoragie) – se retrage acul
- fenomene de insuficienta cardiaca prin decomprimarea brusca a cavitatii
pericardice – administrare de tonicardiace
- infectii ale mediastinului (daca continutul pericardic este septic)
- soc pericardic – resuscitare cardiorespiratorie
17

PUNCTIA ARTICULARA

Def: realizarea unei comunicari instrumentale intre cavitatea articulara si mediul extern.

Scop:
1. explorator- punerea in evidenta a lichidului articular(seros, purulent,
sanguinolent)
-recoltarea lichidului articular pt ex citologice, bacteriologice.

2. terapeutic – evacuarea lichidului sinovial;


- administrarea medicamentelor in cavitatea articulara(cortizon,
anestezice, substante de contrast).

Indicatii: artrite acute si cronice, traumatisme articulare cu hemartroza;

Contraindicatii: procese inflamatorii tegumentare in zona in care se va face punctia.

Locul punctiei: articulatiile genunchiului, umarului, cotului, gleznei;

Pregatirea materialelor:
- de protectie : aleza, musama pt pat
- sterile : -instrumentar steril: seringi 5ml si ace pt anestezie, seringi 20ml si ace mai
lungi si groase (8 – 10cm lungime, 2mm diametru) pt aspirat lichidul,pense
- materiale sterile: comprese, tampoane, camp chirurgical, manusi, eprubete
- nesterile: romplast, fesi , tavita renala, recipient grad
- materiale pt dezinfectie de tip III ( spalare, radere,degresare, dezinf de 2 ori)

- medicamente: Xilina 1%(anestezie), antibiotice, antiinflamatoare,


cortizon(Dexametazona),substante de contrast

Pregatirea pacientului:
psihica- informare, explicare, consimtamant, linistire
fizica - asezarea intr-o pozitie comoda astfel ca articulatia sa fie relaxata
- se spala locul , se rade pilozitatea, se degreseaza.

Tehnica:
- se executa de medic ajutat de doua asistente
- asistenta protejeaza patul sub articulatia de punctionat si sustine
pacientul
- se alege zona de maxima fluctuenta
- se face dezinfectia zonei
18
- se face anestezia locala
- se imbraca manusile sterile ,se pune campul steril , se repeta dezinfectia
- medicul executa punctia
- asistenta colecteaza lichidul sinovial in recipientul gradat si in eprubete
sterile pt laborator, se eticheteaza, se trimite la laborator, se noteaza in
FO,
- dupa ce se retrage acul se comprima cu tampon steril, se panseaza
steril,se fixeaza cu fasa, se imobilizeaza articulatia cu atela pt a o mentine
in repaus 24-48 ore
- dupa punctie asistenta supravegheaza starea generala a pacientului,
semnele vitale, pansamentul.

Accidente:
-imediate=lezarea unui vas sau a unei terminatii nervoase
-tardive=infectii

PUNCTIA OSOASA

Def:crearea unei comunicari, prin intermediul unui ac, intre mediul extern si zona
spongioasa a osului ,trecand prin stratul osos cortical.
Scop:
1. explorator – recoltarea maduvei osoase pt determinarea structurii,compozitiei
si a elementelor figurate ale sangelui
2. terapeutic - recoltarea maduvei in vederea transplantului;
- administrare de medicamente
- transfuzia intraosoasa

Indicatii: boli hematologice

Locul punctiei: la nivelul oaselor late, superficiale, usor accesibile:


- stern ( corp sau manubriu)
- creasta iliaca
- spina iliaca posterosuperioara
- maleolele tibiale
- calcaneul
- apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsale si primelor vertebre
lombare.
19
Pregatirea materialelor:
- de protectie : aleza si musama pt pat
- materiale pt dezinfectie de tip III(spalare,radere,degresare,dezinfectie de 2 ori)
- sterile :instrumentar steril : ace de punctie (Rohr, Rosegger, Klima) lungi de 5 cm,
cu diametrul de 1-2mm, cu bizou scurt si ascutit, cu mandren, seringi de 10-20ml,
si ace pt anestezie, pense
materiale sterile : comprese, manusi, camp chirurgical, mediu de cultura
- medicamente: anestezice , solutii perfuzabile.

Pregatirea bolnavului :
psihica: informare, accept, linistire
fizica : - se recolteaza cu o zi inainte TS, TC, timp Quick
- se aseaza bolnavul in pat , pe plan dur ( in decubit dorsal pt punctia
sternala si decubit ventral sau lateral pt punctia in creasta iliaca)
- se spala , se rade, se degreseaza.

Tehnica :
- punctia se efectueaza de medic ajutat de 2 asistente
- se dezbraca si se aseaza bolnavul in pozitie
- se dezinfecteaza locul si se face anestezia locala
- asistenta sustine bolnavul si serveste medicul
- medicul imbraca manusile,aseaza campul steril, dezinfecteaza
- se executa punctia , se scoate mandrenul, se extrage cu seringa maduva 1-
2ml
- se pot introduce medicamente
- se extrage acul si se face compresie cu tampon steril
- se panseaza steril locul
- dupa punctie bolnavul va sta in repaus la pat
- asistenta va supraveghea starea generala, semnele vitale si pansamentul

PUNCTIA RAHIDIANA
20

Def: reprezinta patrunderea cu un ac in spatiul subarahnoidian, printre vertebre.


Scop:
1. explorator
- masurarea presiunii LCR
- recoltarea LCR pt ex macroscopic si ex de laborator
- injectarea de substante radioopace pt ex radiologic = mielografie
2. terapeutic
- scade presiunea intracraniana prin eliminarea LCR prin punctie
- introducerea de medicamente in spatiul subarahnoidian(citostatice,
antibiotice, seruri imune)
3. anestezic
- introducerea de substante anestezice = rahianestezia
Indicatii:
- boli inflamatorii ale SNC ( meningita, encefalita), scleroza multipla, hemoragie
subarahnoidiana, tumori cerebrale, pt diagnosticarea hidrocefaliei sau fistula LCR
- in scop anestezic in vederea interventiilor chirurgicale
Contraindicatii: imediat dupa contuzii cerebrale grave, come de etiologie neprecizata,
tumori cerebrale cu stare generala alterata, HIC cu edem papilar sau semne neurologice de
focar
Locul punctiei:
1. punctia suboccipitala- la nivelul intersectiei orizontalei ce uneste varful
apofizei mastoide cu
verticala ce coboara din protuberanta occipitala externa, deasupra
apofizei spinoase a axisului
2. punctia cervicala – intre C4 – C7 , in special intre C6 – C7
3. punctia toracala ( dorsala ) – intre D12 – L1
4. punctia lombara – intre L2 – L3 , L3 – L4 , L4 – L5
Pregatirea materialelor:
De protectie: aleza si musama
Materiale pt dezinfectie de tip III ( spalare, radere, degresare, dezinfectie)
Sterile: - instrumente : ace lungi de 8 – 10 cm , cu diametrul de 1 – 1,5 mm, cu
mandren, seringi 20ml, seringi 10ml pt anestezie, pense
- materiale : camp chirurgical, manusi , comprese, tampoane, eprubete
Nesterile : materiale : tavita renala , manometru Claude
Medicamente : anestezice ( Xilina, Procaina, Marcaina ), antibiotice, citostatice,
seruri imune, cortizon
Pregatirea bolnavului :
Psihica: informare, accept, linistire
Fizica: - pacientul sa fie nemancat ( a jeune)
- pozitia este aleasa in functie de starea generala a bolnavului si de scopul punctiei
- decubit lateral , cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe
abdomen, barbia in piept ( pozitie de embrion )
21
- pozitie sezand pe masa de operatie, cu umerii apropiati, mainile intre
coapse, capul in hiperflexie cu barbia in piept
Tehnica :
- este efectuata de medic ajutat de 2 asistente
- o asistenta mentine bolnavul in pozitie, iar cealalta serveste medicul
- se dezbraca bolnavul, se aseaza in pozitie, se dezinfecteaza locul punctiei cu
Betadina
- se seveste medicul cu manusi sterile, camp steril
- se serveste acul de punctie, medicul executa punctia, scoate mandrenul
- se mentine eprubeta pt recoltarea LCR, sau se face rahianestezia
- se serveste manometrul Claude
- se serveste seringa cu solutie medicamentoasa sau cu anestezic
- se extage acul brusc si se tamponeaza cu comprese sterile
- se aseaza bolnavul in pozitie decubit dorsal, fara perna, 12 - 24 ore, iar in cazul
evacuarii unei cantitati mari de LCR , pozitie trendelenburg
- se va hidrata peste 6 ore sau in caz de hipoTA imediat cu PEV cu ser fiziologic
si HHC iv
- se vor supraveghea functiile vitale si aparitia simptomelor de greata, varsaturi,
cefalee
- se examineaza LCR dpdv macroscopic ( culoare, aspect, presiune ) ; in mod
normal LCR este clar ca apa de stanca si curge picatura cu picatura ; patologic
poate fi xantocrom ( galben ), hemoragic
( rosu-roz), cu presiune mare ( tasneste)
- se eticheteaza eprubeta, se face buletinul de analiza , se trimite la laborator
- se reorganizeaza locul de munca, se noteaza in FO

Accidente:
- punctie alba ( nu curge LCR) , se retrage acul
- scurgerea foarte lenta dat hipotensiunii LCR
- imposibilitatea punctionarii : la varstnici (osificare ligamentara), obezi( canal
rahidian situat profund)
- sindrom postpunctional ( cefalee , ameteli , varsaturi , rahialgii ) datorita
scaderii presiunii LCR-hidratare+AINS+cofeina+vit B1+apa distilata
- hemoragii pe acul de punctie ( usoare ) – patrunderea intr-un vas meningeal,
daca nu se opreste se retrage acul si se repeta punctia
- lipotimia – hidratare PEV
- dureri violente in membrele inferioare datorita atingerii ramificatiilor “cozii de
cal”
- contractura datorita atingerii maduvei cervicale ( fata, gat , membre
superioare)
- soc reflex pana la sincopa si exitus (rar)
22
PUNCTIA VEZICII URINARE

Def: introducerea unui ac pe cale transabdominala in interiorul vezicii urinare.


Se practica in urgenta numai atunci cand vezica este destinsa, plina (exista riscul
ruperii ei).
Scop :
 explorator este rar
– injectarea de substante de contrast
- recoltarea de urina direct din vezica urinara
 terapeutic – punctie evacuatorie (cand nu se poate efectua sondajul urinar)
Indicatii - cand nu se poate efectua sondajul urinar datorita stricturilor uretrale
litiaza uretrala obstructiva sau adenomului de prostata
- Traumatisme uretrale sau vaginale cand este contraindicat sondajul
vezical
- Asigurarea drenajului urinar in uretroplastii sau hipospadias
- Cistostomia definitiva in caz de paraplegii sau tetraplegii prin leziuni
medulare
Contraindicatii
- diateza hemoragica
- infectii, arsuri, leziuni traumatice la nivel suprapubian
- interventii chirurgicale pelvine in antecedente (aderente, anse aderente la
peretele abdominal)
- tumori vezicale
- obezitate excesiva
- stari fiziologice si patologice care deplaseaza vezica urinara (sarcina,
ascita, tumori pelvine, ocluzia intestinala, peritonita)
Locul punctiei – pe linia abdominala mediana la 2 cm deasupra simfizei pubiene, in plina
matitate
Pregatirea materialelor :
De protectie : musama, cearceaf, aleza, paravan
Dezinfectie de tip III : apa calda, sapun, aparat de ras, alcool, betadina
Sterile : trocar subtire sau ac de punctie lung de 10-12 cm, seringi 5 cc, 20 cc cu ac
steril pentru anestezie, pense hemostatice si anatomice, sonde subtiri de plastic, tub
prelungitor, camp chirurgical, comprese, manusi, eprubete
Nesterile : vas colector, leucoplast
Anestezice locale : Xilina 1%
Pregatirea pacientului
Psihica : informare, explicare, consimtamant
Fizica : - se practica in sala de pansamente sau in blocul operator
- se efectueaza cu pacientul in decubit dorsal cu o perna sub bazin
- se dezbraca partea inferioara a corpului, se face dezinfectie tip III
- pacientul sa aiba vezica plina (nu urineaza cu 3-4 ore inainte sau I se da sa
bea lichide)
23
Tehnica
- se efectueaza de medic ajutat de asistente
- dezinfectia locului punctiei
- medicul imbraca manusile sterile si aseaza campul steril
- se face anestezie locala, plan cu plan
- se patrunde cu acul montat la seringa (trocarul) perpendicular pe planul
abdominal, la o profunzime de 4-5 cm, aspirand continuu pana apare
urina in seringa
- se aspira cu seringa sau se monteaza un tub prelungitor la ac pentru
colectarea in vas colector
- in caz ca punctia va trebui repetata se realizeaza cistostomia a minor =
patrunderea cu trocarul in vezica urinara si montarea unei sonde sterile ,
(prin canula trocarului) in vezica urinara. Sonda prezinta gauri laterale
prin care urina se scurge in punga colectoare sterila. Sonda este legata cu
fir de ata la piele
- evacuarea urinii se va face lent pentru a preveni hemoragia “ex vacuo”
- urina este pusa in eprubeta sterila si trimisa la laborator (urocultura)
- sa retrage acul de punctie , comprima locul punctiei cu compresa cu subst
antiseptica, se aplica pansament steril
- se noteaza punctia in FO, cantitatea de urina evacuata si aspectul

Ingrijiri ulterioare
- repaus la pat
- supravegherea functiilor vitale
- supravegherea locului punctiei si pansamentului
- monitorizarea diurezei, a tubului de cistostomie
- antibioprofilaxie cu spectru urinar

Accidente si incidente
- punctia “alba”
- hematurie
- hemoragia ‘ex vacuo”
- lezarea vaselor parietale cu aparitia de hematom
- peritonita prin lezare de ansa intestinala
- fistula urinara la locul punctiei

PUNCTIA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS (culdocenteza)


24

Def : patrunderea prin intermediul unui ac in fundul de sac Douglas pe cale transvaginala
(la femeie) si transrectala (la barbati). Este o varianta a punctiei peritoneale.

Scop :
 explorator
- pentru confirmarea prezentei unei colectii lichidiene declive la nivelul
fundului de sac Douglas
- stabilirea naturii colectiei (puroi, sange, ascita)
 terapeutic
- evacuarea colectiei de lichid
- administrare de antibiotice

Indicatii - colectii purulente


- sarcina extrauterina

Locul punctiei - fundul de sac vaginal posterior la femeie


- peretele anterior rectal la barbat

Pregatirea materialelor
De protectie : musama, aleza, paravan
Sterile : valve vaginale, pensa lunga pentru prins colul uterin, pense porttampon,
camp, canula vaginala, manusi, comprese, eprubete, seringi 5-20 ml, ace
lungi de 12-14 mm, diametru 2mm, anuscop (la barbati)
Nesterile : irigator, tavita renala
Medicamente : Xilina 1% (anestezie locala)
Antiseptice : betadina, permanganat de potasiu pt spalatura vaginala

Pregatirea pacientului
Psihica : informare, explicare, consimtamant
Fizica :
- se aseaza pacientul pe masa ginecologica
- se roaga pacientul sa-si goleasca vezica urinara sau sondaj vezical
evacuator
- spalatura vaginala (la femei) sau clisma (la barbati)
- tuseu vaginal (femeie) sau tuseu rectal (barbati) pentru confirmarea
prezentei colectiei

Tehnica :
25
La femei
- se executa de medic, se imbraca manusile sterile
- aseaza valvele vaginale una superior alta inferior
- prinde cu pensa de col marginea posterioara a colului si se tractioneaza in sus
- efectueaza dezinfectia fundului de sac posterior al vaginului cu tampon cu betadina in
pensa apoi face anestezia locala
- se patrunde cu acul montat la seringa in fundul de sac vaginal posterior 1,5-2 cm sub
aspiratie continua
- se aspira in seringa lichidul, se examineaza macroscopic, se pune in eprubeta pt ex
biochimic, citologic si bacteriologic
- evacueaza complet lichidul
- retragerea brusca a acului de punctie
- tamponarea locului punctiei cu tampon cu betadina

La barbati
- se introduce anuscopul in rect si se efectueaza toaleta mucoasei rectale cu antibiotice
- se efectueaza anestezia locala
- se patrunde cu acul montat la seringa usor oblic si in sus la nivelul zonei de maxima
fluctuenta de pe peretele anterior al rectului , sub aspiratie continua 1 – 2 cm
- se aspira in seringa lichidul, se examineaza macroscopic, se pune in eprubeta pt ex
biochimic, citologic si bacteriologic
- evacueaza complet lichidul
- retragerea brusca a acului de punctie
- tamponarea locului punctiei cu tampon cu betadina

PUNCTIA BIOPTICA
26

Def : introducerea unui ac de punctie intr-un organ parenchimatos pentru recoltarea


unui fragment de tesut .
Se practica pe organe (ficat, rinichi, splina, plamani), ganglioni limfatici sau formatiuni
tumorale.
Biopsia se executa si din formatiuni tumorale de la nivelul foselor nazale, cavum, baza
de limba, faringe, laringe. Se folosesc pense speciale de biopsie Stortz cu care se
preleveaza un mic fragment din formatiunea tumorala . Materialul biopsic se introduce
solutie de formol si apoi este supus ex histopatologic.
In timpul interventiilor chirurgicale (clasice sau endoscopice) se pot exciza formatiuni
polipoide, mase tumorale, portiuni de organe care sunt trimise pentru ex histopatologic.
In situatii deosebite (cand trebuie luate masuri de excizie totala sau partiala de organe) se
executa examen histopatologic extemporaneu. In timpul interventiei se recolteaza un
fragment de tesut care este trimis in urgenta la laboratorul anatomopatologic. Se
examineaza in urgenta pentru descoperirea celulelor tumorale . In functie de rezultat
medicul decide tipul interventiei operatorii pe care urmeaza sa o faca.
Examenul histopatologic indica prezenta celulelor tumorale si stadializarea formatiunii
tumorale.