 Pelvymetry : with x-ray films from different views, the primary care practitioner can

accurately measure the bony prominences. However, this measurement is for women who
are not pregnant but have an injury or known developmental problem, such as rickets.
Pelvymetry is not routinely done during pregnancy because the radiation may harm the
fetus.

 Ultrasonography : Sound waves above the range of human hearing can also be used to
estimate pelvic adequacy. Because ultrasound does not involve the use of radiation, it is
generally regarded as safe for the fetus. In more than 20 years of obstetric use, no
detrimental effects have been obsereved. Ultrasound can visualize soft tissue and helps
gather information regarding fetal growth, multiple pregnancy, placental location, and
abnormal presentation that may complicate delivery.

It is important to understand that adequacy of the pelvis is relative. For each delivery the primary
care practitioner must determine whether the pelvis is adequate to allow passage of the fetus.
Although certain measurements are considered “normal”, the size and position of the fetus make
each situation unique.

Soft Tissues
During labor the uterus, the cervix, the vagina, and the muscles of the perineum change in
consistency and shape to allow passage of the fetus in the following ways :

 Uterine tissues : During labor the walls of the upper section on the uterus have a
thickened musculature that provides the force during contractions. The muscle walls of
the lower section become thinner and act as a passive tube. Located between the two
sections is a band of tissue, the physiologic retraction ring.

 Cervical tissues : As contractions of the muscular upper segment apply downward

pressure, the uterine contents (fetal presenting part) efface and dilate the cervix.

 Vagina : In response to hormonal changes during pregnancy, the vagina undergoes many
changes. Increased blood supply ( vascularity), increased thickness of the mucosa,
loosening of the connective tissue, and enlargement (hypertrophy) of smooth muscle cells
all make the vagina capable of stretching (dilating) to allow passage of the fetus.

 Perineum : The muscles of the pelvic floor are stretched and thinned by the pressure of
the presenting part. The anus may appear dilated and bulging.
Passengers

Fetus
To the born, the fetus must be able to exit through the bony passageway just described. This is a
major challenge because at term to fetus often weighs 7 pounds or more and is 20 to 21 inches
long.

Fetal skull. The fetal skull is usually the largest of the body, so delivery of the head is of
greatest concern. The shoulders and the pelvis, which are more mobile, generally do not cause
problems.

The bones of the fetal skull are not rigidly joine (fused). This allows the bony plates to move and
ovenlap as they progress through the maternal pelvis. Thireshaping of the skull bones in response
to pressure against the maternal pelvis is called molding.

The major bones of the skull are two frontal bones, the two pariental bones, the two temporal
bones and the occiput. They are joined by membranous spaces called sutures. Where sutures
meet, there are larger membranous areas called fontanelles (figure 26-2). The anterior fontanelle
(bregma) is formed by four bones and thus tends to be larger and diamond shaped. The posterior
fontanelle is formed by three bones and is smaller and triangular. By palpating the sutures and
the fontanelles through the cervix, the primary care practitioner can determine the presentation of
the fetus during labor. The largest transverse diameter of the skull is the biparietal measurement.
If this in too large, the skull may not be able to enter the mother’s pelvis.

Fetal attitude. The relationship of fetal body parts to one another is called attitude. At term, the
ideal attitude for the fetal body is flexion. The back is bowed outward, the chin is touching the
sternum, the arms are crossed on the chest, and the thighs are flexed on the abdomen. This is
called the fetal position (the relationship of the occiput, sacrum, chin, or scapula of the fetus to
the front, back, or sides of the mother’s pelvis). This attitude takes up minimal space and allows
the best angle of approach to the pelvis. If the fetus does not have enough room because of too
little or no amniotic fluid (oligohydramnios; often indicative of fetal urinary tract defect),
multiple pregnancies, or anatomical variations in the mother, the attitude may be altered, leading
to complications of labor or delivery.

Fetal lie. Fetal lie is the relationship of the cephalocaudal (head-to-buttocks) axis of the mother.
If the spine of the fetus is parallel to the spine of the mother, the lie is called longitudinal. The
presentation could be cephalic (head down) or breech (buttocks down). The lie is longitudinal in
99% of deliveries. If the spine of the fetus is perpendicular to that of the mother , it is called
transverselie. Only 1% of deliveries involve a transverse lie. This is most common in women
who have had many pregnancies ( resulting in weakened abdominal walls ), maternal pelvic
contracture, or placenta previa (see Chapter 28). While the fetus is small, it changes lie
frequently. By term the fetal lie seldom changes because space is limited.
Fetal presentation. Fetal presentation ( that part of the fetus [head, face, breech, or shoulders]
that first enters the pelvis and lies over the inlet) describes the part that will be in contact with
cervix. This is determine by both attitude and lie. In about 96% of deliveries the presentation is
cephalic. In cephalic presentation some part of the fetal head is in contact with the cervix.
Cephalic presentation is divided into four types: vertex (region between the fontanelles), brow,
face, and mentum (chin).

In about 3% of deliveries the presentation is breech. Either the buttocks or legs are in contact
with the cervix. Three types of breech presentation are possible: complete breech, in which the
buttocks present and the thighs are well flexed on the abdomen; frank breech, in which the
buttocks present and the thighs are extended across the abdomen and chest; and footling breech,
in which there is no flexion and one foot or two feet present. Breech presentation are more
difficult to deliver vaginally. To decrease risks to the fetus, the majority of breech births are
delivered surgically (see Cesarean Delivery,p. 838).

In about 1% of deliveries some other body part presents. These occur when the fetus has been in
a transverse lie. The shoulder, hand, elbow, and iliac crest are possible presenting parts. These
cases also require a cesarean birth.

Fetal position. Position is the relationship of the presenting fetal part to a quadrant of the
maternal pelvis. Fetal position can be determined by abdominal inspection and palpation
(leopold’s maneuvers, Figure 26-3), vaginal or rectal examination, auscultation of fetal heart
tones, or ultrasound or x-ray examination. Once the position is determined, it is expressed in
abbreviated form. For example, the most common position for delivery is left occiput anterior
(LOA), in which the occiput of the fetus points toward the left anterior segment of the maternal
pelvis. The right occiput anterior (ROA) position is the next most common position. Many
combination are possible ( Figures 26-4 and 26-5).

A longitudinal lie, well-flexed attitude, and vertex presentation are the ideal. This position best
enables the fetal skull bones to mold as they progress through the maternal pelvis. The fetal skull
also provides a smooth, round surface, which is most effective in effacing and dilating the cervix.
The smooth, regular shape also fills the cervix and prevents the umbilical cord from prolapsing,
or coming before the fetus. Cord prolapse is dangerous because pressure on the vessels in the
cord can restrict blood flow to the fetus.

If a part other than the vertex presents,labor is generally longer, more tiring to the mother, and
more likely to require surgical intervention.

Prompt recognition of a prolapsed umbilical cord is important because fetal hypoxia resulting
from prolonged cord compression (occlusion of blood flow to and from the fetus for more than 5
minutes) usually.
  Pelvymetry: dengan film sinar-X dari berbagai sudut pandang, praktisi perawatan primer
dapat secara akurat mengukur keunggulan tulang. Namun, pengukuran ini untuk wanita
yang tidak hamil tetapi memiliki cedera atau masalah perkembangan yang diketahui,
seperti rakhitis. Pelvymetry tidak dilakukan secara rutin selama kehamilan karena radiasi
dapat membahayakan janin.
 Ultrasonografi: Gelombang suara di atas rentang pendengaran manusia juga dapat
digunakan untuk memperkirakan kecukupan panggul. Karena USG tidak melibatkan
penggunaan radiasi, umumnya dianggap aman untuk janin. Dalam penggunaan obstetri
lebih dari 20 tahun, tidak ada efek yang merugikan telah terobsesi. Ultrasonografi dapat
memvisualisasikan jaringan lunak dan membantu mengumpulkan informasi mengenai
pertumbuhan janin, kehamilan kembar, lokasi plasenta, dan presentasi abnormal yang
dapat mempersulit persalinan.

Penting untuk dipahami bahwa kecukupan panggul itu relatif. Untuk setiap persalinan, praktisi
perawatan primer harus menentukan apakah panggul memadai untuk memungkinkan perjalanan
janin. Meskipun pengukuran tertentu dianggap "normal", ukuran dan posisi janin membuat setiap
situasi unik.

Jaringan Lunak
Selama persalinan, uterus, leher rahim, vagina, dan otot-otot perineum berubah dalam
konsistensi dan bentuk untuk memungkinkan perjalanan janin dengan cara-cara berikut:

 Jaringan rahim: Selama persalinan dinding bagian atas rahim memiliki otot yang menebal
yang memberikan kekuatan selama kontraksi. Dinding otot bagian bawah menjadi lebih
tipis dan bertindak sebagai tabung pasif. Terletak di antara dua bagian adalah pita
jaringan, cincin retraksi fisiologis
 Jaringan serviks: Ketika kontraksi segmen otot atas memberikan tekanan ke bawah, isi
rahim (bagian presentasi janin) mengalir dan melebarkan serviks
 Vagina: Sebagai respons terhadap perubahan hormon selama kehamilan, vagina
mengalami banyak perubahan. Peningkatan pasokan darah (vaskularisasi), peningkatan
ketebalan mukosa, melonggarnya jaringan ikat, dan pembesaran (hipertrofi) sel-sel otot
polos semuanya membuat vagina mampu melakukan peregangan (dilatasi) untuk
memungkinkan jalannya janin
 Perineum: Otot-otot dasar panggul meregang dan menipis oleh tekanan bagian presentasi.
Anus mungkin tampak melebar dan menonjol.

Penumpang
Janin
Untuk yang dilahirkan, janin harus bisa keluar melalui lorong tulang yang baru saja dijelaskan.
Ini adalah tantangan besar karena pada saat melahirkan sering beratnya 7 pon atau lebih dan
panjangnya 20 hingga 21 inci.
Tengkorak janin. Tengkorak janin biasanya yang terbesar dari tubuh, sehingga pengiriman
kepala menjadi perhatian terbesar. Bahu dan panggul, yang lebih mobile, umumnya tidak
menimbulkan masalah.

Tulang tengkorak janin tidak bergabung secara kaku (menyatu). Hal ini memungkinkan pelat
tulang untuk bergerak dan memiringkan oven saat maju melalui panggul ibu. Thireshaping dari
tulang tengkorak dalam menanggapi tekanan terhadap panggul ibu disebut molding.

Tulang utama tengkorak adalah dua tulang frontal, dua tulang pariental, dua tulang temporal dan
oksiput. Mereka bergabung dengan ruang membran yang disebut jahitan. Di mana jahitan
bertemu, ada area membran yang lebih besar yang disebut fontanel (gambar 26-2). Fontanel
anterior (bregma) dibentuk oleh empat tulang dan karenanya cenderung lebih besar dan
berbentuk intan. Fontanel posterior dibentuk oleh tiga tulang dan lebih kecil dan berbentuk
segitiga. Dengan meraba jahitan dan fontanel melalui serviks, praktisi perawatan primer dapat
menentukan presentasi janin selama persalinan. Diameter transversal terbesar dari tengkorak
adalah pengukuran biparietal. Jika ini terlalu besar, tengkorak mungkin tidak dapat memasuki
panggul ibu.

Sikap janin. Hubungan bagian tubuh janin satu sama lain disebut sikap. Pada saat aterm, sikap
ideal tubuh janin adalah fleksi. Bagian belakang ditekuk ke luar, dagunya menyentuh tulang
dada, lengan disilangkan di dada, dan paha dilenturkan di perut. Ini disebut posisi janin
(hubungan tengkuk, sakrum, dagu, atau skapula janin dengan bagian depan, belakang, atau sisi
panggul ibu). Sikap ini membutuhkan ruang minimal dan memungkinkan sudut pendekatan
terbaik ke panggul. Jika janin tidak memiliki cukup ruang karena terlalu sedikit atau tidak ada
cairan amnion (oligohidramnion; sering menunjukkan defek saluran kemih janin), kehamilan
ganda, atau variasi anatomi pada ibu, sikap dapat diubah, yang menyebabkan komplikasi
persalinan atau pengiriman.

Kebohongan janin. Kebohongan janin adalah hubungan sumbu cephalocaudal (kepala-ke-

bokong) ibu. Jika tulang belakang janin sejajar dengan tulang belakang ibu, maka kebohongan
itu disebut longitudinal. Presentasi dapat berupa cephalic (kepala turun) atau sungsang (bokong
turun). Kebohongan bersifat longitudinal pada 99% pengiriman. Jika tulang belakang janin tegak
lurus dengan tulang belakang ibu, itu disebut transverselie. Hanya 1% dari pengiriman yang
melibatkan kebohongan transversal. Ini paling sering terjadi pada wanita yang mengalami
banyak kehamilan (mengakibatkan dinding perut melemah), kontraktur panggul ibu, atau
plasenta previa (lihat Bab 28). Meskipun janin kecil, itu sering berubah. Menurut istilah
kebohongan janin jarang berubah karena ruang terbatas.

Presentasi janin. Presentasi janin (bagian janin [kepala, wajah, bokong, atau bahu] yang
pertama kali memasuki panggul dan terletak di atas lubang masuk) menggambarkan bagian yang
akan bersentuhan dengan serviks. Ini ditentukan oleh sikap dan kebohongan. Pada sekitar 96%
dari pengiriman, presentasi adalah cephalic. Pada presentasi kepala, beberapa bagian kepala janin
bersentuhan dengan serviks. Presentasi sefalika dibagi menjadi empat jenis: verteks (wilayah
antara fontanel), alis, wajah, dan mentum (dagu).
Dalam sekitar 3% dari pengiriman presentasi adalah sungsang. Entah pantat atau kakinya
bersentuhan dengan serviks. Tiga jenis presentasi sungsang mungkin: sungsang lengkap, di mana
bokong hadir dan paha tertekuk dengan baik di perut; sungsang, di mana bokong hadir dan paha
menjulur melintasi perut dan dada; dan pijakan sungsang, di mana tidak ada fleksi dan satu kaki
atau dua kaki hadir. Presentasi sungsang lebih sulit untuk disampaikan melalui vagina. Untuk
mengurangi risiko pada janin, sebagian besar kelahiran sungsang dilakukan melalui pembedahan
(lihat Cesar, hlm. 838).

Dalam sekitar 1% dari pengiriman beberapa hadiah bagian tubuh lainnya. Ini terjadi ketika janin
berada dalam kebohongan transversal. Bahu, tangan, siku, dan krista iliaka adalah bagian yang
mungkin muncul. Kasus-kasus ini juga membutuhkan kelahiran sesar

Posisi janin. Posisi adalah hubungan bagian janin yang ada dengan kuadran panggul ibu. Posisi
janin dapat ditentukan dengan inspeksi dan palpasi abdomen (manuver leopold, Gambar 26-3),
pemeriksaan vagina atau dubur, auskultasi nada jantung janin, atau pemeriksaan USG atau x-ray.
Setelah posisi ditentukan, itu dinyatakan dalam bentuk yang disingkat. Sebagai contoh, posisi
paling umum untuk persalinan adalah oksiput kiri anterior (LOA), di mana oksiput janin
menunjuk ke arah segmen anterior kiri panggul ibu. Posisi oksiput anterior (ROA) kanan adalah
posisi paling umum berikutnya. Banyak kombinasi dimungkinkan (Gambar 26-4 dan 26-5).

Kebohongan longitudinal, sikap tertekuk, dan presentasi verteks adalah yang ideal. Posisi ini
memungkinkan tulang tengkorak janin terbentuk saat berkembang melalui panggul ibu.
Tengkorak janin juga menyediakan permukaan bundar yang halus, yang paling efektif dalam
menghilangkan dan melebarkan serviks. Bentuknya yang halus dan teratur juga mengisi leher
rahim dan mencegah tali pusar dari prolaps, atau datang sebelum janin. Prolaps tali pusat
berbahaya karena tekanan pada pembuluh di tali pusat dapat membatasi aliran darah ke janin

Jika ada bagian selain verteks, persalinan umumnya lebih lama, lebih melelahkan bagi ibu, dan
lebih mungkin membutuhkan intervensi bedah.
Pengenalan segera dari tali pusat yang prolaps penting karena hipoksia janin akibat kompresi tali
pusat yang berkepanjangan (oklusi aliran darah ke dan dari janin selama lebih dari 5 menit)
biasanya.