PLEUREZIILE NETUBERCULOASE

 ANATOMIA PLEUREI

 Pleura:

- 2 foite: viscerala: plamani

tes. conj. - septuri ce patrund in plamani

parietala: perete toracic, mediastin, diafragm

tes. conj. dispus simplu, neted

se continua una cu cealalta, in fund de sac

membrane semitransparente netede, alunecoase, dintr-un singur strat de celule

mezoteliale

- spatiul pleural: 18-20 mm

cantitate infima de lichid – o,1 ml/kg

- la presiune negativa

- turnover rapid: 1-2 l/zi

• Functii:

- miscarea libera a plaman in contact cu peretele toracic

- distributia egala a presiunilor de inflatie in tot parenchimul pulmonar

- zona tampon ce preia excesul de lichid alveolar

 Fiziopatologia acumularii de lichid in spatiul pleural

 Revarsatul pleural apare atunci cand exista o cantitate de lichid in exces in spatiul pleural.

 Acumularea in exces de lichid in spatiul pleural este produsa

- fie prin productie crescuta de lichid,

- fie prin resorbtie scazuta de lichid din spatiul pleural,

- fie prin ambele mecanisme (cel mai frecvent).

 Resorbtia scazuta a lichidului pleural pe calea limfaticelor poate fi intalnita in numeroase

situatii:

- obstructia orificiilor limfatice de la nivelul pleurei parietale;

- inhibarea contractilitatii normale a limfaticelor;

1
 - infiltrarea statiilor ganglionare de drenaj al limfei din spatiul pleural;

- cresterea presiunii in venele care dreneaza limfa.

 Excesul de lichid pleural poate fi determinat de:

- modificari presionale (cresterea presiunii hidrostatice de filtrare, scaderea presiunii

coloidismotice) – situatia transsudatelor (<3g% proteine)

- permeabilizarea excesiva a straturilor vascular sau/si mezotelial pe care le traverseaza

lichidul – cazul exudatelor (>3g%proteine)

- patrunderea lichidului din cavitatea peritoneala, pe cai aberante, in spatiul pleural.

 ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE

 Transudat:ic congestiva, pericardita constrictiva, tamponada cardiaca, obstructia venei

cave superioare,ciroza hepatica, sindrom nefrotic, dializa peritoneala, mixedem, embolia
pulmonara, sarcoidoza, sindrom Meigs.

 Exudat: neoplazii, boli infectioase, trombembolismul pulmonar, boli gastrointestinale,

dupa chirurgie abdominala, dupa scleroterapie endoscopica a varicelor esofagiene,
postpartum, boli de colagen, sd Churg-Strauss, Granulomatoza Wegener, sarcoidoza,
postmedicamentoase, sindrom postcardiotomie, dupa by-pass coronarian, uremie, sd
Meigs, mixedem

 Transudat/Exudat:tromembolismul pulmonar, sarcoidoza, mixedem, sd. Meigs

 DIAGNOSTICUL REVARSATELOR PLEURALE

 Diagnosticul clinic

Debutul manifestarilor clinice:

- debutul acut – etiologie mai probabil infectioasa, benigna;

- debutul insidios – etiologie posibil neoplazica.

Manifestarile clinice sunt:

1. durerea de tip pleuretic

- diminua pe masura ce se acumuleaza lichidul

- calmata de pozitia culcata pe partea afectata

- exacerbata de tuse si de inspirul profund

2. tuse seaca = mecanismul acesteia este distorsiunea plamanului, cu iritarea receptorilor tusigeni
de la nivelul pleurei viscerale;

2
 3. dispneea

- mai degraba atribuita ineficientei contractile a muschilor respiratori, decat inegalitatilor

ventilatie/perfuzie;

- este redusa in pozitia culcat pe partea afectata si de evacuarea lichidului prin punctie.

4. febra = inconstanta (orienteaza diagnosticul catre cauze infectioase)

 Examenul clinic obiectiv

 Examenul clinic obiectiv deceleaza colectii pleurale de minimum 300-400ml

 Hemitoracele afectat este bombat

 Abolirea transmiterii vibratiilor vocale de partea respectiva

 Matitate ,,lemnoasa’’ la percutie deplasabila cu pozitia si cu limita superioara ascendenta

catre axila (curba lui Damoiseau)

 uneori insotita de suflu pleuretic si frecatura pleurala la limita superioara a matitatii.

 Diagnosticul radiologic

 In revarsatele libere in marea cavitate pleurala –

opacitatea lichidiana - decliva,

- ocupa sinusul costodiafragmatic posterior (pe Rx. de profil) si pe cel lateral (pe Rx
in incidenta frontala),

- omogena

- cu limita superioara concava ascendenta catre lateral.

 Apar si modificari ale structurilor invecinate:

- largirea spatiilor intercostale pe partea opacitatii

- impingerea mediastinului controlateral.

 In revarsatele lichidiene inchistate –

opacitate - omogena

- bine delimitata si convexa catre parenchim

- placata pe peretele toracic cu care face unghiuri obtuz

 Ecografia toracica

- este o metoda utila pentru alegerea locului de precticare a toracentezei.

3
  Tomografia computerizata

- este o metoda indicata in explorarea tuturor revarsatelor pleurale cu etiologie ramasa incerta in
urma investigatiilor uzuale efectuate.

 Examenul lichidului pleural

 Toracenteza = reprezinta metoda curent utilizata si cea mai bogata in informatii privind
etiologia revarsatelor pleurale

 Are scop diagnostic

terapeutic :- amelioreaza dispneea si

- previne inchistarea ulterioara a exudatelor bogate in proteine

- previne constituirea pahipleuritei.

 Trebuie evitata evacuarea intempestiva a unei cantitati importante de lichid pleural (>1l) din
cauza pericolului aparitiei edemului pulmonar,,ex vacuo’’.

 Semne care indica necesitatea opririi evacuarii lichidului sunt:

- tuse iritativa

- durere in umarul ipsilateral

- dispnee

- senzatia de constrictie toracica.

 Complicatii toracenteza: - pneumotorax,

- hemotorax,

- edem pulmonar ,,ex vacuo’’ unilateral,

- sincopa vagala.

 Examinarea macroscopica a lichidului pleural

 Transudatul – lichid limpede si galben pal;

 Exudatul – lichid galben mai intens, vascos;

 Lichidul din empieme – opac si vascos, de multe ori este fetid;

 Chilotoraxul are un lichid alb-laptos;

 Urinotorax – lichidul este galben, limpede, cu miros de urina;

 Lichid hemoragic: in hemotorax, mezoteliom

 Determinari biochimice din lichid

4
  Dozarea proteinelor pleurale: este metoda clasica utilizata pentru deosebirea exudatelor de
transsudate

Exudat – lichid cu >3g% proteine

prot. pleurale/prot. Plasmatice ≥ 0,5

Transsudat – lichid cu <3g% proteine,

prot.pl/prot.plasm.<0,5

Cand valoarea proteinelor pleurale = 2,5-3,5g% sunt recomandate alte determinari ( LDH,
densitate);

 Dozarea LDH:

Exudat - valori ale LDH pleural≥200UI (>2/3 din limita superioara normala a LDH seric

- LDH pleural/LDH seric≥0,6

Transsudat – LDHpleural/LDH seric<0,6

 Dozarea glucozei

- in mod normal, nivelul glucozei in lichidul pleural este egal cu cel sangvin;

- cand glicopleurie≤0,6g/L sau

glucoza pl./glucoza ser≤0,5

trebuie luate in considerare urmatoarele posibilitati etiologice: pleurezia parapneumonica,

pleurezia din PR, pleurezia TBC.

- valori extrem de reduse (<0,3g/L)

in PR sau semnifica evolutia catre purulenta a unui lichid aparent neinfectat;

 Amilaza pleurala este crescuta in: boala pancreatica, perforatie de esofag, pleurezii
neoplazice

 pH-ul lichidului pleural

<7,2 se intalneste in: pleurezia parapneumonica, pl. TBC, pl. reumatoida, revarsate pleurale
maligne, etc

 Din lichidul pleural se mai pot determina:

adenozin-dezaminaza pleurala

acidul hialuronic

colesterolul

5
 trigliceridele

teste pentru colagenoze (ANA, celule lupice, FR)

 Examenul citologic al lichidului pleural

 Numarul de celule pe mm3 in lichidul pleural poate pleda pentru un exudat sau trassudat

- in transsudat numarul de celule pe mm3<600;

 In lichidul pleural se pot intalni:

* celule autohtone (mezoteliale);

* celule sangvine:

- leucocite >1000/mm3=exudat

>10000/mm3=empieme, revarsate parapneumonice, pleurezii de cauza pancreatica,

embolia pulmonara, colagenoze, tuberculoza sau neoplazice;

- PMN sunt crescute in empieme, pleurezia parapneumonica, din embolia pulmonara, din
pancreatite, pleurezia TBC in faza precoce;

- eozinofile >10% in lichidul pleural semnifica

prezenta de aer sau sange in spatiul pleural,

revarsate pleurale azbestozice benigne,

revarsate pleurale prin hipersensibilitate la droguri, boala Hodgkin,

pleurezia tuberculoasa in faza reparatorie;

- limfocite >50% semnifica

fie pleurezie tuberculoasa,

fie maligna;

alte cauze - pleureziile virale si cele de cauza cardiaca;

- hematiile >100000/mm3

pleurezia - neoplazica

- postembolica

- traumatica

- celule maligne

6
 Examenul bacteriologic al lichidului pleural

 Scopul acestui examen: identificarea germenului cauzal (cand este suspectata etiologia
infectioasa).

 Investigarea consta in efectuarea unor frotiuri si insamantarea pe medii de cultura adecvate,

pentru bacterii, micobacterii si fungi.

 Biopsia pleurala transtoracica

 Se efectueaza dupa o tehnica similara cu a toracentezei; permite recoltarea de fragmente de

pleura parietala pentru examenul anatomopatologic.

 Indicatii: pleureziile suspectate a fi neoplazice sau tuberculoase;

 Complicatiile biopsiei pleurale:

- pneumotorax

- lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal

- sincopa vagala.

 Contraindicatii: - tulburari de coagulare,

- pensarea marcata a spatiilor intercostale.

 Pleuroscopia

 7% din pleurezii raman fara diagnostic etiologic;

 Acestea au indicatie de efectuare a biopsiei pleurale prin toracoscopie;

 Indicatia principala=pleureziile suspect maligne neconfirmate prin investigatiile clasice;

 Avantajul pleuroscopiei = realizarea pleurodezei

 Pleuroscopia = permite vizualizarea directa a celor doua suprafete pleurale si recoltarea de

fragmente din zonele cele mai modificate

 Alte metode de diagnosticare in pleurezii

 Toracotomia cu biopsie ,,deschisa’’ pleurala

 Bronhoscopia

 Scintigrafia pulmonara de perfuzie si de ventilatie.

 Pleureziile neoplazice
Pleureziile neoplazice primitive
(mezoteliomul malign)

 Etiologie – in 60% din cazuri etiologia o reprezinta expunerea la azbest;

7
  Morfopatologie: - macroscopic ambele foite sunt ingrosate, cu un aspect nodular, alb-
cenusiu;

- d.p.v. microscopic mezotelioamele sunt de 3 feluri: epiteliale, mezenchimale si mixte;

 Clinic: durere toracica, dispnee, tuse, astenie, scadere ponderala, febra, transpiratii,
hipocratism digital, osteoartropatie, ginecomastie

 75% din mezotelioame se traduc prin pleurezie cu refacere rapida dupa evacuare.

 Investigatii paraclinice in mezoteliomul malign

 Radiografia toracica - revarsat pleural masiv; dupa evacuarea lichidului poate evidentia
ingrosarea pleurei cu aspect mamelonat

 Examenul lichidului pleural:

- exudat serocitrin sau serosangvinolent;

- citologie mixta.

 Biopsia pleurala cu acul;

 In ceea ce priveste rezultatul la biopsie trebuie avut in vedere urmatorul aspect:

- diferentierea histologica dintre mezoteliom si adenocarcinom este dificila, uneori chiar

imposibila;

- indiferent de tratament, atat pleurezia din adenocarcinom cat si mezoteliomul, au o speranta

de viata extrem de nefavorabila (12-18 luni).

 Tratamentul mezoteliomului malign

 Mijloace paliative: toracenteza repetata,

pleurodeza,

derivatie pleuroperitoneala,

radioterapie in scop antalgic.

 Pleureziile neoplazice secundare

Etiologie

 Exista 3 neoplasme care dau > 75% din pleureziile maligne secundare:

- neoplasmul bronhopulmonar

- neoplasmul de san

- limfoamele maligne.

8
  Alte localizari care dau frecvent metastaze pleurale sunt:

- cancerul ovarian

- sarcoamele

- cancerele din sfera digestiva

- cancerul genital

- cancerul de tiroida

- cancerul osos.

Patogenie

- Afectarea pleurei se poate realiza prin:

- invazie tumorala directa

- diseminare hematogena sau limfatica.

Tabloul clinic

- Debutul este de multe ori insidios manifestat prin dureri toracice, dispnee, scadere in
greutate, astenie.

Investigatii paraclinice

- Examenul radiologic difera in functie de localizarea neoplasmului primitiv; in cazul cancerului

bronhopulmonar radiografia pulmonara evidentiaza atat pleurezia, cat si tumora primara;

- Examenul lichidului pleural: - exudat

- lichidul poate fi serohemoragic

- citologie tumorala pozitiva

- Punctia – biopsie pleurala.

Tratamentul pleureziilor neoplazice secundare

 Tratamentul depinde de localizarea tumorii primare( unele neoplazii chimiosensibile

(cancerul de san, carcinomul bronhopulmonar microcelular);

 Chimioterapia - revarsat pleural metastatic controlat in ~ 40% din cazuri;

 Pleurodeza chimica - la pacientii fara indicatie de chimioterapie sau la care aceasta a esuat;

9
  Pleurectomie este indicata cand diagnosticul de pleurezie maligna s-a facut intraoperator sau
in cazul revarsatelor maligne inchistate.

 Pleureziile de cauza infectioasa

Pleurezia parapneumonica

Definitie

- este revarsatul pleural cu aspect serocitrin sau opalescent, abacterian, asociat unei pneumopatii
acute (pneumonie, abces, bronsiectazii);

- este posibila trecerea de la un revarsat parapneumonic, abacterian, la un empiem pleural (60% din
empieme sunt initial revarsate serocitrine sterile).

Etiologie

 Pneumococ si alte tipuri de streptococi piogeni;

 Klebsiella pneumoniae;

 Haemophilus influenzae;

 Pseudomonas aeruginosa;

 Germeni anaerobi;

 Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma;

 Virusuri, paraziti si fungi.

 Patogenie

 Revarsatele pleurale parapneumonice parcurg 2 etape succesive:

1. stadiul exudativ = se acumuleaza o cantitate redusa de lichid serocitrin pleural, steril, pe partea
procesului pneumonic, ca urmare a trecerii exudatului acumulat in interstitiul pulmonar prin pleura
viscerala;

2. stadiul fibrinopurulent = acest stadiu se instaleaza daca

- tratamentul antibiotic este necorespunzator,

- agresivitatea germenilor este crescuta sau

- capacitatea de aparare a gazdei este deprimata;

bacteriile invadeaza spatiul pleural si se constituie empiemul pleural.

 Tabloul clinic in pleurezia parapneumonica

 Pleurezia parapneumonica apare la cateva zile dupa constituirea procesului pneumonic;

 Simptome - persistenta febrei sau subfebrilitate;

10
 - durere de tip pleural;

- tuse seaca, iritativa.

Examenul obiectiv

Se deceleaza concomitent un sindrom de condensare si un sindrom lichidian pleural (de multe ori
greu de recunoscut, lichidul fiind in cantitate redusa; alteori, sindromul lichidian trece pe primul
plan).

 Examenul radiologic

 Evidentiaza imagine de condensare parenchimatoasa si revarsat pleural adiacent;

 Cand pleurezia este voluminoasa, ea mascheaza procesul pneumonic, care poate fi evidentiat
doar dupa evacuarea lichidului prin punctie.

Examenul lichidului pleural

 Lichid sero-citrin, limpede sau usor turbid;

 Cu caractere de exudat cu predominanta PMN;

Evolutie

 Indicatorii unei evolutii nefavorabile, catre transformarea in empiem pleural:

- numar mare de PMN, majoritatea degradate;

- pH-ul lichidului<7;

- glicopleuria<50mg%.

 Evolutia unei pleurezii parapneumonice este de obicei favorabila, cu resorbtia spontana a

lichidului odata cu vindecarea pneumoniei.

 Tratament

 Antibiotice active asupra germenilor implicati in producerea pneumoniei;

 Antitusive;

 AINS, analgezice si antipiretice;

 Evacuarea completa a lichidului prin toracenteza pentru a preveni sechelele pleurale si

repetarea toracentezei in cazul evolutiei trenante pentru a evita constituirea empiemului;

 Cand se stabileste diagnosticul de empiem pe langa tratamentele discutate anterior se fac

punctii spalaturi repetate, pleurotomie minima cu drenaj pe tub.

 Pleureziile asociate pneumoniilor virale, rickettisiene, chlamidiene, micoplasmice

11
 Virusurile cel mai fecvent implicate sunt: virusul gripal, rujeolos, urlian, adenovirusuri, virusul
Epstein-Barr, virusul sincitial respirator, virusul herpes simplex.

 Caractere comune ale acestor pleurezii sunt: cantitate redusa de lichid, durere toracica
inconstanta; semnele fizice sunt discrete.

 Lichidul pleural este un exudat in cantitate mica, in care predomina limfocitele sau celulele
mononucleare, abacterian.

 Evolutia este spontan favorabila, singurul tratament fiind AINS.

 Pleurezii parazitare
Pleurezia echinococotica

 Apare in legatura cu un chist hidatic pulmonar, hepatic sau splenic;

 Chisturile hepatice/splenice se pot rupe si evacua transdiafragmatic in cavitatea pleurala;

chistul hidatic pulmonar se poate rupe in pleura sau poate determina o reactie pleurala de
vecinatate;

 Deschiderea chistului in cavitatea pleurala se poate insoti de fenomene acute grave: durere
toracica acuta, dispnee, soc anafilactic;

 Radiologic: hidropneumotorax

 Lichidul pleural contine eozinofile crescute;

 Tratamentul consta in: - interventia chirurgicala pentru rezolvarea leziunii si a fistulei

bronhoplurale;

- tratament parazitar.

 Pleurezia din trombembolismul pulmonar

 In TEP lichidul poate fi atat transsudat, cat si exudat.

 Lichidul este transsudat daca este generat de presiunea crescuta din circulatia pulmonara;

 Lichidul este exudat daca este generat de permeabilitatea excesiva a capilarelor, secundara
ischemiei.

 Manifestari clinice

 Manifestari clinice tipice (la un pacient cu conditii favorizante)

- durere toracica brusca;

- expectoratie hemoptoica;

- dispnee marcata;

- anxietate

12
  Manifestari clinice atipice (lipsesc conditiile favorizanta) la pacientii cardiaci:

- accese de dispnee si/sau tahiaritmii neexplicate;

- hemoptizii mici cu/fara dispnee;

- insuficienta cardiaca congestiva recenta sau agravarea inexplicabila a unei insuficiente

cardiace;

- subfebrilitate.

 Examenul radiologic

 Pot fi vizibile semne de infarct pulmonar asociat pleureziei (opacitati triunghiulare, situate
subpleural, in special la baze, uneori multiple), sau nu.

 Pleurezia este, de obicei, unilaterala, este de volum mic-mediu.

 Ascensionarea hemidiafragmului de partea lichidului este sugestiva pentru TEP.

 Aspecte radiologice in TEP

 Examenul lichidului pleural

 Este fie exudat, fie transsudat;

 Macroscopic - poate fi serocitrin sau serohemoragic;

 Citologia – numeroase hematii, initial cu multe PMN, ulterior si limfocite sau eozinofile, cu
LDH crescut.

Diagnostic

 Diagnosticul de certitudine se obtine cu:

- scintigrafia de perfuzie asociata cu scintigrafia de ventilatie;

- angiografia pulmonara;

- tomografia computerizata cu substanta de contrast.

 Tratamentul pleureziei din TEP

 Este de fapt tratamentul TEP;

 Medicatie anticoagulanta (initial heparina, apoi anticoagulantecumarinice) trebuie

administrate minimum 3 luni

Evolutia

 Evolutia este in general spontan autolimitata, regresand in 1-2 saptamani;

13
  Pleurezia creste in cantitate in primele 3-4 zile, dupa care orice sporire a cantitatii de lichid
semnifica fie un TEP recurent, fie o complicatie a tratamentului.

 Pleurezia din afectiunile pancreatice

 Etiologie: pancreatita acuta, pancreatita cronica, pseudochistul de pancreas;

 Mecanismul : agresiunea directa a enzimelor pancreatice asupra pleurei;

 Manifestarile clinice ale pleureziei pancreatice sunt discrete; tabloul clinic este dominat de
simptomatologia digestiva;

 Lichidul pleural este exudat serocitrin sau serohemoragic, cu un nivel foarte ridicat al
amilazei pleurale;

 Confirmarea diagnosticului se face prin: radiografie pulmonara, ecografie abdominala, CT.

 Evolutia, in general, este favorabila cu resorbtia lichidului, odata cu rezolvarea pancreatitei;

 Persistenta lichidului sugereaza abces pancreatic sau pseudochist pancreatic.

 Pleureziile secundare colagenozelor

Bolile de colagen care dau pleurezie sunt: lupusul eritematos sistemic poliartrita reumatoida

scleroza sistemica progresiva.

 Elemente comparative in lichidul pleural in LES si PR

 Pleurezia din LES

 Lichidul pleural este de volum mic/mediu, unilateral/bilateral;

 Debutul este acut cu febra;

 Lichidul este exudat serocitrin, mai rar serohemoragic cu celularitate mixta si nespecifica;

 Diagnosticul pozitiv: - date clinico-biologice;

- examrnul lichidului pleural

- excluderea altor tipuri etiologice de pleurezii;

 Tratamentul este cel comun bolii lupice: corticoterapie sistemica in doze mari

 Pleurezia din PR

 Apare frecvent la barbati, desi boala este mai frecventa la femei; la majoritatea bolnavilor
apare dupa instalarea altor manifestari ale bolii de fond;

 Pleurezia este de regula de volum mic/mediu; in majoritatea cazurilor este unilaterala;

14
 Poate fi insotite si de alte determinari pulmonare ale PR: afectare interstitiala, noduli
reumatoizi subpleurali, leziuni infiltrative;

 Lichidul pleural este exudat serocitrin sau opalin, cu aspect chiliform (colesterol crescut in
lichid);

 Biopsia pleurala: nodulul reumatoid;

 Tratament: antiinflamatoare steroidiene sau non-steroidiene.

 Sindromul Dressler

 Caracteristici

 Apare dupa 1-6 saptamani dupa agresiuni pe miocard: infarct miocardic, chirurgie cardiaca,
implantare de pace-maker, postresuscitare, posttraumatisme toracice anterioare;

 Mecanismul=imun (titru mare de anticorpi anti-miocard);

 Pleurezia este, de obicei, bilaterala, de volum mic;

 Lichidul pleural este exudat, serosangvinolent, initial cu neutrofile, apoi cu mononucleare

 Tratamentul este cu AINS sau corticosteroizi (30mg/zi, 7 zile)

 Sindromul Demon-Meigs

 Cracteristici

 Asociaza o tumora ovariana (maligna sau benigna) cu ascita si revarsat pleural;

 Lichidul este transsudat sau exudat;

 Revarsatul este frecvent pe dreapta, dar poate fi si bilateral in cantitate medie/mare;

 Citologia este mixta, predominant limfocitara, fara celule tumorale;

 Compozitia este similara cu a lichidului de ascita cu care coexista;

 Tratament: extirparea tumorii ovariene.

15