NUME:

GRUPA:
SERIE:
DATA:

PRACTIC- BOLI PROFESIONALE

PACIENT: XZ
VARSTA
SEX

ANAMNEZA PROFESIONALA

-OCUPATIE CURENTA/ULTIMA OCUPATIE:

-LOC MUNCA CURENT/ULTIMUL LOC DE MUNCA:

-DESCRIEREA ACTIVITATII/PROCESULUI TEHNOLOGIC:

-RUTA PROFESIONALA

-NOXE PROFESIONALE:
-FIZICE (zgomot, vibratii, radiatii electromagnetice, microclimat cald/rece s.a.):

-CHIMICE (iritanti cutanati/respiratori, alergeni cutanati/respiratori):

-FIZICO-CHIMICE (pulberi-SiO2 l.c., azbest, alte):

-BIOLOGICE:
-SUPRASOLICITARI MUSCULO-SCHELETICE:
-MANIPULARE MANUALA DE GREUTATI:
-MUNCA IN SCHIMBURI ALTERNANTE

1
 -MUNCA DE NOAPTE:

ANAMNEZA NEPROFESIONALA

FUMAT
ALCOOL
DROGURI
CONDITII DE VIATA (locuinta in mediul rural/urban; sursa de apa; creste - animale, pasari,
porumbei, papagali; are pisici, caine; cultiva legume/cereale; hobby; alte)

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE (cancer, diabet zaharat, ulcer, boala cardiaca,

HTA, boli alergice):

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE/PATOLOGICE:

MOTIVUL INTERNARII:

ISTORIC:

EXAMEN CLINIC- ELEMENTE PATOLOGICE:

EXAMENE DE LABORATOR SI INVESTIGATII PARACLINICE:

DIAGNOSTIC (PROFESIONAL?):
1
2
3
4

2
3