HIPERTENSIUNEA

ARTERIALA
(partea 2)
 Probleme de discutat

 Tratamentul HTA idiopatice

⚫ De ce?
⚫ Cand, cum, cu ce?
⚫ Situatii particulare

 Abordarea urgentelor hipertensive

 Remember

 Gravitatea HTA este dictata de doi parametrii:

⚫ Valorile tensionale propriu-zise

⚫ Riscul adaugat (prin prezenta factorilor de risc, a

afectarii de organ tinta sau a prezentei bolii
cardiovasculare)
Scopul tratamentului in HTA

Reducerea evenimentelor CV

Reducerea riscului CV global pe termen lung

Controlul HTA = Tratamentul altor FR

obtinerea valorilor tinta reversibili

Tratam in primul rand factorul de risc numit HTA

decat boala numita HTA
ESC guidelines 2018: recomandari
privind tinta terapeutica

3
 Pare simplu si totusi…

NHANES III NHANES III

NHANES II
HTA faza 1 faza 2
(1976-1980)
(1988-1991) (1991-1994)
Avertizare 51% 73% 68,4%
Tratare 31% 55% 53,6%
Controlare 10% 29% 27,4%
 Pare simplu si totusi…

45
% pacienti cu TA<140/90 mmHg

40 42.9
35
30
30.6
25 27
20
15
10
5
0
Risc CV mic Risc CV mediu Risc CV crescut
 Atingerea scopului terapiei antiHTA

 Intelegerea problemei de catre pacient

 Intelegerea problemei de catre medic

 Relatia medic-pacient
 Mijloacele de tratament in HTA

 Nonfarmacologice
⚫ Modificarea stilului de viata

 Farmacologice
⚫ Medicatie specifica
Cand sa incepem tratamentul?
Modificarea stilului de viata

 Se impune la toti pacientii:

⚫ ↓ TA
⚫ Control asupra altor FR
⚫ Control asupra unor conditii clinice asociate

 Masuri
⚫ Renuntare la fumat
⚫ Scadere ponderala
⚫ Reducerea consumului de alcool
⚫ Exercitii fizice
⚫ Dieta hiposodata
⚫ ↑ cons. de fructe si legume si ↓ cons. de grasimi
 Schimbarea stilului de viata….WTF?
 Reducerea consumului de sare
⚫ ~5 g/zi (babeste: o lingurita de sare/zi)
⚫ 80% consum “ascuns”
 Alimentatie
⚫ Peste 2 ori/sapt
⚫ 300-400 g fructe si legume zilnic
⚫ Lasati cafeaua in pace!
 Consum moderat de alcool
⚫ 14 unit/sapt pt barbati si 8 unit/sapt pt femei
– 1 unit: 125 ml vin sau 250 ml bere
⚫ Fara “baute”!!
 Efort fizic regulat si scadere ponderala
⚫ Cel putin 30 min/zi de activitate dinamica (plimbat, jogging, ciclism, inot)
 Renuntare la fumat
 Medicatia antihipertensiva
 Diuretice:
⚫ Tiazidice: hidroclorotiazida
⚫ Sulfonamide: indapamida, clortalidona
⚫ De ansa: furosemid, torasemid
⚫ Economisitoare de potasiu: spironolactona, amilorid
 Blocanti adrenergici:
⚫ Centrali: clonidina, metildopa
⚫ α-blocante periferice: prazosin, doxazosin, fentolamina
⚫ β-blocante: atenolol, metoprolol, bisoprolol
⚫ α-β blocante: labetalol, carvedilol
 Vasodilatatoare:
⚫ Directe: hidralazina, minoxidil, nitroglicerina, nitroprusiat de Na
⚫ Blocanti calcici: nifedipina, amlodipina, felodipina, verapamil, diltiazem
⚫ Blocanti ai sist. RAA:
– IEC: captopril, enalapril, monopril, perindopril
– Blocanti de receptori AT II: losartan, candesartan, valsartan
 Cum alegem medicatia potrivita?

 Legea “ce pacient are HTA”

 In traducere:
⚫ Ce comorbidități are pacientul
⚫ Ce potentiale contraindicatii exista pentru o anumita clasa
Contraindicatii pt principalele clase
de antiHTA
2013: algoritm de tratament in HTA
Evaluare:
HTA usoara/moderata val TA netratata HTA severa
Risc CV scazut/moderat prezenta FR Risc CV crescut
Tinta TA conventionala Tinta TA joasa

1 agent (doza mica) 2 agenti (doze mici)

Daca nu se obtine TA tinta

Acelasi agent Alt agent Aceeasi combin. Al 3-lea agent

In doza max. (doza mica) in doze max. (doza mica)

Daca nu se obtine TA tinta

Combinatie Monoterapie 3 agenti

de 2-3 agenti In doza maxima in doze max.
Majoritatea hipertensivilor necesita politerapie

Studiu (TAS obtinuta)

ASCOT-BPLA (137 mmHg)

ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)

1 2 3 4
Nr mediu de antihipertensive
Asocierea medicamentelor antiHTA

Diuretice

β blocante Blocanti AT1

Alte antiHTA BCC

IEC
Strategii recomandate in ghidul 2018
HTAHTA
HTA++ NECOMPLICATA
BOALA CORONARIANA
FIBRILATIE ATRIALA
HTA + ICC CU FE REDUSA
A nu se uita legea nr 1:

Beneficiul cel mai mare se obtine

de la scaderea TA per se!!!!!!!!!!!!
 Situatii particulare: varstnicul
 Varstnic inseamna ≥ 65 ani, iar foarte varstnic ≥ 75 ani

 Beneficiul terapiei este la fel si la populatia varstnica

 Medicatia de inceput poate fi oricare clasa

⚫ De preferat a se evita diureticele de ansa si alfa-blocantele

 Atentie la co-morbiditati si la hipotensiune

 Situatii particulare: gravida
 Putine dovezi clare din studii

 Cand?
⚫ La orice gravida cu HTA persistenta ≥150/95 mmHg
⚫ La gravidele cu HTA gestationala/HTA cu afectare subclinical de
organ tinta cand TA>140/90 mmHg

 Cu ce?
⚫ De electie: metildopa, labetalol, BCC
⚫ De evitat (dar se pot folosi): BB, diuretice
⚫ Contraindicate: IEC/sartani
 Situatii particulare: diabeticul

 Se incepe terapie cand TA > 140/90 mmHg dar si in

cazul celor cu TA normal-inalta in prezenta
microalbuminuriei

 Initierea terapiei cu combinatie IEC/ARB + BCC/diuretic

⚫ Reduce albuminuria
⚫ Reduce progresia nefropatiei

 Anumite medicamente antidiabetice au potential rol in

reducerea TA (selective inhibitors of sodium glucose
cotransporter 2)
 Situatii particulare: boala renala cronica

 Initierea terapiei cu combinatie IEC/ARB + BCC/diuretic

⚫ daca RFG<30 ml/min se recomanda diuretic de ansa
⚫ In primele saptamani se poate agrava RFG cu 10-20%

 Tinta terapeutica: TA<140/90 mmHg, cu mentinerea unei

TAS 130-139 mmHg
 Situatii particulare: boala coronariana

 postIM: BB (de obicei β1-selective), IEC si ARB au

beneficii asupra mortalitatii
⚫ Prin proprietati specifice
⚫ Prin scaderea TA

 Boala coronariana cronica:

⚫ beneficiul este legat in mare parte de reducerea TA cu diverse
combinatii (inclusiv BCC)
⚫ BB si BCC sunt de preferat cel putin pt simptome
Situatii particulare: insuficienta cardiaca

 Sistolica: efecte proprii ale medicatiei + efectele scaderii

TA propriu-zise
⚫ BB (carvedilol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol)
⚫ IEC
⚫ ARB (in caz de intoleranta la IEC)
⚫ Diuretic

 Diastolica:
⚫ Nu exista dovezi ale superioritatii unei clase anume
Situatii particulare: boala cerebrovasculara
 HTA rezistenta la tratament

 Definitie:
⚫ esecul obtinerii unor valori tinta, confirmata si prin
AMBP, prin terapie maximala (minim 3 clase cu doze
maxime tolerate) si in conditii de aderenta la tratament

 ≠ pseudorezistenta:
⚫ Aderenta scazuta
⚫ Efect de halat alb
⚫ Deficienta in masurarea TA
⚫ Inertia clinicianului: doze inadecvate, combinatii irationale
Cauze de HTA rezistenta
 Urgente hipertensive
 HTA accelerata-maligna cu edem papilar
 Cerebrovasculare:
⚫ Encefalopatia hipertensiva
⚫ AVC ischemic
⚫ Hemoragie intracerebrala/subarahnoidiana
 Cardiace: Adica…HTA gr 3
⚫ Disectia de aorta
⚫ Edem pulmonar acut
asociata cu afectare
⚫ Infarct miocardic ACUTA de organ
 Renale:
tinta, cu risc vital
⚫ Glomerulonefrita acuta
⚫ Posttransplant
 Exces de catecolamine:
⚫ Criza din feocromocitom
⚫ Simpatomimetice (ex. cocaina)
⚫ Fenomenul de rebound
 Preeclampsia/eclampsia
 Pre/postoperator
 Urgente hipertensive

 Situatii extrem de variate ce impun judecata clinica

 Debutul este brusc (rapiditatea este mai importanta)

 Aparitia semnelor/simptomelor diferentiaza o TA severa

cronica

 Tratamentul se aplica imediat nu in ‘superdepartamentul de

cardiologie’ si nu dupa sosirea unor analize
Managementul urgentelor hipertensive
 Mesaje

 Tratamentul HTA urmareste scaderea TA <140/90 mmHg

 Terapia impune obligatoriu si schimbarea stiului de viata

 Cele mai obisnuite claste de medicamente sunt BB, BCC, IEC, ARB si
diureticele

 Alegerea unei clase se face in functie de conditii clinice ale pacientului

 Succesul terapiei depinde de colaborarea medic-pacient in asigurarea

aderentei la tratament pe termen lung