Bolile pericardului

Continut
 Preambul
 Anatomia si fiziologia pericardului
 Pericardita acuta
⚫ Etiologie
⚫ Aspect clinic + Evaluare paraclinica + Tratament
 Epansamentul pericardic
⚫ Etiologie
⚫ Aspect clinic + Evaluare paraclinica + Tratament
 Tamponada cardiaca
⚫ Fiziopatologie
⚫ Aspect clinic + Evaluare paraclinica + Tratament
 Pericardita constrictiva
⚫ Etiologie
⚫ Fiziopatologie
⚫ Aspect clinic + Evaluare paraclinica + Tratament
 Preambul
Inflamatie - pericardita
Acumulare lichid - epansament
Fibroza - constrictie

Asimptomatica Durere Rasunet hemodinamic

Lichid - ↑p - tamponada Constrictie – Insuficienta

cardiaca dreapta
 Anatomie

Pericard parietal – 3 foite: tesut conjunctiv epicardic, fibrosa, serosa

visceral – 1 foita -: 1 strat celule mezoteliale

Artere: toracice interne

Vene: azigos
Nervi: frenic
Limfatice: ggl mediastin anterior
Lichid: 50 ml sursa = pericardul visceral: contine proteine , albumina ,
fosfolipide, Pgl
 Fiziologie
Limitarea cresterii bruste a volumului cardiac

Complianta = f (volum) - la cresteri mari de volum, distensibilitatea

pericardului scade; complianta creste daca lichidul se acumuleaza lent

Interdependenta ventriculara
Umplerea unei cavitati se face in detrimentul celeilalte, sacul pericardic
fiind relativ inextensibil
 Pericardita acuta =
inflamatia pericardului
 Definitie si criterii diagnostice

 Acuta – sdr. pericardic inflamator care intruneste cel

putin 2 din 4 criterii: - durere toracica de tip pericardic
- frecatura pericardica
- supradenivelare difuza de ST sau
subdenivelare PR pe ECG
- efuzie pericardica ( noua sau agravata)
- altele- markeri de inflamatie crescuti (PCR, VSH,
leucocitoza)
- evidenta inflamatiei pericardice prin tehnici
imagistice
➢ Continua – pericardita care dureaza >4-6 saptamani dar
<3 luni fara remisie
➢ Recurenta- recurenta pericarditei dupa un prim episod de
pericardita acuta documentat si un interval asimptomatic
de cel putin 4-6 saptamani
➢ Cronica – pericardita dureaza >3 luni
 Etiologie

Idiopatica / virala (coxackie A, B, echo, adeno) 78%

Neoplasme 7%
TBC 5%
Infectii (bacterii, fungi, toxoplasma) 4%
Colagenoze 3%
Altele (uremie, chirurgie cardiaca, iradiere, IMA) 3%
Aspect clinic
✓Debut relativ brusc
✓Ascutita
Durerea(>85- ✓Variabila cu pozitia, inspir
90%) ✓± Semne generale (subfebra)

✓Parasternal stang (sezand)

Frecatura
✓3 componente (2-30%, 1-10%)
pericardica(≤33
%) ✓Tranzitorie
 Evaluare paraclinica 1 - ECG
60% din cazuri
Supradenivelare ST - toate derivatiile (fara AVR, V1)
Stadiul I - concava in sus
Subdenivelare de PR

Normalizare ST
Stadiul II
Aplatizare T

Stadiul III T negativa

Stadiul IV Normalizare - saptamani

Modificari de conducere, TV → afectare miocardica

Subdenivelare de
PR

Supradenivelare
de ST
ECG stadiul I
 Evaluare paraclinica 2 - Alte investigatii

✓ Inflamatia – VSH, NL (leucocitoza), PCR

✓ Troponina, CK – + in 20% cazuri (afectare miocard
adiacent)
✓ HIV, IDR la PPD, serologie virala, uree, creatinina, TSH,
T4, Factor antinuclear, Factor reumatoid
✓ Grafie cardiopulmonara (etiologia)
✓ Ecocardiografie – spatiu fara ecouri in jurul inimii, efuzie
pericardica medie pana la 60%
✓ Lichid pericardic ± biopsie pericard (rar necesare)
Triaj propus
 Tratament

✓ Aspirina 750-1000 mg la 8 h, 1-2 sapt

✓ Ibuprofen 600mg la 8 h, 1-2 sapt
✓ Colchicina 0,5 mg/zi (<70Kg) sau 0,5mg la 12h
(≥70kg), 3 luni
✓ Anticoagulantele orale – de evitat
✓ PCR serica ghideaza durata si raspunsul la terapie
✓ Corticoterapia – doze mici, in caz de
contraindicatii/esec la prima linie terapeutica, cand
a fost exclusa o cauza infectioasa sau exista
indicatii specifice (boli autoimmune)
 Restrictie la efort fizic pana la rezolutia simptomelor,
normalizarea PCR, ECG si ECHO cord
 Prognostic – bun pe termen lung
 Tamponada cardiaca - rara
 Pericardita constrictive – rara(<1%)
Algoritm terapeutic
 Epansamentul pericardic - etiologie

Mic = extrema a distributiei normale a volumului lichidului pericardic

Insotind inflamatia = Pericardite

Fara inflamatie = Insuficienta cardiaca (↑ presiunii hidrostatice capilare)

= Sindrom nefrotic (↓ presiunii coloid-osmotice)
= Hipotiroidism (↑ permeabilitatii capilare)
= Neoplazii (obstructie limfatica)
 Clasificarea

 Debut: acut/subacut/cronic(>3 luni)

 Marime: Mic(<10 mm)/moderat(10-20 mm)/mare(>20
mm)
 Distributie: circumferential/localizat
 Compozitie: transudat/exudat/sange
 Impact hemodinamic: fara/tamponada cardiaca/efuziv-
constrictiv
 Aspect clinic

 Asimptomatic
 Dispnee ( de efort – pana la ortopnee),durere
toracica, zgomote cardiace asurzite
 Compresia cardiaca (tamponada), depinde de:
⚫ Volumul de lichid pericardic
⚫ Viteza de acumulare a lichidului (rapida – mici
cantitati duc la tamponada)
⚫ Complianta pericardului – poate fi redusa (fibroza,
neoplasme) – compresia apare rapid, se trece rapid
din portiunea orizontala in cea verticala a curbei
presiune-volum
 Evaluare paraclinica

✓ ECG – microvoltaj
✓ Rx – cord “in carafa” ← lichid > 250 ml
✓ Eco – lichid posterior, circumferential, localizat
✓ CT, RMN – grosime pericard, efuzie localizata,
mase, anomalii toracice asociate
✓ Markeri de inflamatie (PCR)
Radiografie cardiopulmonara - cord
in “carafa”

2 radiografii cardiopulmonare care arata marirea umbrei cardiace, cu

mentinerea unui pedicul vascular mic, sugerand o carafa
Ecocardiografie – epansament
pericardic
Triaj si management
Tratament

Compresie cardiaca
Drenaj Pericardita purulenta
Etiologie neclara

30% dintre epansamentele mari → tamponada

 Tamponada cardiaca - fiziopatologie

 Lichid pericardic sub presiune comprima cavitatile

cardiace
 Presiunea diastolica ↑ in toate camerele, = presiunea
pericardica
 Intoarcerea venoasa compromisa
⚫ Vene sistemice – creste presiunea jugulara
⚫ Vene pulmonare – congestie pulmonara
⚫ Reducerea umplerii ventriculilor in diastola - ↓ debit cardiac
 Mecanisme compensatorii – activare sistem nervos
simpatic
 Soc, deces
 Tamponada cardiaca – fiziopatologie
(schema)

↑volum ↑presiune compresie

↓ presiunea transmurala
de distensie
↑p intracavitara AD, VD VS ↓ volumul bataie

↑compensatorie a tonusului adrenergic

Tahicardie, vasoconstrictie periferica

 Cauze
 Pericardita
 Tuberculoza
 Iatrogenic(post chirurgie cardiac, procedure invasive)
 Traumatisme
 Neoplasme
 Boli de collagen (LES, AR, sclerodermie)
 Post radioterapie
 Post IMA
 Uremie
 Disectie de aorta
 Infectie bacteriana
 Pneumopericard
 Aspect clinic

Simptome Dispnee

Tahipnee, tahicardie, hTA

Semne Distensia jugularelor (pierdere unda y)
Puls paradoxal (↓ TA cu > 10% in inspir)

Triada Beck:
Hipotensiune
Vene jugulare turgescente
Asurzirea zgomotelor cardiace
 Fiziopatologia pulsului paradoxal

= In inspir presiunea intratoracica ↓ - creste intoarcerea venoasa si umplerea VD

= Septul IV bombeaza spre stanga – scade umplerea VS
= Volumul bataie VS si TA ↓ in inspir (fenomen normal, de interdependenta
Ventriculara, exagerat in tamponada, cand volumul ventriculilor e fix si redus
datorita compresiei externe)
 Evaluare paraclinica
✓ ECG – alternanta electrica (datorita miscarii de balans a
inimii in cavitatea pericardica – “swinging heart”)
✓ Rx – cord “in carafa”
✓ Eco Doppler – cea mai utila, prima investigatie
recomandata
Lichid in pericard, cavitati cardiace mici
Colaps diastolic al AD si VD
↓undei E cu > 25% in inspir

✓ Cate – pVD = pVS = 15-20 mm Hg = p intrapericardica

DD cu pericardita efuziv-constrictiva
Colaps diastolic de cavitati drepte
ECG – alternanta electrica
Fluxurile transmitral si transtricuspidian
(exemplificarea pulsului paradoxal) – aspecte Doppler

In inspir, fluxul transmitral scade,

VS fiind comprimat de septul
interventricular care bombeaza
spre stanga datorita cresterii
volumului VD

In inspir, fluxul transtricuspidian

creste prin cresterea intoarcerii
venoase, ducand la cresterea
volumului VD
 Tratament
Drenaj :
✓transcutan, ghidat eco
✓pericardiotomie (incizie subxifoidiana)
✓transcutan, orb – nerecomandat
✓pericardiotomie cu balon (20 mm, 3 cm) fereastra pleuropericardica

50 – 100 ml lichid extras →

ameliorare clinica
Abord in pericardiocenteza
Pericardita constrictiva

Stadiul final al inflamatiei pericardului

fibroza
calcificari
aderarea pp - pv
Etiologie

Idiopatica/virala 42-49%
Post chirurgie Cardiaca 11-37%
Postinfectioasa(TB/purulenta) 3-6%
Post iradiere 9-31%
Colagenoze 3-7%
Altele (neo, <10%
uremie,trauma,etc)
 Pericardita constrictiva fiziopatologie

 Sistola este relativ normala

 Anomalia in diastola – pericardul rigid impiedica
umplerea inimii
 Umplerea e posibila in protodiastola, dupa care
ventriculul drept atinge rapid limita impusa de pericard,
iar umplerea se opreste brusc
 Intoarcerea venoasa compromisa
⚫ Vene sistemice – creste presiunea jugulara + edeme membre inf
(semne de insuficienta cardiaca dreapta)
⚫ Reducerea umplerii ventriculului in diastola - ↓ debit cardiac
 Pericardita constrictiva
fiziopatologie - schema
Restrictie a umplerii tuturor cavitatilor cardiace

Protodiastola – umplere f. rapida ← presiuni mari atriale

← suctiune ventriculara
Mezodiastola – oprire brusca ← pericard noncompliant

Presiuni de umplere atriale si ventriculare mari

Congestie venoasa Index cardiac mic

hepatomegalie, ascita, edeme Astenie, ↓ponderala, ↓masa m

 Aspect clinic
✓ Cresterea presiunii venoase sistemice – Insuficienta cardiaca dreapta
✓ edeme,
✓ hepatomegalie,
✓ ascita,
✓ vene jugulare turgescente ( Kussmaul – ↑ in inspir, pt ca fluxul mare din
inspir nu poate intra in inima si se acumuleaza in venele toracice
sistemice)
✓ Debit cardiac mic
✓ Astenie, fatigabilitate
✓ Hipotensiune
✓ Tahicardie reflexa
✓ Examen obiectiv
✓ Clacment pericardic (oprirea brusca a umplerii diastolice impusa de
pericardul rigid)
✓ Regurgitare tricuspidiana
✓ Puls paradoxal – mai rar intalnit
Investigatii
– nespecific
– calcificari pericardice ≠ constrictie

Ingrosarea pericardului ±
↓undei E cu > 25% in inspir
TDE < 160 msec
↑inversarea fluxului venos hepatic in expir

– pAD – forma de W, pVD – forma de radical, pVD =

pVS = pAD = pAS = 15-20 mm Hg
– grosime pericard, evaluarea calcificarii,
extensia
Rx – calcificare pericardica
 Eco – Doppler in PC
= Disociere intre presiunile intratoracice si intracardiace
= In inspir scade presiunea in venele pulmonare, dar nu si in VS, inima fiind
izolata de restul cutiei toracice → ↓umplerea VS si volumul bataie
= Septul IV bombeaza spre stanga datorita presiunii scazute → ↑ umplerea VD
= In mod normal, presiunea ↓ in inspir in VD si VS similar
Tratament

– terapia specifica etiologica (TB) pentru

reducerea riscului/ AINS/ (PCR crescut)/simptomatic
(diuretice)
– pericardiectomie mortalitate 5-15%
↑la cei cu IC clasa III - IV
 Pericardita TBC
Prezentare clinica: Diagnostic:
❖pericardita ± epansament ❖ Demonstrarea TB extracardiaca
❖Tamponada Rx, IDR la PPD, culturi de sputa
❖Pericardita acuta/subacuta/cronica ❖ Biopsie, adenozin deaminaza,
constrictiva PCR-ADN bacterian
❖Calcificari pericardice

✓ Cale retrograda – ganglioni

✓ Cale hematogena – focarul primar
✓ TBC pulmonara – uneori inaparenta

❖ Tratament -4 ATB 2 luni (R,I,P,E),

2ATB4 luni (R,I)
 Pericardita uremica

✓ Tipuri: uremica(inainte si in primele 8 saptamani

de la initierea dializei -5%) ; asociata dializei (2-
21%); Pericardita constrictive (f.rara)
✓ Etiologie : metaboliti toxici, hipercalcemia,
hiperuricemia, hemoragii, virusuri, autoimunitate
✓ Clinic – pericardita acuta sau epansament →
tamponada post dializa; rata scazuta a durerii de
tip pleuritic (30%)- prin absenta inflamatiei
miocardice
✓ Tratament – hemodializa (atentie la heparina),
pericardiotomie (+ steroizi intrapericardic)
 Pericardita din boli
autoimune
✓ Artrita reumatoida - 25%
(PC)
✓ Lupus eritematos sistemic -
40%
✓ Scleroza sistemica – 10%
(PC)
✓ Sdr. Sjogren
- simptomatic/asimptomatic
- poate asocial miocardita
Pericardita post
iradiere
✓ Incidenta 2-20%
✓ PA, epansament
asimptomatic, forma
tardiva (1-20 ani), PC
✓ DD cu pericardita
neoplazica
-poate asocia
cardiomiopatie
- necesita pericardectomie
forma constrictiva
 Pericardita neoplazica
✓ Plaman (40%), san (22%), limfom (15%), melanoma
malign; tumorile primare de pericard sunt f.rare
✓ Mecanism - meta pericardice
- obstructie limfatica (ggl m)
- Necesita pentru diagnostic analiza fluidului si biopsie
✓ Tamponada frecventa
✓ Tratament – sistemic antineoplazic
- drenaj pericardic extins pentru a preveni
recurenta si a administra terapie locala
- instilare de citostati/agent sclerozant
(cisplatin-plaman, thiotepa-san)
- radioterapie (tumori sensibile)
 Sumar- Algoritm de tratament
Pericardita acuta-dg clinic

ECG, RX, HLG,

VSH,ECO AINS
Simptome persistente sau recurente
AINS, colchicina.
Daca e refractara ±cortizon.
Investigatii pt cauza

tamponada Instabilitate hemodinamica, ICD Pericardita

constrictiva

pericardiocenteza Diuretice ± pericardiectomie