Infectia nozocomiala

Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei medicale contemporane.
Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv letalitatea, precum impactul negativ in
starea de sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic apasator asupra ofertantilor de servicii medicale si
pierderile economice rezultate din costurile ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii
fezabile si priorizate, cu obiective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare
(control) ale infectiilor nozocomiale.
In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a tehnologiei de
investigare si a metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de infectii, cu agenti etiologici
(bacteriani, virali, parazitari si micotici) vechi si cunoscuti, dar semnificativ modificati sau, dimpotriva
cu agenti etiologici nou descoperiti, patogeni sau facultativ patogeni, produc serioase probleme de boala
'secundara' la pacientii ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai.
Infectia iatrogena, care include si infectia nozocomiala, cuprinde si infectiile care apar ca o
consecinta a ingrijirilor medicale autorizate si prestate in conditii ambulatorii sau manoperele prevazute
in activitatile de prevenire specifica (vaccinari), recoltare de probe biologice, donare de sange, etc. Din
motive practice, pentru prevenirea si controlul infectiilor profesionale ale personalului medico-sanitar,
contractate in relatie cu specificul activitatilor de ingrijire sau investigare / recoltare, unele definitii
includ si aceste entitati ale morbiditatii porfesionale.
Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr. 994 din 2004, defineste
notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: 'Infectia nozocomiala este infectia contractata in
spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce
poate fi recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital
sau ingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar
datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se
afla in spital'. Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca infectia
era prezenta sau nu in perioada de incubatie in momentul internarii in spital. Nu se considera infectie
nozocomiala infectia asociata cu o complicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare
precum si infectia transplacentara la nou-nascut.
Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a tehnicilor de
ingrijiri, in mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul contractarii unei infectii. In paralel cu
aceasta crestere a numarului de expusi riscului, constatam o crestere semnificativa si continua a
numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor de prevenire / evitare a
infectiei. Sunt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale, recunoscute ca riscuri pentru
infectia nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectiei nozocomiale in cazul supravegherii /
controlului acestora:
- starea biologica a persoanei ingrijite (varsta, supraponderalitate, subnutritie, alcoolism, fumat, boli
cronice consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive recente,
implanturi si proteze in antecedente, etc.);
- numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau actuale, intubatie, respiratie
asistata, cateterism vascular central sau periferic, sonda de alimentare sau naso-gastrica, cateterism
uretro-vezical, medicatia, inclusiv conduita profesionala privind utilizarea antibioticelor, etc.;
-pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea antibioticelor, durata si
frecventa relatiei profesionale intre bolnav si personalul de ingrijire, comportamentul privind conditiile
de igiena a ingrijitorului si asistatului, spalarea / decontaminarea mainilor ingrijitorului, igiena
alimentatiei bolnavului, etc.;
- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al spatiilor conexe, dotarea
unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica medicala, starea economico- financiara a unitatii, etc.;
- cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiului precautiunilor
universale.
In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor nozocomiale se
considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect ca o treime din infectiile
nozocomiale nu sunt eradicabile (sunt o realitate inevitabila, insotitoare ale ingrijirilor medicale), o
treime sunt doar partial evitabile prin supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv
comportament preventiv adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiile furnizate pe toata
durata ingrijirilor, in timp ce o treime sunt infectii nozocomiale evitabile in cazul respectarii conditiilor
anterior evocate.
In Romania, desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventa considerabila pentru
infectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute, diagnosticate si / sau raportate
este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult sub 1 la suta din cei asistati medical.
La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta in toate tarile
lumii, motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de sanatate publica care se poate constitui
intr-un criteriu de evaluare pentru calitatea ingrijirilor medicale si managementul serviciilor de ingrijiri.
In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a devenit o adevarata
supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub denumirea de epidemiologie clinica.

Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii nozocomiale, fiecare

fiind identificabila prin elemente clinice si paraclinice relevante, prevazute in definitia de caz
standardizata si specifica:
1. Infectiile cailor urinare;
2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ;
3. Infectiile cailor respiratorii;
4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane;
5. Infectiile cardio-vasculare;
6. Infectiile osoase si ale articulatiilor;
7. Infectiile tractului digestiv;
8. Infectiile genitale;
9. Infectiile sistemului nervos central;
10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale;
11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica infectioasa;
12. Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata;
13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentala sau prin
actiuni intentionale.
Fiecare grupa principala cuprinde mai multe entitati de manifestari clinice si / sau etiologice,
caracterizate prin elemente comune si specifice, cuprinse in definitiile de caz. (anexa III. Ord. MS nr.
994/2004).

Caracterizarea generala ale unor entitati clinice de infectie nozocomiala, observate

frecvent in practica clinica:
a) infectia tractului urinar apare cel mai frecvent in timpul internarii, ca urmare a abordului
cavitar instrumental de la acest nivel (sonda uretrala / vezicala / ureterala, cistoscopie, ureteroscopie,
etc.). Poate fi identificata prin bacteriurie semnificativa, cu sau fara simptomatologie clinica – daca la
internare nu a fost prezenta si nu are in antecedentele recente o infectie urinara clinic manifesta sau daca
se modifica, pe parcursul internarii, agentul etiologic dominant al infectiei urinare (bacteriurie cu
microorganism identificat) concomitent cu accentuarea sindromului infectios urinar preexistent. O mare
parte a acestor infectii este pseudo-autoinfectia, prin exacerbarea florei microbiene proprii, datorita
interventiei instrumentare terapeutice sau de investigare cavitara;

b) infectia postoperatorie a plagii chirurgicale: toate plagile postoperatorii ale unor interventii
chirurgicale aseptice care, in decurs de o luna, prezinta semnele clasice ale unei inflamatii, timp de mai
multe zile, secretie purulenta a plagii superficiale sau a tesuturilor profunde adiacente, semnele unui
hematom sau serom infectat, eventual simptomatologia unei peritonite, pleurite, colectie purulenta in
Douglas, etc. la nivel endocavitar de abord. Tot in aceasta categorie este incadrat granulomul de fir, chiar
daca prin terapie precoce simptomatologia cedeaza in 24-48 ore de la debut. Infectia postoperatorie a
plagii chirurgicale poate fi confirmata prin identificarea unui microorganism patogen la nivelul plagii
sau al tesutului unde sunt prezente semnele unei inflamatii si secretii, dar un rezultat microbiologic
negativ sau neinvestigarea cazului nu infirma infectia plagii diagnosticata clinic. Infectia plagii, in cazul
interventiilor chirurgicale considerate potential septice sau aseptice, necesita o abordare individuala de la
caz la caz. In situatia unei interventii potential septice (apendicita catarala sau flegmonoasa dar
neperforata, cholecistectomie, etc.), daca sunt intrunite posibilitatile evitarii unei supuratii postoperatorii
(prin chimioprofilaxie, tehnica operatorie, antisepsie locala, etc.) si totusi apare infectia postoperatorie a
plagii ea trebuie considerata infectie nozocomiala. Infectia postoperatorie care apare in decurs de o luna
este aproape intotdeauna nozocomiala. Numai acele inflamatii purulente sau abcese nu pot fi considerate
nozocomiale, care apar relativ apropiate de actul operator si sunt identificate etiologic cu acelasi
microorganism care a fost identificat in etiologia procesului infectios pentru care interventia chirurgicala
a fost considerata septica sau cu potential septic. Procesele purulente care apar tardiv (dupa luni sau ani)
pe un teren operator din antecedente si unde in primele luni de la manopera chirurgicala nu au existat
semne de inflamatie persistenta sau colectii, de cele mai multe ori sunt datorate unei diseminarii dintr-
un focar infectios endogen sau apar dupa interventii cu implant sau transplant;

c) septicemia, toxemia: poate fi primara, de obicei datorita inocularii directe a microorganismului

prin manopere medico-chirurgicale, cel mai frecvent prin proceduri parenteral-intravasculare sau, poate
fi secundara, fie prin diseminarea unui focar de infectie aparuta in urma procedurilor de ingrijire sau
investigare medico-chirurgicala (abces dupa injectie, plaga postoperatorie supurata, infectie uro-genitala,
etc.), fie prin 'deschiderea' unui focar de infectie in urma unor proceduri de ingrijire (prostatita
purulenta, pielo-nefrita, etc.).

d) infiltratul granular, abcesul, flegmonul, necroza, flebita, periflebita si tromboflebita aparute la

nivelul unei interventii endovenoase (injectii sau recoltare de sange, cateterism, shunt sau branula
endovenoasa, cu sau fara prepararea venei) sunt infectii nozocomiale cu potential crescut pentru
diseminare sistemica;

e) infectia virala, o categorie aparte de diseminare sistemica (viremie) care pot sa apara dupa
manopere si proceduri invazive, acte parenterale, transfuzie, transplant de tesuturi / organe, dializa, etc.,
Ele pot fi transmise prin instrumente / dotare tehnica contaminata cu sange / produse biologice care
contin agentul etiologic specific sau, prin administrarea unor produse biologice sau sange contaminate
viral. In functie de agentul etiologic, se pot manifesta clinic ca infectii acute (hepatita virala B sau C,
infectie citomegalica, infectie herpetica, mai rar infectie HIV, mononucleoza, etc.), sau manifestarile
clinice ale acestora pot apare sau pot fi diagnosticate dupa luni sau ani, ca infectii persistente / cronice,
greu corelabile cu o manopera medico-chirurgicala posibil infectanta din antecedente;

f) infectiile pielii si / sau ale tesuturilor subcutane (sindrom inflamator cutanat, procese purulente
superficiale sau profunde ale pielii si tesutului subcutanat), care apar dupa cel putin trei zile de la
admiterea bolnavului in spital si nu au fost prezente la internare, sunt considerate infectii nozocomiale.
De asemenea, orice infectie a pielii, tesutului subcutanat, a plagii ombilicale, a conjunctivei sau a
mucoaselor aparute la nou nascut, in timpul spitalizarii sau la o saptamana de la externare (piodermita,
impetigo, sindrom pemfigoid, candidoza bucala, etc.) sunt considerate infectii nozocomiale. Tot infectie
nozocomiala este considerata mastita la lauza, daca ea apare ca o consecinta exclusiva al alimentarii la
san a nou-nascutului;

g) infectiile cu anaerobi sporulati (gangrena gazoasa, tetanosul) care apar dupa amputatia
chirurgicala a membrelor, dupa o nastere asistata in spital sau dupa acte parenterale invazive si injectii
intramusculare prestate de personal autorizat, sunt infectii nozocomiale;
 h) infectiile care apar la nivelul plagilor prin arsura sunt considerate infectii nozocomiale daca
germenele izolat este identic cu microorganismele identificate in mediul spitalicesc;

i) infectiile tractului digestiv (enterite, enterocolite, boala diareica acuta, cu sau fara etiologie
identificata) sunt considerate infectii nozocomiale daca apar la mai mult de 48 ore de la internare si nu
au fost prezente la admiterea in spital sau daca apar concomitent mai multe cazuri identificate cu aceeasi
etiologie, intr-un areal / unitate de ingrijire;

j) infectiile cailor respiratorii inferioare (traheita, bronsita, bronsiolita, abces pulmonar, empiem,
pneumonie) sunt infectii nozocomiale daca apar la mai mult de 3 zile de la internarea bolnavului si daca
nu au existat semne clinice sau radiologice pentru acest tip de patologie la admiterea in unitate si
bolnavul nu a fost supus unei investigatii prin aspiratie endobronsica in ultimele zile care au precedat
admiterea in spital. De cele mai multe ori apar ca urmarea a unor manopere si proceduri de intubare,
traheostomie si aplicarea unei canule, bronchoscopie, etc.;

k) infectiile sistemului nervos central (meningococemie, meningite bacteriene, etc.), apar de

obicei ca urmare a unor interventii terapeutice sau de investigare (interventii neuro-chirurgicale, punctie
lombara si epidurala, shunt atrio-ventricular, ventriculografie, etc.) sau ca urmare a diseminarii infectiei
din focare 'reactivate' prin proceduri invazive de ingrijire. Daca apar la mai mult de trei zile de la
internare si pot fi corelate cu prezenta unor factori favorizanti ai infectiei (teren, transmitere, proceduri,
etc.), sunt considerate infectii nozocomiale;

l) boli infectioase 'clasice' /comunitare (rujeola, rubeola, parotidita, varicela, shigeloza,

salmonelloza, scarlatina, etc.) sunt considerate infectii nozocomiale daca apar dupa un numar de zile de
spitalizare care depaseste perioada obisnuita de incubatie a bolii respective, iar persoana, cazul de
infectie, nu a fost considerata contact cu un caz similar inainte de internare sau, daca sunt observate in
unitate / sectie un cumul de cazuri similare;
m) infectia care apare la personalul de ingrijire din unitatea sanitara cu paturi poate fi
considerata infectie nozocomiala profesionala in cazul in care sursa de infectie este dovedit prezenta in
unitate, personalul medico-sanitar a fost in contact cu sursa de infectie in cadrul atributiunilor si
competentei sale de serviciu si dovedeste respectarea procedurilor si masurilor de protectie a muncii in
timpul exercitarii atributiunilor de serviciu. O categorie aparte sunt situatiile de risc la infectie prin
expunere accidentala la sange si produse biologice. Normativele de prevenire a accidentelor si strategia
postexpunerii accidentale la sange si produse biologice a personalului (AES) sunt discutate intr-un
capitol separat.

Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:

- au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca o complicatie sau
exacerbare a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia dovedita a infectiei care apare in timpul
spitalizarii este identica cu o infectie dovedita anterior admiterii in spital;
- infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt identificate in
primele 48-72 ore de la nastere (herpes simplex, toxoplasmoza, rubeola congenitala, citomegalia, sifilis
congenital, etc.) sau daca este posibila transmiterea infectiei in-utero sau intra-partum prin infectia
dovedita a gravidei sau parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc);
- colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul inflamator
tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenti chimici sau toxici;
- infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cu frecventa in
comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite in unitate sau cele care apar ca
urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau manopere / tehnici de protectie, disponibile si
eficiente, pentru prevenirea infectiei la locul de munca.
Aspecte privind etiologia infectiilor nozocomiale

In etiologia infectiilor nozocomiale speciile de microorganisme cele mai frecvente raman in

continuare bacteriile Gram pozitive (Staphylococcus aureus) si bacteriile Gram negative (Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus si Acinetobacter spp.), dar din ce in ce mai frecvent
sunt prezente infectiile cu streptococi, enterococi, candida albicans si virusurile hepatitei C, citomegalic,
rotavirusul, adenovirusurile si calicivirusul.
Antibioticoterapia si uneori abuzul de antibiotice in terapia infectiilor au determinat, incepand
din a doua jumatate a secolului trecut, aparitia unor microorganisme de spital cu o rezistenta
semnificativa, uneori incrucisata, la antibioticele si chimioterapicele uzuale si larg accesibile. Astfel, din
ce in ce mai frecvent este semnalata prezenta in spital a Stafilococ-ului meticilino rezistent (MRSA), a
unor tulpini de Enterobacteriaceae, Stafilococ spp. si Pseudomonas spp., rezistente la fluorochinoleine,
prezente care creaza situatii dificile in terapie si uneori o evolutie nedorita in finalitatea procesului
infectios. Dupa unele date statistice recente, infectiile nozocomiale cauzate de microorganismele din
familia Enterobacteriacceae (E.coli, Klebsiella pn., Enteropbacter spp., Proteus si Serratia spp)
reprezinta 46 la suta din infectiile urinare, 24 la suta din infectiile plagii postoperatorii, 30 la suta din
pneumonii si 17 la suta din septicemii, iar etiologia cu Stafilococ aureu meticilino-oxacilino rezistent a
crescut in utimii douazeci ani in toate spitalele lumii (ponderea infectiilor nozocomiale cu MRSA in
SUA a crescut de la 2 la suta la 35 la suta, a septicemiilor cu MRSA in Anglia de la 1,5 la suta la 13,5 la
suta). In Romania, unele estimari bazate pe cazuistica indica o prevalenta actuala de 3-5 la suta prin
infectiile nozocomiale cu MRSA.
Stafilococii coagulazo-negativi (S. epidermidis, S. saprophyticus, S. haemoliticus, etc.), care
pana nu de mult nu au fost considerati de importanta in patologia infectioasa si nozocomiala, recunosc o
crestere semnificativa in infectiile nozocomiale de la o pondere medie de sub 1 la suta la 9-11 la suta.
Enterococcus spp. (de ex. E. faecalis, E. faecum, etc.), considerat ca flora nevirulenta a
tractusului intestinal, ridica din ce in ce mai multe probleme in patologia nozocomiala, datorita
rezistentei naturale la o serie de antibiotice uzuale, rezistenta importanta fata de multe dezinfectante,
respectiv prin capacitatea de colonizare asimptomatica a tractusului intestinal, prin riscul greu
controlabil de contaminare masiva a mediului de spital.
Tulpinile de Acinetobacter, componenta a florei normale la om, sunt din ce in ce mai mult
prezente in infectii nozocomiale urinare, respiratorii, ale sistemului nervos central si in septicemii, mai
ales in cazul bolnavilor cu rezistenta imuna diminuata.
Dintre Gram negativi, Pseudomonas aeruginosa, cu factori de virulenta variata si cu tulpini
rezistente la o gama larga de antibiotice, este identificabil frecvent in contaminarea aparaturii de terapie
intensiva, de respiratie asistata, a distilatoarelor sau, in conditiile de umiditate, a anexelor sanitare si
instalatiilor de aer conditionat din spitale, respectiv din ce in ce mai frecvent este prezent ca etiologie
pentru infectii nozocomiale grave, cu manifestari clinice variate si cu posibilitatea demonstrata a
transmiterii directe, interuman sau prin intermediul instrumentelor si al dotarii tehnice contaminate.
Virusurile hepatitei C si citomegalic (mai rar virusurile hepatitei B si herpes simplex) se transmit
exclusiv prin sange, produse de sange, tesuturi si organe, utilizate in scop terapeutic, provenite de la
persoane infectate si prin instrumente si dotari tehnice contaminate cu sange, nesterile, folosite in
manopere invazive. Infectarea accidentala a personalului de ingrijire este posibila atat prin pacientul
infectat cat si prin accidente in cursul manipularii instrumentarului sau dotarii tehnice contaminate..
 Aspecte privind procesul epidemiologic in infectiile nozocomiale
Prezenta obligatorie a triadei factorilor epidemiologi principali: sursa de infectie, calea de
transmitere si organism receptiv, este valabil si pentru cazul procesului epidemiologic de constituire a
infectiei nozocomiale.
In absenta oricareia din aceste trei componente ale realizarii procesului infectios posibilitatea
aparitiei infectiei nozocomiale este exclusa. De asemenea, subcomponentele de continut ale acestora,
rezervorul de infectie (identic sau nu cu sursa de infectie data), calea de eliminare a microorganismului
(naturala sau artificiala datorita conditiilor specifice ale unitatii), poarta de intrare a microorganismului
la receptiv (naturala sau artificial creata prin natura ingrijirilor), sunt prezente si isi au importanta lor
cuvenita, de la caz la caz, in aparitia si raspandirea infectiei nozocomiale.
In epidemiologia infectiilor nozocomiale vor fi luate in considerare si urmatoarele aspecte specifice ale
realizarii procesului infectios si epidemiologic:
- mediul de spital: prin profilul sau de activitate, mediul de spital este incomparabil mai contaminat fata
de o locuinta, loc de munca, areal de invatamant, etc. 'Rezidentii spitalului' se formeaza prin: bolnavii cu
microorganismele lor extrem de variate, prin colonizare sau infectie acuta, persistenta sau cronica, care
de cele mai multe ori, datorita terenului lor biologic precar, prin suferinta de fond sau manoperele de
ingrijiri / investigare, multiplica si elimina masiv aceste microorganisme; personalul medico-sanitar, cu
flora microbiana proprie din comunitate / familie si unitate sanitara si rezidentii ocazionali cu o flora
microbiana din comunitatea / familia din care fac parte;
- 'contactii' bolnavului internat sunt alti bolnavi ingrijiti in unitate, persoane cu o suferinta de fond,
frecvent imunodeprimati pe perioade de timp mai mult sau mai putin indelungate, deci cu o
susceptibilitate mai crescuta la infectie. Acestia se afla intr-o situatie de risc suplimentar pentru
contractarea unei infectii, prin etalarea larga a portilor de intrare pentru infectie, prin situsuri naturale si
cai de acces artificial create in urma manoperelor / procedurilor si tehnicilor de ingrijire si investigare.
Personalul de ingrijire, expus zilnic si in permanenta la riscul contaminarii la locul de munca, poate
deveni, fie o sursa intermediara sau pasagera de infectie, fie contactul 'victima' al pacientilor ingrijiti;
- in mediul de spital, datorita multiplelor proceduri de antisepsie si asepsie aplicate, terapia cu
antibiotice si chimioterapice, etc., are loc o permanenta selectie de tulpini microbiene care isi dobandesc
o rezistenta remarcabila atat in vivo cat si in vitro. In acest context pot sa apara adevarate tulpini de
spital care pot circula si persista o perioada insemnata de timp, ducand uneori la un cumul de cazuri de
infectie sau stari endemice prin infectii nozocomiale;
- calea de transmitere a infectiei este de cele mai multe ori o cale artificial creata prin natura spitalizarii
si a activitatii, prin tehnicile / procedurile si manoperele de ingrijire. Aceste cai artificiale, pe de o parte
sunt comune pentru activitatile desfasurate in toate unitatile de ingrijire a bolnavului, pe de alta parte,
sunt diferite si specifice in functie de profilul de activitate medico-chirurgicala a unitatii / sectiei. In
conditiile naturale ale procesului epidemiologic rezervorul si sursa de infectie pot fi numai organisme vii
(omul, animalele, insectele sau uneori chiar microorganismele ).
In cazul spitalului, datorita unor microorganisme rezistente in mediul de spital si a prezentei
produselor biologice si patologice contaminate din mediul de spital, elementele mediului fizic se pot
constitui in pseudorezervoare temporare de infectie si / sau in false surse de infectie, care pot genera
focare sau stari endemice pe o perioda de timp limitat si intr-un areal de actiune definit. De exemplu,
unele bacterii care pot contamina mediul apos al umidificatorului, al dotarilor tehnice de anestezie,
intubare sau de ventilare a incaperilor, pot crea situatii in care apa umidificatorului este considerata
rezervor de infectie, iar aceste dotari, surse de infectie, in cazul utilizarii lor fara o decontaminare
adecvata).
In cazul infectiilor nozocomiale sunt mai frecvente trei mecanisme semnificative in transmiterea
infectiei: prin contact direct sau indirect; aerogen si prin obiecte contaminate, folosite de catre mai
multe persoane sau reutilizate fara o sterilizare / decontaminare eficienta sau printr-un mod de utilizare
necontrolat / nesupravegheat. Obiectele de unica utilizare, folosite in scopul si in conformitate cu
indicatia lor de utilizare, nu pot produce infectii nozocomiale.
Pe baza sursei de infectie si a mecanismelor de transmitere, pot fi diferentiate:
- infectii endogene, cand un microorganism propriu care colonizeaza organismul gazda sau care este
prezent intr-un proces infectios localizat, devine inoculat / vehiculat / transmis intr-un alt situs (de obicei
prin manopere de explorare invaziva) rezultand un proces infectios secundar. Caracterul de
nozocomialitate la acest tip de infectie este greu de stabilit (inocularea endovezicala ascendenta a unei
infectii uretrale in timpul unui cateterism vezical, cistoscopie, etc. sau o peritonita postoperatorie dupa
colecistectomie, prin contaminarea cavitatii abdominale cu continutul veziculei biliare printr-o manopera
contaminanta);
- infectii exogene, cand infectia este produsa de un microorganism care provine de la un alt bolnav, de la
personalul de ingrijire sau din mediul de spital.
Infectiile nozocomiale profesionale ale personalului sunt intotdeauna exogene.
Din aceasta categorie fac parte toate infectiile realizate prin contact direct sau indirect cu o sursa
de infectie din afara organismului receptor al infectiei sau cele care sunt transmise pe cale aerogena. Ele
reprezinta una din cele mai mari ponderi din totalul infectiilor de spital. Contactul infectant poate fi
realizat prin mecanisme variate si multiple. De ex. la sectia de neonatologie sau pediatrie sugari,
persoana sau personalul care elimina microorganismul (Klebsiella, Enterobacter, E.coli, etc.), transmite
infectia pe cale fecal orala, de cele mai multe ori prin intermediul mainilor contaminate, sau la sectia de
psihiatrie, bolnavul excretor de Salmonella transmite infectia la un alt bolnav, prin mana murdara,
aliment sau prin utilizarea in comun ale unor dotari sanitare, etc.
Riscul contaminarii mainilor personalului de ingrijire (cu sange, produse patologice contaminate,
etc.) este foarte crescut prin contactul mainii cu cavitatile naturale ale bolnavului, in timpul ingrijirii /
toaletei plagilor, la manoperele de recoltare a sangelui sau produselor patologice, la manipularea
instrumentelor si materialelor sanitare contaminate etc.
In mod obisnuit, la o persoana care acorda ingrijiri intr-o unitate medicala cu paturi si respecta
procedura de decontaminare a mainilor, colonizarea mainii cu flora microbiana prin gram negativi
(E.coli, Proteus, Pseudomonas spp.) este prezenta in peste 18 la suta a cazurilor. Deasemenea, mana
lauzelor care vin in contact cu nou nascutul, este colonizat in peste 50 la suta a cazurilor cu Stafilococi
coli, pseudomonas, klebsiella, etc.
In cazul realizarii unei transmiteri complexe, in stafeta, prin contact indirect, intermediat prin
obiecte contaminate (instrumente, aparatura sau materiale sanitare), pseudosursa de infectie (de cele mai
multe ori tot mana murdara / contaminata / colonizata) vine in contact cu o persoana receptiva care
prezinta o poarta de intrare adecvata pentru realizarea transmiterii infectiei. Acest mod de transmitere
are loc frecvent datorita lipsei de sterilizare a instrumentarului, prin deficiente tehnice privind
decontaminarea, in absenta sterilizarii unor componente / piese ale aparatelor si dotarilor tehnice folosite
in contact direct cu bolnavii, utilizarea neadecvata a dezinfectiei si decontaminarii prin procedurile de
dezinfectie / sterilizare chimica, etc. Astfel, dotarile medicale complexe (cistoscopul, laparoscopul,
bronchoscopul, gastrofibroscopul, laringoscopul, aparatele din dializa, anestezie si terapie intensiva,
microchirurgie, neurochirurgie etc.), prin constructia lor tehnica, ridica o serie de dificultati de sterilizare
/ decontaminare, motiv pentru care ele reprezinta un risc potential permanent in transmiterea unor
infectii exogene. Alteori, dotarile simple si instrumentele cotidiene (ace de injectie si seringi, ace pentru
punctie lombara, cateterele vasculare, tuburile de dren sau de aspiratie, ata chirurgicala, pense, bisturie,
foarfeci, etc.), daca nu sunt de unica folosinta si sunt reutilizate fara o sterilizare corecta si sterilitate
garantata, se pot constitui in vehiculante ale unor microorganisme, prin transmitere indirecta, si
realizarea unor infectii nozocomiale.
Dotarile hoteliere din spital (cearceafurile, scutecele, mobilierul, etc.) prelucrate / decontaminate
incorect pot constitui cale de transmitere a infectiei de la bolnav la bolnav din acelasi salon sau persoana
ingrijita in acelasi areal de activitate medicala.
In multitudinea acestor posibilitati de transmitere a infectiei in timpul ingrijirilor medicale
acordate si in conditiile de spital, majoritatea cailor de transmitere trebuie considerate ca factori de risc
controlabili / evitabili printr-o activitate corecta si comportament profesional adecvat, la nivelul tuturor
componentelor unei asistente medicale autorizate.
 Principalele elemente de risc ce se pot constitui in cai de transmitere a infectiei:
Tegumente - tegumentele mainii, regiunea perianala, gluteala, axiala, etc.;
Aer - aerosoli, umiditate, particule uscate, praf, etc.;
Apa / solutii- dializor, hidroterapie, apa distilata si 'sterila', solutii de instilatii, apa de baut, apa pentru
igiena personala;
Aparate - respirator, aerosolizator, incubator, dializor, aparat de ventilare mecanica, aparat de anestezie,
etc.;
Aparatura - endoscop, cistoscop, gastrofibroscop, etc.,tuburi de aspiratie-drenaj, tonometru,
tensiometru, etc.;
Instrumentar - seringi si ace pentru injectii, punctie lombara, ace si fire de sutura chirurgicala,
instrumentar chirurgical si de explorare invaziva, perfuzoare, catetere, sonde, canule, termometre, etc.;
Textile si materiale sanitare - cimpuri operatorii, pansamente, vata, manusi chirurgicale si de protectie,
obiecte de toaleta medico-chirurgicala, pansamente gipsate, etc.;
Obiecte si materiale de ingrijire - lenjerie de pat, halate bolnavi si personal, pantofi si saboti, plosca,
lavoar, irigator, solutie dezinfectanta, etc.;
Medicamente, solutii perfuzabile, sange si derivate, talc, ungvente, solutii pentru instilatii;
Implanturi - implanturi din metale, materiale plastice, etc.;
Suprafete - podea, perete, suprafete orizontale, mobilier medical, etc.;
Dotare hoteliera - mobilier hotelier, dotare anexe sanitare, paturi, saltele, etc.;
Altele - alimente, lapte matern, rezidii medicale si nemedicale, apa si solutii utilizate, aprovizionarea cu
apa, aerisire, circuite, etc.

Alte elemente de risc pentru transmiterea infectiilor nozocomiale, comune pentru toate
tipurile si specialitatile de activitate medico-sanitara, cu risc semnificativ in declansarea unor
izbucniri epidemice nozocomiale sau in intretinerea unei stari endemice de lunga durata in unitate, pot
fi: alimentele contaminate, risc pentru toxiinfectie alimentara si boli diareice acute de diferite etiologii;
laptele matern recoltat, conservat si contaminat, ca un risc pentru declansarea unor toxiinfectii sau
enterite necrozante cu Stafilococi; ungventele, cremele si unele solutii decontaminante folosite timp
indelungat si suprainfectate, cu riscul unor episoade de piodermite si micoze cutanate la sectiile de nou
nascuti si pediatrie; riscul infectiilor cu gram negativi in sectiile de chirurgie cardio-vasculara, prin
contaminarea mediului si aparaturii salii de operatie; riscul la diferite etiologii bacteriene prin
contaminarea si lipsa sterilitatii instrumentarului chirurgical din salile de operatie; riscul infectiei virale
cu virusurile hepatitei C, B, CMV, HSV sau chiar HIV, in cazul utilizarii sangelui si produselor din
sange, produse biologice de provenienta umana, tesuturi si organe transplantate, provenind de la
persoane nesupravegheate / netestate pentru aceste etiologii, sau prin instrumentarul folosit in manopere
invazive care este nesteril si contaminat cu sange provenit de la o persoana infectata.
In contrast cu aceste elemente/componente ale mecanismului de transmitere cu risc inalt, atat in
forma de manifestare a procesului epidemiologic prin infectie nozocomiala cat si prin urmarile ei
(morbiditate acuta si cronica, letalitate, costurile tratamentului si recuperarii, etc.), exista si alte elemente
de risc in transmiterea infectiei, dar mai rar intalnite in practica curenta si mai putin eficiente in rata de
transmisibilitate (podea, peretele, transmiterea aerogena intr-un mediu fizic controlat, deseurile medicale
si menajere, etc.) In acest sens trebuie accentuat ca starea de 'curatenie' investigata prin probe
microbiologice (incarcatura microbiana pe suprafete, aeromicroflora cantitativa, etc.), in foarte putine
situatii este un indicator fidel pentru riscul real de infectie sau o dovada obiectiva pentru 'sursa' de
infectie, intr-un caz de infectie nozocomiala observata. Fara a nega importanta decontaminarii /
dezinfectiei periodice ale acestor ultime elemente de mediu, curatenia obisnuita si permanenta a
acestora nu poate fi inlocuita prin dezinfectie si falsa impresie a eliminarii riscului.
Susceptibilitatea la infectie in cazul bolnavilor ingrijiti in spital
Cele doua componente ale rezistentei naturale fata de infectie – rezistenta nespecifica la nivelul
portii de intrare a microorganismului si ulterior, in cazul esecului la acest nivel, raspunsul imun fata de
infectie, la persoanele ingrijite pentru diferite tare, stari biologice si afectiuni morbide, sunt semnificativ
diminuate. Capacitatea de aparare a organismului la nivel local, la poarta de intrare a infectiei poate fi
diminuata prin procedurile si tehnicile de ingrijire a bolnavului expus riscului (traumatisme, seroame,
hematoame, necroze, corpi straini la nivelul tesuturilor, tehnici chirurgicale invazive, granulom de fir
chirurgical, implante, medicatie locala iritanta care determina inflamatie, etc.).
Capacitatea de aparare generala a organismului la persoane ingrijite in spital poate fi diminuata
prin conditii naturale (varste extreme), tare biologice de fond (sindroame si boli ereditare cu disfunctii
imunologice) sau conditiile patologice generate de boala de fond pentru care necesita ingrijire (boli
cronice consumptive, disproteinemii, infectii cronice sau persistente, interventii chirurgicale agresive in
antecedentele apropiate, leziuni prin arsura, disfunctii temporare la nivelul unor organe sau ale
sistemului imunitar, prin afectiunea de fond sau instalata ca o consecinta secundara a terapiei
medicamentoase).
In aceste conditii biologice si prezenta permanenta a riscului de infectie generata prin mediul de
spital, cea de a treia componenta a realizarii procesului epidemiologic, receptivitatea, poate fi influentata
favorabil, in cele mai multe situatii, doar prin mijloace nespecifice (majoritatea infectiilor nozocomiale
sunt cu germeni facultativ patogeni fata de care nu avem imunoprofilaxie specifica). Astfel
susceptibilitatea la infectie poate fi 'diminuata' / controlata prin reducerea duratei de spitalizare la strictul
necesar, reducerea la minim necesar a perioadei de spitalizare inaintea unei interventii chirurgicale sau
investigare invaziva, incadrarea duratei interventiei intr-un timp optim atat pentru chirurg cat si pentru
pacient, reducerea timpului de mentinere a cateterelor, branulelor, sondelor, drenurilor montate, la un
timp minim necesar, administrarea individualizata a unei chimioprofilaxii adecvate pre-, intra- sau post-
operator, respecatarea conditiilor de izolare functionala adecvata in functie de riscul evaluat pentru
fiecare bolnav si in fiecare etapa a ingrijirilor acordate.
Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:

Infectia urinara:
Patologie de baza cronica si grava
Sexul feminin
Varsta inaintata
Retentie urinara sau disurie
Pneumonie:
Varsta inaintata
Alcoolism cronic
Boli cronice cardio-vasculare
Boli cronice pulmonare
Infectie virala respiratorie recenta
Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica
Imunosupresie
Stare comatoasa
Infectie postoperatorie:
Varsta inaintata
Obezitatea sau subponderalitatea
Traumatisme
Diabet
Afectiuni oncologice
Psoriazis
Focar de infectie in afara campului operator
Imunosupresie si tratament cu steroide.
Bacteriemie (septicemie):
Varsta de sub 1 an si peste 60 ani
Subnutritie
Alimentare parenterala
Afectiune oncologica
Ciroza hepatica
Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale
Paralizii / pareze ale membrelor
Imunosupresie
Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis
Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si pot fi incadrati
in doua categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati prin politica si strategia de
management al unitatii si factori de risc care sunt controlabili si evitabili exclusiv prin activitatea
porfesionala a personalului ofertant al ingrijirilor.
In prima categorie pot fi incadrati:
- politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit;
- accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului sau infectiei;
- politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice;
- strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital;
- strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta;
- dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele lor;
- asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala;
- rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul bolnavilor;
- respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru unitate / sectie;
- accesibilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale cu accent pe igiena mainilor
si utilizarea mijloacelor de protectie individuala;
- asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune conditii a serviciilor.
 In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;
- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;
- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
- deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si individualizat in functie de
evaluarea celui ingrijit si in functie de riscurile extrinseci cunoscute:
 interventii diagnostice invazive;
 tehnici operatorii cu risc recunoscut;
 respiratie asistata, tracheostomie;
 interventii chirurgicale in urgenta;
 pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii;
 cateterisme, intubatii, drenaje;
 sutura si toaleta plagii operatorii;
 terapie imunosupresiva si antibioticoterapia;
 izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.
- deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a infectiei;
- absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor nozocomiale;
- absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru supravegherea si controlul prevenirii
infectiilor nozocomiale;
- omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei constatate;
- lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie;
- adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala', respectiv infectia nozocomiala este
un atribut al serviciilor medicale din afara spitalului.
Morbiditatea prin infectii nozocomiale in spitalele din Romania

Morbiditatea si formele de manifestare a procesului epidemiologic:

Sub aspectul supravegherii si evidentei infectiilor nozocomiale, conform legislatiei din Romania,
infectiile nozocomiale sunt clasificate in functie de cauze (localizarea / afectarea organelor / sistemelor
din organismul uman) si profile principale de activitate medico-sanitara din spitale.
Astfel, diferentierea pe cauze cuprinde urmatoarele grupe de infectii, in fiecare grupa fiind
incluse diferite forme de manifestare clinica:
- Septicemie (infectii sistemice generalizate);
- Infectiile cailor respiratorii;
- Infectiile digestive;
- Infectiile cailor urinare;
- Infectiile genitale feminine;
- Infectiile cutanate;
- Infectiile parenterale dupa injectii si punctii;
- Infectiile de plaga chirurgicala (postoperatorii);
- Alte infectii cu alte localizari sau manifestare clinica.

Incadrarea pe grupe de cauze si forme de manifestare clinica a infectiei se opereaza pe baza

definitiei de caz prevazuta in normativele tehnice profesionale.

Clasificarea in functie de profilul activitati principale (pe sectii) cuprinde:

- Infectiile in sectiile de pediatrie;
- Infectiile in sectiile / compartimentele de neonatologie;
- Infectiile in sectiile de obstetrica;
- Infectiile in sectiile de ginecologie;
- Infectiile in sectiile de chirurgie;
- Infectiile in sectiile / compartimentele de ATI;
- Infectiile in sectiile / compartimentele de dializa;
- Infectiile din alte sectii / compartimente ale spitalului.
Toate intentiile profesionale si obligatii legislative nu pot fi realizate decat cu conditia adoptarii
unui comportament responsabil, la toate nivelele asistentei medicale si in toate etapele ingrijirilor
acordate, respectiv, prin pregatire si perfectionare profesionala continua, inclusiv in acest domeniu al
patologiei iatrogene, cu o raspandire universala si cauza multor insuccese terapeutice, chiar si in
prezenta celor mai bune intentii

Circuitul funcţional reprezintă sensul de circulaţie, în interiorul unităţilor sanitare, ale unor
materiale şi instrumente:
- circuitul septic este sensul de circulaţie care indică introducerea germenilor patogeni generatori
de infecţii, în interiorul unităţii sanitare
- circuitul aseptic este sensul de circulaţie care asigură condiţii de protecţie inpotriva infecţiilor, în
interiorul unei unităţi sanitare.
În interiorul spitalului, se impune respectarea următoarelor circuite funcţionale:
- circuitul de intrare şi ieşire al personalului
- circuitul de primire a bolnavului în spital
- circuitul lenjeriei
- circuitul alimentelor şt veselei
- circuitul instrumentelor şi materialelor
- circuitul vizitatorilor.
Circuitele septice trebuie să fie separate de cele aseptice.

CURĂŢENIA
Curăţenia reprezintă îndepărtarea totală a prafului, a murdăriei şi a produselor străine.
Aceasta este etapa obligatorie înaintea aplicării metodelor de dezinfecţie şi sterilizare.
a) în întreţinerea generală a încăperilor (saloane, cabinete, grupuri sanitare, băi,
săli de pansamente, săli de operaţie), curăţenia se face zilnic şi constă din:
- curăţarea patului, a saltelei, a pernei, a mobilierului, a pereţilor, a chiuvetei
- materiale folosite - cârpe, găleţi, detergenţi, spălător de podele
- se începe cu spaţiile curate
- se face zilnic şi ori de câte ori este nevoie.
b) Curăţenia pacientului constă în baia făcută în mod regulat cu apă, săpun, spălarea părului,
schimbarea lenjeriei.
c) Curăţenia personalului sanitar presupune spălarea mâinilor şi curăţarea echipamentului de
protecţie.
 SPĂLAREA SI DEZINFECTIA MÂINILOR
1. Spălarea mâinilor este cea mai importantă procedură pentru prevenirea infecţiilor
intraspitaliceşti, pentru că mâna este principala cale de transmitere.
Tipuri de spălare a mâinilor:
a) spălarea igienică de bază
b) spălarea pentru decontaminare
c) spălarea chirurgicală - mai puţin utilizată de asistentă.

a) Spălarea igienică a mâinilor

Indicaţii - înainte şi după contactul cu un pacient sau un obiect cu care se îngrijeşte

pacientul
- înaintea folosirii materialului steril
- înaintea intervenţiilor asupra corpului pacientului (injecţii, perfuzii,
alimentaţie)
- după atingerea unei părţi a corpului, posibil contaminată cu microbi
- după mânuirea secreţiilor şi excreţiilor pacientului (urină, fecale, sânge)
- după scoaterea mănuşilor de lucru
- la sfârşitul programului de muncă
Tehnica de - se foloseşte apa curentă, săpunul, periuţa; spălarea durează două minute, se
spălare a face pe toate suprafeţele mâinilor, inclusiv pe spaţiile interdigitale
mâinilor - uscarea mâinii se face cu prosop de unică folosinţă sau, de preferat, cu aer
cald ori hârtie absorbantă

b) Spălarea pentru decontaminare

Indicaţii - se face după îngrijirea pacientului cu boli infecţioase
- după contactul cu material infectat (urină, fecale, sânge, spută sau alte
secreţii)
- după activităţi de curăţare a instrumentelor (e bine să se folosească
mănuşi)
Tehnica de spălare - se execută spălarea de fond a mâinii cu apă, săpun, periuţă şi se usucă;
apoi, se aplică 2 x 5 ml soluţie dezinfectantă (alcool) după care nu se mai usucă
mâna
- dezinfecţia mâinilor trebuie făcută de personalul medical, de vizitatori şi
de pacienţi

2.Dezinfecţia igienică a mâinilor se face prin spălare sau frecare, utilizându-se un produs
antiseptic. Un dispenser trebuie utilizat pentru aplicarea produsului; dispenserele trebuie să fie
întreţinute în bună stare de igienă şi funcţionare.
3. Procedeul de spălare a mâinilor se efectuează conform informaţiilor furnizate de producător pe
eticheta produsului; produsul trebuie să fie recomandat pentru uz sanitar şi trebuie să fie testat conform
standardului EN 1499, care trebuie să conţină indicaţii despre:
a) necesitatea umectării prealabile a mâinilor;
b) volumul de produs utilizat;
c) timpul de spălare;
d) frecvenţa aplicării produsului;
e) instrucţiunile speciale pentru utilizarea apei.
4. Procedeul de frecare a mâinilor se efectuează conform informaţiilor furnizate de producător pe
eticheta produsului; produsul trebuie să fie recomandat pentru uz sanitar şi trebuie să fie testat conform
standardului EN 1500, care trebuie să conţină indicaţii despre:
a) volumul de produs utilizat;
b) timpul de frecare;
c) frecvenţa aplicării produsului.
5. Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor prin spălare sau prin frecare este procedura care se
realizează numai după dezinfecţia igienică a mâinilor, utilizându-se un produs antiseptic.
6. Antisepticul se aplică după cum urmează:
a) pentru suprafeţele cutanate sărace în glande sebacee:
- înainte de efectuarea injecţiilor şi puncţiilor venoase, cu un timp de acţiune de 15 secunde;
- înainte de efectuarea puncţiilor articulaţiei, cavităţilor corpului şi organelor cavitare, precum şi a
micilor intervenţii chirurgicale, cu un timp de acţiune de minimum un minut;
b) pentru suprafeţele cutanate bogate în glande sebacee:
- înaintea tuturor intervenţiilor chirurgicale se aplică de mai multe ori pe zona care urmează a fi incizată,
menţinându-se umiditatea acesteia, cu un timp de acţiune de minimum 10 minute.
Antisepticul poate fi aplicat folosindu-se pulverizarea sau procedura de ştergere; dacă se foloseşte
procedura de dezinfecţie prin ştergere, materialele trebuie să îndeplinească cerinţele pentru proceduri
antiseptice pentru a putea fi folosite.
 Procedurile recomandate, în funcţie de nivelul de risc, se efectuează conform tabelului:

Nivelul de risc Proceduri Indicaţii

Minim - spălarea mâinilor - când mâinile sunt vizibil murdare

sau - la începutul şi la sfârşitul programului de lucru
- dezinfecţia igienică - înainte şi după scoaterea mănuşilor (sterile sau nesterile)
a mâinilor prin frecare - înainte şi după activităţile de curăţare
- înainte şi după contactul cu pacienţii
- după utilizarea grupului sanitar (WC)

Intermediar - dezinfecţia igienică - după contactul cu un pacient izolat septic

a mâinilor prin frecare - înainte de realizarea unei proceduri invazive
sau - după orice contact accidental cu sângele sau cu alte lichide biologice
- dezinfecţia igienică - după contactul cu un pacient infectat şi/sau cu mediul în care stă
a mâinilor prin - după toate manevrele potenţial contaminante
spălare - înainte de contactul cu un pacient izolat profilactic
- înaintea realizării unei puncţii lombare, abdominale, articulare sau
similare
- înaintea manipulării dispozitivelor intravasculare, tuburilor de dren
pleurale sau similare
- în cazul manevrelor contaminante efectuate succesiv la acelaşi
pacient
- înainte şi după îngrijirea plăgilor

Înalt - dezinfecţia - înainte de toate intervenţiile chirurgicale, obstetricale

chirurgicală a - înaintea tuturor manevrelor care necesită o asepsie de tip chirurgical:
mâinilor prin frecare montarea cateterelor centrale, puncţii amniotice, rahidiene şi alte
sau situaţii similare
- dezinfecţia
chirurgicală a
mâinilor prin spălare

Pentru realizarea unei dezinfecţii eficiente se iau în considerare următorii factori care
influenţează dezinfecţia:
a) spectrul de activitate şi puterea germicidă (tipul de microorganism, rezistenţa microorganismelor);
b) natura microorganismelor pe suportul tratat; c) prezenţa de material organic pe echipamentul/suportul
care urmează să fie tratat;
d) natura suportului care urmează să fie tratat;
e) concentraţia substanţei dezinfectante;
f) timpul de contact şi temperatura;
g) susceptibilitatea dezinfectanţilor chimici de a fi inactivaţi de diferite substanţe, aşa cum este prevăzut
în autorizaţia/înregistrarea produsului;
h) tipul de activitate antimicrobiană (bacterii, virusuri, fungi) din care rezultă eficacitatea produsului;
i) efectul pH-ului;
j) stabilitatea produsului ca atare sau a soluţiilor de lucru.
 DEZINFECŢIA
Definiţie
Dezinfecţia reprezintă distrugerea agenţilor patogeni (virusuri, bacterii, protozoare, fungi) sau
condiţionat patogeni, de pe tegumente şi obiecte din mediul extern.

Mijloace Procedee de aplicare Ce se dezinfectează

folosite
Mecanice - spălare cu apă şi săpun • lenjeria
• tegumentele pacientului
• mâinile personalului
- îndepărtarea prafului (ştergere • suprafeţele meselor
cu cârpa umezită sau aspirare) • patul
• noptierele şi alt mobilier
• masa de operaţie
• pardoseala
Fizice - radiaţiile ultraviolete • suprafeţele: masa de operaţie, de pansamente, patul
• aerul din încăperi
- căldura uscată • lenjeria de pat şi corp prin călcare cu fierul; încins
• deşeurile: de pansamente, produsele anatomopatologice,
obiectele de unică folosinţă (seringi, perfuzoare) prin
incinerare în cuptoare speciale
- căldura umedă • lenjeria, vesela, tacâmurile prin fierbere 30 de minute din
momentul începerii fierberii
• hainele, saltelele, pernele cu vapori de apă sub presiune
Chimice: - ştergere • pavimentul • pereţii cu - soluţie 20 g%o (0,5 g% Cl activ)
• substanţe cu faianţă, uleiaţi
acţiune oxidantă:
- var cloros (25%
Cl activ)
amestec cu • produsele patologice - suspensie 200 g%o (5 g% Cl activ)
produsele (spută, urină, fecale)
- spălare, ştergere • W.C. - soluţie 40-50 g%o (1-1,25 g% Cl
activ)
- submerjare 2 ore • plosca, urinarul - soluţie 40 g%o (1 g% Cl activ) 1
(după spălare) • oliţele volum soluţie pentru 1 volum obiect

- submerjare 2 ore • lenjeria albă - soluţie 10-15 g%o (0,25-0,37g% Cl

activ) supernatantul se foloseşte
- cloramină (25% -ştergere • pavimentul - soluţie 20 g%o (0,5 g% Cl activ)
CI activ) • pereţii cu faianţă, uleiaţi
- ştergere • chiuvete - soluţie 10 g%o (0,25 g% Cl activ)
• băi
• cădite
- ştergere spălare • muşamale din cauciuc - soluţie 5 g%o (0,25 g% Cl activ)
• jucării din material
 plastic
-submerja-re după • termometre - soluţie 5 g%o (0,125 g% Cl activ)
spălare

- spălare • plăgile - soluţie 4 g%o (0,100 g% Cl activ)

- Javel - solid 3,5 - submerja • vesela soluţia de lucru: 1-2 tablete la 10 litri
g/tabletă re • lenjeria de apă
- pulberiza • paviment 1 tabletă, eliberează 1,5 g clor activ
re pe suprafeţe • suprafeţe mese
• pereţi
• fântâni
• piscine
-apă oxigenată - spălare • plăgile - soluţie 3% (preparată din perhidrol
30%)
- permanganatul - spălare • plăgile -soluţie 1 g/10 000
de potasiu • mucoasele
• substanţe care - spălare ştergere • vesela - soluţie 1-2 g%
produc hidroliză: • tacâmurile
- soda de rufe • duşumeaua
• substanţe care - badijona-re, • tegumentele - alcool 70°
produc ştergere • suprafaţa mesei de
coagularea operaţie
proteinelor: • lampa scialitică
- alcoolul
• săruri ale - spălare • mucoasele -1 g/5 000
metalelor grele:-
oxicianura de
mercur
• iodofori... - badijonare • tegumentele - septozol
- septozol - tinctură de iod (2% iod)
- iodul în soluţie - alcool iodat
apoasă sau - benzină iodată (1% iod)
alcoolica
- betadine - badijonare tegumente: - soluţie 10 mg/ml 1-2 min.
- înainte de injecţii, soluţie 1/10
puncţii, operaţii soluţie 1/100
- în tratarea plăgilor
infectate
- băi dezinfectante
• formolul - submerjare, • lenjeria colorată - soluţie 2 g%-5 g%
- pulverizare, • încăperi (saloane) -10-15 g/m3 soluţie aldehidă formică
- vaporizare • saltele, pături
- Desogen - submerjare • veselă soluţia de lucru 0,5% 50 ml la 10 litri
(amoniu - pulberizare • pahare de apă sisteme de sprayere cu picătură
cuaternar, - aerosolizare • suprafeţe de lucru fină
glutaraldehidă, • aerul din saloane
glyoxal, • săli de operaţie
spumanţi) • pansamente

Pentru eficienţa dezinfecţiei se respectă:

- timpul de acţiune (care depinde de produs)
- concentraţia dezinfectantului (mai mare pentru zonele cu încărcătură mare microbiană)
- temperatura
- inactivarea dezinfectantelor (împiedicarea asocierii a două dezinfectante care se inactivează
reciproc)
- rezistenţa germenilor faţă de anumite dezinfectante (de ex., sporii rezistă la alcool) sau rezistenţa
secundară (prin utilizarea frecventă a unui produs, germenii devin rezistenţi la el).
Pentru prepararea şi aplicarea soluţiilor dezinfectante se utilizează mănuşi din cauciuc.
Dezinfecţia se execută conform ordinelor 190/26 mai 1982 şi 984/23 iunie 1994 ale Ministerului
Sănătăţii.
DEZINFECŢIA PIELII
Dezinfecţia pielii este o etapă obligatorie înaintea executării unor tehnici precum: injecţii, puncţii,
intervenţii chirurgicale.
Schemă în trepte, pentru dezinfecţia pielii
TIP I (risc redus de infecţie)
Indicaţii - injecţia intradermică, subcutanată, intravenoasă, recoltări de sânge
Tehnică - se aplică dezinfectantul pe piele cu un tampon îmbibat, durata de acţiune fiind
30", până când se evaporă dezinfectantul
TIP II (risc mediu de infecţie)
Indicaţii cateterizarea venelor în vederea perfuziei continue, injecţia intramusculară,
recoltarea sângelui pentru hemocultură
Tehnică - se curăţă pielea cu tamponul îmbibat în dezinfectant, apoi cu un tampon steril
- se aplică încă o dată dezinfectantul şi se şterge pielea cu tamponul steril, durata de
acţiune fiind de cea 30"
TIP III (risc mare de infecţie)
Indicaţii - operaţii, puncţii arteriale, puncţiile unor cavităţi (pleurală, articulară, osoasă etc.)
Tehnică - se curăţă pielea cu apă şi săpun, se epilează, se degresează
- se aplică de două ori dezinfectantul, la interval de 2'30"; durata totală de acţiune
este de 5 minute
Persoana care execută dezinfecţia poartă mănuşi sterile.

DEZINSECŢIA

Dezinsecţia reprezintă totalitatea procedeelor de prevenire şi distrugere a înmulţirii insectelor care

au rol în transmiterea bolilor infecţioase (muşte, gândaci, păduchi etc).
- Dezinsecţia profilactică constă în măsurile igienico-sanitare ale locuinţelor, ale subsolurilor şi în
măsuri individuale ale persoanelor, pentru a împiedica dezvoltarea insectelor.
- Dezinsecţia de combatere se realizează prin procedee fizice, chimice şi biologice.
Procedeele fizice - constau în îndepărtarea mecanică a insectelor: pieptănare, periere a părului,
scuturarea lenjeriei, călcatul cu fierul încins.
Procedeele chimice - se utilizează substanţe chimice sub formă de pulberi, soluţii, aerosoli, gaze
cu efect imediat sau remanent una-două săptămâni sau luni, urmărind distrugerea insectelor.

DERATIZAREA
 Prin deratizare se înţelege totalitatea procedeelor folosite pentru prevenirea şi distrugerea
rozătoarelor care au rol în transmiterea bolilor infecţioase (şoareci, şobolani etc).
- Deratizarea profilactică constă în măsuri luate încă din construcţia clădirilor, pentru a preveni
pătrunderea rozătoarelor.
- Deratizarea de combatere constă în folosirea unor procedee mecanice (curse), chimice (substanţe
raticide ce pătrund pe cale digestivă sau inhalatorie, producând moartea) şi biologice.

STERILIZAREA
Definiţie
Sterilizarea reprezintă procesul de distrugere a tuturor microorganismelor vii (bacterii, virusuri,
inclusiv spori) de pe instrumentarul medical, materialul moale, echipamentele chirurgicale şi de
laborator ce vin în contact direct sau indirect cu pacientul.
Eficienţa procesului de sterilizare depinde de pregătirea materialului contaminat înainte de a fi
supus sterilizării.
Pregătirea materialelor pentru sterilizare se realizează în trei etape: curăţarea materialelor,
uscarea şi ambalarea lor.
a) Curăţarea materialelor, instrumentelor reprezintă îndepărtarea în totalitate de pe obiecte şi
instrumente a murdăriei vizibile cu ochiul liber şi a unui număr mare de microorganisme.
Curăţarea constă într-o spălare iniţială a materialelor la jet de apă rece, imediat după folosire,
urmată de dezinfecţie chimică sau termică. Această dezinfecţie presupune distrugerea (inactivarea)
majorităţii microorganismelor.
Dezinfecţia chimica se realizează prin imersia materialului contaminat în soluţie de sekusept 2%
substanţă activă, timp de 30 de minute. Timpul de acţiune şi concentraţia soluţiei trebuie respectate
întocmai.
Dezinfecţia termică se realizează cu maşina automată de spălat, destinată spălării
instrumentarului chirurgical şi a altor echipamente medicale. Se foloseşte pentru spălare un detergent
special - DECONEX. Spălarea se face la 95°C.
b) Uscarea instrumentarului şi a celorlalte echipamente medicale este
esenţială pentru garantarea sterilizării.
c) Ambalarea materialelor se face astfel:
• Împachetarea instrumentelor în hârtie specială pentru sterilizare (în două straturi);
• Aşezarea instrumentarului în cutii metalice cu capac;
• Încărcarea casoletelor cu material textil, 80% din capacitatea casoletei, pentru a permite
trecerea aburului.

Metode de Procedee Ce se sterilizează Parametrii de Observaţii

sterilizare sterilizare
Fizice căldură uscată flambare gâtul eprubetelor trecere prin nu are eficienţă
şi al fiolelor flacără pentru
instrumentarul
metalic
încălzire la ansa de platină încălzire până la se sterilizează
roşu roşu înainte şi după
folosire
etuva cu aer instrumentar 180°C-60 min valabilitate 24 h,
cald metalic şi sticlărie 160°C-120 min dacă nu au fost
de laborator deschise cutiile
căldură umedă Fierbere instrumentar 100°C-30 min valabilitate 3-6 h,
metalic, sonde de din momentul dacă trusa nu a
cauciuc începerii fost deschisă
 fierberii
Autoclavare instrumentar 134°C-2,4atm valabilitate 24 h,
metalic, material 10 min (vezi în cutii metalice
textil anexa 1) sau casolete,
dacă nu au fost
deschise
sonde de cauciuc, 121°C - 1,1 atm valabilitate 24 h,
mănuşi 20 min (vezi dacă cutiile nu au
chirurgicale anexa 2) fost deschise
Chimice oxid de etilen Autoclavare materiale plastice, 50°-60°C-4-6 h sterilizarea se
(E.T.O.) gaz endoscoape face numai în
termosensibile ambalaj special
(pungi, plastic,
hârtie)
valabilitate 6 luni
Formaldehidă autoclavare Materiale 60°-80°C-6-9 h necesită tip
(aparat termosensibile special de
special care (plastice) ambalare - pungi
transformă din plastic,
soluţia de hârtie,
farmaldehidă valabilitate 6 luni
în gaz)
glutaraldehidă imersia materiale imersie timp de materialele sunt
soluţie (cidex, materialelor termosensibile 10 h sterile atâta timp
totacide, în soluţia laparoscopice şi cât stau în
aldetex 28) chimio- endoscopice soluţie; pentru
sterilizantă utilizare se
clătesc foarte
bine cuapă
distilată sterilă
ioni de peracetil imersia materiale Dizolvarea produsul nu este
(perasafe) acid materialelor termosensibile substanţei se toxic, culoarea
peracetic 0,26% în soluţia 16,2 (catetere, sonde, face în apă de albastră a solu-
g/l pipe Guedel); 32°-38°C, se ţiei se menţine
instrumentar obţine soluţie atâta timp cât
pentru micro albastră; imersie soluţia este
chirurgie; 10 min activă
instrumente din
fibre optice
plasmă - sterilizare la materiale 40°-55°C materialele se
combinaţie de cald prin termosensibile, 15-70 min ambalează în
peroxizi mişcare endoscoape, pungi
browniană cistoscoape, sonde necelulozice
de cateterism

Controlul sterilizării este obligatoriu şi se face cu ajutorul indicatorilor fizici, chimici şi biologici.

Tip de Indicatorul Scopul utilizării şi transformări ale indicatorului

indicatori
Fizici termometrul temperatura de fierbere, temperatura pentru autoclavare;
 - manometru presiunea din auto-clav pentru sterilizarea diferitelor materiale;
- imprimante etapele procesului de sterilizare la autoclav (încălzire, evacuarea
grafice aerului, sterilizarea şi uscarea materialelor) (vezi anexele 1 şi 2)
- diagrame
Chimici - indicatori lichizi soluţia este transparentă, incoloră şi virează de la incolor la brun
pentru sterilizarea la când sterilizarea este corectă
abur (acid benzoic)

- indicatori lichizi
pentru sterilizarea cu fiole cu o soluţie chimică de culoare roşie, după sterilizare,
aer cald soluţia virează la verde

- indicatori stripuri
banda de hârtie imprimată chimic cu un marker martor şi un alt
marker de culoare galbenă sau incoloră, care după sterilizare
virează la culoarea markerufui martor.
- indicatori chimici
impregnaţi pe se utilizează pentru diferenţierea pachetelor, casoletelor sterile
marginea pungilor de cele nesterile. Demonstrează doar că pachetul, casoleta au
din plastic trecut procesul de sterilizare.

- bandă adezivă test

Biologici - bacilul stearo- se utilizează pentru sterilizarea cu aburi,fiola cu indicator - fiind
(cea mai termophilus mov înainte de sterilizare, îşi păstrează culoarea după
sigură sterilizarea corectă. Dacă virează spre galben, nu s-au atins
metodă de parametrii de sterilizare.
control, se se utilizează pentru sterilizarea uscată şi cu gaz. Conţinutul
face în fiolelor este de culoare verde, rămâne verde dacă sterilizarea
fiecare este corectă şi virează spre galben, dacă nu s-au atins parametrii
săptămână) de sterilizare.

- bacilul subtilis
Notă - Metodele de dezinfecţie şi sterilizare se aleg ţinând cont de tipul de instrumente, de modul de
utilizare şi de recomandările producătorului.

Categorie de instrumente Exemple Mod de sterilizare

Critice - pătrund în ţesuturile
sterile sau în sistemul vascular
Semicritice - care vin în contact
cu mucoasele sau cu soluţii de
continuitate ale pielii
Non-critice - care vin în contact
numai cu pielea intactă
Implante, bisturie, ace, alte
instrumente chirurgicale şi
stomatologice, accesoriile
Endoscoapelor
Edoscoape flexibile,
laringoscoape, tuburi
endotraheale, echipament pentru
anestezie şi respiraţie asistată
Termometre (orale sau rectale)
Căzi de baie
Stetoscoape, bazinete, suprafaţa
meselor, pavimentul
Aburi sub presiune, căldură
uscată, oxid de etilen, aburi la
joasă presiune formaldehidă
sterilizanţi chimici:
glutaraldehidă 2%, acid peracetic
diferite concentraţii
Dezinfecţie la nivel înalt, cu
glutaraldehidă 2%, acid peracetic
diferite concentraţii, Pasteurizare
umedă (70°C-30 min)
Dezinfecţie cu alcool etilic sau
izopropolic 70-90% lodofori,
hipoclorit de sodiu 5,25%
Iodofori,
Soluţii pe baz ă de clor
 Timp de contact 10 min

Suprafeţele, instrumentarul şi echipamentele sunt clasificate după cum urmează:

a) critice - cele care vin în contact cu sau penetrează ţesuturile corpului uman, inclusiv sistemul
vascular, în mod normal sterile.
În această categorie intră: instrumentarul chirurgical, inclusiv instrumentarul stomatologic, materialul
utilizat pentru suturi, trusele pentru asistenţă la naştere, echipamentul personalului din sălile de operaţii,
câmpuri operatorii, meşele şi tampoanele, tuburile de dren, implanturile, acele şi seringile, cateterele
cardiace şi urinare, dispozitivele pentru hemodializă, toate dispozitivele intravasculare, endoscoapele
invazive flexibile sau rigide, echipamentul pentru biopsie asociat endoscoapelor, acele pentru
acupunctura, acele utilizate în neurologie;
b) semicritice - care vin în contact cu mucoasele intacte, cu excepţia mucoasei periodontale, sau cu
pielea având soluţii de continuitate.
În această categorie intră: suprafaţa interioară a incubatoarelor pentru copii şi dispozitivele ataşate
acestora (masca oxigen, umidificator), endoscoapele flexibile şi rigide neinvazive, folosite exclusiv ca
dispozitive pentru imagistică, laringoscoapele, tuburile endotraheale, echipamentul de anestezie şi
respiraţie asistată, diafragmele, termometrele de sticlă, termometrele electronice, ventuzele, vârfurile de
la seringile auriculare, specul nazal, specul vaginal, abaiselang-urile, instrumentele utilizate pentru
montarea dispozitivelor anticoncepţionale, accesoriile pompiţelor de lapte.
Suprafeţele inerte din secţii şi laboratoare, stropite cu sânge, fecale sau cu alte secreţii şi/sau excreţii
potenţial patogene, şi căzile de hidroterapie utilizate pentru pacienţii a căror piele prezintă soluţii de
continuitate sunt considerate semicritice;
c) noncritice - care nu vin frecvent în contact cu pacientul sau care vin în contact numai cu pielea intactă
a acestuia.
În această categorie intră: stetoscoape, ploşti, urinare, manşeta de la tensiometru, specul auricular,
suprafeţele hemodializoarelor care vin în contact cu dializatul, cadrele pentru invalizi, suprafeţele
dispozitivelor medicale care sunt atinse şi de personalul medical în timpul procedurii, orice alte tipuri de
suporturi.
Suprafeţele inerte, cum sunt pavimentele, pereţii, mobilierul de spital, obiectele sanitare ş.a., se
încadrează în categoria noncritice.