10/2/2019 1.3 Implantes y biotecnología.

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Geoff Richards

1.3 Implantes y biotecnología.

Geoff Richards

1 Requerimientos generales 2 Propiedades mecánicas del material

El uso del metal en la fijación de fracturas ha demostrado 2.1 rigidez

éxito incomparable durante décadas debido a la alta del metal
Rigidez, resistencia, buena ductilidad, tolerancia biológica. La rigidez se define como la capacidad de un material para resistir
(biocompatibilidad), falta de reacciones tóxicas e inflamatorias deformación. Se mide como la asociación entre
Funciones, y función confiable. La carga aplicada al material y el elástico resultante.
Deformación del material.
Un material de implante, que corresponde a internacional.
estándares, generalmente manifiesta un nivel adecuado de biocomLa rigidez- de un material es su módulo de elasticidad. los
patibilidad (la capacidad del material para realizar con una La rigidez de un implante resulta del módulo de elasticidad.
respuesta apropiada del host en una aplicación específica enLa uncalidad del material y la forma y dimensiones de la
ubicación específica). Cabe señalar que los metales que pueden implante
comportarse
en sí. Como ejemplo, el módulo de elasticidad de
Muy bien mecánica y biológicamente para fracturas. cpTi (titanio) (110 GPa) es mucho menor que el de EPSS
La fijación en un área anatómica puede causar problemas biológicos.
(acero inoxidable) (186 GPa), y por lo tanto, bajo carga similar
lems en otro. Diciones, se deformará más. Sin embargo, la dimensión de la
implante real también es importante: aumentar el espesor de
Los metales actualmente utilizados son el acero inoxidable una electropulido.
placa cpTi estándar por unas pocas décimas de milímetro
(EPSS) (ISO 5832-1) y titanio comercialmente puro (cpTi) aumentar su rigidez a la flexión. EPSS es un material mucho más rígido
(ISO 5832-2) [ 1–3] , junto con aleaciones de titanio como tita-rial que el titanio, que puede ser relevante para problemas
Nium aluminio niobio (TAN) (ISO 5832-11). A pesar de la Ajuste a la carga normal del hueso adyacente. El aumento
Muchas diferencias entre estos metales, proporcionan una La flexibilidad de cpTi y sus aleaciones significa que la deformación elástica
resultados clínicos bastante predecibles, y ofrecen comparablesLas indicaciones están más cerca del hueso (20 GPa) en comparación con el EPSS.
Éxito para lograr los principales biomecánicos y biológicos.Debido a esto, cpTi y sus aleaciones han aumentado la resistencia a la fatiga
Requisitos de fijación de la fractura a pesar de las claras diferencias.
Tancia comparada con EPSS y muestra superioridad sobre el acero.
en propiedades de implantes y respuestas biológicas [ 1] . Cerámica,
bajo carga cíclica [ 3] .
Los polímeros, compuestos de carbono y materiales degradables son
La osteosíntesis restaura la rigidez ósea temporalmente hasta
también se usa para aplicaciones especiales [ 3] pero no en situaciones
donde se esperan altas cargas, a menos que sea una fijación de La curación de la fractura la restaura permanentemente.
metal
También está presente.
Cuando consideramos un implante (tornillo, clavo, placa o exter-
Los materiales de implante utilizados para la fijación internafijador
debennal)
ser conformes.
que abarca una fractura, la rigidez del implante
a ciertos requisitos básicos; Función fiable y mínima. Debe evitarse la deformidad en el lugar de la fractura. Para permitir prop
Los efectos adversos para el paciente son igualmente importantes.
La curación
los del dispositivo debe reducir la movilidad de la fractura hacia abajo.
La selección de material y diseño del implante debe responder El nivel
a crítico en el que se formará el tejido curativo. Durante
Varios requisitos conflictivos. Este capitulo introduce La cascada de diferenciación biológica, el tejido dentro de la
Los principios básicos utilizados al seleccionar materiales para
El sitio de la fractura se diferencia del hematoma a la granulación.
Dispositivos de fijación nal. De tejido a cartílago a hueso, con un aumento gradual de la fuerza.
Asociado a una disminución en la tolerancia de la tensión. Gran-
El tejido de ulación tolera el 100% de la tensión, el cartílago 15% y las formas
En condiciones de mayor deformación dinámica (deformación).

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Filosofía AO y principios básicos.

1.3 Implantes y biotecnología.

que el tejido mineralizado final. El hueso cortical tolera el 2%. Para la fijación interna, la resistencia de un implante a
tensión. La naturaleza aumenta gradualmente la rigidez y la fuerza La carga
y repetida, que puede resultar en fallas por fatiga, es una
Cada nuevo tejido se forma bajo la protección de sus predecesores. tema crítico.
sor (ver capítulo 1.2).
Comparado con el acero, el cpTi es algo menos resistente a
En el pasado, se han hecho intentos para producir implantes.Cargas individuales pero muy superiores cuando se repite el ciclo alto.
Que tengan una rigidez material similar al hueso, utilizandoSe plástico.
aplican cargas [ 5] .
o compuestos reforzados con carbono [ 4] . Estos implantes fueron
Pensado para reducir la protección contra el estrés que se creía 2.3 que
Ductilidad
ocurre con implantes de metal rígido que quitan la carga de
el hueso. Investigación preclínica combinando tinción intravital. La ductilidad de un material es el grado de permanente.
Del sistema vascular y del etiquetado fluorescente policromada.la deformación que tolera antes de romperse (deformación plástica).
de remodelación ósea demostró que la porosis ósea temprana sin fractura de material).
en la localidad de los implantes es el resultado de un corte interno
remodelación del hueso cal inducida por necrosis en lugar de Lapor
ductilidad de un material determina el grado en que
descargando [ 5] . La teoría de la necrosis de Perren se ve reforzada un implante,
por como una placa, puede ser contorneado por el cirujano
(1) la porosis ósea es temporal en la remodelación ósea interna; Para diferentes requerimientos anatómicos. Como regla general, los materiales
(2) el patrón de la zona de remodelación está estrechamentede relacionado
alta resistencia,
con tales como aleaciones de titanio y altamente frío
La de la circulación perturbada, y no la de descarga. trabajado cpTi, ofrece menos ductilidad que el acero (aunque la mayoría
En g; (3) las placas de plástico pueden producir más porosisDispositivos ósea que comunes de fijación de fracturas EPSS, como tornillos para huesos,
placas de acero; (4) mejora la circulación sanguínea utilizando Lasmodificados
placas y las uñas están trabajadas en frío, lo que proporciona una
Las placas dan como resultado una porosis reducida. Implantes condición
con bajo
mediata
mate-de las propiedades de tracción y ductilidad). Duc-
La rigidez del rial no ofrece por regla general un equilibrio aceptable.La facilidad proporciona alguna advertencia de falla inminente, por
Entre biología y propiedades mecánicas. Instancia durante la inserción de un tornillo. Según internacional
estándares internacionales, un tornillo de cortical de 4.5 mm (ISO 6475) debe
2.2 fuerza Tolera más de 180º de deformación angular elástica y plástica.
Mación antes de la rotura. Sin embargo, cpTi, teniendo conductos más bajos
La fuerza es la capacidad de un material para resistir la aplicación. capacidad, proporciona menos retroalimentación táctil (advertencia previa), que
De fuerzas sin deformación ni fallo. significa que el cirujano primero debe adquirir algo práctico
experiencia de las diferentes técnicas de manejo antes de
Por lo tanto, la fuerza determina la cantidad de carga de un implante. uso gical
puede resistir Antes de que se rompa un metal puede deformarse irreversiblemente.
(deformación plastica). Las dimensiones del implante son: Esta limitación de la menor ductilidad de cpTi ahora está parcialmente superada
A menudo más importante que la resistencia del material. los Venga produciendo implantes diseñados anatómicamente que hacen
la resistencia de cpTi es aproximadamente un 10% menor que no la
requiere
del acero
contornear
( Tabla 1.3- (y en teoría no debería ser
1 ) , pero un aumento de la sección transversal del implante puede com- contorneado) por el cirujano. El contorneado puede llevar a la deformación.
Pensar por la diferencia en la resistencia del material. Fuerza La parte de rodamiento de rosca del orificio de combinación con
determina el límite de tensión (fuerza por unidad de área), que Bloqueo de los implantes de placa de compresión (LCP), prestándolos.
resultados en la deformación. incapaz de retener los tornillos bloqueados y por lo tanto no es
aconsejado.

cpTi y sus aleaciones tienen dos condiciones mecánicas principales,

Material de implante InternacionalÚltima tensión
Alargamiento
Recocido (más blando) y trabajado en frío. La versión recocida.
normas fuerza se utiliza para aplicaciones de carga de baja tensión, como mini-
Acero inoxidable ISO 5832-1 960 MPa 15% placas de fragmentos. El cpTi trabajado en frío (y sus aleaciones) tiene
(trabajado en frío)
fuerza arrugada y se utiliza para placas, tornillos y clavos.
Sin alear (comercialmente
ISO 5832-2
puro) 860 MPa 18%
titanio grado 4B (trabajado en frío)
Ti-6Al-7Nb ISO 5832-111060 MPa 15%
Tabla 1.3-1 Propiedades mecánicas típicas de los materiales de implante utilizados
Para tornillos de hueso.

28 AO Principios de manejo de fracturas — Tercera edición Richard E Buckley, Christopher G. Moran, Theerachai Apivatth

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2.4 propiedades torsionales 3 Propiedades de biocompatibilidad del material.

La torsión es la torsión de un objeto debido a un par aplicado

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(la fuerza para girar un objeto alrededor de un eje, el giro 3.1 Resistencia a la corrosión y toxicidad.
fuerza). Un beneficio clínico observado de EPSS se relaciona con su
Propiedades torsionales. Cuando el par máximo de un EPSS La corrosión es un proceso electroquímico que resulta en
La destrucción del metal por la liberación del metal iónico.
Se alcanza la inserción del tornillo, el tornillo ya no se mantendrá
Apriete correctamente, toque fondo y ya no avanza. Incluso
Con la rotación continua del tornillo se mantiene un par constante.
La corrosión difiere en los implantes hechos de un solo componente
La cabeza del tornillo continuará girando aproximadamentey1.5 sistemas de implantes con varios componentes metálicos. Manchar-
gira hasta que se rompe. Para los cirujanos, esta propiedad esmenos
un acero, cpTi y TAN, si se prueba como un solo elemento (es decir,
Vantage, proporcionando retroalimentación táctil durante lasóloinserción
como yuna placa o tornillo y no como una combinación de la
Limitando la posibilidad de desmontaje del tornillo. cpTi (ydos),
sus aleaciones)
son altamente resistentes a la corrosión, incluso en el medio
Los tornillos no proporcionan tanta respuesta táctil. Una vezLos fluidos corporales. Esto se debe a una protección pasiva.
El tornillo no llega al fondo, no alcanza el par máximo Capa que se forma sobre sus superficies. Titanio y titanio
y la rotación continua de la cabeza del tornillo persiste cadaLas
vezaleaciones
más tienen extrema inercia química. Una pasivación de óxido.
ing el par. La rotura del tornillo se produce después de aprox.
La película se forma sobre el titanio y sus aleaciones que es mucho más.
Inmediatamente tres o cuatro vueltas adicionales. LimitadorResistente
de par a la corrosión y termodinámicamente estable que el
Hay destornilladores disponibles para ayudar a prevenir tales Película
problemas.
de óxido de cromo que se forma sobre acero inoxidable. El pas
Una comparación clínicamente relevante del rendimiento torsional.
La capa sive en titanio se forma rápidamente, se aísla eléctricamente.
de EPSS y clavos intramedulares tibiales de aleación de titanio
Ing,fue
y el implante no muestra literalmente corrosión ( Fig. 1.3-1 ) .
Realizado utilizando agujeros de tornillo de bloqueo distal yEldedicado
acero inoxidable es susceptible a la corrosión por grietas. Cobalto
Tornillos transversales para asegurar cada clavo distalmenteEl[ 6]molibdeno
. Desde el de
me-cromo (CCM) es más resistente a la corrosión
Ensayos químicos, la rigidez torsional media del titanio. pero puede liberar especies iónicas "tóxicas" cuando se las despasiva (EE. UU.
El sistema de clavos de aleación era de 40.9 N / m2, mientras LaqueAdministración
el del clavo EPSS.
de Drogas y Alimentos (FDA) emitió el mes de febrero
El sistema fue de 34.6 N / m2. Cálculos teóricos de la tortura.
ary 2012).
La rigidez de la parte central de la uña fue de 83 N / m2.
Para el clavo EPSS y 66 N / m2 para el clavo de aleación deInvestigaciones
titanio. in vitro e in vivo recientes han producido una persuasión
Funda sive que caracteriza muchos constituyentes del acero inoxidable.
Este estudio muestra que existen biomasas clínicamente relevantes.
implantes, como cromo (Cr), cobalto (Co), hierro (Fe),
Propiedades químicas de todo el sistema de implantes. No lo es y el níquel (Ni), como las principales causas de toxicidad, los indeseables
Solo el material que debe ser considerado. Los efectos capaces de los cuales se extienden a una variedad de sistemas tales como
Las vasculares, inmunes, excretoras, reproductivas, integumen-
Sistemas nervioso y nervioso [ 1, 7, 8] . El uso de titanio y
Los implantes de aleación de titanio, que tienen una función superior
La carga mecánica / cíclica en comparación con el EPSS, es una
Ternativa sin estas preocupaciones. La regeneración acelerada
La tasa de eración de las superficies de óxido de titanio permitiría una mejor
resistencia a la liberación sustancial de iones metálicos en comparación con
Pasivo EPSS.
Repasivacion
mV Aleaciones de cobalto, que se utilizan con éxito en un solo elemento
SCE, Los implantes endoprotésicos, no se utilizan actualmente en el interior
implantes de fijación debido a su susceptibilidad a la corrosión galvánica.
Potencial Rosión en contacto con el acero. Desde las parcelas de polarización
para cpTi y TAN son similares, los materiales podrían usarse para
Activo aplicaciones de dispositivos multicomponentes; la corrosión galvánica haría
No se espera que ocurra. Sobre la corrosión intrínseca.
problemas, mezclar materiales diferentes probablemente agregará el problema
Tiempo min
lem del acoplamiento galvánico, aunque estudios preclínicos con diferentes
Metales
Fig. 1.3-1 Comportamiento de repasivación del titanio en una ferrosos
solución utilizados
de NaCl al 0.9%para tornillos canulados y cables guía.
Después de rascar la superficie con una aguja. No se pudieron encontrar efectos adversos in vivo [ 9] .

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Filosofía AO y principios básicos.

1.3 Implantes y biotecnología.

La erosión es un proceso físico que resulta en estructural. como la microtopografía y la química ayudan a definir la
Degradación de la superficie del implante, con la liberación deRespuesta tisular tual a través de la proteína y las interacciones celulares.
residuos de material que varían en tamaño hasta unos pocos nanóme-La influencia de la microtopografía de superficie continúa desde
ters El momento de implantación del dispositivo durante varios meses.
Hasta que se haya determinado una respuesta tisular final. El lector
En ortopedia, la principal forma de erosión es la corrosión se remite a una revisión en esta área para mayor información,
sión encontrada en los sistemas de implantes modulares, como Incluyendo
cuando la teoría del “espectro de rugosidad efectiva”,
Una cabeza de tornillo se mueve en relación con el agujero Una de lahipótesis
placa. Preocuparse
para el control de la integración de la superficie celular basada.
Ocurre con micromoción entre dos implantes adyacentes. sobre la noción de que para una respuesta celular mediada por superficie
Superficies. Esto resulta en el lanzamiento de parcelas de tamaño
Para que
submicrónico.
ocurra es necesario que las células individuales perciban.
ticles en el tejido cercano. Las partículas de fricción causan la
unmicro-rugosidad
número [ 13] . El desarrollo de un hueso estable.

de complicaciones clínicas. Escombros producidos experimentalmente

interfaz de implante es considerado crítico para el éxito de
de acero, cpTi y una aleación Ti-15Mo, cuando se examina Implantes
en de osteosíntesis, como tornillos. La estructura de la superficie
In vitro, mostró fagocitosis de partículas de los tres materiales.
tura de un implante en contacto (oseointegración directa) o

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Por macrófagos en una respuesta dependiente de la dosis. Piezas El contacto
de acero
cercano (integración fibroso-ósea) con el hueso es im-
Las ticulas también inhibieron la proliferación celular, inclusoimportante
cuando porque la transmisión de fuerza se produce en esta interfaz.
Las carículas no estaban en contacto directo con las células Un y causaban
estudio in vivo en conejos mostró que las superficies simples
Daño de la membrana celular. Cuando dos implantes hechosness de cpTi
modificación de placas de fijación interna de acero dentro de la
se mueven uno contra el otro bajo carga, restos metálicos deEl “espectro de rugosidad efectivo” indujo más formaciones óseas
Puede observarse abrasión en el área circundante local. hacia la superficie del implante sin tejido fibroso,
(con tamaños de partícula a menudo mayores de 10 µm [ 10] )información
, dando un intermedia Fig 1.3-2 ) .
Decoloración inofensiva en los tejidos. Desechos de desgaste de acero tiene
observado en órganos alejados del sitio del implante,
Demostrando que se puede diseminar alrededor del cuerpo. [7] . Cuando
El desgaste del acero se produce, las partículas producidas son menos de
0,5 µm de tamaño [ 10] y se pueden transportar fácilmente lejos de
El sitio del implante. Si las partículas de titanio submicrónico son trans-
portados lejos del lugar del implante, no deben provocar una
Reacción tisular debido a su alta biocompatibilidad. Aunque
Se han observado cpTi iones en mayores cantidades en el cabello.
de los pacientes en un estudio [ 11] donde los pacientes recibieron espina
implantes A nuestro entender, ninguna publicación ha mostrado
Reacciones tisulares en órganos alejados del sitio de un cpTi
implante. Para una fijación interna flexible donde el movimiento una y
por lo tanto, es de esperar que el desgaste, el titanio o sus aleaciones sean la
materiales de elección.

3.2 propiedades de la superficie

EPSS, cpTi y sus aleaciones difieren en su superficie de óxido.

composición, que es un importante factor determinante en la proteína
adsorción, apego celular, y finalmente, ya sea fibroso-ósea
Integración u oseointegración directa [ 1] .

Al colocar un implante en el cuerpo, el implante se conviertesegundo

en
Condicionado inmediatamente por agua, sangre y proteínas.
Fig. 1.3-2a – b. Aspecto histológico de la superficie inferior de las placas.
minimizando la medida en que los contactos reales del implanteDespués de 12 semanas de implantación en conejos en un modelo no fracturado.
Tejido adyacente. Esto es seguido por cualquiera fibroso-ósea a Una placa lisa de acero inoxidable sobre el hueso con un
Integración u oseointegración directa. Sin adherencia celular, Cápsula de tejido entre placa y hueso.
En presencia de micromoción, se forma una cápsula fibrosa.b Una placa de acero inoxidable rugosa sobre el hueso con crecimiento óseo.
guarde la placa y el accesorio óseo en la superficie inferior de la placa.
se produce [ 12] . Las propiedades de la superficie del implante, tales

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Geoff Richards

Varios estudios [ 14-16] han detectado un continuo de uno a Ubicaciones anatómicas. Por ejemplo, la formación de restricciones
capa celular fibrosa gruesa de dos celdas que separa los dispositivos
Las adherencias
EPSS deentre la superficie de un implante y los tendones son
hueso (donde la topografía de superficie de EPSS está fueraUn / debajo
gran problema
de clínico en cirugía de mano [ 19] . Ocurrencias
El "espectro de rugosidad efectiva"). cpTi (no pulido) De estas adherencias aparecen más comunes con (no pulidas).
y su aleación TAN soporta la oseointegración directa (dondeImplantes cpTi que con los implantes lisos del EPSS. los
La topografía superficial de cpTi y su aleación TAN están dentro Efectodede los implantes de cpTi de radio distal (no pulido) en el
El “espectro de rugosidad efectivo”), sin un continuo Funcionamiento de los tendones extensores en un estudio preclínico [ 20]
interfaz fibrosa. Se ha reportado una capa de proteoglicano.Demostró el 100% de deslizamiento libre de tendones sobre imágenes EPSS.
[ 17] , que contiene paquetes ordenados de colágeno plantas pero solo 43% sobre cpTi (no pulido). Ha sido
adyacente a los implantes cpTi (no pulidos), pero para EPSSdemostrado
esto que la mayor incidencia de cápsula llena de líquido
capa no contiene filamentos de colágeno ordenados (donde La formación adyacente a EPSS e implantes cpTi pulidos es
La topografía de superficie de EPSS está fuera / debajo de laDebido "efectiva"
a las superficies lisas sin microdiscontinuidades.
espectro de rugosidad ”). Se cree que esto acelera la ósea. [ 21] . Este efecto de la microtopografía de superficie ha sido con-
integración a cpTi y sus aleaciones debido a la mejora reafirmado in vitro, donde aumentó el crecimiento de fibroblastos y
Degradación de la red hialurónica, formada en herida. La propagación se observa en implantes “alisados / pulidos”.
Curación [ 16] . La micro-morfología de superficie 3-D con micro- en comparación con un microrough estándar (no pulido) clínico
discontinuidades de cpTi (no pulido) y sus aleaciones (donde Aleación de titanio ical [ 20] . Clínicamente, esta alta atracción de
La topografía superficial está dentro de la “rugosidad efectiva. Hueso para la superficie tridimensional del cpTi y sus aleaciones.
espectro ») en comparación con la superficie lisa de EPSS puede causar una variedad de complicaciones al remover
Se cree que el "espectro de rugosidad efectiva") ofrece El implante, como la rotura de tornillo / placa de rotura,
Aumento del anclaje a la matriz de fibrina tras la implantación. hueso en crecimiento en la interfaz tornillo-placa para bloqueado
[ 13] . La interfaz fibrosa distinta formada con implantes EPSS. Tornillos causando gran dificultad en la extracción de implantes y
no parece causar ningún compromiso en la estabilidad del implante Problemas que separan el implante del hueso que puede
Estudio en estudios preclínicos con tornillos óseos [ 14]. , LCPs darylugar a fractura. La integración ósea se minimiza usando
tornillos bloqueados [ 16] , o uñas intramedulares [ 15] . El fibroso
Superficies con mínima microestructura reduciendo las fuerzas.
interfaz formada con implantes EPSS y cpTi pulido y requerido para quitar los tornillos.

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implantes
Torsión dede aleación del
extracción de titanio
tornillopulido se observó para
significativamente másgenerar
baja yEn la prácticadeclínica,
extracción clavos la formación de cápsulas fibrosas ha sido
Fuerzas comparadas con el microperto estándar cpTi y tita- Se observa que es más frecuente con EPSS estándar que
con placas
Contrapartes de aleación de aluminio [ 14-16] . Análisis con tratamiento de cpTi estándar (no pulidas) ( Fig. 1.3-3 ). Esta
in vitro.
La búsqueda con osteoblastos sugiere que el efecto del pulido Es la razón por la cual EPSS permite tejidos de deslizamiento libre, tales
no solo es puramente mecánico sino que también tiene efecto en Como tendones que se mueven fácilmente sobre la superficie del implante.
el cel-
nivel lular [18] . Dado el éxito comprobado de EPSS en fractura Sin problemas clínicos.
fijación en gran parte sin grandes incidentes, estos numerosos
Los resultados de la investigación desafían fuertemente el mito 3.3 Susceptibilidad
no probado que a la infección por implantes.
Se requiere osteointegración directa para la estabilidad del implante;
Se ha demostrado
fi- en estudios preclínicos [ 22] con
Se cree que la integración bipolar es suficiente. Mod- conejos que para implantes bloqueados (p. ej., LCP) donde el mínimo
ern dispositivos de fijación de fracturas (placas de bloqueo yelclavos
daño perióstico
bloqueados)se produce al insertar la placa, no
lograr una estabilidad inmediata debido al diseño del implante diferencia
y en la susceptibilidad de infección se detectó entre
por lo tanto, la osteointegración directa tampoco es esencialEPSSen tales
y titanio. El estudio indica que la extensión de
Implantes para la estabilidad. En tales casos, las superficies Elque
daño
no perióstico tiene un papel directo en la determinación de la infección
Fomentar la osteointegración directa basta. Tales superficiessusceptibilidad. La severidad del trauma infligido durante un
Tienen ventajas para la extracción de implantes, la concesión modelo
de de infección también puede influir en el resultado global, como
deslizamiento de los tejidos para deslizarse (p. ej., tendones,indicado
músculos,pornervios)
la falta de
y diferencia cuando el periostio es
El desaliento de la unión de proteínas, células y bacterias. protegido. Sin embargo, para la fijación externa, EPSS parece
y reducir la formación de biopelículas de implantes en la osteosíntesis.
soporta mayores tasas de infección de pin-track en comparación con cpTi
implantes y aleación de titanio o dispositivos recubiertos [ 23] . Para metal interno
implantes de fijación de fracturas, estudios preclínicos [ 22, 24, 25]
Mientras que (no pulido) el cpTi y sus aleaciones parecen Indica rentamente que la microtopografía de superficie utilizada clínicamente
tener una clara ventaja sobre EPSS para soportar sistemas deNo parece influir en la susceptibilidad del implante a la infección.
La seointegración, esta ventaja se ve comprometida en numerosos Cabe señalar que hay importantes obstáculos en relación con

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Filosofía AO y principios básicos.

1.3 Implantes y biotecnología.

Investigación preclínica antimicrobiana in vitro e in vivo actual. Reacciones alérgicas clínicamente relevantes a las que contienen Ni
Estrategias con resultados clínicos reales [ 26] . Corriente in vitroLos implantes de acero inoxidable después de la fijación interna son esti-
y los estudios preclínicos in vivo no son ni correlativos ni apareado para ocurrir en 1-2% de los casos. Actualmente, hay
Predicción de la eficacia clínica para infecciones asociadas al dispositivo. no se han demostrado reacciones alérgicas comprobadas si se ha usado cpTi
[ 26] y se está realizando un importante trabajo para mejorar esta área. exclusivamente.
La superficie actual del implante se acerca para disminuir o prevenir
La incidencia de la infección del implante encaja ampliamente 3.5 en
Inducción de tumores.
dos categorías:
(1) propiedades de superficie modificadas para reducir o prevenir Irritación
las bacterias
continua de los tejidos puede en casos excepcionales.
adherencia rial-implante y (2) implante / agente antimicrobiano Conduce a una reacción neoplásica. Esto es conocido por el tejido cicatricial.
Combinaciones para matar activamente bacterias contaminantes así como
locales.
el resultado de metales muy corrosivos, tales como
Ticles de municiones. La incidencia de carcinogénesis a partir de
Los estudios preclínicos actuales indican que se utilizaron clínicamente. material de fijación interna, es decir, tumores primarios inducidos por
Las microtopografías de superficie del implante no influyen. un implante, parece ser extremadamente bajo en humanos dado el
susceptibilidad a la infección. Millones de dichos implantes que no se extraen después de la fractura.
curación. Se ha reportado que los perros producen sarcomas cerca
3.4 Reacciones alérgicas. Implantes de acero inoxidable, aunque con infección e irritación física.
Los aceros inoxidables de calidad para implantes incluyen de Los13factores
a 16 porcontributivos
ciento en peso
de la ración [ 29] .
Ni, aunque los iones Ni pertenecen a la piel más común.
alérgenos de contacto . Reacciones alérgicas clínicamente relevantes a Ni-
Contiene dispositivos de acero inoxidable después de la fijación interna.
En 1-2% de los casos. Ni, Cr y Co han sido implicados en el
inhibición de la reparación del ADN y la expresión génica alterada y para
producir especies reactivas de oxígeno [ 27] , y se cree que son
Significativo en el desarrollo y progresión de las enfermedades
trastornos generativos [ 28] . Implantes de aleación de cpTi o titanio.
Se debe utilizar para la fijación interna en pacientes con
Ni alergias. Baja en níquel (aproximadamente 0.03%) inoxidable
Los aceros no son libres de Ni. Reducen el riesgo alérgico pero es
Aún no se sabe si realmente no hay riesgo alguno.

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una segundo
Fig. 1.3-3a – b Aspecto histológico de la superficie superior de las placas después de 12 semanas de implantación en conejos en un modelo sin fracturar.
a Una placa lisa de acero inoxidable con formación de cápsula fibrosa y un espacio muerto o vacío lleno de líquido en medio.
b Una placa cpTi con tejido conectivo en contacto y sin la presencia de un vacío lleno de líquido. Después de una reacción inicial no específica, poco
Se observó inflamación y no se observó encapsulación con las placas de cpTi probadas.

32 AO Principios de manejo de fracturas — Tercera edición Richard E Buckley, Christopher G. Moran, Theerachai Apivatth

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4 Compatibilidad con imágenes de resonancia magnética

6 (MRI)
Implantes poliméricos

Implantes de titanio aprobados por AO (hechos de cpTi o ti-6.1 Implantes poliméricos biodegradables.
Las aleaciones de tanio, por ejemplo, TAN) son completamente Se recomienda
no magnéticas
retirar
y los implantes después de la fractura.
La RM en pacientes con estos implantes no plantea ningunaCuración
dificultad.en varias situaciones clínicas. Retiro de implantes
cultades. Producen menos artefactos de MRI, teniendo menos requiere otra operación con resultados clínicos impredecibles,
susceptibilidad nética en comparación con los implantes EPSS, Riesgoincluyendo
de complicaciones y costes asociados. Biodegradable
Aceros de bajo níquel. El tamaño del artefacto producido esLos pro-materiales, después de un cierto período de implantación, son reabsorbidos.
Proporcional a la masa del implante. Implante aprobado porinAO vivo en el cuerpo en forma de subproductos no dañinos,
La calidad 316L EPSS se clasifica como paramagnética o noque ferrosa.
luego son eliminados del cuerpo por meta-
material romagnetico Desde cpTi (y sus aleaciones) y EPSS.Procesos bolicos. En teoría esto superaría la cuestión.
Los implantes no tienen alta susceptibilidad magnética, el riesgo
de la extracción del implante una vez que la fractura ha curado y la
El desplazamiento o el aflojamiento del implante durante laEl RMNimplante
es mínimo.
se ha vuelto superfluo.
Es seguro realizar una RM en pacientes que tienen estos
plantas. Los polilactidos y poliuretanos son de origen sintético.
y ofrecer una tolerancia justa al tejido. Debido a la limitada mecánica
El término MRI safe se utiliza para dispositivos que pueden utilizarsePropiedades
en de estos materiales solo se pueden utilizar para implantes.
o alrededor de un escáner de RM sin riesgo para los pacientes pero Quecondebe resistir solo cargas menores.
Posibles efectos sobre la calidad de imagen. El término MR compatible
Se utiliza para dispositivos que son seguros y sin influencia enEjemplos de tales implantes son los pasadores para la fijación de pequeños
La información de diagnóstico. Algunos dispositivos de fijación externos.
Defectos condrales u osteocondrales de las superficies articulares,
Puede contener partes magnéticas y el cirujano debe ser Anclajes o placas delgadas y tornillos utilizados para la fractura.
consciente de cuáles no se pueden colocar en un escáner de resonancia
Tratamiento magnética.
en el área maxilofacial, incluyendo la órbita y
cráneo. Desafortunadamente, a pesar de una gran cantidad de preclínica
investigación en el campo [ 31] , ha habido una falta de traducción
5 Revestimientos a la práctica clínica ya que las propiedades mecánicas, biocom-
Patibilidad y degradación no han coincidido con la clínica.
El aflojamiento del implante y la infección por pin-track nonecesariamente.
están resueltos
Complicaciones asociadas a la fijación externa. Es generoso
Aliado aceptó que el aflojamiento se puede superar modificando Un fuerte desarrollo en la investigación preclínica, que es como-
La interfaz implante-hueso para una mejor integración ósea.Para traducir a la práctica clínica, se encuentra en el campo de la
También se cree que la infección por pin-track puede reducirse.Suministro de moléculas localmente en el sitio de curación [ 31] . El COM-
Por las mismas modificaciones para mejorar la integración de Combinación
tejidos blandos.
de biomateriales y entrega de moléculas biológicas.
En la interfaz implante-tejido suave-aire. Tejido mejorado Las estrategias son un camino prometedor para el futuro en el trauma.
La integración puede obtenerse mediante el uso de hidroxiapatita.
cirugía. La administración de moléculas activas se puede utilizar para mejorar
(HA) o recubrimientos de fosfato tricálcico, siempre que el La cascada natural de curación ósea (con subgrupos osteogénicos).
La estabilidad inicial de la interfaz permite el crecimiento interno.
Posiciones
Experimento
para el reclutamiento o mejora de células osteoprogenitoras.
Tal y estudios clínicos [ 30] han demostrado que los pines recubiertos
respuestadeangiogénica),
HA para controlar la inflamación (con
Son capaces de formar un vínculo estrecho con el tejido óseo moléculas
vivo. de factor inflamatorio), para mejorar sintéticos
y también reducir la infección por pin-track, posiblemente mejorando
sustitutos óseos (con moléculas para mejorar la osteocon-
La integración de los tejidos blandos en el implante. ductividad, osteoinductividad y osteogenicidad) y para el tratamiento
superficie Este material biocerámico tiene buena biocompatibilidad.
Infecciones ing (con antibióticos administrados localmente). Local
Para tal uso, no hay toxicidad sistémica, una baja tasa de degradación,
Los antibióticos poliméricos biodegradables ofrecen la posibilidad de
e incluso puede llegar a unirse químicamente al hueso. Unfor- la entrega controlada de la molécula activa a la acción
Afortunadamente, el uso de HA ha sido limitado por su bajositio adhesivo.
de problemas tual Se han desarrollado portadores poliméricos.
Resistencia a la superficie del implante, alta rigidez y debilidad.
para optimizar la liberación y la orientación de las moléculas activas,
Cohesión dentro de sus capas (10–60 µm de espesor). Estoscomo fac- los antibioticos. Actualmente, pocos biomateriales son clínicos.
Los torsiones hacen que el recubrimiento se desprenda del implante.
Disponible para estos usos [ 31] .

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10/2/2019 1.3 Implantes y biotecnología.

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Filosofía AO y principios básicos.

1.3 Implantes y biotecnología.

6.2 Implantes poliméricos no biodegradables. Algunos materiales como el hueso autógeno tienen osteogénicos,
Polímeros de poliariletercetona, incluidos polieteréteres Propiedades osteoconductoras y osteoinductivas.
Etone (PEEK) y polietercetona cetona (PEKK) termo
Los plásticos se consideran biocompatibles en el hueso y pueden
El cirujano
ser se enfrenta frecuentemente con la necesidad de tratar
esterilizados por la mayoría de los métodos, incluido el vapor,
Unaunque
defecto óseo que puede originarse a partir del trauma inicial o
tienen alrededor del 5% de pérdida de fuerza cuando se exponenEs el aresultado
gamma de una infección y / o avascularidad. Hueso puede ser
radiación. Son translúcidos de rayos X y no magnéticos, porreemplazado
lo que inmediatamente o después de un intervalo durante el cual
son compatibles con la resonancia magnética. No se corroenelcomo sitio de
metales
acogidasino
está preparado. El patrón oro sigue siendo autógeno.
Existe preocupación por la posible filtración de su original. injertos óseos. El hueso autógeno es superior a cualquier corriente,
componentes (suavizantes, aceleradores, base no polimerizada) sustituto clínicamente disponible. Sin embargo, el suministro de
componentes, y disolventes). La resistencia a la tracción de LaPEEKingesta
es es limitada y el sitio donante suele ser doloroso. Sintético
aproximadamente 90–100 MPa y refuerzo de fibra de carbono Lospueden
sustitutos de injerto óseo aprobados para uso clínico son en su mayoría
Doble esta resistencia a la tracción. Los altos costos actualesMateriales
de estos cerámicos incluyendo sulfatos de calcio y fosfatos.
Limites de aplicaciones de materiales. Como PEEK puede ser Losprocesado
biomateriales
en a base de fosfato de calcio son similares a los
Formas complejas, se utiliza en jaulas de columna vertebralparte
para mineral del hueso, y con frecuencia muestran buena biocompatibilidad.
fusión de barras, implantes craneomaxilofaciales específicosNo delexiste
paciente,
inmunogenicidad
tales y alta osteoconductividad. los
como placas de cráneo, y como anclajes de sutura artroscópicosbiomateriales
a reparar.basados en fosfato de calcio comunes en clínica
Lágrimas de menisco en la rodilla. uso para la regeneración ósea son HA, β-tricalciumphosphate
(β-TCP), o su combinación, conocida como calcio bifásico
fosfatos Sin embargo, son frágiles, lo que reduce su
7 Regeneración y reparación ósea e injerto óseo. Campo de aplicación a situaciones de baja carga o sin carga.
sustitutos las La tasa de reabsorción de HA se cuenta en décadas, por lo que
Tiene que ser considerado como no reabsorbible. La solubilidad de
El hueso adulto es casi único en su capacidad de regenerarse. β-TCP está cerca de la parte mineral del hueso. Por lo tanto,
Hueso normal en lugar de tejido cicatricial. Un número de procesos
Los gránulos o bloques de β-TCP generalmente se reabsorben dentro de 1 o
Esos están involucrados en este mecanismo: 2 años en vivo. β-TCP se degrada por la actividad osteoclástica en
• Osteogénesis: la formación de hueso nuevo a partir de la progenie
De la misma forma que se degrada el hueso necrótico. Lo biologico
tejido fino Las propiedades de los fosfatos bifásicos de calcio son intermedias.
• Osteoconducción: la propiedad física de un material. entre los de β-TCP y HA y la tasa de degradación
Que proporciona la microestructura para facilitar el crecimiento
dependeinterno.
de la proporción de los dos: es más rápido con una proporción más alta
de células que producen hueso de β-TCP.
• Osteoinducción: la capacidad de estimular nuevos huesos.
formación Los materiales sólidos a granel no permiten la invasión celular o vascular.
crecimiento interno La microporosidad interconectada (1–10 μm) permite
Materiales y factores que influyen en la reparación y regeneración.
Flujo de fluidos, suministro de nutrientes y eliminación de desechos a lo largo de una
De hueso se dividen en cuatro categorías: Andamio poroso. Macro-porosidad interconectada (200–300 μm)
• Los materiales osteogénicos incluyen hueso autógeno, hueso También permite la invasión celular y el crecimiento microvascular. los
médula ósea, concentrados de sangre y hasta cierto puntoLos huesos.
poros interconectados proporcionan conductividad ósea con la célula.
aloinjerto invasión. Aumento de la porosidad, aunque es bueno para las células,
• Los materiales osteoconductores incluyen sulfato de calcio, Invasión ósea cúbica y posterior, disminuye la mecánica.
fosfato de cio / hidroxiapatita, fosfato de calcio / Resistencia de los andamios. Productos a base de fosfato de calcio.
Compuestos de colágeno, y matriz ósea desmineralizada.ahora también están disponibles como composites (tiras o esponjas) con
• Los factores osteoinductivos incluyen proyecciones morfogenéticas
un homólogo óseas.
de polímero biodegradable (a menudo colágeno) [ 31] .
teins Estos sustitutos son atractivos pero idealmente deben proporcionar
• Los factores de reparación del tejido incluyen factores de crecimiento
una combinación fibroblástico,
adecuada de resistencia mecánica confiable
Factores de crecimiento derivados de las plaquetas, endotelial
y estimula
vascular.
la curación ósea con osteoconducción y / o osificación.
Factores de crecimiento, péptidos de trombina, prostaglandinas.
teoinduccion La reabsorción debe ocurrir sin comprometer
Nistas, factor de crecimiento similar a la insulina y hormona
El proceso
del crecimiento.
de curación, incluida la resistencia local a la infección.

34 AO Principios de manejo de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G. Moran, Theerachai Apivatthaka

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10/2/2019 1.3 Implantes y biotecnología.
Geoff Richards

Los osteobiológicos también están en uso clínico. Se recomienda9 Futuros

un desarrollos
ejemplo.
binant humano-BMP-2 (rhBMP-2). Actualmente cuenta con FDA
proval para fusiones espinales y fracturas tibiales, pero la seguridad
La fabricación aditiva (AM) es un proceso a través del cual
de este producto ha sido cuestionado debido a efectos adversos Los objetos sólidos 3-D son creados por capas posicionadas en serie.
efectos Esto puede ser de sistemas de entrega mal diseñadosHasta que esté completamente construido. La fabricación aditiva permite
con escaso control de la liberación de la rhBMP-2 [ 31] . La naturaleza
creación de implantes que puedan responder a las necesidades específicas
Rally materiales y andamios que se producen para la regeneración
mentosósea.
de pacientes como cambios de forma y estructura pueden ser
aprobados para uso humano incluyen alogénicos (desmineralizadosimplementado rápidamente Se espera que AM no supere
matriz ósea), xenogénica (a menudo purificada stitute procesos normales de fabricación, pero podría encontrarse a sí mismo
eral), y materiales derivados del coral. La seguridad es siempre
En nichos
una preocupación
sectores donde se implantan implantes express y personalizados.
y por lo tanto el control del proceso de producción con Se requieren con mejor ajuste que otros métodos. Esta
Selección de donantes, pruebas microbiológicas, inactivación elimina
viral. la necesidad de ajustes que requieren mucho tiempo y
Las pruebas y las pruebas serológicas son rigurosas [ 31] . conformación de dispositivos producidos en masa durante la cirugía, mientras que
El paciente está bajo anestesia, lo que reduce el riesgo de asistencia médica.
complicaciones En el campo de la regeneración ósea, personal-
8 Aditivos biológicos, factores de crecimiento. Los implantes se pueden producir con un enfoque de fresado clásico.
de implantes preformados pero una de las principales ventajas para
Varios estudios preclínicos [ 31, 32] han intentado examinar Tecnologías AM es la capacidad de producir clínicamente relevante.
En la eficacia de los factores de crecimiento, sistemas de distribución
biomaterialesy bio-
imprimibles que tienen tanto biológicos como físicos
Materiales para la reparación de defectos óseos. Hueso mejoradoPropiedades dirigidas específicamente a las condiciones del paciente.
La reparación también se ha demostrado en el uso clínico (ubicación de la fractura, defecto óseo segmentario, tamaño, biología y
la Agencia Europea de Medicamentos y la aprobación de lalas FDAcomorbilidades
de del paciente), que no se pueden lograr con
BMP-2, BMP-7 / OP-1, PDGF, PTH y PTHrP. Para más otros metodos. La fabricación aditiva también permite alta
la información sobre BMPs se refiere al capítulo 1.2. El usoProducción
de este rápida de implantes a medida diseñados específicamente.
lista restringida de factores de crecimiento aprobados en pacientes
Para unpuede
paciente en línea con la planificación quirúrgica del cirujano. En
Suplemento de la formación ósea. Sin embargo, nuestra comprensión
Además, la fabricación podría ocurrir en el hospital. Bio-
de este proceso altamente complejo es limitado y temporal, La co-impresión es una nueva frontera de la tecnología de impresión 3D. Bio-
La liberación ordenada de los factores de crecimiento debe estar
La impresión
sincronizada.
implica la incorporación de células vivas o
Con el proceso de reparación biológica, su duración de actividad,
Otros elementos biológicos dentro de los implantes biomateriales.
Su actividad biológica, y su cinética de liberación desde el Para la fabricación automatizada de implantes / tejidos. Impulsado por in
transportistas novaciones en la mañana, biomateriales imprimibles en 3-D y
La tecnología de bioimpresión en 3-D crea el futuro.
Un método más simple de mejora de la curación puede ser para Las posibilidades de esta tecnología son infinitas.
inducir las células en el entorno de reparación para producir más
de los propios factores de crecimiento natural. La inducción de
Los factores de crecimiento natural en secuencia biologicamente correcta.
Orden y en cantidades biológicamente relevantes podrían adelantarse.
a través de estímulos biomecánicos y / o de superficie de implantes [ 33] .
Se ha mostrado en las últimas dos décadas a través de varios
Estudios que difieren en microtopografía de superficies de implantes.
Influye significativamente en la diferenciación de los osteoblastos en una superficie
de manera pendiente y esto influye si se trata de
integración o integración fibroosa-ósea se producirá a una
Superficie del implante.

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Filosofía AO y principios básicos.

1.3 Implantes y biotecnología.

Referencias clásicas
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