UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANTA

FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA

OTO-RINO-LARINGOLOGIE

Lucrari practice

Dr. Dinca Danut

Medic rez. Codreanu Mariana

Medic rez. Ionus Dilec

EDITURA OVIDIUS UNIVERSITY PRESS CONSTANTA 2016

ISBN 978-973-614-903-0

1
C U P R I N S

1. NOTIUNI GENERALE DE EXAMINARE IN O.R.L ...................... . 3

2. RINOLOGIE..............................................................................................9
3. FARINGOLOGIE......................................................................................52
4. LARINGOLOGIE......................................................................................65
5. OTOLOGIE................................................................................................77
6. BRONHOESOFAGOLOGIE.....................................................................115
7. NOI EXPLORARI IN O.R.L......................................................................126

2
 NOTIUNI GENERALE DE EXAMINARE IN

O.R.L

Examenul medical se desfasoara dupa urmatorul plan:

1. ANAMNEZA- interogatoriul
2. EXAMENUL DE SPECIALITATE
3. EXAMENUL CLINIC GENERAL
4. EXAMINARILE DE LABORATOR

Examenul de specialitate O.R.L cuprinde:

1. EXAMENUL SUBIECTIV- face parte din anamneza si se refera la organul examinat,

sindroamele specifice, modul lor de instalare, evolutia, tratamente efectuate.

2. EXAMENUL OBIECTIV SAU FIZIC cuprinde:

a – inspectia – presupune examinarea zonelor superficiale ale organului examinat, cu

ochiul liber la lumina naturala, evidentiind modificari de forma, volum, raporturi, numar,
suprafata, culoare, mobilitate, diverse elemente patologice.
b – palparea – furnizeaza date despre consistenta tesuturilor, mobilitate, forma,
sensibilitate, temperatura, elemente palpatorii anormale (crepitatii, mobilitate anormala).
c – examenul endocavitar, specific disciplinei O.R.L, presupune existenta unei surse
luminoase, specule, oglinzi speciale,microscop si alte instrumente specializate. Sursele de
lumina folosite sunt diverse, oglinda frontala, otoscopul, sinusoscopul, fibroscopul,
microscopul, lampa Clar ( fig.1).

Fig.1- Oglinda frontal (stg), Lampa Clar (dr)

3
 Oglinda frontala, frecvent folosita, reflecta lumina unui bec de 100-150W, situat,
dupa scoala romaneasca, in dreptul urechii stangi a bolnavului. Medicul priveste cu
ochiul drept prin orificiul oglinzii frontale.In cadrul examenului O.R.L, medicul si
bolnavul stau fata in fata, bolnavul stand pe un scaun cu spatar rabatabil. (Fig. 2)

Fig. 2

Copilul mic este imobilizat in bratele unui ajutor, care incruciseaza picioarele peste
picioarele copilului, ii inconjoara toracele si mainile cu mana stanga, iar cu mana dreapta
pe fruntea copilului, apasa capul acestuia pe stern sau il mentine in extensie
( fig.3).

Fig.3

Uneori este necesara invelirea copilului intr-un cearsaf, iar capul copilului este imobilizat
de un al doilea ajutor.

3. Examenul functional
Stabileste coordonatele functionale ale organelor din sfera O.R.L. El necesita uneori o
aparatura de mare finete.

4. Examenul de laborator
Pentru organul de examinat, este reprezentat in general de examenul radiologic, examene
bacteriologice (Se preleveaza secretie nazala sau lichid de spalatura sinusala, se trimite la
laborator pentru examen bacteriologic si antibiograma. In caz de sinuzita maxilara

4
 cronica, este bine a se cere si insamantarea pentru anaerobi. Secretia nazala se poate
colecta dupa o provocare cu Iodura de potasiu pentru cautarea bacilului Hansen, in caz de
suspiciune de lepra nazala).

5. Examenul citologic :
6. Se poate cerceta prezenta eozinofilelor in secretia nazala, ca un test pentru alergia
nazala. Se pot sauta celule neoplazice in suspiciunea de cancer.
7. 4. Biopsia :
8. Se poate executa din formatiuni tumorale nazale, din mucoasa nazala, dar se poate
recolta din sinusul maxilar prin acul de punctie, punctie-biopsie. Fragmentul recoltat se
introduce imediat in solutie de Formol 10%.
9. . Examenul radiologic
10.
11. a) Oasele proprii nazale sunt vizibile pe radiografii de profil cu raze ”moi” unde se
cauta existenta fracturilor.
12. b) Fosele nazale nu se apreciaza radiologic datorita complexitatii lor anatomice.
13. c) Pentru sinusurile anterioare ale fetei, incidenta cea mai utilizata este menton-nas-
placa, bolnavul fiind asezat cu fata in jos, cu gura deschisa, peste caseta cu filmul
radiologic. Sinusurile trebuie sa aiba in mod normal o transparenta asemanatoare orbitei.
Se pot vedea voalari (in sinuzite), distrugeri osoase (in tumori), linii de fractura, corpi
straini radioopaci. Pentru sinusul frontal exista o incidenta speciala frunte-nas-placa.
14. d) Pentru sinusurile posterioare se practica incidenta axiala a craniului Hirtz pe care
apare baza craniului in intregime, inclusiv etmoidul posterior si sinusurile sfenoidale.
15. e) Tomografiile efectuate in incidentele precedente aduc adesea pretioase detalii de
structura osoasa, mai ales in efectuarea bilantului lezional in caz de tumora rinosinusala.
16. f) Radiografiile de profil, radiografiile cu substanta de contrast introdusa in sinusuri
(Lipiodol), sunt indicate in cazuri speciale. In ultimii ani a fost introdusa
tomodensitometria computerizata si RMN.

5
Fig.4 Computer tomograf - sinusuri anterioare (sinusurile maxilare). (colectia Clinicii
ORL Constanta)

6
Fig.5 Computer tomograf - sinusuri anterioare (sinusurile frontale). (colectia Clinicii
ORL Constanta)

7
 Fig.6 CT – sinusuri posterioare (masiv etmoidal si sinusurile sfenoidale). (colectia
Clinicii ORL Constanta)

Examenul general

Este obligatoriu pentru ca efectele sau cauza afectiunilor O.R.L se descopera la examenul
general. Im cadrul examenului general se stabilesc si corelatii intre patologia O.R.L si
patologia altor specialitati.

Examenele de laborator

sunt necesare pentru stabilirea bilantului aparatului circulator, renal, digestiv, respirator,
etc.

8
 RINOLOGIA
ANATOMIA NASULUI SI A CAVITATILOR ANEXE

Prin adaptare la mediu, in conditiile vietii terestre, nasul, primitiv organ al olfactiei,
devine si segment periferic al aparatului respirator. Odata cu verticalitatea (maimuta, om) rolul
sau respirator se amplifica si se perfectioneaza.

Anatomic, nasul este format din doua parti distincte:

1. Partea externa constituie piramida nazala care delimiteaza antero-extern fosele nazale.
2. Cavitatile anexe, sinusurile paranazale.

1. Piramida nazala

Prezinta o forma de piramida triunghiulara, cu trei fete, trei margini, o baza si un varf. Fetele
laterale prezinta la partea inferioara aripile nasului. Fata posterioara lipseste si corespunde
foselor nazale.

Marginile laterale sunt reprezentate de santurile nazo-palpebrale, nazo-geniene si nazo-

labiale, care le separa de regiunile vecine.

Marginea anterioara, denumita si dorsum nasi, poate avea diferite forme de la individ la
individ si se termina in partea inferioara prin lobul nasului. Fosele nazale prezinta narinele
separate intre ele prin partea inferioara a septului nazal.

STRUCTURA- piramida nazala este formata dintr-un plan scheletic constituit din apofizele
ascendente ale maxilarului superior si oasele proprii nazale care se unesc intre ele pe linia
mediana. (Fig.1).

9
Fig.1

Scheletul osos este continuat distal de scheletul cartilaginos, format din cartilajele triunghiulare

si cartilajele accesorii mici, inconstante, unite intre ele printr-o membrana fibroasa foarte
rezistenta, fiind, dupa unii autori, o continuare a periostului si a pericondrului care invelesc
oasele si cartilajele nazale.

Planurile superficiale care acopera scheletul piramidei nazale sunt constituite din piele
care este aderenta la nivelul pieselor cartilaginoase si contine in grosime glande sebacee,
urmeaza un tesut celular in strat discontinuu si muschi de tip piele-os cu rol dilatator sau
constrictor al narinelor.

VASCULARIZATIA ARTERIALA este asigurata de artera faciala ( artera maxilara

externa) care provine din artera carotida externa, artera oftalmica, care trimite o ramura nazala.

VENELE. Sistemul venos are doua colectoare importante: vena faciala si sistemul
oftalmic.

LIMFATICELE sunt tributare, in majoritatea lor, ganglionilor submaxilari si in parte,

ganglionilor preauriculari si parotidieni superiori.

2. Cavitatile nazale (fosele nazale)

10
 Fosele nazale reprezinta portiunea initiala a cailor aeriene superioare.

Din punct de vedere fiziologic si functional, cavitatile nazale au rol in :

a) Ventilatie b) Aparare mecanica si imunologica a cailor aeriene superioare c) Olfactie.

Fosele nazale sunt doua cavitati pneumatice, anfractuoase care ocupa regiunea central
mediana a masivului facial. Aceste doua cavitati sunt separate de un perete osteocartilaginos
sagital, care prezinta insa in 90% din cazuri deviatii mai mari sau mai mici.

Cele doua fose nazale sunt situate deasupra cavitatii orale de care sunt separate prin palatul
dur ; in afara vin in raport cu cavitatile orbitare; iar superior au raport cu baza craniului.

Cavitatile nazale osoase sunt deschise inainte catre exterior prin intermediului orificiului
piriform (apertura piriforma), la nivelul caruia se articuleaza cu scheletul cartilaginous al narilor,
limitand astfel vestibulul nazal. Stratul cutaneo-mucos care captuseste scheletul osteo-
cartilaginos, formeaza cele doua narine. Cele doua cavitati nazale se deschid de asemenea si in
partea posterioara nazala a faringelui (rinofaringe) prin intermediul celor doua coane,
rinofaringele, fiind considerat din punct de vedere clinic ca un fel de prelungire posterioara a
cavitatilor nazale.

Foselor nazale le sunt anexate o serie de alte cavitati pneumatic sapate in oasele fetei sau
bazei craniului, numite sinusuri paranazale (maxilare, etmoidale, frontale, sfenoidale). Axeste
sinusuri paranazale comunica cu fosele nazale prin intermediul unui orificiu de drenaj numit
ostium. Din punct de vedere clinic ele pot fi sediul infectiilor bacteriene/virale, definind astfel
sinuzitele purulente, cea mai frecventa fiind cea maxilara.

In partea superioara a foselor nazale se gaseste regiunea olfactiva, o zona de mucoasa cu

aspect galbui care constitue asa zisa pata olfactiva si care inglobeaza protoneuronii caii olfactive
(celulele senzoriale bipolare).

Fosele nazale propriu-zise prezinta fiecare cate patru pereti:

PERETELE INTERN (septul nazal)- separa fosele intre ele si este format din lama
perpendicular a etmoidului, vomer si cartilajul patrat al septlui nazal. (fig 2)

11
 Fig.2 - Peretele intern al foselor nazale

PERETELE EXTERN- are forma si structura complexa datorita formatiunilor ce se

gasesc la nivelul sau, cat si manifestarilor patologice care se intalnesc aici (fig.3, 4)

Peretele extern are urmatoarea structura osoasa:

a- in partea antero-superioara fata interna a apofizei ascendente, a maxilarului superior, mai

indarat osul lacrimal si apoi labirintul etmoidal. Dedesubt se gaseste fata interna a
maxilarului superior, continuata indarat de lama verticala a palatinului si apofiza
pterigoida a sfenoidului.

Pe peretele extern se observa trei lame suprapuse osoase, denumite cornete (inferior, mijlociu
si superior), care delimiteaza cu peretele lateral extern meaturi cu acelasi nume si in care se
deschid orificiile cavitatilor anexe ale foselor nazale (sinusurile).

b- peretele inferior sau planseul foselor nazale este format din bolta palatina care o separa de
cavitatea bucala.
c- peretele superior sau bolta are forma de curba cu concavitatea in jos si separa fosele
nazale de endocraniu. Este constituita dinainte indarat de oasele nazale, lama ciuruita a
etmoidului si peretele antero-inferior al sinusului sfenoidal.

12
Prin prima lama ciuruita a etmoidului patrund terminatiile nervului olfactiv in fosele nazale.

Fig 3

13
Fig 4

14
 Fig. 5 Imagine endoscopica a fosei nazale drepte. (colectia Clinicii ORL Constanta)

3. Cavitatile anexe ale foselor nazale sau sinusurile

Sunt diverticule ale foselor nazale care se dezvolta in grosimea oaselor vecine in numar de 8,
cate 4 de fiecare fosa nazala, sunt pline cu aer si captusite cu o mucoasa care continua
mucoasa foselor nazale prin orificiile de deschidere a sinusurilor.

A. SINUSURILE MAXILARE

Sunt cavitati osoase sapate fiecare in maxilarul superior respectiv si se deschid in meatul
mijlociu printr-un orificiu numit ostium-ul sinusului maxilar. Embriologic, sinusurile maxilare
numite si antrele lui HIGHMORE , apar in a patra luna a vietii intrauterine printr-o invaginatie a
partii posterioare a meatului mijlociu primitiv la nivelul infundibulului embrionar. Sinusurile
maxilare sunt singurele cavitati sinusiene individualizate la nastere sub forma unei despicaturi
turtite de sus in jos. Dezvoltarea pana la doi ani se face in sens antero-posterior. In al treilea an
sinusurile iau forma unei piramide. Cresterea se continua pana la varsta de 15 ani si depinde de
dezvotarea arcadei dentare. Astfel, extremitatea postero-inferioara a sinusului ajunge la forma
definitiva abia dupa eruptia maselelor de minte.

Ca dimensiuni, unele sinusuri maxilare sunt foarte voluminoase si prezinta prelungiri

importante in grosimea boltii palatine, in grosimea apofizei orbitare a palatinului, in jurul

15
alveolelor dentare care proemina in planseul sinusului, in apofiza ascendenta a maxilarului
superior si chiar in apofiza zigomatica.

Sinusul maxilar are forma de piramida si contracta prin peretii sai rapoarte importante cu
organele vecin Recesus palatin;

Baza piramidei corespunzatoare peretelui extern al fosei nazale se numeste si peretele

inter-sinuso-nazal; aici gasim ostium maxilar sus situat, ceea ce creeaza dificultati de drenaj in
procesele patologice ale sinusului si orificiile accesorii sau ostiumurile accesorii ale lui
GIRALDES, mai posterior. Pe acest perete intern gasim si fontanelele nazo-sinusale, regiuni cu o
mica rezistenta.

La nivelul lor mucoasa nazala si sinusala sunt in contact direct, fara intrerupere osoasa.
Un alt element important il constituie canalul lacrimal: el constituie un obstacol in chirurgia
etmoidala anterioara. Este format, in afara de jgheabul lacrimal al maxilarului superior, acoperit
de unguis, in partea de sus si de apofiza lacrimala a cornetului inferior, in partea de jos. Canalul
lacrimo-nazal se deschide la 1 cm de extremitatea anterioara a meatului inferior, unde se afla
apofiza maxilara a cornetului inferior, locul de electie pentru punctia sinusala.

Fig 5

PERETELE SUPERIOR separa sinusul maxilar de cavitatea orbitara si prezinta in

grosimea sa canalul suborbitar cu frecvente dehiscente care favorizeaza afectarea nervului

16
suborbitar in cursul proceselor patologice ale sinusului maxilar. Regiunea cuprinsa intre peretele
superior si intern (baza sinusului maxilar) este cea mai importanta, fiindca aici se face contactul
intre labirintul etmoidal si sinusul maxilar. Este o regiune de abord chirurgical sl sinusurilor
maxilar, etmoid si sphenoid prin etmoido- sfenoidotomia transmaxilara, interventie executata
pentru prima data de PIETRANTONI si DE LIMA.

PERETELE ANTERIOR excavat, corespunde fosei canine si este acoperit de partile moi
ale regiunii geniene. La partea superioara prezinta orificiul canalului suborbitar prin care trece
pachetul vasculo-nervos suborbitar.

PERETELE POSTERO-INFERIOR, convex, separa sinusul de fosa zigomatica si

pterigomaxilara, se mai numeste si perete pterigo-maxilar.

Fosa pterigomaxilara contine trei elemente importante, artera maxilara interna, a carei
ligatura constituie o metoda de tratament in epistaxisul rebel, nervul maxilar superior si venele
anastomotice cu plexul pterigoidian.

Dintre margini, marginea inferioara constituie partea cea mai decliva a sinusului maxilar
si este in raport cu alveolele ultimului premolar si a primilor doi molari ale caror radacini pot
patrunde in cavitatea sinusului (sinuzite odontogene).

Mucoasa sinusului este subtire, aderenta la periost si contine in grosimea sa numeroase

glande mucoase care pot genera chisturi.

17
Fig.7 Imagine endoscopica fosa nazala stg (aspect endocavitar al sinusului maxilar stg) -
(colectia Clinicii Orl Constanta)

18
Fig 8. Sinus maxilar, sinus sphenoid, celula etmoidala

19
 Fig 9, Sectiune pe cadavru a regiunii rino-sinusale

B. SINUSURILE FRONTALE

Sunt doua cavitati sapate in grosimea osului frontal, a caror forma, dimensiuni si volum
variaza de la individ la individ sichiar la aceeasi persoana.

Sinusul frontal se dezvolta embryologic dintr-o celula etmoidala care migreaza treptat
intre cele doua tablii ale osului frontal si se dezvolta tarziu, ajungand la dezvoltarea complete la
varsta de 25 de ani (fig.1).

20
 Peretele anterior-cu grosimea de 4 mm pana la 1 cm, vine in raport cu regiunea
sprancenara si frontala.

Peretele postero-superior- foarte subtire, vine in raport cu sinusul longitudinal superior,

meningele si fosa cerebral anterioara.

Peretele inferior (orbito-nazal) sau baza sinusului- este in raport cu orbita, cucelulele
etmoidale anterioare si bolta foselor nazale.

Peretele intern este format de septul intersinusal, uneori incomplet si deseori deviat de la
linia mediana.

Fig 1. RAPOARTELE SINUSULUI FRONTAL

1. Fosa craniana anterioara;

2. Orbita.

Capacitatea sinusului frontal este in medie de 4-5 cm si poate fi compartimentata de

pereti ososi incompleti.Uneori volumul sinusului frontal este mare, sinusul urcand pana aproape

21
de sutura fronto-parietala, iar indarat se intinde in grosimea plafonului orbitei pana aproape de
canalul optic, situatie defavorizanta in caz de afectiuni supurative ale sinusului frontal.

Canalul fronto-nazal face legatura intre baza sinusului frontal si partea intalta a meatului
mijlociu. Are o lungime de 10-15mm, este ingust si sinuos, incat poate fi obstruat parid prin
procese inflamatorii care urca din fosa nazala.

Mucoasa, continuare a mucoasei nazale, este subtire si contine glande mucoase care pot
favoriza formarea de chisturi seroase sau a mucocelului frontal.

LABIRINTUL ETMOIDAL

Format din masa laterala a etmoidului, este constituit din celule pneumatice, separate
intre ele prin septuri foarte subtiri.

In raport cu insertia cornetului mijlociu, pe fata interna a masei laterale, celulele

etmoidale sunt impartite in doua grupe, un grup antero-inferior ale caror orificii se deschid in
meatul mijlociu si un grup postero-superior, care se deschide in meatul superior. Labirintul
etmoidal este complet dezvoltat la nastere incat afectarea sa inflamatorie incepe foarte curand.

Prin fata externa, numita si lama papiracee, labirintul etmoidal are raport cu continutul
orbitei, existand chiar legaturi vasculare intre acestea. In partea anterioara fata externa este
scobita, sub numele de sant lacrimal in care se afla sacul lacrimal, iar in partea posterioara prin
celulele etmoidale posterioare vine in raport cu nervul optic.

Fata interna contribuie la formarea peretelui extern al cavitatii nazale cu meatul superior
si mijlociu.

Superior, celulele etmoidale au raport cu sinusul frontal si mai indarat, cu fosa cerebrala
anterioara (fig.2).

22
Fig 2.

Inferior, celulele etmoidale stabilesc raporturi directe cu sinusul maxilar si mai indarat cu
sinusul sfenoidal care permite abordarea acestora prin interventia lui PIETRANTONI si DE
LIMA.

Peretii celulelor etmoidale sunt formate din septuri osoase subtiri pe alocuri, dehiscente,
care sunt foarte vulnerabili la infectii. Celulele etmoidale sunt captusite de o mucoasa subtire cu
numeroase glande mucoase care pot genera chisturi etmoidale.

Degenerescenta edematoasa a mucoasei meatului mijlociu prin inflamatie sau alergie

poate da nastere la polipoza nazala.

SINUSUL SFENOIDAL

Este sapat in corpul osului sfenoid, separat pe linia mediana de cel opus printr-un sept
osos cu directie sagitala. Topografic sinusul sfenoidal este situat indaratul fosei nazale si la
partea antero-superioara a rino-faringelui, avand forma unui cub.

23
 Peretele extern este in raport la partea anterioara cu canalul optic si fanta sfenoidala, iar
indarat cu loja cavernoasa in care gasim ca element dominant artera carotida interna, a carei
leziuni sau anevrism se poate deschide in sinusul sfenoidal .

Fig 3.

Rapoartele peretelui extern al sinusului sfenoid :

1. N, oculomotor
2. N,trohlear
3. N,oftalmic
4. N.abducens
5. N,maxilar superior
6. Art.carotida interna
7. Sinusul cavernos

24
Fig,2, Rapoartele peretelui extern al sfenoidului

Peretele superior excavat, corespunde seii turcesti si are raport cu glanda hipofiza,
chiasma optica.

Peretele anterior vine in raport cu celulele etmoidale posterioare si cu partea posterioara a

foselor nazale, la acest nivel gasindu-se si orificiul sinusului sfenoidal. (fig.3)

Fig.3. Peretele superior si anterior al sinusului sfenoidal

25
 Fig.4 Sinus sfenoid (imagine endoscopica) – Colectia Clinicii ORL Constanta

Dezvoltarea sinusurilor sfenoidale incepe de la nastere, dar ajung la completa dezvoltare la

varsta de 20-25 de ani.

MUCOASA FOSELOR NAZALE

Captuseste peretii, patrunzand in anfractuozitatile foselor, iar la nivelul orificiilor de

deschidere ale sinusurilor, patrunde in interiorul acestora, pe care le imbraca complet. In partea
posterioara se continua cu mucoasa rino-faringelui si a trompei lui EUSTACHIO. Mucoasa are
grosimi diferite, fiind subtire la nivelul sinusurilor si foarte groasa la nivelul cornetului mijlociu
si inferior, indeosebi la extremitati si marginea libera.

Din punct de vedere fiziologic, printr-un plan orizontal ce trece prin cornetul mijlociu,
fosele nazale se impart in doua etaje, unul inferior sau respirator si un etaj superior sau olfactiv.

In portiunea respiratorie mucoasa prezinta un epiteliu cilindric ciliat pluristratificat. In

corion se gasesc vasele, nervii si glandele mucoasei nazale. Vasele profunde de la nivelul
cornetelor mijlociu si inferior formeaza un adevarat tesut erectil si in ansamblu, datorita bogatei
vascularizatii, mucoasa respiratoie are o coloratie rosiatica.

Intre celulele cilindrice epiteliale se gasesc celule caliciforme care secreta mucus, iar in
corion se constata numeroase glande de tip acinos in etajul respirator si de tip tubular in etajul
olfactiv. Epiteliul prezinta numerosi cili in zonele ferite de curentul respirator si la nivelul

26
orificiilor de deschidere ale sinusurilor. Mucoasa este acoperita de un strat de mucus sub care se
afla un strat seros fluid.

Etajul olfactiv al foselor nazale este captusit de o mucoasa subtire de coloratie galbuie si
contine organul neuro-senzorial al olfactiei. Acesta este format din celulele olfactive care contin
granulatii de pigment galben si ale caror axoni strabat orificiile lamei ciuruite ce ajung in
endocraniu la bulbul olfactiv.

Celulele olfactive sunt prevazute cu cili la extremitatea libera. Intre celulele olfactive se
gasesc celule de sustinere si celule bazale.

Organul neuro-senzorial, denumit si pata olfactiva, nu depaseste in jos limita cornetului

superior.

VASE SI NERVI

Arterele provin din doua mari surse arteriale etmoidale, anterioara si posterioara, ramuri
din carotida interna prin intermediul arterei oftalmice vascularizeaza segmentul superior al
foselor nazale. Artera carotida externa da numeroase ramuri prin colateralele sale: artera
sfenoidala, artera pterigoidiana, ramuri din artera maxilara interna si artera septala anterioara,
ram din artera faciala.

Toate aceste artere se intalnesc in partea antero-inferioara a septului nazal unde formeaza
PATA VASCULARA A LUI KISSELBACH

Fig.1 Pata vasculara fosa nazala stg – aspect endoscopic

27
Fig.2 Pata vasculara dr. (Colectia Clinicii ORL)

Venele formeaza un grup anterior tributar venei faciale, un grup posterior care se varsa in
plexul pterigo-palatin si un grup superior cu legaturi directe si indirecte la circulatia venoasa
endocraniana si la vena oftalmica.

Limfaticele foselor nazale se grupeaza in limfatice posterioare, care se termina in ganglionii

retrofaringieni la copil si in ganglionii carotidieni superiori la adult si limfatice anterioare, care
coboara cu vena faciala la ganglionii submaxilari.

Nervii se impart in nervi ai sensibilitatii generale si nervi ai sensibilitatii speciale olfactive.

Nervii sensibilitatii generale sunt: nervul sfeno-palatin din maxilarul superior, nervii
etmoidal anterior si posterior din oftalmic si nervul nazal posterior din nervul pterigo-palatin.

SISTEMUL NERVOS VEGETATIV este format din fibre simpatice (vaso-constrictoare)

care urmeaza traiectul ramurilor colaterale si terminale ale arterelor carotida externa si interna.
Acesti nervi formeaza o retea bogata pe toata intinderea mucoasei nazale.

Fibrele parasimpatice sunt vasodilatatoare si secretorii. Ele provin din ganglionul

sfenopalatin situat in fosa pterigo-maxilara, care primeste nervii marele pietros superficial si
profund. De aici fibrele urmeaza calea nervilor sfeno-palatini la mucoasa foselor nazale.

Analizatorul olfactiv este format dintr-un segment periferic reprezentat de organul neuro-
senzorial din pata olfactiva al caror axoni ajung in endocraniu la bulbul olfactiv.

Segmentul de transmisie al analizatorului este format din bulbii olfactivi, bandeletele

olfactive, chiasma olfactiva, radacinile olfactive.

28
 Segmentul central sau de perceptie este situat in circumvolutia hipocampului si in
circumvolutia corpului calos care sunt in conexiune cu alte regiuni ale scoartei, ca lobul lingual
cuneus, circumvolutiile occipito-temporale, s.a.m.d.

FIZIOLOGIA FOSELOR SI A CAVITATILOR ANEXE

Fosele nazale prin structura lor complexa indeplinesc un rol fiziologic important care se
poate concretiza prin urmatoarele functii:

a- Functia respiratorie – are o importanta vitala in mecanismul respirator general. Contactul

aerului inspirat cu mucoasa nazala ii confera calitati necesare pentru o functie normala a
intregului aparat respirator.

Trecerea aerului prin fosele nazale variaza de la individ la individ, fiind in functie de debitul
ventilator, de calibrul si constructia interna a nasului. Traiectoria curentilor de aer in fosele
nazale variaza in functie de deschiderea, calibrul si relieful narinelor.

Etajul mijlociu este zona ventilatorie principala in timp ce etajul inferior are un rol minor.

Incalzirea aerului se face prin iradiere de caldura de la mucoasa, datorita bogatei sale
vascularizatii, vasodilatatia din inspir si excitarea reflexa a exteroreceptorilor nazali de catre
aerul rece inspirat, constituind mecanisme principale.

Umezirea aerului este asigurata de secretia celulelor caliciforme si a glandelor sero-mucoase.

Purificarea aerului incepe in vestibulul nazal, unde sunt oprite particule mai mari de catre
acei peri sau vibrize, apoi in fosele nazale unde intra in actiune cilii si mucusul nazal.

b- Functia de aparare – este asigurata datorita unei substante care se gaseste in mucus,
numita lizozim, care are capacitate bactericida si bacteriostatica. Mucoasa nazala mai are
capacitatea de a fagocita microbi, iar prin reteaua limfatica din grosimea sa, prin
infiltratele limfocitare, are rol in producerea de anticorpi.
c- Functia foantorie – fosele nazale si sinusurile reprezinta cavitati de rezonanta a vocii. Sub
influenta diferitelor procese patologice timbrul vocii se modifica, devenind mai inchis
prin stramtorarea foselor si mai deschis cand fosele devin mai largi, in mod fiziologic sau
patologic. Tonusul musculaturii laringo-faringiene este influentat de excitatiile plecate de
la nivelul foselor, deci mucoasei, producand modificari de intensitate, tonalitate si timbru
vocal.

29
 d- Functia olfactiva – excitantii fiziologici aicelulelor olfactive sunt molecule odorivectoare.
Odorivectorii din substantele mirositoare sunt pusi in libertate prin volatilizare sau prin
hidroliza si ajung la mucoasa olfactiva cu aerul inspirat sau expirat.

Functia olfactiva este legata de cea gustativa, deoarece substantele volatile din alimente
ajung la exteroreceptorii olfactivi in timpul deglutitiei, odata cu aerul expirat.

e- Functia reflexa – mucoasa foselor nazale prin excitarea terminatiilor trigeminale,

determina in mod reflex modificari in ventilatia pulmonara in ceea ce priveste ritmul,
frecventa sau amplitudinea.

Excitatiile nervului olfactiv produc modificati respiratorii reflexe, in sensul ca substantele

placut mirositoare produc o respiratie mai profunda, iar cele neplacute determina bradipnee sau
apnee.

Modificarile tonusului sistemului vegetativ produc modificari circulatorii la nivelul foselor

nazale.

Intreruperea respiratiei nazale produce rarirea miscarilor peristaltice intestinale si cresterea

amplitudinii lor.

f- Functia endocrina – ultimele cercetari admit ca in cornetele inferioare se secreta o

substanta specifica a carei insuficienta determina regresia genital la animalele de
experienta.

EXAMENUL NASULUI, FOSELOR NAZALE SI A SINUSURILOR

I. Examenul subiectiv

Anamneza pune in evidenta sindroamele nazale:

1. SINDROMUL OBSTRUCTIV SAU SINDROMUL INSUFICIENTEI

RESPIRATORII NAZALE

Cuprinde toate tulburarile locale si la distanta pe care poate sa le determine insuficienta

respiratorie a cailor aerilene superioare. Sindromul se manifesta prin jena in respiratia nazala sau
bucala, anosmie, voce nazonata.

Cauzele obstructiei pot fi de natura organica sau functionala. Obstructia organica are
diverse cauze:

- La sugar obstructia nazala se manifesta prin dificultate la supt care poate determina, daca
se prelungeste, lipsa de dezvoltare a foselor nazale si o deficienta respiratorie functionala
nazala cu consecinta, stagnarea secretiilor nazale.

30
 Dintre cauze amintim vegetatiile adenoide, imperforatia coanala, rinitele acute banale sau
rinitele specifice (gonococica, difterica, luetica).

- La copil intalnim frecvent drept cauze vegetatiile adenoide, rinita cronica, deviatia
traumatic a septului nazal, deformatii palatine, etc;
- La adolescent sunt frecvente rinitele cornice catarale, rinitele hipertrofice, rinitele cornice
specific ( TBC, lues, lupus, sclerom), rinite alergice, deviatie de sept, polipozanazala,
tumori benign si maligne ale foselor sau rinofaringelui.

Obstructia functionala implica permeabilitatea normala sau anormala a foselor nazale.

Obstructia functionala poate surveni la indivizii la care factorul obstructiv, desi a fost indepartat,
individul a pierdut obisnuinta de a respira pe fosele nazale; este cazul copiilor operati pentru
vegetatii adenoide, dupa varsta de 9-10 ani si care beneficiaza de gimnastica respiratorie, gura
fiind inchisa atat in inspir cat si in expir. In alte cazuri, ca de exemplu in ozena, afectiunea in
care fosele nazale sunt foarte largi, bolnavul acuza dificultatea de a respira pe fosele nazale;
aceasta se explica prin pierderea capacitatii mucoasei nazale de regulator reflex al respiratiei prin
atrofia exteroreceptorilor trigeminali ai mucoasei.

Obstructia nazala are drept consecinte perturbarea ventilatiei pulmonare, alterarea vocii
(rinolalie inchisa), tulburari ale olfactiei (anosmie) si implicit ale gustului, malformatii
scheletice, tulburari intelectuale si psihice, infectii ale cailor respiratorii, accidente reflexe
(cefalee, rinite spasmodice, crize asmatiforme).

2. SINDROMUL SENZITIV SI REFLEX

Se manifesta prin dureri la nivelul piramidei nazale, a proiectiei superficiale a sinusurilor

anterioare ale fetei sau la baza craniului, in cazul sinusurilor posterioare, dureri care pot iradia in
tampla, ceafa, orbita, dinti, etc.

Tulburarile de sensibilitate se manifesta si prin anestezie, caracterizata prin pierderea

sensibilitatii generale si a refluxului de stranut (rinite atrofice, lues, leziuni ale nervului trigemen)
sau hiperestezie caracterizata prin senzatii neplacute la nivelul foselor, dureri, stranuturi repetate,
reactii conjunctivale, uneori sincopa cardiaca.

Tulburarile reflexe rinogene la distanta se manifesta prin refluxul rino-bronsic ce duce la

modificari ale ritmului respirator, spasme ale laringelui, spasme bronsice, tuse si crize de astm.

O alta tulburare reflexa este tusea rinogena la cei cu deviatie de sept sau inflamatii nazale; la
nivelul aparatului cardio-vascular apar modificari de ritm cardiac sau ale tensiunii arteriale, la
nivelul aparatului digestiv apar spasme esofagiene, colite spastice, la nivelul aparatului genital
apar algii pelviene, dismenoree, contractii uterine. Se citeaza si fenomene de epilepsie rinogena
care dispar cand se inlatura factorii declansatori nazali. Reflexele rinogene determina cefaleea
rinogena sau nevralgii faciale.

31
 3. SINDROMUL SECRETOR

Se manifesta prin rinoree seroasa (alergie, inflamatii virale), mucoasa (inflamatii cornice),
muco-purulenta, sanghinolenta (tumori, inflamatii), crustoasa (ozena), rinolicvoree (scurgere de
LCR prin fosele nazale) (fistule congenitale, traumatisme, hipertensiune intracraniana).

4. SINDROMUL SENZORIAL

Se manifesta prin tulburari olfactive de ordin cantitativ, anosmie (lipsa mirosului, ca in

nevrite), hiposmie (respiratorie in obstructia nazala), sau de ordin calitativ, cacosmia obiectiva
(perceperea unui miros fetid datorat unor sinuzite supurate, amigdalite cronice, ozena, carii
dentare, corpi straini, tumori, etc), cacosmie subiectiva (intalnita la nevropati, sarcina, isterie,
epilepsie), parosmie (perceperea eronata a mirosurilor), aliosmie (sau halucinatii olfactive), apar
prin leziunea cailor de conducere olfactive.

5. SINDROMUL VASCULAR

Manifestat prin anemia mucoasei in cadrul casexiei sau a bolilor de sange sau rinitelor
atrofice, hiperemia mucoasei, caracterizata prin congestia cornetelor inferioare si cresterea de
volum a acestora si manifestarea cea mai frecventa a acestui sindrom este rinoragia sau
epistaxisul.

EPISTAXISUL

Este o urgenta in cadrul specialitatii O.R.L. Se descriu trei forme de epistaxis:

I. Usoara sau benigna, cu rinoragie incantitate mica, care se poate opri de multe ori
spontan, fara interventie.
II. Mijlocie, curinoragie destul de abundenta, care poate fi continua sauintermitenta sau
o rinoragie mai putinabundenta dar prelungita in timp; este o forma care pune viata in
pericol si necesita interventia de urgent.
III. Maligna sau severa, cu epistaxis masiv, uneori cataclysmic, putand duce rapid la
exitus sausa dea complicatii deosebite prin spolierea de sange a organismului.

CAUZE:

1. Epistaxisul de natura locala- inflamatii generale care pot fi:

- Acute- boli infectioase (gripa, scarlatina, febra tifoida, etc);
- Cronice- rinita cronica, ulcer HAJEK, rinita uscata, pemfigus, etc.

Inflamatii locale, provocate de corpi straini ai foselor, rinoliti.

Tumori benigne: granulom, polip sangerand, fibrom nazo-faringian, angiofibrom, papilom,

etc.

32
 Tumori maligne: carcinom, melanom, granulom malign, etc.

Traumatisme accidentale sau interventii operatorii.

2. Epistaxis de natura generala- are cauze diverse, hemopatice, endocrine, cardiovasculare si

nedeterminate.

Cauze hemopatice:

- Epistaxis prin perturbari ale timpului vascular al hemostazei, se intalneste in purpura

reumatoida, scorbut, maladia Rendu-Osler, maladia Willebrandt. Din punct de vedere
paraclinic, timpul de sangerare este prelungit.
- Epistaxis prin tulburari ale coagulabilitatii sanguine, in care timpul de sangerare este
normal si timpul de coagulare prelungit, apare in hemofilie, afibrinogenia congenital,
insuficienta hepatica, tratamente cu anticoagulante, leucemie acuta, ciroza, etc.

Cauze endocrine:

- Epistaxisul pubertatii, la femei in perioada menstruala sau in timpul primelor luni de

sarcina.

Cauze cardio-vasculare:

- Hipertensiunea arteriala.

Cauze nedeterminate:

- In care etiologia nu se poate determina, caz in care epistaxisul este numit esential.

Efectele hemoragiei trebuie estimate inainte de a stabili cauza sangerarii si de a o stopa.

Medicul trebuie sa aprecieze importanta pierderii sanguine, sa puna o perfuzie daca este necesar,
sa identifice sursa sangerarii, sa stabileasca cauza si sa opreasca sangerarea.

Un pacient in varsta care a pierdut mult sange risca sa moara in urmatoarele ore, decat in
timpul sangerarii. Pulsul si tensiunea arteriala vor indica daca pacientul este socat. Daca este
cazul, se va preleva sange pentru identificarea grupei sanguine si se va institui o perfuzie
venoasa. Pozitia pacientului este importanta, se recomanda pozitia verticala in sezut, aceasta insa
la pacientul tanar, care a pierdut putin sange, dar la pacientii care au pierdut mult sange se
recomanda pozitia de decubit, cu capul in jos, pentru a mentine o circulatie corecta. Cand
hemoragia este mare prin abundenta sau repetare, prezinta transpiratii, puls rapid, tensiune
arteriala scazuta. Examenul rinoscopic precizeaza fosa si sediul hemoragiei.

Oprirea hemoragiei presupune metode simple, pe care le poate uneori executa si bolnavul,
precum si procedee complexe care necesita tehnici speciale.

33
 PROCEDEE SIMPLE

Pacientul insasi poate, dupa cum am spus, sa opreasca o sangerare din partea anterioara a
septului- pata vasculara a lui KISSELBACH- apasand pe una din aripile nazale corespunzatoare
sangerarii sau prinzand aripile nasului intre police si index si aplicand gheata pe nas

Daca se prezinta la medic, acesta va introduce in fosa nazala un tampon cu substanta

hemostatica (venostat, vitamina K), sau un tampon cu apa oxigenata. Daca aceste manevre nu
sunt eficiente, pacientului asezat i se va da sa tina in mana o tavita in care sangele va fi colectat
si daca este posibil, recuperat. Se va evita inghitirea sangelui, ceea ce ar putea determina
deplasarea cheagului sanguin si acest lucru il putem face plasand un dop sau comprese facute sul
intre dintii pacientului- metoda lui TROTTER

Medicul se va aseza in fata pacientului, avand oglinda frontala, ceea ce ii permite sa aiba
mainile libere. Cheagul va fi extras din fosa nazala cu o pensa Luc sau cu aspiratorul. Inainte de
a examina complet fosa nazala, aceasta va fi anesteziata cu solutie de xilocaina cu adrenalina sau
xilina, aceste substante facilitand oprirea sangerarii prin vasoconstrictie si anestezia mucoasei
nazale, permitand ca manevrele ulterioare sa se faca fara durere. Dupa aceste manevre, cand
nasul este curat si sangerarea este oprita, nu mai este necesar un tratament local, pacientul va fi
pus in repaus catva timp pentru a fi siguri ca nu va sangera, repausul la pat si sedativele se
recomanda.

In cazul in care sangerarea continua si originea sangerarii este vizibila, se poate recurge
la cauterizare. Cauterizarea se face dupa o prealabila anestezie locala, apoi se cauterizeaza locul
sangerarii, de cele mai multe ori este pata vasculara, cu ajutorul unei perle de nitrat de argint sau
cu un stilet port-vata imbibata in acid tricolaracetic sau perla cu acid cromic. Daca nici asa nu se
obtin rezultate, se va efectua electrocoagularea vasului identificat.

34
Fig 2.

Daca nici electrocoagularea nu da rezultate, deci sangerarea continua, se va efectua

tamponamentul nazal anterior sau posterior dupa caz (fig.3,4).

TAMPONAMENTUL ANTERIOR

1. Mesa plasata in armonica;

2. Fir ce impiedica caderea in rinofaringe.

Tamponament anterior

Fig. 3 TAMPONAMENTUL POSTERIOR

35
 1. “I’- fir prin cele doua fose;
2. Fir care va retrage tamponul plasat in coane.

Tamponamentul anterior blocheaza ¾ anterioara a fosei nazale si se face cu o mesa simpla

imbibata in oleu gomenolat sau apa oxigenata, sau se folosesc mese resorbabile sau burete
resorbabil (gelaspon pudrat cu trombina uscata). Mesa va lua in fosa nazala acea forma “in
harmonica”.

Tamponamentul posterior, dificil de suportat de catre pacient, actioneaza in ansamblul

fosei nazale. Acesta se efectueaza in cazul in care au fost lezate vasele sanguine posterioare ale
foselor nazale la nivelul gaurii sfeno-palatine, al coanelor sau cavumului.

Ca tehnica, se va confectiona din comprese un tampon de marimea cavumului (fig.3 a, b,

c, d).

Tamponul se va lega crucis, cu firul de matase gros in asa fel incat cele doua capete sa fie
de marime egala. De partea opusa celor doua fire ce rezulta din inodarea tamponului, se va lega
un alt fir, care va usura detamponarea. Apoi se introduce in fosa nazala o sonda Nelaton al carei
capat, cand ajunge in orofaringe, il scoatem prin gura, cu ajutorul unei pense. In acest fel un
capat al sondei se afla la intrarea in vestibulul nazal, iar alt capat este exteriorizat prin gura. Se
inaoda cele doua capete ale firelor tamponului de extremitatea bucala a sondei si se trage de
capatul nazal al sondei, pana cand firele inodate la capatul bucal ies prin fosa nazala. In acest fel
tamponul se afla in cavitatea bucala.

Cu mana stanga vom tractiona de firele nazale in timp ce cu degetele mainii drepte vom fixa
tamponul in cavum, evitand sa prindem si sa compresam in aceasta manevra lueta. Un alt tampon
va fi fixat cu ajutorul firelor nazale la nivelul orificiului narinar, in asa fel incat tamponul din
cavum sa stea in tensiune. Cel de-al treilea fir ramas se va scoate prin gura si fixat de obraz cu
leucoplast, el, asa cum am amintit, va usura detamponarea.

36
 Acest tamponament posterior va fi completat si cu cel anterior, in ambele fose nazale.

Tamponamentul va fi mentinut 48 de ore sau la nevoie mai mult, pacientul va fi tinut sub
protectie de antibiotice, pentru a evita eventualele complicatii ca sinuzitele, edem faringian, catar
oto-tubar.

Un alt procedeu in oprirea epistaxisului este utilizarea sondei cu balonas tip Brighton,
Stevens, Foley, etc. Aceste balonase introduse in fosa nazala si umflate, prin compresiune
realizeaza hemostaza.

Un alt procedeu consta in injectii submucoase sau subpericondrale cu xilocaina si efedrina,

actionand prin compresie determinata de distensia lichidului si hemostaza locala si oprind uneori
sangerarea.

In cazul in care nu avem rezultate, trcem la metode complexe chirurgicale: Acestea pot fi:

- Rezectia septului nazal in cazul epistaxisului redus cantitativ, dar repetat;

- Dermoplastia nazala, operatia lui SAUNDERS, care consta in incizia mucoasei nazale si
inlocuirea ei cu grefa de piele, operatie care se practica in maladia RENDU-OSLER;
- Infiltratia canalului palatin posterior cu xilina 1%, canal care contine artera palatina
descendenta si nervul nazo-palatin. Manevra se executa infiltrand anestezicul la nivelul
orificiului inferior al canaluiui in cavitatea bucala, in palatul dur, la 1cm inauntrul
coletului celui de-al treilea molar superior.
- Ligatura arterei carotide externe, este pe cale de a fi abandonata pentru ca ligatura
unilaterala este insuficienta din cauza anastomozelor existente intre cele doua sisteme
carotidiene, ligatura ambelor carotidr externe prezinta riscul sincopei mortale si in al
treilea rand, ligatura nu are rol deosebit in tratamentul epistaxisului decat in cazuri
particulare, cum ar fi: absenta unui O.R.L-ist sau cand este necesar sa se realizeze o
hemostaza sub anestezie locala a teritoriilor nazale pe care artera le vascularizeaza.
- Ligatura carotidei primitive nu se mai practica.
- Ligatura arterei carotide interne se practica dupa investigatiile cu privire la toleranta
encefalica la ischemie prin compresie carotidiana si arteriografie carotidiana contro-
laterala. Ligatura se practica la gat, in endocraniu, deasupra emergentei arterei oftalmice
(trapping) sau se abordeaza prin sinusul sfenoidal.

Ligaturile care se practica astazi sunt cele ale arterei maxilare interne si ale arterelor
etmoidale anterioara si posterioara.

Tratament general- in cazul in care hemoragia este mare si a determinat soc hemoragic este
necesar a se corija hipovolemia si masa sanguina. Se va utiliza in primul rand sangele dar si
inlocuitori, plasma sau alti inlocuitori plasmatici.

37
 Tratamentul hemostatic reduce timpul de sangerare si creste rezistenta capilara. Se utilizeaza
Dicynone, Adrenoxil.

Corticoterapia (hemisuccinatul de hidrocortizon) actioneaza prin cresterea numarului de

hematii, de plachete si a rezistentei capilare.

Vitaminele C si P au rol protector capilar.

Tratamentele specifice ale hemostazei utilizeaza sulfat de protamina, antifibrinolitice,

vitamina K, fractiunea P.P.S.B (protrombina-proconvertina-factorul Stuart- factorul
antihemolitic B).

Calciul se utilizeaza in perfuzii la cei cu transfuzii masive pentru ca sangele conservat este
sarac in factori de coagulare si plachete.

II. Examenul obiectiv

1. INSPECTIA

Prin inspectie se examineaza configuratia generala, amplasarea piramidei incadrul masivului

facial, simetria si culoarea fetelor laterale ale piramidei, eventualele modificari tegumentare.

Inspectia se adreseaza si fetei in general. Intreaga regiune se inspecteaza atat in repaus,

cat si cerand bolnavului sa execute anumite miscari ale muschilor mimicii pentru a depista
spre exemplu o paralizie faciala, sa se incrunte, sa stranga pleoapele, sa arate dintii, sa
fluiere, sa umfle obrajii, etc. Vom lua in consideratie acele modificari care au aspect inestetic
ca latero-devieri, nasul in sa, defecte tegumentare, afectiuni dermatologice.

2. PALPAREA

Este de doua feluri: manuala si instrumentala .

Prin palparea manuala se apreciaza temperatura locala, mobilitatea partilor moi si dure,
prezenta durerii sau extirparea continutului patologic al tesuturilor (lichid chistic, puroi din
fistule, secretia din acneea hipertrofica). Se poate palpa o deformare posttraumatica, crepitatii
gazoase in emfizemul subcutanat sau crepitatii osoase in fracturi. Palparea cuprinde si ganglionii
sateliti ai piramidei nazale (pterigoidieni, subangulomandibulari).

In cazul inflamatiilor acute ale sinusurilor, se pot palpa punctele de proiectie superficiala
a acestora care devin dureroase.

38
 Astfel sinusurile frontale se palpeaza in unghiul supero-intern al orbitei (punct dureros
descris de Ewing) si emergent nervului supraorbitar in scobitura suprasprancenara.

PALPAREA SINUSURILOR FRONTALE SI ETMOIDALE SI MAXILARE

(Colectia Clinicii ORL Constanta)

Fig.1a.Palparea peretelui anterior S.frontal b.Palparea peretelui inferior S.frontal

c.Palparea labirintului etmoidal anterior bilateral

d.Palparea peretelui anterior al sinusului maxilar bilateral.

39
 Sinusurile frontale se palpeaza la nivelul peretelui anterior si inferior,sinusurile etmoidale
anterioare se palpeaza in unghiul intern al orbitei, iar sinusurile maxilare se palpeaza in doua
puncte distincte, fosa canina ce corespunde radacinii caninului superior si orificiul infraorbitar
(situat la aproximativ 5mm sub mijlocul rebordului orbitar inferior)

Tumorile sinusurilor pot provoca deformari ale regiunilor ce se palpeaza, cu senzatie de

duritate.

Palparea manuala ne da informatii asupra temperaturii invelisului extern musculo-

cutanat, mobilitatea, consistenta, sediul punctului dureros. Este importanta cercetarea
sensibilitatii cutanate a fetei, care se poate face utilizand o bucata de vata cu care atingem
tegumentele, cerand bolnavului (care are ochii inchisi) sa spuna ori de cate ori simte atingerea si
sa faca o comparatie intre puncte simetrice stanga-dreapta. Hipoestezia sau anestezia
tegumentara poate fi determinata de afectiuni neurologice sau O.R.L, tumori sinusale, tumori de
rino-faringe, tumori de unghi ponto-cerebelos.

Palparea instrumentara, efectuata cu stiletul butonat, poate da informatii asupra traiectelor

fistuloase, directia acestora, adancimea, existenta unor sechestre osoase.

3. Examenul endocavitar

Explorarea foselor nazale cuprinde cele trei zone, orificiile anterioare (narine, fosele
nazale propriu-zise) si orificiile posterioare, coanele.

NARINOSCOPIA

Presupune examinarea vestibulului nazal, adica partea anterioara si inferioara a foselor nazale
captusita cu tegument si la nivelul caruia gasim fire de par numite vibrize,precum si glande
sebacee. Manevra presupune rabdare si delicatete din partea medicului, pentru ca de ea depinde
explorarea in continuare a foselor nazale.

Tehnica presupune orientarea luminii oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare, mana
medicului se sprijina cu patru degete pe fruntea bolnavului, iar policele ridica varful piramidei
nazale (fig.18).

40
 Fig.2. Narinoscopia (Colectia Clinicii ORL Constanta)

Se observa astfel vestibulul nazal care comunica in mod normal cu fosele nazale. Cu policele
se deplaseaza columela la dreapta si la stanga, inclinand usor capul pe spate. In acest fel se poate
vizualiza extremitatea anterioara a septului nazal si eventualele deviatii, subluxatii, care pot
determina obstructia nazala. La nivelul tegumentelor vestibulului se pot observa eczeme,
cicatrici, foliculite sau tumorete. In mod patologic se mai pot intalni atrezii narinare, stenoze
congenitale sau posttraumatice, diversi corpi straini, secretii nazale.

RINOSCOPIA ANTERIOARA

Este examenul propriu-zis al cavitatii foselor nazale. Manevra se executa cu ajutorul

speculului nazal si al oglinzii frontale a carei raza luminoasa sa fie corect amplasata pe axul
vizual, iar campul luminos ce ni-l ofera distanta de 15 cm, sa fie in jurul a 3-4mm diametru.

Fosa nazala este aplatizata in plan sagital. Peretele intern, septul nazal, care este rar plan si
median, prezinta in partea antero-inferioara o zona bogat vascularizata, pata vasculara
KISSELBACH, locul de lectie al epistaxisului.

Peretele inferior este orizontal si neted. Peretele anterior este ingust, el rezulta din unirea
celor doi pereti intern si extern. Peretele superior prezinta santul olfactiv, corespunzator lamei
ciuruite a etmoidului; la acest nivel mucoasa are o culoare galbuie si prezinta receptorii olfactivi.
Peretele posterior are o portiune superioara ce corespund corpului osului sfenoid, unde se
deschide orificiul sinusului sfenoidal si o portiune inferioara ce comunica cu faringele-orificiul
coanal.

Peretele extern este anfractuos si prezinta cele trei formatiuni osteo-mucoase denumite
cornete, care delimiteaza fiecare meatul corespunzator la nivelul carora se deschid orificiile
canalelor lacrimo-nazale, precum si canalele sinusurilor anterioare si posterioare ale fetei.

41
 Am descris aceste elemente deoarece rinoscopia anterioara trebuie sa favorizeze vizualizarea
unora dintre aceste elemente descrise.

Tehnica rinoscopiei anterioare- dupa fixarea luminii oglinzii frontale la nivelul orificiilor
narinare, mana stanga a medicului se aseaza pe capul bolnavului pentru a-l fixa, speculul nazal se
tine cu mana dreapta. Speculul se introduce inchis in fosa nazala, avand varful oblic orientat in
sus, apoi I se imprima o directie orizontala si se deschide cu grija, pentru a nu traumatiza septul
nazal la nivelul petei vasculare si a produce o sangerare. Pentru examinarea fosei nazale stangi se
procedeaza la fel, inversand mainile.

La pacientii sub 10 ani si la copii mici vom folosi specule de marimi corespunzatoare.

Uneori insa rinoscopia anterioara se executa dificil; astfel, in cazul in care fosa este plina cu
secretii, vom ruga pacientul sa isi sufle nasul sau vom aspira secretiile la copii.

Uneori mucoasa pituitara este tumefiata, caz in care vom folosi mese de vata sau stilete cu
vata imbibate cu substante vasoconstrictoare, adrenalina 1%, efedrina 1-2%, cocaina 5%, dupa
care fosele vor deveni vizibile.

Rinoscopia anterioara se executa in trei pozitii clasice descrise de LERMOYEZ:

Fig.2 (Colectia Clinicii ORL Constanta)

Rinoscopia anterioara joasa , mijlocie, superioara

RINOSCOPIA ANTERIOARA JOASA

In aceasta pozitie nu se imprima nicio miscare capului pacientului, fiind asezat normal pe
verticala capului. In aceasta pozitie putem vizualiza:

a- Capul cornetului inferior la care vom aprecia volumul, culoarea, eventualele neoformatii
sau sinechii existente pe suprafata sa.

42
 b- Planseul fosei nazale, la nivelul caruia putem observa secretii, cruste, corpi straini sau
creste septale.
c- Baza de implantare a septului nazal, la nivelul careia se pot vedea creste septale date de
proliferari osoase sau cartilaginoase, luxatii sau subluxatii ale septului, formatiuni
polipoase.
d- Meatul inferior, care trebuie atent examinat pentru ca aici vom efectua o eventuala
punctie sinusala.
e- Peretele posterior al epifaringelui se poate vizualiza daca nu se intalnesc procese
patologice. O fosa nazala libera permite vizualizarea miscarilor valului palatin.

RINOSCOPIA ANTERIOARA MIJLOCIE SAU OBLICA

In aceasta pozitie se imprima capului o miscare de inclinare inapoi de aproximativ 30 de

grade fata de pozitia anterioara si astfel putem vizualiza:

a- Partea antero-inferioara a septului cu zona petei vasculare, septul nazal in toatalitate cu

deviatiile sale;
b- Cornetul inferior, cu fata sa septala, la care vom aprecia volumul, culoarea;
c- Meatul mijlociu- constituie timpul principal al rinoscopiei; aici se deschid orificiile
sinusului frontal, maxilar si al celulelor etmoidale anterioare. In mod normal ostiumul
trebuie sa fie liber fara secretii sau edem; existenta acestora denota o suferinta sinusala
acuta sau cronica;
d- Cornetul mijlociu, cu fata septala si marginea inferioara. Se va insista asupra portiunii
postero-superioare, unde aproape de coada cornetului mijlociu se afla hilul fosei nazale
cu ganglionul sfeno-palatin (ca aplicatie practica, trismusul se poate combate prin
aplicarea unui tampon cu vata cu solutie BONAIN- cocaina fenol mentol- pe ganglionul
sfeno-palatin). Tot aici se afla si ostiumul sinusului sfenoidal;
e- Fanta olfactiva este putin vizibila, ea se afla deasupra cornetului mijlociu si este de
coloratie negricioasa. Existenta unui obstacol pe sept (sinechie septo-turbinara, deviatie
de sept) sau pe cornetul mijlociu, poate fi cauza anosmiei, aerul nemaiavand posibilitatea
sa urce in aceasta zona, pentru ca particulele odorivectoare sa impresioneze filetele
olfactive.

Rinoscopia anterioara superioara (inalta), cea de-a treia pozitie (fig.19 c)

Se executa imprimand capului o inclinare inapoi spre spate, de aproximativ 60 de grade fata
de pozitia verticala. In aceasta pozitie se poate vizualiza partea anterioara a cornetului mijlociu si
plafonul piramidei nazale, care apare sub forma unui jgheab tapetat de o mucoasa rosu-pal.

43
 Rinoscopia se poate completa si cu palparea formatiunilor existente in fosa nazala, cu
ajutorul unui port-vata, urmarin in acest fel permeabilitatea fosei, consistenta mucoasei sau a
formatiunilor tumorale existente.

RINOSCOPIA POSERIOARA

Este o manevra care examineza rinofaringele si partea posterioara a foselor

nazale,coanele. Rinofaringele, numit si epifaringe, nazofaringe sau cavum, anatomic se intinde
de la baza craniului pana la un plan orizontal ce prelungeste posterior palatul dur. Peretele
anterior prezinta orificiile coanele, peretele posterior superior prezinta un depozit de tesut
limfatic, amigdala faringiana a lui LUSCHKA, amigdala ce se continua pe peretele posterior. Pe
peretii laterali se gaseste un orificiu de forma triunghiulara – este orificiul faringian al trompei
lui EUSTACHIO, care prezinta doua buze: anterioara si posterioara; inapoia celei poserioare
gasim o depresiune numita foseta lui ROSENMULLER, care reprezinta locul de electie pentru
debutul cancerului de cavum.
Pentru efectuarea rinoscopiei posterioare avem nevoie de o sursa de lumina amintita, un
apasator de limba si oglinda mobila sau cu maner fix. Oglinda de rinoscopie are dimensiuni mici
de 1-1,5 cm, asezata in unghi de 45 grade fata de maner. Oglinda se va incalzi la flacara spirtierei
si ii vom controla temperatura prin aplicarea ei pe zona tabacherei anatomice a examinatorului.

Fig.2 Tehnica rinoscopiei posterioare – colectia Clinicii ORL Constanta

Bolnavul sta cu capul aplecat putin inainte si cu gura larg deschisa, iar fasciculul
luminos este proiectat pe lueta. Se invita bolnavul sa respire linstit pe nas si sa-si relaxeze
musculatura cervicala la maximum. Cu apasatorul de limba se comprima limba in cele 2/3
anterioare, avand grija sa nu depasim aceasta limita pentru ca provocam reflexul de voma si
astfel manevra este compromisa. Medicul introduce cu mana dreapta oglind de rinoscopie, in
prealabil incalzita, cu fata in sus avand grija sa nu atinga regiunile prin care trece, pentru a evita
reflexele de voma. Oglinda ajunsa in spatele valului, de o parte si alta a luetei, este manevrata in

44
diverse directii. Examnarea trebuie facuta rapid pentru ca bolnavul incepe sa saliveze si aceasta
trezeste reflexul de deglutitie; oglinda se abureste si deci manevra trebuie sa se reia. Imaginile pe
care le obtinem sunt fragmentare, asa ca va trebui sa se reconstituie imaginea totala a intregii
regiuni examinate.

Fig. 3. Elementele anatomice ale rinofaringelui.Rinoscopie posterioara.

Iata care sunt elementele pe care trebuie sa le vizualizam prin aceasta manevra:
la mijloc o linie verticala care este marginea posterioara a vomerului, imediat, sub aceasta, fata
posterioara a luetei, iar de o parte si de alta a portiunii inferioare a vomerului, fata superioara a
valului palatin; in dreapta si in stanga septului apar orificiile coanele, de forma ovalara, asezate
vertical si simetric. De sus in jos, in fiecare cadru coanal, se vede coada cornetului inferior, de
forma ovoidala si de culoare roz, meatul mijlociu, coada cornetului mijlociu, meatul superior si
uneori, deasupra lui, cornetul superior. Inclinand oglinda cu fata in sus, se vede bolta cavumului
captusita cu mucoasa al carei aspect variaza cu varsta. La copii mucoasa apare mamelonata, cu
santuri dispuse sagital, aspect dat de vegetatiile adenoide, la adulti mucoasa fiind regulata,
neteda. Rotind oglinda la dreapta si la stanga, se observa peretii laterali ai cavumului si orificiile
faringiene ale trompei lui Eustachio. Inapoia orificiului faringian al trompei se afla o depresiune,
numita foseta lui Rosenmuller. La copii orificiul tubar poate fi mascat complet de foliculi
limfatici.
Rinoscopia posterioara poate fi si dificil de executat, uneori din cauza unui val palatin mai
lung sau unei contractii puternice a valului care se acoleaza de peretele posterior al faringelui. In
aceste situatii se poate utiliza ridicatorul de val Moritz-Schimidt sau se procedeaza la ridicarea

45
 Fig.4 RIDICATORUL DE VAL MORITZ-SCHIMIDT – Colectia Clinicii ORL Constanta

valului cu ajutorul unei sonde Nelaton, introduse prin una din fose si exteriorizata cu unul din
capete prin cavitatea bucala, dupa care cele doua capete, cel nazal si cel bucal, se tractioneaza de
ajutor, in acest fel valul se indeparteza de peretele posterior a faringelui.
Examinarea rinofaringelui se mai poate face si prin metoda palpatorie, manevra care poarta
denumirea de tuseul cavumului.
Prin tuseul cavumului se palpeaza forma generala a cavumului, volumul sau, existenta
vegetatiilor adenoide, permeabilitatea orificiilor coanale, sinechii velo-palato-faringiene,
hipertrofii de cornete, formatiuni tumorale cu evolutie posterioara etc. Tehnica tuseului de cavum
este urmatoarea: bolnavul este asezat pe un taburet, examinatorul in picioare in dreapta
bolnavului, ii apropie capul de pieptul sau, pentru a-l imobiliza, petrecand bratul stang pe dupa
gat. Bolnavul va deschide gura, examinatorul cu policele mainii stangi impinge obrazul intre
arcadele dentare pentru a evita inchiderea gurii sau muscarea indexului mainii drepte care se
introduce prin cavitatea bucala, inapoia valului palatin.

ENDOSCOPIA FOSELOR NAZALE

Efectuata cu aparatura de inalta tehnicitate, face posibila de multe ori desavarsirea unui
diagnostic. Aparatele utilizate, opticele directe si laterale Hopkins, au dimensiuni mici care
permit patrunderea in meaturi, dar ele sunt folosite si pentru exlorarea cavumului. Tuburie sunt
prevazute cu sursa de lumina rece Wolf sau flash terminal. Toate se pot adapta echipamentului
Storz, prevazut si cu aparate de fotografiat. Campul vizual al acestor optice este de 0-30- 70
grade. Endoscopia nazala permite vizualizarea in intregime a foselor , lucru pe care il nu ofera
Rionoscopia simpla ; in plus prezinta avantajul efectuarii de fotografii, recoltare de secretii,
prelevari bioptice.

46
Fig 4.A Aspect endoscopic al fosei nazale stg – 1(sept nazal); 2 (cornet mijlociu); 3 (bula
etmoidala); 4 (apofiza unciforma) – Colectia Clinicii ORL Constanta

Fig. 4 B. Aspect endoscopic fosa nazala stg – largirea ostiumului sinusal maxilar stg si
vizualizarea endocavitara a sinusului – Colectia Clinici ORL Constanta

4. Examenul functional al nasului

1. Functia respiratorie
Este explorata in practica prin rinohigrometrie.
Metoda consta in asezarea sub narinele bolnavului a unui apasator de limba, bolnavul
expirand deasupra acestuia. Se observa diametrul petelor de condens de pe suprafata
apasatorului si diferentele in dimensiune a petelor, apreciind in acest fel fosa mai permealabila
sau mai obstruata. Aceleasi date le mai obtine si cu oglinda lui Glatzel.
Alte date mai precise se pot obtine prin rinomanometrie, rinoreometrie, rinoreografie.

47
 2.Functia de autoepurare
Cerceteaza activitatea ciliara a mucoasei nazale. Investigarea ei se face prin proba cu
albastru de metilen. Cu ajutorul unei pipete se depune pe capul cornetului mijlociu o picatura
de solutie. Activitatea ciliara, transporta lichidul in regiunea posterioara a foselor nazale si se
calculeaza timpul scurs pana la aparitia lichidului in cavum, obtinand date asupra acestei
activitati ciliare.
3.Functia fonatorie
Se investigheaza deoarece fosele nazale au rol de camera de rezonanta. Doua tulburari
sunt atribuite cavitatilor nazale:
a. Rinolalia inchisa, in care consoanele “m” si “n” sunt pronuntate “b” si “p”. Tulburarea se
datoreaza unui obstacol al foselor nazale, polipi, tumori, fibrom nazo-faringian, hipertrofii de
cozi de cornet etc. Rinolalia inchisa este cu atat mai evidenta, cu cat obstcolul este mai posterior.
Exemplu, cuvinte ca “mama”devin “baba”
b. Rinolalia deschisa, in care vocalelele “ a,e,i,o,u” devin “an,en,in”, exemplu “elev”=”enlev”.
Cauza acestei tulburari este un defect de izolare intre cavitatea bucala si fosele nazale, ca in velo-
palato-schizis.
4.Functia olfactiva

Se exploreaza in mod uzual intreband bolnavul daca percepe mirosul de parfum, flori, alimente
alterate etc. si nu acizi, alcool, care impresioneaza si terminatiile senzitive. Aparatele se numesc
olfactometre, care pot aprecia acuitatea olfactiva in mod cantitativ.
Hipo- si anosmiile apar frecvent in afectiuni care determina obstructia nazala, dar si in
nevrite olfactive (gripa, alte neuroviroze), care au un prognostic rezervat.
5. Examenul endocavitar al sinusurilor

Pentru sinusul maxilar se face cu ajutorul sinusoscopului, prevazut cu o sursa de lumina

puternica (bec de halogen) transmisa pana in sinus prin fibra optica. Alaturi de calea luminii
exista si o cale optica cu unghiuri diferite, astfel incat se pot inspecta toti peretii sinusului, iar cu
pense speciale introduse prin tija metalica a sinusoscopului, se pot preleva fragmente bioptice.
Sinusoscopul se introduce in fosa nazala intocmai ca acul de punctie sinusala ( vezi tehnica
punctiei sinusale mai jos).
Alte metode de explorare sinusala sunt punctia sinusala, trepano-punctia sinusului frontal
sau endoscopia care permite si abordul chirurgical al sinusului sfenoidal.
Punctia sinusului maxilar se practica in meatul inferior cu trocarul sau cu un ac gros si lung
de 10-12 cm. Anestezia consta in introducerea in meatul inferior si mijlociu a unei mese cu
cocaine si adrenalina, care au rol de anestezie si dezobstructie a ostiumului maxilar (in meatul
mijlociu), favorizand eliminarea lichidului introdus in sinus, precum si antrenarea secretiilor
patologice, existente in sinus. Sub controlul vederii se introduce acul in meatul inferior la 1,5-2
cm, inapoia capului cornetului inferior, pentru a nu leza canalul lacrimo-nazal, care se deschide
in meatul inferior, catre locul de insertie al lamei cornetului inferior pe peretele extern al fosei.

48
Acul se dirijeaza in sus si in afara spre unghiul extern al ochiului si prin impingere fortata, se
straunge peretele sinusal. Transfixia da o senzatie de crepitatie. Dupa aspiratie se face spalatura
cu ser fiziologic caldut, care se injecteaza cu presiune moderata.

Punctia sinusului maxilar - directia sagetii indica orientarea acului catre unghiul extern al
ochiului - Colectia Clinici ORL Constanta

Incidentele si accidentele punctiei in meatul inferior

a. punctia se face prea anterior, acul nu patrunde in sinus, ci in tesuturile moi ale fosei canine,
declansand o durere vie. Daca punctia se face prea posterior, apare o rezistenta pe osul palatin;
b. acul introdus prea oblic aluneca pe os si patrunde sub pituitara, declansand o hemoragie
moderata;
c. daca punctia se face prea brutal, acul poate patrunde in fosa pterigo-maxilara sau orbitara
poate perfora planseul orbitei;
d. uneori acul nu penetreza peretele sinusal, datorita osului foarte gros, caz in care se
recomanda utilizarea trocarului;
e. desi se intra in cavitatea sinusului, lichidul nu iese prin ostum, care poate fi obstruat de un
dop muco-puroi, un polip supapa, sau poate fi vorba de o sinuzita cazeoasa;
f. hemoragia abundenta, apare in caz de tumori sinusale sau boli de sange ca hemofilia. Punctia
se evita in perioada catameniala;
g. lipotimia, foarte rara, apare la cei anxiosi sau datorita cocainei, intrebuintata ca anestezic;

6. Examene de laborator

1. EXAMENUL RADIOLOGIC
a. Oasele proprii nazale sunt vizibile pe radiografii de profil cu raze moi, unde se cauta
existenta fracturilor;
b.Pentru sinusurile anteriare ale fetei, se utilizeaza incidenta menton-nas-placa, bolnavul fiind
asezat cu fata in jos, cu gura deschisa peste caseta cu filmul radiologic. In mod normal sinusul
are o transparenta asemanatoare orbitei cu care se compara totdeauna. Pot apare voalari in caz de
sinuzite, tumori, la fel se pot observa linii de fractura, corpi straini radioopaci etc. Pentru sinusul
fruntal se utlilizeaza incidenta frunte-nas-placa;

49
 c.Pentru sinusurile posterioare se utilizeaza incidenta axiala a craniului – HIRTZ, pe care apare
baza craniului, inclusiv etmoidul posterior si sinusurile sfenoidale;
d.Tomografia da detalii de structura osoasa si este utilizata in caz de tumori rino-sinusale;
e.Se mai utilizeaza radiografii de profil, radiografii cu substante de contrast introduse in
sinusuri (lipiodol).
In ultimii ani se utilizeaza tomodensitometria computerizata si rezonanta magnetica nucleara,
metode de mare finete de diagnostic.

2.EXAMENUL BACTERIOLOGIC
Secretia nazala sau lichidul de spalatura sinusala se trimit la laborator pentru examen
bacteriologic si antibiograma sau pentru insamantarea de anaerobi.

3. EXAMENUL CITOLOGIC
Se utilizeaza pentru cercetarea eozinofiliei in secretia nazala in cazuri de alergie. Se cerceteaza si
prezenta celulelor neoplazice in caz de suspiciune neoplazica.
4. BIOPSIA
Consta din prelevarea de fragmente din tumorile nazale, sinusale, prin metodele amintite.
Recoltarea materialului biopsic se face procedandu-se ca pentru orice interventie sangeranda.

PROCEDEE TERAPEUTICE IN RINOSINUSOLOGIE

1.IGIENA NAZALA
Igiena nazala consta in primul rand in suflatul corect al nasului, pe rand cate o nara, si nu ambele
odata, pentru a nu provoca cresterea presiunii aerului din fosele nazale si faringiene, presiune
care poate impinge secretiile in sinusuri sau in urechea medie.
Tendinta de curatire a vestibulului nazal cu degetul ca si introducerea de obiecte trebuie
combatuta.
Ca masuri de igiena generala se recomanda o temperatura si o umiditate adecvate, factori la care
mucoasa nazala este foarte sensibila.
La cei care lucreaza in mediu poluat, se recomanda folosirea mastilor protectoare contra
microparticulelor de ciment, carbune, bumbac etc, precum si ingrijirea afectiunilor cronice ca
boli renale, hepatice, diabetice.
2.INSTILATIILE NAZALE
Se fac cu pipeta sau sticlute prevazute cu picurator, sau cu instilatorul. Bolnavul va avea o
pozitie corecta, cu capul in usoara extensie si aplecat putin pe partea dreapta sau stanga, dupa
nara care se instileaza. Ca medicatie utilizata amintim, vasoconstrictoare (efedrina 1%,
adrenalina 1%), antiinflamatorii (hidrocortizon acetat, flucinolon), dezinfectante ( colargol 1%,

50
protegol 1%), antbitice, anestezice (xilina 2-4%), trofice (vitamina A), emoliante (apa de mare,
apa bicarbonata, oleu gomenolat sau eucaliptolat 1%).
Solutiile care contin nafazolina (rinofug, bixtonim) vor fi utilizate timp de 3-4 zile, intrucat
provoaca obisnuinta, la fel si unele antibiotice care pot alergiza mucoasa nazala.
3.PULVERIZARILE
Se pot face cu solutii sau cu pulberi. Solutiile utilizate sunt solutii izotonice. Au indicatii in
rinitele acute, catarale si alte afectiuni, precum si dezobstructia foselor nazale, pentru ca produsul
vasoconstrictor poate fi dispersat in mici picaturi, pe intreaga suprafata a pituitarei. Pulverizarea
se face si cu ape minerale, in statiunile balneo-climaterice. Utilizarea pulberilor este restransa in
uzul specialistilor.

4.AEROSOLII
Sunt foarte utilizati in cadrul afectiunilor OLR. Aerosolii se fac cu aparate speciale, prin barbotaj
sau cu ultrasunete. Aparatele cu barbotaj prezinta dezavantajul ca gazul utilizat aer sau oxigen, se
raceste in decompresiune si irita mucoasa respiratorie. Cu cat particula este mai mica cu atat
patrunde mai departe in arborele respirator. Medicamentele utilizate sunt antiinflamatorii (
cotrizon, propolis), vasoconstrictoare, antibiotice, peotargol, Aerodin, ape minerale iodate,
Rinofug.
5. INHLATIILE
Se efectueza introducand intr-un litru de apa fierbinte, o tableta de inhalant, alcool mentolat 4%
sau preparate tipizate de tipul inhalant. Pentru afectiunile nazale, se confectioneaza un cornet,
care se aseaza cu baza deasupra vasului si cu varful la orificiile narinare, se inspira vaporii timp
de 5 minute.
6. BADIJONAJELE SI PENSULATIILE
Se executa cu ajutorul stiletelor port-vata, folosind substante uleioase, cauterizante, unguente
etc.
7. FIZIOTERAPIA
Include utilizarea razelor ultrascurte a curentilot galvanici, galvano si diatermo-cauterizarile si
radioterapia.

51
 FARINGOLOGIE

ANATOMIA FARINGELUI
Faringele este un conduct musculo-membranos, care se intinde vertical inaintea coloanei
cervicale, indaratul foselor nazale, a cavitatii bucale si a laringelui, de la baza craniului pana la
marginea inferioara a vertebrei a sasea cervicale. Se continua in jos cu esofagul. Este un fel de
vestibul care face sa comunice pe de o parte cavitatea bucala cu esofagul si pe de alta parte fosele
nazale cu laringele.
Are forma unui jgheab deschis anterior. Ca dimensiuni, cand faringele este in repaus,
lungimea sa este in jur de 15 cm. Cand se contracta extremitatea inferioara se ridica si lungimea
ajunge la aproximativ 3cm. Diametrul transversal masoara 4-5 cm, la nivelul partii mijlocii a
foselor nazale, 4 cm la nivelul coarnelor mari ale hioidului si ajunge la 2 cm la extremitatea
inferioara a conductului.

Dr. ABDALLAH- Pharynx 3

Fig.1 Limite faringe – baza craniului – C6

CONFIGURATIE EXTERNA SI RAPOARTE

Distingem faringelui o fata posterioara, doua fete laterale si doua extremitati. Inaintea
faringelui nu are suprafata exterioara, de sus in jos el comunica cu fosele nazale, cavitatea
bucala si laringele.
Fata posterioara, aproape plana, se continua de fiecare parte cu fetele laterale, formand doua
unghiuri musculoase, unghiurile faringelui. Fata posterioara raspunde spatiului retrofaringian,
cuprins intre faringe inainte, aponevroza prevertebrala indarat si septurile sagitale lateral.

52
 Fetele laterale se inclina inainte si inauntru de la unghiurile faringelui pana la limita lor
anterioara, care corespunde de sus in jos marginii posterioare a aripii interne a apofizei
pterigoide, ligamentului pterigo-maxilar, extremitatea posterioara a liniei mylo-hioidiene, fata
laterala a bazei limbii, marele corn al osului hioid, ligamentul tiro-hioidian lateral, marginea
posterioara a lamelor laterale ale tiroidului si partea laterala a cricoidului.
Fetele laterale ale faringelui au doua parti, una superioara sau cefalica, alta inferioara sau
cervicala, separate una de alta printr-un plan orizontal tangent la marginea inferioara a
maxilarului inferior.
Deasupra acestui plan, fetele laterale ale faringelui sunt in raport cu organele continute in
spatiul maxilo-faringian si anume carotida si jugulara interna, nervii gloso-faringian, vag, spinal,
mare hipoglos si simpaticul, indarat paratiroida, carotida externa si jugulara externa, inainte.
Dedesubtul mandibulei fetele laterale sunt in raport cu pachetul vasculo-nervos al gatului,
corpului glandei tiroide cu pediculii sai vasculari.
Extremitatea inferioara se fixeaza la baza craniului de la o spina a sfenoidului la alta, trecand
prin tuberculul faringian, aceste rapoarte corespund unei linii mijlocii, iar pe laturi insertia se
face santului sfeno-petros al bazei craniului pana la extremitatea superioara a aripii interne a
apofizei pterigoide.
Extremitatea inferioara a faringelui corespunde inainte marginii inferioare a cartilajului
cricoid, indarat marginea inferioara a vertebrei C6. Extremitatea inferioara se afla la 15cm de
arcada dentara inferioara.
In raport cu comunicarile anterioare, faringele poate fi impartit in trei etaje.
Partea nazala sau rinofaringele prezinta sase pereti.
Peretele anterior se confunda cu orificiile posterioare ale foselor nazale, coanele.
Peretele superior si posterior se continua unul cu altul, descriind o curba concava inainte. Cei
doi pereti vin in raport cu apofiza bazilara a occipitalului si ligamentul occipito-altoidian
anterior. Peretele superior prezinta o aglomerare de foliculi care formeaza amigdala faringiana a
lui LUSCHKA.
Peretii laterali prezinta orificiile faringiene ale trompei lui Eustachio inconjurate de amigdala
tubara a lui GERLACH. Indaratul orificiului faringian al trompei se afla foseta lui
ROSENMULLER.
Peretele inferior, incomplet, mobil, este reprezentat de valul palatin.

53
 Trompa eustachio – aspect endoscopic
colectia Clinicii ORL

Fig.2 Aspect endoscopic al rinofaringelui cu vizualizare Trompei Eustachio - - Colectia Clinici

ORL Constanta

Partea bucala sau bucofaringele este limitata in sus de valul palatin si in jos de un plan
orizontal dus prin corpul osului hioid. Partea bucala comunica inainte cu cavitatea bucala prin
istmul faringian.
Bucofaringele are rapoarte posterior cu arcul anterior al atlasului, corpul axisului si C6.
Suprafata posteriora este ocupata de foliculi limfatici.
Peretii laterali prezinta anterior pilierii valului palatin si amigdalele palatine. Indaratul
pilierilor posteriori peretii laterali sunt redusi la doua santuri care ocupa unghiurile laterale ale
faringelui. Inainte portiunea bucala a faringelui se deschide in cavitatea bucala si corespunde
partii faringiene a fetei dorsale a limbii.
Partea laringiana- aceasta parte corespunde laringelui care prezinta de sus in jos epiglota,
orificiul superior al laringelui, o creasta formata din cartilajele aritenoide si cricoid si muschii
care le acopera.
Pe laturile laringelui se gasesc doua depresiuni verticale, santurile faringo-laringiene.
Portiunea laringiana a faringelui, se proiecteaza posterior pe C4, C5, C6.
Foliculii limfatici prezenti la nivelul faringelui formeaza inelul limfatic al lui WALDEYER,
zona inelara de tesut limfoid format din amigdalele faringiene, tubare, palatine si linguale. Mai
exista un mic inel limfatic descries de BICKEL, inscris in precedentul si format din amidgala
linguala in jos, amigdalele palatine lateral si foliculii limfatici ai mucoasei dorsale si valului
palatin in sus.

54
 etajele faringelui
• Nazofaringe
Etaj (rinofaringe/cavum)
superior se deschide in fosele
nazale

• Orofaringe(buco-
ETAJ
faringe) se deschide
MIJLOCIU in cavitatea bucala

• Laringo-faringe
ETAJ
(hipofaringe) se
01/04/2008 INFERIOR
Dr. ABDALLAH- Pharynx
deschide in laringe 8

Fig.3

STRUCTURA FARINGELUI
La exterior este invelit de o lama de tesut conjunctiv, aponevroza perifaringiana, care separa
faringele de organele vecine. In grosimea faringelui se gaseste aponevroza intrafaringiana cu
aceleasi insertii ca si faringele. La exteriorul acestui schelet fibros gasim muschii faringelui, iar
la interior faringele este captusit de mucoasa.
Faringele prezinta muschi constrictori si muschi ridicatori. Muschii constrictor superior,
mijlociu si inferior, se insera pe masivul facial si pe aparatul hiolaringian si prin asezarea lor
micsoreaza lumenul faringelui. Muschii ridicatori, prin actiunea lor, scurteaza inaltimea
faringelui. Muschiul constrictor inferior prezinta fibre orizontale care se insera pe pecetea
cricoidului si fibre verticale, care devin longitudinale la nivelul esofagului, astfel ca peretele
posterior al hipofaringelui, la jonctiunea cu gura esofagului, devine un punct slab, numit
triunghiul lui LEIMER, locul unde se pot forma diverticulii esofagieni.
RAPOARTELE FARINGELUI
Indaratul faringelui se afla spatiul retrofaringian in care, la sugari, se gasesc ganglionii
retrofaringieni a lui GILLETTE in dreptul rinofaringelui, spatiu care se continua cu cel
retroesofagian, ceea ce favorizeaza extensia in mediastin a/de supuratii perifaringiene.
Lateral faringele cephalic are rapoarte cu spatial maxilo-vertebro-faringian, divizat la randul
sau intr-un spatiu glandular care contine parotida si un spatiu subglandular.

55
 Spatial maxilo-faringian este impartit de apofiza stiloida cu muschii stilieni si aripioara
faringiana a lui THOMA-IONESCU, in doua comartimente. Cel posterior numit si spatiul
retrostilian, contine carotida interna, jugulara interna, ultimii patru nervi cranieni si ganglionul
cervical superior al simpaticului. Compartimentul anterior, numit si spatiul prestilian, contine
carotida externa, o retea venoasa care continua plexul venos pterigoidian si vine in raport cu loja
amigdaliana. Apofiza stiloida, cu lungime si directie variabile,vine uneori in contact cu peretele
faringelui, determinand disfagie, otalgie reflexa si nevralgie de gloso-faringian, care poarta
denumirea de sindrom stiloidian.
Aceste spatii perifaringiene, care comunica cu spatii periesofagiene, favorizeaza extinderea
infectiilor spre baza gatului si mediastin.

VASE SI NERVI
Arterele provin din artera faringiana ascendenta, maxilara interna si artera faciala.
Venele se varsa in jugulara interna prin plexul faringian, plexul palatin si venele faciale.
Limfaticele rinofaringelui dreneaza in ganglionii retrofaringieni si retrostilieni. Limfaticele
bucofaringelui dreneaza in grupul subdigastric, iar cele ale hipofaringelui in ganglionii jugulari
inferiori.
Nervii senzitivi provin din vag, glosofaringian si simpatic.
Nervii motori provin din pneumospinal si inerveaza constrictorii faringelui.

FIZIOLOGIA FARINGELUI
Faringele este locul de incrucisare a cailor digestive si a celor aeriene, din care cauza
indeplineste functii mecanice de deglutitie, respiratie, fonatie, auditie si de aparare.
DEGLUTITIA
Este functia principal a faringelui, presupune trecerea bolului alimentar format in cavitatea
bucala prin esofag si de aici in stomac.
Deglutitia are trei timpi principali, timpul bucal, faringian si esofagian. Deglutitia este un act
reflex si se realizeaza prin contractia muschilor milo-hioidieni, care aplica baza limbii pe palat si
astfel bolul alimentar adus la istmul gatului in timpul bucal, este impins in canalul faringo-
esofagian.
In acest timp faringele se scurteaza prin actiunea muschilor ridicatori, baza limbii impinge
epiglota pe orificiul superior al laringelui, istmul nazo-faringian se inchide, astfel ca bolul
alimentar trece liber din orofaringe si hipofaringe si de aici in esofag.

56
Fig. 4 Timpii deglutitiei

RESPIRATIA
In timpul respiratiei rino-faringiene comunica cu buco-faringele, valul palatin fiind coborat si
relaxat, astfel aerul din fose trece in laringe. Aerul este incalzit de mucoasa faringiana care este
bine vascularizata, este umezit si purificat prin secretia glandelor mucoasei epiteliului ciliat al
nazo-faringelui.

Fig 5. Timpii respiratiei

FONATIA
Faringele este o camera de rezonanta. Sunetul fundamental, numit sunet de coarda, rezultat din
punerea in vibraie a corzilor vocale la trecerea curentului de aer expirat, capata intensitate,
inaltime si timbru, la nivelul cavitatii faringiene, nazale si bucale, formandu-se astfel vocea

57
vorbita si cantata Bolnavii laringectomizati vorbesc fara laringe, faringele servind ca rezervor de
aer si organ vibrator, se formeaza astfel vocea esofago-faringiana, numita erigmofonatie.
AUDITIA
Orofaringele si nazofaringele contribuie la functionarea normal a aparatului auditiv, asigurand
in urechea medie o presiune egala cu cea atmosferica. Aceasta egalizare a presiunilor are loc in
timpul al doilea al deglutitiei, prin constractia muschilor peristafilini, care deschid lumenul
trompei lui Eustachio.

Fig.6

FUNCTIA DE APARARE
Faringele este o regiune expusa la infectii. Elementele constitutive ale inelului limftic
WELDEYER, sunt organe limfoide secundare a caror functii esentiale sunt producerea e
limfocite timodependente (limfocite T) cu rol in imunitatea celulara, sau limfocite
timodependente (limfocite B) , cu rol in imunitatea umorala.
Acestea participa la multiplicarea de celule producatoare de anticorpi, adica imunoglobulinele.
In acest fel faringele ia parte la imunitatea generala, dar in acelasi timp este implicat in patogenia
unor procese alergice.
Prin sensibilitatea si mobilitatea lui, faringele elimina orice corp strain, alimente sau lichide,
neplacute sau caustice, luand parte si la reflexul de voma prin excitarea bazei limbii sau a
peretelui posterior al faringelui- reflexul faringian.
Cand aerul inspirit este poluat, mucoasa bucofaringelui, impreuna cu cea respiratorie, prin
sensibilitatea lor, se manifesta prin reflexe de tuse, stranut, apnee.
Faringele indeplineste si functia gustativa (valul palatin si baza limbii) si, de asemenea, ia parte
la actul cascatului si sforaitului.

58
 EXAMENUL FARINGELUI

Examenul subiectiv va pune in evidenta prezenta sindromului senzitiv, adica

odihnofagia, durere faringiana care se accentueaza la deglutitie, si iradiaza spre ureche,
paresteziile faringiene- sunt senzatii diverse care se accentueaza la deglutitia in gol, hiperestezia
sau hipoestezia, sindromul digestiv (disfagia sau jena la deglutitie) si care consta in dificultatea
de a tranzita bolul alimentar din cavitatea bucala spre faringe, esofag, pentru a ajunge in stomac.
Disfagia poate fi inalta (buco-faringo-laringeana) sau joasa (esofagiana), sindromul fonator
(rinolalia inchisa in obstructia cavumului si rinolalia deschisa in insuficienta valului palatin),
sindromul respirator (dispneea sau insuficienta respiratorie obstructiva).
Examenul obiectiv- inspectia se adreseaza regiunii bucale, buze, limba, dantura, mucoasa
bucala, gingii, bolta palatina, orificiile glandelor salivare, planseul bucal, regiunea mandibulara,
submandibulara, parotidiana, inregistrandu-se modificarile patologice de pozitie, dimensiuni,
numar etc.
PALPATIA
Completeaza informatiile culese prin inspectie si se executa la nivelul acelorasi regiuni. Nu
trebuie omisa palparea ganglionilor aferenti faringelui, subangulomandibulari si retromandibulari
si ai cavitatii bucale, submandibulari.
De notat, diferenta dintre adenopatia de natura inflamatorie, care este in general dureroasa, de
cea tumorala care este ferma, nedureroasa.

EXAMENUL ENDOCAVITAR
EXAMENUL CAVITATII BUCALE
Examinarea faringelui bucal se face la lumina zilei sau folosind oglinda frontal care reflecta
in bucofarige de la o sursa artificial. Mai avem nevoie de un apasator de limba sau la copii mai
ales, in unele cazuri, folosim deschizatorul de gura.
Examinarea incepe rugand bolnavul sa deschida gura. Imposibilitatea de deschidere a gurii
poate fi determinata de afectiuni ale articulatiei temporo-mandibulare sau contractura
musculaturii masticatorii; cunoscuta sub numele de trismus.
Examinarea incepe cu mucoasa labiala, jugulara, elemente amintite mai sus, iar buzele si
obrajii pot fi indepartati cu apasatorul lingual. Se cerceteaza orificiul canalului Stenon, aflat pe
mucoasa jugala in dreptul celui de-al doilea molar superior, congestia si edemul acestui orificiu
denotand o parotidita. La acest nivel se observa semnul lui KOPLIK, care apare ca puncte albe
pe un fond congestiv.
In maladia RENDU-OSLER, leucoze, scorbut, apar puncte hemoragice. Se mai pot observa
afte, diverse eroziuni, tumorete (tumora Kaposi din SIDA).

59
 Regiunea se poate palpa atat din exterior, cat si din interior prin introducerea degetului in
cavitatea bucala, palpare care trebuie sa fie facuta sub protectia manusilor pentru a preveni
contractarea unei hepaite, sifilis, SIDA etc.
Arcadele dentare pot prezenta dinti vicios implantati, datorita unei obstructii nazale cronice
sau sifilis congenital. Dintii vicios implantati, dar mai ales cariile dentare, pot determina sinusite
maxilare odontopatice (permolarii II si molarii I superiori). Obstructia nazala poate determina
aparitia boltii ogivale palatine, bolta palatine poate fi despicata (gura de lup) sau poate prezenta
gome perforate.
Limba este examinata atat in repaus, cat si proiectata inainte pentru a-i urmari mobilitatea,
spre exemplu, in caz de paralizie de hipoglos, limba va fi deviate spre partea bolnava. Bolile
contagioase determina modificari caracteristice la nivelul limbii, care devine incarcata prin lipsa
de descuamare; in candidoze apare limba albicioasa, negricioasa sau bruna. Frenul prea scurt,
care nu permite proiectia limbii inainte, se rezolva prin sectionarea acestuia. Prin aplicarea limbii
pe bolta palatine examinam regiunea sublinguala. Se observa canalele WARTON si planseul
bucal. Aici putem intalni tumefactii cu aspect gelatinos (ranula), tumori, hematoame etc.
Cavitatea bucala se va palpa si bimanual cu un deget introdus in cavitate si cu mana opusa in
exterior.
BUCOFARINGOSCOPIA
Presupune examinarea etajului mijlociu al faringelui. Se vor examina lojele amigdaliene cu cei
doi pilieri si amigdala palatine pe suprafata careia vedem mici depresiuni pline cu depozite
albicioase, care sunt de fapt criptele amigdaliene pline cu cazeum. Inapoia lojei amigdaliene
peretele posterior prezinta foliculi limfatici care fac parte din inelul limfatic WALDEYER.
Istmul bucofaringian separa cavitatea bucala de faringe si este delimitat de lueta, marginea
libera a valului, pilierul anterior si limba. Ca tehnica, limba trebuie sa fie in gura, iar apasatorul
de limba este aplicat in cele 2/3 anterioare ale limbii, ca sa nu provocam reflexul de voma. Se
solicita bolnavului sa pronunte vocala “a” pentru a urmari si miscarile, deci mobilitatea valului
palatin. Se pot constata paralizii ale valului (nervul X), cand valul deviaza spre partea sanatoasa,
paralizii ale constrictorilor faringieni (nervi IX), cu aparatia semnul perdelei (deplasarea
peretelui posterior al faringelui spre partea sanatoasa).
Se mai pot intalni modificari ale mucoasei valului ca edeme de natura inflamatorie sau
alergica, tumori benigne sau maligne, false membrane ca in difterie, eruptii de natura sifilitica,
herpetice, petesii etc.
La nivelul amigdalelor palatine intalnim congestii (in procesele acute), depozite pultacee,
false membrane (difterie), ulcertii (angina PLAUT-VINCENT, hemopatii, tumori, sifilis
secundar sau tertiar).
Amigdalele poti fi hipertrofiate, micsorand istmul bucofaringian sau poti fi atrofice.
Hipertrofia unilaterala sugereaza o tumora de natura limfatica.
Peretii laterali pot prezenta noduli, ulceratii sifilitice, tuberculoase, mucoasa uscata ca in
ozena faringiana.

60
 Peretele posterior poate bomba ca in cazul adenoflegmonului retrofaringian al copilului,
abcesul rece cervical, diverse tumori.
Stalpii anteriori pot bomba ca in cazul flegmoanelor amigdalinene anterioare sau posterioare,
tumori sau anevrisme.
Palparea bucofaringelui se face digital sau instrumental, constatandu-se sensibilitatea si
consistenta tesuturilor, sau eventuale tumefactii pulsatile.
Rinoscopia posterioara a fost descrisa la capitolul rinologie.

Fig.1 Bucofaringoscopia – Colectia Clinicii ORL Constanta

EXAMENUL FUNCTIONAL

1.Functia de deglutitie
Se investigheaza prin anamneza, prin asistarea la deglutitia solidelor si lichidelor, eventual sub
ecran radiologic cu substanta de contrast. Prin aceste metode se poate observa refluarea bolului
alimentar pe nas (paralizii ale valului palatin, malformatii sau paralizii), patrunderea bolului in
caile aeriene, stagnarea in faringe ( in caz de paralizie bulbara, miastenie), sau regurgitarea
bolului in cavitatea bucala (stenoze,corpi straini).
Simptomul predominant in afectiunile faringelui este disfagia. Disfagia sau jena la deglutitie
consta in dificultatea de a tranzita bolul alimentar din cavitatea bucala spre faringe, esofag pentru
a ajunge in stomac.
Se descrie disfagia inalta, gloso-faringo-laringiana si disfagia joasa, esofagiana.
Disfagia inalta se manifesta la inceputul deglutitiei mai ales pentru solide si se caracterizeaza
prin durere la nivelul istmului gatului, bilateral sau unilateral, caz in care bonavul are tendinta de
a realiza deglutitia pe partea opusa spre care inclina capul. Aceasta durere iradiaza spre ureche.
Acest sindrom disfagic se intalneste in angine acute sau cronice, flegmoane periamigdaliene,
leziuni ulcero-necrotice amigdaliene, corpi straini, Tbc faringian, tumori amigdaliene, apofiza
stiloida mult alingita etc.

61
 In aceste cazuri de disfagie inalta, pe langa anamneza, examenul local regional se va examina
cavitatea bucala, faringele, laringele si se va efectua tuseul endobucal. Afectiunile faringiene
amintite se insotesc de adenopatii, de aceea palparea regiunii cervicale nu va fi ignorata.
Disfagia joasa esofagiana se traduce prin jena perceputa la baza gatului sau in regiunea dorsala,
insotita de jena respiratorie, hipersalivatie si uneori lacrimare.
2.Functia fonatorie.
Rinolalia inchisa sau deschisa, se manifesta prima prin inlocuirea consoanelor “m” si “n” cu
“b”si “p” , mama devine baba, iar cea de a doua se manifesta prin vocale care devin diftongi.
3.Functia respiratorie
Obstructia rinofaringelui se manifesta prin respiratie bucala si rinolalie inchisa. Obstructia buco
sau hipofaringelui determina insuficienta respiratorie superioara.
4.Functia senzoriala
In cele 2/3 anterioare ale limbii se receptioneaza gusturile sarat, dulce si acru, prin calea
nervoasa reprezentata de nervul lingual – coarda timpanului – si intermediarul lui WRISBERG.
Prin nervul gloso-faringian se receptioneaza gustul amar la baza limbii. Tulbrarile de gust apar
la cei ce poarta proteze dentare, in paralizia faciala, nevroze, tabes etc. Practic, prin gustometria
chimica, se utilizeaza tampoane imbibate cu substante sapide care se aplica pe limba.
Electrogustometria foloseste curentul galvanic, prin intermediul eletrozilor asezati pe limba in
diferite zone pana se provoaca gustul metallic caracteristic, ce apare prin electroliza salivei.
5.Functia de aparare
Se testeaza prin aparitia reflexului de voma, prin atingerea mucoasei faringiene (val palatin,
perete posterior faringian).
6.Functia imunitara a inelului limfatic WALDEYER, se testeaza prin metode de laborator.

EXAMENELE DE LABORATOR SPECIFICE FARINGELUI

Examenul bacteriologic al secretiei faringiene trebuie interpretat in context clinic sau

epidemiologic, pentru ca nu intotdeauna prezenta streptococului, stafilococului sau
pneumococului, cum nici prezenta streptococului beta-hemolitic, nu au intotdeauna semnificatie
patologica. Semnificatia este prezenta bacilului Koch, difteric etc.
Examenul radiologic efectuat cu sau fara substanta de contrast poate decela afectiuni ale coloanei
cervicale, apofizei bazilare etc. Se mai utilizeaza angiografia, tomografia computerizata,
scintigrafia si limbografia.
Biopsia constituie un examen indispensabil si usor de realizat.

62
 METODE TERAPEUTCE IN FARINGOLOGIE
1.Igiena faringelui – igiena cavitatii bucale are mare importanta. Lipsurile si infectiile dentare
favorizeaza infectiile faringelui.
Alimentele fierbinti si prea reci, condimentele, alcoolul, nicotina irita mucoasa faringelui,
provoaca infectii si constituie porti de intrare pentru infectiile virale si bacteriene. Alimentatia in
afectiunile faringelui trebuie sa fie moale sau lichida, calduta sau la temperature camerei.
2.INSTILATIILE utilizate si in afectiunile nazale le folosim si in afectiunile faringelui, intrucat
Solutia se scurge si pe peretii farigelui. Se utilizeaza preparate tipizate, ca Fedrocaina, Mentorin
sau vitamina A uleioasa, care are rol trofic si emolient.
3.COMPRESIILE aplicate in jurul gatului pot fi calde, umede cu efect asupra durerilor si a
inflamatiilor acute. Cele reci se aplica in faza incipient a infectliilor acute. Compresele se aplica
pe regiunea cervicala anterioara si submandibulara, formate dintr-o bucata de vata inmuiata in
apa calda cat poate suporta pielea, peste care se aplica o folie de plastic, peste care se aplica un
prosop. Compresele se schimba la 15-20 minute.
4.GARGARISMELE au efect numai asupra cavitatii bucale si istmului buco-faringian (pilieri
anteriori, lueta, baza limbii). Se utilizeaza apa oxigenata, o lingura la un pahar de apa calduta,
solutie de hipermanganat de potasiu, infuzii de musetel. Gargarismele au actiune dezinfectanta si
mecanica, prin detasarea depozitelor purulente, indeparteaza senzatia de uscaciune si diminueza
halena fetida.
5.BADIJONARILE se practica cu un stilet port-vata folosind solutie de albastru de metilen.
6.INHALATIILE se fac la fel ca pentru afectiunile nazale, doar ca bolnavul se apleaca cu gura
deschisa deasupra vasului si inhaleaza vaporii pe gura.
Solutii pentru inhalatii:
Rp/Tinctura de iod
Tinctura benzoe aa 5g. Ds ext. 15-20 picaturi la 1 litru
Tinctra tolu apa fierbinte, pentru inhalatii
7.PULVERIZARIILE se fac cu solutii dezinfectante sau anesteziante, solutii care contin
anestezina, cocaina si care se pulverizeaza cu aparate speciale sau cu spray (gingicain,
stomacaina). Produsul Codecam sub forma de spray se utilizeaza pentru diverse afectiuni
faringiene, avand proprietati antimicrobiene si antifungice.
8.COMPRESELE calde, umede au efect favorabil asupra durerilor si inflamatiilor acute.
Compresele se aplica pe zona cervicala anterioara folosind o bucata de vata inmuiata in apa
calda, la limita suportarii acesteia, peste care se aplica o folie de plastic fixata de un prosop.
Compresia se schimba la 15-20 de minute.
9.ASPIRATIILE se efectueaza cu precadere la nou-nascut sau la sugar. Se utilizeaza sonde de
cauciuc sau plastic.

63
10.SPALATURIILE cu substante antiseptice se practica la cei care nu pot practica
gargarismele, folosind un irigator asezat la 30 cm deasupra capului, lichidul introducandu-se pe
cale bucala sau nazala.
11.BADIJONARILE se prctica cu un port-vata, drept pentru buco-faringe si curb pentru rino-
faringe. Solutiile utilizate sunt: albastru de metilen 1-2 %, nitrat de argint 3-5 %, clorura e zinc
10%.
Badijonarile se mai pot face si pentru anestezie superficiala in vederea unor operatii faringiene,
folosindu-se solutii de cocaina 5-10%, xilina 1-2% sau solutiile Bonain (fenol, methanol,
cocaina, in parti egale).
12.CAUTERIZARILE se fac pentru ulceratii circumscrise, folosind agentii chimici in
concentratii diferite (acid cromic, nitrat de argint, acid lactic) sau agenti fizici (galanocauterizare,
diatermocoagulare).
Cauterizarile se fac dupa anestezie cu cocaine 5%, xilina 2%, cu ajutorul unui stilet port-vata,
vata fiind bine stoarsa, pentru ca substanta caustica sa nu se prelinga pe regiunea sanatoasa.
Nitratul de argint se poate folosi si sub forma unei perle fixate la capatul unui stilet port-vata.
Alti ageti fizici utilizati sunt: curentul faradic pentru paralizii si tulburari nervoase faringiene,
razele ultra violete, radioterapia, radiumteraia, curieterapia sau telecobaltoterapia, aplicate in
tumorile maligne faringiene.
13.TRATAMENTUL GENERAL consta in administrarea de antibiotice, vaccinuri, seruri,
vitamine, transfuzii de sange, in functie de afectiuni.
In afectiunile catarale ale faringelui cu tendinta la cronicizare un rol important il are
crenoterapia (cure de ape sulfuroase, alcaline, radioactive), efectuata in diferite statiuni balneare.

64
 LARINGOLOGIA

NOTIUNI DE ANATOMIE

Laringele, conduct de trecere in dublu sens a curentului aerian, este parte componenta a
aparatului respirator, constituind una din formatiunile sistemului sfincterian de protective a cailor
aeriene.
Secundar, laringele a devenit si organ vocal, constituind la om, unul dintre elementele de baza
ale vietii de relatie.
Laringele are forma unei piramide triunghiulare, cu baza larg deschisa in hipofaringe, care-l
inconjoara din trei parti, si varful trunchiat care se continua cu traheea; este situat la adult intre a-
5-a si a-7-a vertebra cervicala.
Laringele se compune din doua structuri principale:
-scheletul cartilaginos, cu rol de contentie si protectie;
-conul fibros – elastic, mulat pe elementele carcasei cartilaginoase.
Scheletul laringelui este format din 5 piese cartilaginoase, solidarizate intre ele printr-o lama
fibro-elastica. Dintre acestea, trei sunt cartilagii impare.(fig.1,2,3,4.)
-epiglota, orientata cranio-caudal in timpul respiratiei, se inclina posterior prin extremitatea sa
superioara, libera dirijand in deglutitie prin sinusurile piriforme, bolul alimentar spre gura
esofagului;
-tiroidul, format din doua lame cartilaginoase, orientate vertical, unite anterior pe linia mediana,
si deschide posterior ca o carte, constituie elementul scheletic de insertie anterioara al corzii
vocale;
-cricoidul, de forma unui “inel cu pecete”, corespunde regiunii subglotice si constituie baza de
sustinere a intregului schelet laringian;
-aritenoizii sunt doua cartilagii pare si simetrice de forma unei piramide triunghiulare. Aritenoizii
se articuleaza posterior prin baza lor cu cricoidul, iar anterior si extern prin doua apofize, vocala
si musculara, dau insertie corzii vocal si muschiului crico-aritenoidian.
Intregul sistem scheletic al laringelui este fixat cranial de osul hioid prin membrana hio-
epiglotica si tiroidiana, iar lateral de formatiunile cervicale prin pliurile faringo-epiglotice.
Sistemul muscular al laringelui cuprinde:
-musculatura extrinseca (tiro- hioidienii, constrictorul inferior al faringelui, sternotiroidianul),
prin a caror contractie laringele este ridicat spre hioid sau solidarizat de stern;
-musculatura intrinseca cu rol dilatator si muschii constrictor ai glotei, in care rol accesor il au
muschii tensori ai corzilor vocale;
Arhitectonica endolaringelui pastreaza forma piramidei triunghiulare scheletice, modificata in
parte de formatiunile muco-musculo-membranoase endocavitare care realizeaza la nivelul
cavitatii endo laringiene trei etaje:

65
 1.etajul superior (supraglotic sau vestibular) delimitat cranial de epiglota si aritenoizi, iar caudal
de marginea superioara a benzilor ventriculare.
2.etajul glotic cuprins intre benzile ventriculare cranial si marginea libera a corzilor vocale,
caudal prezinta:
-superior- benzile ventriculare (falsele corzi vocale);
-ventriculi Morgagni, bogati in baroreceptori cu rol de rezonatori si amplificatori ai sunetelor,
sunt doi mici diverticuli laterali a caror secretie asigura supletea corzilor vocale. Ei sunt
delimitati superior de benzile ventriculare, iar inferior de corzile vocale.
-corzile vocale sunt formatiuni musculo-ligamentare cu orientare antero-posterioara.
Deschiderea dintre cele doua corzi vocale se continua inferior cu traheea. Submucoasa regiunii
subglotice prezinta la copil un strat de tesut celular lax, sediul proceselor edematoase subglotice
la aceasta varsta.

Fig.1

66
Fig.2

Fig.3

1- Epiglota; 2 – banda ventriculara; 3 – coarda vocala; 4 – spatial glotic; 5 – cartilaj

aritenoid

Endolaringele este tapisat de o mucoasa de tip respirator, de unde si sincronismul patologiei

inflamatorii rino-laringo-bronhice.

67
 Vascularizatia arterial a laringelui deriva din artera tiroidiana superioara (artera laringiana
superioara si inferioara) si din artera tiroidiana inferioara (artera laringana posterioara).
Venele omonime sunt tributare jugulare interne.
Limfaticele formeaza doua retele:
-reteaua limfatica supraglotica, legata de limfatice hipofaringelui si baza limbii, este tributara
grupului ganglionar jugulo-carotidian superior si reteaua limfatica subglotica;
-reteaua limfatica subglotica tributara ganglionilor prelaringotraheali prin intermediul carora
comunica cu ganglionii jugulo-carotidieni.
Inervatia senzitivo-motorie este data de:
-laringele superior, care asigura sensibilitatea mucoasei laringiene si inervatia motorie a
muschiului cricotiroidian;
-laringele inferior (nervul recurent), asigura inervatia motorie a celorlalti muschi laringieni si
sensibilitatea mucoasei de pe fata posterioara a regiunii subglotice.

FIZIOLOGIA LARINGELUI

Functiile laringelui sunt multiple:

-Functia de aparare se bazeaza pe mecanismul sfincterian de inchidere a glotei si separarea
caior aeriene inferoare si hipofaringe, in scopul de a preveni patrunderea in conductul aerian a
particulelor solide, lichide si a aerului viciat;
-Functia e aparare prin tuse si expectoratie, care consta intr-un expir fortat si expulsia sub
presiune a coloanei de aer prin glota brusc deschisa, cu consecinta eliminarii particulelor straine
sau a secretiilor patologice;
-Functia de fixare a custii toracice in efort fizic ( de agatare, smulgere, lovire) sau fiziologic
(defecatie, travaliu), se traduce prin inchiderea glotei cu consecinta cresterii presiunii aeriene
endotoracice, cu efect de pompa aspiro-respingatoare;
-Functia fonatorie, care constituie elementul de baza al vietii de relatie si progresului social.
Modelarea variabila a coloanei de aer sub presiune, prin variabilitatea de deschidere a glotei,
conditionata de impulsurile recurentiale si de raspunsul plastic al mucoasei, conditioneaza
tonalitatea si intensitatea vocii. Sunetul fundamental, rezultat la nivelul glotei, trece sub forma
unei unde vibratorii in cavitatile de rezonanta supraglotice, la nivelul carora se modifica prin
sunetele supraadaugate, care determina timbrul propriu individual.
Se descriu trei mecanisme prin care laringele participa la emisia vocala:

68
 -Presiunea coloanei de aer subglotica, produsa de contractia muschilor expiratori, toracici si
abdominali, care pun in vibratie corzile vocale, aflate in adductie si se produce astfel sunetul;
-Fragmentarea coloanei de aer prin miscarile corzilor vocale sub impulsurile neurologice;
-Modificarea timbrului vocal prin cavitatile de rezonanta toracica, faringiana, bucala si nazala;

EXAMENUL LARINGELUI

I.EXAMENUL SUBIECTIV – bolnavul poate prezenta:

a.Disfonie- este simptomul cheie al afectiunilor laringiene. Difonia se traduce prin alterarea
uneia sau a mai multor calitati ale vocii ca : inaltimea, timbrul, intensitatea. Autorii clasici au
incercat sa caracterizeze astfel modificarile vocii din diferite afectiuni- vocea lemnoasa din
cancerul laringian, vocea bitonala din paraliziile recurente, vocea dubla din afectiunie nodulare
etc. Disfonia este un semn de valoare exceptional, adesea foarte precoce, care impune examenul
laringoscopic. In cadrul anamnezei este important de precizat modul de debut brutal sau
progresiv al disfoniei, evolutie in timp, progresiva sau variabila, variatiile in timpul zilei,
circumstantele de aparitie ca efort vocal, infectii ale cailor respiratorii inalte sau joase,
administrarea de medicamente pe baza de hormoni, terenul pe care evolueaza disfonia, in special
terenul profesional, meserii cu expunere la atmosfera poluata, profesionisti vocali (cantareti,
profesori, educatori).
b.Afonia – disparitia vocii. O afonie completa este aproape intotdeauna de origine centrala, ca
sa nu-i spunem psihica. Este usor sa facem distinctie intre afonia psihogena si o disfonie
importanta, rugand pacientul sa tuseasca, conservarea unei tuse clare este semnul afoniei
psihogene.
c.Dispneea – senzatie subiectiva de lipsa de aer. In afectiunile obstructive laringiene, anatomice
sau functionale, dispneea poate fi obiectiva prin semnele clinice manifestate de cresterea ritmului
si a profunzimii respiratiei, asociate cu miscari vizibile de ascensiune si coborare a laringelui,
prin tiraj suprasternal, supraclavicular, intercostal si epigastric. Dispneea laringiana este de tip
bradipneic inspirator; in acest fel facem diagnosticul diferential cu dispneea traheala, care se
produce in ambii timpi ai respiratiei, si cea de origine pleuro-pulmonara sau cardiaca, care nu se
insotesc de tiraj. Astmul bronsic al adultului se traduce printr-o bradipnee expiratorie.
Concomitant apare si stridorul sau cornajul laringian, zgomot characteristic, determinat de
trecerea aerului prin cavitatea stenozata. Uneori acesta poate fi perceput ca un freamat la
palparea laringelui, in inspir, dedesubtul reginii stenozate, iar in expir, deasupra ei. Atunci cand
acest zgomot apare in ambii timpi ai respiratiei, respiratia este numita seratica prin analogie cu
zgomotul produs de fierastrau.
Dispneea laringiana oblige pe bolnav sa stea ridicat si cu capul deflectat, in timp ce in dispneea
traheo-bronsica capul este flectat. In cazurile grave, bolnavul este agitat, gura este larg deschisa,
expresia fetei, anxioasa, tegumentele cianotice acoperite cu sudoare rece.

69
 d.Falsele cai de deglutitie – semnifica o alterare a functiei sfincteriene a laringelui, fie prin
defect de sensibilitate al mucoasei laringiene, fie prin alterari ale comenziilor motorii;
e.Tusea laringiana – are un timbru de cele mai multe ori evocator, este o tuse aspra, ragusita a
laringitelor subglotice. Ea se insoteste de alte semne: disfonie, dispnee.
f.Durerea – apare in cursul afectiunilor mai grave. Este provocata de tuse, respiratie, fonatie si
mai ales de deglutitie. Jena la inghitit poarta numele de disfagie, pe cand durerea la inghitit,
odinofagie. Durerile accentuate iradiaza in regiunile vecine, deseori in urechia corespunzatoare,
prin intermediul ramului auricular al vagului si poarta denumirea de otalgie.

II.EXAMENUL FIZIC

1.Inspectia
Laringele se gaseste la mijlocul regiunii cervicale anterioare, delimitate de unghiul dintre
regiunea submandibulara si cervicala, stern si cei doi muschi sternocleidomastoidieni. Capul
bolnavului trebuie sa fie in rectitudine sau in usoara extensie. La indivizii slabi se observa
proeminenta cartilajului tiroid, numit si “marul lui Adam”.
In anumite stari patologice laringele poate fi deplasat lateral ( tumori, colectii purulente masive).
Se pot intalni fistule mediane ( de tract tireoglos) sau laterale (branhiale), laringele poate fi
proeminent in caz de tumori, pericondrita. Se pot intalni proeminente in regiunea hioidiana
(chiste) sau in regiunea glandei tiroide (tumori, gusa, noduli tiroidieni). Laterocervical se pot
intalni adenopatii, flegmoane, chiste congenital, anevrisme carotidiene. Coborarea laringelui in
inspir, tirajul suprasternal si supraclavicular din cadrul sindromului de insuficienta respiratorie
superioara se pot observa la inspectia regunii.
2.Palparea
Se incepe cu reperele axului cervical. Pe linia mediana se palpeaza bine unghiul cartilajului
tiroid, aripile acestuia se palpeaza intre index si police. Deasupra cartilajului tiroid se palpeaza o
depresiune (membrana tiro-hioidiana ), iar la marginea ei superioara se palpeaza osul hioid. Sub
unghiul cartilajului hioid se poate palpa o mica depresiune, membrana cricotiroidiana, locul de
electie al traheostomiei de maxima urgent, numita si coniotomie. Mai jos se palpeaza
proeminenta cartilajului cricoid, iar sub aceasta bolnavul, fiind cu capul in extensie, se palpeaza
traheea cervicala. De o parte si de alta a traheei se palpeaza lobii glandei tiroide. Prin mobilizarea
laringelui in plan orizontal se va produce un zgomot, crepitatia sau cracmentul laringian, produs
prin frecarea margnilor posterioare ale tiroidului si cricoidului pe coloana cervicala, dovada ca in
hipofaringe nu se interpune nici un proces patologic.
Ariile ganglionare cervicale se palpeaza asezandu-se in spatele bolnavului, care tine capul usor
flectat, se imobilizeaza cu o mana laringele, iar cu cealalta se palpeaza grupele ganglionare
prelaringiene, submandibulare, latero-cervicale, supraclaviculare, occipitale si se aprecieaza
sensibilitatea, numarul, consistenta, volumul, mobilitatea in sens orizontal si vertical.

70
 III. EXAMENUL ENDOCAVITAR

1.Laringoscopia indirecta
Se practica cu ajutorul unei oglinzi de laringoscopie cu diametrul de 2-2,5 cm, situate la 45 de
grade de maner, aceasta este denumita “oglinda laringiana a lui Garcia”. Cantaret de opera
Manuel Garcia in 1854, a reusit sa-si vada in oglinda proprie corzile vocale cu ajutorul unei
oglinzi de stomatologie, utilizand lumina solara. In clinica metoda a fost adoptata de TURK
(1857) si CZERMAK (1858). Este primul examen care se face in prezenta unei patologii
laringiene, inainte de a utiliza fibrele optice suple sau rigide. Metoda permite o buna depistare a
unor afectiuni laringine, respecta un aspect al reliefului, uneori sters de fibrele optice si permite
ghidarea alegerii altor examene laringoscopice. Medicul foloseste oglinda frontala sau lampa
Clar, oglinda laringeana se incalzeste usor cu partea oglinizi la o sursa de caldura, pentru a nu se
aburi prin respiratia bolnavului in timpul examinarii.
Tehnica- bolnavul sta in pozitie sezanda, cu trunchiul putin aplecat inainte si cu capul in usoara
extensie. (fig.32, 33)

FIG.1a. LARINGOSCOPIA INDIRECTA. FAZA RESPIRATORIE

FIG.1b. LARINGOSCOPIA INDIRECTA. FAZA FONATORIE.

Bolnavul este rugat sa deschida gura si sa proiecteze limba in afara. Limba se prinde cu policele
si mediusul, cu ajutorul unui tifon, iar cu indexul ridicam buza superioara pentru a se vedea
dintii. Introducem oglinda prealabil incalzita, impingand cu dosul ei pe lueta si rugam pacientul
sa pronunte vocala “a” sau “i”, in acest fel vazand imaginea laringelui in oglinda cu partea
anterioara (epiglota si comisura anterioara), spre partea superioara a oglinzii si partea posterioara
(aritenoizii si sinusurile piriforme) spre marginea inferioara a oglinzii. Cand epiglota este
procidenta sau cand tuberculul lui ZERMACK este prea dezvoltat si nu permte vizualizarea
corecta a laringelui, se recurge la pozitia TURCK prin care se evidentiaza comisura anterioara si
fata laringiana a epiglotei

71
FIG.2 A. POZITIA TURCK – (Colectia Clinicii ORL Constanta)

FIG 2 B - POZITIA KILLIAN - (Colectia Clinicii ORL Constanta)

(bolnavul in pozitie sezanda cu capul in hiperextensie, iar medicul sta in picioare, oglinda
laringiana luand o pozitie aproape verticala, paralela cu peretele posterior al laringelui).
Pentru a vizualiza partea posterioara a laringelui, bolnavul sta in picioare si medicul pe scaun,
aceasta este pozitia lui KILLIAN. Cand dorim sa vedem si diverticulii lui MORGAGNI, in timp
ce privim imaginea laringelui in oglinda, rugam bolnavul sa incline capul lateral pe umarul drept
sau stang. La copil se practica laringoscopia indirect foarte rapid, in cateva secunde, apasand cu
o spatula limba si plasand oglinda mica, laringiana, pe lueta in timpul plansului.

Laringoscopia indirecta presupune deci colaborarea bolnavului, greu de obtinut in cazul

bolnavilor hipereflexivi, la care este necesara anestezia valului si a faringelui, realizata prin
pulverizare de xilina 4% sau cocaine 5%.

2. Examenul laringelui cu fibre optice rigide

Pentru aceasta examinare se utilizeaza 2 optice, a lui Von STUCKRAD si BERCI-WARD

introduse prin cavitatea bucala si nazala.

Ele ofera o luminozitate a endolaringelui foarte buna si prin intermediul unei camere de luat
vederi adaptata, imaginea obtinuta se poate urmari in dinamica pe un ecran TV si se poate si
inregistra.

In acest fel se poate explica bolnavului tulburarea de care sufera si ii putem urmari evolutia prin
inregistrarile succesive efectuate cu camera de luat vederi.

72
Examinarea facuta cu fibra optica introdusa pe cale nazala are o mare importanta pentru ca
permite un studio fiziologic al fonatiei. In cursul acestui examen, pacientul isi conserva
mobilitatea lingual si bucala.

In acest fel este posibil sa se faca o examinare de ansamblu a laringelui in miscare, nu numai in
timpul emisiei unui sunet, dar si in timpul cantatului sau in timp ce vorbeste. Diametrul acestor
fibroscoape este de 3-5mm. Examinarea pacientului cu reflexe exaggerate, a copilului sau chiar a
noului-nascut este foarte usor de realizat, aparatul avand aceleasi posibilitati de inregistrare si
vizualizare a imaginii pe ecran TV.

3. Laringoscopia directa si laringoscopia suspendata sub anestezie generala

Laringoscopia directa a fost pusa in practica pentru prima data de germanul KIRSTEIN. In ciuda
progreselor aduse de CHEVALIER-JACKSON si HASSLINGER, pana la punerea in practica a
anesteziei generale, aceasta metoda este dificila si uneori periculoasa.

Laringoscopia directa permite manevre instrumentale endolaringiene (vizualizarea ventriculului

Morgagni, a fetei inferioare a corzilor vocale, efectuarea de biopsii). Ea necesita o preanestezie
cu un opiaceu si atropina si o anestezie de suprafata a hipofaringelui si laringelui. Manevra se
executa cu ajutorul unor instrumente metalice, respective tuburi de diverse dimensiuni prevazute
cu maner si sursa de lumina. Metoda cuprinde patru timpi care in mare ar fi introducerea
laringoscopului in faringe, compresiune pe baza limbii, patrunderea inapoia epiglotei dupa
ridicarea acesteia si introducerea tubului in lumenul endolaringelui, in acest fel.

Un pas decisiv a fost facut datorita progreselor in anesteziologie, care a permis interventia pe un
pacient perfect relaxat a carui reflexe laringo-laringiene sunt abolite, dar cu conservarea functiei
ventilatorii.

In 1960, KLEINSASSER, pune in practica metoda laringoscopiei suspendate, marindu-I

posibilitatile de utilizare prin adaptarea unui microscop operator binocular. Metoda este reservata
cazurilor in care laringoscopia indirecta sau metoda cu fibre optice nu conduc la un diagnostic
concludent. Cu ajutorul laringoscopiei suspendate se pot lua biopsii din zone putin accesibile
celorlalte metode, se poate aprecia extensia unei leziuni neoplazice, se pot efectua interventii
chirurgicale cu ajutorul unui instrumentar special sau cu ajutorl laserului cu CO2.

73
Fig.3 INSTRUMENTAR LARINGOSCOPIE SUSPENDATA

3. Examenul functional

Acesta se executa concomitant cu examenul fizic, intrucat anumite tulburari functionale

(paralizia unei corzi vocale) pot fi constatate la examenul obiectiv.

STROBOSCOPIA – este o metoda de evidentiere a miscarilor corzilor vocale, fiind utilizata

pentru examinarea laringelui in fonatie. Principiul stroboscopiei consta in iluminarea corpului
care vibreaza, cu ajutorul unui fascocol luminous interrupt periodic, in asa fel incat frecventa
intreruperilor sa fie egala cu aceea a corpului mobil. Vibratii corzilor vocale sunt preluate de un
microfon applicate extern pe laringe si transmise la partea electronica a aparatului. Astfel,
impulsurile sonore emise de pacient sunt transformate in impulsuri luminoase sincrone.
Examinarea se face pe mai multe note ale intinderii vocii, de la grave la acute. In acest fel se pun
in evidenta tulburarile vibratorii ale corzilor vocale.

Aport stroboscopiei este essential spre exemplu, in prezenta unei hiperkeratoze laringiene; daca
supletea si ondulatia mucoasei laringiene este conservata, benignitatea este posibilam in caz
contrar se poate suspiciona o infiltratie neoplazica a ligamentului vocal.

ELECTROKIOGRAFIA CORZILOR VOCALE (EMG) – inregistreaza fenomenele electrice

care se produc la nivelul musclaturii corzilor vocale, deci este un examen util in diagnosticul
tulburarilor de mobilitate ale corzilor vocale. O coarda vocala poate fi imobila prin atingere
nervoasa (sectiune de nerv recurent), prin atingere musculara (myastenie) sau anchiloza
articulatiei corzilor vocale (anchiloza articulatiei crico-aritenoidiene de origine reumatismala sau
post-intubatie). EMG permite precizarea originii mobilitatii, gradul de atingere, evolutia si deci
estimarea prognosticului.

74
Examenul se realizeaza sub anestezie locala cu ajutorul unui electrod care se introduce la nivelul
ligamentului crico-tiroidian.

ELECTROGLOTOGRAFIA SI SONOGRAFIA – studiaza comportamentul glotei in fonatie si

respiratie prin inregistrarea variatiilor impedantei transversal ale glotei. Se folosesc in scolile de
deficient auditivi unde copilul surd invata sa pronunte sunetele, cautand sa imite imaginea
produsa pe ecranul osciloscopului.

4. Examenul de laborator

a – examenul radiologic – completeaza datele obtinute la examenul clinic. Radiografia normal

faring-laringiana din profil la adult arata hioidul, tiroidul, cricoidul, epiglota si aritenoizii.
Tomografia faring-laringiana se executa din fata si reprezinta un examen radiologic de electie
pentru studierea partilor moi ale laringelui, iar tomodensimetria computerizata aduce date de
mare fidelitate care nu pot fi vizualizate prin alte metode. Prin aceste metode se pot observa
reduceri ale lumenului laringian, leziuni ale cartilajelor (fracturi, tumori, etc).

b – biopsia – examenul obligatoriu cand leziunea ridica suspiciunea de neoplasm laringian.

Biopsia se executa prin laringoscopie indirecta, directa sau suspendata, in functie de localizarea
procesului tumoral. Se executa cu pense special, bine ascutite.

Recoltarea se face si din marginea tumorii, pentru a prinde si din tesut sanatos, piesa recoltata
trebuind sa aibe 0,5 – 1cm pentru a putea fi lucrata. In cazul adenopatiilor latero-cervicale se
utilizeaza si punctia-biopsie.

5. Procedee de tratament local in laringologie

Igiena laringelui – profilaxia inflamatiilor se face prin evitarea alimentelor fierbinti sau reci, a
condimentelor, alcool, tutun, noxe profesionale. Igiena vocii consta din evitarea excesului vocal,
lucru important pentru cantareti, care trebuiesc examinati periodic de de foniatru pentru a depista
la timp o afectiune laringiana sau pentru a-l sfatui asupra igienei vocale.

Repausul vocal si aeroterapia sunt primele masuri terapeutice in afectiunile inflamatorii ale
laringelui, mai ales la profesionisti vocali.

Aerul din camera trebuie sa fie curat, umed si nu prea cald.

In dispneea laringiana se administreaza oxygen prin cavitatea bucala sau in fata canulei traheale.

Compresele umede, calde, puse in trei straturi, auefect calmant si se utilizeaza in inflamatiile
acute cu edem laringian.

Inhalatiile si aerosolii sunt metodede tratament local care utilizeaza substante inflamatorii,
antialergice, mai rar antibiotice.

75
Aerosolii sunt indicate in laringite acute si cornice.

Instilatiile si pulverizarile – folosesc lichide sau pulberi introduse direct in laringe, cu seringi
special prin laringoscopie indirecta sau cu pulverizatoare. Se utilizeaza substante uleioase, ser
fiziologic (in crustele din ozena laringiana). Pentru anestezia laringelui in scop explorator sau
chirurgical, se utilizeaza xilina sau cocaina. La bolnavii cu hiperexcitabilitate laringiana din Tbc-
ul laringian se practica si anestezia prin infiltratia nervului laringeu superior, a carei tehnica este
urmatoarea: capul este rotit in partea opusa locului de infiltratie, se palpeaza spatiul dintre cornul
mare al hioidului si unghiul postero-superior al aripii tiroidiene. La mijlocul acestei distante se
patrunde cu acul la o profunzime de 1-1,5 cm si se dirijeaza putin varful acului inainte, dupa care
se injecteaza substanta anestezica. Daca se atinge nervul, bolnavul acuza o durere vie in urechea
respectiva.

Fizioterapia este utilizata sub forma de raze ultrascurte, galvanizari sau faradizari ale regiunii
respective si este utilizata in caz de pareza a musculaturii laringiene.

Roentgenterapia, cobaltoterapia, cesiumetria sau betatroncterapia se utilizeaza in neoplasmele

laringiene.

Laserul, folosit pe scara larga, are multiple utilizari in sufera O.R.L. Are avantajul unei usoare
manipulari, lipsa hemoragiei in timpul utilizarii ca si a edemului si cicatricilor postoperatorii.

76
 OTOLOGIA

Notiuni de anatomie

Segmental periferic al analizatorului acustico-vestibular, urechea, se imparte in 3

segmente: urechea externa, urechea medie si urechea interna.

Fig. 1 .Analizatorul auditiv

Urechea externa, organ de receptie al sunetelor, este constituita din doua parti: pavilion si
conduct auditiv extern (C.A.E.)

1. PAVILIONUL URECHII

Este o lama cartilaginoasa si elastic de forma unui oval, cu marele ax vertical, formand cu
fata laterala a capului un unghi de 20-30 grade.

Fata externa, de forma unui cornet, prezinta o depresiune in forma de palnie numita
conca, in jurul careia sunt dispuse o serie de reliefuri cartilaginoase. In partea inferioara se
gaseste lobul urechii.Fata interna prezinta o configuratie oarecum inversa fatei externe si adera in
treimea anterioara de peretele lateral al capului.

77
 Ca structura, pavilionul este format dintr-un schelet fibrocartilaginos la care este anexat
un aparat musculo-ligamentar rudimentar si este acoperit la exterior de tegument, care este mobil
pe fata interna si aderent la pericondrul fetei externe cu exceptia zonei anterioare a radacinii
helixului locul unde se produc othematoamele.

Fig 2.Pavilionul urechii

2. CONDUCTUL AUDITIV EXTERN

Are o lungime de 25mm, pleaca de la conca pana la nivelul timpanului si prezinta o curbura
orizontala in”S” italic, si o curbura in plan vertical cu concavitatea in jos, care necesita
tractionarea pavilionului in sus si indarat, pentru a vizualiza timpanul.

In ansamblu, are forma a doua conuri unite varf la varf, portiunea ingustata se numeste istm.
C.A.E. prezinta o structura osoasa in partea interna si fibrocartilaginoasa in partea externa; este
captusit de piele care, spre conca, prezinta peri si glande ceruminoase, care formeaza dpurile de
cerumen.

Raporturi anatomice ale C.A.E. :

1. Peretele anterior vine in raport cu articulatia temporo-mandubulara;

2. Peretele posterior vine in raport cu celulele antrale si mai profund cu nervul facial, in a
treia portiune a apeductului Fallope;

3. Peretele inferior vine in raport cu loja parotidiana (infectii din C.A.E. se pot propaga la
parotida si invers);

78
 4. Peretele superior vine in raport cu baza craniului, iar spre partea interna formeaza zidul
aticei.

VASCULARIZATIA SI INERVATIA URECHII EXTERNE

Arterele au originea in artera temporala superficiala si auriculara posterioara.

Limfaticele dreneaza in ganglionii parotidieni inferiori si grupul pretragian.

Inervatia senzitiva provine din plexul cervical superficial, pentru pavilion si conduct,
nervul auriculo-temporal din trigemen pentru partea anterioara a pavilionului, de nervul facial
pentru conca si partea initiala a conductului (zona geniculate RAMSAY-HUNT) si de
pneumogastricpentru timpan si partea profunda a conductului, cee ace explica crizele de tuse
reflexa cand se excita aceasta zona.

URECHEA MEDIE

Este constituita dintr-o serie de cavitati sapate in osul temporal si care comunica cu nazo-
faringele prin trompa lui Eustachio.

In ansamblu are aspectul unei cavitati neregulate cu 6 pereti in care se afla lantul osicular.

PERETELE INTERN – Este divizat de a doua portiune a apeductului Fallope, in doua parti:

 a – zona superficiala, care formeaza peretele intern al aticei si este marcata de relieful
canalului semicircular extern;

 b - zona subfaciala, prezinta fereastra ovala, situate indaratul promontoriului si acoperita

de platina scaritei, fereastra rotunda, situate postero-inferior fara de promontoriu si
sinusul timpanic in raport cu canalul semicircular posterior.

PERETELE EXTERN – Este format in mare parte din timpan.

79
Fig. 3

Timpanul este o membrana eliptica intinsa de un inel fibros numit bureletul lui
GERLACH, care se insera in santul timpanal.

Formatiunea incadrata de inelul fibros poarta numele de pars tensa sau mezotimpan, iar
portiunea superioara, de forma triunghiulara, pars flacida, epitimpan sau membrana lui
Schrapnell. Timpanul prezinta un schelet fibros format din fibre radiare si circulare, fiind
acoperit de epiderm la exterior si la interior de mucoasa.

La examenul otoscopic se constata ca:

1. Timpanul este dirijat oblic in jos si inauntru, formand un unghi obtuz cu peretele superior
si are forma unei palnii a carui centru deprimat spre interior ia denumirea de umbo sau
ombilic.

2. In sus se vede membrana flacida a lui Schrapnell, de forma triunghiulara, limitata in jos
de ligamentele timpani-maleare anterior si posterior. Aceste ligamente sunt o continuare a
inelului Gorlach, intinzandu-se de la extremitatile anterioara si posterioara a santului
timpanic, pana la varful apofizei externe (scurta apofiza) a ciocanului.

3. O mica creasta, conica, albicioasa, determinata de scurta apofiza a ciocanului, pe care se

termina ligamentele timpano-maleare.

4. O zona luminoasa triunghiulara, numita conul luminous al lui Politzer, situate in partea
antero-inferioara a membranei timpanice, varful conului luminous se afla la ombilic, de
unde se largeste in jos pana in vecinatatea marginii membranei timpanice.

In mod normal culoarea timpanului este cenusie, translucida, stralucitoare.

80
Conul luminos sau triunghiul luminos al lui Politzer se datoreaza reflexiei directe catre retina a
razelor luminoase care cad pe un segment al membranei timpanice, perpendicular pe axul vizual.

Timpanul poate fi impartit topografic in patru cadrane. Doua linii, una oblica in jos si indarat si
alta perpendiculara pe precedenta, trecand prin ombilic, impart timpanul in 4 cadrane cu
intindere inegala, doua supra- ombilicale si in special cel postero-superior, se gasesc organele
continute in casa timpanului (ciocanul, nicovala si scarita) si, de asemenea, coarda timpanului.

Din aceste motive paracenteza timpanului se practica in cadranele inferioare si mai aprecis in cel
postero-inferior, in care nu riscam sa atingem nici un element mai sus amintit, si in plus, acest
cadran corespunde punctului cel mai decliv al casei timapnului, cand subiectul este in decubit
dorsal.

Fata interna a timpanului prezinta o curbura inversa fetei externe, deci fata interna este convexa.
Pe aceasta fata se remarca:

1. Bureletul (ligamentul) inelar Gerlach, sub forma unui inel albicios situate in santul
timpanic (sulcus timpanicus).

2. Manerul ciocanului.

3. Superior, o depresiune care corespunde membranei Schrapnell, numita punga lui

PRUSSAK.

4. Doua repliuri mucaose situate sub punga lui Prussak, numite ligamentele timpano-
maleare ale lui TROLTSCH, prin care trece coarda timpanului. Repliurile timpano-
maleare delimiteaza doua depresiuni deschise in jos, separate una de alta de ciocan,
cunoscute sub numele de punga sau buzunarul anterior si posterior al lui TROLTSCH.

Ca structura, timpanul este format din 5 straturi: epiderm, epitelial extern, stratul fibros (lamina
propria), epitelial intern si stratul mucos.

PERETELE ANTERIOR sau tubo-carotidian prezinta orificiul prin care iese tendonul
muschiului ciocanului, orificiul otic al trompei Eustachie, iar inferior este separat printr-o lama
osoasa de carotida interna.

PERETELE POSTERIOR prezinta in partea superioara un orificiu care se continua cu aditus ad

antrum pana la antrul mastoidian.

Dedesubt se afla un relief osos numit piramida, prin varful careia iese tendonul muschiului
scaritei.

PERETELE SUPERIOR, numit tegmen timpani, este foarte subtire uneori dehiscent si este
strabatut de vase, ceea ce explica posibilitatea extensiei infectiilor pe care directa sau prin proces
osteitic din casa timpanului in fosa cerebrala mijlocie.

81
PERETELE INFERIOR, numit si recesus hipotimpanic, vine in raport cu golful venei jugulare
care herniaza uneori in casa timpanului, conferind un aspect albastrui timpanului.

LANTUL OSICULAR – este format din ciocan, nicovala si scarita, situate intre timpan si
fereastra ovala, avand o mare importanta in microchirurgia urechii.

Ciocanul, format din cap situate in atica, un gat si un maner, incadrate in structura timpanului,
orientate in jos si indarat pana la ombilic.

Prezinta doua apofize, una scurta si externa alta anterioara, lunga si subtire.

Nicovala prezinta un corp care se articuleaza cu capul ciocanului, o apofiza scurta, orizontala si o
apofiza lunga, interioara, care se articuleaza distal cu capul scaritei prin apofiza lenticulara.

Scarita prezinta un cap, doua brate ( anterior si posterior) si platina, care se plaseaza in fereastra
ovala.

Nervii din casa timpanului au mare importanta in chirurgia urechii.

Nervul coarda timpanului, situate pe fata interna a timpanului, serveste ca reper in

individualizarea osicioarelor.

Nervul Iacobson (IX) este vizibil pe suprafata promontoriului.

TROMPA LUI EUSTACHE

Este un tub fibrocartilaginos care face comunicarea dintre urechea medie si rinofaringe. Ea
asigura aerisirea urechii medii.

Trompa lui Eustache este formata dintr-un segment osos si un segment fibrocartilaginos.

Aparatul motor al trompei este format din muschii peristafilini extern si intern, care se contracta
in timpul deglutiei si deschid lumenul trompei, virtual, in repaos.

Mucoasa trompei este o continuare a mucaosei rinofaringelui, ceea ce explica posibilitatea de

transmitere rinogena a infectilor din caile aeriene spre sistemul pneumatic mastoidian.

URECHEA INTERNA

Urechea interna sau labirintul constituie elemental esential al urechii, deoarece aici se cantoneaza
organul senzorial cu cele doua functii de auditie si echilibru.

82
Labirintul este format din labirintul osos si cel membranos si lichidele labirintice, perilimfa si
endolimfa.

Labirintul osos are o portiune anterioara, melcul osos si o portiune posterioara formata din
vestibule si canalele semicirculare.

Fig.5 Canalele semicirculare

Melcul osos sau lama de contur are forma unui tub care se ruleaza descrescand doua ture si
jumatate, ca o cochilie de melc in jurul unui con osos numit columela a carui baza corespunde
fundului conductului auditiv intern. In interiorul melcul osos este separate incomplete de lama
spirala, delimitand in acest fel doua compartimente, rampa vestibulara si rampa timpanica.

Vestibulul osos este intercalat intre conductul auditiv intern si casa timpanului. Are o forma de
ovoid neregulat format din sase pereti:

 Peretele intern – corespunde utriculei si saculei;

 Peretele extern – vine in raport cu casa timpanului, ese peretele de abord chirurgical;

In acest perete este sapata fereastra ovala deasupra careia se gasesc orificiile canalului
semicircular extern;

 Peretele anterior – vine in raport cu prima portiune a apeductului Fallope si inferior cu

melcul;

83
  Peretele inferior – incomplet, de aici porneste lama spirala sub care se gaseste rampa
timpanica, care comunica cu fereastra rotunda;

 Peretele superior si extern – prezinta orificii pentru deschiderea canalelor semicirculare

superior si posterior.

Canalele semicirculare se deschid in vestibul prin doua extremitati din care una mai dilatata,
numita extremitatea ampulara.

Canalul semicircular extern, este situat in plan orizontal, cel superior in plan frontal, cel posterior
in plan sagital.

Apeductul vestibulului incepe in vestibul si se termina pe fata postero-superioara a stincii.

LABIRINTUL MEMBRANOS

Este format din doua portiuni:

- canalul cohlear, situat ainterior;

- sacula, utricula si canalele semicirculare, situate posterior.

Canalul cohlear este un tub membranos care incepe in fund de sa in vestibulul osos, patrunde
apoi in melcul osos parcuragand doua ture si jumatate, ca si la spirala, si se termina in deget de
manusa la varful melcului .

In acest fel separa complet rampa vestibulara de cea timpanica, care comunica intre ele la varful
melcului printr-un orificiu numit helicotrema.

Peretele extern, numit si ligament spiral, adera la peretele oss al melcului.

Peretele superior sau membrana lui REISSNER, separa canalul cohlear de rampa vestibulara.

Peretele inferior, situat intre lama spirala si membrana bazilara, separa canalul cohlear de rampa
timpanica.

La nivelul membranei bazilare gasim un ansamblu de celule de sustinere si celule senzoriale care
formeaza organul lui Corti.

Dintre celulele de sustinere cele mai importante sunt pilierii lui Corti, interni si externi, care se
unesc la varf si sunt departati la baza (fig.6).

84
Fig.6

Celulele senzoriale sunt prevazute cu cili la varf, iar la baza este inconjurata de dendritele
neuronilor din ganglionul lui Corti.

In raport cu celulele ciliate se afla membrana tectoria, situata deasupra organului Corti.

Utricula si sacula sunt doua vezicule membranoase continute in vestibulul osos: una superioara,
alungita dinainte indarat, utricula, alta inferioara, mai mica, sacula.

In utricula se deschid canale semicirculare, iar sacula comunica printr-un canal cu portiune
initiala a melcului membranos, canalul reuniens al lui HENSEN.

Comunicarea intre utricula si sacula se face prin fundul de sac endolimfatic, care se termina sub
dura-mater, care acopera partea posterioara a stinoii.

LICHIDELE LABIRINTICE

Perilimfa este situata inafara labirintului membranos, endolimfa este situata in interiorul melcului
membranos, iar cortilimfa, o varianta a endolimfei, este situata in tunelul lui Corti.

Perilimfa si endolimfa sunt lichide clare, fara culoare, avand pH-ul asemanator LCR-ului, neutru
sau usor alcalin.

Perilimfa are o dubla origine: LCR si sange.

Endolimfa, din tunelul lui Corti, reprezinta un filtrat de LCR, care contribuie la nutritia organului
Corti.

FUNCTIA AUDITIVA

Urechea este organul functiei auditive, analizatorul prin intermediul caruia energia acustica
(vibratia de anumita lungime de unda) ca factor al mediului exter, este transformata in senzatie

85
auditiva. Excitantul specific al analizatorul auditiv este sunetul, energia vibratorie de anumite
frecvente si intensitate.

Pentru a fi auzit, sunetul trebuie sa aiba un nivel minim de intensitatea (prag liminar) si sa nu
depaseasca o intensitate maxima dincolo de care excitatia devine nociva, iar senzatia auditiva se
altereaza devenind dureroasa (prag dureros de auditie).

Pavilionul urechii capteaza sunetele care prin conductul auditiv extern sunt dirijate spre timpan
pe care il pun in vibratie.

La nivelul urechii medii, prin intermediul lantului osicular, energia acustica transformata in
energie mecanica si aplificata prin concentrarea asupra platinei scaritei este transmisa lichidelor
perilimfatice ale rampei vestibulare.

Deplasarea masei lichidiene posibila prin mobilizarea membranei din fereastra rotunda, se
transmite membranei bazilare si endolimfei, care are drept consecinta excitarea celulelor
organului lui Corti. In raport cu frecventa (tonalitatea) sunetului excitat, vor fi impresionate
celulele de varful (tonuri grave) sau de la baza melcului (tonuri acute).

Prin acesta organul cohlear apare nu ca o membrana telefonica (teoria lui RUTHERFORDT), si
ca un receptor si selector de frecvente, la nivelul caruia energia mecanica este transformata in
energie nervoasa.

Pe calea nervului auditiv impulsul nervos cohlear se transmite formatiunilor auditive centrale,
pana la cortex, unde se transforma in senzatii auditive.

EXAMENUL ANALIZATORULUI AUDITIV

I. EXAMENUL SUBIECTIV

Bolnavul se prezinta la specialist pentru urmatoarele sindrome:

- a - Scaderea de auz se poate instala brusc (caz in care constituie urgenta), sau insidios,
avand intensitati variabile, poate fi uni sau bilaterala si poate interesa sunetele pure de diferite
tonalitati, sau inteligibilitatea vocii umane. In functie de intensitatea scaderii auzului, vorbim de
hipoacuzie sau de surditate; abolirea totala a auzului, poarta numele de cofoza.

Hipoacuzia poate fi de transmisie, este cazul afectarii urechii externe si medii, care
conduce la scaderea de auz, interesand frecventele joase. In aceste cazuri bolnavul afirma ca-si
aude propria voce mai tare (autofonie), motiv pentru care vorbeste mai incet. Uneori afirma ca
este deranjat de miscarea de masticatie sau de proprii pasi (paraacuzia lui WEBER – supraauditie
interna). Alteori afirma ca aude mai bine in mediul zgomotos (tramvai, aglomeratie). Fenomenul

86
se explica prin faptul ca cel ce vorbeste bolnavului, isi intensifica vocea pentru a se face auzit din
cauza zgomotului (paraacuzia lui WILLIS).

Hipoacuzia nu depaseste 60 de decibeli; peste aceasta intensitate bolnavul aude direct cu

urechea interna.

Cand este afectata urechea interna, nervul cohlear sau S.N.C., hipoacuzia intereseaza
frecventele inalte si este denumita hipoacuzie de perceptie sau mai corect neurosenzoriala.
Bolnavii nu-si aud bine propria voce, vorbesc mai tare si au si tulburari calitative ale fonatiei.
Odata cu inaintarea in varsta scaderea de auz se manifesta cu privire la inteligibilitatea vocii si se
datoreste unei integrari corticale deeficitare. Acest tip de hipoacuzie poarta numele de
presbiacuzie.

Tulburarile de auz la copil determina aparitia surdo-mutitatii sau insusiri deficitare ale
limbajului.

Hipoacuzia de tip mixt presupune existenta celor doua forme de surditate descrise.

- b – acufenele (zgomote auriculare) pot fi dupa G. PPORTMAN de trei feluri: entotice,

legate de afectiuni auriculare, periotice, legate de afectiuni ale organelor de vecinatate si fara
substrat obiectiv.

Acufenele de inalta tonalitate (fluieraturi, tiuituri) se datoresc excitarii organului Corti

(hipo- sau hipertensiunea, iritanti toxici, medicamente, infectii etc) si insotesc hipoacuzia de
perceptie.

- c – durerea – este bine stiut ca termenul corect pentru durere cu punct de plecare
cauzata de o afectiune otica, poarta denumirea de otodinie, pe cand durerea provocata de
afectiuni ale altor organe (dantura, amigdale, faringe, laringe, articulatia temporo-mandibulara,
coloana cervicala) si iradiata la ureche, poarta numele de otalgie.

In otitele medii congestive si supurate durerea are caracter pulsatil, pe cand in otitele
supurate cronice durerea are caracter continuu si se insoteste de senzatia de plenitudine
auriculara. Hipoestezia conductului auditiv extern apare in paralizia faciala sau in neurinomul de
acustic iar pruritul apare in eczeme.

- d – otoreea (scurgerea otica) poate fi seroasa, mucoasa, muco-purulenta, purulenta cu

miros fetid (otita colesteatomatoasa), iar sanghinotera (polipi, tumori, traumatisme, Tbc
auricular). In caz de traumatisme craniene sau chirurgicale poate aparea otolicvoreea (scurgerea
auriculara de LCR). Alte ori este vorba de false otoreei datorate secretiei ceruminoase fluide.

- e – ametelile si tulburarile de echilibru se datoareaza, dar nu in exclusive, afectarii

segmentului vestibular al aparatului acustico-vestibular.

87
 II. EXAMENUL OBIECTIV

1. Inspectia

Cuprinde pavilionul auricular cu detaliile sale. Concavitatea centrala, conca, care se

continua cu conductul auditiv extern, proeminenta tragusului, antiragusul, helixul, antehelixul,
care delimiteaza prin bifurcatie foseta naviculara, santul helixului si lobulul auricular (fig.7.).

Fig.7

In mod patologic putem observa un pavilion decolat (ureche in ansa), un pavilion prea
mare (marcotie) sau redus la mici proeminente cartilaginoase (microtie), tumefactii (pericondrita
othematom).

Inspectia regiunii preauriculare poate evidentia fistule congenitale, adenopatii, iar in

regiunea retro-auriculara poate prezenta infectii ale tegumentelor, congestie, tumefactie
(otomastoidita), cicatrici operatorii, fistule etc.

Inspectia regiunii subauriculare (regiunea parotidiana) poate evidentia tumefactii ale

glandei, adenopatii, fistule etc.

2. Palpatia

Cuprinde intreaga regiune descrisa la inspectie. Tractiunea pavilionului in sus si indarat

sau presiunea pe tragus determina o durere vie in caz de furuncul al conductului auditiv exterin
sau in otita externa difuza. La sugari semnul VACHER (reactia de aparare la apasarea tragusului)
este prezent in otitele medii.

88
 In mastoidite palparea regiunii mastoidiene poate da durere in trei puncte situate pe
suprafata apofizei mastoide : punctul antral, ce corespunde proiectiei superficiale a antrului
mastoidian, situat inapoia si deasupra conductului auditiv extern, punctul varfului mastoidei si
punctul sinusal, situat pe marginea posterioara a mastoidei, care corespunde proiectiei sinusului
venos lateral, numit si sunusul sigmoid, datorita formei literei “s” pe care o descrie in aceasta
zona, acest punct fiind sensibil in tromboflebita sinusului lateral.

3. Otoscopia

Presupune examinarea conductului auditiv extern si a membranei timpanice. Otoscopia se

efectueaza dupa urmatoarea manevra: dupa proiectarea luminii la nivelul orificiului CAE se
tractioneaza de pavilion in sus si indarat (la adult) sau in jos si inapoi (la sugar), cu mana dreapta
pentru urechea stanga si, respetiv stanga pentru urechea dreapta, iar cu celalata mana se
introduce speculul auricular ales in functie de calibrul CAE.

Tractiunea pavilionului redreaseaza in acest fel curbura conductului.

Aspectul normal al membranei timpanice a fost descris la capitolul anatomia urechii.

Atat la nivelul CAE, cat si la nivelul timpanului, se pot intalni diverse aspecte patologice
la otoscopie. Astfel, putem vedea atrezia CAE (absenta acestuia), dop de cerumen de culoare
brun inchis sau dop epidermit care are culoarea albicioasa, corpi staini animati (insecte, larve),
sange (in traumatisme, polia uriculare, tumori), furuncule, tumefactii ale CAE (otite externe
difuze), prabusiri ale CAE (in fracturi sau mastoidita acuta).

Membrana timpanica in otitele seroase ne apare aspirata cu reperele in relief (manerul

ciocanului este orizontalizat), in otita acuta timpanul este ceongestiv, iar reperele nu se vad, in
otita acuta supurata timpanul bombeaza (datorita puroiului din casa timpanului); se pot intalni
periformatii in toate cele patru cadrane, cele din cadranele inferioare fiind considerate benigne,
iar cele din cadranele superioare maligne.

In caz de Tbc auricular, se pot intalni perforatii multiple ale membranei timpanice. Prin
perforatii, in functie de dimensiuni, se poate vedea continutul urechii medii: puroi, mucus,
cheaguri de sange, membrane epidermice albicioase ale colesteatoamelor).

Pentru buna vizualizare a timpanului se utilizeaza in practica divertise sistem optice

marioare, cum sunt: speculul SIEGL, care are o lupa montata oblic in partea externa, otoscopul
cu limina distala, otoscopul cu fibra de sticla, microscopul operator cu privire binoculara si care
mareste de 5 – 50 ori.

4. Mobilitatea timpanului

Se realizeaza cu ajutorul spectrului SIEGL prevazut cu lupa si o para pentru insuflat aerul
care face legatura cu spectrul printr-un tub de cauciuc. Cu aceasta para se realizeaza presiuni si

89
depresiuni ritmice ale aerului din conduct, obsevandu-se deplasarile membranei timpanice cand
aceasta este mobila (fig. 8.)

Fig.8

5. Auscultatia urechii

Se intrebuinteaza un tub de cauciuc prevazut cu doua olive sau un stetoscop fara capsula.
Metoda se utilizeaza cand bolnavul acuza acufene sub forma de sufluri sau pocnituri sau in caz
de sufluri vasculare, cand auscultatia se face la nivelul gatului sau pe craniului.

6. Salpingoscopia

Nu constituie un examen propriu-zis al trompei lui Eustache, ci al orificiului rino-

faringian al acestuia.

Salpingoscopul este construit pe principiul cistoscopului.

Salpingoscopul se introduce pe fosa nazala homolaterala dupa prealabila anestezie locala

de contact, datorita unui sistem de oglinzi prismatice, instrumentul putand roti in jurul axului
sau, putem vedea succesiv peretii regiunii de examinat .

III. EXAMENUL FUNCTIONAL

Sunetul este o unda mecanica cu propagare longitudinala prin mediul abiant si poseda trei
caracteristici:

- a – frecventa sau inaltimea reorezentata de numarul de otoli de presiune pe secunda.

Frecventa este invers proportionala cu lingimea de unda. Campul auditiv al omului se intinde de
la 16 Hz pana la 20.000 Hz, sunetele sub 16 Hz se numesc inffrasunete, cele peste 30 Hz,
ultrasunete.

Frecventa cea mai bine auzita de om este de 1.000 Hz.

90
 Vocea umana se intinde intre 150 – 2.000 Hz.

- b – intensitatea (taria sunetului) este determinata de energia fizica a undei de presiune.

Marimea fiziologica de masurare a intensitatii este decibelul – dB.

Campul auditiv se intinde intre 1 si 110-120 dB, peste care senzatia sonora devine
dureroasa.

- c – timbrul, cu mica importanta in otologie.

Pentru a se obtine senzatia auditiva, sunetul (unda de presiune), parcurge un drum

complicat. De la CAE sunetul pune in vibratie membrana timpanica care este in pozitie de repaus
datorita unei presiuni egale a aerului din urechea medie si exterior. Aceasta presiune este
mentinuta de buna functionare a trompei Eustache care se deschide in deglutite prin contractia
peristfilinului extern.

De la timan unda sonora ajunge prin lantul osicular la fereastra ovala unde, prin talpa
scaritei, energia sonora se transmite lichidelor labirintice.

Energia sonora aplicata unui lichid se transmite in proportie de 120, datorita rezistentei
intampinate la trecerea energiei din mediul gazos (aer) in mediul lichid, pierderea fiind in jur de
50 dB. Recuperarea acestei pierderi (reactanta) se face prin diferenta de suprafata intre suprafata
timpanului si platina scaritei (10/100 fata de 3/1,5mm), functionarea lantului osicular ca o
parghie de gradul I, defazare; sistemul lichidian este asemanat unui tub curbat cu ambele capete
deschise in urechea medie, prin fereastra ovala inchisa de talpa scaritei si fereastra rotunda
inchisa de o membrana elastica.

Daca energia sonora ajunge la ambele ferestre, lichidele nu intra in vibratie pentru ca nu
sunt compresibile.

Sunetele ajung in fereastra ovala mai repede prin lantul osicular, propagarea sunetului din
mediul solid fiind mai mare de 10 ori decat in aer, asa cum se propaga intre membrana timpanica
si fereastra rotunda.

In acest fel, prin cele trei mecanisme se recupereaza acea pierdere de 50 dB.

Aceasta cale, care foloseste elementele anatomice ale urechii medii si externe, se numeste
conducere aeriana si se noteaza cu CA.

Energia sonora pune in vibratie lichidele urechii interne si direct prin oasele craniului,
aceasta fiind conducerea osoasa, notata cu CO.

CO este mai slaba pentru ca punerea in vibratie a oaselor craniului se face cu pierdere
mare de energie. Sunetele produse in interiorul corpului nostru ca si sunetele inalte din exterior,
sunt auzite pe cale osoasa.

91
 Prin celulele ciliate din urechea interna energia mecanica se transforma in impuls nervos.
Acesta trece prin ganglionul spinal ajunge in nucleii acustici doral si ventral din trunchiul
cerebral, oliva bulbara, lemniscus lateral, tuberculii cvadrigemeni posteriori, corpii geniculati si
se raspandeste prin striile acustice la nivelul celei de-a treia circumvolutie temporala. Integrata in
sistemul nervos central, informatia sonora devine constiinta sonora.

Examenul functional al analizatorului acustico-vestibular cuprinde functia auditiva si cea

de echilibru.

1. EXAMENUL FUNCTIONAL AL AUZULUI

Metodele de investigare ale auzului pot fi simple, la indemana medicului generalist si

poarta numele de metode acumetrice, sau complexe, cand se efectueaza cu aparatura speciala si
se numesc metode audiometrice.

Acumetria fonica.

Presupune examinarea functiei auditive cu vocea vorbita.

Vocea utilizata la examinare este vocea soptita, vocea de conversatie si vocea strigata.
Intr-un mediu linistit, vocea este perceputa in mod normal astfel: vicea soptita de 6m, vocea de
conversatie la 20m, iar vocea strigata la 200m. Examinarea cu vocea se face mai intaii separat
pentru fiecare ureche si apoi pentru ambele urechi deodata. Se folosesc cifre sau grupuri de cifre
sau cuvinte care au tonalitate inaita, grava sau mixta. Astfel, cifrele 1 (unu), 9 (noua) sunt grave,
3 (trei), 6 (sase), 7 (sapte) sunt acute, 8 (opt), 5 (cinci), 10 (zece) sunt mixte.

Cuvinte de tonalitate grava sunt mar, luna, roua etc, cele cu tonalitate inalta pot fi tata,
bebe, ba, sat, baba, lele, etc, cele cu tonalitate mixta pot fi muc, mac, tutun, vapor ,bac, etc.
Pacientul va trebui sa repete cu voce tare cuvintele auzite, fiind orientat cu urechea testata spre
medic, iar cealalta ureche ca fi mascata de catre un ajutor, prin introducerea degetului in conduct
si executarea de mici vibratii.

Pacientul nu va privi gura examinatorului, pentru ca, spre exemplu, sunt surzi care pot
face fabiolectura.

Toate acestea se fac cu voce soptita. Daca pacientul repeta corect 80% din cuvinte,
probabil ca auzul sau este normal. Daca pacientul nu aude, ne vom apropia la 3m, 1m, la pavilion
sau vom utiliza vocea de conversatie. De notat ca medicul foloseste vocea soptita utilizand aerul
de la sfarsitul unei expiratii normale. Se va trece apoi la examinarea urechii opuse.

92
 1. Acustica instrumentala

Prin acustice instrumentale se intelege examinarea pe cale aeriana si osoase a functiei

auditive cu ajutorul diapazoanelor. Marimile diapazoanelor sunt diferite, cele grave au brate
lungi, cele acute au brate scurte. Se utilizeaza in mod curent diapazoane de 36, 128, 256, 1024, si
2048 Hz. Ele se pun in vibratie prin ciupirea cu degetele.

Probele care se executa cu diapazoanele sunt:

- a – Campul auditiv – se pune in vibratie diapazonul, tinandu-l de maner, cu bratele de 1-

2cm de pavilion si intrebam pacientul daca aude. Se noteaza cu plus sau minus in dreptul
frecventei fiecarui diapazon, exemplu:

UD US

64 - +

128 + -

256 - -

512 + -

- b – Proba WEBER – testeaza conducerea pe calea osoasa a celor doua urechi. Se

utilizeaza un diapazon de tonaliate grava, care se aseaza pe frunte, vertex sau dantura si se
solicita pacientului sa spuna in care ureche aude sunetul (fig. 50 a, b, c). Sunt trei posibilitati de
raspuns in afara raspunsului ca nu se aude nimic:

93
94
95
 Fig.9. A

Fig.9.B

Fig.9.C

- aude diapazonul in ambele urechi sau in craniu, sau nu poate preciza in care ureche
aude. In acest caz testul se numeste Weber indiferent sau egal si semnifica un auz normal sau
scazut, identic la ambele urechi.

- aude diapazonul in urechea surda sau mai sudra – Weber lateralizat la urechea surda –
semifica hipoacuzie de transmisie. Explicatia ar fi ca vibratia diapazonului care tinde sa se
exteriorizeze prin urechea medie si externa este impiedicata de tulburari morfo-functionale locale
din aceasta zona, astfel ca unda vibratorie este reflectata si suprapusa pe unda incidenta pe care o
intareste.

In cazul hipoacuziei de tip perceptie, sunetul diapazonului este auzit de partea opusa la
urechea normala. Aceste doua exemple sunt valabile pentru surditatile unilaterale. In caz de
surditati bilaterale, inegale, testul va lateraliza de partea urechii celei mai surde, in hipoacuzia de
transmisie si de partea urechii mai putin surde in hipoacuzia de perceptie.

96
 - c – Proba RINNE – compara auditia pe cele osoasa si pe cale aeriana. Se utilizeaza
diapazoanele de tonalitate grava, 256 sau 512. In mod normal auditia pe cale aeriana (CA) este
mai buna decat cea pe cale osoasa (CO), raportul de timp CO/CA fiind de 1/2. Diapazonul in
vibratie se aseaza pe apofiza mastoidiana a urechii testate, solicitand pacientului sa spuna cand
nu mai aude sunetul (in mod normal dupa 20 sec.), moment in care mutam diapazonul cu bratele
in fata pavilionului urechii si notam timpul cat este din nou auzit sunetul. Pentru diapazonul 512
timpul normal de auditie pe cale osoasa este de 20sec, iar pe cale aeriana de inca 20 sec., dupa ce
nu mai este auzit pe cale osoasa (in total 40 sec. pe cale aeriana).

In conditiile respectarii raportului de ½ si a duratelor 20/40 sec., vorbim de RINNE

pozitiv, deci diapazonul care nu se mai aude pe mastoida este in continuare auzit in fata
conductului, de obicei tot atata timp cat a fost auzit pe mastoida, deci pacientul are un auz
normal.

Cand diapazonul care nu se mai aude pe mastoida nu mai este auzit nici in fata
conductului, avem de-a face cu un RINEE negativ, semnificand o hipoacuzie de tip transmisie
(fig.8 a,b).

Cand diapazonul aplicat pe mastoid a fost auzit un timp scurt (de exemplu, 5 sec.) si la
nivelul conductului un timp egal, vorbim de un RINNE pozitiv prescurtat patologic,
characteristic unei hipoacuzii de tip perceptie.

- d – Proba SCVWABACH – se utilizeaza diapazonul de 128 sau 256 Hz. Testul se poate
face in doua variante:

 comparand auditia diapazonului pus pe mastoida cu un timp standard, cunoscut ca normal

pentru diapazonul respectiv.

 comparand auditia diapazonului la pacient si la examinator in conditii de auz normal.

Cand avem de-a face cu un timp de auditee prelungit, vorbim de o hipoacuzie de tip transmisie.
Cand timpul de auditie al pacientului este mai scurt decat al examinatorului sau fata de timpul
standard, este vorba de o hipoacuzie de tip perceptie.

Si alte probe sunt folosite in practica. BING, GELLE, BONNIER, dar cele des utilizate sunt cele
trei descrise.

 Audiometria

Audiometria tonala foloseste un aparat electronic care emite sunete intre 64 – 4.000 Hz. Sunetele
pot fi emise in casca (CA), sau in vibrator, care se aseaza pe mastoida (CO) sau pe vertex
(WEBER audiometric).

97
In practica se utilizeaza audiograma tonala liniara, care cauta pragul auditiv atat pe CA, cat sip e
CO. Bolnavul semnaleaza momentul cand aude cel mai slab sunet in casca, incepand cu
frecventa de 1.000 Hz. Se cauta apoi pragul pentru frecventele superioare si inferioare.

Curba obtinuta, numita curba aeriana (CA), se inscribe in graphic cu puncte unite prin linii.

Fig. 9a,b,c.

Se repeta cautarea pragului folosind vibratorul pus pe mastoida, obtinandu-se curba osoasa (C0-,
care se noteaza cu paranteza deschisa dupa urechea testata, dreapta sau stanga. Pe conducerea
osoasa este testate direct urechea interna, asa ca aceasta curba reprezinta starea urechii interne si
a segmentului central al analizatorului auditiv.

In mod normal, cele doua curbe sunt suprapuse si sunt situate intre 5 si 10 Db.

In hipoacuzia de transmisie curba osoasa este normala, dar cea aeriana coboara pana la 60 dB. In
hipoacuzia de perceptive, curba osoasa este deplasata fata de cea normal, iar cea aeriana este
suprapusa peste cea osoasa.

In hipoacuzia de tip mixt cele doua curbe sunt distantate si coboara peste 60 dB.

AUDIOMETRIA VOCALA – foloseste in loc de sunete, cuvinte sau fragmente de cuvinte

inregistrate pe banda si oferite la diferite intensitati.

Fig.10 Audiograma vocala

Se noteaza procentajul de cuvinte pe care bolnavul le reda corect cu vocea sa. Audiometria
vocala da date asupra valorii sociale a auzului, asupra posibilitatilor de incadrare a bolnavului in
munca.

98
 AUDIOMETRIA ELECTROENCEFALOGRAFICA CU POTENTIALE EVOCATE

Se bazeaza pe faptul ca orice stimul din mediu induce modificarea potentialului de repaus al
scoartei cerebrale, respectiv ritmul de repaus (undele alfa) se transforma in ritm de activitate
(unde beta), cee ace echivaleaza cu potentiale evocate de aparitia unui stimul de mediu.

Aceeasi reactie corticala se produce si in cazul administrarii unui stimul sonor. Studiul
potentialelor evocate senzorial nu este posibil la om ca un examen de rutina, decat in masura in
care acestea sunt inregistrate cu ajutorul electrozilor cutanati la distanta de sursuele generatoare.
Potentialele sunt culese in acest fel fara pericol, dar imaginile tipice sunt prinse intr-un zgomot
de fond (electroencefalograma, electromiograma, aculograma si alti paraziti). Este deci necesar
sa se recurga la tehnici de extragere a semnalelor. Introducerea relativ recenta a micro-
procesoarelor a usurat tehnologia care permite acest studiu.

Prin aceste metode se obtin:

 Potentialul nervos, cules prin plasarea unui electrod transtimpanic in vecinatatea ferestrei
rotunde; este vorba de electrocohleograma sau potentialul de actiune global al nervului
acustic;

 Potentiale culese pe cale externa, prn fixarea electrozilor pe piele obisnuit pe vertex-
mastoida, fiind vorba de potentiale evocate precoce, care apar dupa 1 si 10ms dupa
stimulul sonor;

 Potentiale evocate semi-precoce, urmeaza celor precice intre 10 si 50 ms si au originea in

formatiunile subcortico-corticale;

 Potentialul muschiului auricular posterior, care reprezinta raspunsul muscular reflex al

scalpului si este cel mai studiat.

Pacientul este bine sedat, asezat in camera obscura, ferit de orice exutant extern. Se capteaza
electroencefalograma si apoi se transmit sunete, urmarind aparitia potentialelor pe
electroencefalograma. In acest fel audiograma devine obiectiva, pentru ca nu mai este nevoie de
participarea voluntara a bolnavului.

IMPEDANSMETRIA

Metoda de diagnostic etiologic si topografic in principal pentru tulburarile de tip transmisie.

Principiul consta in exercitarea unei presiuni asupra membranei timpanale, respectiv a sistemului
urechii medii si masurarea efectului asupra acestor formatiuni, sub aspectul impedantei
(rezistentei opuse), ori prin masurarea mobilitatii (compliantei) membranei timpanice. Masurarea
presupune cresterea si scaderea presiunii din conduct, pana la obtinerea minimei impedante a
urechii medii.

99
Spre exemplu, o ingrosare a membranei timpanice sau imobilitatea osicioarelor, vor creste
impedanta, pe cand o intrerupere a lantului osicular, o va scadea. Disfunctia trompei Eustache,
duce la scaderea presiunii in urechea medie, iar impedanta minima se va obtine la presiuni
negative in conduct.O tehnica derivata, care implica reflexul stapedian(reflexul muschiului
scaritei), este impednasaudiometria, care consta in administrarea unui sunet cu o frecventa de
220-, 660 Hz, la diferite intensitati, pina la aparitia reflexului.

4.Audiometria la copii
Princiupiul examenului este de a observa reactiile copilului, ca urmare a aplicarii stimulilor
sonori, variati in intensitate si frecventa, utilizand de preferat in locul sunetelor pure, putin
interesante pentru copil, zgomote sau sunete complexe.
Audiograma tonala se obtine greu inaintea varstei de 5-6 ani, intrucat copilul nu intelege ce
ii cerem si se concentreaza greu.Intre 3-6 ani se pot face, teste de conditionare
vizuala.Investigarea auzului la nou nascut se face cu aparate care produc sunete peste 60 dB si
care declanseaza diverse reactii din partea lui(reflexul MORO,contractii tonice,plinset).

5.Cercetarea permeabilitatii tubare

Cercetarea permeabilitatii trompei Eustache si a mobilitatii membranei timpanice se face
prin mai multe manevre:
a. -manevra TOYNBEE – pacientul isi penseaza nasul intre police si index si cu gura
inchisa inghite in sec, manevra ce aspira spre nazo-faringe aerul din urechea medie prin trompa,
daca aceasta este libera.
In timpul deglutiei, prin contractia peristafilinului extern, se deschide orificiul faringian al
trompei.Cel examinat simte un pocnet si senzatia de ureche infundata, ulterior daca inghite cu
gura deschisa, se restabileste presiunea in urechea medie si senzatia de ureche infundata dispare;
-manevra VALSALVA – consta dintr-un inspir profund urmat de un expir rusc, dupa ce in
prealabil nasul a fost pensat, iar gura inchisa.Aerul expirat patrunde prin orificiile trompei cu
forta, zgomotul fiind auzit de cel ce executa manevra, sub forma unui pocnet. Aerul care
patrunde in acest fel in caza timpanului face ca acesta sa se bombeze, prin impingerea lui in afara,
fenomen care se observa la otoscopie. Daca membrana timpanica nu sufera aceste modificari,
inseamna ca trompa este partial obstruata;
-manevra POLITZER - consta in introducerea in una din narine a olivei parei
POLITZER si pensarea celelaltei narine, dupa care in timp ce pacientul este invitat sa spuna cu
voce tare cuvinte ca Jack sau cuc (moment in care se deschide trompa Eustache), se insufla aer in
nas, care patrunde astfel prin trompa. In acest timp pacientul sime o pocnitura in ureche,zgomot
pe care il poate percepe si examinatorul, daca intre urechea sa si cea a pacientului exista un tub
stetoscopic. Daca trompa nu este permeabila, examinatorul nu aude nimic. Manevra este folosita
in scop curativ in catarele ototubare,avand rolul unui masaj al mucoasei trompei;
-cateterismul trompei – se realizeaza cu sonda ITARD dupa mai multe procedee.

100
 Fig.11. SONDA ITARD ( dupa PORTMANN )
Inainte de efectuarea manevrei este necesara curatirea foselor de eventuale secretii si apoi
anestezia mucoasei nazale la nivelul meatului inferior cu cocaina sau xilina 2%. Indiferent de
procedeu , se face insuflarea de aer prin sonda si se asculta cu stetoscopul cum patrunde aerul
prin trompa in ureche;
-bujirajul trompei – foloseste tije cilindrice de 25 cm lungime, cu calibre intre 0.3-2mm,
care se introduc cu ajutorul cateterului, incercand sa e depaseasca sau ssa se largeasca
eventualele strimtorari ale trompei.

6.Care este conduita in fata unei surditati?

Doua situatii diferite pot insoti recunoasterea unei tulburari de auz la adult:
– bolnavul consulta medicul pentru o hipoacuzie sau o surditate;

– bolnavul prezinta o simptomatologie evocatorie pentru o

tulburare de auz(durere, acufene, otoree sau vertij).

HIPOACUZIA = suditate =scadere auz.

COFOZA = surditate totala a unei urechi.
In fata unei surditati, care reprezinta cauza prezentarii la medic, problema esentiala este sa
stabilim etiologia, inainte de a stabili tratamentul medical sau chirurgical sau protetic.
Se cunosc, asa cum am amintit, trei tipuri de surditate:
1. surditatile se transmisie,prin afectarea sistemului timpano-osicular.

Tratamentul medical sau chirurgical al acestor surditati mecanice permite, in marea

majoritate a cazurilor,sa amelioreze sau sa suprime aceste surditati.
2. surditatile de perceptie, prin afectarea urechii interne si a cazurilor cohleare.

Tratamentul acestor tipuri de surditati beneficiaza de un tratament mai putin satisfacator

ca cele de transmisie.Intr-un anumit numar de cazuri, tratamentul etiologic este irealizabil
(presbiacuzia) si surditatea se agraveaza progresiv;alteori, tratamentul etiologic implica rezectia
nervului auditiv (neurinomul de acustic) si consecinta va fi cofoza.
3.surditatile mixte,care asociaza surditatea de transmisie cu cea de perceptie.
Interogatoriul, examenul otoscopic si acumetria, permit de cele mai multe ori sa se puna
diagnosticul de surditate, sa se precizeze tipul si chiar etiologia.
In caz de surditate se vor practica diverse examene, dupa un plan metodic.

Exemplu:
-Surditate de perceptie = unilaterale sau bilaterala=> otoscopie =>Ex. Fose nazale, sinus,

101
cavum (proba Valsalva)=>Acumetri=>Studiul reflexului stapedian(testul METZ)=>Teste
supraliminare=> Teste de integrare (+/-).
-Suditate de transmisie=otoscopie=>Ex.Fose nazale, sinus, cavum (proba
Valsalva)=>Acumetrie=>Audiometrie tonala(cu asurzire)=> Timpanometrie (masurarea
mobilitatii timpanului si cautare reflex stapedian)=> Audiometrie vocala(confirmarea pragului).

Interogatoriul este capital, acesta precizeaza:

-contextul aparitiei surditatii:
a. -brutal sau progresiv;
b. -in urma unui traumatism cranian, auricular, barotraumatism etc;
c. -in urma unui tratament cu substante ototoxice;
d. - contex profesional.
– semne de insotire:
a. - ortopnee, acufene, vertij;
-antecedente:
a. -personale – otite, rinite, sinuzite etc;
b. -alte tulburari metabolice: HTA etc
c. -familiale, cu tulburari de auz: otospongioza , presbiacuzie.

Examenul cuprinde mai multe etape:

Otoscopia si acumetria nu necesita material sofisticat;pot fi si la indemana medicului
generalist.
Otoscopia este esentiala.Ea precizeaza starea conductului auditiv extern si a membranei
timpanice si permite diferentierea intre surditatile cu leziuni otoscopice si surditatile fara leziuni
otoscopice. Otoscopia nu este decat o etapa a examenului ORL, care cuprinde obligatoriu si alte
zone: fose nazale, cavum, sinusuri etc.
Examenul cu vocea (acumetria fonica) da o buna apreciere asupra auzului, o voce soptita
auzita de la 8 m permite sa afirmam ca bolnavul are un auz normal sau subnormal.
Acumetria instrumentala cu diapazonul de 435 Hz confirma surditatea si precizeaza tipul
de transmisie sau perceptie.
PROBA RINNE compara perceptia pe cale aeriana (CA) (bratele diapazonului la 2 cm de
meatul CAE) si pe cale osoasa (CO), piciorul diapazonului pe mastoida.
Daca CA este mai buna decat CO, este vorba de o surditate de perceptie. Invers, daca CO
este mai buna decat CA, este vorba de surditate transmisie.
PROBA WEBER (piciorul diapazonului pe vertex, frunte, dantura, menton), cauta
lateralizarea sunetului si este utila in surditatile unilaterale sau bilaterale asimetrice. In proba

102
Weber sunetul este lateralizat de partea sanatoasa, sau de partea urechii celei mai bune, in caz de
surditate de perceptie si de partea urechii celei surde, in surditatea de transmisie.
Pe audiograma,in functie de pierderea de auz masurata in dB gasim urmatoarele situatii:
– 0-20 dB – aauditie normala sau subnormala;
– 20-40 dB – deficit auditiv usor,vocea normala este inteleasa, vocea soptita nu este
perceputa corect;
– 40-60 dB – deficit auditiv mijlociu, este perceputa numai vocea tare, bolnavul
face labiolectura;
– 60-80 dB – deficit auditic sever, este auzita numai vocea foarte tare, iar
labiolectura este pe prim plan;
- 80-110 dB – deficit auditic profund, handicap considerabil, bolnavul este retras din
viata sociala.
Celelalte etape ale examenului se fac in functie de semnele asociate si de etiologia
suspectata,a astefel:
- explorarea functiei vestibulare ( proba calorica, electronistagmografia) se fac in caz de
vertij sau surditate de perceptiei unilaterala;
- potentialele evocate ale trunchiului cerebral permit stabilirea diagnosticului topografic al
leziunilor tractului auditiv;
- exploarile radiologice,tomografia, tomodensitometria, RMN, sunt utilizate in supuratiile
urechii mijlocii sau in procesele tumorale, in speta neurinomul de acustic.

EXAMENUL ANALIZATORULUI VESTIBULAR

1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Analizatorul vestibular , impreuna cu sensibilitatea profunda propioceptiva si cu vazul fac parte
din sistemul de mentinere al echilibrului si de orientare spatiala. Partea periferica a sa formata
din sistemul vestibular al labirintului si din nervul vestibular, furnizeaza informatii asupra
pozitiei si miscarilor capului in spatiu.Partea centrala, formata din nucleii vestibulari ai
trunchiului cerebral, impreuna cu legaturile lor nervoase (cerebel, nucleii oculomotori, nucleii
vagului, coarnele anterioare ale maduvei) aduc informatiile de la periferie in sistemul de
coordonare, de postura, pregatesc activitatea motorie.
Segmentul periferic este format astfel: in cavitatea vestibulata din structura labirintului se
gasesc cele doua vestibule pline cu endolimfa, utricula si sacula, care plutesc in lichidul
inconjurator - perilimfa. Utricula are pe peretele inferior si anterior o zona de celule ciliate
neurosenzoriale (macula utriculei sau lapillus), acoperite cu o substanta gelatinoasa in care
plutesc cristale de calciu (otoliti). Cand capul este in rectitudine,octolitii apasa pe cilii celulelor si
determina o informatie vestibulara; la fel, cand capul este in jos.
Aceasta zona este excitata si de miscarea accelerata de urcare sau de coborare (exemplu in

103
ascensor). Partea maculei de pe peretele anterior al triculei culege informatii in pozitia cu fata in
jos sau in sus, precum si miscarea inspre inainte sau inapoi.
Sacula are macula pe peretele intern, culegand informatii pentru pozitia culcata cu capul
intr-o parte sau alta si miscarile de lateralitate.In utricula se deschid cu ambele capete canalele
semicirculare membranoase, care urmeaza configuratia canalelor semicirculare osoase.Fiecare
canal se termina cu o extremitate dilatata numita ampula si care contine elementul
neurosenzorial. Canalele semicirculare sunt orientate dupa cele trei directii ale spatiului : un
canal orizontal sau extern, un canal vertical sau posterior si un canal frontal sau anterior.Rolul lor
este de a prelua informatii de la miscarile de rotatie, accelerare, in oricare plan al spatiului prin
deformarile cupulei,provocate de curentul de lichid din canalul semicircular.
Nervul vestibular ajunge in fundul conductului auditiv intern unde se gaseste statia de releu
(ganglionul lui Scarpa), apoi se uneste cu cohlearul sau facialul, strabat conductul si unghiul
ponto-cerebeloc prin trunchiul cerebral.
In starii patologice cand excitantul este puternic, apare sindromul vestibular.Aparatul
vestibular functioneaza in felul urmator : daca o persoana se roteste in plan orizontal, de la
dreapta la stanga si se opreste brusc, lichidul endolimfatic din canalele semicirculare orizontale
,in virtutea inertiei, se va deplasa inainte spre canalul semicircular drept (curent ampulipet
,intrucat ampula este situata anterior) si spre inapoi in cel stang (curent ampulifug).
In canalele semicirculare orizontale curentul ampulipet este excitant mai puternic , rezultand
un dezechilibru intre cele doua vestibule, cel drept devine hipervalent, cel stang hipovalent.
Datorita dezechilibrului apar manifestari clinice, persoana are senzatia ca miscarea continua
(desi s-a oprit) , este senzatia falsa(vertij) si cauta manevre de reechilibrare. In acest fel tonusul
musculaturii de partea vestibulului hipovalent va fi crescut, ceea ce va determina inclinarea
corpului, dezechilibru,eventual cadere.Ochii vor cauta sa-si pastreze pozitia in directia dorita ,dar
datorita falsei senzatii de miscare, se vor deplasa in sens invers, cu scop de compensare a
miscarii inexistente a capului.
Aceasta deplasare va pierde campul vizual dorit si, pritr-un mecanism automat, provenit din
trunchiul cerebral, vor reveni rapid in pozitia initiala, dupa care, mecanismul se repeta. In acest
fel ia nastere o miscare conjugata a ambilor globi oculari denumita nistagmus.
Nistagmusul este compus din doua faze sau secuse ,una lenta,mai greu de observat,datorita
informatiei vestibulare care dezechilibrat tonusul oculomotorilor, care are sensul spre labirintul
hipovalent, si un arapida, aleasa ca semn coonventional de directie a nistagmului si care bate spre
labirintul hipervalent.
Clinic apar manifestari neurovegetative: greata, varsaturi, paloare si stare de rau, de
disconfort , denumit maleza.

2. SEMIOLOGIA APARATULUI VESTIBULAR

Subiectiv,pacientul poate prezenta:
- vertij, o falsa senzatie de deplasare fie a obiectelor a obiectelor in jurul sau, fie
invers.Vertijul va fi deosebit de senzatia de ameteala,in care nu exista senzatia de miscare;
- tulburari de echilibru, manifestate prin imposiblitatea de a merge drept. De a sta in

104
picioare uneori chiar in sezut;
- stare de disconfort
Obiectiv:
Vom efectua probele vestibulare spontane:
- cercetarea nistagmusului se face solicitand bolnavului sa urmareasca degetul nostru, numai
cu ochii, fara a misca capul, degetul fiind la aproxmativ 50 cm de ochi.Se va deplasa degetul in
plan orizontal, dar fara a depasi 45 de grade fara de linia sagitala, pentru a nu se ajunge in pozitie
laterala extrema, unde apare frecvent nistagmus in mod fiziologic ( la comisura palpebrala
externa trebuie sa ramana vizibila o zona din sclera).
Dupa cateva secunde, se va deplasa degetul de partea opusa, apoi in sus si in jos, oblic sus
dreapta, oblic sus stanga, oblic jos, dreapta si stanga. Planul si directtia in care apare nistagmusul
corespunde sistemului semicircular excitat ; canalul semicircular extern (orizontal) determina un
nistagmus orizontal, canalele semiciruclare verticale determina un nistagmus rotator, iar
executarea izolata a unui canal vertical, determina un nistagmus vertical.
Fig.11 DIFERITELE TIPURI DE NISTAGMUS VESTIBULAR ( dupa PORTMANN)

Fig .12

Exista :Nistagmul orizontal ;Nistagmus rotator. ; Vertical. ; Orizontal; Rotator cu

componenta orizontal. Fronto-sagital.
Intrebuintarea ochelarilor Bartles de 20 dioptrii, care suprima posibilitatea de fixare a
privirii, imbunatateste examenul clinic.
- cercetarea derivatiilor segmentare – tulburarea tonusului muscular poate fi urmarita nu
numai la nivelul globilor oculari, ci si la nivelul celorlalti muschi striati ai corpului, determinand
asimetrii de tonus, asimetrii posturale, aspect ce poate fi pus in evidenta prin probe statice (

105
proba bratelor intinse)(Fig12.a) si probe dinamice (proba indicatiei);
- proba bratelor intinse – se realizeaza cerand bolnavului, care este asezat pe un scaun fara a
se sprijini, sa intinda in fata memebrele superioare in extensie la 90 de grate fata de corp,paralele
intre ele. Membrele sunt mentinnute in aceasta pozitie cel putin 60 de sec; in acest timp se
observa daca se produc derivatii in vreunul din planuri. Devierile in plan orizontal traduc
tulburari ale canalelor semicirculare orizontale, iar cele in plan vertical tulburari ale canalelor
verticale.

Fig.12 a Proba bratelor intinse.

106
Fig.12 b Proba indice-nas

107
108
Fig.12. A-B. PROBA BRATELOR INTINSE SI PROBA INDICATIEI ( dupa
MONTANDON )

- proba indicatiei – pacientul arata cu indexul miini ( membrul superior fiind perfect intins)
indexul miinii examinatorului. Apoi i se cere sa aduca in plan oriontal in afara la 45 – 90 grade si
apoi cu ochii inchisi, sa revina si sa indice locul unde se afla indexul examinatorului. Aceeasi
manevra se repeta in plan sagital, descriind arcuri de cerc la 45 de grade. Proba se recomanda a fi
executata concomitent cu amandoua miinile, pentru a se evita diferentele de postura. Deviatiile
sunt interpretate ca fiind datorate tulburarilor canalului semicircular in planul caruia se fac
deviatiile.
– probele de echilibru :
– proba ROMBERG (Fig 13)– se realizeaza punand bolnavul in pozitie de drepti, dar
avand nu numai calcaiele lipite ci si varfurile picioarelor, barbia usor aplecata in
piept, ochii inchisi. Proba poate fi sensibilizata prin asezarea alternativa a unui picior
inaintea celuilalt si urmarirea sensului tendintei de deviere. Proba demonstreaza
simetria tonica a musculaturii tunchiului si membrelor inferioare. Proba se executa si
cu ochii inchisi. Se urmareste deplasarea laterala, inainte sau inapoi. Bolnavul rebuie
sustinut pentru a poate sa cada. Deviatiile apa in caz de tulburare vestibulara
periferica de parte labirintului hipovalent, in timp ce in tulburarile vestibulare
centrale, ele se fac nesistematizat si nu sunt influentate de inchiderea sau deschiderea

109
ochilor. Antero si retropulsiile sunt interpretate ca fiind de origine cerebeloasa.

110
Fig.13. PROBA ROMBERG
- proba WEILL-BABINSKI sau proba mersului in stea – bolnavul, avand ochii inchisi,
face 5 pasi inainte si 5 pasi inapoi. Daca are un sindrom vestibular, nu va reveni in aceeasi
pozitie, ci se va roti spre labirintul hipovalent. Proba este luata in considerare numai cand
devierea este de cel putin 45 grade, in decursul a 4-5 manevre inainte-inapoi.
PROBELE PROVOCATE
Aceste probe investigheaza functia vestibulara.
– proba rotatorie BARANY se executa cu ajutorul scaunului rotator,
prevazut cu o tetiera, ce permite pozitionarea capului in raport de
canalul semicircular ce urmeaza a fi stimulat. Se executa rotatii in sens
antiorar pentru excitarea vestibulului drept si in sens orar pentru cel
stang. Se efectueaza un anumit numar de rotatii pe minut si se opreste
brusc fotoliul, urmarindu-se amplitudinea si durata nistagmusului;
– proba calorica – se bazeaza pe principiul fizic al circulatiei lichidelor
in tuburi inchise, care atunci cand sunt incalzite urca, iar cand sunt
reci, coboara. Bolnavul se aseaza cu fata in sus pentru a orienta
vertical canalul semicircular orizontal. Se instileaza in conductul

111
 auditiv apa rece sau apa calda, pentru a determina un curend
endolimfatic. Lichidele canalelor semicirculare se dilata sau se
contracta. Apare concomitent un nistagmus cate bate spre urechea
opusa celei iritate. La pproba cu apa rece, labirintul irigat reactioneaza
prin hipovalenta si prin hipervalenta la proba cu apa calda. Dar
labirintul poate fi normo- sau inexcitabil.
– Proba pneumatica LUCAE – sau proba fistulei, se poate face cu scopul
de a stabili existenta unei fistule la nivelul unui canal semicircular.
Proba constan in comprimarea de aer in conductul auditiv extern, cu
ajutorul unei pere de cauciuc. In caz de fistula apare un nistagmus
care, la compresiune, bate spre urechea bolnava, iar la decompensare
spre urechea sanatoasa. O conditie obligatore pentru executarea probei
este ca urechea sa fie uscata.
– Electroniistagmografia (ENG) – constan in inregistrarea variatiilor de
camp electric preorbitar indusa de catre dipolul corneoretinian. Axul
anatomic al ochiului (antero-posterior) ii corespunde un ax electric
(corenoretinian), ce provoaca un camp electric preorbitar, iar miscarile
acestui ax (dipol electric), produc modificari de camp electric. Cu
ajutorul unui sistem de electroi asezati preorbitar, se pot inregistra
deviatiile ochiului. Se obtine o curba a deplasarilor pe orizontala si alta
pe verticala. In acest fel pe hartie speciala, care se deruleaza cu viteze
diferite, se inregistreaza cecusele nistagmice. Sindroamele vestibulare
pot fi de origine periferica sau de origine centrala.
In tabelul de mai jos sunt prenetate diferentele intre cele doua sindroame.
SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC SINDROMUL VESTIBULAR CENTRAL
-VERTIJ – amplu , survine in crize. Mai putin amplu,adesea.
Senzatia de ameteala este mai accentuata decat
caderea propiu-zisa
Este insotit de fenomene neuro-vegetative Nu
(palpitatii, paloare, greturi, varsaturi).

Se accentueaza cand bolnavul inchide ochii. Nu

Bolnavul are impresia ca obiectele se invart in Bolnavul are senzatia de cadere in gol sau
jurul sau; in mod exceptional invers. alunecare.
Nistagmusul este orizontal rotator. Poate fi orizontal-rotator,dar si de tip vertical.
Nistagmusul este armonios (componenta rapida Dizarmonios, nu exista nicio legatura intre
bate catre labirintul hiperton,iar deviatiile directia de bataie a nistagmusului si directia
segmentare si tulburarile de echilibru,obligatoriu caderii.
in partea opusa.

112
Vertijul de tip lairintic (periferic) dispare in Nu, este definitiv.
marea majoritate a cazurilor, cam la 3
saptamani.

Sindromul vestibular periferic poate fi de doua feluri:

– de tip iritativ, cand vestibulul este iritat, nistagmusul bate spre partea bolnava,
iar deviatiile sunt de partea sanatoasa, ca in labirintita seroaa, sindromul
Meniere, raul de mare, de automobil (kinetozele);
– de tip distructiv, cand nistagmusul bate de partea sanatoasa, iar deviatiile sunt
spre partea bolbava, ca in labirintitele purulente, toxice, traumatisme.

EXAMENELE DE LABORATOR IN OTOLOGIE

1.EXAMENUL RADIOLOGIC
Incidentele cele mai frecvent folosite sunt:
a. - inidenta temporo-timpanica SCHULLER, pune in evidenta topografia sistemului celular
mastoidian si sinusul venos lateral.
b. - incidenta occipito-zigomatica sau CHAUSSE III, aici temporalul ca privit dinainte. Se vad:
marginea superioara a stancii temporalului, vestibulul, canalele semicirculare, cohleea, conductul
auditiv intern, continutul urechii medii. O varianta este incidenta Stenvers.
c. - incidenta transorbitara bilaterala BALABAN, folosita la copil, care vizualizeaza regiunile
antrale. INCIDENTA GEFFERT-SUHAT (PROIECTIA TRANSORBITARA A REGIUNII
ANTROLABIRINTICE)
Alte tehnici ultramoderne utilizate in patologia urechii sunt : tomografia, tomodensiometriaa,
rezonanta magnetica nucleara.
2. EXAMENUL MICRO-BACTERIOLOGIC al secretiilor otice pune in evidenta prezenta
germenilor (proteus, coli,pioceanic), iar antibiograma testeaza sensibilitatea la antibiotice
a acestor germeni.
PROCEDEE TERAPEUTICE IN OTOLOGIE
1. IGIENA AURICULARA, presupune pe cat posibil evitarea expunerii prelungite la zgomote
intense (muzica la intensitatii mari) sau protejarea urechilor cu antifoane, mai ales in mediu
industrial cu multe zgomote.
Toaleta urechii sa se faca cu tampoane de vata uscata sau inmuiata in alcool; apa si sapunul sunt
iritante si pot produce infectia conductului auditic in cazul cand stagneaza in conduct. Pentru cei
cu perforatii timppanale este interzisa imersia,innotul,acestia isi vor proteja urechea prin dopuri
de vata inmuiate cu ulei sau vaselina.
Scarpinatul conductului cu diverse obiecte poate favoriza prin acest grataj aparitia unor

113
otomicoze.Suflatul corect al nasului (fiecare nara pe rand, si nu ambele nari odata) impiedica
patrunderea secretiilor patologice in faringe pe calea trompei in urechea medie, indepartand
pericolul aparitiei otitilor medii.
2. SPALATURA CONDUCTULUI AUDITIV se face in scopul indepartarii unui dop de
cerumen , dop epidermic, corpi straini, secretii purulente, fragmente de colesteatom. Spalatura se
efectueaza cu ajutorul seringii de tip Guyon, pere de cauciuc sau instrument special Enema.

Fig.14. Spalatura auriculara cu seringa tip Guyon

Tehnica: bolnavul asezat pe scaun, isi tine tavita renala sub urechea la care efectuam
spalatura. Medicul prinde cu mana stanga pavilionul auricular pe care il trage in sus si inapoi
pentru a redresa curburile fiziologice, si cu mana dreapta injecteaza usor lihidul, orientand varful
seringii spre peretele postero-superior al conductului.Lichidul de spalatura va avea temperatura
corpului pentru a nu provoca criza vertiginoasa prin iritatia labirintului. In cazul prezentei
perforatiilor timpanice, este bine sa se evite manevra, pentru ca odata cu introducerea lichidului
de spalatura se antreneaza secretii in urechea medie prin perfoatie si se pot redestepta procese
otice. In aceste cazuri ( anamneza este foarte importanta) extragerea se fac sub microscop. Este
bine ca atat dopul de cerumen cat si cel epidermic sa fie tratate timp de 24 – 48 de ore inainte de
spalatura cu instilatii auriculare facute cu ulei de vaselina sau glicerina boraxata; in acest fel este
mai facila extragerea lor.
3. INSTILATIILE AURICULARE – se efectueaza cu pipete, seringi, sticlute prevazute
cu picurator. Indicatia loor majora este data de supuratiile urechii mijocii. Bolnavul
este culcat sau asezat cu urechea in sus, iar pavilionul este tras in sus in darat. Se
utilizeaza diverse substante ca: uleiul vegetal(dop de cerumen), solutie de alcool
botricat 4 % (otite externe sau medii), solutii anestezice, antibiotice, antiinflamatorii.
Dupa un anumit timp bolnavul intoarce urechea in jos, deasupra unui tampon de vata.
Daca exista o perforatie a timpanului si dorim ca substanta sa patrunda in urechea

114
 medie si in trompa, vom indica bolnavului sa faca manevra TOYMBEE.
4. PULVERIZATIILE – se utilizeaza pulberii de acid boric, acid boric iodat, antibiotice,
solutii antimicotice etc.
5. PANSAMENTELE – cele externe incep prin curatirea tegumentelor pavilionului si
lasarea in meatul auditiv extern al unui tampon de vata, pentru a absorbii secretiile
purulente. Se va evita compreunea pavilionului intre fata si craniu prin intercalarea de
comprese sterile inainte de a trece faza.
6. INJECTIILE TRANSTIMPANICE – folosind substante antiinflamatorii
(hidrocortizon acetat, alfachemotripsina), antibiotice, sunt indicate in catarul ototubar
cronic

BRONHOESOFAGOLOGIE

ESOFAGUL

NOTIUNI DE ANATOMIE
Esofagul este un tub musculo-membranos,care trasporta bolul alimentar din
hipofaringe in stomac, strabatand regiunea cervicala, mediastinul posterior si regiunea
abdominala superioara pentru a se termina la 2,5-3 cm sub diafragma.
Limita superioara, numita si gura esofagului dee catre Killian, incepe la marginea
inferioara a cartilajului cricoid, in dreptul vertebrei C6 ,iar limita inferioara corecpunde cardiei,
unde se deschide esofagul in stomac, situata pe marginea dreapta a marii tuberozitatii.
Lungimea esofagului este de 25-28 cm la adult si 18-20 cm la copil.Regiunea cervicala
– lungimea esofagului 5-8cm, in regiunea toracica este de 16-18-20 cm, iar in cea abdominala
2,5-3 cm.
Esofagul prezinta trei stramtori fiziologice:
a. - stramtoarea superioara, cricofaringiana, sau gura esofagului( gura lui Killian) , se
afla la o distanta de 15 cm de arcada dentara superioara;
b. - stramtoarea mijlocie, bronho-aortica, la 23-25 cm de arcada dentara.
c. - stramtoarea inferioara,diafragmatica, la 40 cm de arcada dentara.

115
Fig.1 Cele 3 stramtori fiziologice ale esofagului
RAPOARTELE ESOFAGULUI
a.- in regiunea cervicala, traheea, lobii glandei tiroide, nervii recurenti, pachetul
muscculo-nervos al gatului.
b. - regiunea toracica, aorta, trahee, bronsii, nervi recurenti si vagi, pleura mediastinala,
cordul, canalul toracic, vena azigos (crosa venei).
c. - segmentul subdiafragmatic este acoperit partial de peritoneu

116
 METODE DE EXAMINARE
Examenul indirect impune o anamneza atenta, privind antecedentele, istoricul
bolii,conditiile de viata si munca. Simptomele care traduc suferinta esofagului sunt:
-Disfagia,simptomul cel mai frecvent, are o localizare care nu corespunde tootdeauna
sediului leziunii, dar serveste ca orientare. Disfagia cervicala trebuie diferentiata fata de cea
buco-faringo-laringiana, se traduce prin senzatia de nod in gat sau strictura. Disfagia toracica da
senzatia de orire neta a bolului alimentar in torace. Disfagia inferioara subdiafragmatica este
caracterizata prin dificultatea la terminarea deglutitiei, plenitudine dureroasa care ia sfarsit prin
senzatia de desfundare a asa-zisului debusaj
– Regurgitarea consta in refluxul in cavitatea bucala a alimentelor nedigerate, fara
prezenta de suc gastric. Regurgitarea este cu atat mai precoce,cu cat obstacolul
este mai sus situat.
– Hipersalivatia (sialoree) apare reflux in caul localizarii unui corp strain in partea
superioara a esofagului.
– Hematemeza apare in caz de tumori, varice esofagiene,ulcer esofagian, plagi.
– Senzatia de sufocare apare cand corpul strain comprima traheea, daca este
voluminos.
– Halena fetita apara mai rar datorita stagnarii unui bol alimentar mai mult timp in
esofag.
Tulburarile senzitive connsta in senzatii de arsuri, pirozis, intepaturi, constrictie cervicala.
Durerea localizata epigastric , retrosternaal cu iradiere cervical, denota un spasm sau leziiuni ale
tesuturilor vecine, pentru ca esofagul nu are sensibilitate. In cazul unui corp strain, durerea
iradiata in spate sugereaza o perforatie esofagiana.
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul direct – prin paalpare se poate explora intr-o oarecare masura esofagul cervical.

EXAMENUL RADIOLOGIC
a. - radioscopia – utilieaza substanta de contrast, bariu. Se contraindica formal examenul cu
pasta baritata din cauza refluxului traheal care inunda pulmonul , declansand senzatii de sufocare
cu cianoza si secundar, o bronhopneumonie fatala. Examenul cu lipiodol este de preferat cand il
avem la indemana, pentru ca lipiodolul se poate resorbi in tesuturi.
b. - radiografia – cu sau fara substanta de contract, se efectueaza in diverse pozitii antero-
posterioare, oblice, laterale sau in pozitie Trendelenburg.
c. - radiocinematografia – exploreaza functia esofagului, iar tomografia computerizata
este metoda fidela care aduce date si despre mediastin.
d. - manometria esofagiana este indicata in tulburarile functionale.
e. - citologia exfoliativa examineaza lichidele extrase prin spalatura sau prin abraziune cu

117
diverse instrumente.
ESOFAGOSCOPIA
Esofagoscopia trebuie considerata o manevra chirurgicala care exceptand cazurile de
extrema urgenta, nu va fi practivata decat dupa o examinare atenta a bolnavului. Pe de alta parte,
trebuie sa avem in vedere ca " manevra unui tub metalic intr-un organ fragil , septic si intolerant,
situat in plin mediastin, este o manevra periculoasa" ( Teracoll ).
Instrumentar: se utilizeaza tuburi metalice cu lumina distala tip Jackson sau cu lumina
proximala ( tip HASLINGER )

Fig.1 ESOFAGOSCOP TIP JACKSON (Colectia Clinicii ORL)

Manevra se realizeaza si cu ajutorul fibroscopului,instrument flexibil, mult mai usor de
suportat de bolnav si care expune mai bine leziunile parietele. Tuburile rigide sunt folosite in
extragerea corpilor straini, biopsii si in tratamentul stenozelor esofagiene postcaustice.
Tehnica esofagoscopiei: bolnavul este asezat in decubit dorsal cu capul in hiperextensie.
Tubul este introdus in faringe, apasa baza limbii, ridica epiglota si in acest fel patrunde in
lumenul esofagului.

118
 A.

B.

C.

Fig.2. Tehnica Esofagoscopiei

A. Descoperierea epiglotei;
Ciocul tubului este situat cam la 2cm sub epiglota, in contact cu peretele posterior al
faringelui ( dupa Teracoll)
B.Momentul aparitiei celor doua cartilaje aritenoide
C. Trecerea tubului prin gura esofagului.
Ciocul tubului este situat cam la 2 cm sub epiglota, in contact cu peretele posterior al
faringelui ( dupa TERACOLL )
119
 Momentul aparitiei celor doua cartilaje aritenoide
Trecerea tubului prin gura esofagului.
In momentul cand extremitatea distala a tubului a patruns in segmentul toracic al esofagului ,
se observa miscarile peretilor esofagieni provocate in parte de respiratie, in parte de pulsatiile
marilor trunchiuri vasculare sau ale inimii. Datorita modificarilor de presiune din cutia toracica,
in inspir diametrul esofagului creste , iar in expir scade.
Accidentul cel mai neplacut in timpul efectuarii esofagoscopiei este perforatia esofagului.
Simptomatologia difera in functie de lezarea esofagului cervical sau toracic.
Leziunea esofagului cervical – simptome si aspect radiologic :
– disfagie;
– dureri cervicale, exacerbate la palparea santurilor carotidiene;
– voce voallata, datorita compresiunii pe recurent de catre emfizemul de la baza
gatului;
– radiologic, emfizemul apare in incidenta de profil sub forma unei bule izolate de
aer.
Leziunea esofagului toracic – simptome si aspect radiologic :
– durerea acuta cu stare de soc;
– dispnee si cianoza ( dupa cateva ore) , datorita compresiunii exercitate de
emfizem asupra mediastinului si marilor vae;
– radiologic, mediastinul apare largit, iar deglutitia substantei de constract
declanseaza o durere vie odata cu extravazarea ei. Ulterior apare si contractura
epigastrica.
Datorita acestor cauze, esofagoscopia se pracctica dupa examenul radiologic, cu preabestezie de
suprafata, dar si mai bine cu anestezie generala, mai ales n cazul caand se face extragerea unor
corpi straini vulneranti ( proteze dentare, lame de barbierit etc).

120
 TRAHEEA
NOTIUNI DE ANATOMIE

Traheea este tegumentul respirator care leaga laringele de bronhiile primitive.Lungimea

este de 11-13 cm la adulti. Diametrul de 15-17 cm.

Fig. 1 Anatomia traheei

Pintenele traheale se afla la aproximativ 27 cm de arcada dentara superioara. Traheea este

superficiala in regiunea sublatingiana ( 1-2 mm sub tegument) si profunda in regiunea sternala
(4-5 cm sub piele ). traheea incepe la nivelul vertebrei C5-C6 sii se termina la niveluul D5-D6.
Prezinta 20 de inele cartilaginoase in forma de potcoava. La nivelul inelului 6 devine
intratoracica. Traheea prezinta douua depresiuni : una aortica ( putin deasupra bifurcatiei pe
stanga ) si una tiroidiana ( intre inelele 2-6 ). La niivelul unghiului sternal se divide in doua
bronhii primare, separate print-un pinten numit carina. Bronhia dreapta este mai scurta si
continua direct traheea, de aceea corpii straini patrund mai mult in bronhia primitiva dreapta.
Lungimea bronhiei drepte este de 4,5-5 cm si face un unghi de 40-45 grade. Bronhia stanga are o
lungime de 3-4 cm si face un unghi de 20-25 grade.
SEMIOLOGIA

121
 Sindromul respirator – obstructia traheei da nastere unui sindrom dispneei de tip mixt, atat
inspirator cat si expirator fara tulburari de fonatie.
Sindromul secretor se manifesta prin modificari cantitative si calitative ale secretiilor traheo-
bronsice hipo- sau hipersecretie.
BRONHOSCOPIA
Ca si esofagoscopia, bronhoscopia trebuie considerata un act chirurgical. Exceptand cazurile
de extreme urgenta, bolnavul va fi supus unor minutioase investigatii. Anestezia poate fi locala
sau mult mai bine , anestezie generala, folosita in prezent in mod curent.
Tehnica bronhoscopiei: bolnavul este in decubit dorsal cu capul in extensie pe articulatia
altoido-occipitala.

Fig 2.Instrumentar Bronhoscopie

122
 Fig.3. Tehnica bronhoscopiei

Bronhoscopul , care este un tub drept rigid,este introdus spre baza limbii, pana la apparitia
marginii superioare a epiglotei , care se ridica. In acest fel se pun in evideta aritenoizii si corzile
vocale. Urmeaza trecerea prin laringe si patrunderea in trahee si efectuarea bronhoscopiei
propiu-zise. Manevra este efectuata numai de medici specialisti.
Bronhoscopia este utilizata in scop de diagnostic( explorarea arborelui traheo-bronsic,
punerea in evidenta a unor tumori, diverse biopsii), cat si in scop terapeutic, in special extractia
corpilor straini.In centrele specializate, bronhoscopia se efectueaza si cu ajutorul
fibrobroonhoscopului, instrument usor de manevrat si bine suportat de catre pacient.
Simptomatologia corpilor straini traheo-bronsici se poate rezuma la trei faze :
a. - faza de inhalare ( de penetratie ) asa zisa drama respiratorie;
– chinte de tuse
– dispnee intensa;
– senzatia de sufocare, toate pe o durata de cateva minute.
b. - faza secundara ( de stationare ), care se manifesta fie prin acut ( dispnee de tip
bradipneic, tiraj , cornaj, quinta de tuse, cianoza, paloare), fie cu dispnee discreta tuse rara,
respiratie suflanta, muzicala, stare generala buna.
c. - faza tardiva ( faza complicatiilor ) se datooreaza cazurilor de obstructie totala a
cailor respiratorii, consecinta fiind asfixia. Este momentul cand pacientul poate
beneficia de traheotomie de urgenta, manevra care ar trebui sa fie stapanita de orice
medic.

123
 TRAHEOTOMIA

Este o interventie chirurgicala prin care se deschid caile aeriene la nivelul traheei.
Anestezia este locala cu o usoara anestezie de baza, exceptand cazurile de urgenta. Bolnavul este
in decubit dorsal cu un rulou asezat sub umeri, care aduce capul in hiperextensie( dupa ce s-a
practicat anestezia) si pune in evidenta axul laringo-traheal.In caz de dispnee inspiratorie
accentuata, cand bolnavull nu poate fi culcat , se practica traheotomia in pozitie sezand.
a.Fixarea laringelui si incizia verticala;
b. Incizia musculo-aponevrotica pe linia mediana;
c. Sectionarea istmului tiroidian intre cele doua pense, decolarea lui,traheotomia inalta la
nivelul primelor inele ( dupa AUERT).

124
Fig.1 Timpii operatori ai Traheotomiei

Incizia incepe de la mariginea inferioara a cricoidului pana la furculita sternala,

interesand pielea si tesutul celular subcutanat. Se continua incizia musculo-aponevrotica , pe
linia mediana, se separa muschii subhioidieni si se pune in evidenta istmul tiroidian. Acesta se
decoleaza si se sectioneaza intre doua pense dupa care se ligatureaza. In acest fel se pune in
evidenta axul traheal. Se practica o incizie la nivelul inelelor 3-4 traheale si se creaza o fereastra
in peretele traheei, in care se va introduce canula traheala. Pielea se sutureaza, deasupra canulei,
dedesubtul canulei se va evita sutura datorita riscului de emfizem.
In cazurile de extrema urgenta traheotomia se executa fara anestezic introducand bisturiul in
trahee pe o distanta de 1 cm pe langa bisturiu se introduce fie o pensa care se deschide, fie daca
nu ne aflam in mediu spitalicesc, introducem un tub, o pasta de pix, deci un obiect prin care
bolvavul poate respira.

125
 Tot in caz de urgenta se mai poate face punctia traheala cu ace de seringa sau trocar FLOTTE
, sau se practica asa zisa coniotomie care connsta in sectionarea rapida a membranei
cricotiroidiene sau punctia accestei membrane.
Toate traheotomiile efectuate in centre nespitalicesti si in conditii de urgenta vor fi
desavarsite de cate specialist in maxim 24-28 de ore, pentru a elimina riscul unor stenoza dificil
de tratat.

Fig.2 Canula traheala

NOILE EXPLORARI IN O.R.L

Mentionam de la inceptca aceste tehnici nu inlocuiesc cliseele standardin patologia simpla,

dar ele suprima lipsurile tomografiei, care este si mai iradianda.
Aceste tehnici sunt: echografia, tomodensitometria, angiografia, rezonanta magnetica
nucleara. Le vom descrie pe scurt in ordine de mai sus.

ECHOGRAFIA
Aceasta tehnica este bazata pe utilizarea ultasunetelor. Foarte raspandita, putin costisitoare,
ea nu este utiliata in practica decat pentru studiul partilor moi ale gatului, tiroida. Paratiroida,
adenopatii, vase.

126
 TOMODENSIOMETRIA (TDM )
Se bazeaza pe utilizarea unor fascicule de raze"X" a caror absorbtie, dupa cce au traversat
obiectivul de explorat, este calculata de receptori. Acest calcul de absorbtie se termina cu
rezultatul numeric numit coeficient de atenuare exprimat in densitate HOUNSFIELD (
UH).Imaginea obtinuta este calculata plecand de la coeficientul de atenuare al fiecarui volum
elementar, sau voxel, al obiectului explorat si redat pe un ecran video sub forma unei matrice a
carei fiecare element poseda o tenta de gri in functie de densitatea sa radiologica.
TDM permite obtinerea de sectiuni in plan axial si in plan coronal. Injectarea unei substante
de constrast iodate este de cele mai multe ori necesarra. Accesul la aceasta tehnica este facil,
examenul dureaza in jur de o ora, iar pretul este rezonabil.
ANGIOGRAFIA
Permite obtinerea de imagini cu ajutorul unui ordinator. Se compara practic doua imagini
inainte si dupa injectarea unui produs de contrast. Ordinatorul restituie pe ecran o imagine unde
sunt reprezentate in negru zonele a caror densitate s-a schimbat( vase opacifiate). Structurile a
caror densitate nu s-a schimbat ( ca si parti moi) sunt uniform albe. Metoda are o mare
sensibilitate la detectarea cele mai mici variatii de contrast si permite utilizarea unor catetere
foarte fine si substante de contrast diluate, facand astfel investigatie mai putin agresiva. Calea de
abord arteriala ramane necesara, calea venoasa dand rezultate foarte slabe.
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA ( RMN )
RMN utilizeaza propietatile magnetice ale atomilor de hidrogen supusi unui camp magnetic
intesn. Se obtine astefl un semnal, care in cursul segventelor, permite , reconstituirea unei
imagini. Acest semnal este pluriparametric. Urmare a impulsurilor electromagnetice la care este
supus obiectul de explorat, se obtin imagini care privesc stadiul morfologic (secventele numite
ponderate in T1) sau imagini care analizeaza modificarile de comportamen ale atomilor de
hidrogen in tesuturile patologice( secvente numite ponderate in T2 ).
Bineinteles, aceasta tehnica nu furnizeaza informatii despre natura maligna sau benigna a
procesului patologic.
Cele trei planuri ale spatiului ppot fi explorate fara ca pacientul sa-si schimbe pozitia.
Tesuturile ogate in apa si grasime (atomi de hidrogen) sunt usor de analizat .In schimb, osul
compact nu da semnal. Structurile osteo-articulare nu sunt deci vizibile decat cand sunt bogate in
apa ( cartilaje ) sau in grasime ( maduva hematogena). Deci , in functie de continutul in apa,
tesuturile patologice pot fi explorate prin RMN.
Au fost elaborate produse de contrast ca de exemplu : GADOLINIU. Ele au acelasi efect ca
si iodul in TDM. Accesul la aceasta tehnica ramane limitat, iar indicatiile trebuiesc bine
selectionate.
LASERUL IN O.R.L
Utilizat pe scara din ce in ce mai mare in O.R.L, laserul aduce mari beneficii bolnavilor care
nu pot fi tratati prin metode clasice.
Ca principiu fizic laserul este inainte de toate o sursa de raze care pot fi vizibile sau
invizibile in functie de lungimea lor unda.
Acronimul care-l desemneaza "LASER', inseamna :

127
 "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation ", sau "Amplification de Lumiere
par emission stimulee de radiation".
Principiul fizic al laserului a fost descoperit de EINSTEIN in 1917, pornind de la
posibilitatea de emitere a unui fascicul luminos, nu in mod spontan cum se intampla u razele
clasice, ci prin stimulare care are la baza fenomenul de asa-zis pompaj optic, fenomen pus la
punct de fizicianul francez A. KASTLER in 1950 ( premiul Nobel in 1966).
Se utilizeaza mai multe tipuri de laser in domeniul medical.
Laserul cu rubin este primul laser utilizat de MAIMAN in 1960 si era utilizat la inceput in
fotocoagularea retiniana. In prezent se utilizeaza ca raze de vizualizare asociata laserului cu
CO2, care emite in invizibil. Acest laser cu rubin face parte din categoria llaserelor care
utilizeaza substante solide.
Laserul cu semiconductori emite in infrarosu si este utilizat experimental in tratamentul
leziunilor inflamatorii ale cavitatii bucale.
Laserul cu helium si neon(laserul cu gaz), este utilizat in stomatologie si emite spectru
vizibil (rosu).
Laserul cu argon ionizat emite in spectrul vizibil. Este utilizat curent in oftalmologie in
principal pentru fotocoagularea retiniana. In prezent este utilizat si in O.R.L, in interventiile pe
ureche, in speta pentru stapedectomii. Emitand in spectru vizibil, laserul cu argon are o actiune
dependenta de pigmentatia tintei asupra careia actioneaza. Efectul sau maxim se exercita asupra
unei tinte pigmentata in rosu, respectand astfel legea complementaritatii culorilor .In acest fel
,prin artificii tehnici de colorare a tintei,laserul poate actiona si in alt spectru de culori.
Laserul cu gaz carbonic – foloseste molecula de gaz carbonic (6%0 intr-un amestec de azot
(20%0 si helium (74%).
Acest laser emite in infrarosu si deci nu este vizibil.
Laserul cu CO2 – emite n infrarosu vizibil. Efectul sau este de natura terminca. El
proiecteaza asupra tintei o energie considerabila intr-un timp foarte scurt si pe o suprafata foarte
redusa.Aceasta energie este rapid absorbita si transformata in energie calorica. Aceasta absorbtie
nu este selectiva si nu depinde de pigmentarea tintei. Ea este din contra foarte mare in raport cu
compozitia in apa a tintei, ceea ce explica actiunea sa in particular adaptata pe tesuturile umane
care contin 80-90% apa. Acest lucru justifica masurile de securitate care trebuiesc luate in
momentul utilizarii laserului; un simplu geam este de ajuns pentru a neutraliza, pentru ca va fi in
intregime absorbit. Aceasta absorbtie, in acelasi timp, il face inutilizabil de-a lungul fibrelor de
sticla ale endoscopului. Este deci imperativ sa nu existe nici o intrerupere tinta si fasciculul
laserului, pentru a permite realizarea efectului sau.
EFECTELE LASERULUI CU CO2 ASUPRA TESUTURILOR
1. Efectul vaporizant
Efectul biologic al laaserului este bazat pe un proces termic. Focalizarea razei este
responsabila de o acumulare mare de energie, aproape total convertita in energie calorica,
Caldura intensa, Care se degaja in punctul de impact, produce o vaporizare a tesuturilor. Raza
laserului cu CO2 este absorbita de apa si in consecinta de tesuturile umane care contin, cum am
mai spus 80-90% apa. Astfel, apa din celulele care au absorbit raza laser, trece rapid la peste 100

128
grade si fierbe, provocand explozia celulara.
2. Efectele de sectionare sau taiere
Este realizat prin penetrarea fasciculului la o profunzime de aproximativ 0,2 mm.
3. Efectul hemostatic
Este un atu fundamental asupra campului operator. Vasele intalnite in cursul inciziei sunt
coagulate prin efectul caloric atunci cand calibrul lor este inferior grosimii de 0,5mm.
In ceea ce priveste coagularea vaselor limfatice, de mare interes in chirurgia neoplazica,
efectul este inconstant.
In concluzie, principalele avantaje ale laserului in chirurgie sunt:
– precizia inciziei;
– precizia distructiei in profunime;
– calitatea campului operator, lipsit de sangerare;
– absenta edemului, a inflamatiei, deci a durerilor postoperatorii;
– cicatrizarea rapida.
In O.R.L laserul are multiple utilizari in afectiunile laringelui de natura benigna sau cu
potential malign, stenoze laringiene postoperatorii, postintubatie, paralizii ale corzilor vocale,
papilomatoze.
In patologia faringiana si bucala actiunea laserului este insa restransa, laserul fiind utilizat
in vaporizarea insulelor limfoide ale peretelui posterior al faringelui sau in distrugerea resturilor
amigdaliene postamigdalectomie, tratament preferabil crioterapiei care este dureroasa,
tratamentul cu laser efectuandu-se sub enestezie generala.
Rezultatele bune s-au obtinut in tratamentul hipertrofiei amigdalelor linguale.
Vaporizarea acestor amigdale linguale hipertrofiate amelioreaza imediat jena faringiana si
mareste distanta ciclurilor inflamatorii ale amigdalitelor cronice.
In patologia auriculara laserul este utilizat in chirurgia urechii medii si in particular in
chirurgia otospongiozei.
In otoneurochirurgie este utilizat in exereza neurinoamelor de acustic iar in chirurgia
endonazala, pentru a realiza o meatoctomie a sinusului maxilar intr-o maniera nesingeranda.
In incheiere , iata cateva din accidentele care pot avea loc in cursul utilizarii laserului :
– arsurile cutanate, pot fi usor evitate prin protejarea pielii cu ajutorul unor campuri
umede care se acopera total fata pacientului. Arsurile mucoasei buzelor si a limbii
trebuiesc prevenite printr-o focalizare perfecta a fasciculului laser;
– protectia corneei impune purtarea de ochelari de catre toti membrii echipei
chirurgicale;
– un accident foarte grav este arsura traheei, datorita inflamatiei gazului in trahee,
inflamatie care duce la un adevarat incendiu traheal;
– spargerea dintilor, accident care se intampla si in cursul laringoscopiei suspendate,

129
 dar care poate fi evitat prin folosirea unor proteze care se aplica pe dantura;
– complicatiile laringiene , de tipul sinechiilor, stenozelor glotice, sau subglotice,
observate n cursul sedintelor repetate pentru eradicarea papilomatozei laaringiene.

B I B L I O G R A F I E
1. D. Cinca – OTONEUROLOGIE CLINICA , Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti,
1983.
2. D. Cezar – CURS DE OTORINOLARINGOLOGIE PENTRU STUDENTI SI
MEDICI PRACTICIENI, I.M.F. Iasi, 1979.
3. St.Garbes, I. Moga – RINOLOGIE – PATOLOGIA NASULUI SI A SINUSURILOR
PARANAZALE , Ed. Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1985.
4. St. Garbea - CHIRURGIE O.R.L, Ed. Didactica si Pedagocica, Bucuresti, 1983.
5. St. Garbea – OTOLOGIE , Ed. Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti , 1964.

130
6. Prof. N. Costinescu, Prof. St. Garbea, Prof. Gh. Popovici, Prof. V. Racoveanu, Prof. I.
Tetu – OTORINOLARINGOLOGIE, Ed. Medicala, Bucuresti, 1991.
7. Paparella, Shumrick – RINOLOGIA, Editorial Medica Panamericana, 1991.
8. Paparella, Shumrick – LARINGOLOGIA, Editorial Medica Panamericana, 1991.
9. Julia Garcia, Palo Alguacil – MANUAL DE URGENTE O.R.L, Spania, 1992.
10. LES NOUVELLES EXPLORATIONS EN O.R.L, Monografiile Duxil
11. M.Remacle – DISFONIA SI PATOLOGIA ACUTA A LARINGELUI, Monografia,
Universitatea LOUVAIN
12. A, B, C, IN O.R.L – British Medical Journal , 1993
13. Tony Wright – VERTIJUL, Institutul de Laringologie si otologie, Londra, 1989.
14. Surse de referinta ONLINE ; mmmedical.ro;

15.Imagini din Colectia Clinicii ORL 2015-2016

131
132
133