No. Solicitud 1905288295 Fecha 28/may/2019 Hora 01:26 p.m.
INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante):
Nombre: E.S.E. HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS Nit: 800006850 Codigo: 257540038001 Direccion: CALLE 13 9 -85 Departamento CUNDINAMARCA Codigo 25 Municipio SOACHA Codigo 754
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador): SALUD VIDA EPSS Codigo EPSS33
DATOS DEL PACIENTE RODRIGUEZ GARCIA Primer Apellido Segundo Apellido IRENE Primer Nombre Segundo Nombre Tipo de Documento: Cédula_Ciudadanía Numero de Documento de Identificacion 41579605 Fecha de Nacimiento: 02/02/1953 12:00:00 a.m. Telefono True Dirección: CALLE 24 NO 1018 Departamento: CUNDINAMARCA Codigo 25 Municipio: SOACHA Codigo 754 Cobertura en Salud: Subsidiado INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS Origen de la Atención: Enfermedad_General_Adulto Tipo de Servicio Solicitado: PosteriorInicialUrgencia Prioridad de la Atención: Prioritaria Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Autorización: Urgencias Servicio: Cama: Manejo Integral Segun Guia de: Codigo Cups Cantidad Descripcion S11204 2 INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD MEDIANA, HABITACION DE CU Justificación Clinica: SE SOLICITA ESTANCIA DEL DIA 26-27 Y EGRESO DEL 28 DE MAYO DEL 2019 Impresión Diagnostica: Diagnostico Principal J449 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA Diagnostico relacionado1 Diagnostico Relacionado2 INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA Nombre de quien Solicita: DANIEL BARRAGAN Telefono Fijo: (571)730-9230 Telefono Celular: Indicativo-Numero-Ext Cargo o Actividad: GENERAL
C.C. 80092649 - SANABRIA ARDILA MIGUEL ANGEL
Registro Medico: 5466605 - 387 - MEDICINA INTERNA Nota: Esta documento no requiere sello ni firma original de acuerdo al Decreto 19 de 2012 Articulo 25 (Ley Antitramites)
LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]