Fimosis y parafimosis

Imagen 1: ANATOMÍA DEL PENE Imagen recuperada de: https://sites.google.com/site/fimosisenninos/

Introducción

EL pene se divide en 3 grandes segmentos: el glande, la parte más distal y sensible del pene,
donde se encuentra el meato urinario, y está recubierto por el prepucio; el tronco, que comprende
el cuerpo cilíndrico del pene, entre el tronco y el glande se encuentra el surco balano-prepucial
y la raíz del pene que lo fija al periné. El pene junto al escroto, conforman el aparato genital
masculino externo. (ver imagen 1)1
El prepucio no se puede retraer por detrás del surco balano-prepucial durante la infancia (fimosis
fisiológica)2
Histológicamente, el prepucio está compuesto por tres capas:

 Túnica o cubierta cutánea. – Piel de coloración oscura que recubre el prepucio y el resto
del pene proximal. Escasas glándulas sebáceas. 3
 Túnica muscular. – Continúa desde el pene, compuestas por fibras musculares lisas
longitudinales en su mayoría junto a fibras oblicuas y transversales, “músculo prepucial
de Straffon”. 3
 Túnica mucosa. - Compuesta por tejido conectivo laxo, rico en fibras elásticas, aquí
discurren los vasos y nervios superficiales.3

Definiciones

La fimosis es la incapacidad del prepucio de ser retraído más allá del surco balanoprepucial, lo
que imposibilita que el glande se descubra completamente. pobre higiene, balanitis recurrente y
balanitis xerótica obliterante.2
 La parafimosis se produce cuando el prepucio está proximal al surco balanoprepucial y no
puede regresar hacia el glande, a causa de la inflamación crónica del prepucio, esto produce
congestión venosa, edema y puede complicarse hasta producir congestión arterial y necrosis del
glande.4,5

Imagen 2: Parafimosis (I) y fimosis (D) 1, recuperado de: http://www.familiaysalud.es/sintomas-y-

enfermedades/genitales/de-ninos/tratamiento-topico-en-la-fimosis.

CLASIFICACIÓN

Fimosis fisiológica. – Situación no patológica entre el

nacimiento y menores de 3 a 4 años (ver Tabla 1), el
Fimosis prepucio no es retráctil debido a adherencias naturales
con el glande. 2
6 meses de edad 12 meses de 3 años
edad
Fisiológica Patológica 20% de niños 50% de niños. 90% de niños.
tiene el prepucio
retráctil.
Tabla 1: Fimosis fisiológica 1

Recién nacido Sobre los 4 Fimosis patológica. – Incapacidad de retraer el prepucio

hasta los 4 años. años. más allá de los 4 años, puede ser causada por
infecciones, trauma o inflamación que provocan
cicatrices distales que adhieren. 2, 5

La parafimosis es en todos los casos patológica y se considera una emergencia pediátrica. Se

presenta en varones no circuncidados a cualquier edad debido a manipulación genital, intento de
aseo, balanitis, sonda Foley, etc. fija, descuido.5, 7, 8. 9.- La causa de parafimosis es, a menudo,
iatrogénica, después de examinar el pene de la cateterización uretral, o de cistoscopía.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Imagen 3: Fimosis, recuperada de:
https://es.fehrplay.com/zdorove/115850-
rubcovyy-fimoz-i-ego-lechenie.html
Fimosis
La fimosis patológica produce dolor, hematuria, globo
prepucial, disuria, balanitis e infección de vías urinarias
recurrentes y erecciones dolorosas. Al examen físico se
encuentra un prepucio fibroso, rígido y blanquecino, este
prepucio inflamado se denomina anillo fimótico. Cuando
hay presencia de adherencias balanoprepuciales, la piel del
prepucio se retrae hasta cierto punto pero no
completamente. 2, 4

CLINICA DE FIMOSIS Y PARAFIMOSIS7

FIMOSIS PATOLÓGICA PARAFIMOSIS
 Abultamiento del prepucio durante
la micción.
 Incapacidad para retraer
completamente el prepucio a los 4
años o más
 Dolor, disuria.
 Tumefacción de la punta del pene al
retraer el prepucio o llevarlo hacia
atrás.
 Dolor.
 Incapacidad para llevar el prepucio
hacia atrás y colocarlo sobre la punta
del pene.
 Decoloración de la punta del pene,
la cual muestra un color rojo oscuro
o azulado

Parafimosis
El anillo prepucial inflamado causa una contractura sobre el
tronco del pene y congestión venosa, lo que produce edema
distal en el pene causando agrandamiento del glande. Los
pacientes adultos suelen referir dolor peneano, mientras que
los pacientes pediátricos suelen referir incapacidad de orinar,
debido a obstrucción del tracto urinario. Al examen físico, el
glande se encuentra agrandado y congestivo, rodeado por un
prepucio edematoso e inflamado. Sin tratamiento, produce la
necrosis y pérdida de tejido en tan solo días. 5,8, 9

Imagen 4: fimosis y parafimosis 8

 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

El diagnóstico de ambas entidades se basa en una buena

historia clínica y un examen físico general y focalizado en
el área escrotal y en pene. Se debe valorar la presencia y
características del prepucio, color del glande, signos de
infección/inflamación o de necrosis en el caso de la
parafimosis. 2,3,4

Imagen 5: Tratamiento de la fimosis, recuperada de

https://es.fehrplay.com/zdorove/115850-rubcovyy-
fimoz-i-ego-lechenie.html

Tratamiento no farmacológico
Las medidas generales y preventivas se basan en la educación del paciente o de sus padres en caso
del paciente pediátrico, es importante informar sobre la limpieza adecuada del glande y prepucio,
indicar las maniobras de retracción de manera clara y concisa e indicar a pacientes con vida sexual
activa abstenerse de masturbarse o mantener relaciones sexuales durante 7 a 10 días como
mínimo. 9,10

FIMOSIS
En más del 95% de casos de fimosis tratados con esteroides tópicos se ha demostrado su eficacia
para disminuir el edema y lograr la retracción del prepucio, y es una opción segura incluso en
pacientes pediátricos y un 27.3% más económica en comparación con la circuncisión.10
Se utiliza un curso corto de esteroides tópicos, preferiblemente la betametasona al 0,05% dos
veces al día por un período de dos a ocho semanas, otros corticoides tópicos utilizados son:
hidrocortisona 2.5%, triamcinolona al 0.01%, y propionato de fluticasona al 0.05%2, 6, 10, 11

Tratamiento de la fimosis10
Dipropionato de betametasona 0,1-0,05% Se aplica directamente sobre el prepucio 2
veces al día, por 6-8 semanas junto a la
retracción progresiva diaria.

Circuncisión

La circuncisión no se recomienda como tratamiento de primera línea, solo se recomienda en caso

de que el tratamiento tópico fracase, parafimosis, infección de vías urinarias recurrente y
balanopostitis (inflamación de pene y prepucio) recurrente o severa.8, 10, 11
PARAFIMOSIS

Uno de los puntos más importantes a considerar al tener la sospecha clínica de parafimosis,
principalmente en el paciente adulto, es que puede estar percibiendo un dolor intenso, por lo que
debemos recurrir a analgésicos tópicos y/o orales o incluso un bloqueo nervioso del pene antes
de la manipulación. En lactantes y preescolares se
recomienda utilizar lidocaína tópica al 2%. 8, 9
El objetivo terapéutico en la parafimosis consiste en
disminuir el edema del glande y prepucio, para
posteriormente restaurar el prepucio hacia su posición
original, mediante la maniobra de reversión. 5, 9
No hay estudios de buena calidad que comparen la
eficacia de las distintas opciones de tratamiento, siendo
esta maniobra la más usada. Se recomienda utilizar
lubricante, compresión directa por parte del médico o
compresas heladas para disminuir el edema
previamente a la manipulación.5,9,10
Imagen 6: Maniobra de reversión 9

Maniobra de reversión
En pocos casos, la retracción manual no será posible,
“La reducción manual se puede debido al edema excesivo, por lo que se deberá resolver
lograr, situando ambos dedos índices quirúrgicamente, mediante anestesia general, con un
en el borde dorsal del pene, detrás corte que permita disminuir la compresión del pene
del prepucio retraído, y con ambos para posteriormente, una vez que el glande se observe
pulgares en la punta del glande. La menos inflamado, realizar la circuncisión.8,10
presión de los pulgares es usada para
empujar el glande hacia atrás cuando
los índices traccionan el prepucio
sobre el glande” 9

IMAGEN 6: Resolución quirúrgica de la parafimosis, recuperada de: https://www.tuasaude.com/es/circuncision/

Después de la circuncisión se recomienda que los pacientes no realicen esfuerzo durante los 3
días posteriores y abstenerse de manipulación y relaciones sexuales por un mes.9,11
Bibliografía

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INFECCION DE VIAS URINARIAS

INTRODUCCION

Las infecciones urinarias son una causa común de morbilidad que pueden llegar a provocar la
muerte si no se da un tratamiento adecuado, afectan a hombres y mujeres de todas las edades. Las
vías urinarias normalmente están libres de bacterias, sin embargo, estas pueden ascender desde el
reservorio rectal y causar una infección urinaria. La colonización e infección bacteriana de las
vías urinarias depende tanto de virulencia bacteriana, así como de los mecanismos de defensa del
huésped, en el caso que exista un predominio de la primera se producirá la inoculación,
colonización e infección bacteriana de las vías urinarias.
La clínica puede variar desde una bacteriuria asintomática hasta manifestaciones como
polaquiuria, urgencia miccional que están asociados con infecciones de las vías urinarias bajas, o
infecciones de las vías urinarias superiores con fiebre, escalofríos y dolor lumbar, y bacteriemia
asociada con complicaciones graves, como la sepsis y la muerte. Si se realiza un diagnóstico y
tratamiento preciso se logra una resolución exitosa en la mayoría de los casos.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

Un tercio de las visitas a las consultas de Atención Primaria son debidos a procesos infecciosos
de los cuales un 10% corresponden a ITU.
Las infecciones urinarias son responsables del 1,2% de las consultas médicas de las mujeres y del
0,6% de las consultas de los hombres, Se estimó una prevalencia global de bacteriuria en las
mujeres del 3,5%, con una tendencia al crecimiento lineal con el paso de los años, en aquellas
mujeres que mantienen relaciones sexuales se estima que presentan aproximadamente 0,7
episodios de cistitis por persona-año. (1) (2)

Se estima que el 30% de las mujeres experimentará una infección urinaria sintomática tratada con
antibióticos para los 24 años, La prevalencia de la bacteriuria en mujeres jóvenes es 30 veces
mayor que en los hombres, sin embargo, con el avance de la edad, la relación entre mujeres y
hombres en relación con la bacteriuria disminuye en forma progresiva. Al menos el 20% de las
mujeres y el 10% de los hombres mayores de 65 años presentan bacteriuria, La incidencia de
bacteriuria también aumenta con la internación y las enfermedades asociadas.

Después de los 50 años de vida, se tornan más comunes en varones los casos de obstrucción por
hipertrofia prostática y la incidencia de UTI es casi igual en ambos géneros.(3)

ETIOLOGIA

La mayoría es causada por anaerobios facultativos procedentes de la flora intestinal. E. coli,

representa la causa principal de ITU siendo responsable del 85 % de las infecciones extra-
hospitalarias y del 50% de las intra-hospitalarias, Staphylococcus saprophyticus (segundo germen
más frecuente en mujeres sexualmente activas), esta representa alrededor del 10% de las
infecciones sintomáticas, aunque es raro que ocasione infecciones en varones y personas ancianas.
Klebsiella, pneumoniae se considera la tercera causa de infecciones del tracto urinario. Otras
enterobacterias gramnegativas, como Proteus y los microorganismos Gram positivos E. faecalis
producen casi todas las demás infecciones extrahospitalarias. Ciertos patógenos como Serratia
marcescens, Enterococcus y Pseudomona aeruginoso son a menudo responsables de las infecciones
nosocomiales y farmacoresistentes. (1)(4)
En pacientes con catéteres intermitentes o permanentes los causantes de infección son con menos
frecuencia Gardnerella vaginalis, especies de Mycoplasma y Ureaplasma urealyticum

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo asociados a la infección no complicada del tracto urinario son cambiantes
y dependen fundamentalmente de la edad, de los hábitos de conducta, de las condiciones
fisiológicas y anatómicas del tracto urinario y de ciertos factores genéticos.(2)

En las mujeres el inicio de la actividad sexual incrementa el riesgo de padecer una ITU en 3,5
veces, posteriormente según la frecuencia de su práctica como 0 (no coitos en 7 días) a 2,6 (3
coitos en 7 días) y a 9 veces (7 coitos en 7 días). (2)

Factores ambientales Factores genéticos Alteraciones anatómicas/

funcionales del tracto urinario

Coito Estatus no secretor Cirugía urogenital

Diafragma/espermicida Grupo sanguíneo P1 y Lewis Litiasis
Pérdida de estrógenos Obstrucción
Incontinencia
Residuo postmiccional

Mientras que los factores que sugieren una ITU complicada son:

Malformaciones anatómicas o funcionales de las

vías urinarias.
Sexo masculino
Síntomas de más de 7 días de evolución
Paciente anciano
Diabetes
Inmunodeficiencia
Infección urinaria en la infancia
Tratamiento ·antibiótico reciente
Sonda urinaria permanente
Instrumentación urinaria
Infección intrahospitalaria

PATOGENIA

Para que se presenta la infección de vías urinarias es necesario el predominio de los factores de
virulencia de las bacterias, así como el tamaño del inoculo sobre los mecanismos de defensa por
parte del huésped. Los factores del huésped (edad, inmunosupresión, gravidez, presencia de
enfermedades crónicas,) la virulencia bacteriana, y el entorno juegan un papel fundamental en el
desarrollo de la IVU. (Fig.1)
La estructura anatómica en el hombre hace que el ascenso de los gérmenes sea más difícil, sin
embargo, puede ocurrir por circunstancias como una mala evacuación de la orina, crecimiento
prostático, llevar sondas, entre otras., esto reduce la capacidad del hombre para defenderse ante
la infección que proporciona el vaciamiento completo de la vejiga.(3)
 Fig.1 Patogenia de la infección de vías urinarias. La relación entre el hospedador especifico,
el microorganismo patógeno y los factores ambientales es la que rige los resultados clínicos.

El tracto urinario posee múltiples mecanismos para prevenir la invasión por bacterias
uropatogénicas, incluido el flujo unidireccional de orina, el vaciado completo de la vejiga, la
secreción de proteínas y péptidos antimicrobianos en el flujo urinario y la composición iónica de
la orina. El urotelio sirve como primera línea de defensa contra la infección bacteriana al prevenir
la adherencia bacteriana y producir péptidos y mucosas antibacterianas. (5)

La Escherichia coli uropatógena (UPEC) considerado el patógeno más común y mejor estudiado
relacionado con la IU, posee factores de virulencia codificados por el genoma para unirse e invadir
el uroepitelio de la vejiga, así como para interferir directamente con la respuesta inmune del
huésped. La UPEC desencadena la respuesta inmune innata del huésped, que implica la
producción de citoquinas inflamatorias, la activación del complemento, la secreción de péptidos
antimicrobianos y el reclutamiento de fagocitos. Aunque la inmunidad innata funciona
eficazmente para erradicar las bacterias, la inflamación resultante también conduce a lesiones
uroteliales y síntomas clínicos de cistitis.

En la patogenia de la pielonefritis aguda (NPA) se produce como consecuencia de la ascensión

bacteriana desde la vejiga. La UPEC desencadena el reclutamiento y la activación de los
fagocitos, lo que lleva a la nefritis tubulointersticial aguda. El daño colateral provocado por la
respuesta inmune del huésped es autolimitado y reversible en la mayoría de los casos.

VÍAS DE INFECCIÓN

Vía ascendente

Es la principal vía de infección. Las bacterias que proceden de la flora fecal una vez que hayan
colonizado el perineo ingresan a través de la uretra hacia la vejiga. La adherencia de los patógenos
a la mucosa del introito y el urotelio cumple un papel significativo en el desarrollo de las
infecciones ascendentes.
El 50% de las infecciones se extiende hacia las vías urinarias superiores, como consecuencia del
reflujo debido a los cambios en la unión ureterovesical inducidos por el edema presente en la
cistitis. Una vez introducidas las bacterias en el uréter, pueden ascender al riñón. Esto es
incrementado por procesos que interfiera la función peristáltica ureteral normal, tales como
bacterias gramnegativas y sus endotoxinas, el embarazo y la obstrucción ureteral. Las bacterias
que alcanzan la pelvis renal pueden ingresar en el parénquima renal a través de los conductos
colectores en las puntas de las papilas y luego ascender hacia los lóbulos.
En varones la vía ascendente no explica la mayoría de las ITU, puesto que el meato uretral está
lejos del periné y del ano y la uretra masculina es mucho más larga que la de la mujer. En hombres
las otras vías de infección adquieren más importancia, por este motivo, las ITU en el sexo
masculino son consideradas complicadas, al estar implicadas en su origen alteraciones
estructurales del tracto urinario.(6)

Vía hematógena

Es infrecuente en individuos normales, origina <2% de las ITUS. No obstante, en ocasiones el

riñón se infecta debido a una bacteriemia por Staphylococcus aureus procedente de la boca o a
una fungemia por Candida.

Vía linfática
La extensión directa de las bacterias desde órganos adyacentes a través de los linfáticos puede
ocurrir en circunstancias inusuales, como en presencia de una infección intestinal grave o de
abscesos retroperitoneales.

CLASIFICACION Y DEFINICIONES

Las infecciones del tracto urinario (ITU) y las del aparato genital masculino se clasifican en
relación al nivel anatómico de la infección.

BACTERIRURIA ASINTOMATICA
CISTITIS
PIELONEFRITIS.

Algunos autores han dejado de utilizar la clasificación de ITU inferior y superior debido a que
hasta un 30 % de los casos pueden coexistir ambas entidades clínicas.

ITU No Complicada: Esencialmente son las IU del tracto inferior (cistitis/uretritis). Se

engloban en este grupo las ITU con mínimo riesgo de invasión tisular y con previsión de
respuesta a un tratamiento estándar corto (3 días). Ocurren en mujeres jóvenes, en edad
fértil, sanas, no embarazadas, y que refieren clínica de cistitis de menos de una semana
de evolución. El resto de las ITU se consideran complicadas.

ITU Complicada es toda aquella que no cumple criterios de no complicada, pudiendo

darse en alguna de las circunstancias

BACTERIURIA ASINTOMATICA
Hace referencia a todas aquellas situaciones en las que existe urocultivo positivo sin la presencia
de manifestaciones clínicas de infección atribuibles a las vías urinarias, se considera un trastorno
benigno ya que no causa lesión renal con excepción de las mujeres embarazadas que si no son
tratadas puede provocar una ITU sintomática.(7)

En la mujer sana la detección de bacteriuria asintomática aumenta con la edad, desde el 1% entre
niñas en edad escolar a más del 20% entre mujeres de más de 80 años que viven en la comunidad.
En el niño y en el varón joven, es poco común, pero posterior a los 50 años su prevalencia aumenta
en relación con la obstrucción causada por la patología prostática, siendo de 6 al 15% en mayores
de 75 años. (2)
CISTITIS
En la cistitis hay afección con inflamación de la vejiga urinaria y se describe como un síndrome
clínico caracterizado por disuria, polaquiuria, urgencia miccional, incontinencia urinaria, mal olor
de la orina, el dolor suprapúbico y la hematuria son menos frecuentes. No existe signos sistémicos
como fiebre alta que es el elemento fundamental que permite diferenciar esta entidad de una
pielonefritis. Estos síntomas por lo general orientan a una cistitis bacteriana, sin embargo, puede
asociarse con infección de la uretra o la vagina, o con entidades no infecciosas como la cistitis
intersticial, el carcinoma de vejiga o cálculos. (1)(7)

Por el contrario, existen pacientes con infección vesical o ITU superior que pueden no manifestar
los síntomas característicos.

Factores de Riesgo:
 Sexo femenino (uretra corta)
 Relaciones sexuales (cistitis de luna de miel)
 Diabetes mellitus
 Catéter permanente
 Alteración del vaciado de la vejiga.

PIELONEFRITIS AGUDA
Presencia de neutrófilos infiltrados en el intersticio renal que afecta la corteza con una relativa
conservación de glomérulos. El cuadro clínico inicial poco intenso incluye febrícula con
lumbalgia o sin ella o dolor en el Angulo costo vertebral, mientras que el trastorno intenso se
manifiesta por fiebre alta, escalofríos, nausea, vómito y dolor en el flanco, el dorso o en ambos
sitios asociados con bacteriuria y piuria. Entre el 20 a 30% de los casos de pielonefritis, aparece
bacteriemia. (1)(7)

Factores de Riesgo
 Catéter permanente
 Obstrucción del tracto urinario,
 Diabetes mellitus
 Embarazo.

Las complicaciones incluyen pielonefritis crónica, necrosis papilar renal, absceso perinéfrico, así
como urosepsis.(4)

PIELONEFRITIS CRONICA

Es el resultado de episodios recurrentes o tratamientos inadecuados de pielonefritis aguda. Se

presenta con un riñón encogido y cicatrización cortico medular gruesa, asimétrica, los túbulos
pueden obtener cilindros eosinofilicos que se asemejan al tejido tiroideo, el diagnóstico se basa
en las evidencias morfológicas, radiológicas o funcionales de una nefropatía que puede ser pos
infecciosa,. (1) (4)(7)

DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
En mujeres cuya manifestación inicial incluía como mínimo un síntoma de UTI sin factores de
complicación, se tiene una probabilidad del 50% que sea cistitis o pielonefritis, en ausencia de
secreción vaginal con la presencia de factores predisponentes para ITU hay una probabilidad del
90% de ITU sin la necesidad de realizar pruebas del laboratorio. Del mismo modo la combinación
de disuria y polaquiuria sin secreción vaginal incrementa a 96% la probabilidad de UTI. (1)

METODO DE TIRA COLORIMETRICA EN ORINA, ANALISIS Y CULTIVO DE

ORINA

En aquellos pacientes con síntomas urinarios se puede realizar:

TIRA COLORIMÉTRICA

Esterasa Leucocitaria: Es positiva cuando hay actividad leucocitaria, sensibilidad: 83%;

especificidad: 78%.
Nitritos: producto de la reducción de los nitratos por el metabolismo bacteriano de especies
Gram-negativas (E. Coli)

La positividad respecto de los nitritos o la esterasa leucocitica se puede interpretar como un

resultado positivo, Si el método de tira colorimétrica muestra negatividad respecto del nitrito y la
esterasa leucocitaria, se debe pensar en otras causas de los síntomas y reunir orina para cultivo.

ESTUDIO MICROSCOPICO DE ORINA

Por medio del estudio microscópico de orina se identifica piuria en todos los casos de cistitis y
hematuria en el 30% de los pacientes.

Bacteriuria: Se identifica en más del 90%.

Piuria: La sensibilidad esta entre el 80-90% y su especificidad de 80%. para detección de
infección urinaria, la presencia de 2 leucocitos por campo 10 leucocitos/mm3 de orina se relaciona
con la presencia de bacteriuria.(1)

UROCULTIVO

En mujeres con manifestaciones de cistitis han indicado que el nivel umbral en el número de
colonias >102 bacterias/mL, es más sensible (95%) y especifico (85%) que el nivel de umbral de
105/mL, para el diagnóstico de cistitis aguda en mujeres mientras que en varones, el nivel mínimo
que denota infección al parecer es de 103/mL.(3)

En varones con síntomas de ITU es necesario realizar un cultivo si un varón tiene manifestaciones
debido a que la presencia de bacteriuria permite diferenciar los síndromes menos frecuentes de
prostatitis bacteriana aguda y crónica, de la muy frecuente entidad del dolor pélvico crónico, que
no se acompaña de bacteriuria y que no mejora con antibacterianos.

TRATAMIENTO

La antibioticoterapia está indicado en cualquier ITU sintomática, con el fin de eliminar la

proliferación bacteriana, La eficacia depende de los niveles del fármaco en la orina y de la
duración de este nivel por encima de la concentración inhibidora mínima del microorganismo
causante de la infección. Debido a la creciente resistencia bacteriana el tratamiento empírico debe
basarse de acuerdo a los patrones de resistencia locales.

En ecuador la susceptibilidad de E. Coli es del 23% frente Ampicilina, y de 61% para ceftriaxona
mientras que para nitrofurantoina se presenta con un 91% de susceptibilidad. Keblsiella
pneumoniae varia la susceptibilidad desde 10-40% para las cefalosporinas (8).

CISTITIS NO COMPLICADA
 Entre los productos de primera eleccion mejor estudiados están trimetoprim sulfametoxazol y
nitrofurantoina, sin embargo, el uso del TMP-SMX presenta daños colaterales que pueden llegar
a superar el beneficio, se
recomienda analizar la
administración de dicho fármaco en
regiones en
que las tasas de resistencia no
rebasan 20%. En Ecuador la
susceptibilidad de E. Coli a este
medicamento es del 39 % es decir
un alto riesgo de que se cree
resistencia al tratarla con este
medicamento.
Como segunda elección se puede
utilizar las fluoroquinolonas y los
compuestos betalactamicos. Una
sola dosis de fosfomicina contra la
cistitis aguda se usa ampliamente en
Europa, pero ha generado resultados
desiguales en investigaciones con asignación al azar.(1) (3)

La resistencia a la nitrofurantoina sigue siendo pequeña, La nitrofurantoina sigue siendo muy

activa contra E. coli mientras que son intrínsecamente resistentes a ella bacterias, como Proteus,
Pseudomonas, Serratia, Enterobacter y levaduras.

PIELONEFRITIS

Debido a la gran resistencia de E. Coli a TMP-SMX en paciente con pielonefritis las

fluoroquinolonas se han convertido en los fármacos de primera elección, el tratamiento de
ciprofloxacina 500mg BID durante 7 días VO mostro gran eficacia como terapia inicial en
pielonefritis no complicada, tanto el tratamiento por vía oral o parenteral dependerá de la
tolerancia del paciente al tratamiento, cuando se desconoce la susceptibilidad del patógeno se
recomienda la administración de ceftriaxona 1g IV.
Por vía parenteral en casos de pielonefritis no complicada se puede utilizar fluoroquinolonas,
cefalosporina de amplio espectro con un aminoglucósido o sin él y un carbapenemico. En
individuos con antecedentes más complejos, episodios previos de pielonefritis o manipulaciones
recientes de vías urinarias, cabe utilizar combinaciones, como un betalactamico y un inhibidor de
la betalactamasa

INFECCION DE VIAS URINARIAS EN VARONES

En la mayor parte de los casos de UTI febriles hay afección de la próstata, por la cual el objetivo
es erradicar la infección en dicha glandula, así como en la vejiga urinaria.
En varones que al parecer tienen UTI sin complicaciones, se recomienda un ciclo de siete a 14
días con una fluoroquinolona o TMP-SMX. Ante la sospecha de prostatitis bacteriana aguda,
habrá que iniciar la antibioticoterapia tras la obtención de orina y sangre para cultivo. El
tratamiento se adapta a los resultados del cultivo de orina y se continua durante dos a cuatro
semanas. En el caso de prostatitis crónica probada por bacterias, suele ser necesario un ciclo de
cuatro a seis semanas a base de antibióticos.(3)
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6. Ant M, Esteban R, Ort R. Infección urinaria. (1).
7. Kliegman RM, Stanton BF. Nelson TRATADO DE PEDIATRIA. 20th editi.
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8. Modulo N. Vigilancia de resistencia antimicrobiana - ecuador. 2016;21.
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PROSTATITIS

INTRODUCCION

La prostatitis es una patología de comportamiento benigno caracterizado por procesos

inflamatorios o infecciosos con afección de la glándula prostática que comprende síntomas
inespecíficos del tracto genitourinario inferior y que se presenta con dolor perineal, síntomas
miccionales y disfunción sexual

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

La prostatitis es el diagnóstico urológico más frecuente en hombres < 50 años y el tercer

diagnóstico urológico más frecuente en hombres >50 años, se presente con mayor frecuencia entre
los 20 y 40 años de edad. Sin embargo la prostatitis afecta a hombres de todas las edades, siendo
1,6 ; 2,6 y 2,1 veces superiores en hombres entre los 18 y 35, entre 36 y 50 y entre 51 y 65 años
respectivamente en comparación con hombres de 66 años, de estos la mayor prevalencia se
encontró en hombre de 40-49 años, con un incremento en >70 años. (1) (2)

Aproximadamente el 20 % de los pacientes con Hiperplasia prostática benigna presenta síntomas

característicos de prostatitis, sin embargo, estos síntomas son menos molestos a medida que sigue
avanzado la edad. La prevalencia de los síntomas varía entre el 2-10% y solo el 10% se demuestra
una causa bacteriana. (1)
Datos epidemiológicos de Norteamérica, Europa y Asia sugieren que del 2 al 10% de los adultos
presentan síntomas compatibles con prostatitis crónica en algún momento de su vida
El 90% de las prostatitis es de causa no bacteriana y entre el 7-10% de los casos se clasifica como
prostatitis bacteriana crónica, sin embargo, esta es la principal causa de infección urinaria
recurrente en el varón. (2) (3)

ETIOLOGIA

Factores microbiologicos

o Uropatogenos gram(-)
Las causas más frecuentes de prostatitis bacteriana pertenecen a las bacterias gramnegativas
entero bacterias, procedentes de la flora gastrointestinal. Los microorganismos hallados con
mayor asiduidad son cepas de escherichia colí, que se identifican en el 65 al 80% de las
infecciones, esta colonización es facilitada por la presencia de la fimbria tipo 1 capaz de adherirse
al urotelio, pseudomonas aeruginosa, especies de serratía, especies de klebsiella y enterobacter
aerogenes se encuentran en el 10 al 15% restante.
Una vez establecidas las bacterias forman biopeliculas cuando se ven amenazadas por la respuesta
inmunitaria del huésped, esto les permite sobrevivir tras la antibioticoterapia para cistitis.
o Bacterias gram (+)
Los enterococos representan el 5 al 10% de causas de infecciones prostáticas.
o Infección por chlamydia
En un estudio se evidencio que una tercera parte de los hombres con prostatitis crónica tenía
anticuerpos contra c. Trachomatis en comparación con el 3% de los controles, se sugiere que este
patógeno está implicado en hasta un tercio de los casos de prostatitis crónica

Alteración de la defensa del huésped en la próstata

Los factores de riesgo que permiten la infección bacteriana de la próstata son el reflujo ductal
intraprostático la fimosis, el coito anorrectal penetrante sin protección, las infecciones urinarias,
la epididimitis aguda, los catéteres uretrales permanentes y la cirugía transuretral, en especial en
hombres con infección urinaria no tratada.
La disfunción secretora de la próstata, que se caracteriza por una alteración de la composición de
las secreciones prostáticas, es considerada responsable de la afección antibacteriana normal de las
secreciones prostáticas.
Disfunción miccional
La obstrucción neurofisiológica o anatómica que provoca flujo disfuncional de alta presión está
implicado en la patogenia de esta enfermedad
Reflujo ductal intraprostatico
El reflujo de orina y probablemente de bacterias hacia los conductos prostáticos es uno de los
mecanismos responsables de la patogenia en la inflamación prostática crónica, tanto bacteriana
como no bacteriana.
Alteraciones inmunitarias
Tanto la prostatitis bacteriana como la no bacteriana activan el sistema inmunitario, lo que se
puede evidenciar mediante la presencia de anticuerpos.
Inflamación inducida por compuestos químicos
La inflamación prostática y los síntomas pueden ser solo secundarios compuestos químicos
debido a la presencia de sustancias nocivas en la orina, que refluyeron hacia el conducto
prostático.

DEFINICION Y CLASIFICACION
El síndrome ha sido clasificado en un proceso de consenso como Enfermedad infecciosa (aguda
y crónica), síndrome de dolor pélvico crónico y prostatitis asintomática.(4)

NIH CLASSIFICATION SYSTEM FOR PROSTATITIS SYNDROMES

CATEGORIA NOMENCLATURA
I Prostatitis bacteriana aguda
II Prostatitis bacteriana cronica
III Sindrome de dolor perlvico cronico
IIIA Inflamatorio
IIIB No inflamatorio
IV Prostatitis asintomatica

PRESENTACION CLINICA
Sintomatología general: Afectación del estado general, fiebre, escalofríos, taquicardia,
artromialgias
Síntomas Urinarios: Disuria, polaquiuria, urgencia miccional
Dolor genitourinario: Perineal, lumbrosacro, rectal, eyaculatorio.(5)

PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA

Es poco frecuente caracterizada por dolor de comienzo agudo combinado con síntomas
miccionales irritativo s y obstructivos tales como polaquiuria, urgencia miccional, disuria, flujo
urinario interrumpido y escaso, dolor perineal y supra púbico acompañada con síntomas
sistémicos como fiebre, escalofrío, malestar general, nausea y vómito, El 5% puede avanzar a
prostatitis bacteriana cronica.

PROSTATITIS BACTERIANA CRONICA

La clave para el diagnóstico es que el paciente tenga el antecedente de infecciones urinarias
recidivantes, su prevalencia oscila entre el 5-15%.

SINDROME DE DOLOR PERLVICO CRONICO

Los síntomas son indistinguibles entre la enfermedad inflamatoria de la no inflamatoria, la
principal manifestación clínica es el dolor localizado en periné, área supra púbica y pene. Una de
las características más importantes y molestas en estos pacientes es el dolor durante o después de
la eyaculación, sin embargo, se encuentra los síntomas miccionales irritativos y obstructivos
clásicos, asi como también disfunción eréctil y trantornos sexuales.

PROSTATITIS ASINTOMATICA

No causa síntomas. Los pacientes presentan hiperplasia benigna de la próstata, aumento del nivel
de PSA, cáncer de próstata o esterilidad

DIAGNOSTICO

Ante la sospecha clínica, se debe realizar una exploración física de tacto rectal con lo que se
evidencia un aumento de tamaño prostático con dolor a la palpación, además debe buscarse la
presencia de aumento de temperatura local y fluctuación (absceso).
Urocultivo
Analítica sanguínea: Identificar los marcadores inflamatorios, así como el PSA que puede
estar elevado.
Estudio de secreción prostática (Prueba de los 4 vasos): Revisiones actuales contraindican
este metodo debido al riesgo de bacteriemia.(5)

En esta última prueba se debe detectar 103 unidades formadoras de colonias por mililitro
(UFC/ml) y también se debe observar la presencia de leucocitos. Si la infección está localizada
en la próstata, la cantidad de UFC/ml será como mínimo diez veces superior en las ultimas
PRUEBA DE LOS 4 VASOS
Micción 1 M1 Primeros 5-10 ml de orina emitida
espontáneamente.
Microorganismos y leucocitos de origen uretral y
vesical.
Micción 2 M2 Orina emita
espontáneamente del chorro medio (510 ml).
Microorganismos y leucocitos principalmente de
origen vesical.
Secreción tras masaje SMP-M3 Secreciones obtenidas tras realizar un masaje
prostático prostático digital transrectal.
Microorganismos y leucocitos principalmente de
origen prostático.
Micción 3 M4 Primeros 5-10 ml de orina emitida
espontáneamente inmediatamente después del
masaje prostático.
Microorganismos y leucocitos principalmente de
origen vesical y prostático
muestras (posterior al masaje prostático y en la última micción o M4), además la presencia de
leucocitos (>10-15 leucocitos por campo) suele ser mayor cuando hay afectación prostática en las
muestras postmasaje.
(2)

En cuanto a los estudios bioquímicos, el antígeno prostático específico (PSA) total en sangre
aumenta en la PBA y se normaliza con su resolución. Por el contrario, en las categorías restantes
solo resulta anormal en el 6-15% de los casos.
TRATAMIENTO
Se recomienda iniciar el tratamiento de manera precoz por el riesgo de complicaciones (abscesos
prostáticos o sepsis), tras obtener los resultados de los exámenes se puede reevaluar la elección
antimicrobiana, la duración será de 4-6 semanas debido a la escasa penetración de los antibióticos
al tejido prostático.
Siempre hay que tener en cuenta la resistencia local de los diferentes patógenos.

Primera elección:
 Quinolonas
o Ciprofloxacina: 500mg/12 h durante 28 días
o Ofloxacina: 200 mg/ 12 h durante 28 días
o Levofloxacina: 400 mg/24h durante 28 días
 Cefalosporinas de tercera generación
o Cefixima: 400 mg/24h durante 28 días

En el caso de que exista alergia a las quinolonas como segunda opción se puede dar:
 Cotrimoxazol: 160/800 mg/12h durante 28 días

MANEJO DEL DOLOR

En pacientes con enfermedad en etapa temprana que presentan con síntomas de dolor, se puede
indicar el paracetamol, los AINE deben ofrecerse solo para el tratamiento a corto plazo del dolor,
a pacientes con CBP en etapa temprana o CP / CPPS cuyos síntomas se sospecha que se deben a
un proceso inflamatorio, o aquellos juzgados por estar experimentando. Para prevenir efectos
adversos no deseados, los AINE deben ser interrumpido dentro de 4 a 6 semanas de iniciado el
tratamiento si no reducen los sintomas.(6)

En pacientes con CBP o CP / CPPS en etapa temprana, se debe evitar el uso de opioides para el
manejo del dolor, debido al riesgo de dependencia, si el dolor se considera de origen neuropático,
el tratamiento con pregabalina o gabapentina, un antidepresivo tricíclico o un inhibidor de la
recaptación de serotoninoradrenalina está garantizada. (6)

SEGUIMIENTO

Es necesario realizar un control tras 24-48 h de comenzar el tratamiento para de esta manera
valorar la evolución clínica del paciente, así como para valorar las posibles complicaciones como
abseco prostático si persiste la fiebre y la sintomatología a pesar del tratamiento. Y una vez
culminado el antibiótico se recomienda realizar urocultivo.
BIBLIOGRAFIA
1. Campbell-Walsh 10th Edition. UROLOGY. 10th editi. Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi
AC, editor. Madrid, España; 2012.
2. Le K. *PROSTATITIS. 2017;2:26–31. Available from:
http://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2017/rms171e.pdf
3. Fernando J, Enrique J. Clasificación , etiología , diagnóstico y tratamiento de las
prostatitis . Otros tipos de prostatitis. 2005;23:47–56.
4. Benelli A, Hossain H, Pilatz A, Weidner W. Prostatitis and its Management. Eur Urol
Suppl [Internet]. 2016;16(4):132–7. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.eursup.2016.03.001
5. PROSTATITIS AGUDA.pdf [Internet]. 2017. Available from:
https://www.fisterra.com/guias-clinicas/prostatitis-aguda/
6. Rees J, Abrahams M, Doble A, Cooper A. Diagnosis and treatment of chronic bacterial
prostatitis and chronic prostatitis / chronic pelvic pain syndrome : a consensus guideline.
2015;509–25.