E.S.E.

HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS

HISTORIA CLÍNICA
URGENCIAS CONSULTA
DATOS DEL PACIENTE
Tipo de Identificación Cédula_Ciudadanía Numero Documento 41582815 No. Historia clínica: 41582815
Nombre: MARIA ELENA GOMEZ DE MOLANO Sexo: Femenino
Fec. Nacimiento: 25/07/1952 Edad: 66 Años \ 9 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CRA 1 ESTE 4 - 16 Municipio SOACHA Teléfono: 3132190119
Nivel/Estrato: NIVEL 1 Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARAD Tipo regimen: Subsidiado
Entidad: COMPARTA
Ingreso : 2049883 Fecha ingreso : 17 mayo 2019 16:50
Causa externa : Enfermedad_General Finalidad: No_Aplica
Responsable:
Direc. Responsable: Teléfono : Procedencia: SOACHA

FOLIO N° 9 FECHA : 17 de mayo de 2019 07:01 p.m. HISTORIA: 41582815 Pagina 1/2

Victima del Conflicto Armado? No

DATOS DEL TRIAGE
Número de Triage: 273.372 Clasificación de Triage: TRIAGE III - ATENCION MENOR A 6 HORAS
SIGNOS VITALES
Frecuencia Respiratoria: 18 Temperatura: 36 Saturación Oxigeno: 94
Tensión Arterial: 112/67 Frecuencia Cardiaca: 77
MOTIVO DE CONSULTA
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 6 HOIRAS DE EVOLUCION DE CAID DE ESCALERAS CON POSTERIOR TRAUMA EN REGION FRONTAL Y MIEMBRO SUPERIOR
DERECHO, REFEIRE HA PRESENTADO EMESIS EN 3 OCASIONES POSTERIOR A TRAUMA, Y SENSACION DE MAREO POR LO QUE ASISTE.
OBSERVACIONES
ABRIR HC
HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN

MEDICO DE TRIAGE
1019056574 - GUARNIZO VACCA JESSICA KATHERINE

DATOS DE LA CONSULTA
Datos de la consulta: Consulta de primera vez en el servicio El paciente llego por sus propios medios: Si
En que estado llego el paciente: Conciente - Estado de embriaguez: No - Estado de conciencia: Alerta -
Accidente laboral o Enfermedad Profesional: No - Ocupación
EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACION, O VIOLENCIA
Fecha de ocurrencia: Sitio de ocurrencia: Causa basica que origina la atencion:
Notificacion a la autoridad competente: Notificacion a familiares: Notificacion al servicio de salud
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: "SE CAYO POR LAS ESCALERAS, NO DEJA DE VOMITAR Y LE DUELE LA MANO"
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 66 AÑOS DE EDAD, QUIEN SUFRE TRAUMA ( A LAS 11 AM DEL DIA DE HOY) A NIVEL FRONTAL AL CAER DE
ESCLAERAS, CON PERDIDA DEL ALERTAMIENTO, SIN ESPECIFICAR TIEMPO. ADEMAS DE EPISODIOS EMETICOS LOS CUALES
PERSISTEN PESE A QUE HAN APSADO MAS DE 6 HORAS DE TRAUMA. ULTIMO HACE 5 MINUTOS NO PRESENCIADO. ADEMAS INDICA
SENSACION VERTIGINOSA Y VISION BORROSA. ADICIONALMENTE PRESENTA DOLOR EN MANO DERECHA POSTERIOR A TRAUMA
CONTUNDENTE AL CAER POR ESCALERAS. POR LO CUAL CONSULTAN AURGENCIAS.
REVISION POR SISTEMAS
Organos de los Sentidos: No refiere - Osteomuscular: No refiere -
Cardiovascular: No refiere - Piel y Tegumentos: No refiere -
Respiratorio: No refiere - Neurológico: No refiere -
Digestivo: No refiere - Psiquiatrico: No refiere -
Genitourinario: No refiere -
EXAMEN FISICO
Signos Vitales y Datos Corporales
Glasgow: Ocular: 4 Verbal: 5 Motriz: 6 TotaL: 15 Peso: 53,0 Kgm Talla (M) : 1,00 IMC: 53,0
Tension Arterial: 112 / 67 mmHg Frec. Cardíaca: 77 x min Frec. Respiratoria: 20 x min Temperatura: 36,0 ºC % S02 : 94
Piel y Faneras: Normal - Cabeza: Normal -
Cuello: Normal - Tórax: Normal -
Abdomen: Normal - Columna: Normal -
Genitourinario: Normal - Extremidades: DOLOR EN MANO DERECHA, LIMITACION A LA MOVILIDAD
DE LA MISMA.
Neurológico: NO PRESENTA DETERIORO NEUROLOGICO EN EL MOMENTO. Psiquiatrico: Normal -

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]

Fecha de Impresión viernes, 17 de mayo de 2019 Usuario Impresión 226
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ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 66 AÑOS DE EDAD, QUIEN SUFRE TRAUMA A NIVEL FRONTAL AL CAER DE ESCLAERAS, CON PERDIDA DEL
ALERTAMIENTO, SIN ESPECIFICAR TIEMPO. ADEMAS DE EPISODIOS EMETICOS LOS CUALES PERSISTEN PESE A QUE HAN APSADO MAS
DE 6 HORAS DE TRAUMA. ULTIMO HACE 5 MINUTOS NO PRESENCIADO. ADEMAS INDICA SENSACION VERTIGINOSA Y VISION BORROSA.
NO PRESENTA ALTERCIONE EN FUERZA , MARCHA NI COORDINACION. ADEMAS PRESENTA DOLOR A NIVEL DE MANO DERECHA. EN EL
MOMENTO PACIENTE ESTABLE, SIN EMBARGO POR CUADRO DESCRITO, Y AL NO CONOCERLA SEVERIDAD DEL TRAUMA SE INDICA TOMA
DE TOMOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE PARA DESCARTAR LESIONES INTRAPARENQUIMATOSAS. ADEMAS DE TOMA DE RADIOGRAFIA DE
MANO DERECHA PARA DETERMINAR INTEGRIDAD OSEA. SE REVALORARA CON IMAGENES.
ANTECEDENTES
14/03/2016 - Médicos NIEGA
14/03/2016 - Alérgicos NIEGA
05/02/2019 - Médicos NIEGA
DIAGNOSTICOS PRINCIPAL
S069 TRAUMATISMO INTRACRANEAL, NO ESPECIFICADO
EXAMENES CANTIDAD
21701 - TOMOGRAFIA CRANEO SIMPLE 1
21101_5 - RX MANO 1
21101_6 - RX MUÑECA 1
ORDENES MÉDICAS (INDICACIONES MÉDICAS)
Tipo de Indicación: Urgencias_Observacion
OBSERVACION NEUROLOGICA
TOMA DE RADIOGRAFIAS
TAC DE CRANEO SIMPLE
REVALORAR

C.C. 1048607282 - ATENCIO SALGUEDO EDUARDO LUIS

Registro Medico: 1048607282 - MEDICINA GENERAL

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]

Fecha de Impresión viernes, 17 de mayo de 2019 Usuario Impresión 226
 E.S.E. HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS
HISTORIA CLÍNICA
NOTAS MEDICAS Y/O ACLARATORIAS
DATOS DEL PACIENTE
Tipo de Identificación Cédula_Ciudadanía Numero Documento 41582815 No. Historia clínica: 41582815
Nombre: MARIA ELENA GOMEZ DE MOLANO Sexo: Femenino
Fec. Nacimiento: 25/07/1952 Edad: 66 Años \ 9 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CRA 1 ESTE 4 - 16 Municipio SOACHA Teléfono: 3132190119
Nivel/Estrato: NIVEL 1 Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARAD Tipo regimen: Subsidiado
Entidad: COMPARTA
Ingreso : 2049883 Fecha ingreso : 17 mayo 2019 16:50
Causa externa : Otra Finalidad: No_Aplica
Responsable: Parentesco responsable
Direc. Responsable: Teléfono : Procedencia: SOACHA

FOLIO N° 10 FECHA : 17 de mayo de 2019 07:03 p.m. HISTORIA: 41582815 Pagina 1/1

FOLIO ACLARADO: 9
NOTAS MEDICAS
SE ABRE FOLIO PARA ANLGESICOS.

ANTECEDENTES
Médicos NIEGA
Alérgicos NIEGA
Médicos NIEGA
Médicos NO REIFERE
Alérgicos NO REFIERE

DIAGNOSTICOS PRINCIPAL
S698 OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DE LA MUÑECA Y DE LA MANO
S069 TRAUMATISMO INTRACRANEAL, NO ESPECIFICADO

INDICACIONES MEDICAS
TIPO DE INDICACION: Urgencias_Observacion
DICLOFENACO 75 MG IM AHORAMETOCLOPAMIDA 10 MG IV AHORARADIOGRAFIASTAC CRANEO SIMPLEVIGILANCIA
NEUROLOGICAREVALORAR

PLAN DE MANEJO - MEDICAMENTOS

Cantidad 1 M01AD015 DICLOFENACO SODICO 75MG/3ML SOLUCION .
INYECTABLE

Cantidad 1 A03FM016 METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML SOLUCION ,

INYECTABLE

Cantidad 1 151802016 JERINGA DESECHABLE 10 ML C/A 21G X 1 1/2 .

C.C. 1048607282 - ATENCIO SALGUEDO EDUARDO LUIS

Registro Medico: 1048607282 - MEDICINA GENERAL

Fecha de Impresión viernes, 17 de mayo de 2019 Usuario Impresión 226

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]