09-Jun-18

Sdr anorectaL

Asist. Univ dr. SITAR-TAUT ADELA

2018

ANATOMIA RECTULUI SI CANALULUI

ANAL

Patologia si implicit
simptomele sunt diferite:

• Benigna
• Maligna

1
 09-Jun-18

SDR ANORECTAL = SUFERINTELE CAPATULUI TERMINAL AL

TUBULUI DIGESTIV
DG
• Anamneza

1. Varsta
• la nastere – atrezie anala
• HDI in copilarie – polipi – polipozelor familiale – sdr Peutz Jeghers
• Cc colorectale – rectoragii + semne de alarma – colonoscopie
• Angiodisplazii – rareori localizare rectala – rectoragii
2. Sexul
• suferinte hemoroidale mai frecvente la femei
• Leziuni anale – mai frecvente la barbati homosexuali

3. Antecedente ereditare si familiale

• Predispozitii pentru boli inflamatorii intestinale
• Prezenta polipilor si a cc colorectal in familie – colonoscopie mai repede ,
nr de mb afectati, gradul de rudenie
• Sdr de polipoze familiale – polipoza adenomatoasa familiala, sdr Gardner,

Multiple polyps of various sizes

are seen. At colectomy, some
of these polyps had areas of
high-grade dysplasia and early Innumerable
malignant transformation. small polyps.

Sdr Gardner – polipoza si manifestari extracolonice – tumori desmoide, chiste

sebacee, lipoame, osteoame, polipi gastrici, angiofibroame; risc de Tu
extracolonice

2
 09-Jun-18

4. Antecedente obstetricale si ginecologice

• suferinte hemoroidale – sarcina in ultimul trimestru si nasterea pe cale
vaginala reprezinta factori de risc
• Femei multipare – incontinenta anala
• Sarcini multiple = A cistocel, B rectocel (prolabare per anterior rectal spre
vagin) – incontinenta urinara

5. Antecedente personale patologice

• constipatia – favorizeaza boala hemoroidala

• B Crohn – se complica cu fisuri, fistule si abcese perianale
• TBC intestinala – fistulizare spre ext
• Radioterapia – colita radica
• Stenoza aortica – angiodisplazii
• Inf HIV – limfom anorectal

6. Stil de viata, FR profesionali

• Stil de viata sedentar, decubit prelungit, consum redus de fibre – b
hemoroidala
• B homosexuali – ulcere anale si rectale , risc crescut de cc anal
• Contact sexual anal – proctite (infl mucoasei rectale), fisuri, stricture, b cu
transmitere sexuala, incontinenta anala

7. Consum medicamente
• Antiagregante
• Anticoagulante

3
 09-Jun-18

• SIMPTOME • Rectite
• Rectosigmoidite
• TENESME = senz de plenitudine, tensiune dureroasa, corp strain la
• Rectosigmoidita
nivelul rectului+ necesitate imperioasa deulcerohemoragica
defecare – pac elimina gaze si
mucus, are senz de defecare incompleta • Rectosigmoidite parazitare
• Colita pseudomembranoasa
• COLICA SIGMOIDORECTALA = durere intense, in fosa rectosigmoidian
• Neoplasm iliaca stanga, cu
iradiere spre anus, senz de defecare imperioasa-
• Cc anal , afeliminare gaze si
ginecologice
mucus
• Anite, perianite, b hemoroidala
• DURERE LA DEFECARE= af ale jonctiunii anorectale
necomplicata- tensiune arsura
• Fisura, abces perianal –dureri f
intense, persista post defecare
• DURERE IN AFARA DEFECARII – ulcer rectal
• Fisura anala – durere continua,
min-ore (intr-un timp), reapare dp
• DURERE INSTALATA PROGRESIV, creste in intensitate,
interval liber (doicutimpi)+
iradiere OGE-
prurit,
inhibarea voita a scaunului – abces perianal
rectoragii

• TUMEFACTIE DUREROASA IN REG ANALA = tromboflebita hemoroidala

• DURERE ANORECTALA FUNCTIONALA = excludere cauze organice!

• Sdr ridicatorilor anali – durere anorectala frecventa, cu caracter

constrictiv, >20 min - determinata de spasm muscular
• Se insoteste de durere fesiera/ coapse
• Precipitata de stress, pozitie sezanda, nasteri, contact sexual , defecare
• Durere intense in poz sezanda
• Dispare in orto sau clinostatism

• Proctalgia fugace – durere in regiunea anala sau sacrococcigiana,

intermitenta, recurenta, resimtita ca foarte severa, ascutita, cu caracter de
spasm
• Apare ziua si noaptea
• Scurta durata – sec sau minute

4
 09-Jun-18

• SIMPTOME

• PRURIT ANAL – simptom frecvent, separator- leziuni de grataj – mici

sangerari
• Cauze locale- infectii locale, dermatite, parazitoze , fisuri anale
• Cauze generale – diaree cr, malabsorbtie

• INCONTINENTA ANALA- incapacitatea sfincter anal de a retine

materii fecale si gaze in rect
• Anamneza f importanta – dg dif cu diareea (sunt retinute scaunele
solide), frecventa (ocazionala sau nu), severitatea (pt gaze, fecale
lichide sau solide)
• SECUNDARA - lezare m sfincterieni, traumatisme, abcese, fistule
• FARA LEZARE SFINCTER ANAL - dieta, tulb metabolice, neuropatie
DZ
• Insuficienta planseu pelvin
• functionala

• PRODUSE PATOLOGICE

• RECTORAGIA - emisia de sange rosu, nedigerat prin anus

• Origine – tub digestive inferior
• ! Anemie – BII , neoplasme
• hemoragia diverticulara este severa, debutata brusc, fara durere + sdr
anemic

• ! HDS – sangerare abundenta si transit intestinal accelerat- rectoragii

• Sange rosu pe suprafata scaun – neamestecat cu scaun – hemoragie

joasa det de Tu rectala sau anala, hemoroizi, fisuri anale (+ durere la
defecare)
• Sange rosu cateva picaturi sau masiva – imediat dp defecare – hemoroizi
• BII – sange amesecat cu mucus, puroi, materii fecale – poate sa nu fie
observat de pacient + scaune diareice in nr mare
• Tu benigne sau maligne colon sau rect
• Cc anal
• !!! Estimarea cantitatii !! • B hemoroidala
• Diverticuloza
• Boli inflamatorii intestinale

5
 09-Jun-18

• PRODUSE PATOLOGICE

• EMISIA DE MUCUS – prezenta unui process iritativ colonic- material

semilichid, filant, transparent sau usor opalescent
• Pe suprafata scaun – constipatie, dupa clisme repetate, intestine iritabil
• Cantitate mai mare – mucoree - adenom vilos rectal sau sigmoidian
• Mucus amestecat cu sange, aderent pe suprafata scaun – Tu colorectale
exulcerate
• Mucus amestecat cu puroi, sange, materii fecale - BII

• EMISIA DE PUROI
• Izolat sau amestecat cu sange/mucus – BII, colite infectioase, neoplasme
exulcerate

• EMISIA DE PARAZITI , CORPI STRAINI INGHITITI, CALCULI

EXAMEN PROCTOLOGIC

• Examenul marginii anale + canal + rect

• INSPECTIE + TUSEU RECTAL

• OBLIGATORIU IN EX CLINIC AL PACIENTULUI

• Discomfortant • Examen efectuat in repaus

• Tr explicat pacientului • Examen efectuat in timpul efortului de
• Nedureros defecatie
• Scurta durata

• Pozitia – genupectorala/
ortostatism / decubit lateral

• Pozitia examinator

6
 09-Jun-18

INSPECTIA ANUS SI REGIUNE PERIANALA

• Manusi de unica folosinta, lubrefiant

• Indexul examinator
• Inserare lenta prin miscare de rotatie in canal anal, initial in extensie apoi in
flexie – apreciere pereti rectali si organe vecine
• Se apreciaza calibru canal anal, tonus de repuas al sfincter anal, cavitate
rectala, pereti rectali

• se tractioneaza usor
• INSPECTIE
tegumentele anale – fisura
• Tegument anal, perianal si
anala
perineu
• Regiune sacrococcigiana
• Se noteaza orice tumefactie, • Efort de defecare

formatiune, hemoroizi ext si

interni prolabati, orificii
fistulare, semne de
inflamatie
• Prezenta de mat fecale pe
lenjerie – incontinenta anala
• Se descrie orice modificare –
cadranul unui ceas – ora 12 –
la niv reg sacrococcigiene /
folosind repere anatomice

7
 09-Jun-18

PALPARE ENDORECTALA – TUSEU RECTAL

• Examinare ultimilor 6-7 cm ai tubului digestiv inferior – canal anal 3-3.5 cm

• Se indeparteaza fesa
• Se plaseaza pulpa deget pe anus, se asteapta relaxarea sa
• Deget initial orientat spre ombilic
• Se apreciaza tonus de canal anal – rasucire deget – se apreciaza tonus
muscular al intregului sfincter
• Se solicita contractia muschilor anali – aprecierea fortei de contractie
• Se palpeaza musculatura + coccis

P • Flectare deget examinator si rasucire la 360 grade

A • Se evalueaza toti peretii
L
• VN – rectul este suplu, neted la palpare, fd de sac Douglas este nedureros
P
A • Pe manusa nu raman urme de sange
R • Uneori – corpi straini introdusi accidental sau voit / fecalom (materiile fecale
E sunt mobilizabile)
NOTAT :
• Polip – mobil, consistenta elastic sau moale
R • Tumora - form proliferative de consistenta ferma, suprafata neregulata, baza
E larga de implantare , immobile SAU formatiuni exulcerate, crateriforme, cu
C
margini elevate, induate si imobile
T

• Efort de defecare – Tu >7 cm de marginea anala – cu degetul in extensie

8
 09-Jun-18

HEMOROIZI EXTERNI

• Tumefactie albastruie la nivelul margii anale – nedureroasa – H

prolabati , tumefactie albastruie la nivelul margii anale dureroasa la
palpare – tromboflebita hemoroidala
• Disparitia spontan sau digital = H interni

H ext trombozat
H intern prolabat

ABCES PERIANAL

• tumefactie eritematoasa, sensibila la palpare, ce sterge pliurile anale

• TR – durere f vie intr-un sector al canalului anal

9
 09-Jun-18

FISURA ANALA

• Tractionare prudenta pliuri anus

• Cel mai frecvent la nivelul polului posterior
• La femei poate fi la polul anterior
• Morfologia fisurii = ulceratie de mici dimensiuni ,mm , in forma de
racheta, margini netede si baza rosiatica – fisura recenta
• Margini ingrosate , baza albicioasa – fisura cr
• TR dureros

• Fisuri cu morfologie neobisnuita, laterale – SUSPECTE !!!- b Crohn ,

TBC, cc anal

Fisura anala cr

FISTULA ANALA • Orificiul de deschidere – la nivelul unei papule

eritematoase <1 cm
• Se exteriorizeaza puroi , sg sau materii fecale
• Uneori se poate palpa si orif intern al fistulei
• In BII, diverticulita, cc anal, BTS

This picture shows anterior perianal fistulas involving the vulva and anterior
perineum (arrows) in a woman with Crohn disease being prepared for
surgery. The surrounding skin is erythematous and indurated. An abscess
(arrowhead) appears as a localized swelling. Hypertrophic skin tags (dashed
arrows) in the anal canal are commonly observed in perianal Crohn disease
and may be confused with external hemorrhoids.

10
 09-Jun-18

PROLAPS MUCOASEI RECTALE

• formatiune ce ocupa canalul anal, de dif dimensiuni, culoare roz-

rosiatica , cu orificiu central, lucioasa , neteda
• Complicatii – ulceratii , hemoragii
• Prolaps rectal total sau partial

This picture shows a

full thickness, complete
rectal prolapse.

Anal squamous intraepithelia neoplasia

Bowenoid anal intraepithelia neoplasia.

(B) Erythroplakic anal intraepithelial neoplasia.
(C) Leukoplakic anal intraepithelial neoplasia.
(D) Verrucous anal intraepithelial neoplasia.

11
 09-Jun-18

B Crohn

Uveita anterioara - Early lesion in pyoderma gangrenosum

presenting as a pustular and violaceous
plaque with incipient breakdown.

a cobblestone appearance that is characterized

by nodular thickening, with linear or serpiginous
ulcers (panel C); and strictures due to fibrosis
(panel D).

Colita ulcerativa
Endoscopic appearance of ulcerative colitis.
Extensive ulceration of the mucosa is the
most common endoscopic finding (panel
A). The surface is irregular, friable, and
erythematous, with loss of the normal
vascular markings. Pseudopolyps may form
as a reaction to inflammation (panel B);
these can become quite extensive (panel
C)

12
 09-Jun-18

STENOZA SAU SPASM SFINCTER ANAL

• Patrunderea degetului anal prin sphincter e dificila

• Stenoze intrinseci – stenoze congenitale, postinfectioase, postiradiere,
dp traumtisme
• Extrinseci – procese perirectale compressive

HIPOTONIA SFINCTERIANA + CANAL ANAL LARG

• Contact sexual anal

INFLAMATII PERITONEALE

• Sensibilitate in fd de sac Douglas

CARCINOMATOZA PERITONEALA

• Fd de sac Douglas – granulatii dure

13
 09-Jun-18

INCONTINENTA ANALA

• Inspectie – cautarea unei cauze locale

• Verif sensibilitatii perianale
• TR – apreciaza tonusul de repaus , lungime canal anal, integritatea
musculara, vigoarea contractiei voluntare
• Evaluare prolapse rectal

Examinari complementare

• Anuscopia – vizualizare canal anal

• Rectosigmoidoscopia – vizualizare + biopsii
• Manometria anorectala – evaluarea tulb functionale

- Presiune sphincter anal intern si extern

- Sensibilitatea
- Complianta rectala
- Reflex rectoanal

• Ecografie endorectala – Tu rectale – masa hipoecogena ce deformeaza

lumenul ; supuratii anoperineale - B Crohn ; ecoendoscopie
• RMN – fistule si abcese perianale – B Crohn

14
 09-Jun-18

Endoscopic ultrasound image

demonstrating the internal (IAS) and
external (EAS) anal sphincters.

T2-weighted coronal magnetic resonance imaging (MRI) study

showing a perianal fistula (arrows) in a patient with Crohn
disease.

15