ENTREVISTA CLINICA

INSTRUCCIONES: Por favor contesta las siguientes preguntas verídicamente, si

tienes alguna duda, pregunta al facilitador. Anota en las casillas la respuesta según
corresponda. Todos los datos obtenidos en esta entrevista son confidenciales.

FECHA: ___________
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1. Nombre: _________________________________________________________
2.-Edad: _______________ Lugar de nacimiento: __________________________
3.- Sexo: a) Masculino b) Femenino ___________________________________
4.- Estado civil: a) Soltero b) Casado c) Divorciado d) Separado e) Unión libre
5.- Dirección: _______________________________________________________
6.- Teléfono: ___________________ Correo electrónico: ____________________
7.- Nombre del Plantel: _______________________________________________

II. HISTORIA MÉDICA

8.- ¿Qué enfermedades importantes has padecido en los últimos cinco años?

a) _______________________________________________________________
b) _______________________________________________________________
c) _______________________________________________________________
9.- ¿Has sufrido algún accidente importante en los últimos cinco años? __
________ a) SI b) NO
10.- En caso afirmativo, anota cuáles:
a) _______________________________________________________________
b) _______________________________________________________________
c) _______________________________________________________________
11.- ¿Alguna vez has estado en tratamiento psicológico o psiquiátrico? __________
a) SI b) NO

12.- En caso afirmativo, ¿de qué tipo?: ___________________________________

a) Individual b) Familiar c) Grupal d) Otra: ____________

13.- Específica la causa: ______________________________________________

__________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

14.- Marca el o los cuadros correspondientes a los padecimientos que presentan

algunos de tus familiares y menciona quién específicamente:
Contesta el cuadro con el siguiente código: 1) SI 2) NO

Parentesco Alcoholismo Problemas Retardo Alteraciones Epilepsia

emocionales mental genéticas

CUADRO 1
IV. COMPOSICIÓN FAMILIAR
CUADRO DE DESCRIPCIÓN DEL GRUPO FAMILIAR
15.- Contesta el cuadro con las siguientes claves:
>Vive: 1) SI 2) NO
>Edad: NUMERO DE AÑOS
>Estado Civil: 1) SOLTERO 2) CASADO 3) DIVORCIADO 4) SEPARADO
____________ 5) AMA DE CASA 6) OTROS (especifica)

>Ocupación: 1) PROFESIONISTA 2) COMERCIANTE 3) OBRERO

____________ 4) CAMPESINO 5) AMA DE CASA 6) OTRO (especifica)
>Escolaridad terminada: 1) PRIMARIA 2) SECUNDARIA 3) PREPARATORIA
_____________________4) ESCUELA TÉCNICA 5) LICENCIATURA
____________________ _6) POSGRADO
 Pariente Vive Edad Edo. Civil Ocupación Escolaridad
Padre
Madre
Hermano (a)
Hermano (a)
Hermano (a)
Hermano (a)
Hermano (a)
CUADRO 2
16.- ¿Qué lugar ocupas entre tus hermanos? a) 1° b) 2° c) 3° d) 4° e) 5° o más
17.- ¿Cómo son las relaciones entre tus hermanos y tú?
a) Buenas b) Regulares c) Malas
18.- Si no son buenas, di dos motivos del por qué, en orden de importancia:
a) _____________________________________________________________
b) _____________________________________________________________
19.- ¿Vives con tu familia? a) SI b) NO
20.- En caso de que no vivas con tu familia, señala con quien vives
a) Otros familiares 2) Amistades 3) Casa de huéspedes 4) Solo
21.- En caso de que tus padres estén separados o divorciados ¿por cuánto tiempo?
a) Menos de un año 2) 1-4 años 3) 5-9 años 4) más de nueve años
22.- ¿Alguno de ellos se ha vuelto a casar o tiene una nueva pareja?
a) Mi padre b) Mi madre c) Ambos d) Ninguno

23.- En caso de haber fallecido algún familiar de los que mencionaste en el cuadro
anterior (Num.2), contesta el siguiente cuadro:

PARENTESCO EDAD DE LA MUERTE CAUSA DE LA MUERTE

V. ÁREA LABORAL
24.- ¿Desempeñas algún trabajo remunerado?
a) SI b) NO (saltar hasta la pregunta 31)
25.- ¿Desde hace cuánto tiempo?
a) Menos de un año b) 1 a 2 años c) más de 2 años
26.- ¿Cuántos trabajos has tenido?
a) Uno b) dos c) más de dos
27.- ¿Cómo han sido las relaciones con tus jefes?
a) Buenas b) Regulares c) Malas
28.- Si no son buenas, di por qué:

a) _______________________________________________________________
b) _______________________________________________________________
29.- ¿Cómo son tus relaciones con tus compañeros?
a) Buenas b) Regulares c) Malas
30.- Si no son buenas, di el por qué:

a) _______________________________________________________________
b) _______________________________________________________________

31.- ¿Dependes de alguien económicamente? a) SI b) NO _____________

¿Quién? __________________________________________________________

VI. DESARROLLO PSICOSEXUAL Y HÁBITOS

CONTESTA CON VERACIDAD. Recuerda que los datos son confidenciales.

32.- ¿Cuál es tu orientación sexual? _____________________________________

33.- ¿Has tenido relaciones sexuales? a) SI b) NO (pasa a la pregunta 38)
34.- ¿A qué edad tuviste tu primera relación sexual? ________________________
35.- ¿Tus relaciones sexuales son o fueron satisfactorias?
a) Siempre b) Algunas veces c) Nunca
36.- ¿Has padecido alguna enfermedad de trasmisión sexual?
a) Frecuentemente b) Alguna vez c) Nunca
37.- ¿Utilizas algún método anticonceptivo? a) Si b) No ¿Cuál? ______________

38.- En el siguiente cuadro, marca con una X las actividades que realizas y la
frecuencia con la que las realizas:

Actividad Si No Algunas veces Frecuentemente Diario

Fumar
Alcohol
Fármacos no
recetados
Actividad Si No 1-2 horas 3-5 horas 5 horas o
más
Internet/ Redes
sociales
Televisión
Videojuegos
Ejercitarse

VII. ÁREA EMOCIONAL

39.- ¿Alguna vez te has sentido muy angustiado?
a) SI b) NO (pasa a la pregunta 41)
40.- en caso de si, señala las posibilidades de causas
______________________________________________________________
41.- ¿Has sentido algún temor o miedo incontrolable?
a) Si b) no

42.- En caso afirmativo, específica a qué cosas, personas o hechos, según su

importancia.
________________________________________________________________

43.- En caso de presentar algún (os) tic (s) mencione cuales.

________________________________________________________________
44.- Describe tu estado de ánimo actual. Puedes anotar más de una respuesta.
1) NORMAL 2) DEPRIMIDO 3) ANSIOSO 4) EXALTADO

45.- En caso de que padezcas alguna (s) enfermedad (es) frecuentemente,

menciona cuales son.
_____________________________________________________________
46.- Si padeces de convulsiones, menciona con qué frecuencia las presentas
_____________________________________________________________
47.- ¿Has tenido ideas o pensamientos de suicidio?
1) NINGUNO 2) SOLO IDEAS O PENSAMIENTOS 3) INTENTOS DE SUICIDIO
48.- ¿Has sufrido algún maltrato físico o psicológico en tu vida?
a) Si b) no
49.- En caso afirmativo especifica:
a) Dentro de tu familia b) fuera de tu familia
50. ¿A qué edad sucedió aproximadamente?
____________________________________________________________
52.- En caso afirmativo, especifícalo brevemente.
____________________________________________________________
VIII. PERCEPCIONES SOBRE EL GRUPO FAMILIAR
53.- Describe la imagen que tienes de tu padre con respecto a su carácter.
_____________________________________________________________
54.- Describe la imagen que tienes de tu madre con respecto a su carácter.
_____________________________________________________________

55.- Describe la imagen que tienes de tus hermanos, específica a que hermano te
refieres.
_____________________________________________________________
57.- Describe la imagen que tienes de ti mismo.
______________________________________________________________
GRACIAS POR TU COLABORACIÓN