CODIGO: OADS-F-13

VERSIÓN: 0

CONTEXTO ESTRATEGICO
No. DEL
PROCESO
INTERNO EXTERNO RIESGO

Diferencia entre las ERP y la 1

control inadecuado de fechas de
terminacion de contratos con EPS
COMERCIAL
Control inadecuado en el seguimiento de la
ejecución contractual
IPS en las clausulas, objeto del
contrato y centralizacion de
tramites administrativos a nivel
de las ERP
competencia de tarifas en el
sector salud
2

NUEVA UBICACIÓN REPOSITORIO

DOCUMENTAL PARA EL ARCHIVO
CENTRAL
CUSTODIA Y VIGILANCIA DEL ACERVO
DOCUMENTAL 4
*FALTA DE CONTINUIDAD DE PERSONAL
RESPONSABLE DE GESTION DOCUMENTAL
CAMBIOS EN LA
EN LAS UNIDADES DE PRODUCCION DE
GESTION DOCUMENTAL NORMATIVIDAD
DOCUMENTOS.
ARCHIVISTICA
* PRESENCIA DE ANIMALES ROEDORES Y
SECRESIONES DE LOS MISMOS.
* FALTA DE ADHERENCIA AL PROCESO,
DESCONOCIMIENTO DE LA 5
NORMATIVIDAD VIGENTE, FALTA DE
COMUNICACIÓN ENTRE PROCESOS

Dificultades en los procesos de 6

recaudo de la cartera a cargo
Mala elaboracion y programación del plan de las Entidades Responsables
de compras, necesidades e inversion de la de Pago.
vigencia. Dependencia de la aprobacion
Incumplimiento en los terminos de la de SECRETARIA DE SALUD DE 7
planeacion presupuestal. BOYACA, CONFIS
Interpretacion inadecuada de la afectacion
Inadecuada proyeccion de ventas y de DEPARTAMENTAL.
Exposicion a condiciones de
de los rubros presupuestales.
recaudos para la vigencia. Reglamentacion
mercado de alta variabilidad y
Error en la digitacion. 8
normatividad
en regulación. que afecte los
Compromisos adicionales a los inicialmente
Error en digitación. valores proyectados.
solicitados y soportados en los ECO.
Errores de parametrización del sistema de Inconsistencia de los valores
Información. facturados, frente al valor del 9
La no aplicación de los descuentos bien o servicio recibido.
tributarios.

FINANCIERA
 Incosistencias e Inoportunidad en las
certificaciones de los interventores o
supervisores de los contratos u orden de
compra. Omision del acreedor en la
Falta de estandarizacion en los procesos de presentacion de la
certificacion del interventor o supervisor. documentación completa. 10
La integralidad de los sistemas de
Falta de politica que unifique el criterio Cambio en la normatividad
información, e interfaces del mismo.
para la exigibilidad de la afiliacion al aplicable.
Errores de digitación.
sistema de Seguridad Social en Salud. Que la transportadora no
Extemporaneidad en la generacion de
Inexistencia en
de los
reglamentación sobre
FINANCIERA informes e interfaces para la consolidacion notifique la consignacion del
Debilidades procesos de arqueo.
requisitos
Error minimos exigibles para el pago. efectivo en los terminos
en digitación. 11
en Contabilidad.
Descuadre de
Necesidad en la
el unificación
manejo delde efectivo.
criterios establecidos.
para la consolidacion de la información.
No se efectúan cruces y depuración de las
cifras y datos a reportar a contabilidad,
según los casos establecidos en la
resolución interna del hospital; no cumplen Inoportunidad en la 12
con las políticas y directrices del proceso generacion de soportes de
contable de acuerdo con la resolución hechos economicos.
interna;
Erroes de digitación.
Desconocimiento de la normatividad.
No oportunidad en la información por parte
de los procesos involucrados. Cambio de normatividad
13
Errores en reportes del sistema de aplicable.
informacion que soportan la preparacion
de declaraciones y/o rendicion de
informes.

14

15

Inoportunidad en la entrega de las glosas

al proceso.
Falta de seguimiento a la semaforización
de la glosa.
AUDITORIA DE CUENTAS Historia Clínica manual.
MEDICAS Inadecuado registro de la codificación.
Reporte de glosas codificadas
erroneamente por la ERP.
Gestión inoportuna a la devolución de
cuentas.
Reporte de doble glosa a la
misma factura por parte de la
ERP
Diferencia de conceptos para
llegar a acuerdo de 16
conciliación entre las partes.

17

18

NO SE CUENTA CON EL ESPACIO

19
SUFICIENTE PARA EL ALMACENAMIENTO

ALMACEN
 NO SE ASIGNA CON EL DEBIDO SOPORTE
ALMACEN 20

INCUMPLIMIENTO A REQUISITOS
LEGALES
INTERESES PERSONALES Y/O FAVORECER 21
UN TERCERO

Incumplimiento del SOGC, no asignacion

22
de recursos,
falta de articulacion de
politicas claras de ente
CALIDAD
Sistema documental sin control, no territorial e instituciones
compromiso de personal dentro del publicas
23
proceso, falta de experiencia y
conocimiento del SOGCS
Inoportunidad en el proceso de radicacion
de facturas,inoportunidad en el proceso de
respuesta y tramite de glosas y
devoluciones, falta de gestion en el cobro a
24
las EPS deudoras, Incumplimiento y
negacion tanto en la normatividad vigente
respecto a los acuerdos de pago, como en
CARTERA
la conciliacion por parte de la ERP.
La deficiente actualizacion de las cuentas
por cobrar en el software manejado ,asi
como la No utilización del mismo, para 25
llevar alli toda la información integrada a
las demàs áreas. Distancias del lugares de
origen de los usuarios
Médico Especialista se demora en llegar a
Los usuarios no llegan con
la atención de citas asignadas
documentos completos, o con
Auxiliar enfermería llega tarde o no
fecha vigente de la
entrega historias clínicas a tiempo al
autorizaciòn Para la atencion 26
médico especialista tratante.
Usuario que llega despuès de
Demora en entrega de historia clínica por
la asignacion de la cita
parte de archivo de historias clinicas a
Diferentes motivos para la
personal de enfermería
cancelaciòn de la cita
Demora
La enatiende
Auxiliar la facturación de la citaa la
varios consultorios al
usuario
vez Paciente puede llevarse
Datos
La incorrectos
historia clinica en
nolallega
asignacion de al
completa la
equivocadamente evolucion
cita
consultorio (atencion recientes en del día de consulta
CONSULTA EXTERNA urgencias) Usuario podrìa 27
El aumento de demanda de usuarios para equivocadamente llevar toda la
consulta especializada conlleva a desorden historia clinica en original
del control de la historia clinica, por
encontrarse sin sistematizaciòn. Las promotoras de las eps no
allegan los datos completos
Personal de citas medicas no corrobora y/o correctos de los usuarios
documentacion traida por el usuario El usuario que utiliza el medio
El personal no interpreta al usuario que es telefonico no entiende la
atendido telefonicamente terminologia de la orden 28
Insuficiencia de la planta telèfonica para medica Puede dar datos
responder las necesidades de la poblaciòn errados
a atender Gastos elevados por parte del
Los cambios
Ausencia en la infraestructura
de equipo de la red, usuario, sin lograr satisfacer la
multidisciplinario
colapsa
Debilidadel sistema
y sesgo en el desarrollo de la necesidad del servicio
29
auditoria para cubrir el volumen de
procesos de la institución.

Los Coordinadores y/o Lideres de procesos Cambios de Gobierno,

de area no cumplan con el cronograma o normatividad, legislación, 30
soliciten aplazamiento de la auditoria. políticas públicas y regulación.

CONTROL INTERNO
 Filtración de información del proceso
auditado
Cambios normativos, respecto
CONTROL INTERNO Desconocimiento del código de ética y las a la presentación de informes 31
normas de acuditoria. o reportes de ley.
Personal insuficiente para cubrir todas las
áreas y procesos de la institución con
profesiones o temas específicos al proceso 32
sujeto de verificación. para cubrir el
Falta
volumende un
de equipo
procesosmultidisciplinario que
de la institución.
pueda abarcar los diferentes procesos de la
institución con criterios suficientes para
proponer recomendaciones. para cubrir el 33
volumen de procesos de la institución (35
procesos aproximadamente)

Inconvenientes en la ejecución de las

actividades del Plan de Comunicaciones.
34
Cambio en el personal del área de
Comunicaciones y Medios. La negligencia de los medios
de comunicación en la tarea
de verificar la información
reportada y material
Inoportunidad en la atención de los audiovisual divulgado. Falta de
Gestión de Comunicaciones y requerimientos de los medios de imparcialidad en la
información emitida. 35
Medios comunicación (información sobre
pacientes, sucesos y gestión de la E.S.E.)

La institución no cuenta con sistemas de

información que soporten el acceso de los
colaboradores a la totalidad de los medios
de comunicación interna.
Algunas áreas, a pesar de conocer el 36
procedimiento de solicitud de piezas
comunicativas y/o publicitarias (Código:
CO-F-02de) no siguen las actividades
contempladas en éste.
INVESTIGACIONES
INCUMPLIMIENTO A REQUISITOS DISCIPLINARIAS, FISCALES Y
LEGALES PENALES
37
INTERESES PERSONALES Y/O FAVORECER CAMBIOS EN LA
UN TERCERO NORMATIVIDAD PARA LAS
ESE
CONTRATACIÓN
IMCUMPLIMIENTO A LAS ACTIVIDADES
Desconocimiento
ESTABLECIDAS ENyELfalta de adherencia al
CONTRATO
proceso MALA IMAGEN
IMCUMPLIMIENTO AL MANUAL DEy
de solicitud de implantes 38
materilaes de osteosintesis por parte del INSTITUCIONAL
SUPERVISION
personal;
Quien solicita el material no es el mismo
especialista que realiza el procedimiento
Inoportunidad para entregar la órden en
suministrso y autorizacines para su
respectivo trámite.
Solicitudes realizadas sobre el Tiempo
No disponibilidad del Material de 39
Osteosíntesis
Demora para cotizar, por ende demora la
autorización
CLINICAS QUIRURGICAS Exclusividad del implante por parte de
(CENTRAL DE una casa comercial; no tiene el material en
ESTERILIZACION) inventario disponible para el HSRT;
Demora de la EPS para autorizaciones
Programación de procedimientos sin
disponibilidad del material de osteosíntesis
ni autorizaciones.
CLINICAS QUIRURGICAS
(CENTRAL DE 1. No verificación de los elementos de los
ESTERILIZACION) equipos en el momento de recibirlos en
la central de esterilización.
2. no se hace un adecuada verificación de
los equipos en el momento de uso, por
parte de la instrumentadora quirúrgica.
40
3. No se cuentan los elementos en el
momento de finalizar el acto quirúrgico.
4. No se informa oportunamente sobre
faltantes.
5. No se informa sobre el daño o deterioro
de los elementos de los equipos.
No reporte oportuno
1. Descripción a las de
incompleta diferentes
registros.
entidades responsables
2. Registros ilegibles de pago de los 41
usuarios que ingresan
3. Registros a la institución.
de identificación del usuario
1. No emisiónnombres
incompletos, de autorizaciones por parte
de la EPS.
4. Distracción en el momento de facturar;
42
2.
5. Falta
Faltadedesoportes
revisióndeenapoyo diagnóstico.
el momento de
3. La factura
generar de material
la factura, falta de osteosíntesis
definición del
o dispositivos especiales
procedimiento; no ha sido
falta de experiencia.
radicado
6. Ordenes en eldehospital
servicio generadas en
AUTORIZACIONES/ 4. Diversidad de conceptos entre la EPS y
TRIAGE 43
FACTURACIÓN el Hospital por inconsistencia en la
afiliación del usuario (periodos de carencia,
retiros, traslados, definición de pagador) Las facturas que son enviadas
5. Entrega inoportuna de la factura por por correo certificado a las
parte del facturador; no gestión oportuna ERP no se logra obtener el 44
de Demoras
1. pendientes.en el proceso que tiene que radicado individual.
ver con el sistema de información de la
institución.
2. Caidas del sistema. 45
3. Falta de sistematizacion de historia
clinica.
4. Fallas en la energia eléctrica.
INSUFICIENCIA DE ESPACIOS FISICOS
PARA ACTIVIDADES ACADEMICAS Y DE 46
BIENESTAR DE LOS ESTUDIANTES

MALA REMUNERACIÓN Y
ESCASA OFERTA DE
SUPERVISIÓN INADECUADA DE LAS DOCENTES DE PRÁCTICAS
GESTIÓN ACADEMICA ACTIVIDADES EFECTUADAS POR LOS 47
FORMATIVAS DE ALGUNOS
ESTUDIANTES PROGRAMAS DE FORMACIÓN
EN ÁREAS DE LA SALUD

DEFICIENTE SUPERVISIÓN DEL DISEÑO Y

EJECUCIÓN DE PROYECTOS DE 48
INVESTIGACIÓN

No cumplimiento de la ruta sanitaria,

afectacion a visitantes por
desconocimiento de la norma, falta de 49
contaminacion con residuos
compromiso por parte del personal.

No disponibilidad de un ascensor de uso

inconformidad de la
exclusivo para evacuacion de residuos,
comunidad (visitantes y 50
genera riesgo de tipo biologico, malos
colaboradores)
olores.
GESTION AMBIENTAL
 GESTION AMBIENTAL
Falta de personal de servicios generales
*No
que de realizar el analisisa de
cumplimento las calidad de agua
rutas sanitarias.
yNonocontar
realizar el mantenimiento periódico
con los recursos para para a
los tanques 51
contratar el de almacenamiento
servicio de aguala
idoneo que realice
potable.
recoleccion de residuos y de cumplimiento
*No
a las contar con un gestor externo que
rutas sanitarias
realice la recoleccion, transporte,
tratamiento y disposicion de los residuos
hospitalarios - peligrosos Incumplir con la normatividad
No disponibilidad de equipos para registro vigente y legal de obligatorio 52
de despacho de residuos. cumplimiento.
Falta de personal para recolección,
procesamiento y análisis para generar los
respectivos informes.
Entrega inoportuna de los procesos
1. La empresa
generadores decontratante
datos. del personal, no
informa
No generardel datos
ingreso de toma
para estas,depordesiciones
lo cual no
es debidamente capacitado.
y control. 53
2. El personal existente no asiste a las
capacitaciones de actualización en el
manejo de la tecnología de cada servicio.

Gestión de la Tecnología y el 1. Los equipos médicos se ven expuestos a

Ambiente físico (Ing. daños ocasionados por anormalidad de
Biomédica) funcionamiento de redes eléctricas y gases Fallas en el suministro de
2. el inapropiado almacenamiento de los energía de la red principal 54
equipo ocasiona deterioro en los mismos (Electrificadora)
3. El proceso de limpieza y desinfección
causa daño en los equipos

Planeación inadecuada
55
desconocimiento de los procesos
*Diligenciamiento erróneo de ordenes de
solicitud
*Inadecuada preparación del paciente
*Identificación o marcación errónea de
*Ingreso
muestras incorrecto de órdenes 56
* Recepción inadecuado
*Transporte equivocada dede las muestras
muestras
*Inadecuada conservación de muestras
*Desconocimiento o no adherencia del
*Deficiente entrenamiento
personal a protocolos, o capacitación
guías,
del personal
procedimientos
*Personal no cuenta con las competencias
57
necesarias, falta de experticia
*Error en la validación de resultados
*Deficiente Control de Calidad
*Aumento del volumen
*Desconocimiento dede
o falta trabajo
adherencia a Fallas en los equipos
*Extravío
protocolos,deguías,
muestras
procedimientos biomédicos
*Desconocimiento o falta de adherencia a Falta de insumos para el
Laboratorio Clínico 58
protocolos, guías, procedimientos proceso
*Falta de compromiso de los colaboradores Fallas en la red de
*Areas de trabajo reducidas comunicación de datos
*Desconocimiento o falta de adherencia a
medidas de bioseguridad
*Incumplimiento de medidas de 59
bioseguridad

Solicitud y/o uso inadecuado de

Falta de disponibilidad de
hemocomponentes
hemocomponentes por parte
Manejo inadecuado del stock de
de los proveedores 60
hemocomponentes
Inoportunidad de los bancos
Error en el proceso de transfusión
de sangre proveedores
sanguínea
 No ejecutar los mantenimiento
programados Falta de recursos economicos 61
No realizar la reposicion de equipos

Cumplimiento de la vida util de

TECNOLOGIA Y AMBIENTE Falta de recursos economicos 62
infraestructura y redes.
FISICO (MANTENIMIENTO)

Falta de capacitaciones sobre el uso

adecuado de los elementos de proteccion
personal,herramientas inadecuadas y
63
autocuidado.falta de suministro de
elementos por parte de la empresa
contratante.

Insuficiencia de camas habilitadas. Falta de conrtol en la política

64
Insuficiencia de camas de aislamiento. de seguridad social

Desconocimiento o incumplimiento del

procedimiento de Entrega de turno de
Enfermería.
Inexistencia de procedimiento de Entrega
65
de turno de los demás colaboradores
asistenciales.
Falta artuculación en la entrega de turno
del grupo asistencial
Falta de control de la totalidad del
CLINICAS MEDICAS- documento, ya que es requerida por
HOSPITALIZACION- multiples colaboradores y áreas de la
66
ENFERMERIA institución de forma simultanea.
No se cuenta con el software adecuado y
estandarizado.

Falta de mecanismos que permitan tener Tramitología y falta de

trazabilidad de los procesos de responsabilidad de los entes 67
interdependencia de servicios protectores

Falta de adherencia a los procesos,

procedimientos, guias, planes de cuidado,
68
protocolos, etc.
Falta de sistematización de historia Clínica

VENCIMIENTO DE TERMINOS O FALTA DE INDEBIDA NOTIFICACION

69
OPORTUNIDAD. ELECTRONICA

MAL DIRECCIONAMIENTO DE LAS

PETICIONES QUE LLEGAN O ENTREGA
TARDIA O DESATENCION DE LOS
FUNCIONARIOS COMPETENTES PETICIONES INCOMPLETAS,
70
JURIDICA CONFUSAS, IRRESPETUOSAS
 JURIDICA

FALTA DE INTERPRETACION Y
APLICACIÓN INDEBIDA DE LA NORMA.
ENTREGA DE DOCUMENTACION ERRADA 71
O FALSA, ALTERACION DE LA
INFORMACION.

Utilización inadecuada de los equipos por

parte del personal encargado, para la
72
realización de procedimientos y/o estudios
diagnósticos.

IMAGENOLOGÍA

Falta de personal para apoyar y realizar las

73
actividades propias del servicio

BAJA OPORTUNIDAD EN RESPUESTA A

74
SOLICITUD DE LAS ESPECIALIDADES

REFERENCIA Y NO DILINGENCIAMIENTO COMPLETO DE

CONTRAREFERENCIA LA REMISION Y EVOLUCION MEDICA EN 75
FONDO Y FORMA

DEMORA Y NO PERTINENCIA EN LA 76
SOLICITUD DE LA AMBULANCIA

PROVEEDORES (ADQUISION DE
DISPONIBILIDAD DE CAPITAL 77
MEDICAMENTOS E INSUMOS MEDICOS)

DISPONIBILIDAD DE DATOS Y SISTEMAS

(RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE
DISPONIBILIDAD DE CAPITAL 78
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
CAPACIDAD DEL PERSONAL, SEGURIDAD
MÉDICOS)
(RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE
TECNOLOGIA EMERGENTE 79
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
MÉDICOS)
SEGURIDAD (RECEPCIÓN Y
ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS Y TECNOLOGIA EMERGENTE 80
GESTION DEL SERVICIO DISPOSITIVOS MÉDICOS)
FARMACEUTICO SEGURIDAD (REEMPAQUE DE
MEDICAMENTOS SÓLIDOS DE TECNOLOGIA EMERGENTE 81
ADMINISTRACIÓN ORAL)
SEGURIDAD (DISTRIBUCION DE
82
MEDICAMENTOS E INSUMOS)

SEGURIDAD, CAPACIDAD DEL PERSONAL

(DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS E 83
INSUMOS)
SEGURIDAD, CAPACIDAD DEL PERSONAL
(DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS E 84
INSUMOS)
 Ampliacion de la infraestructura, causa Se informa y orienta usuarios
incomodidad en los usuarios en cuanto de todo el departameto que
acceso a la institucion acceden a los servicios en la
El personal con el que cuenta el proceso institucion, de igual manera se 85
no cubre los requerimientos a las da a aconcoer la red de
necesidades de la poblaciòn atentida servicios a los usuarios que lo
solictan
Cambios permanentes del personal del Se cuenta con una encuesta
proceso y la rotacion en los servicios. de forma fisica, màs no con
SIAU una herramienta adecuada
86
para validar la informaciòn,
para la aplicación de las
encuestas.
Estandarizacion del proceso y los continuos Incumplimiento de la
cambios de los procedimientos para normatividad
(1) Implementación
Posibles de
riesgos juridicos
tramitar respuesta. 87
actualizaciones corruptas.
Falta de compromiso del proceso implicado Imagen institucional se ve
(2) Presencia de Virus
(1) queja,físico no autorizado al centro de afectada de una forma
Acceso
en la
informáticos
computo, centros de cableado y equipos negativa
(3) Variación de energía
de suministro de energía.
eléctrica fuera de los rangos
(2) Falta de mantenimiento a las redes
permitidos
eléctricas y red de datos. 88
(4) terremoto, inundación o
(3) Acciones incorrectas en la
Incendio
administración del sistema
(5 ) Bloqueo de hardware y
(4) Falla imprevista en los equipos. (1) No existe proveedor q de
software
(5) Bloqueo de hardware y software soporte o mantenimiento en
(6 ) Inexistencia de entidad
(1) Falta de contrato de mantenimiento de HW o SW.
para salvaguardar copias de
software seguridad externas 89
(2) Falta de contrato de mantenimiento de (2) Cambios en la
hardware normatividad que obligue a
realizar grandes
actualizaciones.
(1) Usuarios nuevos en el manejo del
proceso sin la capacitación
GESTION DE LA TECNOLOGIA (2) Contratación de personal sin el
DE LA INFORMACION Y LAS cumplimiento de requisitos para el cargo. 90
COMUNICACIONES - TICS (3) desactualización o falta de instructivos
o manuales de los sistemas de
información.

(1) Falta de disponibilidad del equipo

programado para mantenimiento.
(2) Sobrecarga de actividades por parte del
(1) Uso de claves estándares a nivel de 91
personal tecnico
inicio de sesión.
(3) Falta de repuestos para atender el
(2)
plan.Divulgación y préstamo de claves.
(3) Retroalimentación inoportuna de
usuarios retirados.
(4) insuficiente despliegue de políticas de
seguridad informatica.
92
(5) NO existe obligación contractual en el
cumplimiento de políticas.
(1) No se realizan las
actualizaciones
.INCUMPLIMIENTO de DE LOS PLANES DE
hardware
MEJORA y software.
2) Reposición
.FALTA de tecnologia
DE PARTICIPACION, FALTA DE PRESUPUESTO
SENSIBILIZACION Y RESPONSABILIDAD PARA ADECUACIONES, 93
EN PREVENCION DE RIESGOS. CAMBIOS O ADQUISICIONES
.FALTA DE PUESTOS DE TRABAJO
ADECUADOS PARA LA REUBICACION.
.NO APOYO DE OTROS PROCESOS
.FALTA DE CONOCIMIENTO EN LA FORMA
SEGURIDAD Y SALUD EN EL DE REPORTE.
TRABAJO .NO SEGUIMIENTO DEL PERSONAL A
PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS
SEGURIDAD Y SALUD EN EL
.FALTA DE APLICACIÓN DE REQUISITOS
TRABAJO
LEGALES CAMBIO EN LA LEGISLACION 94
.FALTA DE RECURSOS ECONOMICOS

SITUACIONES DE
EMERGENCIA INTERNA O
CONOCIMIENTO Y REACCIÓN DEL
EXTERNA QUE AFECTEN LA
PERSONAL ANTE SITUACIONES DE 95
INFRAESTRUCTURA E
EMERGENCIA.
INTEGRIDAD DEL CLIENTE
INTERNO Y EXTERNO
El personal viculado a la
La entidad vincula al personal que requiere
institucion no se le garantiza la
a través de diferentes modalidades de
continuidad en el ejercicido del 96
contratación para garanztizar su mision
cargo en razon los cambios de
institucional
Los rubros apropiados para la ejecución de administración, y legislación
los programas de Gestion integral del
Talento Humano, no se ejecutan en su
totalidad, ya que estos recursos deben
Legislación vigente 97
ser aplicados solamente al personal de
planta, cuyo percentaje es minimo con
respecto a la totalidad del personal

La entidad no cuenta con procesos

articulados que permitan realizar cruces de
GESTION DEL TALENTO Legislación vigente 98
informacion para generar la nomina de
HUMANO manera confiable y oportuna
Existen varios procesos con
cobro coactivo en
La informacion de contra
las de la
institución por el no giro de
entidades participes(AFP, los
EPS,
La entidad debe tener actualizada la recursos correspondientes
ARL, CESANTIAS) no se al
informacion de los aportes patronales de la pasivo
entregaprestacional como
con la oportunidad 99
entidad cuota parte
requerida a cargo
acorde condelos
la
institución; de igual forma
terminos establecidos en
por la
los
ley terminos establecidos la
institucion debe realizar el
recobro del pasivo debido a
La institcuion requiere tener claridad sobre que no se recauda en forma
las deudas y acreencias derivadas del oportuna las cuotas que le 100
proceso de pasivo pensional. corresponden a otras
entidades

Ausencia de historia clínica sistematizada.

Manipulación de historia por parte de los 101
diferentes actores en el proceso

URGENCIAS No registro de reportes en la historia

102
clinica.

Estancias prolongadas pacientes

103
hospitalizados en el servicio de urgencias.

Historia cínica llevada manualmente. 104

 No adherencia a Guías y Normas de Formato de solicitud de
Prevención, vigilancia y control de remisión de pacientes que no
infecciones asociadas a la atención en incluyen el reporte de
salud debido a pacientes que ingresan con
- Desconocimeinto de los criterios y IAAS extrainstitucional.
definiciones de caso de IAAS, Guías de - no solicitud del antecedente
manejo de infección nosocomial, de No reporte de
de infeccón porpacientes
el médico
Normas de prevención y control de remitidos
remitente con eventos de 105
infecciones por personal asistencial y de interés en salud
- no reporte pública.
del Dx de
apoyo. infección dentro de la solicitud
- Desconocimiento de información No ejecución de las acciones
de remisión.
actualizada pormanual
personal asistencial y de de salud pública pordel
- Desconocimiento entidades
Dx de
Historia clínica
apoyo. remitentes.
IAAS extrainstitucional por la
EPIDEMIOLOGIA No consolidación de los diferentes registros 106
'clínicos
Revista médica rápida, incompleta e institución remitente por
inoportuna. No remisión de lasdeentidades
Desconocimiento los
externas
criterios. de los reportes de
laboratorios y demás registros
Personal insuficiente para la ejecución de
que informen de un evento de
las acciones de prevención, vigilancia y 107
interés en salud pública o sus
control de IAAS acciones.

Personal insuficiente parala ejecución de

108
las acciones de vigilancia en salud pública
Incumplimiento de las normas del lavado
de manos por parte del equipo
quirúrgico e Incumplimiento de limpieza y
Deficiencia en horas contratadas para el
desinfección de áreas y de equipos.
personal de apoyo terapeutico para el
Falta de verificación de lista de chequeo de
servicio de internación en las áres de 109
cirugia y anestesia segura. En las temporadas de lluvias
terapia respiratoria, fisica, ocupacional y
Falta de comunicación asetiva entre se aumenta el pico respiratorio
fonoaudiologia
REHABILITACION Los equipos
paciente e insumos
y personal disponibles
tratante y entrepara la y la necesidad de los
atención involucrado
personal de los pacientes
en laen
atención
terapia segura procedimientos por parte de
respiratoria,
del paciente.fisica, ocupacional y terapia respiratoria
fonoaudiologia
Falta de aderenciase encuentran en regular
al cumplimiento de los 110
estado a consecuencia
procesos del uso continuode
y al correcto diligenciamiento y
losHistoria
la materiales de los insumos no son de la
Clínica.
mejor calidad
Insumos que no cumplen con la calidad
requerida o falta de entrenamiento por el
personal que los va a utilizar.
No solicita en su totalidad lo requerido
SALAS DE CIRUGIA para la intervención. 111
Falta unificación de criterios en la solicitud
de materiales por parte de los
especialistas.
Falta de médico general para ayudantia
quirurgica y/o anestesiologo en la unidad
de recuperación post- anestésica para el
cuidado permamente del paciente.
Desconocimiento por parte del personal
involucrado en la atención del paciente en
cuanto al uso y manejo adecuado de
equipo biomédico.
Insuficiencia de salas de cirugia para la
atención de urgencias simultánea.
 ESE H
MAPA DE

NOMBRE DEL RIESGO CAUSAS CONSECUENCIA

* Prestacion del servicio son respaldo

No legalizacion de los contratos contractual, No reconocimiento de los
control inadecuado de fechas de servicios de salud presdos, por parte
oportunamente con las entidades
terminacion de contratos con EPS. de las ERP.
responsables de pago
Demora en el pagode la facturacion
generada.
Desgaste administrativo y juridico
Información inoportuna de la * Hechos cumplidos.
ejecución de los contratos con techo El no reconocimiento de los servicios
Control inadecuado en el seguimiento
presupuestal asignado por las de salud prestados.
de la ejecución contractual..
Entidades Responsables de Pago Sanciones.
(ERP). Desgaste administrativo

NUEVA UBICACIÓN REPOSITORIO

DOCUMENTAL PARA EL ARCHIVO
PERDIDA DE LA INFORMACION CENTRAL
CUSTODIA Y VIGILANCIA DEL
ACERVO DOCUMENTAL.

* INOPORTUNIDAD DE LA
FALTA DE CONTINUIDAD DE INFORMACION
PERSONAL RESPONSABLE DE SANCIONES DE TIPO
ALTA ROTACION DE PERSONAL GESTION DOCUMENTAL EN LAS DISCIPLICARIO, PENAL Y
UNIDADES DE PRODUCCION DE ADMINISTRATIVO
DOCUMENTOS. . * INCUMPLIMIENTO EN LAS
ENTREGAS DE LAS
TRANSFERENCIAS PRIMARIAS CON
LA NORMATIVIDAD ARCHIVISTICA.
*
ALTERACIONES RESPIRATORIAS,
PRESENCIA DE ANIMALES ROEDORES INCAPACIDADES LABORALES POR
DÉRMICAS Y PERDIDAS ENFERMEDADES.
Y SECRESIONES DE LOS MISMOS..
DOCUMENTALES PERDIDA DE LA INFORMACION
*

Mala elaboracion y programación del

FALTA
plan deDE ADHERENCIA
compras, AL PROCESO,
necesidades e
PERDIDA Y ENTREGA TARDIA DE LAS
DESCONOCIMIENTO
inversion de la vigencia. LA
DE
COMUNICACIONES INTERNAS Y
NORMATIVIDAD
Incumplimiento en VIGENTE, FALTA
los terminos de DE
la Sobre o Sub estimacion de rubros
EXTERNAS; RECIBIDAS Y ENVIADAS.
COMUNICACIÓN ENTRE PROCESOS. presupuestales.
planeacion presupuestal.
Inadecuada proyeccion de ventas y de Exceso de modificiaciones
Deficiencia en la planeacion y recaudos para inadecuada
Interpretacion la vigencia.. de la presupuestales.
programacion presupuestal de la Dificultades
afectacion deenloslosrubros
procesos de Imposibilidad
Inconsistenciasdeen suplir las
la informacion
entidad. recaudo de la cartera a cargo de las suministrada
presupuestales. necesidades de la entidad.
para la toma de
Expedicion de los Certificados de Entidades
Error en laResponsables
digitacion. de Pago. Imposiciónyde
decisiones sanciones,
rendicion acciones de
de informes.
Disponibilidad y Registro Presupuestal Dependencia de
Compromisos la aprobacion
adicionales a los de mejora y hallazgos
Sanciones por partepor de los
los entes
Entes de
de
sin lleno de requisitos o afectacion SECRETARIA
inicialmente
Error DE SALUDyDE
solicitados
en digitación. BOYACA, Inspeccion,
soportados Inspeccionpor
Sanciones vigilancia
viglancia
parte dey ycontrol.
control.
los Entes de
equivocada de rubros presupuestales. CONFIS
en
Errores DEPARTAMENTAL.
los ECO..
de Exposicion a condiciones
parametrización del Desfinanciacion de rubros
Inspeccion, viglancia y control.
Reglamentacion
de mercado de y
altanormatividad
sistema de Información. variabilidad que
en presupuestales.
Diferencias en los valores de
Giro con diferencias entre valor afecte los valoresde
regulación. proyectados.
La no aplicación los descuentos inventarios.
pagado y el valor a pagar.
tributarios.. Inconsistencia de los Perdida de imagen frente a los
valores facturados, frente al valor del Proveedores.
bien o servicio recibido. Demandas
 Incosistencias e Inoportunidad en las
certificaciones de los interventores o
supervisores de los contratos u orden
de compra.
Falta de estandarizacion en los
procesos de certificacion del
interventor o supervisor.
Falta de politica que unifique el Sanciones por parte de los Entes de
Giros sin la totalidad de los soportes
criterio para la exigibilidad de la Inspeccion viglancia y control.
necesarios.
afiliacion al sistema de Seguridad
Debilidades
La en losdeprocesos
integralidad
Social en Salud. de
los sistemas de
arqueo.
información,
Inexistencia de e interfaces del mismo.
reglamentación sobre
Error
Erroresende
requisitos digitación.
digitación.
minimos exigibles para el
Inconsistencias entre recaudo efectivo Extemporaneidad
Descuadre
pago.. Omisionen eldel
manejo
en del efectivo..
en la de Repocision de recursos por parte de
la generacion
acreedor
y su contabilización. Que la transportadora
informes
presentacion no notifique
e de interfaces
la documentaciónpara lala los funcionarios encargados.
consignacion
consolidacion
completa. del
en efectivo en
Contabilidad. los
terminos
Necesidad
Cambio en establecidos.
lade la unificación
normatividad aplicable.de Generacion de informes financieros
criterios para la consolidacion de la
que no refljan la realidad economica
Inconsistencias en la consolidacion de información.
de la entidad.
estados financieros, para la toma de No se efectúan cruces y depuración
Sanciones por parte de los entes de
decisiones. de las cifras y datos a reportar a
Inspeccion vigilancia y control.
contabilidad, según los casos
Perdida de credibilidad e imagen
establecidos en la resolución interna
corporativa.
del
Erroeshospital; no cumplen con las
de digitación.
políticas y directrices
Desconocimiento del proceso
de la normatividad.
contable de acuerdo con
No oportunidad en la informaciónla resolución
por
Declaraciones tributairas y rendicion interna; . Inoportunidad en la
parte de los procesos involucrados. Sanciones de los entes de inspeccion
de informes a entes de inspeccion generacion de soportes de hechos
Errores en reportes del sistema de vigilancia y control.
vigilancia y control con errores o economicos.
informacion que soportan la
extemporaneidad.
preparacion de declaraciones y/o
rendicion de informes.. Cambio de
normatividad aplicable.
Inoportunidad en la entrega de las
glosas al proceso.
Extemporaneidad en la respuesta a Ratificación de la glosa.
Falta de seguimiento a la
glosa inicial Disminución en los ingresos.
semaforización de la glosa.
Historia Clínica manual..

Desgaste administrativo.
Desviación en el indicador de glosa
Inadecuada gestión de respuesta por . Reporte de doble glosa a la misma final.
doble glosa factura por parte de la ERP Inexactitud en los datos de Cartera.

Generación de informes con causales

Inadecuado registro de la
de glosa que no corresponden a la
codificación.
Error en la codificación de objeciones realidad.
Reporte de glosas codificadas
Planes de mejoramiento que no se
erroneamente por la ERP..
ajustan a las necesidades.

Disminución de los ingresos.

Gestión inoportuna a la devolución de Desgaste administrativo.
Prescripción de las cuentas
cuentas.. No reconocimiento de los servicios
prestados.

. Diferencia de conceptos para llegar a

No acuerdo de conciliación de glosas Demora en el flujo de recursos.
acuerdo de conciliación entre las
entre las partes Desgaste administrativo
partes.

NO SE CUENTA CON EL ESPACIO

Incremento de costos y
DETERIORO O DAÑO DE INSUMOS SUFICIENTE PARA EL
desabastecimiento para la instituciòn
ALMACENAMIENTO.
 NO SE ASIGNA CON EL DEBIDO
PERDIDA O MAL USO DE LOS BIENES Detrimento patrimonial y oportunidad
SOPORTE
MUEBLES en la prestaciòn del servicio.
.

INDEBIDA CELEBRACION ORDENES
DE COMPRA DE MINIMA CUANTIA
Prestacion de servicios de salud sin
caracteristicas de calidad.
INCUMPLIMIENTO A REQUISITOS
LEGALES Procesos fiscales, judiciales,
INTERESES PERSONALES Y/O disciplinarios, penales, detrimento
FAVORECER UN TERCERO patrimonial.
.
Incumplimiento del SOGC, no
Sanciones disciplinarias y
asignacion de recursos, . falta de
administrativas, juridicas, demadas,
articulacion de politicas claras de ente
eventos adversos, quejas.
territorial e instituciones publicas

Sistema de gestion calidad sin puntos Sistema documental sin control, no duplicidad documental, Sanciones
de control en materia de validacion compromiso de personal dentro del disciplinarias y administrativas,
documental y medicion de proceso, falta de experiencia y juridicas, demadas, eventos
indicadores. Inoportunidad
conocimiento del en SOGCS.
el proceso de adversos, quejas,
radicacion de facturas,inoportunidad
en el proceso de respuesta y tramite
Crecimiento en el monto y edad de la de glosas y devoluciones, falta de Perdida económica por prescripción
cartera, iliquidez para la ejecución gestion en el cobro a las EPS de las deudas, perdida de la
presupuestal, Incumplimiento en las deudoras, Incumplimiento y negacion credibilidad ante las aseguradoras,
metas de recaudo. tanto en la normatividad vigente deficit o desequilibrio presupuestal
respecto a los acuerdos
Médico Especialista de pago,
se demora en
como
La
llegar en
a lalaatención
deficiente conciliacion
actualizacion porde
de citas parte
las de
asignadas Reprocesos en los registros de
la ERP.. enfermería
Reprocesos en la administración de la Auxiliar
cuentas por cobrar en llega
el tarde
software o no informacion,falta de informacion
información de cartera, Inoportunidad entrega
manejado ,asi como
historias la No
clínicas utilización
a tiempo al integrada para todas las areas,
para mantener la información del mismo,
médico para llevar
especialista alli toda la
tratante. perdida de la credibilidad ante las
Perdida de tiempo de espcialista
depurada y actualizada información
Demora integrada
en entrega deahistoria
las demàs clínica aseguradoras,deficit o desequilibrio
contratado
áreas..
por parte de archivo de historias presupuestal
Perdida de recursos financieros
clinicas a personal de enfermería
perdidad de la imagen institucioonal
Demora en la facturación de la cita al
Perdida de la credibilidad en la
Demora en la atencion en Consulta usuario
institucion
especializada Datos incorrectos en la asignacion de
Reproceso en el proceso de
la cita. Distancias del lugares de
La Auxiliar atiende varios consultorios facturaciòn(por paciente que factura
origen de los usuarios
a la vez pero no asiste a la consulta).
Los usuarios no llegan con
La historia clinica no llega completa al Aumento en la demanda del
documentos completos, o con fecha
consultorio (atencion recientes en servicio,por
vigente de la autorizaciòn Para la
urgencias) causas externas ajenas a la
atencion
El aumento de demanda de usuarios Perdida Instituciòn
de la imagen institucioonal
Usuario que llega despuès de la
para consulta especializada conlleva a Perdida de la credibilidad en la
asignacion de la cita
Pèrdida de folios, o no archivo de la Personal
desordende delcitas medicas
control de la no
historia institucion
Diferentes
corrobora motivos para latraida
documentacion cancelaciòn
por el Investigaciòn de tipo legal por ser
evolucion del día clinica, por encontrarse sin
de la cita
usuario
sistematizaciòn. documento privado.
.ElPaciente
personalpuede
no interpreta
llevarse al usuario pèrdida de la trazabilidad
que es atendido telefonicamente
equivocadamente evolucion del día de perdida de Historia clinica original
Insuficiencia
consulta de la planta telèfonica
para responder las necesidades de la
Usuario podrìa equivocadamente
poblaciòn
llevar todaalaatender
historia clinica en Perdida de tiempo de especialista
Los cambios en la infraestructura de
original contratado
la red, colapsa el sistema
Asignacion de citas errada perdida de la imagen institucioonal
Perdida de la credibilidad en la
. Las promotoras de las eps no
institucion
allegan los datos completos y/o
Ausencia de equipo multidisciplinario Insatisfaciòn del usuario
correctos de los usuarios Incumplimiento normativo Ley 87 de
Debilidad
El usuario yque sesgo enelelmedio
utiliza desarrollo de
1993 Art, 8 y paragrafo 2 del artículo
Cambios de Gobierno, normatividad, la auditorianopara
telefonico cubrirlaelterminologia
entiende volumen de
11) Ley 1474 de 2011, parágrafo 2
legislación, políticas públicas y procesos
de la ordendemedica
la institución..
Puede dar Cambios
datos No se obtienen los insumos para
artículo 8, sanciones, procesos
regulación. de
errados Gobierno, normatividad, cumplir con los informes de leyely por
disciplinarios, destitución para
legislación,
Los Coordinadores
Gastos elevados políticasy/o públicas
por parte Lideres
del y ende no se puede diagnosticar el
de
usuario, representante legal.
regulación.
procesos
sin lograr de area no
satisfacer cumplan con
la necesidad del el estado de los procesos a fin de
Cambios normativos, respecto a la
cronograma o soliciten aplazamiento determinar la conformidad del
presentación de informes o reportes servicio
de la auditoria.. Cambios normativos, sistema de control interno y el logro
de ley.
respecto a la presentación de de objetivos institucionales.
informes o reportes de ley.
Sanciones a la entidad, procesos
disciplinarios
 Perdida de objetividad sobre los
informes de control interno con
Filtración de información del proceso
personas ajenas al proceso auditado
auditado
Falta de confidencialidad de la
Perdida de credibilidad y confianza
información auditada respecto a Desconocimiento del código de ética y
en la gestión institucional, desmejora
hallazgos o seguimientos realizados. las normas de acuditoria.
del sistema de control interno
Personal insuficiente para cubrir todas
Falta de competencia para brindar .las áreas y procesos de la institución no brindar una asesoria a la alta
Uso indebido
dirección de la
para la información
asertada toma para
de
acompañamiento, asesoría, con profesiones o temas específicos al otros fines
decisiones, que contribuyan al
evaluación y seguimiento a todos los proceso sujeto de verificación. para
mejoramiento continuo y logro de los
procesos de la Institución. cubrir
Falta deel volumen
un equipodemultidisciplinario
procesos de la
objetivos misionales.
institución..
que pueda abarcar los diferentes Hallazgos, no conformidadades,
Falta de reportar alertas tempranas, procesos de la institución con criterios estancamiento de los procesos, no se
oportunas y/o preventivas a los suficientes para proponer contribuye con el mejoramiento
diferentes procesos de la institución. recomendaciones. para cubrir el continuo, sanciones, demandas,
volumen de procesos de la institución procesos disciplinarios, entre otros.
(35 procesos aproximadamente).
Inconvenientes en la ejecución de las Baja en el posicionamiento de la
actividades del Plan de imagen corporativa de la institución,
Incumplimiento del cronograma del
Comunicaciones. Cambio en el falta de reconocimiento de su gestión
Plan de Comunicaciones.
personal del área de Comunicaciones y demás fallas de comunicación con
y Medios. . el cliente interno y externo.
Inoportunidad en la atención de los
requerimientos de los medios de
Desinformación sobre la situación
comunicación (información sobre
real de la institución, así como de los
pacientes, sucesos y gestión de la
Divulgación en medios de pacientes y sucesos que se
E.S.E.). La negligencia de los medios Falta de adherencia a la plataforma
comunicación de información que no de comunicación en la tarea de presenten. Pérdida de credibilidad
estratégica, actividades
sobre los servicios del Plan
que presta el de
corresponde a la realidad de la verificar la información reportada y Desarrollo y demás programas y
institución, así como de material Hospital, desencadenando una baja
material audiovisual divulgado. Falta proyectos de la institución;
audiovisual no autorizado. La institución no cuenta con sistemas en la demanda de éstos.
de imparcialidad en la información desconocimiento del aporte que
de información que soporten el
emitida. realiza cada colaborador al logro de
acceso de los colaboradores a la
los objetivos organizacionales.
totalidad de los medios de
(sentido de pertenencia y cultura
comunicación interna..
Diseño y divulgación de piezas organizacional)
Algunas áreas, a pesar de conocer el
comunicativas sin aprobación ni Mal uso de la imagen institucional.
procedimiento de solicitud de piezas
autorización del Proceso de Gestión No hay control sobre la comunicación
comunicativas y/o publicitarias
de Comunicaciones y Medios. Suspensiòn del cargo
visual y publicitaria de la entidad. El
INCUMPLIMIENTO
(Código: CO-F-02de) A REQUISITOS
no siguen las
Retiros
uso sin del cargo o cargos
autorización de la imagen
LEGALES
actividades contempladas en éste. .
Sanciones fiscales,
institucional se puede disciplinarios,
prestar la
INTERESES PERSONALES Y/O
penales y civiles
suplantación de la marca. Pérdida de
CELEBRACION INDEBIDA DE FAVORECER UN TERCERO.
Detrimento patrimonial
recursos a causa del rediseño y
CONTRATOS INVESTIGACIONES DISCIPLINARIAS,
Acciones
nueva de repiticiòn
Incumplimiento al de
producción la pieza
contrato
FISCALES Y PENALES
Incumplimiento
traumatismo para la entidadde las
a la norma
CAMBIOS EN LA NORMATIVIDAD
ESE
PARA LAS ESE
Desconocimiento
IMCUMPLIMIENTO y
A LAS falta de Sanciones Disciplinarias, fiscales y
adherencia al proceso de solicitud penales
ACTIVIDADES ESTABLECIDAS EN ELde
INDEBIDA SUPERVISION DE implantes
CONTRATO y materilaes de Detrimento patrimonial
osteosintesis por parte del personal; Multas
CONTRATOS IMCUMPLIMIENTO AL MANUAL DE
Quien solicita el material no es el Sanciones Administrativas
SUPERVISION Cancelación de cirugía
mismo especialista
. MALA IMAGEN que realiza el Caducidad del contrato
INSTITUCIONAL Complicaciones de la patología
Pèrdida de credibilidad de los inicial
procedimiento
Insatisfacción
usuarios del usuario.
Inoportunidad para entregar la órden
Alteraciones de las condiciones
en suministrso y autorizacines para su Mala prestaciòn del Servicio
físicas del paciente.
respectivo trámite.
Reproceso en el procedimiento
Solicitudes realizadas sobre el Tiempo
quirúrgico
INOPORTUNIDAD EN EL SUMINISTRO No disponibilidad del Material de
Demandas y sanciones a la
DE MATERIAL ESTERIL. Osteosíntesis
institución
Demora para cotizar, por ende
Sobre costos ( estancias
demora la autorización
prolongadas)
Exclusividad del implante por parte
Perdida de imagen y credibilidad
de una casa comercial; no tiene el
institucional
material en inventario disponible para
el HSRT;
Demora de la EPS para
autorizaciones
Programación de procedimientos sin
disponibilidad del material de
osteosíntesis ni autorizaciones. .

PERDIDA DE ELEMENTOS E
INSTRUMENTAL
Falta de autorización de servicios
Subfacturación o sobrefacturación de 2. Falta de soportes de apoyo
servicios prestados
No radicación del 100% de la
facturación generada por el hospital 4. Diversidad de conceptos entre la
en un tiempo determinado
No obtener el radicado individual de definición de pagador)
las facturas
Pérdida de información, demoras en oportuna
el proceso, realización de procesos de la institución.
manuales, errores de interpretacion 2. Caidas del sistema.
de historia clinica por la no
sistematización de la misma.
INSATISFACCION DE ACTORES DE
INSTITUCIONES EDUCATIVAS
RESPECTO A LAS ACTIVIDADES DE
DOCENCIA SERVICIO
OCURRENCIA DE ATENCIONES
INSEGURAS EN LOS PROCESOS DE
DOCENCIA SERVICIO
USO INADECUADO DE LA
INFORMACIÓN DERIVADA DE
PROCESOS DE INVESTIGACIÓN
Incumplir el plan de gestión integral
de residuos hospitalarios y similares.
Incumplimiento a las rutas sanitarias
de la entidad.
1. No verificación de los elementos de
los equipos en el momento de
recibirlos en la central de
esterilización.
2. no se hace un adecuada
Los equipos no se puedan utilizar
verificación de los equipos en el
oportunamente quedando
momento de uso, por parte de la
inhabilitados temporalmente.
instrumentadora quirúrgica.
Retraso en la programación de
3. No se cuentan los elementos en el
cirugías.
momento de finalizar el acto
Daños a terceros.
quirúrgico.
Detrimento patrimonial a la entidad.
4. No se informa oportunamente
sobre faltantes.
1. Descripción incompleta de
5.
No No se oportuno
reporte informa sobre el daño o
a las diferentes
registros.
deterioro responsables
entidades de los elementos de pago dede los
2. Registros ilegibles Glosa o devolución de cuentas
equipos.
los usuarios .que ingresan a la
3. Registros de identificación del
1. No emisión
institución.. de autorizaciones por
usuario incompletos, nombres Generación de glosas.
parte de la EPS.
4. Distracción en el momento de Disminución de ingresos.
facturar; Reprocesos administrativos.
diagnóstico.
5. Falta de revisión en el momento de
3. La factura de material de
generar la factura, falta de definición
osteosíntesis o dispositivos especiales Prescripción de facturas.
del procedimiento; falta de
no ha sido radicado en el hospital Retraso en el pago de los servicios
experiencia.
prestados.
6. Ordenes de servicio generadas en
EPS y el Hospital por inconsistencia Disminución de flujo de recursos.
TRIAGE.
en la afiliación del usuario (periodos
de carencia, retiros, traslados,
. Las facturas que son enviadas por
correo certificado
5. Entrega inoportunaa lasdeERP
la no se
factura No reconocimiento de la factura.
logra obtener
porDemoras el radicado
parte delenfacturador; individual.
1. el proceso no quegestión
tiene
que ver con de el
pendientes..
sistema de información Reprocesos administrativos, perdida
de tiempo de personal operativo,
reporte erroneos o inoportunos de
3. Falta de sistematizacion de historia usuarios, cobro inadecuado de
clinica. procedimientos
4. Fallas en la energia eléctrica.. PÉRDIDA DE CONVENIOS DOCENCIA
INSUFICIENCIA DE ESPACIOS
SERVICIO POR MALA EVALUACIÓN
FISICOS PARA ACTIVIDADES
DE LAS CONDICIONES DE CALIDAD
ACADEMICAS Y DE BIENESTAR DE
DEL ESCENARIO DE PRÁCTICA
LOS ESTUDIANTES.
SUPERVISIÓN INADECUADA DE LAS
ACTIVIDADES EFECTUADAS POR LOS
GENERACIÓN DE EVENTOS
ESTUDIANTES. MALA
ADVERSOS QUE EVENTUALMENTE
REMUNERACIÓN Y ESCASA OFERTA
CONLLEVAN PROCESOS JURIDICOS
DE DOCENTES DE PRÁCTICAS
(ACCIONES DE REPARACIÓN) EN
FORMATIVAS DE ALGUNOS
CONTRA DEL HOSPITAL
PROGRAMAS DE FORMACIÓN EN
ÁREAS DE LA SALUD
PROCESOS JURIDICOS EN CONTRA
DEFICIENTE SUPERVISIÓN DEL
DE LA ENTIDAD POR VIOLACIÓN DE
DISEÑO Y EJECUCIÓN DE
PRINCIPIOS DE CONFIDENCIALIDAD
PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN.
Y ETICA.
No cumplimiento de la ruta sanitaria, *acumulacion de residuos en areas
desconocimiento de la norma, falta de no aptas
compromiso por parte del personal.. *Generacion de vectores
afectacion a visitantes por *que no se de
*generacion decumplimiento
malos olores a las
contaminacion con residuos rutas sanitarias.
*riesgo biologico
Falta de personal de servicios *que se acumulen residuos en las
generales que de cumplimento a las habitaciones de los pacientes y
rutas sanitarias. dependencias del Hospital.
No contar con los recursos para para *Generacion de inconformidad en los
contratar el servicio idoneo que colaboradores y personas
realice la recoleccion de residuos y de involucradas (pacientes, visitantes,
cumplimiento a las rutas sanitarias. etc

No cumplir con los requisitos legales registro deobligatorio
Inoportunidad para la presentación Entrega inoportuna de los procesos
de datos e informes a las autoridades generadores de datos.
ambientales, de salud y entes de
control.
Fallas continuas en los equipos
biomédicos, por mal manejo
Daños en los equipos relacionados a desinfección causa daño en los
causa externas
Adquisición inadecuada de los equipos *Diligenciamiento
biomédicos
Toma u obtención de muestras
inadecuada
Obtención de resultados no confiables .
Inoportunidad en la entrega de
resultados y/o hemocomponentes o Falta de insumos para el proceso
no procesamiento de examenes
solicitados
Accidentes de trabajo
Evento adverso asociado a la
transfusión
*No realizar el analisis de calidad de
agua y no realizar el mantenimiento
periódico a los tanques de
almacenamiento de agua potable.
*No contar con un gestor externo que
realice la recoleccion, transporte,
tratamiento y disposicion de los
residuos hospitalarios - peligrosos.
No disponibilidad
Incumplir de equipos para
con la normatividad vigente
y legal de despacho de residuos.
cumplimiento.
Falta de personal para recolección,
procesamiento y análisis para generar
los respectivos informes.
No generar datos para toma de
desiciones y control. .
1. La empresa contratante del
personal, no informa del ingreso de
estas, por lo cual no es debidamente
1. Los equipos médicos se ven
capacitado.
expuestos a daños ocasionados
2. El personal existente no asistepor
a las
anormalidad de funcionamiento
capacitaciones de actualización en de el
redes eléctricas y gases de cada
manejo de la tecnología
2. el inapropiado
servicio.. almacenamiento de
los equipo ocasiona deterioro en los
mismos
3. El proceso de limpieza y
equipos . Fallas en el suministro de
energía de la red principal
(Electrificadora)
*Ingreso incorrecto de órdenes
* Recepción equivocada de las
muestras erróneo de ordenes
de solicitud conservación de
*Inadecuada
Planeación
muestras inadecuada
*Inadecuada preparación del paciente
desconocimiento
*Identificación de los procesos.
o marcación
*Deficiente entrenamiento oerrónea
de muestras del personal
capacitación
*Transporte
*Personal noinadecuado
cuenta con de
lasmuestras
*Desconocimiento o no adherencia
competencias necesarias, falta de
del personal a protocolos, guías,
experticia
procedimientos.
*Error en la validación de resultados
*Aumento del volumen de trabajo
*Deficiente Control de Calidad
*Extravío de muestras
*Desconocimiento o falta de
*Desconocimiento o falta de
adherencia a protocolos, guías,
adherencia a protocolos, guías,
procedimientos
procedimientos
*Falta de compromiso de los
colaboradores
*Areas de trabajo reducidas. Fallas en
los equipos biomédicos
Fallas en la red de comunicación de
datos
*Desconocimiento o falta de Inoportunidad en la entrega de
adherencia a medidas de bioseguridad resultados
*Incumplimiento de medidas de Incapacidad del personal
bioseguridad. Sobrecostos para la Institución
Error en el proceso de transfusión
sanguínea.
segun valores minimos establecidos
en la normatividad
* generacion de enfermedades
gastrointestinales, hongos, etc, por
consumo o contacto.
*Sanciones economicas.
*cierre de la institucion por
incumplimiento por mala calidad de
agua
* acumulacion de residuos
* Inadecuada disposicion
* No llevar control de los residuos
generados en la institucion.
Sanciones, demandas, multas.
Procesos Legales
Procesos Disciplinarios
Eventos e incidentes adverso
Daño el el equipo
Daño en las redes de alimentación
Alto costo de Mantenimiento
Procesos Legales
Procesos Disciplinarios
Eventos e incidentes adverso
Daño el equipo
Alto costo de Mantenimiento
Procesos Legales
Procesos Disciplinarios
No cumplimiento de la necesidades
de la institución
Altos costos de mantenimiento
Devolución o rechazo de muestras
Presentación de eventos adversos,
lesiones o caídas del paciente
Resultados erróneos
Pérdida de tiempo para el
Demora en definición
procesamiento de conducta de
de la muestra
los pacientes por los diferentes
Resultados erroneos
servicios
Eventos adversos a los pacientes
Deterioro del estado de salud de los
Reproceso
pacientes
Sobrecostos para la Institución
Acumulación de pacientes en el
Demandas a la Institución
servicio de urgencias e internación
Aumento de la estancia hospitalaria
Disminución de la productividad
Sobrecostos para la Institución
Inconformidad y quejas de los
usuarios
Evaluacion de proveedores
Reacción Adversa a la Transfusión
Lesión o muerte de pacientes
Demandas contra la Institución
FALLA EN LOS EQUIPOS
INDUSTRIALES
PROBLEMAS EN LA
INFRAESTRUCTURA (EDIFICIOS Y
REDES)OCASIONANDO SUSPENSION Cumplimiento de la vida util de
EN LOS SERVICIOS. infraestructura y redes.. Falta de
recursos economicos
ACCIDENTES LABORALES POR EL
INCUMPLIMIENTO EN LOS
PROCEDIMIENTOS DE SALUD Y
SEGURIDAD EN EL TRABAJO.
Asignación inoportuna de camas
hospitalarias
Falta estandarización del
procedimiento de entrega de turno
asistencial
Deficiencias en el proceso de custodia multiples colaboradores y áreas de la misma
de Historias Clínicas
Falta de control de los procesos
administrativos tanto internos como
externos
Atenciones inseguras
INCUMPLIMIENTO E INAPLICACION
DE LA NORMATIVIDAD EN LAS
DIFERENTES INSTANCIAS
JUDICIALES.
FALTA DE OPORTUNIDAD POR PARTE
DE LAS AREAS INVOLUCRADAS
DENTRO DEL PROCESO PARA DAR
RESPUESTA A DERECHOS DE
PETICION
No ejecutar los mantenimiento
programados
No realizar la reposicion de equipos . Poner en riesgo la vida de los
Falta de recursos economicos usuarios
No se pueden recibir pacientes y los
que se encuentren hospitalizados hay
que remitirlos a otras intituciones.
Procesos juridicos
Falta de capacitaciones sobre el uso
adecuado de los elementos de
proteccion personal,herramientas
inadecuadas y autocuidado.falta de Lesiones personales y procesos
suministro de elementos por parte de juridicos.
la empresa contratante..
Congestion en el servicio de
Urgencias y Salas de Cirugía.
Insuficiencia de camas habilitadas. Incumplimiento del protocolo de
Insuficiencia de camas de Aislamiento.
aislamiento.. Falta de conrtol en la Atenciones inseguras a los pacientes
Desconocimiento o incumplimiento del
política de seguridad social hospitalizados
procedimiento de Entrega de turno de
Enfermería.
Inexistencia de procedimiento de
Entrega de turno de los demás Inoportunidad en la atención.
colaboradores asistenciales. Atenciones inseguras.
Falta artuculación en la entrega de Acciones de responsabilidad médica,
turno del grupo asistencial. disciplinaria , penal, civil
Perdida en la contunuidad de la
Falta de control de la totalidad del información
documento, ya que es requerida por Pérdida de la confidencialidad de la
institución de forma simultanea. Acciones de responsabilidad médica,
No se cuenta con el software disciplinaria , penal, civil
adecuado y estandarizado.. Atenciones inseguras
Falta de mecanismos que permitan
tener trazabilidad de los procesos de
interdependencia de servicios.
Tramitología y falta de
responsabilidad de los entes Estancias prolongadas por trámites
protectores administrativos internos y externos.
Falta de adherencia a los procesos,
procedimientos, guias, planes de
cuidado, protocolos, etc.
Falta de sistematización de historia
Clínica. Ocurrencia de eventos adversos
VENCIMIENTO DE TERMINOS O
FALTA DE OPORTUNIDAD.. INDEBIDA CONDENAS A LA ENTIDAD,
NOTIFICACION ELECTRONICA SANCIONES A LOS RESPONSABLES.
MAL DIRECCIONAMIENTO DE LAS
PETICIONES QUE LLEGAN O
ENTREGA TARDIA O DESATENCION
DE LOS FUNCIONARIOS
COMPETENTES. PETICIONES
INCOMPLETAS, CONFUSAS, SANCIONES DISCIPLINARIAS,
IRRESPETUOSAS JUDICIALES, Y PECUNIARIAS.
 FALTA DE INTERPRETACION Y
EXPEDIR ACTOS ADMINISTRATIVOS APLICACIÓN INDEBIDA DE LA
CONTRARIOS A LA NORMATIVIDAD NORMA.
JURIDICA. ENTREGA DE DOCUMENTACION
ERRADA O FALSA, ALTERACION DE
LA INFORMACION..
Fallas en los equipos biomédicos Utilización inadecuada de los equipos
utilizados para la realización de por parte del personal encargado,
procedimientos y estudios para la realización de procedimientos entrega de resultados.
diagnósticos. y/o estudios diagnósticos. .
Falta de personal para apoyar y
Demoras en la entrega de resultados. realizar las actividades propias del
servicio.
DEMORA EN LA RESPUESTA A LA
REMISION SOLICITADA POR LOS I Y BAJA OPORTUNIDAD EN RESPUESTA PACIENTE Y ACCIONES
II NIVELES A SOLICITUD DE LAS
ESPECIALIDADES.
INOPORTUNIDAD EN LA RESPUESTA
TANTO DE LAS EPS COMO DE LAS
IPS DE LA RED PRESTADORTA IV NO DILINGENCIAMIENTO COMPLETO
NIVEL DE LA REMISION Y EVOLUCION
MEDICA EN FONDO Y FORMA .
RETRASO EN EL TRASLADO DEL DEMORA Y NO PERTINENCIA EN LA ESPECIALIDADES NO OFERTADAS
PACIENTE SOLICITUD DE LA AMBULANCIA . POR LA INSTITUCION.
PROVEEDORES (ADQUISION DE
MEDICAMENTOS EDE
DISPONIBILIDAD INSUMOS
DATOS Y
AGOTAMIENTO DE INSUMOS
MEDICOS). DISPONIBILIDAD
SISTEMAS (RECEPCIÓN Y DE
CAPITAL
ALMACENAMIENTO DE
CAPACIDAD DEL PERSONAL,
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS los usuarios.
NO ADHERENCIA AL PROCESO DE SEGURIDAD (RECEPCIÓN Y DE
MÉDICOS). DISPONIBILIDAD
RECEPCION ALMACENAMIENTO DE
CAPITAL
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
MÉDICOS). TECNOLOGIA
ERROR EN ALMACENAMIENTO SEGURIDAD (RECEPCIÓN Y
EMERGENTE
ALMACENAMIENTO DE
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
FALLAS DE LOS EQUIPOS DE
MÉDICOS). TECNOLOGIA
REFRIGERACION Y MEDICION
SEGURIDAD
EMERGENTE (REEMPAQUE DE
MEDICAMENTOS SÓLIDOS DE
ERROR EN LA IDENTIFICACION DE
ADMINISTRACIÓN ORAL).
PRODUCTOS REEMPACADOS TECNOLOGIA EMERGENTE
ENTREGA ERRONEA DEL
MEDICAMENTO O DISPOSITIVO SEGURIDAD (DISTRIBUCION DE
MEDICO MEDICAMENTOS E INSUMOS) .
ERROR EN LA TRANSCIPCION DE LA SEGURIDAD, CAPACIDAD DEL
INFORMACION A LA ORDEN DE PERSONAL (DISTRIBUCION DE
PRODUCCION MEDICAMENTOS E INSUMOS) .
NO ADHERENCIA A LOS SEGURIDAD, CAPACIDAD DEL
PROTOCOLOS DE ADECUACION PERSONAL (DISTRIBUCION DE
ESTABLECIDOS MEDICAMENTOS E INSUMOS) .
Retraso en la toma de los estudios
y/o procedimeintos.
PROCESOS JUDICIALES, SANCIONES
Mala
DISCIPLINARIAS O FISCALES.
calidad de las placas e imágenes
diagnósticas.
Atenciones inseguras.
Retardo en la
Pérdidas financieras para la
Retraso en la toma deCostos
decisiones y
institución. y
aumento en la estancia hospitalaria
pérdidas para los pacientes.
de los Aumento
pacientesena causa de no poder
la estancia
definir tratamiento
hospitalaria (si o acción según
aplica).
corresponda.
Mala imagen de la Instituciòn
Sobrecostos institucionales.
Inconformidad de los
pacientes y de los servicios tratantes.
COMPLICACION CLINICA DEL
DISCIPLINARIAS Y/O LEGALES
RETRASO EN LA INTERVENCION
CLINICA DEL PACIENTE POR
ESPECIALIDADES NO OFERTADAS
POR LA INSTITUCION.
RETRASO EN LA INTERVENCION
CLINICA DEL PACIENTE POR
No hay cumplimiento en la terapia de
los pacientes. Se pone en riesgo la
vida y salud de los mismos.
Se pone en riesgo la vida y salud de
Insatisfacción por parte de los
usuarios.
Eventos adversos, fallecimiento.
Reprocesos en el servcio.
Perdidas económicas.
Daño físico.
Perdida Eventos adversos.
de medicamentos No
o insumos
hay cumplimiento
por deterioro en la terapia de los
o vencimiento.
pacientes. Perdidas económicas por
Daño fÍsico, Evento adverso,
no utilización del producto. El
Perdidas economicas. Perdida de
mantenimiento correctivo aumenta
Credibilidad. Dispensación erronea de
costos.
medicamentos reempacados, Se
pone
Daño en riesgo
fisico, la vidaadversos.
Eventos y la salud de
los pacientes.
Perdidas Reprocesos
economicas por que
desarrollar
aumentan costos.de
movimientos inventario y
facturación que no corresponden a la
Daño
realidad.físico, Evento adverso por
Reprocesos.
administracion inadecuada.
Perdida de Credibilidad e Imagen.
Perdidas Economicas.
Pérdidas economicas: hay confusión
y/o contaminación de productos
adecuados y pérdida de
medicamentos e insumos.

Inadecuada información al usuario y atentida . Se informa y orienta
su familia durante la estancia en
internación y urgencias
Orientaciòn al usuario en servicios institucion, de igual manera se da a
ambulatorios
Alteración y Sesgo en la aplicación, continuos cambios de los màs no con
de la encuesta
Inoportunidad en la respuesta a las
quejas por parte de las areas
implicadas
Interrupción de servicios informáticos
como: acceso a internet, correo
electrónico, servicios de los sistema configurados en clúster. UPS en
de información.
Sistemas de información
desactualizados en: normatividad,
funcionalidad, inestables.
Equipos informáticos sin el
mantenimiento preventivo que
garantice su funcionamiento.
Ampliacion de la infraestructura,
causa incomodidad en los usuarios en
cuanto acceso a la institucion
El personal con el que cuenta el
proceso no cubre los requerimientos a
las necesidades de la poblaciòn
usuarios de todo el departameto que
acceden a los servicios en la
aconcoer la red de servicios a los
Cambios permanentes
usuarios que lo solictandel personal
del proceso y la rotacion en los
servicios.. Se cuenta
Estandarizacion con unay los
del proceso
encuesta de forma fisica,
una herramientapara
procedimientos adecuada para
tramitar
validar la informaciòn, para la
respuesta.
aplicación de las encuestas.
Falta de compromiso del proceso
implicado en la queja,
. Incumplimiento de la normatividad mejora
Posibles riesgos juridicos
Imagen institucional se ve afectada de terminos.
una forma negativa
Servidores de producción
Centro de Cómputo
Contrato de Mantenimiento con
Proveedores de Sotware
Seguimiento Sistemático al Plan de
Mantenimiento preventivo de
servidores, equipos y redes.Control de
stock de partes mas usadas.Control
de stock de elementos de
mantenimiento.
Demoras en la atencion
Reprocesos
Insatisfacciòn del usuario y su familia
No respuestas atendidas a las
necesidades del usurio
Datos errados en los indicadores
reportados
No implementacion de acciones de
mejora inadecuadas
Implementacion de acciones
innecesarias
Falta de oportunidad en la
implementacion de acciones de
Sanciones por vencimiento de
1. Interrupción parcial o total de los
Detrimento patrimonial
servicios informáticos.
2. Denegación de servicios
informáticos
3. Perdidas económicas.
4. Insatisfacción en el usuario interno
y externo.
1.
5. Perdida de información.
Mala imagen institucional
2. información inconsistente
6. Sanciones legales y administrativas
3. Perdidas económicas.
4. Retraso o imposibilidad en la
prestación del servicio.
Insatisfacción en el usuario interno y
externo.
5. Mala imagen institucional
6. Sanciones legales y administrativas
1. Información inconsistente.
2. Demora en la ejecución de las
actividades.
4. Insatisfacción en el usuario interno
y externo.
4. Retraso o imposibilidad en la
prestación del servicio.

1. Perdida
Daño en loso equipos
daño de de
información
computo; o
Políticas de Seguridad a través del equipos
retraso en labores por retiro de
Uso inapropiado de los equipos, sistema de informaciónSistema 2. Interrupción parcial o total de los
equipos
sistemas de información, servicios de Gateway integrado de servicios informáticos.
.INCUMPLIMIENTO DEseguridad
LOS PLANES
Internet y correo electronico perimetral 3. Denegación de servicios
DE MEJORAx Software para servidores.
informáticos
.FALTA DE PARTICIPACION,
5. Mala imagen institucional
SENSIBILIZACION Y
6. Sanciones legales y administrativas
RESPONSABILIDAD
Proyecto de sistemasEN dePREVENCION
información
1. Interrupción parcial o total de los
DE RIESGOS.
viabilizados al interior de la
servicios informáticos.
Desactualización tecnológica o alto .FALTA DE PUESTOS
organizaciónPlan DE TRABAJO
de Reposición
2. Denegación de servicios
grado de obsolescencia en TICS ADECUADOS
aprobajo y enPARA LA REUBICACION.
ejecución.
informáticos
.NO APOYO DE OTROS PROCESOS
3. Perdidas financieras.
.FALTA DE CONOCIMIENTO EN LA
4. Insatisfacción en el usuario interno
INCIDENCIA DE ENFERMEDADES FORMA DE REPORTE.
y externo.
PROFESIONALES Y OCURRENCIA DE .NO SEGUIMIENTO DEL PERSONAL A DEMANDAS, INDEMNIZACIONES,
5. Mala imagen institucional
ACCIDENTES LABORALES Y FALTA DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS. NO RECONOCIMIENTO DEL
REPORTE DE LOS MISMOS FALTA DE PRESUPUESTO PARA ACCIDENTE LABORAL O
ADECUACIONES, CAMBIOS O ENFERMEDAD LABORAL, PERDIDA
ADQUISICIONES DE CAPACIDAD LABORAL

INCUMPLIMIENTO DE REQUISITOS
LEGALES.
SITUACION DE EMERGENCIA
INTERNA O EXTERNA EN LA
INSTITUCION
El personal no cumpla con los
requisitos, perfiles y competencia
exigidos y enmarcados dentro de las
normas que regulan la función pública
Baja participación en el desarrollo de HumanoCronogramas anuales de cada
las actividades programadas dentro
del PEGITH-.
.FALTA DE APLICACIÓN DE
REQUISITOS LEGALES
.FALTA DE RECURSOS ECONOMICOS.
CONOCIMIENTO Y REACCIÓN DEL
CAMBIO EN LA LEGISLACION
PERSONAL ANTE SITUACIONES DE
EMERGENCIA.. SITUACIONES DE
EMERGENCIA INTERNA O EXTERNA
QUE AFECTEN LA INFRAESTRUCTURA
E INTEGRIDAD DEL CLIENTE
INTERNO Y EXTERNO
Aplicación del instrumento unico
definido por la institución para la No prestación del servicio con la
verificacion de los requisitos
establecidos Adecuada interaccion
entre las areas intervinientos en el del cargo asignado.
Acto administrativo aprobado en el
proceso de contratación
cual se enmarcan los programas de
Gestion Integral del Talento
programa contenidos en el
PEGITHControl de asistencia a los
eventos programados
SANCIONES ECONOMICAS,
DEMANDAS. ENFERMEDADES
PROFESIONALES, ACCIDENTES DE
TRABAJO, ACCIDENTE
CATASTROFICOS.
COLAPSO ESTRUCTURAL,INCENDIO,
AGLOMERACION DE PERSONAS,
EVACUACION PARCIAL O TOTAL DE
LA INSTITUCION, AFLUENCIA
MASIVA DE PACIENTES EN
SITUACION CATASTROFICA
calidad y oportunidad esperada por la
falta de competencia para el ejercicio
Incumplimiento de los indicadores de
Gestion
del area e institucionales-.

Tramites administrativos y costos

Liquidación erronea de la nómina Software liquidacion de adicionales innecesarios
nominaProcedimientos inherentes al
proceso

Falta de confiabilidad en la Perdida de los beneficios de

informacion registrada en los estados aplicación de los recursos del
financieros saneamiento
Normatividad vigente Cronogramas de
mesas de depuración y conciliación

No recaudo de la cuota parte

Seguimientos periodicos a los cobros Detrimento patrimonial
pensional
realizados por la institucion a las
entidades, objeto del mismo.

Error en la transcripción de datos

básicos del paciente, en papeleria Ausencia de historia clínica
institucional. sistematizada. Complicación del paciente.
Manipulación de historia por parte de Sometimiento al paciente de pruebas
los diferentes actores en el proceso. ya realizadas previamente.

No registro de reportes o examanes

complementarios en la historia clínica
de pacientes. No registro de reportes en la historia Complicación clínica del paciente y
clinica.. acciones disciplinarias y/o legales.

Interrupcion del proceso

Atención inadecuada de
a pacientes de
Congestión de pacientes en el servicio
Estancias prolongadas pacientes identificacion y manejo de
urgencias, eventos adversos,
de urgencias.
hospitalizados en el servicio de infecciones
incomodidadintrahospitalarias.
en la prestación del
urgencias.. servicio.
No disponibilidad de los datos y Complicación, prolongacón de la
registros clìnicos (historia clínica, estancia o muerte del paciente por
registros de enefermería) o registros IAAS
clínicos inadecuados del proceso de
identificacion y manejo de infecciones Historia cínica llevada manualmente..
intrahospitalarias.
 de pacientes que ingresan con IAAS pueden conducir a la complicación,
extrainstitucional.
Historia clínica manual prolongación de la estancia o muerte.
- noconsolidación
No solicitud del antecedente de
de los diferentes
infeccón
registros por el médico
clínicos. remitente
No reporte de Incremento
Sanciones porenlos
losentes
costosde(directos
control e
- no reporte del Dx de infección indirectos) de la atención
Manejo inadecuado de pacientes con pacientes remitidos con eventos de ante el no cumplimiento de la
dentro
interés de
en la solicitud
salud de remisión.
pública. relacionados
normatividad con infeccióna
en salud asociada
pública.
IAAS (Infección Asociada a la
- Desconocimiento del Dx de IAAS a la atención en salud.
Atención en Salud) intra y
extrainstitucional
No ejecución de las poracciones
la institución
de salud Demora en la ejecución de las
extrainstitucional
remitente por Desconocimiento
pública por entidades remitentes. de los Generación de glosas
acciones derivadas derelacionadas
cada evento
Riesgo de brotes asociados a IAAS
criterios. con IAAS
Manejo inadecuado de pacientes que
de interés en salud pública
No remisión de las entidades externas pueden conducir a la complicación,
de los reportes de laboratorios y prolongación
Alteración en delos la estancia o muerte.
indicadores
No identificación de pacientes con
demás registros que informen de un municipales y departamentales
eventos de interés en salud pública.
evento de interés en salud pública o Incremento
derivados deen los costos
cada evento (directos
de interése
sus acciones. Sanciones
indirectos) por
de la
en salud pública.losatención
entes de control
ante el no cumplimiento
relacionados con infecciónade la
asociada
No identificación de los casos de normatividad
a la atención enen salud.
salud pública.
infección asociada a la atención en Personal insuficiente para la ejecución
salud extrahospitalaria con el ingreso de las acciones de prevención, Demora
Generaciónen la
deejecución de las
glosas relacionadas
de flora resistente. vigilancia y control de IAAS. acciones
con IAAS derivadas de cada evento
de interés en salud pública
No ejecución de las acciones
derivadas de los eventos interés en Incumplimiento de las normas del Alteración en los indicadores
salud pública acorde a los lavado de manos por parte del
Personal insuficiente parala ejecución municipales y departamentales
lineamientos nacionales y la equipo quirúrgico e Incumplimiento
de las acciones de vigilancia en salud derivados de cada evento de interés
normatividad vigente Deficiencia
de limpieza en horas contratadas
y desinfección paray
de áreas
pública . en salud pública.
el personal
de equipos.de apoyo terapeutico para
Incumplimiento en las metas y el servicio
Falta de internación
de verificación en de
de lista las áres
objetivos del proceso de rehabilitación de terapiaderespiratoria,
chequeo fisica,
cirugia y anestesia Complicaciones de la patología inicial
prescrito ocupacional y fonoaudiologia. En las ocasionando
segura. Aumento del la tiempo
muertededel
estancia
paciente.
temporadas
Falta de lluvias se
de comunicación aumenta
asetiva entreel Insatisfacción
intrahospitalariadel usuario.
pico respiratorio
paciente y latratante
y personal necesidad de los Alteraciones
y entre Insatisfaccióndedellasusuario
condiciones
Los equipos e insumos disponibles
procedimientos por parte
personal involucrado en lade terapia físicas del paciente.
atención
para la atención de los pacientes en
respiratoria
segura del paciente.
terapia respiratoria, fisica, ocupacional Secuelas de tipo neurológico
Dificultades técnicas en la realización Falta de aderencia al cumplimiento de permanente o transitorio.
y fonoaudiologia se encuentran en
de las terapias los procesos y al correcto
regular estado a consecuencia del uso Reproceso en del
el procedimiento
diligenciamiento de la Historia Clínica. Insatisfacción
quirúrgico
usuario
continuo y los materiales de los Mala imagen institucional.
Insumos que no cumplen con la
insumos no son de la mejor calidad. Demandas y sanciones a la
calidad requerida o falta de institución
entrenamiento por el personal que los Sobre costos ( estancias
va a utilizar. prolongadas)
No solicita en su totalidad lo requerido Perdida de imagen y credibilidad
Atenciones inseguras
para la intervención. institucional
Falta unificación de criterios en la Inoportunidad en la realización de
solicitud de materiales por parte de cirugias.
los especialistas.
Falta de médico general para
ayudantia quirurgica y/o
anestesiologo en la unidad de
recuperación post- anestésica para el
cuidado permamente del paciente.
Desconocimiento por parte del
personal involucrado en la atención
del paciente en cuanto al uso y
manejo adecuado de equipo
biomédico.
Insuficiencia de salas de cirugia para
la atención de urgencias simultánea.

.
 ESE HOSPITAL SAN RAFAEL TUNJA
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL 2016

CALIFICACION

PROBABILI IMPACTO
EVALUACION RIESGO CONTROLES
DAD (1-5) (1-5)

Se efectua una revision de manera mensual, y

2 2 ZONA RIESGO BAJA permanente por parte del funcionario encargado
de llevar el control

ZONA RIESGO Consultar por el sistema lo facturado y saldos de

2 3
MODERADA los techos presupuestales asignados.

* MEDIANTE MANEJO DE LA TABLA DE

RETENCION DOCUMENTAL
ZONA DE RIESGO * SE REALIZA REGISTROS DE ENTRADAS Y
2 5
EXTREMA SALIDAS DOCUMENTALES (PRESTAMOS)
* MEDIANTE INVENTARIOS UNICOS
DOCUMENTALES
* CAPACITACION CONTINUA CON LAS TRD Y
SU APLICACIÓN EN LAS UNIDADES DE
PRODUCCION DOCUMENTAL
* TENER OFICINA DE PUERTAS ABIERTAS PARA
4 3 ZONA RIESGO ALTA
CONSULTA DE INQUIETUDES EN CUANTO AL
MANEJO DOCUMENTAL
* INDUCCION Y REINDUCCION PROGRAMADA
EN LOS PUESTOS DE TRABAJO
* MANTENER LAS MEDIDAS DE SEGURIDA EN
EL TRABAJO CON LA UTILIZACIÒN DE
GUANTES, TAPABOCAS, BATAS, GORROS Y
CONTINUAMENTE EL LAVADO DE MANOS
2 4 ZONA RIESGO ALTA * FUMIGACION PROGRAMADA Y CONTROL DE
ROEDORES
* COORDINAR CON SERVICIOS GENERALES Y
SANEMIENTO
* MANTENERAMBIENTAL
ESTRICTOPARA CONTROL
ORDEN EN DE
EL
ROEDORES
PROCESO DEL MANEJO DE LA
CORRESPONDENCIA.
ZONA DE RIESGO * CAPACITACION DE INDUCCION Y
2 5
EXTREMA REINDUCCION EN LOS PROCESOS PROPIOS
DEL AREA
* CAPACITACION
Plan de compras deEN EL SISTEMA
inversiones DE GESTION
y necesidades de
DOCUMENTAL
la institucion. ORFEO
ZONA DE RIESGO
5 4 Cronogramas
EXTREMA Validacion de la informacion contenida en los
Proyecciones de Ventas y Recaudos
ECO, Solicitud de expedición previa la
generacion
Verifacion endel la
CDP. causacion contra ingreso y/o
ZONA RIESGO
2 3 verificacion en
certificación. la orden de Compra, Resoluciones
MODERADA
o contrato de
Validacion del loobjeto
giros y ala realizar,
coherencia con el
causacion,
rubro afectado.de egreso, y archivos plano del
comprobante
ZONA DE RIESGO portal
4 4
EXTREMA Revisión de la codificación, bases, conceptos y
valores causados, por parte de presupuesto y
contabilidad.
 Revisión por parte del técnico y posterior
validación por parte de la Tesorera
ZONA DE RIESGO
3 4 Certificación de cumplimiento por parte de los
EXTREMA
supervisores
Reporte diarioy/o
deinterventores
ingresos por de la órdenes
tesoreria de
al area
compra.
de cartera.
Reporte a las areas de tesoreria y caja para la
verificación mensual de ingresos y registro en el
ZONA RIESGO
2 3 sistemas
MODERADA
Consolidación
Verificacion dede
losingresos
registrospara la elaboración
contables realizados
de lasconciliacion
por bancarias la informacion
areas que alimentan (Tesoreria,
contabilidad.)
contable de la entidad y reportes de
inconsistencias
Conciliación de saldos con las areas
ZONA DE RIESGO
4 5 responsables. (Cartera, Tesoreria, Costos,
EXTREMA
Almacen, Farmacia, Mantenimiento, Talento
Humano.)
Analisis de la información consolidada para
verificacion de la información y elaboracion de
notas a los estados
Verificación de la financieros.
informacion que ha sido
tramitada y registrada en los modulos que
ZONA DE RIESGO alimentan a contabildiad.
4 5
EXTREMA Revision por parte de la Revisoria Fiscal de la
totalidad de las cuentas y verifica contra los
listados generados.

Seguimiento y control de la semaforización de la

2 2 ZONA RIESGO BAJA
glosa

2 1 ZONA RIESGO BAJA Cruce de información de glosa radicada

Clasificación de glosa por concepto general y

2 2 ZONA RIESGO BAJA
específico

Seguimiento y control de la gestión a

3 2 ZONA RIESGO BAJA
devoluciones

Seguimiento y control de las glosas sin acuerdo

3 1 ZONA RIESGO BAJA
de conciliación direccionadas al área jurídica

Adecuaciòn de la infraestructura Acuerdo con los

ZONA RIESGO
4 4 proveedores, para el suministro de los insumos
EXTREMA
Adecuada ejecuciòn del indicador de rotaciòn.
 ZONA RIESGO Soporte de entrega del bien
3 4
EXTREMA muebleAseguramiento por perdida de activos

Revision de documentaciònCumplimiento de los

ZONA RIESGO
3 5 principios de la contratacion publica y preceptos
EXTREMA
legales

Informes de verificacion de cumplimiento de

ZONA RIESGO
3 4 requisitos del SOGC Revision por la direccion
EXTREMA
Realizacion de auditorias internas

ZONA RIESGO Listado maestro de documentos y

3 2
MODERADA registrosControl de documentos

Seguimiento a los tiempos de pago por las ERP.

Conciliacion de las cuentas por cobrar con las
ZONA RIESGO
2 5 entidades deudoras identificando las facturas
EXTREMA
con posibilidad de prescribir. Cobro por via
Judicial.

Conciliacion entre los procesos de contabilidad y

ZONA RIESGO
3 5 carteraActualizacion de la relacion de pagos de
EXTREMA
las ERP en el software suministrado
Realizar reporte por parte del responsable del
proceso al imcumplimiento de las actividades
programadas para el especialista (agenda
programada) auditoria por parte del supervisor
ZONA RIESGO del contrati¡o, constatando el posible
4 1
MODERADA incumplimiento a las actividades programadas.
revisiòn y seguimiento al personal de aux de
enfermeria en desarrollo de funciones y/o
actividades asignadas para la consulta
especializada
auditoria por parte del supervisor del contrati¡o,
constatando el posible incumplimiento a las
actividades programadas. revisiòn y seguimiento
al personal de aux de enfermeria en desarrollo
5 2 ZONA RIESGO ALTA de funciones y/o actividades asignadas para la
consulta especializada Aplicaciòn de lista de
chequeo a las historias clinicas por parte de la
aux de enfermeria una vez terminada la consulta
asignada.
revisiòn y seguimiento al personal de aux de
enfermeria en desarrollo de funciones y/o
actividades asignadas para la consulta
especializada Aplicaciòn de lista de chequeo a las
historias clinicas por parte de la aux de
1 1 ZONA RIESGO BAJA
enfermeria una vez terminada la consulta
asignada. dar a conocer las desviaciones en la
aplicaciòn de la lista de chequeo a la
coordinaciòn de enfermerìa por parte del
responsable
Se delyproceso
realiza plan de consulta
cronograma externa.
de auditorias
3 3 ZONA RIESGO ALTA anuales priorizadas el cual esw aprobado por el
comité de control interno y calidad.

Realización de auditorias de control interno Dar

3 3 ZONA RIESGO ALTA cumplimiento a la Ley 87 de 1993 y demás
normas aplicables.
 ZONA RIESGO Acatar el codigo de ética de la InstituciónAtender
1 4
MODERADA lo expresado eln el codigo unico Disciplinario

Solicitar personal con perfil, experiencia y

ZONA RIESGO competencia multidisciplinario.Dar aplicabilidad
3 5
EXTREMA al marco normativo que rige para el ejercicio de
las oficinas de control interno.

ZONA RIESGO
3 5 Contar con el personal multidisciplinario
EXTREMA

Autoevaluación trimestral del Plan Operativo

ZONA RIESGO
2 3 Anual del área - POA - Reuniones de
MODERADA
seguimiento con el área encargada.

Emisión de Comunicados de Prensa y Boletines

de Prensa.Las personas del servicio de vigilancia
ZONA RIESGO están pendientes de que personas ajenas a la
3 4
EXTREMA institución tomen material auditovisual sin
autorización. Así como el ingreso de equipos
para realizar estos registros.

Procedimiento Solicitud de piezas comunicativas

ZONA RIESGO y/o publicitariasVisitas de chequeo
2 3
MODERADA funcionamiento de medios de comunicación
interna en servicios.

Comité Directivo donde se estudia, se revisa y se

aprueba las necesidades de los servicios y asigna
responsables para los diferentes modalidades de
contrataciòn Los mismos proponentes realizan
1 4 ZONA RIESGO ALTA
observaciones y estan atentos al cumplimiento
del proceso, Comité de Contrataciòn evalua y
recomienda Veedurias ciudadanas, realiza
control social
Dar aplicabilidad al Manual de interventoria La
ZONA RIESGO alta Direcciòn requiere para su conocimiento y
3 4
EXTREMA cumplimientoInforme de ejecuciòn contractual
presentado mensualmente por el supervisor

Comunicación entre autorizaciones, suministros,

programación, central de esterilizacion y
ZONA RIESGO entidades pagadoras Registros en los libros de
3 2
MODERADA entrega de turno y en el sistema Reuniones para
realizar planes de mejora, se levantan actas y se
dejan compromisos
 Al recibir el equipo en la central de esterilización
debe ser entregado con el rótulo anterior para
4 2 ZONA RIESGO ALTA verificar si hay faltantes.Avisar oportunamente si
hay faltante al personal involucrado.Verificación
del instrumental por kardex
Descargue de reporte del sistema de informacion
Realizar
de cada revision
uno de losde usuarios
un porcentaje de cuentas
que ingresan a la
Hospitalarias,
institucion paraUrgencias
reporte ay las Consulta Externa;
diferentes ERP.
reportando
Tabla en excel a de cada facturador
ingreso posible
de pacientes a
ZONA RIESGO subfacturacion, sobrefacturacion, errores de
3 4 urgencias y hospitalizacion Descargue del censo
EXTREMA digitacion, procedimiento NO tomados. Auditoria
diario de pacientes del sistema de informacion
Administrativa
para seguimiento de aCuentasRealizar capacitacion
solicitud de autorizaciones.
de personal
Tabla a traves
en excel de de rotacion dedepersonal
seguimiento en
pacientes
ZONA RIESGO
4 4 forma periodica
hospitalizados sin que esta afecte la prestacion
EXTREMA
del servicio. Rotacion de Personal por los
Realizar seguimiento mensual en el momento de
diferentes serviciosSolicitar informe mensual de
realizar los envios mensuales a las EARPSolicitar
Egresos pendientes por facturar al area de
informe mensual de Pendientes por Radicar al
ZONA RIESGO sistemas para identificar los pendientes
2 3 area de Cartera para identificar los pendientes
MODERADA mensuales realizando el reporte a cada
mensuales realizando el reporte a cada
facturador. Informe emitidos por Sistemas de
facturador.
Enviar Informe
comunicados a lasemitido
EPS para por Cartera
que retornen
Egresos pendientes por facturar
pendientes
a vuelta por de facturar
correo los recibidos UNO A
ZONA RIESGO UNOEnviar a traves de correo certificado las
2 3
MODERADA cuentas de las EARP que no puedan radicarse
personalmente por su distancia geografica y que
no se justifican por costo-beneficio.
Solicitar BACKUP que proteja la informacion que
ZONA RIESGO se tiene en cada proceso.Continuar con la
4 5
EXTREMA ejecución Plan de trabajo sistemas de
información.

ADECUACIONES FISICAS PARA OPTMIZAR LAS

3 3 ZONA RIESGO ALTA CONDICIONES DE BIENESTAR DE
ESTUDIANTES Y DOCENTES

Garantizar la supervisiòn para las actividades

ZONA RIESGO docencia/servicioGarantizar docentes
5 4
EXTREMA comprometidos, motivados e incentivadores con
el fin de desarrollar la labor academica.

ZONA RIESGO Cumplimiento estricto a los procedimientos de

3 5
EXTREMA bioética en investigación de la entidad

2 4 ZONA RIESGO ALTA Socialización del PGIRHS a todos los funcionarios

de la entidad. Seguimiento al cumplimiento al
programa mediante rondas, inspecciones y
auditorias.

ZONA RIESGO
2 3
MODERADA
Socializar el procedimiento de rutas
sanitarias.Medir adherencia al procedimiento
2 4 ZONA RIESGO ALTA
Mantener actualizada la matriz de requisitos
legales de gestión ambiental.

ZONA RIESGO Comunicación a los procesos sobre datos e

2 3
MODERADA informes que deben reportar a gestión ambiental
con el finde dar cumplimiento a los
requerimientos de ley.

ZONA RIESGO Verificacion del cronograma de capacitacion

4 5
EXTREMA listas de asistencia a capacitaciones planeadas

Seguimiento de las Lista de chequeo para

verificación de condiciones de seguridad
ZONA RIESGO
5 5
EXTREMA Contro del reporte diario de fallas de equipo
biomédicoCapacitación del protocolo de limpieza
y desinfección
Elaboración de cuadro de especificaciones
tecnicas
ZONA RIESGO
3 4 Analisis del cuadro comparativo de las ofertas
EXTREMA
frenta al requerimientoproceso de validacion e
ingreso de activos relacionados con equipos
biomedicos

ZONA RIESGO
5 5
EXTREMA Capacitación y entrenamiento del personal
Adherencia
Capacitacióna yManual de Tomadel
entrenamiento de Muestras
personalAdherencia a procedimientos de
recepción de muestras, análisis y validación de
5 2 ZONA RIESGO ALTA resultados y entrega de resultadosAtención
oportuna por parte de ingeniería para el
mantenimiento correctivo de equipos biomédicos

Adherencia a procedimientosAtención oportuna

5 2 ZONA RIESGO ALTA por parte de ingeniería para el mantenimiento
correctivo de equipos biomédicosEstandarizar el
proceso de adquisición de insumos en la
Institución

5 2 ZONA RIESGO ALTA

Cumplimiento de normas de bioseguridadBrindar
condiciones de seguridad en las areas de trabajo

ZONA RIESGO Capacitación y entrenamiento del

5 5 personalAdherencia a procedimientos,
EXTREMA
protocolos, guías relacionados con el procesos
transfusional
 plan de mantenimiento. Personal calificado para
ZONA RIESGO el desarrollo de las actividades de
3 4
EXTREMA mantenimiento. Ejecucion del plan de dotacion y
reposicion

ZONA RIESGO
3 4 Proyecto del plan rectorCambio de redes
EXTREMA

Capacitaciones sobre seguridad industrial y salud

en el trabajoLista de chequeo para verifiación de
ZONA RIESGO uso de elementos de protección
4 4
EXTREMA personla.Personal calificado y con experiencia en
actividades relacionadas con mantenimiento
hospitalario. (requistos de contratación)

3 1 ZONA RIESGO BAJA

seguimiento de estancias hospitalarias

ZONA RIESGO
3 2
MODERADA
supervision de actividades de enfermeria y
medicos

ZONA RIESGO
3 2
MODERADA procedimiento de custodia de historia
clinicaprocedimiento de prestado de historia
clinica

ZONA RIESGO tener el personal suficiente y responsable para

3 2
MODERADA las actividades administrativasseguimiento a
interconsultasredistribuccion de actividades al
personal administrativo.

ZONA RIESGO Socializar la Política Institucional de Seguridad

3 2
MODERADA del Pacienteincentivar el reporte y gestionar las
acciones inseguras cumplimiento a la adherencia
a las buenas practicas

2 4 ZONA RIESGO ALTA

CONTROL LEGAL, CUMPLIR CON LOS TERMINOS
ESTABLECIDOS EN LA NORMA.

4 3 ZONA RIESGO ALTA

CONTROL LEGALCONTROL OPERATIVO

2 4 ZONA RIESGO ALTA

CONTROL LEGALCONTROL OPERATIVO

Capacitaciòn e inducciòn especifica periodica al

ZONA RIESGO personal llevar una lista de chequeo diaria y
4 4
EXTREMA actualizaciòn de la hoja de vida del equipo en
lugar visible Aplicar tecnicas de seguridad

ZONA RIESGO
4 3 apoyo con personal tècnico y especializado
EXTREMA

Se generan informes mensuales para establecer

los tiempos de respuesta de remsiones recibidas
3 1 ZONA RIESGO BAJA por especialidad. Se tienen tiempo establecidos
para respuestas a las remsiones recibidas de I y
II nivel.

Verificación por parte del personal de referencia

4 3 ZONA RIESGO ALTA del completo diligenciamiento de las solicitudes
de remsion.Se tiene establecido formato para
Existe formato
solicitud de orden
de proceso de servicio para
de remsion.
solicitud de ambulancia por parte médica Definir
según el procedimiento, exámen o condición
4 2 ZONA RIESGO ALTA clinica del paciente, el tipo de ambulancia por
parte de la especialidad tratante.

ZONA RIESGO CONTROL DE INVENTARIO SEGUIMIENTO A

3 5
EXTREMA PROVEEDORES
COMPARACIÓN EJECUCION DE CLAUSULAS
DE PRODUCTOS RECIBIDOS
CONTRACTUALES
FRENTE A LO FACTURADOREVISIÓN DE
PRODUCTOS ENTREGADOS CON RESPECTO A
4 3 ZONA RIESGO ALTA SEGUIR METODOLOGÍA FEFO Y
LO ADJUDICADODILIGENCIAMIENTO DEL ACTA
FIFOUBICACIÓN INMEDIATA DE ARTÍCULOS EN
DE RECEPCIÓN TÉCNICA
LUGARES ESTABLECIDOSVERIFICAR EL
ZONA RIESGO CUMPLIMIENTO Y COMPETENCIA DEL
5 4 APLICAR LAS MEDIDAS DE
EXTREMA PERSONAL
CONTINGENCIAREVISAR LAS FECHAS DE
MANTENIMIENTO CON
4 3 ZONA RIESGO ALTA ANTICIPACIÓNMANTENER COMUNICACIÓN
FLUIDA CON MANTENIMIENTO
SEGUIR LOS PROCEDIMIENTOS REALIZAR
4 2 ZONA RIESGO ALTA CONTROL DE CALIDADMANTENER LA
CONCENTRACIÓN
SEGUIR LOS PROCEDIMIENTOS MANTENER LA
5 2 ZONA RIESGO ALTA CONCENTRACIÓNCRUZAR INFORMACIÓN DE
QUIEN ENTREGA Y RECIBE

ZONA RIESGO MANTENER LA CONCENTRACIÓNREALIZAR

5 3 CONTROL DE CALIDADSEGUIR LOS
EXTREMA
PROCEDIMIENTOS

ZONA RIESGO SEGUIR LOS PROCEDIMIENTOS MANTENER LA

5 3 CONCENTRACIÓNREALIZAR CONTROL DE
EXTREMA
CALIDAD
 verificar el diligenciamiento adecuada de la ruta
3 3 ZONA RIESGO ALTA de informacion Adecuado perfil y competencias
de los colaboradores del proceso

Datos y/o Firma del usuario a quien se le aplico

la encuesta
2 2 ZONA RIESGO BAJA
Validar la informaciòn de las encuestas
realizadas, por empresas responsables de pago

Validar la informaciòn de las encuestas

realizadas, por empresas responsables de
4 3 ZONA RIESGO ALTA pagoRealizar reporte de las quejas que por
terminos estan proximas a cumplir su
vencimiento por servicio y a control interno.

ZONA RIESGO
4 4
EXTREMA
Servidores de producción configurados en
clúster. UPS en Centro de Cómputo

ZONA RIESGO
2 3
MODERADA
Contrato de Mantenimiento con Proveedores de
Sotware

ZONA RIESGO Seguimiento Sistemático al Plan de

2 3
MODERADA Mantenimiento preventivo de servidores, equipos
y redes.Control de stock de partes mas
usadas.Control de stock de elementos de
mantenimiento.

ZONA RIESGO
2 3
MODERADA Políticas de Seguridad a través del sistema de
informaciónSistema Gateway integrado de
seguridad perimetral x Software para servidores.

3 3 ZONA RIESGO ALTA

Proyecto de sistemas de información viabilizados
al interior de la organizaciónPlan de Reposición
aprobajo y en ejecución.
5 4

ZONA RIESGO
EXTREMA Capacitaciones, correos y publicaciones al
personal de los serviciis de la entidad Estudio de
origen de patología Programas de autocuidado y
estilos de vida saludable.
4 5

ZONA RIESGO Auditorias del sistema y de

EXTREMA seguimientoIdentificación en la matriz de
requisitos legales aplicablesCronograma para el
cumplimiento

ZONA RIESGO Inspecciones de seguridad en la Institución a

5 5 diferentes elementos de respuesta a emergencia
EXTREMA
y riesgosPlan hospitalarioCapacitación de
brigadas de emergencia

Aplicación del instrumento unico definido por la

ZONA RIESGO institución para la verificacion de los requisitos
3 4
EXTREMA establecidos Adecuada interaccion entre las
areas intervinientos en el proceso de
contratación
Acto administrativo aprobado en el cual se
enmarcan los programas de Gestion Integral del
3 3 ZONA RIESGO ALTA Talento HumanoCronogramas anuales de cada
programa contenidos en el PEGITHControl de
asistencia a los eventos programados

ZONA RIESGO
3 2
MODERADA
Software liquidacion de nominaProcedimientos
inherentes al proceso

ZONA RIESGO
3 4
EXTREMA
Normatividad vigente Cronogramas de mesas de
depuración y conciliación

ZONA RIESGO
3 4 Seguimientos periodicos a los cobros realizados
EXTREMA
por la institucion a las entidades, objeto del
mismo.

3 1 ZONA RIESGO BAJA

Puntos de control para revisar datos básicos del

usuario en papelería del hospital.

4 2 ZONA RIESGO ALTA

Socializar las guías, protocolos y procedimientos

5 2 ZONA RIESGO ALTA Se informa mediante carta funcional al centro

regulador de emergencias de Boyacá y
Sistematización de ladehistoria
Secretaria de Salud Boyacá. clínica Mantener
bajo llave los folios de la historia clínica
adjuntados a la carpeta de la historia clínica del
ZONA RIESGO paciente. Mantener bajo llave los folios de la
3 4
EXTREMA historia clínica adjuntados a la carpeta de la
historia clínica del paciente.
 Verificación por Químico farmacéutico líder de
Programa de Uso Racional de Antibióticos, de
implementación de la Guías para el manejo de
infecciones definidas por el Comité de
Infecciones institucional.Medición de adherencia
ZONA RIESGO
4 4 a las Guías, Protocolos y Manuales de Comité de
EXTREMA
Infecciones y retroalimentaciónd
Sistematización e los resultados
de la historia clínicaRealizar
a las áreas implicadas.
Búsqueda activa institucional de eventos en
urgencias diario y en hospitalización 2 veces por
semana como mínimo.Articular la información
ZONA RIESGO
3 4 Diligenciamiento
entre Epidemiologia dentro del Formato
y Llaboratorio de como
clínico
EXTREMA
Referencia
prioritario eldereporte
pacientes de resultados
de los forma obligatoria de
las variables: con
relacionados DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN,
eventos de salud pública.
REPORTE DE CULTIVOS Y MANEJO
ANTIBIÓTICO RECIBIDO. Verificar desde la
3 3 ZONA RIESGO ALTA oficina de Referencia que estos datos se
encuentren en todas las solicitudes de remisión
Medir adherencia
de otras entidadesretrospectiva a los Protocolos
a nuestra institución.
de Eventos de Interés en Salud Pública y
retroalimentar los resultados al personal
implicado.Articular con Gestión Académica
2 4 ZONA RIESGO ALTA cronograma de capacitación de Eventos de
Interés en salud Pública dirigido a personal en
Control de la
formación, productividad
médicos y efectividad
generales por
y especialistas.
terapeuta Control de los porcentajes de
cumplimiento y demanda insatisfecha para
ZONA RIESGO terapia fisica, ocupacional y fonoaudiologia
5 4 Realizar una matriz que valore la productividad y
EXTREMA
efectividad de las actividades de terapia
respiratoria
Verificación y control de los procesos de
mantenimiento preventivo y curativo de los
equipos por parte de ingenieria biomedicaEmitir
3 3 ZONA RIESGO ALTA oportunamente los conceptos técnicos previo a
la compra de los insumosCapacitación sobre el
uso adecuado de los equipos

Listas de chequeos, guias, protocolos,

procedimientos actualizados y socializados.
4 5 ZONA RIESGO ALTA Humanización del personal en cuanto a la
atención segura del paciente. Capacitación
continua del personal en cuanto a manejo de
equipos, técnicas e insumos nuevos, inducción y
reinducción al personal del servicio.
 NUEVA CALIFICACIÓN
NUEVA
CALIFICACION PROBABILIDAD IMPACTO OPCIONES MANEJO
EVALUACIÓN
DEL CONTROL (1-5) (1-5)

ZONA DE RIESGO
85 2 2 ASUMIR EL RIESGO
BAJA

ZONA DE RIESGO
85 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA DE RIESGO
100 2 5 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

95 4 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA DE RIESGO
100 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

100 2 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA DE RIESGO
58 5 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
85 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

75 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

 ZONA DE RIESGO
85 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA DE RIESGO
75 4 5 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
58 4 5 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

100 2 1 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

100 2 1 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

100 2 2 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

ZONA RIESGO
100 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
100 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

30 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

 ZONA RIESGO
88 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
100 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

57 3 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
73 3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
80 2 5 REDUCIR EL RIESGO
EXTREMA

100 1 5 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

45 4 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

25 5 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

57.5 1 1 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

ZONA RIESGO
100 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
93 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA
 ZONA RIESGO
65 1 4 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
23 3 5 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
15 3 5 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
100 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

50 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
65 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

100 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
100 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
45 3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA
45 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
90 3 4 REDUCIR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
100 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
92.5 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
73 3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

15 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
30 5 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

75 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

50 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

 ZONA RIESGO
85 3 4
EXTREMA

EVITAR EL RIESGO

85 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
43 4 5
EXTREMA

EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
72 5 5
EXTREMA

EVITAR EL RIESGO

90 1 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

68 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

52 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

25 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
58 3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
60 3 4 REDUCIR EL RIESGO
EXTREMA
 ZONA RIESGO
EVITAR EL RIESGO
EXTREMA
62 3 4

ZONA RIESGO
EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

100 3 4

ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

70 3 3

3 1 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

100

ZONA RIESGO
3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

100

4 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

37.5

ZONA RIESGO
3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

10

4 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

100

100 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

30 4 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

30 2 2 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

100 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
15 4 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

70 3 1 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

73 4 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

58 4 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
57 3 5 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

100 4 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
90 5 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
92 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
72 3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

100 5 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

90 4 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

90 4 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

 ZONA RIESGO
57.5 3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

85 2 2 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

65 4 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
100 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
100 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

45 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

63 4 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

40 4 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
65 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
85 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

72.5 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

70 3 1 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

100 4 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

70 5 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
30 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA
45 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

30 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

30 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

23 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
80 5 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

90 3 3 ZONA RIESGO ALTA REDUCIR EL RIESGO

40 4 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

 SEGUIMIENTO

El proceso alimenta una matriz en Excel donde establece las fechas

de terminación de contrato, sin embargo se recomienda semaforizar
el formato para tener una alerta visual de las fechas de terminación
de contrato, además continuar con los controles establecidos para
A partir de enero
evitardeque 2016 y dando respuesta
se presente el riesgo. a la circular
2016000000025, cada 2 meses se publica los contratos suscritos con
lascontinúa
Se diferentes conEPS subsidiadas
probabilidad deque
2 e tiene población
impacto de 2 paraafiliada en elel
localizar
departamento por modalidad riesgodeenevento y el valor inicial por parte del
zona baja.
Secontratante
actualizo laaTRDnivelelglobal
15 deespecificando
diciembre dee2015incluyendo queinterno
en comité el valorde
totalarchivo,
es determinado pero determinante es decir facturación
sin embargo el proceso de Gestión documental realiza generada
y radicadaanualmente 2 auditorías de la adherencia al proceso.informe
a la entidad y el valor de ejecución a la fecha del
publicado en la página web de la ESE Hospital San Rafael
Tunja.Además se evidencia
Adicional el proceso cuentaen concuentas de las empresas
el procedimiento responsables
GD-PR-13 solicitud
de consultas sede Santa Ana con punto de control como entrega
de pago, visitas a las entidades y anualmente se realiza el escaneode
portafolio de servicios, teniendo un constante acercamiento
de la información para evitar sustraerla del archivo central y evitar su con las
ERP.Se
perdida,recomienda
si no se puedecontinuar
enviarcon porlos controles
escaneo implementados
se deja un testigo en para
el
evitar que se materialice el riesgo, se mantiene la probabilidad
sitio de archivo con los datos necesarios para identificar el funcionario en 2y
el impacto
que enconsulta
solicito la 3 para localizar
y la fechael de
riesgo en zona
regreso moderada
de los archivos.

Se recomienda seguir con los controles establecidos para evitar la

Se realiza inducción
materialización una vez
del riesgo, sealmantiene
mes al personal que ingresa
la probabilidad en 2 a la
y el
institución
impacto en 5 teniendo en cuenta que las instalaciones del archivore-
para socializar las TRD y su gestión, adicional se realiza
capacitación al personal fuera
central se encuentran que lodel
requiera,
hospitalelSan
10 de octubre
Rafael de 2016lase
y dificultad
resocializo al personal de Historias clínicas (estadística).Se
consulta, razón por la cual se deben trasladar documentos que
recomienda continuarpueden con los ocasionar
controles pérdida.
establecidos, tener en cuenta
herramientas tecnológicas para contribuir en las capacitaciones
Se cuenta con controles adecuados, se evidencia seguimiento a las
virtuales para aumentar la eficacia de la misma.Debido a la alta
medidas de protección personal del proceso para evitar la acidez de
rotación del personal se mantiene la probabilidad en 4 y el impacto
los documentos por contacto y la transmisión de enfermedades al
en 3 para localizar el riesgo en zona alta.
personal a cargo del manejo de los documentos.

Adicional se realiza
El proceso cuentaseguimiento a la programación
con el procedimiento S-PR-16de controly de
Gestión
roedores y saneamiento
administración del sistema ambiental
de gestión para evitar el deterioro
documental, de los
se recomienda
documentos en custodia.
ajustar el procedimiento con base en cuenta las actividades que se
realizan en la actualidad. Adicionalmente se realizan 2 auditorías al
año Se evidencia
para medir laque se tiene al
adherencia control
proceso deldocumental
riesgo por tal enmotivo
el sistema se de
recomienda
información seguir
ORFEO, paragestionando
el primer los controles
semestre del paraseevitar
año tiene lacomo
El proceso tienede
materialización documentado
este, el procedimiento
se mantiene AF-PR-01 yElaboración
resultado un 94% en
de presupuesto deconocimiento
ingresos y delafunciones
egresos
probabilidad
en este
en 2 91%
básicas,
procedimiento
se reduce
conoce
se
el
el proceso impacto a 3
de contestar localizando el riesgo en zona moderada
contemplan todos losderechos de petición
pasos requeridos y quejas
para elaborar por
deelforma
sistema
deadecuada
información, el 57%del
proyección de presupuesto
los usuarios consulta a diario
de la entidad, se el sistema
reciben porde
información
parte de las áreas las necesidades de la institución el cual se pasa aal
ORFEO, el 43% lo consulta cuando llega la notificación
Outlook, se recomienda
comité directivo y ahí sesocializar
priorizanellasinforme a las unidades
necesidades para su
productoras de documentos
aprobación, para que
se tiene en cuenta el conozcan
manual delos resultados de la
programación
Se tiene documentado
auditoria y tengan el procedimiento AF-PR-02allí Expedición de
presupuestal de la en cuenta
Gobernación los ylineamientos consignados.
se sigue el cronograma para
certificado de disponibilidad, además se revisa por parte del
presenta la información en los términos correspondientes, además se
coordinador
Se mantiene del proceso de financiera,
2 y se yreduce
es aprobado por ael 3comité
tiene que dar la probabilidad
aprobación del en
presupuesto el junta
por la impacto directiva para
del
directivo, se evidencian
localizar controles
el riesgo quezona
en disminuyen
moderada. la probabilidad de
Hospital.
la materialización
Se verifica los valores por parte del técnicodel riesgo.
de tesorería contra el
sistema,
Se se copian
recomienda los valores
continuar con losdelcontroles
archivo Excel a las plataformas
implementados de
para evitar
pago Separa
recomienda continuar
evitar errores con los controles
de digitación, se pasa implementados,
a la gerencia se
la materialización del riesgo. Se mantiene la probabilidad y elelimpacto
egreso
mantiene la probabilidad
con el listado ser en 2 y el impacto en 3 para localizar el
para para
localizar revisado
el riesgo por el técnico
en zona de gerencia.
Extrema
riesgo en zona moderada.
Se recomienda continuar controlando el riesgo para evitar su
materialización, se baja la probabilidad a 2 y se mantiene el impacto
en 4 para localizar el riesgo en zona alta
 Se mantienen los controles por diferentes actores del proceso para
evitar realizar giros sin el lleno de los requisitos, El supervisor del
contrato registra en el formato C-F-04 Informe de ejecución
contractual, incluye
* Los controles son el informeadecuados,
parcialmente de cumplimiento
teniendode en
actividades
cuenta que
dependiendo
se del contrato
han identificado y sin este
inconvenientes endocumento no sedehace
la identificación el de
pago girola
respectivo, si se encuentran inconsistencias del mismo este se
estampilla.
* Se handevuelve para errores
encontrado realizarenlascaja
correcciones necesarias.
de facturación de pequeños
montos por lo cual se decidió dejar una base y se vio una disminución
Se recomienda continuar con los
en estos controles implementados se
errores.
*mantiene
Con el área la probabilidad
de cartera seen 3 y trimestralmente
hace el impacto en 4 las para localizar el
conciliaciones
riesgo en zona extrema.
respectivas para la identificación de pagos y los reportes en el
* Los controles son parcialmente adecuados, toda vez que al
módulo de contabilidad para tener al día la información cargada.
finalizar el año se revisan las provisiones realizando los ajustes
necesarios manualmente, teniendo en cuenta que no existe
Se recomienda continuar con los controles implementados y realizar
integralidad
las accionesen el software dispuestos en la entidad.* El módulode de
correspondientes para sistematizar la conciliación
costo no haconsalido a producción.
con el*finEl de
sistema
evitar se
la alimenta a través
cartera contabilidad, materialización delde
La acusación
interfaz es realizada por tesorería, de ahí pasa a alimentar
contabilidad
se evitando
aumenta inconsistencias
la probabilidad de a 3los procesos queel el 3
riesgo, y se mantiene impacto en
donde
sistema,se verifica
se realizaesta información,
auditoria luegodeseactores
por parte pasa adel presupuesto
proceso parapara
para localizar el riesgo en zona alta.
posterior
identificar revisión por
inconsistencias y separte del coordinador
realizan financiero.
los ajustes correspondientes,
conllevando a reprocesos administrativos.Se recomienda tomar las
El técnico
acciones de tesorería
necesarias pararevisa
ponerlaeninformación antes deldeingreso,
marcha el módulo costos y
adicional revisoría
continuar confiscal revisa la totalidad
los controles implementadosde las cuentas para
para evitar la hacer
materialización del lasriesgo,
respectivas declaraciones.
se mantiene la probabilidad en 4 y el
impacto en 5 para localizar el riesgo en zona Extrema.
Se presentan demoras en el proceso de conciliación cartera
contabilidad, debido a que debe realizarse de forma manual y luego
El proceso
ingresarcuenta con controles
la información adecuados,
al sistema, teniendo
conllevando en cuenta yque
a reprocesos
existe una pérdida de tiempo de los involucrados en el proceso. este
base de datos (sin codificar) de las glosas recibidas,
archivo se encuentra semaforizado de acuerdo a la fecha de
vencimiento
Se recomiendade términos
analizardeylaevaluar
misma,elademás
procesosedepasa un
conciliación de
recordatorio al analista de cuenta con las fechas de
cartera- contabilidad para evitar reprocesos, y continuar con los vencimiento, sin
embargo se fija como último plazo para respuesta
controles implementados para evitar la materialización del riesgo, se por parte del
analista
mantiene 3 días antes del verdadero
la probabilidad vencimiento.
en 4 y el impacto en 5 localizando el riesgo
en zona Extrema.
Se recomienda incluir la base de datos al sistema de gestión de
Los controles
calidad son adecuados
(codificar) e incluir el al recepcionar
formato la glosa como AM-PR-04,
en el procedimiento primer
control
continuarse gestionando
ingresa a SERVINTE, además
los controles se hace cruce de
ya implementados facturación
para evitar
yque
el general de glosas
se materialice de la institución
el riesgo, se continua por número
con de factura
probabilidad de 2yefecha
de recibode
impacto al 1100% de las glosas
para localizar recibidas
el riesgo parabaja.
en zona evitar que se
materialice el riesgo.

Se recomienda continuar gestionando los controles establecidos, se

mantiene la probabilidad en 2 y el impacto en 1 para localizar el
riesgo en zona baja.
Teniendo en cuenta la resolución 3047 del 2008 anexo técnico 6 los
analistas de cuenta realizan revisión de la codificación al 100% de la
glosas recibidas para evitar errores en la codificación, se observan
controles adecuados.

La
Se norma
recomiendano establece
continuar tiempos
con lospara devoluciones
controles de facturas,
implementados pararazón
evitar
por la cual varias ERP
la materialización se aprovechan
del riesgo se mantiene de esta situación para
la probabilidad de 2 y el
devolverlas
impacto en 2 e para
incrementar
localizareleltiempo
riesgo de
en conciliación
zona baja. y pago de las
mismas, este fenómeno ha incrementado exponencialmente lo que
preocupa a la entidad, por esta razón se tiene un técnico específico
para revisar el tema y tomar las medidas necesarias para dar el
Las glosas sin acuerdo entre las partes y facturas devueltas de
trámite correspondiente
manera ratificadas se envían al área juridica para los trámites
correspondientes, sin embargo entidades como la Nueva EPS tiene
Se recomienda hacer seguimiento a las devoluciones para mitigar el
mesas de devoluciones 2 veces al año, pero por el gran volumen que
incremento de las devoluciones de facturas, se mantiene la
maneja el Hospital no es suficiente para dar trámite al total de las
probabilidad en 3 y se aumenta el impacto a 4 para localizar el riesgo
El proceso se acopla allas
devoluciones.Además control establecido,
actuaciones cuenta
judiciales con una bodega
correspondientes se
en zona extrema
para
envían el aalmacenamiento de los insumos,
la supersalud, quedando además
a la espera la institución está
de respuesta,
adecuando
ocasionandouna bodegaenadicional
demoras donderealizadas
las gestiones se puede por
almacenar los
la entidad.Por
insumos
tal motivoque por termino
continua de año seen
la probabilidad incrementa en volumen,
3 y se aumenta adicional
el impacto a4
el proceso tiene
localizando acuerdo
el riesgo en zonacon extrema,
los proveedores
toda vezdeque
papelería y aseono
los controles
para que envíen
son efectivos los insumos
debido de acuerdo aque
a los inconvenientes las necesidades de la
presenta el mismo
institución,
sistema de saludse evidencia correos electrónicos de los requerimientos de
en el país.
insumos para el envío y posterior distribución a los servicios.

Se recomienda continuar con los controles implementados para evitar

la materialización del riesgo, se reduce la probabilidad a 3 y el
impacto a 3, riesgo localizado en zona alta.
Los controles y las acciones son parcialmente adecuados, toda vez
querealizó
Se SERVINTE emite
medición decomprobante
adherencia dedelas
egreso,
buenassoporte para
prácticas enlael
solicitud de pólizas
primer semestre del de los bienes muebles de la institución.
2016.

El comprobante
* Mejora de egreso
de seguridad de laque arroja elen
seguridad sistema no cuenta
la utilización de con los
campos
medicamentosque identifiquen
con el 96.3% el nombre y firma, además solo se entregan
cumplimiento
los comprobantes de egreso a los coordinadores de los proceso, no
se hace responsable
* Prevención el servidor
de infecciones públicoaque
asociadas realmente
la atención en está haciendo
salud, con
uso de bien, se
97% de cumplimiento. recomienda tomar las acciones pertinentes con el fin
de responsabilizar
El Sistema a losdeservidores
obligatorio garantía depúblicos
la calidadque tiene
estáncomo
haciendo uso
Se
de revisan
los bienesalgunas órdenes de compra, se mayor
evidencia que se cumple
componente
* Identificación elmuebles
Sistema edeigualmente detener
información,
delestablecidos
paciente 90% para claridad
la institución
cumplimiento. del
se personal
cuenta
con
que los
firmacontroles
el comprobante según los documentos requeridos,
de egreso. y el sistema de gestión basado se
con el sistema de gestión documental
cumple con lo exigido por la institución para la compra de mínima
en
* indicadores.
Prevención y reducción de caídas 97% controles
de cumplimiento.
cuantía.Se
Se tiene
mantiene recomienda
documentado continuar
el
la probabilidad en 3 con
y el los
procedimiento en 4implementados
CAR-PR-03
impacto recaudo
para de el
localizar
para
cuenta
riesgo evitar
por
en la materialización
cobrar,
zona se
Extrema.evidencia del riesgo,
que la
actualizan probabilidad
los estadosse mantiene
de carteray
1.
* % de actualización
Transfusión por tipolocalizado
segura 87.3% dedecumplimiento.
documento:
el impacto se reduce, riesgo en zona extrema.
con base en las objeciones, devoluciones, notas contables, respuesta
y* conciliaciones
Procedimientos con 82%.glosas y pagos de la facturación radicada,
Cirugía Segura 94% de cumplimiento
efectúan
* Caracterizaciones 100%. sobre la facturación exigible, efectúa
cobro persuasivo
cruces
* Políticasde cartera
de de y conciliación
operación 100%. de saldos, realizan acuerdos de pago
Prevención ulceras por presión 64% de cumplimiento.
con algunas78%.
* Manuales ERP y les hace el seguimiento respectivo, adicional el
proceso
Guías cuenta con72%
Solicitadas un abogado
(Teniendo queenrealiza
cuenta lastrazabilidad
acciones judiciales
de guías)
*
SeGarantizar
encuentran la reprocesos
atención segura en la de la gestante
actualización dey el
la recién nacido
información decon
necesarias
* Protocolos para el recaudo
48% (Teniendo de cartera,
en cuentauna en este
trazabilidadmomento de de se tiene un
protocolos)
92%
cartera deconcumplimiento
contabilidad por realizarse depuración información
pre
Parajurídico-ejecutivo
un 80% con la entidad
de actualización Emdisalud,sin
de documentos el cual
tenerseenrealizó
cuenta
por parte de cartera de forma manual y subir la información al
cancelación
planes de unilateral del contrato, cobro jurídico con otras ERP para
cuidado.
2. Habilitación:
módulo de contabilidad del software servinte, sin embargo
cobro de cartera vencida. Además con la entidad Cafesalud se tiene
Se realizó autoevaluación
mensualmente se hace acta a 3.362 ítems conde
de conciliación el cartera
cumplimiento con de 3.139
una
2. barrera
Sistema de engestión
cuanto a la radicación
basado de la facturación
en aindicadores. porque esta
para un 93.4%
contabilidad. de cumplimiento lo establecido en la resolución
entidad implemento una plataforma para realizar este proceso y la
2013 de 2014.
ESE
Se Hospital San Rafael Tunja no cuenta con los recursos necesarios
Se evidencia acta del 26 de octubre de 2016 donde se revisa la el
realizó en el mes de octubre depuración de indicadores con
para realízalo, lo que
acompañamiento de porocasiona
este ente de demora en la radicación y posterior
3. Acreditación:
facturación cargada interfaz alcontrol,
módulopero a la fecha
de contabilidad elpor
proceso
cada
recaudo
no cuenta de la facturación, adicional a ello se observa que en
porlas
Con
uno de losacon
corte 30 un
deudoresde informe
septiembre
con saldo de estado
de 2016
a favor dede
seestos
tienen
la ESEindicadores,
los siguientes
Hospital San tal
Rafael
mesas
motivo de conciliación de la circular conjunta 030 convocadas por el
yse
resultados.
Tunja recomienda
verificando conllevar
la base estadística
de dato de de indicadores
Excel, revisión reportados
de notaspor
ente
proceso territorial en el mes de septiembre se presentó inasistencia por
débito y con créditoel fin de tener ael cada
generadas control de este
tercero, componente
verificación de losy tomar
pagoslas
esta entidad.
acciones Con otras
correspondientes entidades secaso
evidencia seguimiento a los
* Cliente
recibidos
Teniendo Asistencia
por cada deudor
en cuenta 64% de
la auditoríayencontabilización
cada
ejecución,
realizada que
conpor 11
dese requiera.
acciones
las
este glosas
ente de evaluadas-
aceptadas
control en
pagos y compromisos de depuración adquiridos en las mesas de
* Direccionamiento
por el hospital
octubre de 2016 y que
y losestratégico
no fueron cargadas
hallazgos con 100%
presentados alde ejecución
módulo
se con 2efectuar
de contabilidad,
recomienda
saneamiento
Se mantiene de cartera
localizado (circular
el riesgo conjunta
en zona 030
moderada.de 2013).Se
acciones
para
estricto evaluadas
ejecutar lo anterior
cumplimiento se tiene que destinar
al procedimiento CE-PR-01 unaAtención
gran cantidadde de
recomienda continuar con los controles implementados para el cobro
* Gerencia
tiempo
consulta que 83%
deben
especializada,con 6 acciones
dedicar donde evaluadas.
los actores
indica del se
que proceso, adicionando
debe agendar y llamar al
de cartera, así mismo realizar las acciones pertinentes para la
* Talentoen
inconsistencias
paciente Humano 100%orden
estepresentadas
estricto conpor 5 para
acciones
evitarevaluadas.
el sistema de información
demoras Servinte, lo
en la atención,
radicación de la facturación en la plataforma de cafesalud en los
* Ambiente
cual
así Físico las
lograr retrasar
mismo tomar 85%
más con
esta7 actividad.
acciones acciones
pertinentes evaluadas,
en el cumplimiento del
términos establecidos, de otra parte tomar las medidas necesarias
Tecnología
horario, para 100%evitarcon que 7 el
acciones
profesional evaluadas,
(especialista) llegue tarde a la
administrativas y jurídicas, con el fin de lograr el reconocimiento y
* Gerencia
Se recomienda
consulta de la
lo que tomar información
ocasiona las demora 100%
medidasen con 5 acciones
necesarias
la atención para evaluadas.
deautomatizar
los pacientes. las
pago efectivo de los3valores adeudados a la ESE con las demás ERP,
* Calidad
actividades 67% con
y evitar acciones
reprocesos evaluadas.
en la articulación de la información
se continua con la probabilidad de 2 y el impacto de 5 localizando el
En recomienda
general se tiene
cartera-contabilidad.
Se tenerunen85% cuenta conlos 46 lineamientos
acciones en ejecución.
establecidos en el
riesgo en zona extrema
informe de la auditoría realizada en octubre de 2016 para contribuir
Se la
en recomienda
Continúa mejora delcontinuar
la probabilidad
proceso en ycon los controles
la3 atención
y aumenta implementados
de ellosimpacto
pacientes en 5 para
para
con calidad,
contribuirelariesgo
localizar
oportunidad que laeninstitución
y pertinencia. zona extrema, presteteniendo
servicios en concuenta
oportunidad
que losy
calidad. Seestablecidos
controles mantienen son la probabilidad
parcialmente 3 yefectivos.
se reduce el impacto para
En la actualidad
localizar el riesgo seentienen
zona diversos
Alta. controles manuales para evitar la
Se mantiene la probabilidad y se aumenta su impacto a 2 para
materialización del riesgo, sin embargo para la tercera semana del
localizar el riesgo en zona Alta.
mes diciembre se tiene programado la sistematización de la historia
clínica con la posibilidad de eliminar por completo este riesgo.

Se continúa con la probabilidad en 5 y el impacto en 2 localizando el

riesgo
El en zona
proceso tienealta.
controlado el riesgo adecuadamente mediante el
procedimiento CE-PR-02 Asignación de citas, En la actividad 9 indica
que el proceso realiza el 100% la confirmación de las citas como
medida preventiva para identificar errores en la asignación y posterior
perdida de la cita.

Se recomienda codificar la base de datos donde registra la

confirmación de las citas y modificar el procedimiento antes
mencionado
Se incluyendo
acopla el control esta base
y la acción de datos.por el riesgo, toda vez que
establecida
en cada vigencia se realiza el programa de auditorías priorizadas
Se mantiene
conforme la probabilidad
lo establece la guíay de
el impacto
auditoríaslocalizado en zona
de la Función de riesgo
Pública.
baja.
Se recomienda
Conforme continuar con
al programa de los controlesse
auditorías y acciones
ejecutanimplementadas
las mismas,
para evitarcambio
cualquier la materialización
se ajusta endel riesgo,
comité delacontrol
probabilidad
interno se reduce con
y calidad a2
y eljustificación
la impacto a 3, dellocalizando
caso o se el riesgo en
concerta conZona Moderada.
el proceso a auditar, razón
por la cual el control y la acción son adecuados al riesgo.

Se recomienda continuar con el control y acción implementada para

evitar la materialización del riesgo, la probabilidad se reduce a 2 y el
impacto a 3, localizando el riesgo en Zona Moderada.
El personal asignado a la oficina de control interno guarda reserva y
confidencialidad de la información en las auditorias desarrolladas
hasta tanto no salga la información oficial, acatando el código de
ética de la entidad.
Se cuenta con 3 servidores públicos que adelantan auditorias de
acuerdo al programa
Se recomienda continuaranual conestablecido,
el control sin embargo
y acción no existe en
implementada parasu
totalidad
evitar equipo multidisciplinario
la materialización del riesgo,que toda cumpla
vez que conelelcontrol
perfil, yexperticia,
la acción
experiencia
establecida yescompetencia,
adecuada, lapara dar aplicabilidad
probabilidad se mantieneal 100% en 1 ey el la
cobertura de los procesos de la institución,
impacto en 3, localizando el riesgo en Zona Moderada. las auditorias son
priorizadas
De acuerdocon el personal
al programa asignado,
anual se les daseinducción
de auditorías, respectiva
da cumplimiento a
una vezy ingresan
estas se realizan al oportunamente
proceso, y delas igual forma la asesoría
recomendaciones y el
y alertas
acompañamiento
tempranas, sin embargo se priorizapor nodecontarse
acuerdoconal elperfil del requerido
personal personal
asignado.Se recomienda tener en cuenta los
para cubrir el 100% de la demanda de la entidad existen algunos controles y acciones
implementadas
procesos que presentanpara evitar la materialización
dificultades en el reporte dedel riesgo,
posibles alertas.la
probabilidad se mantiene en 3 y el impacto en 5, localizando el
El
Se proceso
riesgo cuenta
en Zona
recomienda con
Extrema.
tener el plan
en de comunicaciones
cuenta los controles para la yvigencia,
accionesse
realiza reunión de seguimiento trimestral
implementadas para evitar la materialización del riesgo, para verificar las actividades la
realizadas
probabilidad en else periodo,
mantienesinenembargo no se tiene
3 y el impacto en 5,la trazabilidad
localizando el el
cronograma
riesgo en Zona delExtrema.
plan de comunicaciones vs actividades ejecutadas,
por tal motivo se recomienda implementar un formato para tener el
control de lo programado con lo ejectutado, además se acuerda con
el proceso eliminar el control de autoevaluación trimestral del plan
operativo
Se cuentaanual.
con controles adecuados, se encuentra en proceso de
actualización los procedimientos de CO-PR-06 Divulgación de
Se continúa con
comunicación de probabilidad
comunicados de de 2prensa,
e impacto de 3 para Divulgación
y el CO-PR-17 localizar el
riesgo en zona moderada.
de información a través de boletines de prensa, implementación más
controles para evitar que se materialice el riesgo, adicional se
actualizo los formatos de comunicado de prensa y boletín de prensa,
evidenciado adherencia a los procedimientos y formatos antes
mencionados.
El proceso cuenta con controles adecuados, se evidencia el
Se recomienda CO-PR-05
procedimiento continuar Producción
con los controles de piezasimplementados,
comunicativas se y
mantiene la probabilidad en 3 y se reduce
publicitarias, el cual se realizan ajustes en la aprobación de el impacto en la3 pieza
para
localizar el riesgo
publicitaria por parteen zona Alta directivo y aprobación del diseño de
del comité
la pieza publicitaria por parte del área solicitante, el profesional de
comunicaciones, profesional de publicad y la gerencia evitando la
materialización del riesgo.
El control y las acciones se acopla parcialmente, teniendo en cuenta
que se efectúa el ECO correspondiente con todos sus soportes, se
Se recomienda continuar con los controles implementados, se
pasa a comité directivo para su aprobación y posterior trámite para la
mantiene la probabilidad de 2 y el impacto de 3 para localizar el
celebración del contrato, se tiene en cuenta el estatuto de
riesgo en zona moderada.
contratación aprobado por el acuerdo No. 19 de 2014, sin embargo
se encuentra en actualización como manual, por sugerencia de la
Supersalud
El control y ylasdar estrictoson
acciones cumplimiento
parcialmente a adecuadas,
la publicación todadeveztodosquelosla
documentos soporte en la página del SECOP.
institución a través de la resolución 260 de 2014 aprueba el manual
Se
de recomienda
supervisión tener en cuenta de
e interventoría los contratos
lineamientos de dela la supersalud,
entidad, sin
contraloría
embargo noGeneral de Boyacá
se ha realizado y demás entes
socialización de la de control,
presente para evitar
resolución en
la materialización
la vigencia 2016, del riesgo, se aumenta
adicionalmente se tienelaque probabilidad
registrar en y elel impacto
formato
se mantiene
C-F-04 riesgo
informe de localizado
ejecución en zona Alta.del contrato como soporte
contractual
de esta supervisión cada uno de los contratos, requisito indispensable
para el pagocontroles
Se tienen de ellos. y acciones adecuadas mediante documentos
como: el procedimiento ES-PR-01 esterilización de instrumental,
Se recomienda
dispositivos tener yenmaterial
médicos cuenta médico
los controles implementados
quirúrgico, para
para recibir el
evitar la médico
material materialización
quirúrgicodelseriesgo,
cuentala con
probabilidad y el impacto sin
horarios establecidos, se
mantiene para las
embargo para localizar
UCIS, elsala
riesgo en zonay Alta.
de partos, salas de cirugía no se tienen
restricciones, este recibido se registra en los libros correspondientes a
cada servicio, se realiza el proceso de esterilización y se almacena en
los recipientes destinados para tal fin de acuerdo a cada servicio y se
entrega al servicio registrándolo en el libro, Se recomienda que el
registro y entrega del libro sea de fácil identificación, toda vez que no
se identifica claramente el ingreso y salida de material, con el fin de
lograr trazabilidad de recibidos y entregas.

Se mantiene la probabilidad de 3 y el impacto en 2 riesgo localizado

en zona moderada.
Se tiene documentado el procedimiento ES-PR-01 esterilización de
instrumental, dispositivos médicos y material médico quirúrgico, en la
actividad 3 verificar y registrar las condiciones del instrumental
recibido y de la misma forma al hacer entrega del mismo, el servicio
receptor del instrumental tiene que hacer la verificación de lo recibido
y hacer las notificaciones respectivas si es el caso, además el
instrumental se encuentra marcado para identificar a que equipo
pertenece en caso de ser encontrado por la lavandería, cuando ocurre
estos eventos se hace llamado de atención en los formatos
correspondientes (Planta y diferentes modalidades de contratación).
El proceso cuenta con el procedimiento F-PR-12 Autorización inicial
de
Se urgencias
reduce la yprobabilidad
el F-PR-14 en Autorización
3 y el impacto de servicios
se aumentaposteriores,
a 3 para en
Se
estos resume el controlindica
procedimientos en las el procedimiento
actividades paraF-PR-15 Auditoria
identificar los
localizar el riesgo en zona alta, se recomienda seguir con los
administrativa,
pacientes que donde se realiza un análisis
requieren administrativo de la
controles y acciones definidas,autorización
y tomar las ymedidas hacer necesarias
los trámites de
facturación
correspondientes generadasegún en los
la normatividad diferentes puntos de atención,
control para evitar la materialización delpara lograr
riesgo, asíla mismo
autorización
llevar de la
evidenciando
los servicios,del seymaterial
corrigiendo
registra la sobrefacturación,
información en base entregado.subfacturación,
de datos para llevar lay
trazabilidad recibido vs el material
faltantes
trazabilidad de desoportes,
la misma. se retroalimenta a los responsables; a partir del
mes de septiembre se ha aumentado los inconvenientes presentados
en la facturación
Se recomienda continuar como con los consecuencia de la transición
controles implementados para evitar de
implementación
la materialización dedel historia
riesgo clínica
se sistematizada.
mantiene la probabilidad y se reduce
Se tiene el procedimiento F-PR-01 Armado y radicación de cuentas, el
el impacto
objetivo deaeste3, localizándose
procedimiento enes zona de riesgo
radicar Alta.
oportunamente el 100% de
Se recomienda
En el procedimiento continuar F-PR-01 con los controles
Armado implementados
y radicación de vigentepara evitar
cuentas
la facturación generada de acuerdo a la normatividad yen
a lola
la materialización
actividad 10, radicar delpaquetes
riesgo, de así facturas
mismo, aenlaslaentidades, medida de se
definido contractualmente con las entidades, se prioriza la radicación
implementación
evidencia progresiva
tiene 2decasos la sistematización de launa historia
por clínica,
por valor deque se
las facturas. de radicación, correo
continuar
certificadoconformedonde sea hacen lo establecido
sobres oenpaquetes
el procedimiento
marcadosdey auditoria
sellados
administrativa,
para entregarlos se amantiene
la empresa la probabilidad
de mensajería, en 3 y yel laimpactoentrega en de
4,
Se recomienda continuar con los controles implementados para evitar
continua elderiesgo
paquetes en zonaenextrema.
facturación físico en las instalaciones de las ERP, se
el aumento del riesgo, se mantiene la probabilidad en 2 y el impacto
solicita
en 3 paraque se tengan
localizar el riesgoradicados
zona moderada. una a una de las facturas
entregadas, sin embargo se tienen entidades que solicitan se deje el
paquete
El control yyque ellos es
la acción envían después adecuada,
parcialmente el radicadoseuno a uno,
solicitó cuando
En el momento se realiza por parte de sistemas copia de expanción
seguridad
ocurre esta situación los responsables de facturación verifican que el
enpara discobienestar
cada 3dehoras estudiantesy en cinta (sala de una lectura
vez eny otras actividades),
la noche dada la
paquete enviado
ante la gerencia por estas entidades
por el coordinador se encuentre
delclínica
proceso completo.
mediante oficio, se
situación de implementación de historia sistematizada.
encuentra en espera de respuesta.
Se recomienda continuar con los controles implementados y evitar el
Se recomienda seguir con los controles implementados para evitar
aumento
El proceso delrealiza
riesgo,modificación
se mantiene la probabilidad enser
2 yaplicada
el impacto en
que se materialice el riesgo, sea la encuesta la
disminuye para
probabilidad 3eny elel
3 para
Los segundolocalizar
controles y el riesgo
acciones en
son zona moderada.
parcialmente acoplados, toda vez que la
impacto en semestre
3 para localizardel añoel2016, riesgolaen cual
zona se moderada.
socializo en el comité
coordinadora deldocencia proceso realiza serviciosupervisión
del mes dede las actividades
agosto.
docencia-servicios, manifiesta que esta supervisión se debe realizar
Se
porSesocializa
parte deelunPGIRASA a través del curso por virtual de deinducción y
programó ymédico
fortalecio representante
el plan de capacitacióncada una paralas el segundo
reinducción,
universidadespara localesla vigencia
para que delse2016
realicese de
capacitaron
forma 740
imparcial y por
semestre.
funcionarios,
personal idóneo, además se realizan
se presentó capacitaciones
la inquietud en comité como:de 26/01/2016
docencia
Inducción
servicio. a estudiantes, 26/04/2016 Socialización formato RH1,
Se recomienda tener un porcentaje global de la satisfacción de los
31/05/2016 derrames, 03/08/2016 Practicas clínicas, 12/08/2016 para
actores de las instituciones educativas, no se puede realizar
el personal
Detrazabilidad
igual manera del resonador, en launa feria que porsesemana
realizó yenactala semana san
de realiza ronda
la satisfacción del vez
segundo semestre del 2015 respectiva
vs el
Rafael
Los se
controles
deprimer transmitió
realimentación son la
adecuadosinformación y se a 500
realizan funcionarios
las acciones, el 19/10/2016.
sin embargo
semestre del del hallazgo
2016, asíencontrado
mismo, continuarpara darcon solución
los controles
no se puede acceder
inmediata.
implementados paraaevitar la información de la historia
la materialización clínicasepor
del riesgo parte
mantiene
Se
del socializa
personal resultados
en formación en el sincomité
la GAGA
debida el 25/10/2016
autorización del dando de
comité un
la probabilidad y el impacto localizando el riesgo en zonal Alta
avance
bioética general
e del
investigación, 94.22% para discriminado
investigar
Se recomienda llevar informe con estadísticas de los hallazgos así:
casos en proyectos de
investigación,
encontrados y no de obstante
la ocurrencia una vez sistematizada
de atenciones la historia
inseguras por clínica
parte del
* Consumo
facilitará a de
ellos Agua:
el se
análisis evidencia
de caso una
que reducción
quieran
personal en formación para tener trazabilidad del mismo y contribuir acumulable
investigan, de
contando
5.790
con
en lalatomam3, correspondiente
aprobación
de del comité
decisiones de al 10%
laseñalado.
entidad.respecto al 2015.

*
En
SeConsumo
elcontinúa
momentode energía:
conselacuentaSecon
genera
probabilidad aumentodel
12eproyectos
impacto de riesgo
de energíalocalizado
a pesar
investigación y del
en
incremento
revisión de
zona extrema. el resultado
caso, de los es bastante
cuales se positivo
tienen ya que
autorizados se
4, ha
unooptimizado
de la
el uso de
UDCA, energía teniendo
1 Uniboyaca y 2 de laenUPTC,
cuentatodos
el aumento de atenciones
en el área de medicina. y
servicios.
Se mantiene la probabilidad en 3 y se baja el impacto a 3 para
* Residuos
localizar Peligrosos,
el riesgo Durante
en zona alta. el primer semestre se evidencia
aumento significativo especialmente en julio, situación directamente
proporcional al aumento de atenciones y cirugías realizadas.
No se evidencian en el transcurso de la vigencia 2016 las aplicaciones
a
* los controles
Residuos establecidos,
Reciclables: como- aagosto
De enero inspecciones, rondas
se registra para
una reducción
verificar
de 2.1% la adherencia al cumplimiento
correspondiente a 353 kg respectode rutas sanitarias
al 2015, de la San
El Hospital
entidad, Se recomienda
Rafael Tunja gestionar
en su gestión evita los
quecontroles
lleguen alimplementados para
relleno sanitario de
evitar
Pirguala16.5
materialización del riesgo y asegurar
toneladas contribuyendo la correctoen
significativamente manejo
la de
residuos hospitalarios.
prolongación de la vida útil del relleno sanitario, la conservación de
los recursos naturales y fuentes hídricas.
Se aumenta la probabilidad a 3 y se mantiene el impacto en 3 para
localizar
* Residuos el riesgo en zona
Ordinarios: alta.
si evidencia un incremento desde mayo de
2016, se encuentra directamente relacionado con la modificación del
formato RH1 (no se medía la totalidad de los residuos de la
institución) y está ligado con el aumento de atenciones, servicios y
obras de mejoramiento estructural.

Se recomienda seguir con los controles implementados, realizar

talleres prácticos para aumentar la adherencia del PGIRASA, se
2015; en junio de 2016 se realizó análisis de vertimientos da como
resultado incumplimiento en 4 parámetros, se envió informe a
Gerencia y en comité GAGAS con observaciones y recomendaciones
para mitigar el resultado obtenido.

Adicional el coordinador del proceso enviar presupuesto con valores

Se envían
MARES indicadores
para a: de residuos líquidos de laboratorio clínico
la recolección
que en este momento se desecha en el desagüe ocasionando altos
* Secretaria
índices de salud
de DBO5 de Boyacá
y DBQ, (2 veces
accesorios al año),de
ahorradores con cortereducción
agua, a junio el
29 de agosto
de caudal conde 2016 y se ahorradores,
dispositivos encuentra pendiente
se pone el
ensegundo semestre
consideración del
del añodirectivo.
comité

*
SeCorporación
recomiendaAutónoma de Boyacá
tener en cuenta (1 vez al año),
las estrategias se sube
enviadas a lalagerencia
información
para cumpliraestela plataforma respectiva,
requisito legal y evitarsesanciones
evidenciapara
el cargue de la
la entidad.
información con corte al 31 de diciembre de 2015
Se aumenta la probabilidad a 3 y se deja el impacto en 4 localizando
Se recomienda
el riesgo en zona continuar
Extrema.con los controles implementados, adicional
la
El oficina
procesodecuenta
control interno
con dentro de las
un cronograma auditoria, realiza
de capacitaciones para la
seguimiento a reportes de información a
vigencia 2016, el cual se ha ejecutado a la fechaentes delocontrol externo con
programado;
el fin de evitar la materialización del riesgo, se mantiene la
para el personal nuevo se realiza la primera semana del mes, para las
probabilidad
capacitaciones ende2 ylos
seinternos
aumentay el impactodea enfermería
personal 4 para localizar el riesgo
se acuerda
en
conzona alta.
los procesos implicados.
El proceso cuenta con el procedimiento IB-PR-01 Mantenimiento
Se recomienda
preventivo, continuar
el cual contempla con los controles implementados
la programación de mantenimientospara evitar
la
paramaterialización
la vigencia y del los riesgo,
realiza se se mantiene la probabilidad
realizan según en 4 y el
dicha programación,
impacto en 5 por
adicionalmente la altacon
cuenta rotación del personalIB-PR-03
el procedimiento localizando el riesgo de
Verificación en
zona Extrema
condiciones de seguridad y registra en el formato IB-F-06 los
hallazgos encontrados y se les hace el seguimiento para evitar la
materialización del riesgo.El proceso en su análisis para el tercer
trimestre
El procesoentiene las rondas
documentado diarias encontró
los controles lo siguiente:
mediantepredominaron
manual IB-M-
los
02 Adquisición de tecnología y el manual IB-M-03(reanimación),
equipos reportados en las áreas de urgencias Reposición depor
lo que se cree
tecnología conveniente
biomédica, hacermanuales
en dichos un análisis dejunto
tienen al las
áreadirectrices
de y
mantenimiento
controles frentepara
específicos a la la
calidad
buenadeadquisición
las tomas de eléctricas disponibles
los equipos
con el fin de en
biomédicos, garantizar el buen funcionamiento
estos documentos se menciona que de los el mismo.Se
proveedor que
recomienda seguir gestionando los hallazgos encontrados
se quiere participar en las convocatorias debe registrar la información para evitar
la materialización del riesgo, se mantiene
en una listas de chequeo, realizada por Biomédica para verificarla probabilidad en 5 y elque
Se acoplaenel5control
impacto para las y la acción
continuar condelelriesgo
riesgo establecido
en zona cumpliendo con
cumpla con todas especificaciones técnicas que Extrema, teniendo
son requeridas
el curso
Se
en cuenta
cuenta virtual
con
que sedeidentificado
toma de
aplicación de muestras,
lista
las de el pero
chequeo
causas cual dese
no socializa
verificación
se ha y capacita
dado de
solución a
para la compra del equipo, el proceso emite la calificación técnica en
los
al responsables
cumplimiento
hallazgo de esta
unidad
encontrado. actividadessesobre
transfusional, el manual
recomienda de toma
incluirlo de del
dentro
la compra de los equipos biomédicos de la institución.
muestras,
sistema deadicional
gestión de se calidad
aplica lista de chequeo
asignado códigoLB-F-54
al formato.Verificación
En la de
adherenciadel
aplicación a toma
segundo de muestras
semestrede delinternación
2015 nos da y urgencias,
como resultado se el
Se recomienda seguir con los controles implementados en el proceso
recomienda
95% con un una 5% vezde no se cumplimiento
tenga tabuladaenlalos lista de chequeo, realizar
procedimientos de
para
Se evitar laalmaterialización
socializa personal cada del riesgo,
vez que se mantiene la probabilidad
paraseelrealizan
respectiva socialización de estos resultados modificaciones
al personal responsablea losy
liberación de hemocomponentes, primer semestre de 2016
en 1 y el impacto
documentos del en 4 para
proceso, se localizar
evidencian el riesgo
actas en socialización,
de zonal Alta.
tomar
nos dalas
comoacciones necesarias
resultado un 91%para , consubsanar los inconvenientes
un incumplimiento del 2% en
además se aplica
si eslista de chequeo LB-F-52 verificación
presentados,
los procedimientos eldecaso.
pruebas pre-transfusionales y unde 7%adherencia
en el
a los procedimientos, se iniciademedición en agosto de 2016, se
procedimiento de liberación hemocomponentes, adicional se
recomienda
Se reduce
realiza launa
la adherencia vez se
probabilidad a latenga
y el tabulada
buena impacto
práctica ala3,lista
de de chequeo,
riesgo localizado
complicaciones realizar
en zona
asociadas
respectiva
alta.
al manejo de socialización de estos resultados
sangre y transfusiones sanguíneas al personal
para elresponsable
primer y
tomar las acciones necesarias para subsanar
semestre de 2016 se tiene un resultado del 87.2% se refleja un los inconvenientes
presentados, si es el caso.
aumento de adherencia comparado con el primer semestre del 2015
con un resultado del 80.95%.
Se reduce la probabilidad y el impacto a 3 para localizar el riesgo en
zona alta.se realiza evaluación de proveedores en el formato LB-F-49
Adicional
al finalizar el año de vigencia, para el 2015 se evalúo el Homocentro
del oriente colombiano con 107 puntos, Sociedad Nacional de la Cruz
En
Rojael Colombiana
primer trimestrecon 69 delpuntos,
año para laboratorio
Banco de Sangreclínico se tiene
Higuera un 8%
Escalante
(1 accidente) , para el segundo trimestre se tiene
con 65 puntos y Fundación hematológica colombiana con 23 puntos, un 6% (1
accidente),
este último para el tercer
por tener la más trimestre se tiene unno0%
baja calificación de accidentes
se realizó contrato
laborales, se tiene
para la vigencia deluna gran adherencia a las normas de bioseguridad
2016.
teniendo un acumulado del 4.7% de accidentalidad dentro de la
institución,
Se
Se realiza
recomienda por seguir
tal motivo
seguimiento a lase
con reduce
labuena la probabilidad
práctica
aplicación en chequeo
de transfusiones
de las listas de 3 y elsegura
impacto a
y los
se mantiene
través
controles en 2de
la lista para
de implementados localizar
chequeo el riesgo
paraLB-F-36,
evitar en
se zona
para
que el moderada,
primer
materialice semestre se del
el riesgo y
recomienda
2016
tomares lasdel seguir con
87.2%
acciones los controles
comparado
necesarias implementados
con aumentar
para un 80.95%ladel para evitar
segundo
adherencia losla
asemestre
materialización
del 2015 se ve del riesgo.
reflejado el aumento a la adherencia
procedimientos de la unidad transfusional, de igual forma, tener en de esta buena
práctica,
cuenta losselineamientos
recomienda del tener en cuenta
informe las directrices
de adherencia de ladebuena
calidad
para seguir con la mejora continua del proceso.
práctica.

Se reduce la probabilidad ay3elyimpacto

el impacto
a 3apara
4 para localizar
localizar el riesgo
el riesgo en
en zona
zona extrema.
alta.
El procedimiento cuenta con el procedimiento MAN -PR-01 de
mantenimiento preventivo, en él se tiene programdo el cronograma
de mantenimiento de equipos industriales, además se cuenta con el
procedimiento MAN-PR-04 Rondas de Mantenimiento donde se
identifican y gestionan fallas que afectan el normal funcionamiento de
los equipos industriales, igualmente se tiene en cuenta el plan de
mantenimientos y reposición de los equipos con previa evaluación,
revisión
El controly yaprobación
la accionesporsonparte de la gerencia.
parcialmente adecuadas, la entidad
cuenta con proyecto del plan rector, a la fecha no se evidencia en el
Se recomienda
proceso continuar
el control con los
de avance del controles
mismo, por implementados
tal motivo separa evitar
la materialización del riesgo, se mantiene la probabilidad
recomienda tener el control del avance del proyecto del plan en 3rector
y el ya
impacto 4 para localizar el riesgo en zona extrema.
que afecta de forma directa el objetivo del proceso y son los
encargados de dar solución a los inconvenientes presentados en
cuanto a infraestructura, según caracterización del mismo.
A
Selamantiene
fecha solo la se ha presentado
probabilidad en 3 1y accidente
el impactolaboral en el transcurso
en 4, riesgo localizado
del año, extrema.
en zona las capacitaciones y verificación del porte de elementos de
protección personal están a cargo del coordinador de seguridad y
Los
saludcontroles que se tienen para mitigar el riesgo corresponden a
en el trabajo,
actividades que se ejecutan en corto tiempo, por tal motivo en
conjunto con loscontinuar
Se recomienda coordinadores
con losdecontroles
hospitalización y enfermería
implementados para se
evitar
acuerda cambiar los
la materialización delcontroles
riesgo, sepor el la
baja seguimiento
probabilidada estancias
a 3 y el impacto
hospitalarias.
a 3, riesgo localizado en zona Alta.

La coordinación de hospitalización realiza auditoria diaria a las

estancias a través del sistema Servinte, el cual cruza con la
información enviada por correo electrónico por asignación de camas,
los hallazgos que
Se actualizaron losencuentra son gestionados
procedimientos y formatosy de solucionados
entrega dede turno de
inmediato. y medico hospitalario, por tal motivo se recomienda
enfermería
cambiar los controles actualmente establecidos porque corresponden
Se recomiendadeseguir
a actividades mejora gestionando
del proceso, el se
control establecido
recomienda paraelevitar la
cambiar
materialización del riesgo y contribuir a la mejora
control por supervisión de actividades de enfermería y medicina, continua del
proceso,
para medirse acontinua
través de conunala lista
probabilidad
de chequeo de 3laeadherencia
impacto dea1
localizado en zona
procedimientos del de riesgoybaja
proceso establecer medidas preventivas y
correctivas
El para evitar
procedimientos la materialización
de préstamo de historia delclínica
riesgo.
se encuentra en
construcción, un preliminar fue presentado en el comité de historias
Se continúa
clínicas el 16con probabilidaddede
de noviembre 3 e impacto
2016, el cual lederealizaron
2 manteniendo
ajustes,else
riesgo
1. Se en zona
socializa moderada.
la política institucional de seguridad
recomienda realizar los ajustes descritos por el comité, pasarlo por del paciente en la
A la fecha general
inducción
aprobación fue asignado
(curso
al sistema deelvirtual),
personal
gestión de secretarias
inducción
de calidad, clínicas
específica e sufrientes
(Presentación
socializarlo
para
del las actividades
programa
implementarlo de
para administrativas
seguridad
minimizar dentro
dellapaciente condel
materialización proceso,
líder sin embargo
delriesgo.
del programa).2. Se
no es un control
recomienda efectivo
cambiar para evitar
el control la materialización
por "incentivar el reportedel riesgos,
y gestionar
poraumenta
las
Se tal motivo
acciones se recomienda
inseguras
la a modificar
aplicables
probabilidad 4 y al
seprocesolos controles
mantiene por: en
1) Tener
deelhospitalización",
impacto el
2 riesgo
personal
localizadosuficiente
actividades enimportantesy responsable
zona Alta, para
al realizaren
teniendo para las actividades
contribuir
cuenta que los administrativas,
al controles
fortalecimiento
2)
del realizar
programa
establecidos seguimiento
deseseguridad
no a interconsultas,
del paciente.3.
han implementado a la3).fecha.
redistribución
Se recomienda de cambiar el
actividades
control al personal administrativo
por "cumplimiento a la adherenciateniendo
a las en cuenta
buenas las
practicas;
necesidades del proceso.
teniendo en cuenta la medición realizada por el quipos de calidad
para el primer semestre del año 2016 obteniendo los siguientes
A la fecha el Adherencia
resultados:* proceso cumple con el práctica
a la buena seguimiento a los procedimientos
de administración de
administrativos de
medicamentos, hospitalización99%,
Ginecobstetricia y re-distribuyendo actividades
pediatría 95.9%, para
Quinto norte
eficiencia del proceso.
100%, Quinto sur 89.3%, Séptimo sur, 95.3%, sexto norte 98.7%,
Tercero sur 94.7%, para un total del 96.1%* Adherencia a la buena
Se
Se recomienda
práctica decon
cuenta latener
atención en cuenta
segura
resolución del las
299 de sugerencias
Binomio donde realizadas
2015 madre-hijo, paralista
se aplica
se establecen estede
los
riesgo, seal
chequeo
términos mantiene
servicio
para probabilidad
de
presentar de 3 eadando
ginecobstetricia
las respuesta impacto de 2resultado
como
las diferentes para localizar
un queel
peticiones
riesgo
92%.
se *en
formulenzona
a lamoderada,
Adherencia ESEa Hospital
la buenaSanpráctica
RafaeldeTunja,
identificación del paciente,
se implementó el
Séptimo sur 91%,
programador sexto norte
del Outlook donde 90%,
genera5 norte 86%,
alertas paraquinto
tenersur 94%,de
control
tercero sur 89%,
estas fechas tercero
y evitar norte 91%,
vencimiento ginecoobstetricia
de términos de todas94%,las para un
total del 90.7%.*
actuaciones Adherencia
judiciales, ademása el la proceso
buena práctica
cuenta deconprevención
una base de de
aparición
datos de ulceras
"General por presión
de procesos" (siny/o lesiones
codificar) de piel,
donde 7 nortela72%, 7
relaciona
sur 40%,del
bitácora 6 norte 15%,
total de las 5actuaciones
sur 76%, 5judiciales.
norte 73%, 3 norte 67%, 3 sur
69%, para un total del 58.9% * Adherencia a la buena práctica de
prevención
Se
Se recomienda
cuenta conde caídas,
controles Séptimo
incluir la base desur
establecidos 93%,
datos sexto
dealacuerdo norte
sistema la 100%,
ade gestión quinto
resoluciónde 299
norte
calidad98%,
y quinto
mencionar sur 96%
este , tercero
formato en sur
los 97%, tercero
procedimientos
de 2015 parágrafo 2 y parágrafo 3 y 5. Donde se establece el envió norte 95%,
ginecobstetricia
correspondientes,
de informe mensual 97%,
sedelpara
mantieneun total
número lade de 96.5%. en
probabilidad
solicitudes Se 2recomienda
y el impacto
atendidas en 4
con radicado
continuar
para implementando
continuar
de Orfeo, fechaelderiesgo enlos
radicación zonacontroles dey respuesta
acciones
alta, teniendo
y fecha para
en cuenta tener mayor
que los
a la gerencia.
adherencia
controles sona los procedimientos
parcialmente efectivosdel proceso y así evitar la
materialización
Sin embargo se del riesgo, el se
recomienda cual
dees adecuado parcialmente.Se
cumplimiento a lo señalado en
aumenta
esta, con la
el probabilidad 4 y el impacto
fin dar aplicabilidad se mantiene,
a los controles riesgo
y evitar localizado
la posible
en zona alta.
materialización del riesgo. Razón por la cual se mantiene zona de
riesgo alta.
Se tiene documentados los controles mediante el procedimiento GER-
PR-02 proyección de actos administrativos, en la actividad 3 se
analiza la normatividad aplicable, los actores del acto administrativo
incluyendo al área juridica verifican que el tipos de acto
administrativo sea coherente con la naturaleza de la institución y que
el fundamento legal sea vigente, este procedimiento se aplica al
100% de los
El control actos
y las administrativos
acciones se acoplanpor tal motivo se al
adecuadamente mantiene la
riesgo del
probabilidad en 2 y se reduce el impacto a 2 para localizar el
proceso de imagenologia, el cual hace seguimiento a los controles riesgo
en zona baja. por Ingeniería Biomédica para evitar que se
implementados
produzcan fallas en los equipos propios del proceso acatando el
procedimiento establecido para tal fin.
El proceso cuenta con personal profesional (especializado) y técnicos
Se recomienda
suficientes paracontinuar
la oportuna con los controles
entrega de resultados, implementados,sin embargo se reduce
los
la probabilidad
indicadores a 2 y el impacto
de oportunidad continuacon
no reportan en 4 riesgo localizado
exactitud las estadísticas en
zona
de alta.
resultados de exámenes con veracidad y de acuerdo al modelo de
1. Se cuenta
prestación decon el procedimiento
servicios, se recomienda SF-PR-29 revisar Inventario
y alimentar Físico
estos y el
manual
indicadores en el módulo respectivo, así mismo en el softwareque en
de gestión de inventarios SF-M-07, el cual nos indica
la bodega principal
Darum@salud con elsefin realizan
de tener 2 inventarios
la trazabilidad al año con el del mismo
y análisis
El proceso registradeenlas
acompañamiento base
oficinasde datos de control(archivo en Excel)
interno las
para la respectiva toma de decisiones por parte de yquienRevisoría Fiscal,
lo requiera.
remisiones,
a la fecha sesin haembargo
realizadono el se primer puede filtrar porel niveles
inventario 21 y 22de deatención
julio de
para
2016, tener un indicador
Los yentes de control confiable de estas remisiones,
antes mencionados realizaron Losinforme
pacientes con
El control la acción son inadecuados, razón por la cual se mantiene
que llegan
lasprobabilidad al
inconsistencias servicio de urgencias se atienden de acuerdo a los
la y elpresentadas,
impacto se aumenta adicional a 4,seriesgo realiza un inventario
localizado en
tiempos estipulados
aleatorio de manera en el modelo paradelaprestación delos serviciosasignados y la
zona
El extrema.
control y la acciónperiódicason parcialmente cantidad
adecuados, de no ítems
obstante con la
resolución
(se prioriza 5596
por de 2015
listado por (criterios
clasificación de clasificación
ABC, insumos de traje.).
que representa
implementación de la Historia clínica sistematizada se ha creado una
mayor
lista devalor chequeo económico con campos dentroobligatorios
del inventario), para estosenviarse lo realizan
más en
Se recomienda
promedio mensual continuar con los controles implementados para
completa posible la10 dependiendo
remisión para losdeniveles la asignación de mayor de complejidad
la tarea y
contribuir en en
programada la mejora
cuadro continua
de turnos delde riesgo,
la farmacia se mantiene la
contribuir a evitar la demora por reprocesos de lamensualmente,
misma. Sin se
probabilidad
evidencia
Teniendo queycuenta
en el control
el impactoque ylariesgo
lasmayor localizado
acciones parte sondelen zona Baja.
parcialmente
traslado de losadecuadas
pacientes
embargo aún persiste demora en la respuesta de aceptación a nivel
para el
corresponden
superior. riesgo establecido,
a las gestiones toda de vez
las que
EPS ayuda
y no a al proceso
factores a evitarde
internos el la
agotamiento
institución que dese insumos
puedanteniendo controlar; endadocuenta quelaafrecuencia
la fecha elde único
inventarios
control
tienepara
Se recomienda aleatorios
evitar
documentado continuar que
retraso se
en está
con el traslado
el procedimiento
los presentando,
controles sinrecepción
delimplementados
SF-PR-28paciente embargo
es nopara a la
hacer
técnico
fecha
cierre no
de
administrativa se
la cuenta
historia
de con
clínica el
medicamentos, 100%
hasta
contribuir en la mejora continua del riesgo, se mantiene la en
que funcionamiento
se
dispositivos encuentre médicos la de las
ambulancia
y alertas
gases de
en
stock
las del
medicinales sistema
instalaciones donde delServinte
se hospital,
hace el cual
se
descarga
probabilidad y el impacto localizado en zona de riesgo alta. ayudaría
recomiendadel muchísimo
pedido implementar
en el a
área evitar
unde que
este
indicador
Se riesgo
tiene
recepción semedicamentos,
para
documentado
de materialice,
medir laeloportunidad se se recomienda
procedimiento haceen realizar
elSF-PR-04
inspeccióntraslado las
delacciones
tiempode
Almacenamiento
física visual dela de
pertinentes
espera
medicamentos para
ocasionado
integridad del embalaje, la mejora
por
y dispositivos las y
ERP. efectividad
médicos,
verificación de
desenumero este
almacena control.
teniendo
de cajas, estadoen
cuenta
(sucias,laabiertas,
distribución rotasde o almacenamiento
mojadas), se informa FIFOal(primerotransportador que entra, y se
2.
Se En
primero
deja la actualidad
mantiene que sale)
constancia enyel
la probabilidad proceso
laFEFO
remisión de
(loyprimeroel farmacia
o impacto
factura, tiene documentado
localizado
queverificación
expira, lo en dezona
primero cadena de
queelriesgo
de
procedimiento
alta.
sale),
frio si se es cuenta
el caso, SF-PR-50
conlas un Selección
procedimiento
remisiones y evaluación
y facturas biense de proveedores
estructurado
archivan enyordenteniendo pero
de
no
en se está
cuenta
llegada y se ejecutando;
la normatividad
eliminan lasmenciona
para talelfin,
remisiones proceso
pero la
cuando que
se no tiene
bodega
legaliza con lala cual
la factura.
competencia
Se verifica
cuenta la ESE hoja para derealizarlo
Hospital vidaSan de las y se
Rafael tiene
neveras no es que lo ejecutar
pertenecientes
suficientemente conjuntamente
al serviciogrande
con
para elalmacenar
farmacéutico
Se verifica proceso dela contratación,
encontrando
directamente totalidad el certificados
de los
medicamento, pormedicamentos
lo anterior
de calibración se erecomienda
dispositivo y mantenimiento
insumos
médico, definir
médico-
se
qué proceso
preventivo
diligencia elen
quirúrgicos quedebe
acta derealizar
losrequiere
meses de
recepción estemarzo,
la institución procedimiento
técnico junio para tanto
y septiembre, para
su normal SF-F-26
- administrativa farmacia
quedando
como para
pendiente
funcionamiento,
teniendo en elelcuenta
detotal de
diciembre.
para proveedores
la subsanar
muestra arrojada estedeinconveniente
la porinstitución
el sistema, y evitar
el si seque
hospital sese
tiene
contrate
encuentra
alguna
Se acopla proveedores
encontrol
novedad
el adecuación
estaales que han
de
reportada
riesgo otra incurrido
bodega
establecido, al regente enubicada
incumplimientos
toda vezen
líder para
que el se sótano
su de la
respectiva
cuenta
Se tiene documentado
coadyuvando aellaprocedimiento el procedimiento
efectividad SF-PR-03 reempaque y
Además
gestión. se registra
institución,
documentado teniendo tres vecesde
en cuenta allo la
día acción
(10:00
anterior
SF-PR-07 yseam,
de este
4:00control.
recomienda
Distribución pm,
de tener 2:00 am) la
reenvase
3. Se evidencia de formas farmacéuticas sólidas, dentro Regentedel procedimiento
temperatura
adherencia
medicamentos ycorreos
aldeprocedimiento
ladispositivos
nevera electrónicos
en el formato
SF-PR-04 poren
médico-quirúrgicos, parteestadel
SF-F-32 Control
nueva
se tiene deen
bodega líder y de
cuenta
se tienen
farmacia controles
de los como
faltantes despeje
presentados de líneas
en los anteriores,
pedidos reempaque
recibidos alla y
temperatura,
evaluar
Con base
el manual si es
en
de loen caso
suficiente
anterior
prescripción de seencontrar
para cumplir
recomienda
de medicamentos la contemperatura
el
seguir almacenamiento
con
SF-M-01 por
el fuera
proceso
y registro del
dede rango
en los
Se cuenta
rotulo
proveedor por con
línea controles
de
correspondiente y
medicamento, acciones se adecuadas
realiza para
proceso este
de riesgo,
calidad adado
(2-8°C)
totalidad
recepción
formatos
los informa
dede los al coordinador
medicamentos
medicamentos
correspondientes
procedimientos SF-CAPM-PR-13 aindicando
ycada edelinsumos
dispositivos las clausulas
servicio
servicio,
Elaboración quien
médicos
medico
se debe enalistar
dedebe
que las
quirúrgicos
unidosis
que
activar
requiereen está
la
porla
orden
esterelis
cargo
incurriendode unelquímico incumplimientofarmacéutico, ycontinúa
las lo que garantiza
consecuencias que mayor ocasiona control al alen
alerta
entidad
todos
consecutivoe
losinformando
para
actores
dela prestación
del
numero a mantenimiento
proceso,
de de
cama sus del para
servicios. la
servicio su corrección.
probabilidad
y cada en
cajetín 4 oy el
bolsa
antibióticos,
finalizar
servicio yellos SF-CAPM-PR-14
procedimiento,
pacientes, porElaboración
teniendo lo anterior
en cuenta de lo
se unidosis
recomienda
anterior esteriles
se seguir no
recomiendacon la
impacto
orden en 3SF-CAPM-PR-15
descendente
antibióticos, localizando como el riesgo
aparece elaboración en cadazonadeprescripción,
Alta.
omeprazol duranteSF-
líquido, el
implementación
continuar con del
elseguir
controlprocedimiento
para contribuir y adherencia
aimplementados
que se 4amaterialice
los controles
Se recomienda
continúa
alistamiento
CAPM-PR-16 con
se aplica
Reenvase
con
probabilidad
los
de 6los controles
de
correctos
formas 5 farmacéuticas
e impacto
para de
la dispensación para
para localizar
sólidas, deel
dentro
riesgo.
evitarel
de
dispuestos para garantizar la calidad y efectividad del reempaque.
que
riesgo este
medicamentosen riesgo se tienen
Zona (paciente
Extrema,materialice,
se se reduce
considera
correcto, lalaprobabilidad
quevalidar
ubicación materialización
correcta, amédica,
2 ydeeleste
medicamento
sus
Se actividades
continua conse la misma controles
valoración comode probabilidad la orden ecantidad
impacto,
impacto
riesgo
correcto, se mantiene
ocasionaría
forma a
fallas
farmacéutica 3 localizando
en la y calidad
presentaciónel deriesgo
los en zona
productos.
correcta, moderada.
iniciar
Se la elaboración
disminuye
manteniendo la riesgo
el deenorden
probabilidad zona a de yproducción,
3extrema,
el impacto eliminar
continua todos
en 2 para los datos
correcta
El servicio y rotulado
correspondientes farmacéutico a completo
la demoderada.
última yESE
laorden correcto
Hospital
de ),teniendo
así
Sanmismo,
producción,
en cuenta
Rafael elcuenta
realizar químico
la
que
con
no
localizar el
se tiene el 100% riesgo en zona
de efectividad de los controles lo que ocasionaría la
farmacéutico
manuales y procedimientos
transcripción realiza
dedel losriesgouna inspección
específicos
datos ydeacarrearíala orden médica aleatoria
acoplados del alistamiento
a la para
orden cada de
uno de
deinicio los
materialización
carros de distribución con el fin de consecuencias
detectar errores y en
se el
registra y el
en
los procesos generar
producción, de producción las etiquetas de los correspondientes
productos elaborados (se tiene en la central
terminación
formato SF-F-30.de tratamiento, lo que puede generar sobrecostos y fallas
de mezclas,
diferenciación el depersonal
colores), responsable
verificar de cada
que la una de lasconsignada
información actividadesen
terapéuticas en la prestación del servicio.
sigue
la orden de deforma correctaycada
producción una de estas
las etiquetas coincida tareas condescritas,
la información lo que de
Se
cada recomienda
permite que se seguir
medicamento minimice y porconel los controles
riesgo
último seestablecido.
imprimen implementados
las etiquetas.El para mitigar
personal
el riesgo y dar
responsable deaplicabilidad
esta actividad a lascumple acciones, con los se pasos
continúa prevalida de 5
anteriormente
e
Porimpacto
descritos lodeque
lo anterior 2selocalizando
recomienda
mitiga el riesgo
continuar
la materialización en zona con
del las alta.acciones
riesgo, por tal y controles
motivo se
implementados
disminuye la probabilidad en cada uno a 4de y se losmantiene
procedimientos, el impacto razón en por3 la cual
se reduce la
localizado el probabilidad
riesgo en zona a 4alta,y sepor mantiene
lo anterior el impacto
se recomienda en 3 seguir
localizando
con los controles el riesgo en zona alta.para evitar la materialización del
implementados
riesgo
El proceso cuenta con controles adecuados, tiene documentado los
procedimientos SIAU-PR-04, SIAU-PR-05 y SIAU-PR-06 información
a usuarios
Se aplican 481 a internación,
encuestasurgencias en la institución y serviciosasí: ambulatorios
respectivamente, diligencian los formatos SIAU-F-02 ruta de entrega
de
* UCI información
PEDIATRICA en internación
12 y el SIAU-F-11 ruta de entrega
información
* UCI ADULTOS 12 urgencias, además el proceso lleva la trazabilidad de la
información
* UCI NEONATAL entrega 12 a los usuarios a través de una base datos.
* Cirugía, ortopedia, 5 sur, 5 norte, 6 norte 22
El personal
* Cirugía de atención
ambulatoria 19al usuario se certificó en servicio al cliente un
reto personal
* Ginecología 24 a través del SENA, lo que contribuye al mejoramiento
continuo
* Consultaen el personal
Externa 90 para prestar un excelente servicio en la
institución.
* Imagenlogia
La institución cuenta 35 con la resolución 299 de 2015 en la cual tiene
* Laboratorio
varios puntos Clínico
de control 35 como:
SeUrgencias
* recomienda 110continuar con los controles implementados para evitar
la La
* materialización
subgerencia de delservicios
riesgo, se demantiene
salud presenta la probabilidad y se baja
ante la gerencia losel
impacto
primeros
El proceso a52tiene
paradel
días localizar
mes unelinforme
documentado riesgo en
conzona
el procedimiento moderada.
el número de solicitudes
SIAU-PR-10
atendidas
Evaluaciónpor de cada una de lasdel
la satisfacción áreas,
usuariola fecha de radicación
y atención posventa, decomo
Orfeo
ycontrol
fecha clave
de respuesta,
para evitar adicional
la materialización
el proceso de delSIAU
riesgo presenta
se tienen ante
lasla
encuestasdentro
gerencia que deben de losser primeros
diligenciadas5 días condel mes algunos informedatos mensual
del paciente
con
o su
el número
familiar deparasolicitudes
evitar el atendidas,
diligenciamiento la fechapor de radicación
funcionarios dede ORFEO
la
yinstitución.
la fecha de respuesta,
Se
El recomienda
El proceso
control ycuenta continuar
las acciones con loscon con la implementación
contratos
acordes vigentes
con el riesgo de losdeestablecido
los controles,
mantenimientos en el
además
De
proceso, teniendo en cuenta aumento los servidores dela2institución
de enero se
sistemasa debe
junio
de tener
se evidencian
información en cuenta
lo 2
queel
quejas
código
permite fuera
de
que ética
de setérminos.
de
realicen a las
9, los
como
actualizaciones
mantiene control complementario
de versiones
configurados en clústersipara
separa
requieren,
evitar la materialización
mantener Gestion de fallas
el respaldo, deldel
riesgo
Se
se recomienda
software,
mantiene
adicional los continuarcuentan
e inestabilidad
la probabilidad
servidores con
de ybasela
el implementación
impacto
con deUPS
datos localizando de
si se llega
propias que los controles,
elmantienen
ariesgo
presentar.en elzona
baja.
hacer
En el momento
seguimiento la institución
de las respuestas
cuenta con
servicio mientras se conecta a la planta de respaldo, se cuenta conque los
se encuentran
siguientes sistemas
fuera de de
términos,
información:
control deevitando temperatura posibles acciones
y alarma sonora de incumplimiento,
y visual para evitar se mantiene
la probabilidad y el impacto localizando
sobrecalentamiento en los equipos.Se recomienda continuar el riesgo en zona alta.con los
* SERVINTE
controles implementados, se reduce la probabilidad en 3 y el impacto
*
enDARUM@SALUD
3 para localizar el riesgo en zona Alta.
* LABSERVING (Laboratorio Clínico)
* AGILITY (RX)
* SINERGY (Costos)
* ADA
El proceso(Nomina)
cuenta con el procedimiento S-PR-10 Mantenimiento
* CITYSAND
preventivo de(Facturación)
equipos de cómputo, (Solo consultas)se lleva un cronograma de
El
* control y la acción son parcialmente adecuadas teniendo en cuenta
EPOC
trabajo
Los que ejecuta
controles y las el técnico
acciones se de sistemas
acoplan en los establecido,
al riesgo formatos toda vez
* que
ORFEOel proceso tiene documentado el procedimiento S-PR-12 Gestión
correspondientes,
que el 12 de marzo sinde embargo
2016 se no se tiene
envía a un seguimiento
través del correo efectivo
electrónico
y* Administración
SGISIS (UCI de
Adultos) Directorio
(Software Activo, con el
a laaprogramados
medida, cual se
no cuentadefinen con
para
la verificar
circular que
informativa los mantenimientos
de Laboramos los trabajadores se efectúen
en misión enla
lineamientos
soporte). de seguridad y acceso a los recursos de la red de datos
las fechas
programación señaladas y
deinformación, se
capacitaciones detecte con facilidad
de la vigencia los
2016 equipos de
sobre temas S-
a los
Se sistema de
recomienda adicional se tiene el procedimiento
cómputo
como que nocontinuar
Bioseguridad, se les hacon
Riesgo los
practicado contratos
biomecánico, estariesgode mantenimiento
tarea, motivo por elde
Psicolaboral, los
cual,
Plan
PR-13
sistemas Gestion
de y administración
información para de
evitar perfiles
que se de usuarios
materialice del
el sistema
riesgo, se de
se recomienda
Hospitalario implementar
decualemergencias, un archivo
respuesta de seguimiento
adefinir
emergencias, de los
las seguridad
cuales se
información
mantiene el
la probabilidad tiene como
en 2vs objetivo
y el políticas de
mantenimiento
realizaron
acceso alsegún
ymoderada. sistema
programados
la programación
de información, yimpacto
ejecutados.
se
sintiene
embargo
enel 3listado
en riesgo de zona de
en eldeprocedimiento
asistencia
las mismas, además se envía informe
no se identifican estas políticas de seguridad, se recomienda a Laboramos del personal que
Se sugiere
no asistió a continuar
estas con los controles implementados,
capacitaciones.
actualizar el procedimiento mencionado para que cumpla con el
mantenimiento la probabilidad en 2 y el impacto en 3 para localizar el
objetivo para el cual fue documentado e implementado, de igual
riesgo
El 31 de en zona moderada.
forma el agosto
procesode 2016 con
cuenta se envía informede
una política delseguridad
seguimiento al personal
de servidores,
con condición
la cual no se tiene de reubicación
aprobada, y/o por rotación
lo anterior quesetienen
recomiendarestricciones
actualizar
laborales para losatrabajadores
y dar aprobación esta política de planta los
e incluir y temporal,
Backus de seinformación
tienen 28
trabajadores
de las Tablas de de planta
retención con documental.
recomendaciones laborales que
El proceso tiene
corresponde al 37% aprobado la resolución
del personal de planta,380 de estos 2013 por la cual se
12 corresponden
aprueba
al 43% el
han plan
sido de reposición
ajustadas sus y adquisición
actividades
El proceso tiene aprobada la resolución 079 de 2014, donde yde tecnología
turnos a las de
información
menciona que implementara medidas de control, planes de a la 16
recomendaciones y las comunicaciones
laborales en los para
mismos el periodo
servicios, 2013-2016,
los restantes
fecha no se tiene el porcentaje de avance del plan opara
trabajadores que corresponden al 57% hanriesgos
sido rotados ladevigencia
servicio
contingencia, medidas de protección ante desastres
2016,
dentro
naturales se
derecomienda
la institución.
los cuales no tomar las acciones
se tienen claramente pertinentes
identificadasrespectivas
y para
controlar el avance del plan de dotación
documentadas para que este ente de control pueda realizar el respectivo.
En la actualidad
seguimiento se da cumplimiento al 100% de las recomendaciones
respectivo.
Se mantiene
del personal en la probabilidad
mención, losytrabajadores el impacto para con localizar
enfermedad el riesgo en
zona
Por loAlta.
osteomuscular
tanto se son amplía objeto del sistema 3dey vigilancia
la probabilidad el impactoepidemiológico
se mantiene en del3
riesgo biomecánico en
para localizar el riesgo en zona alta. el cual se realizan valoraciones y talleres
programados dos jueves de cada mes con el apoyo de la ARL SURA.

Se recomienda continuar con los controles establecidos en el proceso

para evitar la materialización del riesgo, se baja la probabilidad a 3 y
el impacto a 3 para localizar el riesgo en zona Alta.
se deben revisar toda vez que como recomendación en la auditoría
realizada por el externo se recomendó que esta matriz debe ser
El procesopor
evaluada tiene
un documentado
abogado, acción los de
procedimientos
mejora que seSST-PR-28
encuentra en
Emergencia Externasey tiene
curso. no obstante el SST-PR-29,
documentado Atención de emergencias
el procedimiento SST-PR-23
internas, dondeacceso,
identificación, se especifican controles
y actualización de puntuales
requisitos que contribuyen
legales de a
evitar la materialización
seguridad del riesgo,
y salud en el trabajo que además
tiene el registra en el formato
fin de identificar y evaluar
SST-F-07 listalegales
los requisitos de chequeo para aequipos
aplicables de emergencia
la institución donde sedonde seen el
registra
solucionan los hallazgos
formato SST-F-15 Matriz encontrados en la mayor
legal.Se recomienda brevedad
continuar con para
los
contribuir a la mejora continua
controles implementados del proceso.
en el proceso y lasSe tiene en
acciones deformación
mejora la
brigada
requeridasde por
emergencia de la
la auditoria institución
externa con la proyección
del sistema para evitar de
la
certificación
materialización de del
la misma,
riesgo, sede mantiene
igual forma, se realizaronysimulacros
la probabilidad se baja el en
diferentes
impacto a 4 servicios de laelinstitución
localizando riesgo en para
zona afianzar
Alta. lo aprendido
teóricamente y fortalecer la brigada de emergencia de la institución.

Se recomienda continuar con los controles implementados, se reduce

EL proceso documentado
la probabilidad el procedimiento
en 4 y el impacto TH-PR-05
en 2 para localizar verificación
el riesgo en zonade
hojas
Alta. de vida, en la actividad 3 se verifican los requisitos de hoja de
vida con el formato TH-F-45 "Verificación de hojas de vida y
habilitación"
Se aprueba el al 100%
PEGITH de las
parahojas de vida 2016-2020
el periodo del personala que ingresan
través de la
a la institución en todas sus modalidades de contrato (OPS,
resolución 165 de 2016, se cuenta con el cronograma de actividades PLANTA,
LABORAMOS),
para la vigencia enquelaincluye
parte preparación
asistencial separa
verifica antebienestar,
el retiro, instituciones
re-
académicas o ente respectivo los títulos académicos,
inducción, capacitación, clima laboral e incentivos, se las demás de
realiza
manera aleatoria.
seguimiento al cumplimiento de esta programación a través de una
matriz en Excel.
Se recomienda fortalecer los controles implementados para evitar la
materialización
Se proceso
El tiene documentadodel riesgo,
de talento el seprocedimiento
humano mantiene
socializa a localizado
TH-PR-20
través el riesgo
de correo en zona
liquidación
electrónico de
extrema
nómina, en este procedimiento se efectúa
y con colaboración del área de comunicaciones las actividades revisión por parte de la a
coordinadora
realizar para que de eltalento
personal humanose entere y cuenta con sin
y participe, la aprobación
embargo nodel se
subgerente
cuenta con administrativo
una participación y financiero
activa ay estasla gerencia;
actividadesen el pese
momento a la
el Hospital
difusión quecuenta
realizacon una nómina de planta de 73 empleados y 14
el proceso.
jubilados, sin embargo no se tiene documentado el procedimiento de
liquidación
Se recomienda de nómina
incentivar de máslos empleados en misión
la participación a estas a través de la
actividades
temporal, por tal motivo se recomienda
para tener mayor impacto en la implementación del programa de efectuar las acciones
necesarias
gestión para del
integral controlar
talento este riesgo
humano, con el total
se continua ladeprobabilidad
consaneamientoservidores
El proceso cuenta con el procedimiento TH-PR-35 de
públicos de la
en 3 y elpatronales, entidad.
impacto en con 3 para Porque
localizar se realizan controles parciales que
aportes corte a 30 elderiesgo en zonade
septiembre alta.
2016se tiene
aumentan el impacto, la materialización del riesgo puede ocasionar
Desde el 2008delasaneamiento
una depuración entidad realiza cobros
de aportes trimestrales
patronales de la
conciliadas
consecuencias de tipo legal y/o disciplinario.
concurrencia
con los fondos de de cesantías,
la cuota pensiones,parte pensionalsalud, y ariesgoslas entidades
profesionales del
Ministerio
de las vigencias de saludde por 19942 al pensionados,
2011 con Fondo un monto de pensiones
total de
Se mantienepor la 1probabilidad ypero se aumenta el impacto a 4,
Ferrocarriles
$129.008.048, sepensionado
realizan las el gestiones
Hospital Militar por
correspondientes1 pensionado para
localizando el riesgo en zona extrema.
para evitarla la
adelantar prescripción
depuración del pago.La única entidad que ha venido
respectiva.
cancelando es el Hospital Militar, las 2 entidades restantes se va
adelantar
Se recomienda recaudo por víacon
continuar judicial, para estoimplementados
los controles se adelantó corte paraa evitar
30 de
septiembre de 20016
la materialización del de lo adeudado
riesgo se mantiene por la
cada una de esta
probabilidad y elentidades
impacto
incluyendo los intereses
se reduce localizando correspondientes
el riesgo en zona alta.así:* Ministerio de salud y
protección social (Concurrencia 2 Pensionado) Total adeudado por
WILCHES CIFUENTES GUSTAVO ADOLFO $ 114.600.170 y por
PINZON
El riesgoCASTRO ALVARO Total
ha disminuido Adeudadocon
notoriamente $48.919.891*
la implementaciónFerrocarriles de
Nacionales
historia de sistematizada,
clínica Colombia (concurrencia sin embargo1 desde pensionado), PINILLOS
su implementación
MENDEZ GUILLERMO,
se han realizado muysinpocas embargo notasla aclaratorias
entidad envió por liquidación
error en
proyectada
transcripción de datos del paciente en el momento de la admisión. y
a 30 de diciembre de 2016 por valor de $121.877.722
el Hospital San Rafael Tunja envió comunicado del 17 de noviembre
de 2016
Se solicitando
recomienda el tramite
continuar con ala seguir revisiónpara deobtener el recaudodepor
implementación la
este
historia concepto.Por
clínica teniendolo anterior
en cuenta sela recomienda
curva de tomar las
aprendizaje del acciones
mismo.
La acciones con
necesarias, y controles
el fin de sonrealizar
inadecuados para el riesgo,
las gestiones de manera toda vez que
efectiva
no
para se han modificado
lograr lalaelprobabilidad los
recaudo requerido; documentos respectivas
se mantiene conforme
la probabilidad a 3la
Se mantiene
salida a producción de localizar y el impacto
la historia localizando el riesgo en en zona
ybaja.
el impacto en 3 para el clínica
riesgo sistematizada,
en zona alta. se recomienda
Cuando se tiene congestión
realizar auditoria semanal a través de pacientes de listaendeelchequeo
servicio para de urgencias
verificar
se
queenvía carta alelcentro
se encuentre registroregulador
de los exámenesde emergencias
complementarios de Boyacá en la y
Secretaria de salud de Boyacá como Emergencia
historia clínica sistematizada, teniendo en cuenta que estos procesos funcional, en
septiembre
no se encuentranse presentó 1 vez, aenlos
integrados octubre
módulos 4 veces y en noviembre
de SERVINTE y se debe 1.
dejar la interpretación de estas ayudas diagnosticas por parte del
La
Sin entidad
embargo a lael fecha
Hospital ha Sanimplementado
Rafael el control
Tunja, por yser de historia clínica
médico tratante.Se mantiene la probabilidad el un hospital
impacto de
para
sistematizada
atención de eny los
III IV servicios
nivel de de urgencias,publico
complejidad ginecoobstetricia
único en la yregión
salas
localizar el riesgo en zona alta.
de cirugía, disminuyendo
los pacientes siguen llegando en así estos servicios
se envíen estala información,
materialización una del
de
riesgo, sin embargo en el restante
las medidas para mitigar este evento es no aceptar pacientes no de servicios se encuentra
latente.En
críticos. los servicios que no se tiene sistematización de historia
clínica se continúa con controles manuales como entregar la historia
clínica únicamente
Se recomienda con autorización
continuar con los controles del jefe implementados
de turno al médico para
tratante
contribuiren con el momento
la mejora de la revista, tener
continua un cajón
del riesgo, se con llave para
mantiene la
evitar sustracción
probabilidad de historia
y el impacto para clínica
localizar o el
parte de en
riesgo ella. El préstamo
zona alta. de
historia clínica al personal en formación solo con autorización del
coordinador de Gestion académica. Se recomienda continuar con la
sistematización de historia clínica, toda vez que fortalece el control
para evitar que se materialice el riesgo, continuar con los controles
implementados en los servicios que no tenga aún no se ha
implementado la historia clínica sistematizada, se mantiene la
probabilidad y el impacto del riesgo localizado en zona Extrema
que en el comité del mes de agosto se hace socialización de la
adherencia a la guía de manejo empírico de infecciones dando como
resultado lo siguiente:

* El 87% cumple con la adherencia de solicitudes de antibióticos

El proceso elcuenta
restringidos, 7% no con cumple, controles
El 5% no adecuados, evidenciando
se realizó manejo, el 1% es el
procedimiento
ilegible. VSP-PR-01 Búsqueda activa de infecciones
intrahospitalarias en este procedimiento describe las diversas formas
de
* Elcaptar
99.5%eventos
cumple de con
interés la pública,
dosis y 1. el Búsqueda
98% con activa por historia
la frecuencia de
clínica, en los
antibióticos servicios que se han implementado la historia clínica
restringidos.
sistematizada es más fácil de identificar estos casos, en el momento
se registran socialización
Se evidencia estos casos a en las el
áreasformato
implicadas VSP-F-08,
de los Búsqueda
resultados de de
infecciones,
Se
la adherencia 2. Búsqueda
tiene documentadoa la guía activa por paciente,
eldeprocedimiento
manejo empírico entrevista
VSP-PR-02 directamente
Reporte de
de infecciones, se
al paciente,
infección
recomienda y 3. Búsqueda
intrahospitalaria,
continuar con donde activa por cultivos
el medico
la implementación de laboratorio,
hospitalario
de los detecta en
controles se
la
para
solicita
evitar laamédica
revista laboratoriodel clínico
materialización paciente la relación
del riesgo conse signos
bajade lapacientes
clínicos
probabilidadhospitalizados
de infección,
a 2 y el
con reportes
determina
impacto se los de cultivos
criterios
mantiene ende positivos,
4, las IAAS,
riesgo seseregistra
localizado enen
notifica elelcaso
zona formato
alta.en laVSP-F-09
ficha de
Búsqueda activa
notificación VSP-F-de reportes
01, lo puedemicrobiología.
informar vía telefónica, e inicia
manejo
El procesosegúncuentaconcepto
parcialmente del coninfecto
controleslogo,y acciones
se entrega la ficha
adecuadas al
Se recomienda
acopla
diligenciada
riesgo establecido, continuar
ela más
control
tardar con
5 días
vez losposterior
todaidentificando
que controles
se los casos
tiene aylaacciones
una implementados,
no reportados
confirmación
matriz de por el
del caso
productividad a
se
la mantiene
personal la probabilidad
responsable,
coordinación de para
epidemiologia de 3
mantener y
para sesu reduce
actualizado
por profesional de enero a octubre con un promedio del 101% de debido el impacto
al
proceso. en
personal 3 para
sobre
localizar
cambios el
cumplimientoenriesgo
la de enloszona
notificación alta.
y proceso de
profesionales de fisioterapia,
casos de interés pública de
del 102% la
coordinadora
Se recomiendadel
profesionales proceso
continuar
de con envía
fonoaudiología, a 100%
travésyprofesionales
los controles de correoimplementadas,
acciones electrónico
de Terapia el
cambio
se en
mantiene
ocupacional. lalanormatividad,
probabilidad los
de 3 nuevos
y el lineamientos
impacto en 3 y
riesgoadjunta para
localizado
socializar
en zona alta.los protocolos actualizados como se evidencia con correo
del
Según
Se 05 de agosto
la matriz
acoplan de constata
se
parcialmente 2016 con que
los controles el protocolo
la
y las demanda y demás
acciones anexos en
Insatisfecha
establecidas de
enfermedades
hospitalización
el riesgo, teniendo huérfanas-raras.
está dada
en cuentapor elque número de sesiones
se evidencia ordenadas
carencia en los
frente a lasrequeridos
elementos realizadasparade acuerdo
efectuar ala las horas día programadas.
rehabilitación de los pacientes, Se
Se
no recomienda
lleva registro
tienen continuar
diario
claridad con
deellas
en los controles
menciona-das
proceso yactividades
de solicitud acciones
de los implementadas,
y se realiza
mismos lo queel
se mantiene
promedio
afecta la probabilidad
lamensual;
prestación en del e impacto
las áreas conriesgo
de terapia
servicio localizado
ocupacional
atributos yen
delzona
de calidad alta.
lenguaje
y tiene
en consulta
efectos externa
tardíos en seladamejoría
atencióndelal 100% de lasdebido
paciente, terapiasa solicitadas
que son
por los usuarios
elementos antiguos. ya que su demanda es baja. En terapia física se
programan 9 horas diarias fijas para consulta ex-terna teniendo lista
de
Conespera
respecto paraa iniciar
terapialos procesos terapéuticos.
respiratoria los insumos como:
* inhalocamaras no cuenta con las especificaciones adecuadas para
Obteniendola como
aumentar resultado
distancia entre para Fonoaudiología
el dispositivo 55%, yTerapia
presurizado la bocafísica
del
52%, Terapia
paciente ocupacional
disminuyendo 72%, para
la velocidad delas un porcentaje
partículas general oro
y el impacto de
Actualmente para medir la buena práctica de cirugía segura se aplica
demanda con
faríngeo, insatisfecha
el fin dedel 60%.
evitar los efectos secundarios locales, además
lista de chequeo CA-F-22 durante los meses de febrero a junio de
tiene efectos secundarios sobre los profesionales por tener inhalación
2016 por parte del grupo conformado por el líder de habilitación, líder
Se recomienda
del medicamento evaluar esta situación y tomar las acciones necesarias
suministrado.
de seguridad del paciente y auxiliares de seguridad del paciente, el
para mejorar la demanda insatisfecha generada por el proceso de
resultado del indicador para la medición de adherencia a la aplicación
rehabilitación,
Se recomiendase mantiene
revisar la probabilidad
y evaluar y el para
esta situación impacto para localizar
dar solución a las
de los documentos evaluados (SC-PR-05 procedimiento quirúrgico,
el riesgo en zona
necesidades extrema.
del servicio terapéutico.
SC-PT-03 Preparación de área quirúrgica, AHC-PR-07 procedimiento
de consentimiento informado, SC-F-20 Lista de chequeo de anestesia
Se mantiene la probabilidad y el impacto, riesgo localizado en zona
segura) para el primer semestre del 2016 el promedio de
Alta.
cumplimiento corresponde al 94%. Se recomienda seguir las
indicaciones realizadas en el informe de adherencia de cirugía segura.
Continua con la probabilidad en 4 y el impacto en 2 localizando el
riesgo en zona alta