PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JL. SRIKOYO NO. l/03 Telp. 0331-487577 Fax0331-426624
JEMBER
Kode Pos 681 11

Jember, 17 Desember 2018

Kepada
Nomor 800lt0ct14o l3Ltl20r8 Yth. 1.Plt. Kepala UPT. IFK
Sifat Segera
2.Plt. Kepala UPT. Labkesda
Lampiran 1 (Satu) Berkas
3.Plt. Kepala UPT. Puskesmas
Perihal Penerbitan Penugasan Magang
Se - Kabupaten Jember
/
Mandiri Tenaga Penunjang di -
Operasional Kegiatan Th 2019
JEMBER

Sehubungan dengan kepentingan dinas, dalam rangka teftib administrasi

kepegawaian dengan ini disampaikan bahwa Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
akan melaksanakan proses penerbitan penugasan magang mandiri atau penugasan
tenaga penunjang operasional kegiatan tahun 2019 masa bakti 02 Januai'i 2019 s/d
31 Desember 2019 dengan syarat sebagai berikut :

1. Surat pengantar Plt. Kepala UPT tentang usulan penugasan magang mandiri /
usulan penugasan tenaga penunjang operasional kegiatan tahun 2019 beserta
daftar lampiran sesuai format terlampir (beserta file);
2. /
Usia saat proses penerbitan penugasan magang penugasan tenaga penunjang
operasional kegiatan minimal 20 tahun dan paling tinggi 1 tahun sebelum batas
usia teftentu pada jenis tugas yang dilaksanakan (Tenaga kesehatan D3 / Tenaga
Non Kesehatan semisal administrasi, pekarya, pengemudi dll maksimal usia 57
tahun, sedangkan Tenaga Kesehatan 51+Profesi usia maksimal 59 tahun);
3. Surat permohonan penerbitan magang mandiri / Surat permohonan penugasan
tenaga penunjang operasional kegiatan tahun 2019 kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember (format terlampir);
4. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6000 (format terlampir);
5. Fotokopi Surat Penugasan magang mandiri / Surat Penugasan tenaga penunjang
operasional kegiatan yang bersangkutan tahun 2018, yang diterbitkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember;
6. Fotokopi Ijazah terakhir (bagi D3 I St I Profesi dilampiri transkrip);
7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi tenaga kesehatan
Magang Mandiri D3/S1+Profesi (dengan masa berlaku min s.d 31 Maret 2019);
B. Dalam rangka optimalisasi pelayanan kesehatan di UPT, latar belakang pendidikan
kerohatrnlkrn dlgolongkrn dahm jcnlc tuger kerchrtrn (non rdmlnlstrffl).
S;hnJutnyr dlhrrrpkrn rurut urulan dlmekaud bmc*r dokumon prndukung agar
scgera dlklrlm ke Sub, Baglan Umum & Kepegawalan pallng lambat tanggal 31
Desember 2018 untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Demikian untuk menjadikan perhatian,

DINAS KESEHATAN
JEMBER

DINAS

aTk.I
199603 2004
 (ue1erOa1 leuorserado 6uelunuad eDeual l urpueu 6ueOeLu)

rlrlrturp 6ue,4 uaLun)op srual rensas n]es qelPs srlnl

ZOO T IIZ86T Z0Z0096I 'dIN

rp

SVNS])SNd
].dn \tvdl)

'qrse) eurral ue)reduresrp PiuuPua)rad uep uerleqrad selP uer)rLr]ac

'p^urlsaLu eueLure6eqas 0n[uellepur]rplnlun ueln]oupslaq 6ue^ eureu sple

uaurn)iop se)Jaq uP)iredL!es rLue)i ]n[uel qrqal ue6uPqLUruad Inlun PAU]n[uPlas

'-rdurepal eureu u elnsn

reuep rensas 610z unqel * ueseonuad uelnsn uP)redures rLue)t
leulloq ueouap rur euresraq 'xxxxxxxxx lequed xxxxxxxxxxx : ror.uoN xxxxxxxx
le66uel JaqLuaf ualednqe) ueleqasa) spurc elede) nql lprns rln[u pl)jepuruaN

utShlr _!p
610Z unqef sNd uoN
uese6nuad lP.]ns ue}qlauad lpquad
raqua6 ualednqey selrag (n1e5) 1 uerdLuel
uPlPqasa) seurc eleda) qll 6ur1ua6 ]EJ!S
epeda) 81021"""""1 /008 roLuoN

8I0Z raqurasac 'raq ula[

IVUNS dOY
 DAFTAR USULAN PENERBITAN PENUGASAN TAHUN 2019

NO NAMA TEMPAT LAHIR TGL LAHIR NO KTP PENDTDTKAN / TH LULUS JENIS JABATAN UNIT KERJA

KETERANGAN: KEPALA UPT

1 KOLOM TGL LAHIR Dllsl ANGKA SAJA ex :31,/0311"992
2 KOLOM NO KTP DIISI ANGKA TANPA SPASI
3 KOLOM JENIS JABATAN BAGI NAKES DIISISESUAI PENDIDIKAN YBS ex : D3 Perawat = Perawat dst
TAPI BAGI MAGANG IJAZAH NON NAKES DIISI DENGAN MEMILIH JENIS JABATAN :
NAMA
PENGADMINISTRASI KEUANGAN
NIP
PENGADMINISTRASI UMUM
PENGADM INISTRASI KEPEGAWAIAN
PENGADMINISTRASI BMN
PRAMUBAKTI
PETUGAS KEATVIANAN
PENGEMUDI
PENGADTVIINISTRASI REKAM MEDIS DAN INFORMASI
PENGELOLA DATA (KHUSUS UPT IFK)
PRAMU LABORATORIUM (KHUSUS UPT LABKES)
 Jember, TGL - Desember 2018

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Jember
di-
JEMBER
Perihal permohonan penugasan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
Tempat, tgl lahir
Agama
Pendidikan / tahun lulus
Status (menikah/belum menikah)
Alamat Domisili
No HP

*
Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan penugasan
sebagai tenaga (kesehatan / non kesehatan)** di UPT
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sampaikan persyaratan administrasi

kepegawaian sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan
2. Copy KTP dan KK;
3. Copy penugasan tahun 2018;
4. Copy ljazah;
5. STR***

Demikian atas perkenan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Hormat kami,

Materai 6000

* rrlrh rrtu :trull llnlr dekum.n ylnH dimlllkl

tulir
(mrgrnE mrndlrl / ttnrgr prnunJlng op.nalonll klglrtrn)
** Coret salah satu

***
Bagi tenaga kesehatan D3 / 51+Profesi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :...........

Nomor NIK : ...........

Tempat, Tanggal Lahir : ...........

Pendidikan /Th lulus : ...........

Alamat Domisili : ..........,

Dengan ini saya menyatakan, apabila diterima sebagaitenaga non PNS maka saya:

1. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
2. Taat pada segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku termasuk ketentuan
kedinasan bagi Pegawai Negeri Sipil;
3. Apabila melanggar ketentuan kedinasan dapat diberhentikan sewaktu-waktu sebagai
tenaga non PNS dan sanggup tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun;
4. Bersedia untuk tidak ikut dalam kegiatan politik maupun menjadi anggota Partai Politik.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jember, ..

Hormat kami,

Materai 6000