Sunteți pe pagina 1din 15

SECȚIUNEA VI

BOLI PRIONICE
CAPITOLUL 104
BOLI PRIONICE
Stanley B. Prusiner Bruce L. Miller
Prionii sunt particule proteice infecțioase care determină degenerarea sistemului nervos central
(SNC). Bolile prionice sunt afecțiuni ale conformației proteice, dintre care cea mai frecventă la
om este boala Creutzfeldt-Jakob (BCJ). BCJ debutează în mod tipic cu demență și mioclonii, este
inflexibil progresivă și, în general, este fatală în primul an de la debut. Majoritatea pacienților cu
BCJ au între 50 și 75 de ani; totuși, au fost raportați pacienți tineri de 17 ani și în vârstă de 83 de
ani.
La mamifere, prionii se reproduc prin legarea de izoforma normală, celulară, a proteinei prionice
(PrPC) și stimularea conversiei PrPC în izoforma patogenă (PrPSc). PrPC este bogată în α-helix și
are puțină structură β, în timp ce PrPSc are mai puțin α-helix și o cantitate mai mare de structură β
(Fig. 104-1). Această tranziție structurală α-la-β în proteina prionică (PrP) este evenimentul
fundamental care stă la baza bolilor prionice (Tabelul 104-1).

FIGURA 104-1
Structuri ale proteinelor prionice. A. Structura NMR a PrP (90-231) a hamsterului sirian
recombinat (rec). Ipotetic, structura formei α-spiralate a recPrP (90-231) seamănă cu a PrPC.
recPrP (90-231) este vizualizată de la suprafața unde se consideră că PrPSc se leagă de PrPC. Sunt
înfățișate: α-helixurile A (reziduuri 144-157), B (172-193) și C (200-227). Panglicile plate
înfăţişează lanțurile β: S1 (129-131) și S2 (161-163). (După SB Prusiner: N Engl J Med
344:1516, 2001; cu permisiune.)
B. Modelul structural al PrPSc. Regiunea 90-160 a fost modelată în structura β-helixului, în timp
ce helixurile B și C –COOH terminale sunt conservate ca în PrPC. (Imagine realizată de C.
Govaerts.)

În urma studiilor legate de prioni, au apărut patru noi concepte: (1) Prionii sunt singurii agenți
patogeni infecțioși cunoscuți care sunt lipsiți de acid nucleic; toți ceilalți agenți infecțioși posedă
genomuri compuse din ARN sau ADN care dirijează sinteza descendenților. (2) Bolile prionice
se pot manifesta ca afecțiuni infecțioase, genetice sau sporadice; niciun alt grup de boli cu
etiologie unica nu prezintă un spectru atât de larg de manifestări clinice. (3) Bolile prionice apar
în urma acumulării de PrPSc, a cărei conformație diferă substanțial de cea a precursoarei PrPC. (4)
PrPSc poate exista într-o varietate de conformații, fiecare corespunzând, se pare, cu un fenotip.
Nu se cunoaște cum o anumită conformație a PrPSc este împărțită în PrPC, în timpul replicării
prionice, pentru a produce PrPSc cu aceeași conformație. În plus, este neclar care factori
determină locul din SNC unde va fi depozitată o moleculă anume de PrPSc.
TABELUL 104-1
GLOSAR DE TERMINOLOGIE PRIONICĂ
Prion Particulă proteică infecțioasă căreia îi lipsește
acidul nucleic. Prionii sunt alcătuiți în totalitate
din molecule PrPSc. Ei pot cauza scrapie la oi și
capre și boli neurodegenerative înrudite la om,
cum ar fi boala Creutzfeldt-Jakob (BCJ).
PrPSc Izoforma proteinei prionice, cauzatoare de
boală. Această proteină este singura
macromoleculă identificabilă din preparatele
purificate de prioni în scrapie.
PrPC Izoforma celulară a proteinei prionice. PrPC
este precursorul PrPSc.
PrP 27-30 Un fragment din PrPSc, generat prin trunchierea
capătului NH2-terminal prin digestie limitată
realizată de proteinaza K. PrP 27-30 păstrează
contagiozitatea prionică și se polimerizează,
formând amiloid.
PRNP Gena PrP localizată pe cromozomul uman 20.
Tijă prionică Un agregat de prioni compus, în principal, din
molecule PrP 27-30. Este creat prin extracție
cu detergenți și proteoliză limitată a PrPSc. Nu
se distinge morfologic şi histochimic de multe
alte tipuri de amiloizi.
Amiloid PrP Amiloid care conține PrP în creierele
animalelor sau oamenilor cu boli prionice;
frecvent se acumulează sub formă de plăci.

SPECTRUL BOLILOR PRIONICE


Forma sporadică de BCJ este cea mai frecventă boală prionică la om. BCJ sporadică (BCJs)
reprezintă ~85% din toate cazurile de boli prionice umane, în timp ce bolile prionice ereditare
reprezintă 10-15% din toate cazurile (Tabel 104-2). BCJ familială (BCJf), boala Gerstmann-
Sträussler-Scheinker (GSS) și insomnia familială fatală (IFF) sunt boli prionice cu transmitere
dominantă, cauzate de mutații ale genei PrP.
Deși bolile prionice infecțioase reprezintă <1% din toate cazurile, iar infecția nu pare să joace un
rol important în istoria naturală a acestor boli, transmisibilitatea prionilor este o caracteristică
biologică importantă. Se consideră că boala Kuru a populației Fore din Noua Guinee a rezultat
din obiceiul consumului creierului de la rudele decedate, în timpul ritualurilor canibalice. Odată
cu încetarea ritualurilor canibalice, la sfârșitul anilor 1950, boala Kuru a dispărut aproape în
totalitate, cu excepția câtorva pacienți, la care perioada de incubație a fost de >40 de ani.
BCJ iatrogenă (BCJi) pare a fi rezultatul inoculării accidentale de prioni pacienților.
BCJ variantă (BCJv) apărută la adolescenți și adulți tineri în Europa, este rezultatul expunerii la
carne infectată de la vite cu encefalopatie spongiformă bovină (ESB).
La animale, șase boli sunt produse de prioni (Tabelul 104-2). Scrapia oilor și caprelor este boala
prionică prototip. Se consideră că encefalopatia Mink, ESB, encefalopatia spongiformă felină și
encefalopatia ungulată exotică au loc după consumul de alimente infectate cu prioni. La sfârșitul
anilor 1980 a avut loc epidemia de ESB în Marea Britanie și s-a demonstrat că a fost produsă de
canibalismul industrial. Nu se știe dacă ESB a apărut ca un caz sporadic de ESB la o vacă sau a
debutat ca scrapie la oi. Originea bolii de epuizare cronică (BEC), o boală prionică endemică la
cerbi și elani în unele regiuni din America de Nord, este incertă. Față de alte boli prionice, BEC
este înalt contagioasă. Fecalele de la animale asimptomatice dar infectate conțin prioni, care cel
mai probabil sunt responsabili pentru răspândirea BEC.

TABELUL 104-2
BOLI PRIONICE
BOALA GAZDA MECANISM PATOGENIC
Om
Kuru Populația fore Infecție prin canibalism
ritualic
BCJi Om Infecție prin hormon
somatotrop uman contaminat
cu prioni, grefe de duramater,
etc.
BCJv Om Infecție cu prioni bovini
BCJf Om Mutații în linia germinală a
PRNP
GSS Om Mutații în linia germinală a
PRNP
IFF Om Mutații în linia germinală a
PRNP (D178N, M129)
BCJs Om Mutații somatice sau conversii
spontane ale PrPC la PrPSc?
IFs Om Mutații somatice sau conversii
spontane ale PrPC la PrPSc?
Animal
Scrapie Oi, capre Infecții la oile susceptibile
genetic
ESB Vite Infecții prin mese cu carne și
os contaminate cu prioni
ETN Nurcă Infecții cu prioni de la oi sau
vite
BEC Căprioară, elan Necunoscut
ESF Pisici Infecții prin consum de carne
de vită contaminată cu prioni
Encefalopatia ungulată exotică Antilope kudu, nyala sau oryx Infecții prin mese cu carne și
os contaminate cu prioni
Abrevieri: ESB, encefalopatia spongiformă bovină; BCJ, boala Creutzfeldt-Jakob; BEC, boala de
epuizare cronică; BCJf, boala Creutzfeldt-Jakob familială; IFF, insomnia fatală familială; ESF,
encefalopatia spongiformă felină; GSS, boala Gerstmann-Sträussler-Scheinker; BCJi, boala
Creutzfeldt-Jakob iatrogenă; BCJs, boala Creutzfeldt-Jakob sporadică, Ifs, insomnia fatală
sporadică; ETN, encefalopatia transmisibilă la nurcă, BCJv, boala Creutzfeldt-Jakob variantă.

EPIDEMIOLOGIE
BCJ se întâlnește oriunde în lume. Incidența BCJs este de aproximativ 1 caz la un milion și
reprezintă cauza a 1 deces din 10.000 decese. Deoarece BCJs este o boală neurodegenerativă
dependentă de vârstă, se așteaptă ca incidența sa să crească progresiv, pe măsură ce speranța de
viață crește în țările dezvoltate sau în curs de dezvoltare. Deși au fost reportate multe aglomerări
geografice de BCJ, s-a demonstrat că fiecare este asociată cu mutația genei PrP. Încercările de a
identifica o expunere comună la un agent etiologic au fost nereușite atât pentru cazurile
sporadice, cât și pentru cele familiale. Ingestia de carne de oaie sau capră infectată cu scrapie nu
a fost demonstrată drept cauza BCJ la om prin studii epidemiologice, deși se mențin speculațiile
legate de această potențială sursă de inoculare. Un interes deosebit există pentru vânătorii de
căprioare care dezvoltă BCJ, deoarece s-a arătat că până la 90% din căprioarele sacrificate
adăpostesc prioni de BCJ. Nu se știe încă dacă boala prionică de la căprioară sau elan a trecut la
vaci sau direct la om. Studiile pe rozătoare demonstrează că poate avea loc infecția cu prioni per
os, dar procesul este ineficient, comparativ cu inocularea intracerebrală.

PATOGENEZĂ
Bolile prionice umane au fost clasate inițial ca afecțiuni neurodegenerative de etiologie
necunoscută, pe baza modificărilor anatomo-patologice apărute la nivelul SNC. Odată cu
transmisia bolii kuru și a BCJ la maimuțe, cercetătorii au început să considere aceste boli ca fiind
boli infecțioase ale SNC cauzate de virusuri cu evoluție lentă. Deși a fost descrisă natura
familială a unui subset de cazuri de BCJ, aceasta a devenit neclară odată cu transmiterea BCJ la
animale. În final, s-a clarificat semnificația BCJ ereditară, odată cu descoperirea mutației genei
PRNP la acei pacienți. Conceptul de prion explică cum o afecțiune se manifestă atât ca boală
ereditară, cât și ca boală infecțioasă. În plus, marca tuturor bolilor prionice, sporadice, transmise
dominant sau dobândite prin infecție, este metabolismul aberant al PrP.
O caracteristică importantă care diferențiază prionii de virusuri este faptul că ambele izoforme
PrP sunt codificate de o genă cromozomială. La om, gena PrP se numește PRNP și este localizată
pe brațul scurt al cromozomului 20. Proteoliza limitată a PrPSc produce o moleculă mai mică,
rezistentă la proteaze, de ~142 aminoacizi, numită PrP 27-30; PrPC este complet hidrolizată în
aceleași condiții (Fig. 104-2). În prezența unui detergent, PrP 27-30 se polimerizează, formând
amiloid. Tijele de prioni formate prin proteoliză și extracție cu detergent nu se pot distinge de
filamentele care agregă și formează plăci de amiloid PrP în SNC. Atât tijele cât și filamentele de
amiloid PrP întâlnite în țesutul cerebral prezită morfologie ultrastructurală similară și sunt verde-
auriu birefringente după colorația roșu de Congo.

FIGURA 104-2
Polipeptid PrP
CHO CHO GPI
S-S
PrPC 209 aminoacizi
PrPSc 209 aminoacizi
PrP 27-30 ~142 aminoacizi
Codon
1 23 50 94 131 188 231 254
Izoforme ale proteinelor prionice. Diagrama în bară a PrP a hamsterului sirian, care constă în 254
aminoacizi. După procesarea capetelor NH2 și COOH terminale, atât PrPC, cât și PrPSc constau
din 209 resturi. După procesul de proteoliză, capătul NH2 al PrPSc se trunchează pentru a forma
PrP 27-30 compusă din ~142 aminoacizi.

Tulpini prionice
Existența tulpinilor prionice a ridicat întrebarea legată de cum informația biologică transmisibilă
poate fi codată într-o altfel de moleculă decât acidul nucleic. Au fost definite diverse tulpini
prionice în funcție de perioada de incubație și distribuția vacuolării neuronale. Ulterior, s-au
descoperit corelații între modelul de depunere a PrPSc și profilul de vacuolizare, iar aceste
modele au fost utilizate pentru a caracteriza tulpinile prionice.
Dovezi convingătoare că informația specifică pentru anumite tulpini este codificată în structura
terțiară a PrPSc vin din transmiterea a două boli ereditare prionice umane diferite la șoarecii care
exprimă o transgenă PrP om-șoarece himerică. În IFF, fragmentul rezistent la proteaze al PrPSc,
după deglicozilare are o masă moleculară de 19 kDa, în timp ce, în BCJf și în majoritatea bolilor
prionice sporadice, masa moleculară este de 21 kDa (Tabelul 104-3). S-a demonstrat că diferența
de masă moleculară este datorată locurilor diferite de clivaj proteolitic la capătul NH2 terminal în
cazul celor două proteine PrPSc umane, reflectând diferența de structuri terțiare. Aceste
conformații diferite nu au fost surprinzătoare, deoarece secvențele de aminoacizi ale PrP diferă.
Extracte din creierul pacienților cu IFF au transmis la șoareci care exprimă o transgenă PrP om-
șoarece și au indus formarea PrPSc de 19 kDa, în timp ce extrasele de creier de la pacienții cu
BCJf și BCJs au produs PrPSc de 21 kDa la șoareci exprimând aceeași transgenă. La a doua
transmitere, diferențele s-au menținut, demonstrând că PrPSc himerică poate exista în două
conformații diferite, bazată pe mărimea fragmentelor rezistente la protează, chiar dacă secvența
de aminoacizi PrPSc este invariabilă.
Această analiză a fost extinsă când au fost identificați pacienți cu insomnie fatală sporadică (IFs).
Deși nu au prezentat mutația genei PRNP, pacienții au avut un fenotip clinic și anatomo-
patologic care nu se distinge de cel al pacienților cu IFF. În plus, PrPSc de 19 kDa s-a descoperit
în creierul lor, iar la transmiterea bolii prionice la șoarecii care exprimă transgena himerică PrP
om-șoarece, s-a găsit, de asemenea, PrPSc de 19 kDa.

TABELUL 104-3
TULPINI PRIONICE DIFERITE GENERATE LA OM CU BOALA PRIONICA MOȘTENITĂ
ȘI TRANSMISĂ LA ȘOARECI TRANSGENICIa
INOCULARE SPECIA GENOTIPUL INCUBAȚIE PrPSc (kDa)
GAZDĂ PrP AL GAZDEI [ZILE±SEM]
(n/n0)
Niciuna Om IFF(D178N, M129) 19
IFF Șoarece Tg(MHu2M) 206 ± 7 (7/7) 19
IFF --> Șoarece Tg(MHu2M) 136 ± 1 (6/6) 19
Tg(MHu2M)
Niciuna Om BCJf(E200K) 21
BCJf Șoarece Tg(MHu2M) 170 ± 2 (10/10) 21
BCJf --> Șoarece Tg(MHu2M) 167 ± 3 (15/15) 21
Tg(MHu2M)
a
șoarecii Tg(MHu2M) exprimă o genă PrP himerică șoarece-om.
Note: fenotipul clinicopatologic este determinat de conformația PrPSc în concordanță cu
transmiterea prionilor umani de la pacienții cu IFF la șoarecii transgenici. BCJf, boala
Creutzfeldt-Jakob familială; IFF, insomnia fatală familială.

Aceste descoperiri indică faptul că fenotipul bolii este dictat de conformația PrPSc și nu de
secvența de aminoacizi. PrPSc acționează ca o matriță pentru transformarea PrPC în noi PrPSc. La
transmiterea prionilor la șoarecii care exprimă o transgenă PrP himerică hamster-șoarece, o
schimbare în conformația PrPSc a fost însoțită de apariția unei noi tulpini de prioni.
Multe tulpini noi de prioni au fost generate folosind PrP recombinantă (rec) produsă în bacterie;
PrPrec a fost polimerizat în fibrile de amiloid și inoculat la șoareci transgenici care exprimă nivel
înalt de PrPC la șoarece, tipul sălbatic. După aproximativ 500 de zile mai târziu, şoarecii au murit
de boală prionică. Perioadele de incubație ale „prionilor sintetici” la șoareci au fost dependente
de condițiile utilizate pentru polimerizarea fibrilelor de amiloid. Amiloidul cu o stabilitate mare a
participat la formarea prionilor cu perioada de incubație mare; amiloidul cu stabilitatea redusă a
condus la prioni cu perioada de incubație mică. Amiloidul cu stabilitate intermediară a
determinat formarea de prioni cu stabilitate intermediară și perioadă de incubație intermediară.
Asemenea descoperiri sunt compatibile cu studii mai vechi care arată ca perioadele de incubație
a prionilor sintetici și naturali sunt direct proporționale cu stabilitatea prionilor.

Bariera de specie
Studiile legate de rolul structurilor primare și terțiare ale PrP în transmiterea bolii prionice au
revelat informații noi despre patogeneza acestor maladii. Secvența de aminoacizi a PrP codifică
specia de prion, iar prionul derivă secvența sa PrPSc de la ultimul mamifer la care a fost pasat. În
timp ce este probabil ca structura primară a PrP să fie cea mai importantă sau poate singura
determinantă a structurii terțiare a PrPC, PrPSc pare să funcționeze ca un model în determinarea
structurii terțiare a moleculelor PrPSc noi, pentru că sunt formate din PrPC. La rândul său,
diversitatea prionilor pare să fie codificată în conformația PrPSc și, astfel, tulpinile prionice par să
reprezinte forme diferite de PrPSc.
În general, transmiterea bolii prionice de la o specie la alta este ineficientă, de aceea nu toate
animalele inoculate intracerebral dezvoltă boala, iar cele care se îmbolnăvesc, fac acest lucru
după o perioadă de incubație lungă, care se poate apropia de durata de viață normală a
animalului. Această „barieră de specie” pentru transmisie este corelată cu gradul de asemănare
între secvențele de aminoacizi ale PrPC din gazda în care s-a inoculat și PrPSc din inoculul
prionic. Importanța asemănării secventelor dintre PrP gazdă și donor pledează pentru
interacţiunea directă a PrPC cu PrPSc în timpul procesului de conversie prionică.

BOLI PRIONICE SPORADICE ȘI MOŞTENITE


Câteva scenarii diferite pot explica inițierea bolii prionice sporadice: (1) O mutație somatică
poate fi cauza și, astfel, urmează o cale similară cu mutațiile liniilor germinale din bolile
moștenite. În această situație, PrPSc mutantă trebuie să fie capabilă să țintească PrPC tipul
sălbatic, un proces despre care se știe că este posibil pentru unele mutații, dar mai puțin probabil
pentru altele. (2) Bariera energiei de activare care separă PrPC tipul sălbatic de PrPSc poate fi
depășită rareori, în contextul unei populații. Majoritatea indivizilor ar fi cruțați, în timp ce s-ar
observa prezenţa la vârstnici cu o incidență de ~1 la un milion. (3) PrPSc poate fi prezent la un
nivel scăzut în unele celule normale, unde întreprinde niște funcții importante, dar încă
necunoscute. Există ipoteze că nivelul de PrPSc în asemenea celule este suficient de mic, cât să
nu fie detectat prin teste de rutină. În unele stări metabolice anormale, mecanismele celulare de
curățare a PrPSc se pot compromite, iar rata formării PrPSc ar putea depăși capacitatea celulei de
curățare. Al treilea mecanism posibil este interesant, deoarece sugerează că PrPSc nu este doar o
proteina cu un aranjament aberant, cum a fost propus în primele două mecanisme, ci este o
moleculă cu un aranjament particular, cu o anumita funcție. În plus, multitudinea de stări
conformaționale pe care le poate adopta PrPSc, după cum a fost descris mai sus, ridică
posibilitatea că PrPSc sau altă proteină asemănătoare celor prionice, poate funcționa într-un
proces de memorie de scurtă durată, în care stocarea informației are loc în absența sintezei de noi
proteine.
Au fost descoperite mai multe de 40 de mutații diferite, rezultate din substituții non-conservative
în gena umană PRNP, asociate cu boli prionice umane moștenite. Mutații aberante și expansiuni
ale regiunii octapeptidice repetate a genei sunt responsabile de formele familiale ale bolii
prionice. Cinci mutații diferite ale genei PRNP au fost asociate din punct de vedere genetic cu
boli prionice ereditare.
Deși fenotipurile pot varia foarte mult în cadrul familiilor, se observă tendința anumitor
fenotipuri în asociere cu anumite mutații. Un fenotip clinic care nu se poate distinge de BCJs
tipică este, de obicei, observat în asociere cu substituții ale codonilor 180, 183, 200, 208, 210 și
232. Substituția codonilor 102, 105, 117, 198 și 217 sunt asociate cu boala prionică, varianta
GSS. Secvența PrP umană normală conține cinci repetări ale unei secvențe de opt aminoacizi.
Inserția a două, până la nouă octarepetări cauzează apariția de fenotipuri diverse, variind de la o
variantă asimptomatică a BCJs, la o boală lent progresivă, debilitantă, cu o durată de mulți ani
sau la o afecțiune asemănătoare bolii Alzheimer cu debut precoce. O mutație a codonului 178,
care are ca rezultat substituția asparaginei cu acid aspartic produce IFF, dacă metionina este
codată la nivelul capătului polimorfic 129 al aceleiași alele. BCJ tipică se întâlnește dacă are loc
mutația D178N cu valina codificată la poziția 129 la nivelul aceleiași alele.

POLIMORFISMELE GENEI UMANE PRNP


Polimorfismul influențează susceptibilitatea către boli prionice sporadice, ereditare și infecțioase.
Polimorfismul metionină/valină la poziția 129 nu numai că modulează vârsta debutului unor boli
prionice ereditare, dar poate determina și fenotipul clinic. Descoperirea faptului că homozigoţia
codonului 129 predispune la BCJs susţine un model de producere a prionilor care favorizează
interacţiunile dintre proteine omoloage.
Substituţia reziduului bazic de lizină din poziţia 218 a PrP la şoareci a determinat inihibiţie
dominant negativă a replicării prionice la şoarecii transgenici. Aceeaşi poziţie 219 a lizinei la PrP
umană s-a descoperit la 12% din populaţia japoneză, iar acest grup pare să fie rezistent la boli
prionice. Inhibiţia dominant negativă a replicării prionice s-a obţinut şi prin substituţia reziduului
bazic de arginină de la poziţia 171; oile cu arginină sunt rezistente la prionii de scrapie, dar sunt
susceptibile la prioni BSE, care au fost inoculaţi intracerebral.

BOLI PRIONICE INFECŢIOASE


BCJ IATROGENĂ
Transmisia accidentală a BCJ la om pare să aibă loc prin transplant de cornee, implantare de
electrozi contaminaţi de electroencefalografie (EEG) şi proceduri chirurgicale. Corneele de la
donatori cu BCJ inaparentă au fost transplantate la pacienţi aparent sănătoşi care au dezvoltat
BCJ după perioade de incubaţie prelungite. Aceiaşi electrozi decontaminaţi necorespunzător care
au determinat BCJ la doi pacienţi tineri cu epilepsie netratabilă au determinat BCJ la un
cimpanzeu la 18 luni dupa implantarea lor experimentală.
Intervenţiile chirurgicale au avut drept rezultat inocularea accidentală a pacienţilor cu prioni,
probabil din cauza unor instrumente sau aparate din sala de operaţii, contaminate în timpul unei
intervenţii chirurgicale la un pacient cu BCJ. Deşi epidemiologia acestor studii este înalt
sugestivă, nu există dovezi ale acestor episoade.

Grefe de dura mater


S-au înregistrat mai mult de 160 de cazuri de BCJ după implantarea de grefe de dura mater. Se
consideră că toate grefele au fost achiziţionate de la acelaşi producător, ale cărui proceduri de
fabricaţie au fost ineficiente în a inactiva prionii umani. Un caz de BCJ a apărut după reparaţia
unei perforaţii de timpan cu grefă pericardică.
Hormonul uman de creştere şi terapia cu gonadotropină hipofizară
Transmiterea prionilor de BCJ prin preparatele de hormon uman de creştere (STH) din hipofize
umane a fost responsabilă pentru afectiuni cerebeloase fatale cu demenţă la >180 de pacienţi cu
vârste variind între 10 şi 41 de ani. Aceşti pacienţi au primit injecţii cu STH la fiecare 2-4 zile
timp de 4-12 ani. Se consideră că dacă aceşti pacienţi dezvoltă BCJ de la injecţiile cu preparate
de STH contaminate cu prioni, perioada posibilă de incubaţie variază de la 4 la 30 de ani. În
prezent, se utilizează în scop terapeutic doar STH recombinat, pentru ca posibila contaminare cu
prioni să nu mai reprezinte o cauză de îngrijorare. La femeile care au primit gonadotropină
hipofizară umană au apărut patru cazuri de BCJ.

BCJ VARIANTĂ
Apariţia restrânsă din punct de vedere geografic şi cronologic a BCJv a ridicat suspiciunea că
prionii ESB au fost transmişi la om prin consumul de carne de vită alterată. Au avut loc mai mult
de 190 de cazuri de BCJv, cu >90% dintre acestea în Mare Britanie. BCJv a fost de asemenea
raportată şi la populaţia care locuieşte sau e originară din Franţa, Irlanda, Italia, Olanda,
Portugalia, Spania, Arabia Saudită, Statele Unite, Canada şi Japonia.
Scăderea constantă a numărului de cazuri de BCJv în ultimele decenii indică faptul că nu va mai
exista o epidemie de boli prionice în Europa, similară celor observate în cazul ESB şi boala kuru.
Este cert că trebuie prevenită includerea cărnii de vită infectate cu prioni în alimentaţia umană.
Cea mai convingătoare dovadă că BCJv este cauzată de prioni ESB s-a obţinut în urma
experimentelor la şoareci care exprimă transgena PrP bovină. Atât prionii ESB, cât şi cei BCJv
au fost transmişi eficient la aceşti şoareci transgenici cu perioade de incubaţie similare. Spre
deosebire de prionii BCJs, prionii BCJv nu au determinat boala la şoarecii care exprimă o
transgenă PrP himerică om-şoarece. Studii mai precoce cu şoareci non-transgenici au sugerat că
BCJv şi ESB au derivat, posibil, din aceeaşi sursă, deoarece ambele inoculări au transmis boala
cu perioade de incubaţie asemănătoare, dar foarte lungi.
Încercările de depistare a originii prionilor ESB şi BCJv s-au bazat pe studii pe şoareci, unele
descrise anterior, ca şi pe studii ale conformaţiei şi glicozilării PrPSc. Un scenariu sugerează că s-
a selectat o conformaţie anume a PrPSc bovine pentru rezistenţa termică în timpul procesului de
sinteza şi apoi a fost reselectată de mai multe ori deoarece vitele infectate prin ingestia de
alimente cu carne şi oase (ACO) contaminate cu prioni au fost măcelărite şi transformate tot în
ACO.
ANATOMO-PATOLOGIE NEUROLOGICĂ
În mod frecvent, creierul pacienţilor cu BCJ nu prezintă modificări la examinarea macroscopică.
Pacienţii care supravieţuiesc timp de câţiva ani au grade variabile de atrofie cerebrală.
La microscopia optică, marca patologică a BCJ este degenerarea spongiformă şi glioza
astrocitară. Lipsa unui răspuns inflamator în BCJ şi în alte boli prionice este o trăsătură
patologică importantă a acestor boli degenerative. Degenerarea spongiformă este caracterizată de
multe vacuole de 1-5 μm în neuropilii dintre corpurile celulare ale neuronilor. În general,
modificările spongiforme apar în cortexul cerebral, putamen, nucleul caudat, talamus şi stratul
molecular al cerebelului. Glioza astrocitică este o trăsătură constantă, dar nespecifică a bolii
prionice. Răspândirea proliferării astrocitelor fibroase are loc în toată materia cenuşie a
creierului infectat cu prioni de BCJ. Procesele astrocitare umplute cu filamente gliale formează
reţele extensive.
S-au găsit plăci amiloide la ~10% din cazurile de BCJ. Prionii BCJ purificaţi de la oameni şi
animale prezintă caracteristicile ultrastructurale şi histochimice ale amiloidului atunci când se
tratează cu detergenţi, în timpul proteolizei limitate. La prima transmitere de la nişte cazuri de
BCJ umană japoneză, s-au găsit plăci amiloide în creierele şoarecilor. Aceste plăci reacţionează
cu anticorpii anti-PrP.
Plăcile amiloide ale bolii GSS sunt diferite din punct de vedere morfologic de cele observate în
boala kuru sau scrapie. Plăcile GSS constau într-un miez dens de amiloid înconjurat de globule
mai mici de amiloid. Ultrastructural, ei formează o reţea fibrilară radiară de fibrile amiloide, cu
degenerare neurala limitată sau deloc. Plăcile pot fi distribuite în întregul creier, dar cel mai
frecvent se întâlnesc în cerebel. Sunt localizate frecvent în apropierea vaselor de sânge. În unele
cazuri de boală GSS s-a observat angiopatie congofilă.
În BCJv, o trăsătură caracteristică este prezenţa „plăcilor floride”. Acestea sunt compuse dintr-un
miez de amiloid PrP, înconjurat de vacuole într-un model asemănător petalelor unei flori.

CARACTERISTICI CLINICE
Simptome nespecifice prodromale au loc la aproximativ o treime din pacienţii cu BCJ şi pot
include fatigabilitate, tulburări de somn, pierdere ponderală, cefalee, anxietate, vertij, stare de rău
general şi durere greu de localizat. Majoritatea pacienţilor cu BCJ se prezintă cu deficite ale
funţiilor cognitive superioare. Aceste deficite progresează aproape întotdeauna pe parcursul a
săptămâni sau luni până la o stare de demenţă profundă, caracterizată de pierdere a memoriei,
discernământ alterat şi un declin al tuturor funcţiilor intelectuale. Câţiva pacienţi se prezintă fie
cu tuburări vizuale, fie cu mers cerebelos şi deficite de coordonare. În mod frecvent, deficitele
cerebeloase sunt urmate de demenţă progresivă. Tulburările vizuale debutează adesea cu vedere
înceţoşată şi diminuarea acuităţii vizuale, urmată rapid de demenţă.
Alte simptome şi semne includ tulburări extrapiramidale manifestate ca rigiditate, facies în
mască sau (mai rar) mişcări coreoatetozice; semne piramidale (de obicei uşoare); crize
convulsive (de obicei motorii majore) şi, mai rar, hipoestezie; oftalmoplegie supranucleară;
atrofie optică; semne vegetative cum ar fi modificări ale greutăţii, temperaturii, transpiraţiei sau
menstruaţiei.
Mioclonii
Majoritatea pacienţilor (~90%) cu BCJ au mioclonii care apar la momente diferite ale bolii. Spre
deosebire de alte mişcări involuntare, micloniile persistă în timpul somnului. Sunt frecvente
micloniile de tip tresărire provocate de sunete de intensitate mare sau imagini luminoase. Este
important de subliniat că miocloniile nu sunt nici specifice, nici limitate la BCJ şi au tendinţa de
a apărea mai târziu în evoluţia BCJ. Demenţa cu mioclonii poate fi datorată, de asemenea, bolii
Alzheimer (BA), demenţei cu corpi Lewy, degenerării corticobazale, encefalitei criptococice
(Cap. 109) sau epilepsiei mioclonice din boala Unverricht-Lundborg.
Evoluţie clinică
În cazurile documentate de transmisie accidentală a BCJ la om, dezvoltarea bolii a fost precedată
de o perioadă de incubaţie de 1,5-2 ani. În alte cazuri, s-a sugerat că perioada de incubaţie a fost
de până la 40 de ani. Majoritatea pacienţilor cu BCJ supravieţuiesc 6-12 luni după debutul
semnelor şi simptomelor clinice, în timp ce alţii trăiesc până la 5 ani.
DIAGNOSTIC
Asocierea de demenţă, mioclonii şi descărcări electrice periodice la un pacient afebril de 60 de
ani indică, în general, BCJ. Anomaliile clinice din BCJ sunt limitate la SNC. Febra, viteza de
sedimentare a hematiilor mare, leucocitoza sau pleiocitoza în lichidul cefalo-rahidian (LCR) ar
trebui să direcţioneze medicul spre o altă etiologie care să explice afectarea SNC a pacientului.
În formele ereditare şi transmise apar variaţii ale evoluţiei tipice. BCJf are o vârstă medie de
debut mai mică decât BCJ. În boala GSS, ataxia este de obicei o trăsătură evidentă şi care aduce
pacientul la medic, iar demenţa apărând mai târziu în evoluţia bolii. Boala GSS apare de obicei
mai devreme decât BCJ (vârsta medie 43 de ani) şi este mai lent progresivă decât BCJ; decesul
survine în 5 ani de la debut. IFF este caracterizată de insomnie şi disautonomie; demenţa apare
doar în faza terminală a bolii. Au fost identificate cazuri sporadice rare. BCJv are o evoluţie
clinică neobişnuită, cu un prodrom psihiatric evident care poate include halucinaţii vizuale şi
ataxie precoce, în timp ce demenţa francă este un semn tardiv de BCJv.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Multe afecţiuni pot mima BCJ. Demenţa cu corpi Lewy este cea mai frecventă afecţiune care
poate fi confundată cu BCJ. Poate avea un debut subacut cu delir, mioclonii şi manifestări
extrapiramidale. Alte boli neurodegenerative de luat în calcul sunt DA, demenţa fronto-
temporală, degenerarea corticobazală, plegia supranucleară progresivă, lipofuscinoza ceroidă şi
epilepsia mioclonică cu corpi Lafora. Absenţa anomaliilor pe secvenţele RMN cu atenuare a
fluidelor (FLAIR) pot aproape întotdeauna distinge aceste boli de BCJ.
Encefalopatia Hashimoto, care apare ca o encefalopatie progresivă subacută cu mioclonii şi
complexe trifazice periodice pe EEG, trebuie exclusă în fiecare caz suspect de BCJ. Diagnosticul
său se realizează prin detectarea în sânge a titrurilor mari de antitireoglobulină sau anticorpi
(antimicrozomali) anti-tireoperoxidază şi se ameliorează cu tratament glucocorticoid. Spre
deosebire de BCJ, în encefalopatia Hashimoto apar fluctuaţii de severitate.
Vasculitele intracraniene pot produce aproape toate semnele şi simptomele asociate cu BCJ,
uneori fără anomalii sistemce. Miocloniile sunt rare în cazul vasculitei cerebrale, dar crizele
convulsive focale pot complica tabloul clinic. Cefalee importantă, absenţa miocloniilor,
progresia lentă a deficitelor, LCR modificat şi modificările focale RMN la nivelul substanţei albe
sau anomalii angiografice susţin diagnosticul de vasculită.
Afectările paraneoplazice, mai ales encefalitele limbice şi encefalita corticală pot, de asemenea,
să mimeze BCJ. La mulţi dintre aceşti pacienţi, demenţa apare înainte de diagnosticul tumorii,
iar în unele cazuri tumora nu este detectată niciodată. Frecvent, singura modalitate de a distinge
aceste cazuri de BCJ este prin detectarea anticorpilor paraneoplazici.
Alte boli care pot simula BCJ includ neurosifilisul (Cap. 74), demenţa din SIDA (Cap. 93),
leucoencefalopatia multifocală progresivă (Cap. 31), panencefalita sclerozantă subacută,
panencefalita rubeolică progresivă, encefalita cu herpes simplex (Cap. 31), tumori intracraniene
difuze (gliomatoză cerebrală), encefalopatie anoxică, demenţă de dializă, uremie, encefaloptie
hepatică, encefalpatia autoimună a canalelor de potasiu voltaj-dependente (VGkC) și intoxicaţia
cu litiu sau bismut.
TESTE DE LABORATOR
Singurul test diagnostic specific pentru BCJ şi alte boli prionice umane măsoară PrPSc. Metoda
cea mai utilizată implică proteoliză limitată care generează PrP 27-30, care este detectată prin
test imunologic după denaturare. Analiza imunologică dependentă de conformaţie (IDC) se
bazează pe epitopi imunoreactivi care sunt expuşi la PrPC, dar înglobaţi în PrPSc. La om,
diagnosticul BCJ se poate stabili prin biopsie cerebrală dacă se detectează PrPSc. Dacă nu se
tentează măsurarea PrPSc, dar se detectează tabloul de modificări histopatologice la biopsia
cerebrală, atunci diagnosticul este destul de sigur (vezi „Neuropatologie”). Sensibilitatea şi
specificitatea mari ale aspectului de panglică corticală şi hipersemnal la nivelul ganglionilor
bazali pe RMN-ul cu atenuare a fluidelor (FLAIR) au diminuat considerabil necesitatea de
biopsie cerebrală la pacienţii suspectaţi de BCJ. Deoarece PrPSc nu este distribuită uniform la
nivelul SNC, absenţa aparentă a PrPSc într-o singură probă de biopsie nu exclude boala prionică.
La autopsie, trebuie prelevate suficiente probe atât pentru testarea imunologică PrPSc, preferabil
prin IDC, cât şi pentru analiza imunohistochimică a secţiunilor tisulare.
Pentru a stabili diagnosticul BCJs sau al bolilor prionice familiale, trebuie realizată secvenţierea
genei PRNP. Identificarea secvenţei genei PRNP tipul sălbatic permite diagnosticul BCJs, dacă
nu există istoric care să sugereze infecţia dintr-o sursă exogenă de prioni. Identificarea unei
mutaţii în secvenţa genică a PRNP care codifică o substituţie aminoacidică neconservativă este
un argument pentru boală prionică familială.
TC poate fi normală sau poate evidenţia atrofie corticală. RMN-ul este valoros pentru a distinge
BCJv de majoritatea celorlalte afecţiuni. Pe secvenţele RMN cu atenuare a fluidelor (FLAIR),
~90% din pacienţi au hipersemnal la nivelul ganglionilor bazali şi aspect de panglică corticală
(Fig. 104-3). Acest model nu este întâlnit în alte boli neurodegenerative, dar s-a observat
frecvent în cazul encefalitei virale, sindroamelor paraneoplazice sau crizelor convulsive. Când
este întâlnit aspectul tipic pe RMN, în contextul clinic adecvat, diagnosticul este facilitat. Totuşi,
în unele cazuri de BCJs, nu se evidenţiază aceste aspecte tipice şi sunt necesare alte abordări
diagnostice.
LCR-ul este aproape întotdeauna normal, dar analiza sa poate evidenția hiperproteinorahie și,
rareori, ușoară pleiocitoză. Deși proteina de stres 14-3-3 este crescută la unii pacienți cu BCJ,
creșteri similare alte proteinei 14-3-3 se întâlnesc la pacienții cu alte afecțiuni; astfel, acestă
creștere nu este specifică. Similar, creșterile enolazei neuron-specifice în LCR și proteinei tau au
loc în BCJ, dar nu au specificitatea pentru diagnostic.
EEG-ul este frecvent utilizat în diagnosticul BCJ, deși doar 60% din indivizi au modificările
tipice. În timpul fazei precoce a BCJ, EEG-ul este, de obicei, normal sau evidențiază doar
activitate theta nesistematizată. În cazurile mai avansate, se observă descărcări ascuțite,
repetitive, de voltaj înalt, trifazice și polifazice, dar în multe cazuri prezența lor este pasageră.
Prezența acestor descărcări stereotipale, periodice, cu durată <200 ms, care au loc la 1-2s, fac
diagnosticul de BCJ foarte probabil. Aceste descărcări sunt frecvente, dar nu sunt întotdeauna
simetrice; poate exista o predominanță în amplitudine a unei părți. Pe măsură ce BCJ
progresează, ritmurile de fundal normale devin fragmentate și mai lente.

FIGURA 104-3
Secvența T2 (FLAIR) la RMN care evidențiază hipersemnal în cortexul unui pacient cu BCJ
sporadică. Aceast aspect de ”panglică” la nivel cortical, împreună cu intensitatea crescută a
ganglionilor bazali în T2 sau în secvența de difuzie pot ajuta în diagnosticul BCJ

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU BCJ


Deși BCJ nu trebuie considerată contagioasă, aceasta este transmisibilă. Riscul de inoculare
accidentală prin aerosoli este foarte mic; totuși, procedurile care produc aerosoli trebuie efectuate
în cabinete cu măsuri certificate de bioprotecție. CDC și Institutele Naționale de Sănătate
recomandă practici și echipament de izolare cu nivel de biosecuritate 2. Principala problemă în
îngrijirea pacienților cu BCJ este infectarea prin neglijenţă a personalului medical prin plăgi
produse de ac sau prin înjunghiere. Acele de electroencefalografie și electromiografie nu trebuie
să fie reutilizate după efectuarea testelor pe pacienții cu BCJ.
Nu există niciun motiv pentru anatomo-patologi sau alți angajați de la morgă să se opună
efectuării autopsiilor la pacienții cu diagnostic clinic de BCJ. Metodele microbiologice standard
subliniate aici, împreună cu recomandările specifice de decontaminare par a fi măsuri de
precauție adecvate față de pacienții cu BCJ și de probele contaminate recoltate de la ei.

DECONTAMINAREA PRIONILOR BCJ


Prionii sunt extrem de rezistenți la procedurile de inactivare și există niște dezacorduri legate de
condițiile optime de sterilizare. Unii cercetători recomandă tratarea obiectelor contaminate cu
BCJ o singură dată cu NaOH 1N la temperatura camerei, dar considerăm că acestă procedură
poate fi inadecvată pentru sterilizare. Autoclavarea la 134˚C timp de 5 ore sau tratamentul cu
NaOH 2N timp de câteva ore sunt recomandate pentru sterilizare. Termenul sterilizare implică
distrugerea completă a prionilor; orice infecțiozitate reziduală poate fi periculoasă. Studii recente
au arătat că prionii de BCJs se leagă de suprafețele de oțel inoxidabil și rezistă la inactivarea prin
autoclavare la 134˚C timp de 2 ore; expunerea prionilor legați la o soluție cu detergent acid
înainte de autoclavare îi poate face susceptibili la inactivare.

PREVENȚIE ȘI TRATAMENT
Nu se cunoaște niciun regim terapeutic eficient pentru prevenția sau tratementul BCJ.
Descoperirea că fenotiazinele și acridinele inhibă formarea PrPSc în culturile celulare a condus la
studii clinice cu quinacrină la pacienții cu BCJ. Din nefericire, quinacrina nu a încetinit rata
declinului cognitiv în BCJ, posibil din cauza faptului că nu au fost atinse concentrațiile
terapeutice în creier. Deși inihibarea sistemului de transport al glicoproteinei P (gpP) a avut ca
rezultat creșterea nivelului de quinacrină în creierul șoarecilor, perioada de incubație a prionilor
nu a fost extinsă de tratamentul cu acest medicament. Rămâne de stabilit dacă o astfel de
abordare poate fi utilizată pentru a trata BCJ.
Ca și acridinele, s-a demonstrat că anticorpii anti-PrP elimină PrPSc din culturile celulare. În plus,
s-a arătat că asemenea anticorpi la șoareci, administrați injectabil sau produși de o transgenă,
previn boala prionică atunci când prionii sunt inoculati pe cale periferică, cum ar fi inocularea
intraperitoneală. Din nefericire, anticorpii au fost ineficienți la șoarecii inoculați intracerebral cu
prioni. Câteva medicamente, inclusiv polisulfat pentosan, ca și porfirina și derivații de
fenilhidrazină întârzie debutul bolii la animalele inoculate intracerebral cu prioni, dacă
medicamentul se administrază intracerebral precoce după inoculare.

PROTEINE ASEMĂNĂTOARE PRIONILOR CARE CAUZEAZĂ ALTE BOLI


NEURODEGENERATIVE
Există din ce în ce mai multe dovezi că anumite modificări asemănătoare celor din prioni în
conformația proteinelor stau la baza bolilor Alzheimer (BA), Parkinson (BP) și Hungtington
(BH), ca și a demenței fronto-temporale (DFT) și a sclerozei laterale amiotrofice (SLA). Studiile
experimentale au arătat că șoarecii transgenici care exprimă o proteină mutant precursoare de
amiloid (PPA) dezvoltă plăci amiloide, care conțin fibrile compuse din peptide de amiloid β (Aβ)
la aproximativ un an după inocularea cu extract preparat din creier de la pacienții cu BA.
Agregatele de proteină tau mutante la șoarecii transgenici și în culturile celulare pot declanșa
agregarea proteinelor tau tipul sălbatic în fibrile, care se aseamănă celor din amalgamul
neurofibrilar și corpi Pick, care au fost descoperiți în BA, DFT, boala Pick și în unele cazuri de
contuzie cerebrală posttraumatică. La pacienții cu BP avansată, care au primit grefe de substanță
neagră din neuroni fetali, s-au identificat corpii Lewy conținând benzi β bogate în α-sinucleină în
grefele celulare la aproximativ 10 ani după transplant. Aceste descoperiri pledează pentru ideea că
transportul neuronal al α-sinucleină împachetate defectuos trece în neuronii grefați, unde inițiază
agregarea sinucleinei în fibrile care se unesc pentru a forma corpii Lewy.
Luate împreună, o multitudine de informații pledează pentru ideea că toate bolile neurodegenerative sunt
determinate de proteine care sunt supuse unor procese aberante, care au ca rezultat asamblarea lor în
fibrile amiloide. În fiecare boală neurodegenerativă, procesarea proteinelor asemănătoare prionilor este
responsabilă de acumularea unor proteine specifice într-o stare modificată, care conduce la degenerare
neuronală. Interesant este faptul că, odată ce devin aberante, proteinele asemăntoare prionilor s-au
polimerizat în fibrile de amiloid, ele sunt probabil inerte. Plăcile de amiloid care conțin PrPSc sunt o
trăsătură opțională a bolii prionice la om și animale. În plus, plăcile amiloide în BA nu se corelează cu
nivelul demenței; totuși, nivelul de peptide Aβ solubile (oligomerice) se corelează cu pierderea memoriei
și alte deficite de intelect.