6.

Prezentări de caz

6.1 Prezentare de caz numărul 1

Pacient de sex masculin, în vârstă de 53 de ani se prezintă în Centrul Național de

Gastroenterologie Fundeni. În antecedentele sale patologice se decelează un
sindrom subocluziv diagnosticat în Clinica de Chirurgie I Cluj. Tomografia
computerizata si tranzitul baritat au aratat prezența unei tumori jejunale de
aproximativ 20 cm diametru, cu infiltrarea mezenterului și a unei anse ileale,
metastaze hepatice multiple, metastaze peritoneale și adenopatii mezenterice
multiple.

S-a practicat rezecție tumorală cu anastomoză jejuno jejunală T-T și ileo-ileală T-T,
perinectomie parțială și omentectomie parțială.

Examenul histopatologic(Cluj): Macroscopic se descrie piesa de rezecție intestinală

cu lungimea de 17 cm care la nivelul mezoului prezintă o formațiune tumorală
gri/rozată cu arii de necroză de circa 8/11/8 cm cu contur polilobat ce interesează
peretele intestinal pe o porțiune de circa 3 cm. Pe suprafața seroasei sunt prezenți
numeroși noduli albicioși de consistență crescută. Epliploon de 45/20/2 cm cu
numeroase formațiuni tumorale nodulare pe suprafața cea mai mare cu diam de
2,5cm. Noduli peritoneali multipli.

Microscopic: tumoră stromală intestinală malignă cu prezență de emboli tumorali

vasculari și limfatici.

La examenul imunohistochimic s-a descoperit vimentina și C-Kit marcaj pozitiv 100%,

CR negativ, S100 marcaj pozitiv la aproximativ 40%, NSE marcaj pozitiv la
aproximativ 30% din celulele tumorale, EMA negativ, indice mitotic:2mitoze/10
câmpuri, nu se evidențiază zone de necroză.

Examenul histopatologic(București):Tumoră malignă stromala cu celule epiteloide.

Examen imunohistochimic: VIM pozitiv difuz, S100 pozitiv zonal, ACT pozitiv,
desmin. negativ, NSE pozitiv zonal, MITF pozitiv, Tyrozin slab pozitiv zonal, CD63
pozitiv zonal, CD34 pozitiv in vase, CD117 pozitiv zonal, DOG 1 slab pozitiv zonal,
CD68 pozitiv în macrofage, MELAN A negativ, HMB45 negativ, PDGFR alfa slab
pozitiv zonal, EMA negativ, Leu 7 negativ, CROMO negativ, colagen IV negativ, PCK
teta negativ, Ki 67 pozitiv 2-5%.

Diagnostic histopatologic: proliferare tumorala de tip PECom(tumoră cu celule

epiteloide perivascular) vs. Proliferare tumorală tip GIST.

CT torace abdomen și pelvis efectuat pe data de 26.05.2009 relevă noduli hipodenși

slab iodofili, localizați în segmentul IVa de 22mm, segmentul VII de 7mm, segmentul
VI de 22mm, segmentul VIII de 18mm. Noduli slab iodofili la nivelul mezenterului de 7
mm, microadenopatie la nivel iliac stâng cu diamentrul de 9mm, chiste renale
bilateral și adenom de prostată.

Fig. Nr.1-TC torace abdomen și pelvis efectuat pe data de 26.05.2009

Diagnosticul stabilit în urma investigațiilor este de tumoră stromală de intestin subțire

operată cu metastaze peritoneale și hepatice.

Opțiunile terapeutice în abordarea patologiei pacientului sunt chimioterapie cu

Imatinib 400 mg și chemoembolizare/RFA.

S-a început terapia cu Imatinib 400mg/zi în luna iunie 2009.

Pe data de 29.09.2009 se înregistrează un răspuns parțial de scădere cu 49% a

metastazelor hepatice si peritoneale.

La examinarea din data de 01.02.2010 se evidentieaza boală evolutivă cu numeroși

noduli cu dimensiuni de la câțiva milimetri la 2 cm diseminați cu precădere în LDH,
cel mai voluminos în segmentul VIII; la limita segmentului VI și V un nodul de 1,7 cm
iar în segmentul IVa nodul de 1,5cm; ceilalți noduli au dimensiuni mult mai reduse;
adenopatii mezenterice și retroperitoneale staționare și adenom de prostată.

Se recomandă cresterea dozei cu Imatinib 800mg/zi sau schimbare pe Sunitinib

50mg.

În perioada 02.2010-11.2011 se administrează Imatinib 800mg.

La controlul din 09.2010 se înregistrează răspuns parțial la terapie (scădere cu 40%),

5 M1 hepatice(6-13mm), plajă glandofilă ram pubian stâng de 7 mm.

Verificările din 01.2011 și 06.2011 relevă tot răspuns parțial cu o crestere minima a
metastazelor hepatice..
În data de 06.12.2011 se notează boală evolutivă, 4 metastaze hepatice (7-15mm
diametru), o M1 hepatică segmentul VI(32/30mm), plaja de 25/35mm(edem osos) cu
prinderea articulației sacroiliace drepte, plajă os pubian stâng absentă.

Se continuă cu Sunitinib 50mg-4saptamani, 2 saptamani pauza.

Pacientul prezintă la controlul din data de 19.06.2012 M1 hepatică segmentul

VI:45/40mm vs. 32/30mm, leziuni hepatice staționare, absența plajei edematoase în
aripa sacrată dreaptă.

Consultul chirurgical efectuat pe 26.07.2012 îndrumă spre rezecția segmentului VI,

excizia unei formațiuni micronodulare din segmentul IV. Examenul histopatologic
decelează M1 hepatice de GIST.

Tomografia computerizată realizată pe 25.09.2012 relevă noduli de 19/15mm

segment V, segment IV:14/11mm.

Fig. Nr.2 Examen TC abdomen iunie-septembrie 2012

Se continuă terapia cu Sunitinib:50mg/zi 4 saptamani/2 saptamani pauza

În perioada 12.2012-12.2013 boala este stabilă cu mențiunea că la controlul din luna

06.2013 s-a notat prezența chistului din segmentul VIII-27/24mm cu creșterea zonei
de necroză/ degenerare chistică.

In 06.2014, boala este evolutivă cu leziuni hepatice existente staționare(11-21mm)

dar cu aparitia unei leziuni noua de 21/23mm in extremitatea caudală a lobului drept
hepatic restant, subcapsulară; la nivelul suprarenalei drepte un macronodul tumoral
fară plan de clivaj față de fața viscerală hepatică, tangent la parenchimul renal drept
cu diametrul de 59/56/87mm cu mici arii de necroză.

Se efectuează laparotomie bioptică din nodulul de carcinomatoză (metastază de

GIST) pe data de 11.07.2014 si se reia tratamentul cu Imatinib in 08.2014.
În luna 11.2015 pacientul acuză dureri coloana lombară cu iradiere pe membrele
inferioare preponderent drept, parestezii mai ales la nivelul plantei drepte. Este inițiat
tratament antiinflamator, antalgic cu evoluție nefavorabilă, cu accentuarea
simptomatologiei și programare la examen RMN abdomino-pelvin și coloană
lombară.

RMN-ul din 12.2014 relevă M1 hepatice (50mm), M1 SR dreaptă(130/90mm), nodul

subpleural bazal stâng intrapulmonar de 20/9mm, formațiune tumorală vertebrală L5
cu distrucția peretelui vertebral posterior și invazie în canalul spinal, compresiuni
radiculare L5 și distale bilateral, stenoză foraminală L5-S1 dreaptă (75%).

Fig. Nr.3 RMN abdomen-12.2014

Pe data de 7.01.2015 pacientul se prezintă la secția de neurochirurgie. Examenul

neurologic decelează un sindrom radicular L5 algoparestezic bilateral predominant
drept.
Pe 8.01.2015 se efectuează rahisinteză posterioară cu șuruburi XIA introduse
transpedicular la nivelul L3, L4, S1 și fixare cu 2 bare din titan.

A doua intervenție se realizează la 14.01.2015 cu abord transabdominal;

corpectomie L5 cu ablarea macroscopică în totalitate a formațiunii tumorale de corp
vertebral L5, rahisinteză anterioară cu proteză de tip T- corp.

Examenul histopatologic și imunohistochimic descriu metastază de GIST(c-kit si CD

34 pozitiv).

Fig. Nr.4 RMN coloană vertebrală postoperator

După efectuarea operațiilor se continuă tratamentul simptomatic.

Diagnosticul final este de tumoră stromală de intestin subțire operată, M1 hepatice,

M1 peritoneale, M1 osoase operate, chiste renale bilateral, adenom de prostată.

Fig. Nr. 5 evoluția pacientului sub tratament chimioterapic

6.2 Prezentare de caz numărul 2

O pacientă în vârstă de 63 de ani se prezintă la Institutul Clinic Fundeni. Aceasta a

fost diagnosticată în 01.2010 cu tumoră gastrointestinală la nivelul intestinului subțire
metastazată în ovarul drept. I s-a efectuat rezecție segmentară a intestinului subțire
și histerectomie totală cu ooforectomie bilaterală. GIST-ul este cu celularitate mixtă,
c-Kit pozitiv, desmin. negativ, CD34 pozitiv, Ki67 5-10%.

Postoperator a fost inițiată chimioterapia cu imatinib 400mg/zi. Există două abordări

terapeutice, fie se administrează imatinib timp de 3 ani, fie se administrează pe
termen nedeterminat.

Din momentul în care GIST-ul a dezvoltat metastaze imatinibul nu mai este

considerat terapie adjuvantă chiar dacă toate metastazele au fost indepărtate
chirurgical. Postoperator se indica tratament adjuvant cu imatinib. Supraviețuirea fără
progresie a bolii este mult mai scurtă în cazul pacienților care întrerup administrarea
de imatinib postoperator comparativ cu cei ce o continuă.

În luna 11.2011 se înregistrează o recurență la nivel pelvin, iar în 01.2012 se

efectuează rezecția tumorii pelvine. În urma operației se începe terapia cu 400 mg
imatinib zilnic. Pe TC-ul efectuat în 05.2012 apar regresie a numărului metastazelor
pelvine, în 10.2012 se stabilește diagnosticul de boală progresivă și se schimbă doza
de imatinib la 800mg/zi. Pe 05.2013 se observă stabilizarea bolii, iar in 09.2013
apare pleurezie bilaterală. Se face toracocenteză cu scop diagnostic și terapeutic.
Examenul citologic al lichidului pleural relevă agregate slab formate cu aspect
morfologic de celula epiteloidă. În luna 11.2013 se schimbă schema terapeutică,
înlocuindu-se imatinibul cu sunitinib 50mg/zi în regim de patru săptămâni
administrare continuă cu două săptămâni pauză.

Fig. Nr.6 TC abdomen din data 05.2012

10.2012-terapie cu imatinib 800mg

Fig. Nr.7 TC torace efectuat pe data de09.2013; pleurezie bilaterală

Pacienta a fost admisă în secția de cardiologie în luna 01.2014 cu semne clinice de

insuficiență cardiacă și cardiomiopatie dilatativă decelată în urma electrocardiografiei
prin: dimensiuni ventriculare mărite, fracție de ejecție redusă(20-25%), regurgitare
mitrală și tricuspidiană severă. Se întrerupe tratamentul cu imatinib și se
administrează diuretic IV și antagonist aldosteronic oral. Rezultatul clinic este
favorabil cu îmbunătățirea stării clinice până la clasa II NYHA.

În România se poate aborda una din două terapii, fie reluarea tratamentului cu
sunitinib cu dozaj mai scăzut ca înainte, fie reîncercarea terapiei cu imatinib.

Din luna 04.2014 se începe terapia cu imatinib 400mg/zi. Aceasta conduce la

regresia dimensiunilor tumorale pana în 01.2015.

Fig. Nr.8 Progresia bolii la examen TC

6.3 Prezentare de caz numărul 3

La Institutul Clinic Fundeni s-a prezentat o pacientă în vârstă de 54 de ani

diagnosticată cu tumoră la nivelul flexurii stângi a colonului în 01.2004. Aceasta a
suferit intervenție chirurgicală de colectomie segmentară stângă, iar examenul
histopatologic a decelat GIST cu celule fusiforme de 15/12/14cm cu 4-
6mitoze/50HPF. Examen imunohistochimic: c-KIT+, CD34+, S100-, citokeratină-.
Conform scalei Mietennen tumora a fost considerata cu risc major de recurentă.
Imatinibul nu a fost disponibil pentru terapia adjuvantă.

Trei luni mai târziu a suferit o recurență. Pe CT-ul abdominal efectuat în 04.2004 se
observă o recurență sub forma unei tumori masive intraperitoneală-cu infiltrare
epiploică și mezenterială, îngroșare peritoneală, predominant ale jgheaburilor
paracolice stangi și drepte.

În 06.2004 se începe administrarea de Gleevec 400mg/zi la Institutul de Oncologie

din Cluj într-un trial SEEROG. La controlul din 12.2004 se înregistrează boală stabilă.

În 06.2005 se descoperă boală progresivă, iar Imatinibul se crește la 600mg/zi până

la 06.2006 deoarece trialul s-a sfârșit și pacienta a fost nevoită să întrerupă
tratamentul, boala fiind stabilă.

Se reîncepe tratamentul cu Glivec 400mg/zi în 09.2006. CT-ul abdominal din 01.2007

a arătat răspuns important la tratamentul cu imatinib.

Fig. Nr.9 TC abdominal din 01.2007

6.4 Prezentare de caz numărul 4

Pacientul U.I. în vârstă de 65 de ani, este cunoscut Departamentului de Oncologie

din cadrul Institutului Clinic Fundeni cu GIST gastric operat în martie 2012. Acesta a
urmat tratament cu imatinib 400mg/zi în 2012, pe care l-a întrerupt din proprie
inițiativă.

În luna februarie 2013, pacientul a fost decelat cu metastaze hepatice pentru care în
luna mai a aceluiaș an a reluat tratamentul cu imatinib 400mg/zi.

La examenul CT din luna 07.2013, interpretat în corelație cu examinarea din

27.12.2012, se constată:

-neta progresie dimensională a leziunilor hepatice, compatibile cu determinări

secundare, localizate în ambii lobi și lobul caudat, actualmente cu diametre axiale
maxime de 66/48 mm., cu topografie subcapsulară în segmentul VII;

-au fost regăsite masele adenopatice, slab iodofile, localizate în adiacența micii și
marii curburi gastrice, în adiacența regiunii corporeo-caudale pancreatice, hilar
splenic și în adiacența versanților posteriori ai colonului transvers, aflate în neta
progresie dimensională, actualmente cu diametre axiale maxime de 48/32mm;

-nu s-au putut face aprecieri certe asupra regiunii gastro-duodenale, fiind necesară
corelația cu datele examenului endoscopic;

-restul etajului abdomino-pelvin nu prezintă modificări semnificative.

-există determinări secundare hepatice și mase adenopatice abdominale superioare

în netă progresie dimensională.

Se ia decizia dublării dozei de imatinib.

În septembrie 2013 se primește aprobarea pentru Imatinib 800 mg/zi.

La examinarea CT din 02.2014 interpretată comparativ cu cea din data de

17.07.2013 se constată:

-se regăsesc leziunile nodulare hepatice compatibile cu determinări secundare,

stabile numeric, însă unele dintre ele în ușoară regresie dimensională, de maximum
52/49 mm. la limita segmentelor VI-VII;

-mase adenopatice în adiacența micii și marii curburi gastrice, în adiacența regiunii

corporeo-caudale pancreatice, în adiacența versanților posteriori ai colonului
transvers și hilar splenic, de maximum 34/29mm. la acest ultim nivel;

-leziuni nodulare hipocaptante la nivelul polului inferior renal drept(9/8 mm.), precum
și în treimea medie a rinichiului stâng(8/6mm.), în progresie dimensională față de
examninarea anterioară-determinări secundare;
-leziune osteolitică la nivelul versantului sacrat al articulației sacro-iliace stângi în
progresie dimensională, actualmente de circa 7/8mm;

-fără alte modificări semnificative față de examninarea anterioară.

Din această investigație se concluzionează că există o ușoară regresie dimensională

a determinărilor secundare hepatice și a adenopatiilor abdominale, leziunile nodulare
renale sunt în progresie dimensională cu posibil substrat tumoral secundar. Leziunea
osteolitică de la nivelul hemisacrului stâng este în progresie dimensională.
Scintigrama osoasă efectuată pe 03.2014 confirmă prezența metastazelor osoase.

Se decide începerea tratamentului cu sunitinib și biofosfonați.

La examinarea CT torace, abdomen, pelvis din 11.2014 interpretată în corelație cu

examinarea din data de 06.02.2014 s-au descoperit:

În etajul toracic:

-absența leziunilor parenchimatoase pulmonare bilaterale;

-absența acumulărilor fluide pleuro-pericardice;

-prezența adenopatiilor axilare bilaterale cu diametrul maxim de circa 18 mm. de

partea dreaptă.

În etajul abdomino-pelvin:

-se regăsesc leziunile hepatice, anterior descrise, localizate în ambii lobi și lobul
caudat, stabile numeric și în discretă regresie dimensională față de examinarea
precedentă cu excepția celei din segmentele V-VIII care are diametrul axial de 52mm
față de 47 mm;

-sunt regăsite adenomegaliile, slab iodofile, localizate în adiacența micii și marii

curburi gastrice, regiunea corporei-caudală pancreatică, hilar splenic și în adiacența
versanților posteriori ai colonului transvers cu caracter stabil numeric și în regresie
dimensională(diametre axiale maxime de circa 39/28mm-hilar splenic);

-nu există alte modificări decelabile CT față de examinarea precedentă.

Se concluzionează prezența determinărilor secundare hepatice stabile numeric și în

discretă regeresie dimensională cu excepția celei din segmentul V-VIII care apare
ușor crescută dimensional.

La examenul CT din data de 20.04.2015 se înregistrează boală stabilă.

Examinarea CT din 13.10.2014 relevă următoarele:

Etajul toracic:

-nu există leziuni parenchimatoase pulmonare bilaterale decelabile CT;

-lipsesc modificările semnificative, dimensionale sau numerice, la nivelul
adenopatiilor axilare descrise la ultima examinare CT;

-posterior de procesul xifoid se vizualizează o adenopatie ce masoară 17 mm;

-fără alte modificăro semnificative la nivel toracic față de examinarea anterioară.

Etaj abdomino-pelvin:

-se regăsesc leziunile hepatice, descrise anterior, care în momentul actual sunt într-o
progresie numerică și dimensională față de examinarea precedentă, cea mai mare
fiind situată la nivelul segmentelor V-VIII cu diametrul de 61mm față de 52mm;

-sunt regăsite adenopatiile și leziunile nodulare cu topografie peritonealp, slab

iodofile, localizate în adiacența micii și marii curburi gastrice, regiunea corporeo-
caudală pancreatică, hilar splenic și în adiacența versanților posteriori ai colonului
transvers care se află într-o progresie dimensională și numerică(cea mai mare fiind
situată hilar splenic cu diametre axiale maxime de circa 58/37 față de 39/28mm).

-nu există alte modificări semnificative CT față de examinarea anterioară.

După această investigație se stabilește diagnosticul de boală progresivă și se

întocmește dosarul și se primește aprobare pentru reinițierea tratamentului cu
imatinib.

Pacientul urmează tratament cu imatinib și bisfosfonați pentru metastazele osoase,

bine tolerat.

La examinarea CT din 10.2016 se înregistrează:

În etajul toracic:

-parenchimele pulmonare au aspect global nemodificat;

-nu există epanșamente lichidiene pleuro-pericardice;

-lipsesc adenomegaliile supradiafragmatice;

În rest nu există modificări față de analiza anterioară.

În etajul abdomino-pelvin:

-sunt regăsite leziunile hepatice, descrise anterior, actualmente în progresie

numerică și dimensională față de examinarea precedentă, cea mai mare de circa
75/56mm la nivelul segmentelor VIII-V hepatice;

-au fost regăsite adenopatiile și leziunile nodulare cu topografie peritoneală, slab

iodofile, localizate în adiacența micii și marii curburi gastrice, regiunea corporeo-
caudală pancreatică, hilar splenic și în adiacența versanților posteriori ai colonului
transvers relativ stabile numeric,unele relativ stabile dimensional, altele în importantă
progresie dimensională, actualmente cea mai mare fiind de circa 149/112 mm pe
marea curbură gastrică, aparent fără un plan de clivaj cert față de aceasta pe toată
lungimea sa asociind fina lamă de ascită în adiacență(grosime maximă de circa
11mm);

-procesele lezionale anterior descrise determină un efect de masă asupra stomacului

și lobului stâng hepatic ce apar împinse;

-în rest nu apar modificări.

Boala este în progresie motiv pentru care se întrerupe tratamentul cu imatinib. Se

poate continua tratamentul cu bisfosfonați pentru metastazele osoase și tratament
simptomatic. Pacientul se internează cu stare generală alterată și sindrom algic
major.

La examenul obiectiv ulterior se înregistrează stare generală bună, ECOG 2,

G=90kg, H=180cm, echilibrat cardio-respirator, TA 110/85 mmHG, AV=180b/min,
abdomen sensibil spontal și la palpare în hipocondrul drept, epigastru, FT decelabile
cu diametrul de 10-12cm, nedureros spontan sau la palpare, ficat cu marginea
anterioară la 4cm sub rebordul costal, splina nepapalpabilă, Giordano negativ
bilateral.

Se ia decizia continuării tratamentului simptomatic.

6.5 Caz clinic numărul 5