Manuales

de Capacitación
para el Manejo de
la Tuberculosis

La Tuberculosis: Introducción
 Ministra de Salud Editores
Dra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER Jacob Creswell, MPH
Lic. Teresa Castilla Vicente
Viceministro de Salud
Dr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA Comité de Revisión:
Lic. Edith Alarcón Arrascue
Director General de Salud de las Personas Lic. Elvia Álvarez Muñoz
Dr. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANO Dr. César Bonilla Asalde
Lic. Marilú Caso Huamaní
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención Dr. Peter Cegielski
y Control de la Tuberculosis. Dr. Nickolas DeLuca
Dr. CÉSAR BONILLA ASALDE Lic. Edith Huamán Ávila
Dra. IVONNE CORTEZ JARA
Dr. Oswaldo Jave Castillo
Dr. OSWALDO JAVE CASTILLO Dr. Epifanio Sánchez Garavito
Lic. RULA AYLAS SALCEDO Dra. Rocío Sapag
Lic. ELADIA QUISPE YATACO Lic. Maria Van der Linde
Lic. ANA MARÍA CHÁVEZ PACHAS Dr. Martín Yagui Moscoso
Agradecimientos:
Estos Módulos fueron desarrollados para servir de
apoyo a la capacitación del personal de salud en el
manejo de personas con TB y a la aplicación de la
nueva Norma de TB que publicó el MINSA el 2006.
Los editores quieren resaltar el trabajo previo
de Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca del
CDC por los manuales que ellos han desarrollado
para otros públicos.
También queremos agradecer el gran esfuerzo puesto
por muchas personas para la publicación de estos
documentos. Las siguientes personas participaron
en la revisión inicial de los manuales:
• Dra. Lily Bustamante Rufino.
• Dr. Jimy Barreda Cuba
• Dr. Nickolas DeLuca
• Lic. Ita Marcos Saciga
• Dra. Julia Torero Chang
• Hna. Maria van der Linde, MSc
• Dr. Martín Yagui Moscoso
• Lic. Raquel Zapata Echegaray
Las siguientes personas participaron
en la validación de los módulos:
• Dra. Jehny Almonte Laura
• Lic. Elvia Álvarez Muñoz
• Lic. Rula Aylas
• Dr. César Bonilla Asalde
• Dr. José Luis Cabrera
• Lic. Marilú Caso Huamani
• Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti
• Tec. Enf. Elena Choquevilca Ramírez
• Lic. Angélica Chuchón Calle
• Dr. Hugo Cubas Camacho
• Dr. Mario Danilla Dávila
Corrección de Estilo:
Iván Bernal Quijano
Diseño Gráfico y fotografía:
Lic. Miguel Bernal
Lic. Ximena Barra Cortés
Producción Gráfica:
Abel Castellanos
• Dra. Yanet De Sosa Márquez
• Lic. Gladyz Díaz Quispe
• Lic. Magaly Espinoza Arone
• Lic. Mayra Hernández Carbajo
• Dr. César Herrera Vidal
• Lic. Lizbeth Hidalgo Romero
• Dra. Janett Julve Caballero
• Tec. Enf. Juana Llanos Robles
• Tec. Enf. Alicia Méndez García
• Lic. Tatiana Pardo Núñez
• Lic. Verónica Perez Sánchez
• Tec. Enf. Marianela Rayme Pérez
• Dr. Jesús Rojas Lázaro
• Dr. Epifanio Sánchez Garavito
• Lic. Yajaira Sotomayor Rojas
• Lic. Maria Van der Linde
• Dr. Martín Yagui Moscoso
A los siguientes establecimientos de salud: Hospital
Sergio Bernales, C.S. Las Américas, C.S. Progreso, C.S.
Milagro de la Fraternidad, C.S. Infantas, C.S.
El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarará, Hospital
2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos los
pacientes y personal de los diferentes establecimientos
de salud que colaboraron en la producción fotográfica.
Al Dr. Wilfredo Salinas Castro de la Oficina de Trans-
ferencia Tecnológica y Capacitación del INS por todo
su apoyo y aporte durante el largo proceso.
Además, queremos agradecer a las siguientes
personas por sus variados aportes para la publicación
de estos Módulos: Tania Cossio, Teresa Goss, Amera
Khan, Llubitza Llaurri, Dra. María Teresa Perales,
Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada.
La Tuberculosis: Introducción

Primera Edición

El documento es de uso y reproducción libre,

en todo o en parte, siempre y cuando se cite la
procedencia y no se use con fines comerciales.

MANEJO DE LA TUBERCULOSIS.
CAPACITACIÓN PARA EL PERSONAL DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
MÓDULO 1: LA TUBERCULOSIS: INTRODUCCIÓN
Esta publicación fue realizada con el apoyo
técnico y financiero del Centers for Disease and
Control and Prevention (CDC) de los Estados
Unidos de Norteamérica como parte del proyecto
PARTNERS TB CONTROL.
12 La Tuberculosis: Introducción

34
56
78
9
En el Perú, la Tuberculosis es
considerada una de las principales
enfermedades de salud pública.
Durante las dos últimas décadas
el Ministerio de Salud ha
implementado una de las mejores
Estrategias para la Prevención
y Control de la Tuberculosis
reconocida y premiada a nivel
internacional por la Organización
Mundial de la Salud. La aplicación
de la estrategia DOTS y DOTS-
Plus ha permitido obtener buenos
resultados en la prevención
y control de la TB sensible y
multidrogorresistente en nuestro
país. Para mantener la excelencia
que se ha logrado durante
años anteriores, es necesario
planificar acciones concretas
y aplicar medidas técnicas y
científicamente fundamentadas
que consoliden la prevención y
control de esta enfermedad.
En países como el nuestro
donde la Tuberculosis es aún un
problema de salud pública, la
capacitación y entrenamiento
constante del personal de salud
desempeñan un rol gravitante
para garantizar la calidad en
la atención de los pacientes
con TB o con sospecha de TB.
Esta búsqueda constante de
la excelencia de los servicios,
motiva la elaboración de normas,
guías y módulos que sirvan para la
capacitación del personal de salud
en el Control y Prevención de la
Tuberculosis.
PRÓLOGO
El “Manual de Capacitación
para el Manejo de la
Tuberculosis”, tiene como
objetivo el fortalecimiento de
las competencias del personal
de salud, que contribuirá a la
eficiencia de las acciones para
el abordaje de la tuberculosis
optimizando su detección,
tratamiento y curación.
Deseamos expresar nuestro
agradecimiento a todas aquellas
personas e instituciones que de
una manera u otra enriquecieron
este material educativo.
Atentamente,
Pilar Mazzetti Soler
Ministra de Salud

página 
 Página 5 Página 15
índice Prólogo Propósito de este curso
de capacitación
Página 9
Siglas Página 19
Generalidades de la
Página 11 tuberculosis
Introducción

Página 13
Objetivos

Página 23 Página 31 Página 40

Una breve historia Estrategia DOTS Infección de TB
de la tuberculosis
Página 35 Página 41
Página 27 Transmisión Enfermedad de TB
La TB como
un problema Página 39
de salud pública Patogénesis

Página 44 Página 48 Página 56

Localizacion de la enferme- Resumen Glosario
dad de TB
Página 51 Página 60
Página 45 Preguntas de autoevaluación Referencias bibliográficas
Riesgos para desarrollar
la tuberculosis Página 52
Respuestas de autoevaluación
 Área de Elevado Riesgo de Transmisión de Tuberculosis AERT
Bacille Calmette-Guérin. BCG
Bacilos Acido-Alcohol Resistentes BAAR
Baciloscopía BK
Comité de Evaluación de Retratamiento Intermedio CERI
Comité de Evaluación de Retratamiento Nacional CERN
Centers for Disease Control and Prevention CDC US
Dirección Regional de Salud DIRESA
Dirección de Salud DISA
Directly Observed Treatment Shortcourse DOTS
Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención y Control de la Tuberculosis ENTB
Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención de Infecciones Transmitidas ESN-ITS
Sexualmente
Intramuscular IM
Líquido Cefalorraquídeo LCR
Ministerio de Salud (de Perú) MINSA
Organización Mundial de Salud OMS
Organización Panamericana de Salud OPS
Purified protein derivative PPD
Prueba de Sensibilidad PS
Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosis RAFA
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado TAES
Tuberculosis TB
Tuberculosis Multidrogorresitente TB MDR
Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo TBP FP
Tuberculosis Pulmonar TBP
Tuberculosis Extrapulmonar TB EP
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIDA
Sintomático Respiratorio SR
Sintomático Respiratorio Examinado SER
Sintomático Respiratorio Identificado SRI
Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH:
Unidad Recolectora de Muestras URM:

AERTBCGBAARBKC
AERTBCGBAARBKCERICERNCDCUSDIRESADISADOTSENTBESNITIMLCRMINSAOMSO
 siglas A continuación, se presenta una lista de siglas que aparecen
en todos los Módulos.

PAS Ácido Para Aminosalicílico

Ami Amikacina
PAS Aminosalicilato Sódico
Amx/Clv Amoxicilina - ácido clavulánico
Cm Capreomicina
Cs Cicloserina
Cx Ciprofloxacina
Clr Claritromicina
Cfz Clofazimina
S Estreptomicina
E Etambutol
Eth Ethionamida
H Isoniacida
Kn Kanamicina
Mx Moxifloxacino
Ofx Ofloxacina
Z Pirazinamida
Pto Prothionamida
R Rifampicina

CERICERNCDCUSD
OPSPPDPSRAFATAESTBTBMDRTBPFPTBPTBEPSIDASRSERSRIVIHURMAERTBCGBAAC

página 
página 10
 introducción
Con este Módulo usted aprenderá acer-
ca de la historia de la tuberculosis (TB)
y de la manera en que está afectando
a la población, tanto a nivel mundial
como en el Perú. También conocerá
cómo se propaga la TB de persona a
persona (transmisión) y cómo se de-
sarrolla en el organismo la enfermedad
de la TB (patogénesis). Nuestro conoci-
miento sobre la transmisión, patogéne-
sis y el tratamiento de la TB ha guiado
el desarrollo de una estrategia llamada
DOTS para detectar y curar la TB, y
de esta manera prevenir la transmisión
controlando la enfermedad en la pobla-
ción. Como trabajador de salud usted
deberá comprender estos conceptos,
de manera que los pueda poner en co-
nocimiento a los pacientes que usted
atiende.

página 11
Módulo 1 La Tuberculosis: Introducción
Objetivos

Después de desarrollar este Módulo, el personal de salud estará en capacidad de realizar las
siguientes acciones:

1. Describir brevemente la historia de la TB.

2. Definir la resistencia a medicamentos y la TB multidrogorresistente (TB MDR).
3. Explicar cómo se transmite la TB.
4. Explicar la diferencia entre la infección de TB y la enfermedad de TB.
5. Explicar cómo se desarrollan la infección de TB y la enfermedad de TB (Patogénesis).
6. Enumerar los factores de riesgo que pueden desencadenar el desarrollo de la enfermedad de TB.
7. Describir la manera en que la infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) afecta
a la patogénesis de la TB.

página 13
página 14

Estos manuales enseñan lo
que los trabajadores de salud
necesitan saber para detectar y
tratar la tuberculosis (TB).
Propósito de
este curso de
capacitación
Estos manuales enseñan lo que los trabajadores de salud ne-
cesitan saber para detectar y tratar la tuberculosis (TB). Estos
trabajadores pueden ser personal asistencial o administrati-
vo, profesionales (enfermeras, médicos especialistas, médi-
cos generales y otros profesionales de la salud) y personal
técnico de salud. Pueden trabajar en establecimientos de sa-
lud públicos o privados, de todos los niveles de complejidad
(puesto de salud, centro de salud, hospitales desde el pri-
mer nivel hasta institutos especializados). Los manuales están
acompañados de presentaciones, actividades y referencias
bibliográficas para desarrollar un curso de capacitación. El
conjunto de estos materiales se denominará Módulo. A lo lar-
go del curso se utilizará el término “establecimiento de salud”,
el cual incluye todo tipo de servicios de salud.
En todos los establecimientos de salud, el control de la TB es
parte de la atención integral de salud que se brinda. Las per-
sonas con TB son recibidas junto con otro tipo de pacientes,
por ello, mejorar el manejo de la TB es parte del mejoramien-
to de la atención de salud en general.
Estos Módulos enseñarán las técnicas y conocimientos que
los trabajadores de salud necesitan para realizar las siguien-
tes actividades: detectar y diagnosticar casos de TB; admi-
nistrar tratamientos antituberculosIs; asegurar la continui-
dad del tratamiento; manejar los medicamentos e insumos;
controlar la transmisión dentro del establecimiento; mejorar
la comunicación entre el personal de salud y el paciente y
analizar la información recolectada para tomar decisiones y
realizar acciones oportunas.
página 15
página 16
Un grupo de personas que trabaja en equipo logrará unifor- Estos Módulos pueden ser
midad en los mensajes entregados a los pacientes, tendrá
mejorar comunicación entre todos, agilizará los procesos de utilizados como libros de
atención al conocer lo que el otro hace y evitará la duplici- consulta durante todo el
dad de funciones en el trabajo. Lo que se espera es que los
participantes en este curso implementen los procedimientos proceso de capacitación.
enseñados y para lograrlo se necesitará lo siguiente:

1. Las hojas y formatos con las actividades para el desarrollo

de los problemas planteados en los Módulos.

2. Visitar los establecimientos de salud para reconocer las

diferentes áreas y ver los insumos que se requieren para
realizar la prevención y control de la tuberculosis.

Estos Módulos pueden ser utilizados como textos de consul-

ta durante todo el proceso de capacitación, así como duran-
te la realización de sus actividades en la Estrategia y/o en el
establecimiento de salud.

Para el personal de salud nuevo, después de esta capacita-

ción es necesario, para fortalecer los conocimientos recibi-
dos, realizar una pasantía, con un tiempo de estadía mínima
de un mes o en forma periódica por unidad o módulo. De
acuerdo al tipo de personal que se capacite se rotará menos
o más días en el área que corresponda. (Por ejemplo, si es
enfermera, rotará mayor tiempo en las áreas donde se rea-
lizan las actividades de detección, entrevista, seguimiento,
monitoreo y evaluación; si es médico, rotará mayor tiempo en
consulta externa y hospitalización).

página 17
página 18
Generalidades sobre la tuberculosis

La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por un or-

ganismo denominado Mycobacterium tuberculosis (de aquí
en adelante M. tuberculosis), también conocido como bacilo
tuberculoso o bacilo de Koch. Por lo general, el M. tubercu-
losis afecta los pulmones y en dicho caso la enfermedad se
denomina tuberculosis pulmonar. A nivel mundial y en cada
país, la TB pulmonar es el tipo más común de tuberculosis.
Los síntomas incluyen los siguientes:

• Tos con expectoración (flema)

• Pérdida de peso
• Fiebre
• Sudoración
• Cansancio
• Dolor en el pecho o de espalda
• Dificultad para respirar
• Hemoptisis (expectoración de sangre)

Cuando una persona que padece TB pulmonar tose, estornu-

da, grita o canta, propaga en el aire los bacilos tuberculosos
a través de gotitas de saliva diminutas (menos de 5 micras)
las cuales pueden transmitir la enfermedad a las personas
que las inhalan.

Si la TB compromete otros órganos aparte de los pulmones

(tales como los nódulos linfáticos, huesos y articulaciones,
tracto genitourinario, meninges, pleura, o intestinos) se la de-
nomina tuberculosis extrapulmonar. Normalmente este tipo
de TB no es infeccioso. Muchas veces la TB pulmonar y TB
extrapulmonar afectan a una persona al mismo tiempo.

página 19
 La TB drogorresistente es
causada por el organismo
(M. tuberculosis) que no muere
frente a un fármaco en una
prueba del laboratorio.
La TB multidrogorresistente
1.
La TB MDR es mucho más
es causada por el organismo difícil detectar. Se requiere
(M. tuberculosis) que es un cultivo y acceso a
resistente, por lo menos, a pruebas de sensibilidad.
los dos fármacos de primera
línea más eficaces para el
tratamiento de TB (isoniazida y
rifampicina). La TB MDR tiene
tres características importantes
que dificultan su manejo:

página 20

2.
Las estrategias para
manejar la TB MDR son
más complejas y requieren
más recursos logísticos y
económicos que el manejo
de la TB sensible (la TB que
no tiene resistencia a los
fármacos antituberculosis).
La TB multidrogorresistente es
el organismo (M. tuberculosis)
que es resistente, por lo
menos, a los dos fármacos de
primera línea más efectivos
para el tratamiento de TB
(isoniazida y rifampicina).
Existen dos diferentes tipos
de resistencia a fármacos:
primaria y secundaria
(adquirida). La causa de la
resistencia primaria es la
transmisión de organismos
3. drogorresistentes de
persona a persona. La
El tratamiento de la TB resistencia secundaria
MDR requiere de múltiples se desarrolla durante el
fármacos con potenciales tratamiento de TB, ya
y mayores reacciones sea porque no se trató al
adversas, los cuales deben paciente con el esquema
ser administrados por de tratamiento apropiado,
periodos muy largos (de 18 o debido a que el paciente
a 24 meses o más). no sigue el esquema de
tratamiento tal como se le
prescribió.
página 21
 Breve historia de
la tuberculosis

página 22
La tuberculosis es una enfermedad conocida también con el

1940
término “consunción” o “tisis”(enfermedad que consume) y
también como la “plaga blanca” que ha afectado a la huma-
nidad por milenios. Hasta la década de 1940 no había cura
para la TB. Para muchas personas un diagnóstico de TB era

1865
una sentencia de muerte lenta. Hasta mediados del siglo die-
cinueve la gente seguía pensando que la TB era hereditaria.
No se daban cuenta de que se podía propagar de persona a

1882
persona a través del aire. En 1865 un cirujano francés, Jean-
Antoine Villemin, probó que la TB era contagiosa y en 1882
un científico alemán, llamado Robert Koch, descubrió la bac-
teria que causaba la TB. Tuvo que pasar medio siglo para
que se descubrieran los fármacos que podían curar la TB.
Mientras tanto, muchas personas con TB fueron enviadas
a sanatorios o casas de reposo especiales donde seguían
una rutina prescrita diariamente. Nadie sabía si los sanatorios
realmente ayudaban o no a la gente con TB; incluso si hubie-
ra sido así, muchas personas con TB no podían darse el lujo

1943
de ir a un sanatorio y morían en sus hogares.

En 1943 llegó un gran adelanto. Un estudiante llamado Albert

1952
Schatz descubrió un fármaco (Estreptomicina) que podía ma-
tar a la bacteria, aunque el científico norteamericano Selman
Waksman usualmente es reconocido por el hallazgo. Entre

1970
1943 y 1952, se encontraron dos o más fármacos que podían
matar a la bacteria de TB.

En el Perú se empezó a usar el tratamiento acortado moder-

no a fines de la década de 1970.

Nº de pacientes
DIAGNOSTICADOS
35,000

35000 TRATADOS 35,000

30000
25,000
24,438
22,702

Figura 1
22,763

25000
21,825

21,670

Casos de tuberculosis
20000
21,825

diagnosticados y tratados.
Perú 1980-1991 15000 17,000
13,000
10000
7,000

Quimper, Manuel. La tuberculosis en el Perú T.M. UPCH Pro- 8,000

grama Nacional de Control de Tuberculosis, informe 1992, 5000 7,000
5,000 6,000
Sandoval, Emilio, E. Evaluación de los años 1980 – 1990 del
programa nacional de control de la tuberculosis (Perú). Rev. 0
Soc. Per. Neumología. 1995; 2: 13 - 30 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1987 1991

página 23
 Durante los años ochenta
eran pocos e insuficientes
los tratamientos para el total
de pacientes diagnosticados
(Figura 1).
En 1989 el Perú fue decla-
rado por la Organización
Panamericana de la Salud
(OPS) como país en situa-
ción de extrema severidad
respecto de la TB. El país
tenía la más alta tasa de
morbilidad e incidencia de
América, de acuerdo a lo
página 24
evaluado por la OPS y la
Organización Mundial de la
Salud (OMS).
En el año 1991, el MINSA
por medio del, en ese en-
tonces, “Programa Nacional
de Control de Tuberculosis
(PNCT)”, organizó y publicó
la “Doctrina, Normas y Pro-
cedimientos para el Control
de la Tuberculosis en el
Perú”, con el fin de estanda-
rizar el manejo de pacientes
con TB. También decidió

implementar la estrategia
DOTS, recomendada por la
OMS para el control de la
tuberculosis.
En 1996, el MINSA inició
sus actividades de apoyo
al tratamiento de pacientes
con TB MDR a través de un
convenio entre el PNCT del
MINSA y una organización
no gubernamental (Socios
en Salud Sucursal Perú);
ofreció, inicialmente, cober-
tura medicamentosa en el
Hospital Sergio Bernales del
cono norte de Lima y luego
la extendió a otros lugares
del país.
El Perú, en atención a la in-
tensa labor realizada durante
este periodo, ha sido un
modelo de lucha eficaz con-
tra la tuberculosis. Por ello,
recibió el reconocimiento
público del Director General
de la OMS en la sesión inau-
gural del Segundo Fórum de
Asociados “Alto a la Tuber-
El Perú, en atención a la
intensa labor realizada durante
este periodo, ha sido un
modelo de lucha eficaz contra
la tuberculosis.
culosis” que tuvo lugar el 24
de marzo del 2003 en Nueva
Delhi, India.
Hoy en día, el Perú es reco-
nocido por desarrollar uno
de los mejores programas
de control de la TB y ade-
más, para el caso de la TB
MDR, es uno de los más
avanzados en el tratamiento
de pacientes con este tipo
de tuberculosis.
página 25
página 26
 La TB como
un problema de Salud Pública
Los pacientes con un sistema
inmunológico débil, como
aquéllos infectados con el VIH
o debilitados por desnutrición,
son los más propensos a
desarrollar la enfermedad.
La OMS declaró en 1993 a la TB como una “emergencia glo-
bal”, reconociendo así su creciente importancia como un pro-
blema de salud pública. Aproximadamente un tercio de la po-
blación del mundo se encuentra infectada con M. tuberculosis.
En el año 2004 se estimó que había en el mundo 8,9 millones
de casos nuevos de TB, con 1,7 millones de muertes o 200
fallecidos por hora. El M. tuberculosis cobra más víctimas que
cualquier otro agente de enfermedad infecciosa. La muerte por
TB representa el 25% del total de muertes evitables en los
países en vías de desarrollo.
Alrededor del 95% de los casos de TB y 98% de muertes
por TB ocurren en los países en vías de desarrollo. El 75% de
los casos que se presentan en estos países están dentro del
grupo en edad económicamente activa (de 15 a 50 años).
Los pacientes con un sistema inmunológico débil, como
aquéllos infectados con el VIH o debilitados por desnutrición,
son los más propensos a desarrollar la enfermedad. En el año
2003, un tercio de la población mundial portadora del VIH
(13 millones de personas aproximadamente) también contrajo
M. tuberculosis. Entre las personas infectadas con el VIH, y a
su vez con M. tuberculosis, el riesgo de enfermarse de TB en
algún momento de su vida es sumamente alto; se estima que
un 10% se enfermará cada año. De este modo, la prevalencia
del VIH en una comunidad tiene un efecto importante en la
incidencia de la TB.
Sin un tratamiento, el 50% de pacientes que presenten TB
pulmonar morirá en un plazo de cinco años, y el 25% seguirá
enfermo con TB crónico-infecciosa. Otro 25% se recupe-
rará espontáneamente y sanará (debido a que cuentan con
defensas inmunológicas fuertes) pero podría recaer en cual-
quier momento.
página 27
 En el Perú, 15 años de
esfuerzos intensivos han
sido acompañados por un
descenso en las tasas de
incidencia de la tuberculo-
sis de más de un 50% (vea
Figura 2). Acompañando
este descenso en las tasas
de morbilidad del país existe
un énfasis en controlar la TB
en los grupos de alta inci-
dencia, principalmente en
las 5 Direcciones de Salud
(DISA) de Lima y Callao. Allí
se ubican las Áreas de Ele-
vado Riesgo de Transmisión
para TB (AERTB), principal-
mente en los conos de Lima.
Para el año 2004, el 58,3%
del total de casos diagnosti-
cados correspondió a estas
5 DISAS. Al interior del país
las siguientes Direcciones
Regionales de Salud (DI-
RESA): La Libertad, Loreto,
Arequipa, Ica y Junín, son las
que reportan el mayor núme-
ro de personas con TB.

Figura 2
TASAS DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS

PERÚ 1990 - 2005 Tasa por 100,000 Hab. Fuentes DGPS - ESMC de la Tuberculosis. Ministerio de Salud

MORBIL
INCID. TBC
INCID. BK+

página 28
 En el Perú, 15 años de
esfuerzos intensivos
han sido acompañados
por un descenso en las
tasas de incidencia de
la tuberculosis de más
El grupo etáreo más afecta-
de un 50%.
do sigue siendo el compren-
dido entre los 15 a 55 años,
con una tendencia a incre-
mentarse en los menores de
14 años.

Según la Estrategia Sanitaria La asociación VIH/SIDA-TB

Nacional de la Preveción y
Control de la TB (ENTB), la
TB MDR constituye, actual-
mente, un poco menos del
4% del total de casos de TB
diagnosticados y tratados
en el país, lo que represen-
ta una proporción elevada
en comparación con otros
países de América.
registrada en el año 2005
representa el 2,3 % de
la morbilidad general por
tuberculosis. La letalidad de
esta asociación es alta en
los pacientes coinfectados,
probablemente debido a
complicaciones relacionadas
con el SIDA o a un diagnós-
tico tardío de tuberculosis.

250

200

150

100

50
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
0
198,6 202,3 256,1 248,6 227,9 208,7 198,1 193,1 186,4 165,4 155,6 146,7 140,3 123,8 124,4 126,6
183,3 192,0 243,2 233,5 215,7 196,7 161,5 158,2 156,6 141,4 133,6 126,8 121,2 107,7 107,7 108,5
116,1 109,2 148,7 161,1 150,5 139,3 111,9 112,8 111,7 97,1 87,9 83,1 77,4 68,8 66,4 67,1

página 29
 Estrategia

página 30
Las siglas “DOTS” o “TAES” hacen referencia a la estrategia Para combatir el problema de
recomendada internacionalmente para el control de la TB en
respuesta a la emergencia global que constituye la propaga- la TB MDR, en el año 2000, la
ción de la tuberculosis. La ENTB emplea la estrategia DOTS OMS desarrolló la estrategia de
para el control de la TB en el Perú. La estrategia DOTS tiene
cinco componentes claves: DOTS-Plus. En sí, DOTS-Plus se
refiere a programas de DOTS
• Compromiso político para garantizar recursos huma-
nos y financieros suficientes y adecuados para hacer del que agregan componentes para
control de la TB una prioridad a escala nacional, integrada la prevención, el diagnóstico,
al sistema de salud nacional.
• Acceso a bacteriología de calidad garantizada para la
manejo y tratamiento
detección de casos de TB entre personas que se presen- de TB MDR.
tan con síntomas de TB, o en las que a través del despis-
taje se han identificado síntomas de TB (particularmente
presencia de tos por un tiempo prolongado).
• Quimioterapia estandarizada de corta duración para
todos los casos de TB bajo condiciones apropiadas de
manejo de casos, incluyendo la observación directa
del tratamiento.
• Suministro ininterrumpido de medicamentos de
calidad.
• Sistema de registro y reporte de todos los pacientes
y evaluación del desempeño de todo el proceso de trata-
miento.

Para combatir el problema de la TB MDR, en el año 2000, la

OMS desarrolló la estrategia de DOTS-Plus. En sí, DOTS-
Plus se refiere a programas de DOTS que agregan compo-
nentes para la prevención, el diagnóstico, manejo y tratamien-
to de TB MDR.

página 31
 La estrategia DOTS-Plus se organiza en base a los mismos
cinco componentes de la estrategia DOTS porque los prin-
cipios básicos son los mismos. Esto facilita que los dos pro-
gramas estén integrados en una sola estrategia. Los compo-
nentes de DOTS-Plus son:

• Compromiso político racional y sostenido.

• Diagnóstico oportuno de TB MDR a través del cultivo

y prueba de sensibilidad de calidad garantizada.

• Quimioterapia apropiada, utilizando medicamentos

de segunda línea y estrictamente supervisada.

• Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad.

• Un sistema de registro y reporte estandarizado.

El compromiso político es fundamental para establecer y

mantener los otros cuatro componentes.

Cada uno de estos componentes involucra operaciones más

complejas y costosas que la estrategia DOTS y al agregar el
componente DOTS-Plus, generalmente se refuerza el progra-
ma de control de TB existente.

Este curso se enfocará en aquellos componentes de la estra-

tegia DOTS y DOTS-Plus que se llevan a cabo en los esta-
blecimientos de salud.

página 32
página 33
página 34
Transmisión

Las micobacterias son miembros de la familia de las bacterias.

Estos organismos pueden causar una variedad de enfermeda-
des. A algunas micobacterias se las llama tuberculosas debido
a que causan TB o enfermedades similares a la TB. La gran
mayoría de casos de TB se produce a causa de un organismo
llamado Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.

La TB se propaga de persona a persona a través del aire.

Cuando una persona con TB infecciosa (que puede conta-
giar) tose, estornuda, habla, canta o grita puede expulsar al
aire partículas diminutas conteniendo el M. tuberculosis. Estas
partículas, llamadas núcleos de gotitas, miden entre 1 y 5 mi-
crones de diámetro, entre 1/2.000 a 1/10.000 de centímetro.
Los núcleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el
aire por varias horas, dependiendo del medio ambiente.

Si otra persona inhala el aire que contiene estos núcleos de

gotitas, puede ocurrir la transmisión. La transmisión es la pro-
pagación de un organismo de una persona a otra (tal es el
caso del M. tuberculosis).

No todo el que se expone a un paciente con TB pulmonar se

infecta con M. tuberculosis. La probabilidad que se transmita
la TB depende de los siguientes factores:

• ¿Qué tan infeccioso o contagioso es a persona con TB?

(cuántos bacilos propaga al aire).
• ¿En qué tipo de medio ambiente ocurrió la exposición?
• ¿Qué tan prolongada fue la exposición?
• ¿Qué tan virulentos (fuertes) son los bacilos tuberculosos?
• ¿Qué tan suseptible es el huésped?.
página35
página 35
 Los contactos cercanos del
paciente con TB tienen mayor
riesgo de infectarse con M.
tuberculosis. Pueden ser
miembros de la familia, com-
pañeros de cuarto, amigos,
compañeros de trabajo u
otros. Las personas que
son contactos cercanos de
personas con TB tienen más
probabilidades de infectarse
con M. tuberculosis que las
personas con contactos me-
nos frecuentes, aun cuando
dichos contactos sean con
personas infectadas.
página 36
La mejor manera de de-
tener la transmisión es
detectar oportunamente
a las personas que pue-
den contagiar e iniciar el
tratamiento de TB apropiado
para ellas tan pronto como
sea posible. El tiempo que
se requiere, después de ini-
ciar el tratamiento, para que
un paciente deje de ser con-
tagioso es variable. Sin em-
bargo, una vez que se inicia
la terapia de TB apropiada, y
siempre que el paciente siga
el esquema de tratamiento
prescrito, la contagiosidad
del paciente de TB puede
declinar rápidamente, para
muchos pacientes dentro de
dos semanas y para otros en
uno o dos meses.
La TB MDR se transmite de
la misma forma que la TB
sensible a los medicamen-
tos. Los brotes iniciales de
TB MDR corroboran que no
es más contagiosa que la
TB sensible a los medica-
mentos.
Entre los contactos de Entre los contactos de
personas con TB MDR, las
tasas de infección parecen personas con TB MDR, las
ser similares a los contac- tasas de infección parecen ser
tos de personas con TB
sensible a medicamentos. similares a los contactos de
Sin embargo, debido a que personas con TB sensible a
pueden tener una respuesta
deficiente al tratamiento y a medicamentos.
que los medicamentos de
segunda línea no son tan
eficaces, las personas con
enfermedad TB MDR son,
a menudo, contagiosas por
más tiempo.
página 37
 Patogénesis

página 38

Cuando una persona inhala
aire que contiene gotitas, la
mayoría de las gotitas más
grandes se aloja en el tracto
respiratorio superior (la nariz
y la garganta) donde la infec-
ción tiene pocas probabilida-
des de desarrollarse. Sin em-
bargo, los núcleos de gotitas
más pequeños pueden alcan-
zar los pequeños sacos de
aire del pulmón (los alvéolos),
y es allí donde comienza la in-
fección (Figura 3). La siguien-
te sección describe la patogé-
nesis de la TB (que significa la
forma en que la infección y la
enfermedad de TB se desa-
rrollan en el cuerpo).
El bacilo
puede alcanzar
cualquier parte
del organismo humano.
En los alvéolos muere la ma-
yoría de bacilos tuberculo-
sos, pero unos pocos se mul-
tiplican e ingresan al torrente
sanguíneo y se extienden por
todo el cuerpo. El bacilo pue-
de alcanzar cualquier parte
del organismo humano, inclu-
yendo obviamente las áreas
en donde la enfermedad
de TB tiene mayores pro-
babilidades de desarrollar-
se. Estas áreas incluyen las
porciones superiores de los
pulmones, así como también
los riñones, el cerebro y los
huesos. Sin embargo, dentro
de dos a diez semanas el sis-
tema inmunológico del cuer-
po generalmente interviene,
deteniendo la multiplicación
y previniendo una mayor pro-
pagación. El sistema inmune
es el sistema de células y te-
jidos del cuerpo que protege
al organismo de sustancias
extrañas. En este punto, la
persona tiene la infección de
TB pero no la enfermedad.
página 39
 La infección de TB significa
que el M. tuberculosis está
en el cuerpo, pero que su
sistema inmune tiene al ba-
Infección de TB cilo bajo control e inactivo.
El sistema inmune logra este
estado de resistencia pro-
duciendo células inmunes
especiales que rodean al
bacilo. Las células forman un
caparazón duro que mantie-
ne al bacilo contenido e in-
activo. La infección de TB se
puede detectar mediante la
prueba cutánea de tuberculi-
na Mantoux, conocida como
PPD (Rt23 Tween80) o la
prueba de QuantiFERON-
TB Gold, pero esta última
prueba actualmente no es
de uso amplio en el Perú.
Las personas que tienen la
infección de TB pero no la
enfermedad de TB, NO son
contagiosas; en otras pala-
bras, no pueden propagar la
infección a otras personas.
Estas personas generalmen-
te muestran una radiografía
de tórax normal. Es importan-
te recordar que la infección
de TB no se considera un
caso de TB. En la Tabla 1 se
muestran las semejanzas y
diferencias más importantes
entre la infección de TB y la
enfermedad de TB.

Tabla 1
Infección de TB vs. Enfermedad de TB

Infección de TB Enfermedad de TB (en los pulmones)

• Bacilo tuberculoso inactivo en el cuerpo. • Bacilo tuberculoso activo en el cuerpo.

• La prueba cutánea de TB generalmente resulta positiva. • La prueba cutánea de TB (PPD) generalmente
resulta positiva.

• La radiografía de tórax generalmente es normal. • La radiografía de tórax generalmente es anormal.

• El frotis de esputo y los cultivos son negativos. • El frotis de esputo y los cultivos son positivos.
• Sin síntomas. • Síntomas tales como tos, flema, fiebre, pérdida de peso.
• No infeccioso. • A menudo contagioso antes del tratamiento.
• No es un caso de TB. • Es un caso de TB

página 40

Enfermedad de TB
Figura 3 Patogénesis de la enfermedad e infección de TB
1 Los núcleos de gotitas que
Alvéolos.
Vea los cuadros 2, 4 y 5.
Sólo algunas personas con
infección de TB desarrollan
la enfermedad de TB. La
TB se desarrolla cuando el
sistema inmune no puede
mantener el bacilo tubercu-
loso bajo control y el bacilo
comienza a multiplicarse
rápidamente. Para algunas
personas, el riesgo que la
enfermedad de TB se desa-
rrolle es más alto que para
otras. La patogénesis de la
infección de TB y la enfer-
medad de TB se muestran
en la Figura 3.
La enfermedad de TB se
puede desarrollar con
rapidez inmediatamente
después de la infección o
después de muchos años.
Se calcula que cerca del
10% (uno de cada diez)
de todas las personas con
sistema inmunológico normal
que tiene infección de TB,
desarrollará la enfermedad
de TB en algún momento de
sus vidas. La mitad de esas
personas (5% de todos los
infectados) desarrollará la
enfermedad dentro de los
dos primeros años después
de haberse infectado. El
90% de las personas infec-
tadas cuyo sistema inmuno-
lógico es normal, permane-
cerá infectada, pero no se
enfermará de TB. (Figura 6).
contienen el bacilo tuberculoso
se inhalan, ingresan a los
pulmones, y viajan a los
alvéolos.
página 41
 2 Bronquiolo
Vaso sanguíneo
El bacilo tuberculoso se
multiplica en los alvéolos.

Bacilo
tuberculoso

Alvéolos

3
Después de entrar a los
Cerebro alvéolos, un pequeño número
de bacilos tuberculosos ingresa
al torrente sanguíneo y se
propaga por todo el cuerpo.
Huesos El bacilo tuberculoso puede
alcanzar cualquier parte del
Pulmón
cuerpo, incluyendo las áreas
donde la enfermedad de TB
Riñón tiene más probabilidades de
desarrollarse (tales como los
pulmones, riñones, cerebro).

4 Dentro de las 2 a 10 semanas,

el sistema inmunológico
produce células inmunes
especiales llamadas
macrófagos que envuelven al
bacilo tuberculoso. Las células
forman un caparazón duro que
mantiene al bacilo contenido y
bajo control.

página 42
 5 Si el sistema inmune no puede
mantener el bacilo tuberculoso
bajo control, el bacilo empieza
a multiplicarse rápidamente
(enfermedad de TB). Este
proceso puede ocurrir en
diferentes lugares del cuerpo,
tales como los pulmones,
riñones, cerebro o huesos (ver
diagrama en el cuadro 3).

Figura 4
Progresión de la TB.
Las personas que están expuestas a la TB pueden desarrollar o no la infección de TB. El riesgo de desarrollar la enfermedad de
TB es alto en los dos primeros años después de la infección. Después de dos años, el riesgo es más bajo, pero las personas con
infección de TB pueden desarrollar la enfermedad de TB en algún momento de sus vidas.

“No todas las personas expuestas a la TB se infectan

y no todas las infectadas se enferman”

página 43
 Localización de La TB extrapulmonar ocurre
la enfermedad en lugares que no son los
de TB
pulmones, tales como la
laringe, los nódulos linfáticos,
la pleura, el cerebro, los
riñones o en los huesos y
articulaciones.

La enfermedad de TB puede ocurrir en diferentes lugares del

cuerpo (Figura 5). La TB pulmonar es la TB que se localiza
en los pulmones. La mayoría de casos de TB es pulmonar.
Los pacientes con TB pulmonar generalmente tienen tos y
la radiografía de tórax es anormal, y se los deberá considerar
como posibles transmisores de la TB, hasta que cumplan cier-
tos criterios (vea el Módulo 5: Control de Infecciones de TB).

La TB extrapulmonar ocurre en lugares que no son los pul-

mones, tales como la laringe, los nódulos linfáticos, la pleura
(la membrana que envuelve a cada pulmón), el cerebro, los
riñones o en los huesos y articulaciones. La TB extrapulmo-
nar ocurre más a menudo en personas infectadas con VIH y
en personas con otro tipo de inmunosupresión o en niños pe-
queños. En las personas infectadas con VIH la TB extrapul-
monar está, a menudo, acompañada por la TB pulmonar. La
mayoría de tipos de TB extrapulmonar no se considera como
posible de ser transmitida entre las personas (este punto se
tratará en el Módulo 5: Control de Infecciónes de TB).

La TB miliar ocurre cuando el M. tuberculosis ingresa al torren-

te sanguíneo y es transportado a todas las partes del cuerpo,
donde crece y causa la enfermedad en múltiples lugares. A
esta condición, la cual es rara pero seria, se la denomina TB
miliar, debido a que la radiografía de tórax tiene la apariencia
de semillas de mijo esparcidas por todo el pulmón. Debido
al incremento de la cobertura de vacunación con BCG en
recién nacidos y a su temprana aplicación (antes de salir del
establecimiento de salud donde nació) se ha observado una
disminución de casos de TB miliar en los últimos años.

página 44
 Factores de riesgo intrínsecos:
Riesgo de
desarrollar la
Existen algunas condiciones que incrementan el riesgo de
tuberculosis avance de la infección tuberculosa hacia la enfermedad (Fi-
gura 6). El riesgo puede ser aproximadamente 3 veces más
alto, como en el caso de la diabetes, hasta más de 100 veces
como en el caso de infección del VIH, para personas que tie-
nen estas condiciones con respecto a los que no las tienen.

Figura 5
Ubicaciones comunes de enfermedad de TB

Cerebro

Laringe

Nódulos linfáticos

Huesos y articulaciones
Pulmón
Pleura

Columna

Riñones

página 45

Riesgo de
desarrollar la
tuberculosis¡s
El riesgo de desarrollar la
enfermedad de TB es de 7%
a 10% cada año para las
personas que se infectan
tanto con M. tuberculosis
como con VIH, mientras que
para las personas infectadas
sólo con M. tuberculosis, es
de 10% durante toda la vida.
página 46
Algunas de estas condiciones son:
• Infección con VIH
• Hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren un caso
de TB previa.
• Abuso de sustancias (especialmente uso de drogas inyec-
tables)
• Infección reciente de TB (dentro de los 2 años anteriores)
• Prolongada terapia con corticoides
• Silicosis
• Diabetes mellitus
• Insuficiencia renal severa
• Ciertos tipos de cáncer (por ejemplo leucemia, enferme-
dad de Hodgkin, o cáncer de cabeza o cuello)
• Ciertos trastornos intestinales
• Otra terapia inmunosupresora
• Bajo peso corporal (un 10% o más bajo de lo ideal)
Para las definiciones de algunos de estos términos, por fa-
vor vea el glosario al inicio de éste Módulo.
Cuando se debilita el sistema inmunológico, es posible que
el cuerpo no tenga la capacidad de controlar la multiplica-
ción y la propagación del bacilo tuberculoso. Por esta ra-
zón, las personas que se infectan tanto con M. tuberculosis
como con VIH son mucho más propensas a desarrollar la
enfermedad de TB que las personas que se infectan sólo
con M. tuberculosis. El riesgo de desarrollar la enfermedad
de TB es de 7% a 10% cada año para las personas que se
infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH, mientras
que para las personas infectadas sólo con M. Tuberculo-
sis, es de 10% durante toda la vida. Para las personas con
infección de TB y diabetes, el riesgo es 3 veces más alto,
cerca del 30% durante toda la vida (Figura 6).
En una persona infectada con VIH, la enfermedad de TB se
puede desarrollar en alguna de estas formas:
Primera
Una persona con infección de TB puede infectarse con VIH
y luego desarrollar la enfermedad de TB, ya que el sistema
inmunológico está debilitado.
Segunda
Una persona que tiene la infección de VIH se puede infectar
con M. tuberculosis y rápidamente desarrollar la enferme-
dad de TB.
 Figura 6
Riesgo de desarrollar la enfermedad de TB

Infección de TB Infección de TB y Infección de TB e

sin factores de riesgo diabetes infección de VIH
(alrededor del 10% durante (alrededor del 30% durante (riesgo muy alto durante
toda la vida) toda la vida) toda la vida)

Para las personas con infec-
ción de TB y sin factores de
riesgo, el riesgo es aproxima-
damente de 5% en los dos
primeros años después de la
infección y alrededor del 10%
durante toda la vida.
Para las personas con infec-
ción de TB y diabetes, el
riesgo es 3 veces más alto o
bordeando el 30% durante
toda la vida.
Para las personas con infec-
ción de TB e infección de VIH,
el riesgo es de alrededor del
7% al 10% POR AÑO, un
riesgo muy alto durante toda
la vida.

Factores de riesgo sociales, culturales y políticos

Además de factores intrínsecos que exponen a la persona

infectada a mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, hay
factores sociales que tambien pueden influir. Las condicio-
nes de vida que influyen en la aparición y expansión de la TB
son multicausales y están muy relacionadas con la pobreza.

Las malas condiciones de vida impiden tener buena alimen-

tación, vestido, vivienda, asistencia en salud, educación y ac-
ceso a los servicios sociales que permitan que las personas
tengan salud y bienestar. De esta manera son más vulnera-
bles a desarrollar y expandir enfermedades como la TB.

página 47
 • un
La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por
organismo denominado Mycobacterium tuberculo-
sis, también conocido como bacilo tuberculoso o baci-
lo de Koch. Por lo general, el M. tuberculosis afecta los
pulmones y en dicho caso la enfermedad se denomina
tuberculosis pulmonar.

Resumen • M.
La TB drogorresistente es causada por el organismo
tuberculosis que es resistente a uno o más medi-
camentos antituberculosis. Se dice que el bacilo es
resistente a un medicamento cuando no muere frente
al medicamento en una prueba del laboratorio. La TB
multidrogorresistente (TB MDR) es resistente a por lo
menos, los dos fármacos de primera línea para el tra-
tamiento mas efectivo de TB (isoniazida y rifampicina).
La TB MDR es más dificil manejar que la TB sensible a
medicamentos.

• derno
En el Perú, se empezó a usar tratamiento acortado mo-
a fines de los 70. En el año 1991 se decidió imple-
mentar la estrategia DOTS, recomendada por la OMS
para el control de la tuberculosis. Hoy en día el Perú es
reconocido como uno de los mejores programas de con-
trol de la TB y además para TB MDR es uno de los más
avanzados en el tratamiento de este tipo de pacientes.

• millones
En el año 2004 se estimó que había en el mundo 8,9
de casos nuevos de TB, con 1,7 millones de
muertes. El M. tuberculosis cobra más víctimas que
cualquier otro agente de enfermedad infecciosa. La
muerte por TB representa el 25% del total de muertes
evitables en los países en vías de desarrollo.

• nalmente
DOTS/TAES es la estrategia recomendada internacio-
para el control de la TB en respuesta a esta
emergencia global y tiene cinco componentes claves:

1. Compromiso político sostenido.

2. Acceso a la bacteriología de calidad garantizada.
3. Quimioterapia estandarizada de corta duración,
incluyendo observación directa del tratamiento.
4. Suministro ininterrumpido de medicamentos de
calidad.
5. Sistema de registro y reporte de todos los pa-
cientes y evaluación del desempeño de todo el
proceso de tratamiento.

página 48
• MDR
La estrategia DOTS-Plus para combatir la TB
se organiza en base a los mismos cinco
componentes de la estrategia DOTS porque
los principos básicos son los mismos.

• través
La TB se propaga de persona a persona a
del aire. Cuando una persona con TB
es infecciosa (que puede contagiar) tose, es-
tornuda, habla, canta o grita puede expulsar
al aire partículas diminutas conteniendo la M.
tuberculosis.

• que
La TB MDR se transmite de la misma forma
la TB sensible a los medicamentos.

• detectar
La mejor manera de detener la transmisión es
a las personas que pueden conta-
giar e iniciar el tratamiento de TB apropiado
para ellas, tan pronto como sea posible.

• culoso
La infección de TB significa que el bacilo tuber-
está en el cuerpo, pero que su sistema
inmune tiene al bacilo bajo control e inactivo.
No todo el que se expone a un paciente con TB
infecciosa se infecta con M. tuberculosis. Las
personas que tienen la infección de TB pero no
la enfermedad de TB, no son contagiosas.

• Algunas personas con infección de TB de-

sarrollan la enfermedad de TB. La TB se de-
sarrolla cuando el sistema inmune no puede
mantener el bacilo bajo control y éste comien-
za a multiplicarse rápidamente. Para algunas
personas, el riesgo que la enfermedad de TB
se desarrolle (como personas con VIH y en
estado de desnutrición) es más alto que para
otras.

• rentes
La enfermedad de TB puede ocurrir en dife-
lugares del cuerpo. La TB pulmonar
es la TB que se localiza en los pulmones. La
mayoría de casos de TB son pulmonares. Los
pacientes con TB pulmonar generalmente tie-
nen tos y la radiografía de tórax es anormal,
y se les deberá considerar como posibles
transmisores de la TB, hasta que cumplan
ciertos criterios.

página 49
página 50
 Preguntas de autoevaluación
Conteste a continuación las preguntas de autoevaluación para verificar su aprendizaje.
Luego compare sus respuestas con las de la página 52.

1.1. ¿En qué año se hizo cada uno de los siguientes descubrimientos?

a. Se probó que la TB era contagiosa...

b. Se descubrió la bacteria que causa la TB...
¿Cómo se llamaba el científico que la descubrió?
c. El primer fármaco que podía matar a la bacteria de TB se descubrió en el año...
¿Cuál era?...

1.2. ¿Qué sucede si el sistema inmune no puede mantener al bacilo tuberculoso bajo
control y empieza a multiplicarse rápidamente?

1.3. ¿Qué porcentaje de personas con la infección (pero sin infección de VIH) desarro-
llan la enfermedad de TB durante sus vidas?

1.4. ¿Qué condiciones se presentan para incrementar el riesgo que la infección avance
hacia la enfermedad?

1.5. ¿De qué manera afecta el hecho de estar infectado con M. tuberculosis y VIH al
riesgo de desarrollar la enfermedad de TB?

1.6. ¿Cuáles son las similitudes y diferencias más importantes entre la infección y la en-
fermedad de TB? Enumere las características de cada una.

1.7. Cuando una persona inhala aire que contiene gotitas, ¿a dónde se dirigen los nú-
cleos de gotitas?

1.8. Después que los bacilos llegan a los pequeños sacos de aire de los pulmones (al-
véolos), ¿a dónde se dirigen?

1.9. ¿Qué es la TB multidrogorresistente (TB MDR)?

¿Cuál es la diferencia entre la resistencia primaria y la secundaria?

página 51
1.10. ¿Qué significa DOT ¿Y DOTS?

1.11. ¿Cuáles son los cinco componentes de la Estrategia DOTS?

1.12. ¿Qué es el DOTS-Plus?

1.13. ¿Qué organismo causa la TB?

1.14. ¿Cómo se propaga la TB?

1.15. ¿Cuáles son los 5 factores de los que dependerá la probabilidad de que se transmi-
ta la TB?

Respuestas de autoevaluación
Si tuvo dificultad al responder cualquiera de las preguntas, regrese y estudie la sección res-
pectiva (entre paréntesis). Si no comprende algo, discútalo con el tutor.

1.1. ¿En qué año se hizo cada uno de los siguientes descubrimientos?

a. Se probó que la TB era contagiosa: 1865.

b. Se descubrió la bacteria que causa la TB: 1882.
¿Como se llamaba el científico? Robert Koch.
c. El primer fármaco que podía matar a la bacteria de TB se descubrió en el año 1943
¿Cuál era? Estreptomicina.

1.2. ¿Qué sucede si el sistema inmune no puede mantener al bacilo tuberculoso bajo
control y empieza a multiplicarse rápidamente?

La persona desarrolla la enfermedad de TB.

página 52
1.3. ¿Qué porcentaje de personas con la infección (pero sin infección de VIH) desarro-
llan la enfermedad de TB durante sus vidas?

Se estima que cerca del 10% de todas las personas con sistema de inmunológico
normal que tienen infección de TB desarrollarán la enfermedad de TB en algún mo-
mento de su vida.

1.4. ¿Qué condiciones se presentan para incrementar el riesgo que la infección avance
hacia la enfermedad?

Algunas de estas condiciones son: infección con VIH, hallazgos en la radiografía de
tórax que sugieren un caso de TB previa, abuso de sustancias (especialmente uso
de drogas inyectables), infección reciente de TB (dentro de los 2 años anteriores),
prolongada terapia con corticoides, silicosis, diabetes mellitas, insuficiencia renal
severa, ciertos tipos de cáncer (por ejemplo: leucemia, enfermedad de Hodgkin o
cáncer de cabeza o cuello), ciertos trastornos intestinales, otra terapia inmunosupre-
sora, bajo peso corporal (un 10% o más bajo de lo ideal).

También influyen factores sociales como las malas condiciones de vida que impiden
tener buena alimentación, vestido, vivienda, asistencia en salud, educación y acceso a
los servicios sociales que permitan que las personas tengan salud y bienestar. De esta
manera son más vulnerables a desarrollar y expandir enfermedades como la TB.

1.5. ¿De qué manera afecta el hecho de estar infectado con M. tuberculosis y VIH al
riesgo de desarrollar la enfermedad de TB?

Las personas con la infección de VIH tienen un riesgo muy alto. El riesgo de desa-
rrollar la enfermedad de TB es de 7% a 10% cada año para las personas que se
infectan tanto con M. tuberculosis como con VIH, mientras que para las personas
infectadas sólo con M. Tuberculosis, es de 10% durante toda la vida.

1.6. ¿Cuáles son las similitudes y diferencias más importantes entre la infección y la en-
fermedad de TB? Enumere las características de cada una.

Infección de TB
Bacilo tuberculoso inactivo en el cuerpo.
La prueba cutánea de TB generalmente resulta positiva.
La radiografía de tórax generalmente es normal.
El frotis de esputo y los cultivos son negativos.
Sin síntomas.
No infeccioso.
No es un caso de TB.

Enfermedad de TB (en los pulmones)

Bacilo tuberculoso activo en el cuerpo.
La prueba cutánea de TB (PPD) generalmente resulta positiva.
La radiografía de tórax generalmente es anormal.

página 53
 El frotis de esputo y los cultivos son positivos.
Síntomas tales como tos, fiebre, pérdida de peso.
A menudo contagioso antes del tratamiento.

1.7. Cuando una persona inhala aire que contiene gotitas, ¿a dónde se dirigen los nú-
cleos de gotitas?

Los núcleos de gotitas que contienen el M. tuberculosis se inhalan, ingresan a los

pulmones y viajan a los alvéolos.

1.8. Después que los bacilos llegan a los pequeños sacos de aire de los pulmones (al-
véolos), ¿a dónde se dirigen?

Después de entrar a los alvéolos, un pequeño número de bacilos tuberculosos ingre-

sa al torrente sanguíneo y se propaga por todo el cuerpo.

1.9. ¿Qué es la TB multidrogorresistente (TB MDR)?

La TB multidrogorresistente es el organismo (M. tuberculosis) que es resistente, por

lo menos, a los dos fármacos de primera línea mas efectivos para el tratamiento de
TB (isoniazida y rifampicina).

¿Cuál es la diferencia entre la resistencia primaria y la secundaria?

La causa de la resistencia primaria es la transmisión de organismos drogorresisten-
tes de persona a persona. La resistencia secundaria se desarrolla durante el trata-
miento de TB, ya sea porque no se trató al paciente con el esquema de tratamiento
apropiado, o debido a que el paciente no sigue el esquema de tratamiento tal como
se le prescribió.

1.10. ¿Qué significa DOT ¿Y DOTS?

DOT es lo que hace el personal de salud y significa Tratamiento Directamente Ob-

servado.

DOTS/TAES es la estrategia promovida por la OMS para combatir la TB.

1.11. ¿Cuáles son los cinco componentes de la Estrategia DOTS?

• Compromiso político sostenido.

• Diagnóstico oportuno a través del cultivo y prueba de sensibilidad de calidad ga-
rantizada.
• Quimioterapia apropiada, utilizando medicamentos de segunda línea y estricta-
mente supervisada.
• Suministro ininterrumpido de medicamentos de calidad.
• Un sistema de registro y reporte estandardizado.

página 54
1.12. ¿Qué es el DOTS-Plus?

Es la estrategia, basada en los mismos componentes del DOTS, pero para comba-
tir la TB MDR. Involucra operaciones más complejas y costosas que la estrategia
DOTS y al agregar el componente DOTS-Plus, generalmente se refuerza el progra-
ma de control de TB existente.

1.13. ¿Qué organismo causa la TB?

El organismo llamado Mycobacterium tuberculosis.

1.14. ¿Cómo se propaga la TB?

La TB se propaga de persona a persona a través del aire. Cuando una persona con
la enfermedad de TB infecciosa (que se puede propagar) tose, estornuda, habla o
canta, puede expulsar al aire partículas diminutas conteniendo la M. tuberculosis.
Estas partículas, llamadas núcleos de gotitas, miden entre 1 y 5 micrones de diáme-
tro, menos de 1/10.000 de centímetro. Los núcleos de gotitas pueden permanecer
suspendidos en el aire por varias horas, dependiendo del medio ambiente.

1.15. ¿Cuáles son los 5 factores de los que dependerá la probabilidad de que se transmi-
ta la TB?

• ¿Qué tan infeccioso o contagioso es el paciente de TB? (cuantos bacilos propa-

ga al aire).
• ¿En qué tipo de medio ambiente ocurrió la exposición?
• ¿Qué tan prolongada fue la exposición?
• ¿Qué tan virulentos (fuertes) son los bacilos tuberculosos?
• La suceptibilidad del huésped.

página 55
 Glosario Términos importantes.
En este glosario encontrará definiciones a varios términos usados en estos Módulos.
Es importante remarcar que las proposiciones dadas son acordes a la terminología
propia de las actividades de salud relacionadas con la TB. No son necesariamente
definiciones oficiales.

Alvéolos: son pequeños sacos de aire Baciloscopía: es el examen de diag- fases de tratamiento y la frecuencia en
del pulmón que se encuentran al final nóstico básico para la TB. La bacilosco- la toma de medicamentos.
de las vías respiratorias; cuando los nú-
pía consiste en examinar la muestra bajo
cleos de gotitas con el M. Tuberculosis un microscopio para buscar bacilos áci- Contacto: es la persona que convive
alcanzan estos sacos de aire, empieza lado-alcohol resistentes (BAAR). El bacilo con la que está afectada con TB. Los
infección con TB. de Koch (o M. tuberculosis) es un tipo contactos deben ser tamizados para TB
de BAAR. Habitualmente la baciloscopía y sometidos a terapia preventiva.
Antirretrovirales: son fármacos em- se realiza en una muestra de esputo.
pleados para tratar diferentes enferme- Cultivo: significa hacer crecer la mi-
dades; una de ellas es el VIH/SIDA. Bacille Calmette-Guérin (BCG): cobacteria en medios de cultivo (sustan-
Una vacuna para la TB nombrada así en cias que contienen nutrientes).Cuando
Áreas de Elevado Riesgo de honor a los científicos Frances Calmet- el mycobacterium ha formado colonias
Transmisión para Tuberculosis te y Guérin y de uso en muchos países (grupos), éste puede ser identificado
(AERT): son aquellas localidades don- donde la TB es endémica. La vacuna es para saber si es M. tuberculosis u otro
de se encuentra mayor concentración de eficaz para prevenir la TB diseminada y tipo de micobacteria.
personas con TB. TB de las meninges en niños.
Diabetes mellitus: es una enferme-
Bacilo de Koch: es otro nombre para Caso índice: la primera persona con dad por la que se debilita la capacidad
el organismo Mycobacterium tuberculo- TB que es identificada en un sitio espe- del cuerpo para procesar el azúcar.
sis que causa la enfermedad de TB (vea cífico. Esta persona puede ser un indica-
Mycobacterium tuberculosis). dor de un brote y no necesariamente es DOT: es la observación directa de la
la fuente de la transmisión o brote. ingesta de medicamentos por una per-
Bacilos Acido-Alcohol Resisten- sona capacitada en donde el personal de
tes (BAAR): son micobacterias que Código estándar: es una manera salud observa la toma de medicamentos
quedan manchadas después de haber de escribir los esquemas de tratamiento y registra la toma de los mismos.
sido lavadas en una solución ácida. El M. usando sólo las abreviaturas de los me-
tuberculosis es un tipo de BAAR. dicamentos y números para describir las DOTS: se refiere a la Estrategia de la

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OMS y aceptada globalmente para poder donde hay una sospecha o confirma- ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina
prevenir y controlar la TB. ción de resistencia a fármacos antitu- y moxifloxacino. Se debe incluir uno en
berculosis. un Esquema de Retratamiento para TB
DOTS-Plus: se refiere a programas de MDR si la cepa muestra susceptibilidad.
DOTS que agregan componentes para el Factor de Riesgo: condición o ca-
diagnóstico, manejo y tratamiento de TB racterística de una persona que hace Incidencia: el número de eventos o
MDR. Es necesario tener un programa que el personal de salud sospeche la casos nuevos de una enfermedad o con-
de DOTS funcionando bien para poder posibilidad de que tenga resistencia a dición que se desarrolla dentro de una
implementar el DOTS-Plus. medicamentos. La ENTB ha identificado población en riesgo, durante un periodo
varios factores para ayudar en el diag- específico.
Esquema: parte del plan de tratamien- nóstico temprano de TB MDR.
to que especifica qué fármacos se van Infección Tuberculosa: es la condi-
a usar en la dosificación y por cuánto Factores Extrínsecos: son los ción de una persona que está infectada
tiempo. En el Perú hay tres (03) esque- factores que son ajenos a la persona, con el bacilo tuberculoso pero que no ha
mas fijos de tratamiento (I, II y Estanda- es decir las condiciones en las cuales desarrollado la enfermedad de TB. Las
rizado) y dos (02) esquemas variables las personas viven, como por ejemplo: personas con infección pero que no han
(Empírico e Individualizado). pobreza, hacinamiento o falta de ac- desarrollado la enfermedad no son casos
ceso a servicios. de TB y no pueden contagiar.
Esquemas de retratamiento o
secundarios: se refiere a los es- Factores Intrínsecos: son los facto- Luz ultravioleta germicida: es la
quemas I y II. Son considerados para res que se originan de la persona misma, luz ultravioleta usada para matar o inac-
pacientes donde no hay una sospecha es decir, de la condición de su cuerpo o tivar microorganismos.
de resistencia a un fármaco. de las enfermedades que tuvo o tiene en
algún momento (edad, sexo etc.). Médico Consultor: médico capaci-
Esquemas primarios: Esquema tado y acreditado en DOTS y DOTS Plus,
Estandarizado, Empírico e Individuali- Fluoroquinolonas: un grupo de fár- que puede ser: médico especialista en
zado. Son considerados para pacientes macos antituberculosis que consiste de neumología, infectología u otra espe-

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cialidad o un médico cirujano, con por Patrón de resistencia: la relación Resistencia cruzada: es la resis-
lo menos 5 años de experiencia en la de fármacos a los cuales la cepa de TB tencia de una cepa a un fármaco de-
atención de pacientes con TB. del paciente es resistente o no. terminado.

Mycobacterium tuberculo- Prevalencía: proporción que mide el Resistencia: habilidad de cepas de

sis: es el organismo que causa la TB número de casos existentes de una en- micobacteria, incluyendo el M. tubercu-
en humanos y algunas veces se le llama fermedad o condición en una población, losis, de crecer y multiplicarse, aun en la
bacilo de Koch; pertenece a un grupo de en alguna momento específico. presencia de fármacos que normalmente
bacterias llamado micobacterias. las matan. Dichas cepas son denomina-
Prueba cutánea de tuberculina das resistentes a los fármacos y causan
Mycobacterium: es un tipo de bac- (PPD o Mantoux): es una prueba que enfermedades que son resistentes a los
teria. La micobacteria puede causar una se usa para detectar la infección por TB. fármacos.
diversidad de enfermedades.
Prueba de sensibilidad (PS): la Respirador N95: es un tipo de respi-
Núcleos de gotitas: son gotitas de prueba de sensibilidad es la parte final rador que filtra el aire con una eficiencia
agua muy pequeñas que se pueden ex- de las pruebas que hace el laboratorio de >95% de quitar partículas de 0,3 µm
pulsar cuando una persona tose, estor- para detectar y diagnosticar pacientes que no sean resistentes a aceites.
nuda, habla o canta. Las gotitas pueden que puedan tener TB MDR. Se utiliza
permanecer suspendidas en el aire por para saber si los bacilos que tiene el Sintomático Respiratorio Exa-
varias horas, dependiendo del medio paciente son resistentes o no a los me- minado: toda persona que presenta
ambiente. El M. tuberculosis se transmi- dicamentos antituberculosis. tos con expectoración por más de 15
te a través de ellas. días y que ha dejado una muestra de
Quimioprofilaxis: medicamentos pro- esputo para baciloscopía.
Patogénesis: es la manera en que porcionados a las personas que tienen la
una infección o enfermedad se desarro- infección de TB pero no la enfermedad Sintomático Respiratorio Identi-
lla en el cuerpo y la respuesta del cuerpo para que la infección no progrese a en- ficado: toda persona que presenta tos
a la enfermedad. fermedad. con expectoración por más de 15 días y

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que ha sido identificada por el personal de TB que ocurre fuera de los pulmones, no se trata. La mayoría de casos de TB
de salud y registrado en el Libro de Re- en lugares como los siguientes: nódulos reportados en Perú y a nivel mundial es
gistro de SR. linfáticos, la pleura, el cerebro, los riño- de TB pulmonar.
nes o los huesos. La mayoría de tipos de
Sintomático Respiratorio: toda TB extrapulmonar no es infecciosa. TB Sensible: es la TB que no tiene
persona que presenta tos con expec- resistencia a ningún medicamento. Es la
toración por más de 15 días. TB miliar: una forma severa de la forma más común de la TB, y se trata
enfermedad de TB que ocurre cuando con fármacos de primera línea.
TAES: la traducción de DOTS, la es- el bacilo se transporta a todas las par-
trategia de OMS para combatir la TB tes del cuerpo, donde crece y causa la VIH: virus de inmunodeficiencia huma-
(vea DOTS). enfermedad en muchos lugares. En la na, es el virus que causa el SIDA.
radiografía de tórax de pacientes con TB
Tasa: expresa la probabilidad de la miliar se ven, a menudo, como semillas Virulencia: es la capacidad de un or-
enfermedad en una población duran- de mijo dispersas por todo el pulmón. ganismo para producir una enfermedad.
te un período específico. Contiene los La virulencia (fuerza) de una bacteria
siguientes elementos: frecuencia de la TB multidrogorresistente (TB está asociada a la severidad de la en-
enfermedad, tamaño de la unidad de MDR): es la TB resistente a, por lo fermedad.
la población y periodo de tiempo en el menos, los dos fármacos más potentes
cual ocurre el evento. contra la TB: isoniazida y rifampicina. La
TB MDR es más difícil de tratar que la
TB drogorresistente: es la TB TB sensible a los fármacos.
causada por organismos que tienen la
capacidad de crecer en presencia de, TB pulmonar (TBP): es la enferme-
por lo menos, uno de los fármacos de dad de TB que ocurre en los pulmones,
primera línea. típicamente causa tos y muestra una
radiografía de tórax anormal. La TB
TB extrapulmonar: es la enfermedad pulmonar es generalmente infecciosa si

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 REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

• Guidelines for the Programmatic Management of

Drug-resistant Tuberculosis. Geneva, World Health
Organization (WHO/HTM/TB/2006.361).

• Global tuberculosis control: surveillance, plan-

ning, financing. WHO report 2006. Geneva, World
Health Organization (WHO/HTM/TB/2006.362).

• Self-Study Modules on Tuberculosis. Centers for

Disease Control and Prevention. Atlanta, USA, 1995.

• Core Curriculum on TB: What the clinician should

know. Centers for Disease Control and Prevention.
Atlanta, USA. 2000.

• Norma Técnica de Salud para el Control de la

Tuberculosis. MINSA/DGSP. Lima, Peru. 2006.

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