Resumen Psicología y Salud 2015

Módulo 1. Evolución histórica de las concepciones de salud-enfermedad-

atención. Desarrollo humano y calidad de vida.

Calatayud, F. Introducción a la psicología de la salud. Capítulo 1.

Definición de la salud de la OMS: “un estado de completo bienestar físico, mental y social y
no simplemente la ausencia de enfermedad o afección”.
Esta definición ha recibido muchas críticas, especialmente porque ese supuesto estado de
“completo bienestar” aparece descontextualizado, y porque describe la salud como un
valor muy general que dificulta una operacionalización para su reconocimiento y
promoción. En el caso del concepto de enfermedad, ni siquiera se dispone de una definición
comúnmente aceptada.
Si queremos trabajar el tema de la psicología aplicada a los problemas de salud y de
las enfermedades, es imprescindible que dispongamos inicialmente de:
1. Información pertinente en relación a cuál es la situación actual del pensamiento
sobre salud y enfermedad y a cuáles son los planteamientos que se hacen como
alternativa a la tradicional definición que aparece en el párrafo anterior.
2. Un análisis acerca de la evolución histórica de la interpretación causal de la salud y
de las enfermedades y del criterio que predomina en la actualidad.
3. Un panorama (muy general) de los problemas de salud que son más frecuentes hoy
en día y su distribución en diferentes grupos de la población.
4. Una breve descripción de las aproximaciones de las principales disciplinas que
participan en el estudio y atención de los problemas de salud; y
5. Una caracterización de lo que se ha dado en denominar “salud pública” y sus
principales tendencias en estos momentos.

El pensamiento actual sobre salud y enfermedad.

Las representaciones populares sobre salud y enfermedad han estado muy relacionadas
con la valoración de la enfermedad, entendida como un estado o situación en el cual la
persona se encuentra limitada para la realización de sus actividades habituales debido a las
molestias que sufre, mientras que la salud se percibe como la ausencia de la enfermedad.
En los antecedentes, los microscopios por ejemplo, condujeron a avanzar en la
caracterización de la enfermedad, y establecieron que toda enfermedad presuponía la
existencia de una lesión subyacente comprobable.
Los hallazgos basados en la microbiología contribuyeron a la afirmación de una
interpretación materialista, pero unicausal de la enfermedad, y también a robustecer un
pensamiento biologicista que en la actualidad conserva peso.
Si consideramos que la naturaleza del hombre es esencialmente social, no podemos
atribuir a lo biológico o a lo natural exclusivamente la causa de las enfermedades.
Tanto la salud como la enfermedad están condicionadas también por otras
situaciones que rebasan los estrechos límites del cuerpo y que tienen que ver con el
comportamiento individual, el ámbito natural y social en el que el individuo vive, y los
determinantes económicos de su propia realidad. Por eso hoy puede decirse que las
definiciones de salud y enfermedad requieren de una aproximación que de cuenta de su
complejidad. También es necesario reconocer hoy que no es posible comprender la
enfermedad sin comprender la salud y viceversa.
En la citada definición de salud, llama la atención que “salud” se postula
prácticamente como sinónimo de “bienestar”, concepto que tiene muy poco valor
operativo, con mucha dificultad para traducirlo en indicadores de uso generalizado, y que
siempre estará condicionado por la representación que del mismo se tiene en una sociedad
y época dada, en un grupo social o incluso por un individuo en un momento particular de
su vida.
“Pero podemos dar un paso más allá y considerar también a la salud en un sentido
social. Un individuo sano es aquél que presenta un buen equilibrio entre su cuerpo y su
mente, y se halla bien ajustado a su entorno físico y social; controla plenamente sus
facultades físicas y mentales, puede adaptarse a los cambios ambientales y contribuye al
bienestar de la sociedad según su capacidad. La salud no es en consecuencia, la simple
ausencia de enfermedad: es algo positivo, una actitud alegre hacia la vida y una aceptación
optimista de las responsabilidades que la vida impone al individuo”. Sigerist.
Milton Terris, considera la definición de la OMS como imperfecta en varios aspectos,
ya que propone que se elimine la palabra “completo”, debido a que la salud no es absoluta,
es decir, sugiere que existen diversos grados de salud; propone asimismo que el término
“enfermedad” sea reemplazado por “dolencia” puesto que la salud y la enfermedad no son
mutuamente excluyentes, y critica su carácter parcial porque define la salud únicamente en
términos subjetivos. Es un estado, por lo tanto es estático, es en un momento y no en un
proceso, por lo tanto es reduccionista.
 Se habla de proceso salud-enfermedad, y la medicina asume un papel más
protagónico, como recurso para combatir la enfermedad y devolver la salud a las personas.
Indicadores para la enfermedad. Morbilidad y mortalidad. Así como de incidencia y
prevalencia de las enfermedades en los grupos de población, mientras paralelamente no
surgen indicadores para caracterizar la salud en términos “positivos”, lo que ha contribuido
a que se desdibuje la noción de salud y cada vez sepamos menos de qué estamos hablando
cuando hablamos de estado de salud.
La salud engloba aspectos subjetivos (bienestar mental y social), aspectos objetivos
(capacidad para la función) y aspectos sociales (adaptación y trabajo productivo). La
enfermedad es definida como “un desequilibrio biológico, ecológico y social o como una
falla de los mecanismos de adaptación del organismo y una falta de reacción a los estímulos
exteriores a los que está expuesto; este proceso termina por producir una perturbación de
la fisiología y de la anatomía del individuo.
La consideración de que tanto los conceptos de salud como de enfermedad deben
ser comprendidos en una contextualización ecológica en la que aparezcan debidamente
reconocidas, junto a las circunstancias biológicas y naturales, las de carácter económico y
social, ha hecho que llegue a expresarse que la salud como tal no existe, o que es
inalcanzable, al menos para la mayoría de las personas, además de que su expresión puede
cambiar dinámicamente en dependencia de las peculiaridades de la interacción del
individuo con su ambiente, mientras que por su parte, la enfermedad, que también está
sujeta a semejante dinamismo, se expresa generalmente de manera mas objetiva, o por lo
menos, más estructurada y reconocible para el propio sujeto, para los que lo rodean y para
los portadores del conocimiento especializado que pueden referir tal estado dentro de una
taxonomía de diagnóstico y terapéutica.
Una contextualización ecológica facilita la idea de que existe un continuo desde la
salud a la enfermedad en el que pueden reconocerse muchos puntos intermedios en la
medida en que podamos tener la capacidad de identificar la situación del sujeto en el marco
de sus relaciones.
Se denomina proceso salud enfermedad a la dinámica del paso de los umbrales de
las cualidades: ausencia de daño morfológico, ausencia de limitaciones funcionales,
determinado nivel de bienestar subjetivo y determinado nivel de bienestar social; todas
estas de acuerdo a determinadas condiciones. Estas cualidades se manifiestan en una fuerte
interdependencia y complejidad.
La perspectiva ecológica. “Mirada con criterio ecológico, la vida implica una
interrelación permanente e indisoluble del ser vivo con su ambiente, por medio de la cual
el ser vivo no tan sólo satisface sus necesidades básicas y fundamentales, sino que a su vez
está sometido a un conjunto de situaciones que pueden serle afectivas o potencialmente
perjudiciales…”
 Debido a que está claro que son muchas las variables del ambiente, se torna
insustentable el enfoque unicausal que postulaba una relación unívoca entre una sola
variable del ambiente, por ej el microorganismo, y el huésped humano sobre el cual podía
actuar este, relación causal que en rigor partía de una hipótesis ambiental, pero restringida.
La idea contemporánea de la multi causalidad obliga entonces a que el asunto de la
salud y la enfermedad deba ser considerado desde la perspectiva de diversas disciplinas,
entre las cuales la psicología puede ocupar un lugar muy importante.
Perez Lovelle (1987) ha indicado que en la causalidad de la salud y la enfermedad se
requiere de una aproximación que supere el esquema de un ser humano pasivo recibiendo
influjos de un medio ambiente inestructurado.
El modelo de Leavell y Clark, estableció dos momentos o períodos en el proceso de
la enfermedad: el primero se realiza en el medio ambiente, antes de ser afectado el ser
humano, y comprende el período prepatogénico, y el segundo, una vez que ha sido
afectado, que es el período patogénico o curso natural de la enfermedad. Ambos períodos
constituyen la historia natural de la enfermedad.
Para una comprensión apropiada del papel del comportamiento en la causalidad de
la enfermedad, es de suma importancia la comprensión de los procesos sociales en los que
nos vemos inmersos.
¿Cuál es la lectura que los psicólogos podemos hacer del complejo problema de la
causalidad de la salud y la enfermedad?
1.- Tanto el buen estado de salud como la enfermedad se pueden asociar a múltiples
causas, las que son de diverso orden, entre las que están las de carácter social y las
relativas al comportamiento.
2.- La producción o desarrollo de una determinada condición de enfermedad requiere la
presencia no sólo de las causas necesarias, sino de que estas sean suficientes. El
comportamiento puede intervenir en la dinámica de las causas, tanto como causa
necesaria, como contribuyendo a que las necesarias de otro orden se conviertan en
suficientes.
3.- El carácter activo del "huésped humano" obliga a que lo entendamos en su dimensión
psicológica, en tanto personalidad inserto en el conjunto de sus relaciones sociales.
El huésped humano es una PERSONA.
4.- El ambiente social no es sólo un "medio" en el cuál se establece la relación entre el
"agente" y el "huésped", es también un generador de causas que pueden afectar por su
carácter específico a un individuo o grupo de individuos.
5.- El grado de susceptibilidad o resistencia de un individuo ante la acción de los agentes
externos no está determinado solamente por sus cualidades biológicas. Las variables
psicológicas juegan un importante papel en determinar ese grado de susceptibilidad o
resistencia, no solamente por sí mismas sino por la influencia o modulación que pueden
ejercer sobre la condición biológica.
6.- La interpretación psicológica de las variables sociales del ambiente puede contribuir a
la modificación de su potencial agresivo sobre el individuo. Del mismo modo, desde la
psicología se puede contribuir a elevar la resistencia del sujeto tanto para no enfermar
como para favorecer la evolución de la enfermedad.
7.- Aunque todas las enfermedades tienen una determinación multicausal, las variables
del ambiente social y las psicológicas pueden ser más relevantes en el origen y evolución
de algunas más que de otras. Son esas precisamente las que deben recibir atención
prioritaria de la psicología.
8.- Mientras el estudio y caracterización de las causas naturales de todo tipo, y
particularmente de las biológicas, ha sido realizado desde hace mucho tiempo debido a la
atención que recibieron a partir de los espectaculares descubrimientos del pasado siglo, el
interés por el estudio de las variables del ambiente social y del comportamiento es mucho
más reciente, de manera que el aparato de conceptos y categorías pertinentes está en
franco desarrollo, por lo que esto constituye un reto para las disciplinas sociales y en
particular para la psicología. La tradición biologicista de la medicina opaca en ocasiones la
comprensión de estos elementos de la causalidad y frena el desarrollo de esta
aproximación, debido a que se tiende a simplificar su carácter o porque se plantean
posibles explicaciones lineales que resultan imposibles en este dominio.
9.- Por otro lado, durante mucho tiempo los psicólogos estuvieron interesados solamente
en la causalidad de las enfermedades que en su momento fueron denominadas
"mentales" debido a su expresión predominante como problemas del comportamiento
que se aleja de la norma. Sin embargo, el papel de la psicología no puede limitarse a este
tipo de problemas de salud.
10.- Por último, si necesario es el estudio del papel del comportamiento en la producción
y evolución de la enfermedad y de ciertas enfermedades en particular, necesario e
importante es también este estudio en relación con la producción de la "salud positiva",
como algunos han dado en llamar a la salud como hecho positivo en términos de
bienestar y óptimo funcionamiento en un medio social determinado.

La frecuencia de los problemas de salud.

Con un enfoque multicausal y ecológico, existen muchas variaciones que se registran en el

ambiente con el cual los individuos interactúan. Estas variaciones siguen patrones:
Uno de estos es la “evolución temporal” en la que se relaciona los cambios que se van dando
con el paso del tiempo. Abarca las diferentes concepciones de las enfermedades y su
prevalencia y protagonismo en el tiempo.
Otro patrón es el “de distribución económico regional”. Hay una diversidad de realidades
sociales que tienen que ver no sólo con elementos culturales sino muy especialmente con
la injusta distribución de los recursos materiales, de la riqueza, las oportunidades de trabajo
y los servicios sociales y de salud. No es por vivir en una u otra región del mundo, sino por
las condiciones de vida que predominan en cada una y la posición de clase que se ocupa,
que las personas se enferman y mueren más frecuentemente por ciertas causas.
Un tercer patrón es el “etáreo”, sobre lo que se denomina “esperanza de vida”.
El psicólogo de la salud debe partir de una lectura o interpretación de la realidad en
la que se está moviendo, conocer cuáles son en ese contexto los problemas de salud más
frecuentes y cuáles son sus determinantes, y a partir de esos datos, establecer las
prioridades para su trabajo.
Aún en aquellas situaciones en las que las condiciones económicas, sociales son muy
negativas, se puede trabajar en la dirección de modificar el comportamiento individual en
el sentido de hacerlo evolucionar hacia el desarrollo de conductas pertinentes para obtener
el mejor nivel de salud de las personas en ese ambiente.

Las disciplinas que participan en el estudio y atención de los problemas de salud.

La medicina clínica y la medicina social representan, en la primera, un paradigma individual

reduccionista y la segunda uno social expansivo.
El paradigma individual reduccionista se sustenta en el pensamiento médico que se
organiza alrededor de la enfermedad y en la clínica. La reflexión y la búsqueda quedó
enfocada a un hombre yacente, descontextualizado y tomado en cuenta sólo como
reservorio de la enfermedad, en una perspectiva eminentemente biologicista.
No puede confundirse el reduccionismo individualista con la necesaria y útil práctica
de una buena clínica.
El paradigma social expansivo se sustenta en las ideas de que las concepciones y
prácticas en salud deben ubicar al hombre en su contexto social y de la responsabilidad del
Estado en el cuidado de la salud de la población.
Una de las disciplinas médicas que mejor representa esta orientación a lo social es
la epidemiología, que tiene a John Snow en Inglaterra como sus precursores, cuando se
ocuparon de la aplicación del método científico para el estudio de una epidemia de cólera.
La epidemiología, según San Martín “describe las características del fenómeno, su
distribución en las sociedades humanas, sus tendencias en el espacio y en el tiempo,
simultáneamente considera los mecanismos biológicos-ecológicos, los factores de riesgo
asociados a la salud enfermedad y los orígenes sociales del fenómeno.”
La epidemiología tiene una estrecha relación con la demografía, que es el estudio
de las colectividades humanas.
La salud pública y sus tendencias actuales.

La lucha por la salud también está afectada notablemente por estas realidades económicas
sociales. En el capitalismo, la práctica de la medicina privada se ha basado en el modelo individual
reduccionista, apoyado en la clínica y la atención de las personas enfermas. Con el incremento de
los recursos tecnológicos, esa atención se hace cada vez más cara, y por lo tanto, cada vez más
inaccesible para las capas populares.

En 1920 el inglés Winslow definió la salud pública como “la ciencia y el arte de prevenir las
enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos
organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones en la
comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal, organizar
servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las
enfermedades, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la
comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud”.

Milton Terris; “La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades,
prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos
organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades
infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la
higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y
para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de
la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud”.

No se trata ya solamente de que la salud pública tenga la capacidad de desarrollar medidas para
generar comportamientos saludables, sino que la atención de estos enfermos incluya la
perspectiva psicológica para promover el comportamiento pertinente en relación al estado de
enfermedad.

En la actualidad se enfatiza que la salud pública debe priorizar estos dos últimos aspectos, pero
también es necesario el aumento del nivel de vida y la participación de toda la sociedad en un
enfoque multisectorial.

La categoría bienestar psicológico. Su relación con otras categorías sociales.

García Viniegas, V. Gonzalez Benitez I. (2000).

El presente trabajo pretende realizar un análisis de la categoría bienestar desde un ángulo

psicológico, estableciendo puntos de contacto con otras categorías sociales, tales como: desarrollo
económico, nivel de vida, condiciones materiales de vida, y estilo de vida.

En torno al bienestar humano existe una diversidad de enfoques, lo que no ha permitido aún,
llegar a un consenso en cuanto a su conceptualización y medición. Uno de los componentes
fundamentales del bienestar es la satisfacción personal con la vida. Esa satisfacción surge a punto
de partida de una transacción entre el individuo y su entorno micro y macro social, con sus
elementos actuales e históricos, donde se incluyen las condiciones objetivas materiales y sociales.

El bienestar subjetivo es parte de la salud en su sentido más general y se manifiesta en todas las
esferas de la actividad humana. Es de todos conocido que cuando un individuo se siente bien es
más productivo, sociable y creativo, posee una proyección de futuro positiva, infunde felicidad y la
felicidad implica capacidad de amar, trabajar, relacionarse socialmente y controlar el medio.

El término bienestar lleva implícito la experiencia personal. El bienestar psicológico puede ser
considerado como la parte del bienestar que compone el nivel psicológico, siendo el bienestar
general o bienestar subjetivo el que está compuesto por otras influencias, como por ejemplo la
satisfacción de necesidades fisiológicas.

El bienestar psicológico es un constructo que expresa el sentir positivo y el pensar constructivo del
ser humano acerca de sí mismo, que se define por su naturaleza subjetiva vivencial y que se
relaciona estrechamente con aspectos particulares del funcionamiento físico, psíquico y social.

El bienestar es una experiencia humana vinculada al presente, pero también con proyección al
futuro, pues se produce justamente por el logro de bienes. Es en este sentido que el bienestar
surge del balance entre las expectativas (proyección del futuro) y los logros (valoración del
presente), lo que muchos autores llaman satisfacción, en las áreas de mayor interés para el ser
humano y que son el trabajo, la familia, la salud, las condiciones materiales de vida, las relaciones
interpersonales, y las relaciones sexuales y afectivas con la pareja. Esa satisfacción con la vida
surge a punto de partida de una transacción entre el individuo y su entorno micro y macrosocial,
donde se incluyen las condiciones objetivas materiales y sociales, que brindan al hombre
determinadas oportunidades para la realización personal.

Las condiciones materiales de vida, por constituir las condiciones reales en que los hombres
producen y reproducen su existencia social e individual, aporta elementos decisivos al bienestar
humano, sin embargo, ellas constituyen solo un aspecto en su naturaleza plurideterminada. Las
condiciones de vida no son más que aquellas condiciones materiales, espirituales y de actividad en
las que transcurre la vida de las personas. Está influido por el logro económico de la sociedad en
un momento dado.

El nivel de vida es el grado en que se satisfacen las necesidades humanas expresadas a través de
un conjunto de indicadores cuantitativos; son aquellas características cuantitativas del consumo
de los grupos.

El modo de vida es la expresión integrada de la influencia socioeconómica en el conjunto de

formas de la actividad vital, en la vida cotidiana de los individuos, grupos y clases sociales.

Cada sociedad, en un momento histórico, tiene un modo de vida correspondiente. Por ello, el
modo de vida se manifiesta de forma específica en cada pueblo o nación. Es el modo en que los
miembros de la sociedad utilizan y desarrollan las condiciones de vida, y a su vez estas condiciones
de vida lo modifican.
El estilo de vida abarca los hábitos y la realización personal en todas las esferas de la vida del
hombre, el área laboral, la cultura material (manera de vestir, útiles domésticos), higiene personal,
cultura sanitaria, actividad cultural y sociopolítica, así como las relaciones sociales y sexualidad.

La situación de salud de una población está estrechamente vinculada al modo de vida de la

sociedad como un todo, a las condiciones de vida de la sociedad en cuestión y al estilo de vida
personal de los individuos que integran esa sociedad.

En los modelos planteados para la evaluación de la calidad de vida prevalecen dos tendencias
fundamentales:

La primera está centrada en variables objetivas externas al sujeto, correspondiéndose con un

enfoque sociológico y económico, que ha tratado de medir la calidad de vida utilizando
preferiblemente la metodología de los indicadores de corte sociodemográfico. Por ej. PNUD.

Entre los factores objetivos se encuentran entre los más recurridos los relacionados con la salud,
tales como esperanza de vida, mortalidad infantil, nutrición, servicios de salud entre otros; los
educacionales donde se toma en consideración el índice de alfabetismo y el acceso a los servicios
educacionales.

La segunda tendencia considera a la calidad de vida como una dimensión subjetiva determinada
por la valoración que hace el sujeto de su propia vida, concepción a partir de la cual se han
realizado innumerables esfuerzos en la elaboración de metodologías e instrumentos que permitan
la apreciación subjetiva y el nivel de satisfacción global o parcial en áreas importantes de la vida
del sujeto.

La definición que adoptamos con relación a la calidad de vida es la siguiente:

El resultado de una compleja interacción entre factores objetivos y subjetivos; los primeros
constituyen las condiciones externas (económicas, sociopolíticas, culturales, ambientales, etc. )
que facilitan o entorpecen el pleno desarrollo del hombre, de su personalidad. Los factores
subjetivos están determinados en última instancia por la valoración que el sujeto hace de su
propia vida en función al nivel de satisfacción que alcanza en las esferas o dominios más
importantes de su vida.

En el abordaje de la calidad de vida, los indicadores de corte objetivo resultan necesarios, pero
requieren de un complemento indispensable: el distinguir cómo se expresan estos valores sociales
en el individuo y cuán importantes resultan para él.

Weinstein L. (1989) El concepto de salud. Salud y autogestión.

La Organización Mundial de la Salud, entidad burocrática y técnica, con asiento en el país de las
finanzas y los intercambios más concretos a nivel internacional, tiene, por extraña paradoja, una
definición utópica, ideal, de la salud.
Como indica Callaham, se asociaba la salud con el afianzamiento de la paz. Se suponía que la salud
estaba muy vinculada al bienestar económico y cultural, y que tendría influencia en el
mantenimiento de la paz. Además, se tenía gran confianza en las posibilidades de la ciencia
médica, que había hecho grandes avances durante la II Guerra Mundial.

La definición de la O.M.S no corresponde a la realidad, no sólo por resultar demasiado global o

inalcanzable, sino porque la propia dimensión de salud está fuera del foco central de actividades
públicas y privadas de las instituciones que dicen tenerlas como objeto. Se sigue teniendo aún hoy,
como eje de referencia sanitaria, en todos los países, la enfermedad, y no la salud.

La salud tiene un sentido distinto para un hospital tradicional de beneficencia, para una empresa
privada lucrativa y para un sindicato que lucha por el conjunto de sus derechos, y ello es difícil de
asumir. En esta vaguedad ubicua no se deslinda tampoco entre salud individual, grupal o social.

El texto parece apuntar a una concepción individual, a personas que disfrutan del bienestar físico,
mental y social, y entonces, entre las muchas incertidumbres, surge la duda de si, por ejemplo,
existe salud cuando un grupo privilegiado tiene ”bienestar” a expensas del “malestar” del otro.

Hay un juicio de valor, una condición por esencia subjetiva; desde algún punto de vista se explicita
que la persona está bien.

Qué podría llamarse “completo” bienestar. Floreal Ferrara escribe que la salud presupone un
enfrentamiento a los conflictos, un buscar modificar la realidad.

“No es el conflicto el que define la patología, sino el bloqueo de los conflictos y la imposibilidad de
resolver ese conflicto físico, mental o social.

Gozar de buena salud significa ir adelante, a pesar de todos los costos que deben pagarse
conscientemente para sobrevivir. Esa salud, que es una sensación experimentada, es
eminentemente humana.

El bienestar es, entonces, una meta demasiado inasible y, además, corresponde, a veces, a
contenidos que, desde una determinada posición ideológica, pueden ser descalificados como no
pertinentes a la auténtica salud, por indicar adaptación pasiva, conformidad, o por involucrar falta
de integridad, de capacidad de asumir la dramaticidad, las penurias de la vida.

La definición de la OMS alude elípticamente al problema de la enfermedad y la invalidez, al

sostener que la salud no es la mera ausencia de ellas.

En esas condiciones no habría lugar para transiciones o para alternativas multidimensionales. Al

tener salud se entendería como evidente que no hay enfermedad y viceversa. No podría haber
situaciones transitorias entre la Salud y la Enfermedad. Tampoco se aceptaría la salud coexistiendo
con la enfermedad.

La definición, a su vez, considera a la enfermedad como algo que se “tiene”, de padecer, de

manera pasiva; de manera exógena.

Los indicadores de salud.

En la medida en que se organiza la actividad sanitaria se plantea la medición, la cuantificación, a
partir de índices, de indicadores de salud. Estos indicadores no aprehenden procesos o estados de
actividad humana o interhumana, sino que parten precisamente de las fallas, de las deficiencias,
de la enfermedad y, muy especialmente, de las muertes. En efecto, los indicadores más usados,
más clásicos, son los de mortalidad. La salud es algo positivo, pero se la aprecia, en los hechos, en
función de su alternativa extrema, la muerte.

La muerte es habitualmente negada, excluida, en la socialización médica y en el discurrir del

diálogo sanitario, pero está muy presente, cosificada, vista sin detenimiento a través de toda una
corriente vivencial que empieza en la exposición al “trabajo del cadáver”, al inicio de las carreras
de salud, y se sigue, en la clínica, con el imperio de la autopsia, y en la salud pública, con los
indicadores de mortalidad.

Las otras grandes evidencias “técnicas” de salud son las estadísticas de enfermedad, de
morbilidad.

La medida de la salud en el sentido “positivo” que más se utiliza es la esperanza de vida al nacer.

También se emplean “indicadores de salud” que apuntan a problemas económicos-sociales, como

el analfabetismo, o la deserción escolar y los parados, y a visiones general del desarrollo de cada
país, como el PBI, las rentas medias, los niveles de instrucción. Abastecimiento de agua potable,
cantidad de médicos por habitante, calidad y cantidad de viviendas, tipo de alimentación.

Cada sociedad define, de acuerdo con pautas culturales, lo que serían los límites, más o menos
definidos, entre salud y enfermedad, y establece expectativas con respecto a la conducta de los
pacientes, lo que se ha llamado el rol de enfermo.

Moragas, afirma el valor de su aporte, analizando la definición de la OMS por su condición de guía,
de mecanismo de motivación para la acción transformadora.

Vemos la salud como una posible meta colectiva, delineándose en la práctica social al consumo de
la creciente preocupación por la calidad de la vida, el deterioro de la naturaleza, la
deshumanización de las grandes ciudades, la crisis en la familia y la emergencia del movimiento
liberador de la mujer y de los jóvenes, grandes vertientes de inquietudes que no tienen solución
en el régimen capitalista y que deberán ser encarados por el movimiento socialista en una visión
polidimensional de sus metas liberadoras. La salud es un valor universal, es una realidad que
motiva a la mayoría, que puede contribuir a generar condiciones de unidad para favorecer los
cambios sociales.

Con tales objetivos que nuestra definición no puede ser restringida, ni centrarse al marca médico,
ni limitarse al individuo. Para ser instrumental, debe poder reflejar la infinita variabilidad de las
situaciones humanas, su relatividad y, al mismo tiempo, contar con los planos, los matices que
aseguren el poder comunicarse, trabajar con ella en la vida social.
La concepción de salud gana, con una perspectiva utópica, una meta, un propósito susceptible de
integrarse al horizonte total de los esfuerzos de cambio de la sociedad. Por otro lado, se hace
necesario incorporar recursos para la práctica, señalar objetivos estratégicos y tácticos dentro de
la salud, incorporar vertientes de evaluación, vías para el trabajo colectivo imbuido de crítica y
autocrítica, abierta a un continuo enriquecimiento, en un enfoque multidimensional.

Nos inclinamos por una concepción que ponga énfasis en las capacidades, en las posibilidades del
hombre. La noción de capacidad, a nuestro juicio, es la verdadera matriz de la salud. Son aplicables
a todos los individuos.

Las capacidades no están nunca aisladas, se implican recíprocamente, se entretejen. Primero se

desarrollan las vitales, las comunes con otros seres vivos; luego se va produciendo la
diferenciación hasta la captación de la realidad, de la crítica, de creación, de integración, de
solidaridad, de ser autónomo.

La salud se puede definir en forma muy simple como conjunto de capacidades biopsicosociales de
un individuo o de un colectivo. La salud es una propiedad de los seres vivos, el muerto perdió
completamente su salud, lo inorgánico nunca la tuvo, el enfermo siempre conserva capacidad de
salud. Las capacidades no son utópicas e irreales porque se pueden analizar y describir.

 Capacidad vital.
 Capacidad de goce.
 La comunicación.
 La creatividad.
 La autocrítica.
 La dimensión crítica. Disposición a la fluidez, flexibilidad, tolerancia al cambio. Aceptación
del fracaso como parte del crecimiento.
 La solidaridad.
 Capacidades prospectivas e integrativas.

Max Neef, M (1986) II Parte. Desarrollo a Escala Humana.

Los organismos internacionales preocupados por la promoción del desarrollo han hecho suyo, en
estos últimos años, el criterio de que éste debe orientarse preferentemente hacia la satisfacción
de las llamadas necesidades básicas.

Hoy es aceptado caso como un lugar común que desarrollo y necesidades humanas son
componentes de una ecuación irreductible.

El nuevo enfoque implica desde la partida, la apertura hacia una nueva manera de contextualizar
el desarrollo. Significa además, reconocer la incompletitud e insuficiencia de las teorías
económicas y sociales que han servido de sustento y orientación a los procesos de desarrollo hasta
el presente.
Un desarrollo a escala humana, orientado en gran medida hacia la satisfacción de las necesidades
humanas, exige un nuevo modo de interpretar la realidad. Nos obliga a ver y evaluar el mundo, las
personas y sus procesos, de una manera distinta a la convencional. Los nuevos desafíos obligan
ineludiblemente a una transdisciplinariedad. La evidencia central es que las nuevas calamidades
sociales se nos revelan, cada día más, ya no como problemas específicos, sino como problemáticas
complejas. Solo este enfoque permite ver, de qué manera la mala política por ejemplo y la mala
economía determina una mala salud.

Vivimos una época de transición trascendental, lo cual significa que los cambios de paradigma no
sólo son necesarios, sino que son imprescindibles.

El desarrollo se refiere a las personas y no a los objetos. Este es el postulado básico del Desarrollo
a Escala Humana.

El mejor proceso de desarrollo será aquel que permita elevar más la calidad de vida de las
personas. La calidad de vida dependerá de las posibilidades que tengan las personas de satisfacer
adecuadamente sus necesidades humanas fundamentales.

El típico error que se comete en la literatura es que no se explicita la diferencia entre lo que son
propiamente necesidades y lo que son satisfactores de esas necesidades.

La persona es un ser de necesidades múltiples e interdependientes. Por ello las necesidades

humanas deben entenderse como un sistema en que las mismas se interrelacionan e interactúan.
Simultaneidades, complementariedades y compensaciones son características de la dinámica del
proceso de satisfacción de las necesidades.

Las necesidades humanas pueden desagregarse en dos categorías; existenciales y axiológicas. Esta
combinación permite operar con una clasificación que incluye, por una parte, las necesidades de
Ser, Tener, Hacer y Estar; y, por la otra, las necesidades de Subsistencia, Protección, Afecto,
Entendimiento, Participación, Ocio, Creación, Identidad y Libertad.

De la clasificación propuesta se desprende que, por ejemplo, alimentación y abrigo no deben

considerarse como necesidades, sino como satisfactores de la necesidad fundamental de
subsistencia. Del mismo modo, la educación, el estudio, la investigación, la estimulación precoz y la
meditación son satisfactores de la necesidad de entendimiento.

No existe correspondencia biunívoca entre necesidades y satisfactores. Un satisfactor puede

contribuir simultáneamente a la satisfacción de varias necesidades, o a la inversa, una necesidad
puede requerir de varios satisfactores.

Las necesidades humanas fundamentales son finitas, pocas, y clasificables. Segundo: Las
necesidades humanas fundamentales son las mismas en todas las culturas y en todos los períodos
históricos. Lo que está determinado culturalmente no son las necesidades humanas fundamentales,
si no los satisfactores de esas necesidades.

El sistema propuesto permite la reinterpretación del concepto de pobreza. El concepto tradicional

es limitado y restringido, puesto que se refiere exclusivamente a la situación de aquellas personas
que pueden clasificarse por debajo de un determinado umbral de ingreso. La noción es
estrictamente economicista.
Sugerimos no hablar de pobreza, si no de pobrezas. De hecho, cualquier necesidad humana
fundamental que no es adecuadamente satisfecha revela una pobreza humana. Cada pobreza
genera patologías. De modo que no podemos seguir pensando en patologías individuales, sino
colectivas.

Resumen

 Cualquier necesidad humana fundamental no satisfecha de manera adecuada produce una

patología.

 Hasta el momento, se han desarrollado tratamientos para combatir patologías individuales

o de pequeños grupos.

 Hoy en día, nos vemos enfrentados a una cantidad de patologías colectivas que aumentan
de manera alarmante, para las cuales los tratamientos aplicados han resultado ineficaces.

 Para una mejor comprensión de estas patologías colectivas es preciso establecer las
necesarias transdisciplinariedades.

Nuevas patologías colectivas se originarán en el corto y largo plazo si continuamos con enfoques
tradicionales y ortodoxos. Cada disciplina, en la medida en que se ha hecho más reduccionista y
tecnocrática, ha creado un propio ámbito de deshumanización. Debemos ser enfatizar la
humanización y los enfoques transdisciplinares.

III. Fundamentación.

Una política de desarrollo orientada hacia la satisfacción de las necesidades humanas, entendidas
en el sentido amplio que aquí le hemos dado, trasciende la racionalidad económica convencional
porque compromete al ser humano en su totalidad.

Las necesidades revelan de la manera más apremiante el ser de las personas, ya que aquel se hace
palpable a través de éstas en su doble condición existencial; como carencia y como potencialidad.

Concebir las necesidades tan sólo como carencia implica restringir su espectro a lo puramente
fisiológico, que es precisamente el ámbito en que una necesidad asume con mayor fuerza y claridad
la sensación de “falta de algo”. Sin embargo, en la medida en que las necesidades comprometen,
motivan y movilizan a las personas, son también potencialidad y, más aún, pueden llegar a ser
recursos. La necesidad de participar es potencial de participación, tal como la necesidad de afecto
es potencial de afecto. Es más apropiado hablar de necesidades vividas y realizadas y no de colmadas
o satisfechas.

Son los satisfactores los que definen la modalidad dominante que una cultura o una sociedad
imprimen a las necesidades. Los satisfactores están referidos a todo aquello que, por representar
formas de ser, tener, hacer y estar, contribuye a la realización de las necesidades humanas. Un
mismo satisfactor puede realizar distintas necesidades en culturas distintas, o vivirse de manera
divergente por las mismas necesidades en contextos diferentes.

Mientras un satisfactor es en sentido último el modo por el cual se expresa una necesidad, los bienes
son en sentido estricto el modo por el cual el sujeto potencia los satisfactores para vivir sus
necesidades.

Ya no se trata de relacionar necesidades solamente con bienes y servicios que presuntamente las
satisfacen; sino de relacionarlas además con prácticas sociales, formas de organización, modelos
políticos y valores que repercuten sobre las formas en que se expresan las necesidades.

Suponer una relación directa entre necesidades y bienes económicos permite la construcción de
una disciplina objetiva, tal como la economía tradicional supone serlo.

El incluir los satisfactores como parte del proceso económico implica reivindicar lo subjetivo más
allá de las puras preferencias respecto de objetos y artefactos.

Hablar de necesidades humanas fundamentales obliga a situarse desde la partida en el plano de lo

subjetivo-universal, lo cual torna estéril cualquier enfoque mecanicista.

Los satisfactores tienen una doble trayectoria. Por una parte se modifican al ritmo de la historia y,
por otra, se diversifican de acuerdo a las culturas y las circunstancias, es decir, de acuerdo al ritmo
de las distintas historias.

Podríamos decir, quizás, que las necesidades humanas fundamentales son atributos esenciales que
se relacionan con la evolución; los satisfactores son formas de ser, tener, hacer y estar que se
relacionan con estructuras; y los bienes económicos son objetos que se relacionan con coyunturas.

IV. Bases para una sistematización posible.

Los satisfactores pueden tener diversas características que abarcan un amplio abanico de
posibilidades. Proponemos distinguir para fines analíticos a lo menos cinco tipos, a saber:

 Violadores o destructores. Aniquilan la posibilidad de su satisfacción en un plazo mediato,

impiden la satisfacción de otras necesidades. Armamentismo con necesidad de protección.

 Pseudo satisfactores. Estimulan una falsa sensación de satisfacción de necesidad. Ej sobre

explotación de recursos con necesidad de subsistencia.

 Satisfactores inhibidores. Por el modo en que satisfacen la necesidad dificultan seriamente

la posibilidad de satisfacer otras necesidades. Ej producción en serie, inhibe capacidades
cognitivas del empleado.

 Satisfactores singulares. Apuntan a la satisfacción de una sola necesidad. Es

institucionalizado. Organizaciones públicas como ministerios. Ej voto como necesidad de
participación.
  Satisfactores sinérgicos. Estimulan y contribuyen a la satisfacción simultánea de más
necesidades. Lactancia materna satisface necesidad de protección, afecto, identidad, etc.

La sistematización propuesta es aplicable para fines de diagnóstico, planificación y evaluación.

Un desarrollo orientado hacia la satisfacción de las necesidades humanas no puede, por definición,
estructurarse desde arriba hacia abajo. No puede imponerse por ley ni por decreto. Sólo puede
emanar directamente de las acciones, aspiraciones, y conciencia creativa y crítica de los propios
actores sociales que, de ser tradicionalmente objetos de desarrollo, pasan a asumir su rol
protagónico de sujetos.

V. Opciones que definen el desarrollo.

Las necesidades humanas fundamentales conforman un sistema en el que no cabe establecer

linearidades jerárquicas. La dinámica interna del sistema, que se manifiesta a través de
simultaneidades, complementariedades y compensaciones, no debe, empero, considerarse como
absoluta.

Enfocar el desarrollo en los términos aquí propuestos implica un cambio de la racionalidad

económica dominante.

El Desarrollo a Escala Humana no excluye metas convencionales como crecimiento económico para
que todas las personas puedan tener un acceso digno a bienes y servicios. Sin embargo, la diferencia
respecto de los estilos dominantes radica en concentrar las metas del desarrollo en el proceso
mismo del desarrollo. La realización de necesidades no sea una meta, si no el motor del desarrollo
mismo.

Tomando los planteos de M. Max Neef, el postulado básico del desarrollo a escala humana es que,
el mismo remite a las personas y no a los objetos. El desarrollo a escala humana se relaciona
directamente con la satisfacción de las necesidades humanas fundamentales, así como en la
“generación de niveles crecientes de autodependencia y en la articulación orgánica de los seres
humanos con la naturaleza y la tecnología, de los procesos globales con los compartimientos locales,
de lo personal con lo social, de la planificación con la autonomía y de la Sociedad Civil con el Estado.

Se busca todo el tiempo establecer parámetros que nos permitan “medir”, “evaluar”, el desarrollo;
Es así como, desde un punto de vista económico, hablamos del Producto Bruto Interno de un país
para “medir” en términos cuantitativos el desarrollo del mismo: Ahora bien, si el desarrollo a escala
humana refiere a las personas y a los objetos la pregunta formulada por el autor refiere a: ¿cuál
sería el indicador del desarrollo, entendido como crecimiento cualitativo de las personas?

Compartimos que, la calidad de vida de las personas depende de la posibilidad o no que cada
sujeto tenga de satisfacer las necesidades humanas fundamentales. Aquí se nos vuelve necesario
definir qué entendemos por estas últimas así como establecer algunas categorías de clasificación
que nos permitan establecer marcos desde los cuales generar niveles de análisis acerca del
desarrollo.

En este sentido, es sabido que el hombre es un ser de necesidades, sin embargo es necesario
diferenciar por temas tanto epistemológicos como metodológicos necesidades de satisfactores. Se
entiende por satisfactor el medio por el cual una o varias necesidades son satisfechas.

Históricamente se ha pensado que las necesidades varían de acuerdo a los sujetos, a las culturas, a
los momentos históricos. Desde la concepción de desarrollo a escala humana se realizan los
siguientes postulados:

· “las necesidades humanas fundamentales son pocas, delimitadas y clasificables”2

· “las necesidades humanas fundamentales son las mismas en todas las culturas y en todos los
períodos históricos. Lo que cambia a través del tiempo y de las culturas es la manera o los medios
utilizados para la satisfacción de las necesidades

Las necesidades humanas fundamentales a las que hacemos referencia han existido a lo largo de la
historia y de la evolución del hombre, sin embargo resulta difícil asegurar que las mismas tienen un
carácter de permanencia, pero si es posible visualizar su carácter de social – universales.

Los satisfactores por su parte, varían a lo largo de la historia, de las culturas y de las condiciones de
existencia de cada individuo y sociedad. Podemos pensar en nuestra propia historia de vida:

¿Han cambiado los satisfactores que dan satisfacción a nuestras propias necesidades?

Las necesidades humanas, entendidas como sistema, se relacionan, se complementan, se

establecen entre ellas relaciones de simultaneidad, de complementariedad entre otras. De esta
forma podemos también generar desde este postulado una clasificación de los satisfactores, que
plantearemos más adelante.

Algunas reflexiones:

· La apuesta central como profesionales de la salud, es trabajar con las necesidades, atendiendo a
su carácter histórico y subjetivo, centrarnos en los procesos y no en las metas, constituyéndose la
satisfacción de las necesidades no en un fin en sí mismo sino en el motor que impulse el desarrollo.

· El desarrollo sustentado en los mejores niveles de calidad de vida de la población, lo será por
ende en los mejores niveles de salud, entendida esta como derecho humano fundamental. Para ello
se vuelve necesario atender a aquellos determinantes que intervienen en el proceso de salud –
enfermedad de una población.

· Desde la Declaración de Alma – Ata, los posteriores planteos con relación a aquellos aspectos que
intervienen en el campo de la salud planteados por Lalonde, así como la Carta de Ottawa, hemos
venido planteando que la mejor promoción de salud de una población se relaciona directamente
con el logro del control de los sujetos de aquellos aspectos que determinan su proceso de salud –
enfermedad, llamados determinantes sociales de la Salud. La Comisión Mundial de Determinantes
Sociales de la OMS, hace referencia a estos determinantes como “las causas de las causas” de la
enfermedad. Estas causas comprenden aspectos relativos a la inequidad, la pobreza, la exclusión y
la marginación, aspectos que hacen a las deficitarias condiciones de salud de una población.
· La multidimensionalidad que se desprende del concepto de calidad de vida hace necesario que
integremos diversos enfoques disciplinares e intersectoriales, única vía para el logro de los planes y
programas que impulsemos, de las políticas nacionales e internacionales con relación al logro de la
mejor calidad de vida de las personas. En este aspecto es importante apostar hacia el cambio de
concepciones de salud, descentrándonos de concepciones medicalizadas que predominan aún hoy
en quienes impulsan, desarrollan y ejecutan políticas vinculadas al campo de la salud, apostando
siempre a efectivizar el derecho a la salud como responsabilidad del Estado.

· Es central impulsar estudios epidemiológicos, investigaciones científicas que nos permitan re

pensar el nivel de incidencia de cada uno de los determinantes sociales de la salud, y de cómo cada
uno de estos determinará la posibilidad de la satisfacción de nuestras necesidades humanas
fundamentales.

· Debemos de considerar que los determinantes sociales de la salud son también políticos e
históricos, y remiten a las condiciones en que las personas viven y trabajan.

· En la actualidad la OPS (Organización Panamericana de la Salud) plantea la necesidad de lograr

consensos con relación a qué se debe de considerar como determinante social de la salud, y
principalmente si esta conceptualización tiene o no directa vinculación con la posición
socioeconómica.

Módulo 2. Modelos de atención en salud.

Psicología y salud pública. Cap. 1. Saforcada y De Lellis.

Dado que el núcleo central de nuestro campo de conocimiento es la psicología, veamos qué impacto
ha logrado esta disciplina en el campo de la salud, hasta ahora, en nuestra región y examinemos sus
potencialidades frente a los desafíos que la realidad actual nos plantea.

Vemos que muy preponderantemente ha empleado y emplea un concepto de salud que resulta entre
anacrónico y acientífico. Entre otros, dos de sus principales componentes son: a) seguir
manteniendo la vigencia semántica y práctica del concepto de salud mental; b) continuar dándole
validez a la idea de que estar sano es

no estar enfermo, cuando la psicología es fundamentalmente una ciencia de la salud, no de la

enfermedad (el contar en su seno con teorías y tecnologías que, con muchísima más amplitud que
cualquier otra disciplina, dan cuenta de la salutogénesis humana muestra la esterilidad y el error
de mantenerla limitada a ocuparse solo de la enfermedad). Por otra parte, la sociedad en general y
los profesionales del área en particular mantienen la costumbre de llamar profesionales “de la
salud”, ministerios y secretarías “de salud”, presupuestos “de salud”, sistemas de atención “de la
salud” a lo que en realidad se debería llamar “de la enfermedad”, dado que solo se ocupan de lo
dañado.

Por otra parte, cuando se analiza en toda su amplitud la definición de salud postulada en 1948 por
la Organización Mundial de la Salud, hoy universalmente aceptada, se llega fácilmente a la
conclusión de que el proceso de salud es el proceso de la vida misma (concepto fuerza que será
retomado a lo largo de las páginas de este libro), de lo cual se desprende que la expresión salud
mental es redundante y abre la puerta a una serie de errores o falacias como la de pensar que puede
haber algún emergente del proceso de salud que no sea mental.

Quienes ejercen la psicología deben erradicar la expresión “salud” mental para pasar a usar
solamente “psicología de la salud” y “lo mental en la salud”, ayudando a los médicos a incorporar
y usar estas conceptualizaciones. Mantener vigente el concepto de salud mental es aportar al
divorcio que hoy involucra a dos profesiones –el médico y el psicólogo– cuya coligación es esencial
para la salud de nuestras poblaciones

Los estilos de vida, los hábitos, las creencias, las representaciones sociales, el comportamiento, la
subjetividad, los sistemas valorativoactitudinales, la autoestima, el desarrollo de destrezas para la
vida, lo afectivo-emocional, el estrés cotidiano, etcétera. Estos componentes se abren en una
infinidad de subcomponentes; por ejemplo, en relación a

los hábitos están los que se refieren al uso del tiempo (trabajo, ocio, descanso), a lo alimentario, a
la actividad corporal, a los modos de interactuar con los demás, al uso de sustancias tóxicas,
etcétera. Todos ellos, que implican la mayor parte del total de los que concurren al área de la
salud positiva como soporte de su génesis y mantenimiento, son de naturaleza psicológica y
antropológico-cultural y hacen a los fundamentos de la calidad de vida y el bienestar de los seres
humanos.

Esto también hace evidente la importancia de pensar en términos de lo mental en la salud y el

rigor científico que implica esta formulación, junto al hecho de adentrarse en el camino que
permite ver con claridad las dos razones más significativas por las que no prospera esta línea de
pensamiento en el ámbito de las políticas a secas y de las políticas públicas:

1º Trabajar desde la perspectiva de lo mental en la salud choca de frente con el dualismo de raíz
cartesiana, así como también con buena parte del mecanicismo y se sabe, desde los trabajos de
Thomas Kuhn (1971, 1982), de la gran resistencia al cambio de paradigma por parte de los
científicos y de quienes trabajan vinculados a la ciencia.

2º Trabajar desde esta perspectiva desemboca indefectiblemente en acciones de protección y

promoción de la salud, lo cual debilita fuertemente el modelo asistencialista que toma como
objeto de estudio al individuo descontextualizado, yacente y entendido como reservorio de la
enfermedad, o sea, resquebraja los cimientos del mercado de la enfermedad (Saforcada y De
Lellis, 2006).

Comenzó a desarrollarse un proceso de cambio revolucionario que implicó un nuevo paradigma y

que llevó a abandonar la idea de que una totalidad puede ser comprendida a partir del análisis de
sus partes componentes, para pasar a entender que las propiedades de una totalidad no están en
ninguno de sus componentes sino que son propiedades del sistema que configura esa globalidad,
el cual implica cuestiones tales como contexto, conectividad y relaciones de las partes que
constituyen el todo; se trata entonces de una comprensión holística de la realidad. Es una
transformación que no implica el abandono total de lo anterior, sino que involucra una ampliación,
un acoplamiento necesario para comprender y actuar de manera más acentuada a favor de la
vida. Hace falta un equilibrio dinámico entre estas dos perspectivas o tendencias, de modo que al
pensamiento

racional, analítico, reduccionista y lineal se le sume el pensamiento intuitivo, sintético, holístico y

no lineal, integrando también la apreciación de la expansión, la competición, la cantidad y la
dominación, con la valoración de la conservación, la cooperación, la calidad y la asociación.

La actividad del sector sigue las concepciones mecanicistas, vitalistas y organicistas que tuvieron
validez indiscutida hasta fines del siglo XIX, las dos primeras, y la tercera durante las dos o tres
primeras décadas del siglo XX. Incluso, en la psicología se puede observar claramente, en países
como la Argentina, que se ha estructurado una fuerte orientación vitalista respecto a las
concepciones teóricas del inconsciente freudiano y las prácticas que de ellas se derivan.

El cambio radical o, dicho de otro modo, la revolución científica –en términos de Kuhn– acaecida
en la biología y la psicología, en tanto ciencias básicas, no generó los cambios esperables en las
correspondientes teorías tecnológicas a las que estas dan sostén científico: las profesiones de la
salud (medicina, psicología aplicada, odontología, etcétera).

Indagando en una perspectiva histórica, se descubren dos paradigmas claramente diferenciados:

el individual-

restrictivo y el social-expansivo (Saforcada, 1999b).

La historia de la medicina occidental permite ver con claridad que en sus comienzos, situándolos
en las antiguas Grecia y Roma, era evidente la primacía del paradigma social-expansivo; esta
orientación se mantuvo hasta fines del siglo XV, en que es desplazada por el nacimiento de la
clínica y la estructuración de un paradigma contrapuesto: el individual-restrictivo.

A pesar de que este devenir ha estado determinado por el avance de las ciencias, lo que llevaría a
suponer que el paradigma socialexpansivo prevalecería, el violento y veloz advenimiento de la
racionalidad del mercado al campo de la salud condujo a que este ámbito fuera hegemonizado por
el paradigma individual-restrictivo, a través del cual fue posible abrir y expandir mercados a la
producción industrial de productos químicos, electromecánicos, electrónicos y fisiconucleares de
aplicación a la terapéutica y el diagnóstico de las enfermedades, dando lugar al mercado de la
enfermedad que hoy podemos observar en nuestros países indoafroiberoamericanos.

Como en todo mercado, en el de la enfermedad también se utilizan, para incrementar la demanda,

tanto sutiles como groseras estrategias de marketing. Tal maniobra implica generar más
enfermedad que la que naturalmente se generaría e incorporar gente sana al mercado de
prestaciones sin que a estas personas les sean necesarias.

Para Virchow, la tuberculosis era, sí, ineludiblemente, producto de la presencia del bacilo de Koch
en el organismo, pero el bacilo potenciado por el hacinamiento en la vivienda, la mala
alimentación, la falta de higiene en el hábitat, y otros factores que se relacionan con la mala
calidad de vida. Si estos factores sociales negativos no concurren junto al bacilo, difícilmente se
desencadena el proceso etiopatogénico de la tuberculosis, ni tampoco el proceso de difusión de la
infección en la población lleva a que tempranamente se instale el modelo médico-clínico, propio
del paradigma individual-restrictivo, fortalecido por el paradigma más general de pensamiento y
valoración desequilibrado hacia lo asertivo.

Pasando a la psicología, el asimilado modelo médico-clínico la ha llevado a cuatro situaciones

esterilizantes de su potencialidad para aportar al mejoramiento de las condiciones integrales de
salud de nuestros pueblos:

1. Los profesionales de la psicología han sido y son formados solo para trabajar con la enfermedad.
Los chinos tienen un aforismo que dice que gran parte de lo que el ojo ve está detrás de la retina;
esto también ha sido formulado por pensadores como Ralph Emerson al decir que las personas
solo ven aquello que están preparadas para ver y, con mayor rigor científico, Einstein afirmó que
es la teoría la que decide lo que podemos observar. En síntesis, los psicólogos egresan con una
incapacidad para visualizar lo que en términos de salud no está dañado, discapacidad que se
extiende, nada menos, que a la imposibilidad de trabajar en protección y promoción de la salud,
de lo cual hablaremos específicamente más adelante.

2. La práctica se expandió al máximo solo en el campo de las enfermedades de manifestación

preponderantemente mental y la aplicación de la psicología se mantuvo de modo significativo
reducida en lo que hace a las enfermedades de manifestación con preponderancia orgánica, que
son las que involucran la mayor parte de la demanda cotidiana de atención en nuestras
comunidades indoafroiberoamericanas.

3. Han prevalecido las prácticas de una clínica restrictiva –no pocas veces reduccionista– aplicadas
por lo tanto a las personas consideradas individualmente o a la familia, pero como unidad aislada,
o sea, en ambos casos, como sistemas cerrados. La imposibilidad de comprender
ecosistémicamente el proceso de salud y los impedimentos para valorar en su total dimensión la
importancia que tiene en este proceso el tejido social y las características psicosocioculturales de
las comunidades han reducido al mínimo la eficacia y la eficiencia del quehacer de nuestra
profesión en el campo de la salud.

4. Los psicólogos, con demasiada frecuencia, nos hemos aislado de las otras profesiones y nos
hemos visto imposibilitados de integrar equipos multidisciplinarios en trabajos, como los de
orientación comunitaria y hospitalaria, en que la concurrencia de las otras disciplinas humanas es
esencial.

EFECTOS DEL MODELO MÉDICO-CLÍNICO EN LA PSICOLOGÍA

1. Redujo las posibilidades de visualización y de acción de la profesión solo a lo dañado, o sea a la

enfermedad.

2. Apoyado en el reduccionismo que le es propio, condujo a un marcado desequilibrio de la

profesión inclinándola desproporcionadamente al campo de la enfermedad mental y a una
posición, no explícita pero sí implícita, de dualismo cartesiano.
↓

3. Posibilitó que la profesión trabaje con personas y grupos familiares a partir de considerarlos
sistemas cerrados.

4. Potenció el aislamiento de la profesión, desde la formación de grado hasta el ejercicio de la

profesión inclusive.

En seguida se nos hace evidente que en la psicología descansan las mayores potencialidades para
contribuir a lograr la integración de equipos multidisciplinarios de salud a fin de que en nuestros
países se puedan mejorar las actuales malas condiciones de salud de las poblaciones.

Otra perspectiva fundamental que estaría en consonancia con lo más avanzado de los enfoques
actuales de la salud pública es que la psicología se lance de lleno a trabajar sobre lo no dañado, o
sea a trabajar en protección y promoción de la salud (el tema de aplicaciones del quehacer de la
psicología en la promoción de la salud se desarrolla en los capítulos 8 y 9). Los trabajos de Alan
Dever (1991), de hace ya veinticinco años, muestran que las variables psicosocioculturales abarcan
aproximadamente el 75% de los factores que inciden en el proceso de salud a través de la
configuración de estilos de vida y de la determinación de las variables ambientales que dependen
del comportamiento humano, que son las que hoy están generando los más grandes
desequilibrios ecosistémicos y promoviendo los procesos y factores de mayor impacto negativo en
los microambientes

Finalmente, se debe tener en cuenta que para lograr todo esto es esencial producir en nuestra
disciplina y en nuestra profesión –esto involucra de lleno los planes de estudio universitarios de
grado y posgrado de la psicología– una revolución científica en el sentido de Kuhn; por lo tanto,
cambiar el paradigma individualrestrictivo actualmente imperante y pasar a orientar la formación
de los alumnos y nuestras concepciones y prácticas en función del paradigma social-expansivo,
modificando también el paradigma del pensamiento y la valoración logrando que sea más
equilibrado, dándole un mayor realce a la orientación integrativa. Este cambio permitirá que la
psicología comience a abandonar el modelo médico-clínico y que, por lo tanto, salga del
aislamiento en que, desde nuestro punto de vista, hoy se encuentra.

E. Menendez. El modelo médico dominante y las limitaciones y posibilidades

de los modelos antropológicos.

Las relaciones de la antropología médica con la práctica y saber médico dominantes, esto
se hará a partir de reconocer la existencia de un modelo médico hegemónico, así como un
proceso de crisis de éste.
La propuesta teórica global de la antropología social en este período puede esquematizarse
así: la medicina científica debe ser reconocida como LA medicina, pero ello no niega que las
prácticas médicas “tradicionales” tengan su propia racionalidad diagnóstica y terapéutica,
que además se halla integrada a las concepciones ideológica (culturales) y productivas
dominantes en la comunidad.
Foster:
a) La medicina tradicional es integral, la medicina moderna sólo tiene en cuenta la
enfermedad;
b) en los pueblos tradicionales se observa una dicotomía de las enfermedades en dos
categorías, enfermedades que el médico puede curar y enfermedades “populares”
que los médicos se niegan a reconocer:
c) los sanadores tradicionales son de edad relativamente avanzada, muy respetados
en todas las comunidades y que deberían ser aliados en los programas de atención
primaria;
d) Los médicos que trabajan en medios “tradicionales” ignoran con frecuencia a la
medicina tradicional y tienen problemas de comunicación con sus pacientes.
El modelo médico hegemónico se caracteriza por una serie de rasgos estructurales
(biologismo, a historicidad, asocialidad, individualismo, pragmatismo, etcétera; que tienden
a excluir o limitar la incidencia y el reconocimiento de la importancia de los factores
económico-políticos y socioculturales en la producción y solución de los problemas de
salud/enfermedad. En última instancia, puede decirse que aun cuando puede llegar a
reconocer dicha incidencia trata de subordinarla indefectiblemente a las determinaciones
biológicas del problema analizado. Estos caracteres no sólo dominan la práctica privada de
mercado, sino también las prácticas incluidas dentro de organizaciones salubristas o de
seguridad social, en la medida en que están incluidas en economías de mercado que
convierten a la salud, directa o indirectamente, en una mercancía.
A finales de los 70 se produce una crisis del modelo. Por una serie de cuestionamientos respecto
de este modelo, los cuales pueden ser agrupados en los siguientes ítems:

6. Aumento del costo de la atención a la salud, el cual está centrado primariamente en el alza
de los costos en medicamentos y equipo y secundariamente en el costo del personal. Esto
ha conducido, por lo menos en países capitalistas, a crisis en los sistemas de seguridad
social;
7. Aumento correlativo del consumo de equipo y de fármacos; dentro de los fármacos se
habría intensificado el consumo de aquellos que pueden conducir a consecuencias
negativas para la salud;
8. Aumento correlativo del consumo de la intervención médica, una de cuyas expresiones
más visibles y costosas son las intervenciones quirúrgicas, que en algunos casos está
suponiendo normalizar determinado tiempo de intervenciones como forma estandarizada
de atención;
9. Aumento correlativo de la iatrogenia, así como de la ineficacia;
 10. Predominio de los criterios de productividad y rendimiento en la atención médica, en
detrimento de su “calidad”;
11. La ampliación ideológica y técnica de cada vez más áreas de atención (medicalización) y la
reducción real de las áreas de eficacia;
12. La carencia de relación, por lo menos en algunos casos, entre el aumento de los costos, el
perfil epidemiológico dominante y su control;
13. Carencia de relación entre todos estos procesos y un panorama epidemiológico que en
todos los contextos aparece determinado básicamente por la producción social y
económica de enfermedad;
14. El predominio de las estrategias curativas respecto de las preventivas en las instituciones
de salud en general, y en particular en los sistemas de seguridad social, es decir en
aquellos que cuentan con los mayores recursos financieros públicos.

Estructuralmente, el modelo médico hegemónico excluye y/o limita la incorporación de los

factores socioculturales en la explicación de la etiología de las enfermedades y en sus soluciones.

La década de los 70 se caracterizó por el énfasis puesto por la OMS y las oficinas regionales en la
extensión de los servicios de salud al conjunto de la población. Este proceso culminó en la
Conferencia Internacional de Alma Ata, y en las propuestas de los diferentes programas de
extensión de cobertura que se intentaron aplicar en América Latina. Esta extensión de cobertura
estaba basada en el desarrollo de recursos comunitarios de bajo costo y en el escalonamiento de
los servicios de atención médica, lo que supuso la producción de recursos humanos comunitarios
que se hicieron cargo del primer nivel de atención. Este primer nivel de atención suponía además
la participación activa de la población en las acciones de salud, de salubridad y de saneamiento.

Medidas de por ejemplo planificación familiar, extensión de la cobertura, desarrollo de programas

de educación para la salud, etc.

Estas medidas son planteadas respecto de un modelo médico cuyas propuestas están
generalmente basadas en un incremento de la más reciente tecnología médica, en el aumento de
personal de salud y en basar sus estrategias en la curación y no en la prevención.

Sucintamente, podemos enumerar los siguientes procesos analizados y propugnados por las
antropologías y que se podrían articular con el aparente modelo “no médico”:

 La importancia y legitimidad de la racionalidad cultural y social de los grupos;

 La importancia de las estrategias populares que implicarían un saber colectivo;
 La importancia del núcleo familiar y/o comunal como el potencial primer nivel real de
atención;
 La importancia de la apropiación pragmática de las clases subalternas y del conjunto de las
clases sociales, del saber y prácticas médicos;
 La incidencia de los mecanismos sociales de reciprocidad, junto con los mecanismos de
desigualdad social;
 La ponderación de las funciones de control y normatización de todas las prácticas
curativas, y la necesidad del cuestionamiento institucional, o por lo menos la apropiación
colectiva de esos controles.
Todos estos procesos son reales y pueden favorecer el desarrollo de estrategias respecto de los
problemas de salud/enfermedad que total o parcialmente remitan a la “participación popular” o al
“desarrollo autónomo de las comunidades.

Saforcada, E. (1999) Análisis de las concepciones y prácticas en salud.

A cualquier observador se le hace evidente que en el campo de la salud –cuando está orientado
por un modelo de mercado- se ponen en juego intereses y objetivos contrapuestos: el bien común
frente a los intereses de sector, la finalidad del bienestar humano frente a la búsqueda de
rentabilidad económica o lucro, etcétera.

Evolución histórica de las concepciones y prácticas científicas en salud.

Hoy por hoy se le está dando más importancia a la medicina tradicional como la
homeopatía y la medicina ayurvédica. Del hecho de que algunas de estas medicinas se
centran en la salud positiva y no tanto en la enfermedad, como ocurre en la medicina
científica, coincidiendo así con las orientaciones actuales de la nueva salud pública, que
surgieron en Canadá a comienzos de la década de los 70 y proyectaron su influencia a
otros lugares de avanzada en el tema de la salud.
La medicina científica -que se desarrollo en Europa- es sólo uno de los cuerpos existentes
de conocimiento y prácticas en salud, sin duda, el de más reciente desarrollo y el que
orienta todas las ciencias de la salud que habilitan a los profesionales universitarios y sus
prácticas en los países de America Latina.
En el siglo XVII se desarrolla y consolida el pensamiento médico científico organizándose
alrededor de la enfermedad y la clínica y, desde el punto de vista institucional, haciendo
surgir el hospital. Esto da origen a concepciones y prácticas que, desde la perspectiva
actual, aparecen claramente como individual restrictivas: se ocupan del hombre sin tomar
en cuenta su ecosistema, e intentan explicar la enfermedad sobre la base de un marco
teórico biológico, biopsicológico o psicológico.
En Italia y Austria entre el 1600 y 1700 surge una concepción y prácticas de salud que
comienzan a ubicar al ser humano en su contexto social y a responsabilizar al Estado por la
salud de la población, dando origen a lo que llamaba Frank, sistema de policía médica.
Postula que la salud depende de las condiciones de vida, y de la situación socio económica
del pueblo, sosteniendo a su vez que su cuidado es responsabilidad del Estado.
Neumann- Medicina Social. Condiciones sociales de la mayoría de las enfermedades.
Así surgieron y se afianzaron las concepciones y prácticas en salud social-expansivas, las
cuales buscan explicar los fenómenos emergentes del proceso de salud-enfermedad
partiendo de que el ser humano es inseparable de sus circunstancias socioeconómicas,
psicosociales y culturales. El ser humano pasa a ser una entidad biopsicosociocultural y
económico política.
Se denomina “posición clínica” al primer tipo de concepciones y prácticas, y “posición
salubrista” al segundo.
Una cierta consistencia lógica llevaría a denominar epidemiológica a esta segunda
posición, a partir de ser la epidemiología el eje teórico práctico de la Salud Pública.

Evolución del modelo salubrista y la nueva jerarquización de determinantes y

emergentes del proceso de salud-enfermedad.

La evolución de este modelo o paradigma ha implicado un conjunto importante de

desarrollos de gran significación para la comprensión de la dinámica de los problemas que
plantea la salud colectiva en la actualidad y sus posibles soluciones,
Las concepciones social expansivas, esencialmente constituidas por la conceptualización
medicosocial y epidemiológica, integraron el componente ambiente natural al modelo
causal diádico de huesped-agente, propio de la clínica restrictiva. En un primer momento,
con una función catalizadora, regulando el aumento o la disminución de la virulencia del
agente o de la susceptibilidad del huésped.
En 1973 Laframboise propone un nuevo modelo explicativo del proceso de salud-
enfermedad, centrado en el concepto de campo de salud, en relación con el cual
encuentra cuatro componentes constitutivos fundamentales: el biológico, el ambiente, los
estilos de vida y el sistema de salud.
Al año siguiente en que Laframboise explicita su concepto de salud, Marc Lalonde, a la
sazón ministro de Salud Pública del Canadá, lo toma para efectuar una nueva propuesta
de salud al pueblo canadiense, y lo incorpora como base de transformación del sistema de
salud de ese país, llegando a estructurar el mejor sistema de salud pública del mundo. De
este modo, el concepto de Laframboise tuvo una prueba empírica y exitosa de validez.
Se constató que los dos componentes que más aportan a la solución de los problemas de
salud son estilos de vida y ambiente, cayendo el peso en lo psicosociocultural, porque
determina los comportamientos de las personas. El sistema de salud (sistema total de
salud) formal, aporta poco.
Los componentes estilo de vida y ambiente humano contribuyen, aproximadamente, con
el 70 % del total del aporte al mejoramiento de las condiciones de salud, aumentando esta
influencia en función de la disminución de la magnitud del límite superior del rango de
edad tomado en cuenta.
Al hablar de estilos de vida y ambiente humano se esta haciendo referencia a una
población sana.
La primera de estas consideraciones lleva a privilegiar el trabajo en salud positiva, o sea la
promoción y protección de la salud, por sobre lo asistencial.
Hay que tener en cuenta además que las acciones de promoción y protección de la salud
son de muy bajo costo y, en el ámbito de su ejecución en terreno, son de muy baja
complejidad; no así en sus soportes teóricos ni en los procesos a través de los cuales se
llega a la elaboración de ciertas herramientas de trabajo. En cambio la formación de los
profesionales se centra en la enfermedad.
El campo de la salud negativa o de la enfermedad es fundamentalmente médico.
El campo de la salud positiva -conjunto de gente en situación de relativo bienestar físico,
psicológico y sociales, en lo que hace al proceso de salud-enfermedad, primordialmente
psicosociocultural; quiere decir que es, en relación con los aportes profesionales,
preponderantemente psicológico y antropológico.
Las personas sanas son muchas mas que las enfermas en términos de porcentaje.
Las orientaciones actuales de la nueva salud pública priorizan y privilegian ampliamente
las acciones en salud positiva -protección y promoción de la salud-, y esta cuestión de
trabajar con la gente sana para evitar que enferme tiene fuertes fundamentos éticos,
científico-técnicos, socioeconómicos y económicopolíticos.

Módulo 3. Determinantes sociales y equidad. Perspectiva de género y salud.

Asociación Latinoamericana de Medicina Social CEBES (2011)

ALAMES y CEBES ha resaltado la importancia de comprender los determinantes sociales del
proceso salud-enfermedad, aún contra las oscilantes tendencias predominantes en la región y en
el mundo durante ese período. Es necesario evitar que el concepto de determinantes sociales sea
banalizado, cooptado, esterilizado o vaciado de contenido.

El concepto de Medicina Social y Salud colectiva nació como una respuesta frente a las
catastróficas consecuencias para la salud de las transformaciones económicas regresivas del siglo
XIX asociadas con fenómenos como hacinamiento, trabajo infantil, urbanización desordenada,
hambrunas, deterioro del medio ambiente, explotación laboral con su secuela de enfermedades y
muerte claramente asociadas con la realidad y con la exclusión social.

La acelerada distorsión climática y el deterioro de los ecosistemas, la urbanización caótica, el

hambre y la inseguridad alimentaria, la expansión de empresas monopólicas y del capital
financiero a gran escala; el debilitamiento del Estado y el auge privatizador, las múltiples formas
de violencia y las guerras como mecanismo para tratar de controlar a los pueblos y expandir el
poderio político militar de las grandes potencias.

Hay determinantes sociales porque hay una naturaleza social. Es necesario reafirmar también que
si bien se habla generalmente sólo de la determinación y los determinantes de la salud, en
realidad se trata de dicha determinación sobre la totalidad de la vida o mejor, del proceso vital
humano, que incluye la salud, enfermedad y la muerte.

La determinación social se planteó en latinoamérica, como categoría de análisis indispensable para

trabajar la realidad en sus diversas dimensiones, una respuesta del pensamiento crítico al
reduccionismo del pensamiento empírico analítico que ha mirado la salud únicamente desde el
plano de los factores aislados de una realidad cuyos procesos estructurales no se explican o se
ocultan. Por ello, se propuso la determinación social para devolver al fenómeno salud su carácter
complejo y multidimensional.

El cumplimiento integral depende la determinación social de la salud: la sustentabilidad soberana

de la producción los bienes de los que dependen la vida, la vigencia de relaciones sociales
solidarias, la bioseguridad integral de los ecosistemas, espacios de trabajo y recursos como el
agua, el aire y los alimentos.

La naturaleza y consiguiente determinación social del proceso vital de los seres humanos confiere
un lugar central al problema del poder. Justamente quien tiene el poder es quien determina las
formas de enfermar y morir. Obviamente el sujeto del poder no siempre es un individuo. El
problema es de monopolio e inequidades en las relaciones de poder, no de gobernanza.

A partir de las consideraciones anteriores ALAMES y CEBES proponen un conjunto articulado de

propuestas para la acción presente y futura.

 Defender en todos los países el establecimiento de sistemas de salud y seguridad social

 integrales, universales, equitativos y de calidad, en los cuales el Estado sea el garante

efectivo del derecho a la salud y se anteponga la salud y el vivir bien a los intereses
mercantiles.

 Asumir una firme posición y definir estrategias concretas de desmercantilización en el

campo de la salud y de la vida y mantener una constante vigilancia sobre mecanismos de
regulación y control para proteger los derechos sociales y de la naturaleza.

 Profundizar el estudio de las diferencias y de las injusticias sociales, con una perspectiva
de integralidad de derechos, incorporando herramientas para monitorear y revertir
inequidades estructurales de género, étnicas y generacionales
  Superar el individualismo, exacerbado por las políticas neoliberales, promoviendo la
organización, la participación y la movilización social por la salud y el vivir bien.

 Mantener y enriquecer esta línea de análisis, investigación y prácticas, como una forma de
concretizar la lectura y avanzar en la transformación de los procesos que lesionan salud y
deterioran la vida.

 Intensificar el trabajo investigativo, ampliando el espectro de los problemas investigados

hacia la comprensión de los procesos críticos de la determinación social de salud,
innovando en metodologías e indicadores y garantizando plena participación a sectores
sociales y populares generalmente excluidos de esta actividad.

 Dar vida en los trabajos relacionados con la determinación social a las realidades de la
interculturalidad, la intersectorialidad y la interinsitucionalidad. Las alianzas entre grupos
sociales, sectores e instituciones son un elemento esencial para el éxito en la acción. Al
respecto debe resaltarse la importancia del vínculo entre lo académico y lo social como
garantía de la excelencia científica y educativa.

 Priorizar el trabajo por la equidad para garantizar la salud, la democracia y la paz.

Una verdadera perspectiva de determinación y procesos determinantes no debe llevar al

voluntarismo o al reduccionismo funcionalista, sino que debe estimular la búsqueda de caminos
alternativos para hacer posible lo que hasta hoy no lo era.

OMS (2011) Comision sobre determinantes Sociales de la Salud. Subnasar

las desigualdades en una generación.

Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud.

La justicia social es una cuestión de vida o muerte. Afecta el modo en que vive la gente, a la
probabilidad de enfermar y al riesgo de morir de forma prematura.

Dentro de cada país hay grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de
desfavorecimiento social.

Las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales y
económicas.

El desarrollo de una sociedad, ya sea rica o pobre, puede juzgarse por la calidad del estado de
salud de la población, por cómo se distribuyen los problemas de salud a lo largo del espectro social
y por el grado de protección de que gozan las personas afectadas por la enfermedad.

La OMS en 2005 puso en marcha la Comisión sobre Determinantes Sociales de la salud, con el fin de
recabar datos científicos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad sanitaria y
promover un movimiento internacional para alcanzar ese objetivo.
La comisión tiene una visión global de los determinantes sociales de la salud. La mala salud de los
pobres, el gradiente social de salud dentro de los países y las grandes desigualdades sanitarias entre
los países estan provocadas por una distribución desigualm a nivel mundial y nacional, del poder,
los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones
de vida de la población de forma inmediata y visible.

Los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los

determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades
sanitarias entre los países y dentro de cada país.

La labor de la Comisión incorpora un nuevo enfoque del desarrollo. Posiblemente, la salud y la

equidad sanitaria no sean siempre el objetivo de las políticas sociales, pero son un resultado
esencial.

Tradicionalmente, la sociedad ha esperado del sector sanitario que se ocupe de las cuestiones que
afectan a la salud y de las enfermedades. Indiscutiblemente, la mala distribución de la atención de
salud – el hecho de no prestar asistencia sanitaria a quienes más lo necesitan – es uno de los
determinantes sociales de la salud.

Mejorar las condiciones de vida.

Las desigualdades en la forma en que está organizada la sociedad hacen que las posibilidades de
desarrollarse en la vida y gozar de buena salud estén mal distribuidas dentro de una misma sociedad
y entre distintas sociedades.

La estratificación social también crea disparidades en el acceso al sistema de salud y en su

utilización, lo que da lugar a desigualdades en la promoción de la salud y el bienestar, la prevención
de enfermedades y las posibilidades de restablecimiento y supervivencia tras una enfermedad.

Invertir en los primeros años de vida es una de las medidas que con más probabilidad permitiría
reducir las desigualdades sanitarias en el lapso de una generación. Estudios científicos sobre la
primera infancia revelan que el desarrollo cerebral es muy sensible a las influencias externas de los
primeros años de vida y que sus efectos son permanentes. Una buena alimentación es fundamental
y empieza en el útero materno, lo que exige que la madre se alimente correctamente. Los niños
necesitan vivir en un entorno seguro, salubre, protector, acogedor, receptivo, que favorezca su
desarrollo.

Centrar la gestión y la planificación urbana alrededor de la salud y la equidad sanitaria.

Las condiciones en que vive la población inciden de forma importante en la equidad sanitaria. El
acceso a una vivienda y un alojamiento de calidad, a agua salubre y a servicios de saneamiento es
un derecho de todo ser humano y una condición indispensable para una vida sana.

El equilibrio entre el hábitat natural y el hábitat urbano varía enormemente de un país a otro.

El actuar modelo de urbanización plantea importantes problemas medioambientales, en particular

con respecto al cambio climático, cuyo efecto es mayor en los países de ingresos bajos y entre los
grupos de población vulnerables.
Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno.

Convertir el pleno empleo, la equidad en materia de empleo y el trabajo digno en objetivos

esenciales de las políticas socioeconómicas nacionales e internacionales.

Hay una correlación entre los problemas de salud mental y la precariedad de empleo. Las
condiciones laborales también afectan a la salud y a la equidad sanitaria.

Protección social a lo largo de la vida.

Aplicar políticas de protección social universal de amplio alcance o mejorar las existentes para que
toda la población disfrute de un nivel de ingresos suficiente y pueda tener una vida sana.

Un nivel de vida bajo es un importante determinante de inequidad sanitaria, que influye en toda
nuestra trayectoria vital, entre otras cosas, a través de sus efectos en el desarrollo de la primera
infancia. Cuatro de cada cinco personas en el mundo carece de la protección básica que proporciona
la seguridad social.

Atención universal de salud.

Fundar los sistemas de salud en los principios de equidad, prevención de la enfermedad y promoción
de la salud.

Reforzar y fortalecer el personal sanitario, y desarrollar su capacidad para actuar sobre los
determinantes sociales de la salud.

El sistema de atención de salud es en sí mismo un determinante social de la salud; influye en los

efectos de otros determinantes sociales y se ve influido por éstos. La atención sanitaria es un bien
común, no un producto comercial. Recomienda financiarlo por un impuesto o seguro universal
obligatorio.

Los resultados sanitarios de los sistemas de salud son mejores cuando se basa en la atención
primaria de salud.

Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos.

La desigualdad de las condiciones de vida está determinada por estructuras y procesos sociales más
profundos. Las desigualdades son sistemáticas y son el resultado de norrnas, políticas y prácticas
sociales que toleran o incluso favorecen una distribución injusta del poder, la riqueza y otros
recursos sociales necesarios, y del acceso a éstos.

La equidad sanitaria en las políticas, sistemas y programas.

Responsabilizar a las más altas instancias gubernamentales de la acción en pro de la salud y de la

equidad sanitaria, y lograr que todas las políticas contribuyan a ese fin de forma coherente.

Hacer que la salud y la equidad sanitaria sean cuestiones que preocupen al conjunto del gobierno y
tengan el apoyo del jefe de Estado, mediante la inclusión de la equidad sanitaria entre los criterios
de evaluación de la actuación del gobierno.
Establecer un marco basado en los determinantes sociales para todas las funciones normativas y
programáticas del ministerio de salud y reforzar su función de rectoria para que el gobierno en su
conjunto pueda aplicar un enfoque basado en los determinantes sociales.

Es esencial que haya coherencia política. Eso significa que las políticas de los distintos
departamentos de la administración pública han de complementarse, en lugar de contradecirse, con
el fin de promover la salud y la equidad sanitaria.

Fortalecer la financiación pública para actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Asignar
de forma equitativa los recursos públicos.

Reforzar el papel fundamental del Estado en la prestación de servicios básicos esenciales para la
salud (tales como el agua y el saneamiento) y en la reglamentación de bienes y servicios con
consecuencias importantes para la salud (como el tabaco, alcohol y alimentos).

Equidad de género.

La desigualdades entre los sexos son injustas, además generan ineficacia e ineficiencia.

Combatir los prejuicios sexistas en las estructuras sociales, las leyes y su aplicación en la forma en
que se dirigen las organizaciones y se conciben las intervenciones, y en el modo en que se mide el
desempeño económico de un país.

Formular y financiar políticas y programas que eliminen las disparidades en la educación y la

adquisición de competencias y favorezcan la participación económica de la mujer.

Las desigualdades entre los sexos influye en la salud en distintas formas: pautas de alimentación
discriminatorias, violencia contra las mujeres, falta de poder de decisión y reparto desigual del
trabajo, el tiempo libre y las posibilidades de mejorar en la vida, entre otras cosas.

Emancipación política-integración y posibilidad de expresarse.

Permitir que la sociedad civil pueda organizarse y actuar de forma que se promuevan y respeten los
derechos políticos y sociales que afectan a la equidad sanitaria.

El derecho a gozar de las condiciones necesarias que permitan alcanzar el grado máximo de salud
que se pueda lograr es universal.

Una participación restringida priva al ser humano de su capacidad, creando las condiciones propicias
para las desigualdades en ámbitos como el de la educación y el empleo.
Una gobernanza mundial eficaz.

Convertir la equidad sanitaria en un objetivo de desarrollo mundial y adoptar un marco basado en

los determinantes sociales de la salud que permita potenciar las acciones multilaterales en favor
del desarrollo.

Fortalecer el liderazgo de la OMS en la acción mundial sobre los determinantes sociales de la

salud, convirtiéndolos en un principio rector para todos los departamentos y programas de los
países de la OMS.

Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones.

El mundo está cambiando a toda velocidad y a menudo no está claro cómo afectarán los cambios
sociales, económicos y políticos a la salud en general y a las desigualdades sanitarias en los países
y en el mundo en su conjunto. La acción sobre los determinantes sociales de la salud será más
eficaz, si hay sistemas de datos básicos –tales como los registros civiles y programas de
observación sistemática de las desigualdades sanitarias y de los determinantes sociales de la
salud- y mecanismos que aseguren que los datos pueden ser interpretados y utilizados en la
elaboración de políticas, sistemas y programas más eficaces. La sensibilización y la formación en
materia de determinantes sociales de la salud es esencial.

A menudo falta de datos significa que no se reconoce el problema. Hace faltan datos fidedignos
sobre el estado de salud de la población, la distribución de los problemas de salud y los
determinantes sociales de la salud.

En los países donde se registran problemas de salud más graves es donde hay menos datos.

Desafortunadamente la mayor parte de los fondos dedicados a la investigación sanitaria sigue

privilegiando fundamentalmente la investigación biomédica.

Los datos científicos son importantes, pero también debe haber una voluntad política.

Hay que mejorar a su vez la capacidad de los profesionales integrando formación en la materia.

La función de los gobiernos a través de la actuación del sector público es fundamental para la
equidad sanitaria. Pero no solamente son los poderes públicos quienes tienen un papel que
desempeñar. Una intervención real en favor de la equidad sanitaria únicamente es posible a través
de procesos democráticos de participación de la sociedad civil y de elaboración de políticas
públicas, que gocen de apoyo local e internacional y estén respaldadas por estudios científicos
sobre medidas eficaces que promuevan la equidad sanitaria, con la colaboración del sector
privado.
Las intervenciones han de centrarse en dotar de autonomía al individuo, a las comunidades y a los
países que en la actualidad no gozan de la situación que les corresponde.

Módulo 4. Aportes de la epidemiología y la demografía a la identificación de

problemas relevantes en la salud.

Alarcón, J. (2009) Epidemiología: concepto, usos y perspectivas.

Su desarrollo como disciplina, con bases teóricas y procedimientos sistemáticos de estudio, recién
se consolida a mediados del siglo XIX, junto con el nacimiento de las teorías modernas sobre la
causalidad de las enfermedades. El hecho no es casual, pues coincide con cambios demográficos y
sociales que facilitaron la extensión de muchas enfermedades, como el cólera, la peste,
enfermedades respiratorias, etc.

Last señala que epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes del estado de
salud-enfermedad o eventos en poblaciones específicas, y su aplicación al control de problemas de
salud.

Ciencia que estudia las causas de la aparición, propagación, mantenimiento y descenso de los
problemas de salud en poblaciones, con la finalidad de prevenirlos o controlarlos.

Entendemos por causa a la identificación de la cadena de sucesos que explican el origen, la

difusión, mantenimiento y la desaparición de los problemas de salud, es decir, no solamente la
etiología, sino todo aquello que contribuye a que el problema de salud se extienda.

Por problema de salud entendemos a “todo aquello que requiere o puede requerir una acción por
parte de los agentes de salud” Ingresan en el campo de la epidemiología problemas de salud como
la violencia, los accidentes de tránsito, el tabaquismo, la obesidad y la drogodependencia.

Otro concepto fundamental incluido en la definición es el de población, entendida como conjunto

de individuos que comparten características comunes.

La epidemiología es una disciplina práctica, aplicativa, no sólo porque sirve para el control y
prevención de los problemas de salud, sino porque que es en la aplicación donde muchas veces
encuentra la comprobación de sus hipótesis.

Tres cambios importantes relacionados con el concepto de salud: el primer caso se observa que en
todas las especialidades se piensa menos en la salud como antónimo de enfermedad y más en
salud como bienestar. Nuevas técnicas, y la interacción entre diferentes disciplinas.

Tres enfoques de investigación de los epidemiólogos: el enfoque biomédico (individual) , el social

(determinantes sociales) y el histórico.
Carlos Guida. Epidemiología.

La epidemiología puede ser definida como una disciplina científica que aporta a las Ciencias y
Disciplinas de la Salud. Se caracteriza por describir la distribución de los procesos salud-
enfermedad en las poblaciones humanas y promueve el análisis de las causas, los determinantes y
posibles soluciones.

La relación entre epidemiología y las ciencias sociales que comenzó a finales del siglo XIX fue
aplazado por las teorías del multi-causalidad simplificada, basadas en las teorías del papel de los
gérmenes.

El surgimiento y expansión de las teorías basadas en los “factores de riesgo” causa el

desplazamiento ideológico y el debate sobre las causas estructurantes de los problemas de salud
poblacionales. Así, son las “conductas” de los individuos, los “niveles de exposición”, de los grupos
a noxas en un determinado ambiente, lo que excluye del análisis la incidencia de los factores
sociales y políticos en la situación de salud de las poblaciones.

Epidemiología Social.

Descrita en 1950, enfatiza el papel de los determinantes sociales en la salud de las poblaciones.

Krieger “Manera como las personas literalmente encarnan y expresan biológicamente las
experiencias de las desigualdades económicas y sociales, desde el período intrauterino hasta la
muerte, con lo cual se producen desigualdades sociales relacionadas con la salud que se reflejan
en una amplia variedad de resultados”. Es un enfoque integrado capaz de generar nuevas
hipótesis, multi causal. Marco eco social.

Teoría eco social.

 Encarnación o corporización. Ningún aspecto de nuestro ser biológico se puede entender

en ausencia de un conocimiento de la historia y de la forma de vida del individuo y de los
grupos sociales.
 Vías de encarnación. Marco ecológico y la historia de cada individuo, es decir, por la
trayectoria del desarrollo biológico y social.
 Rejuego acumulativo entre la exposición, la susceptibilidad y la resistencia.
 Responsabilización y función del agente.

Aportes de la epidemiología.

Concepto de riesgo. Es una de las bases de la epidemiología, el cual refirió durante mucho tiempo
de forma muy simplificada a la probabilidad de contraer una enfermedad. Hoy también podemos
decir que el riesgo puede ser definido en términos no sólo negativos sino positivos, como ser la
posibilidad de curarse o recuperarse de una afección a la salud. Del mencionado concepto derivan
otros como ser Factor de Riesgo y Grupo de Riesgo.

Factor de riesgo. La epidemiología lo que tradicionalmente busca es el estudio comparativo de un

conjunto de personas afectadas por una enfermedad o afección y la población a la cual
pertenecen. Buscando medidas preventivas que permitan minimizar o eliminar los factores de
riesgo. Atributo de un grupo de la población que presenta mayor incidencia de una enfermedad o
agravio a la salud en comparación con otros grupos definidos por la ausencia de menor exposición
a tal característica.

Tipos de estudios.

De área ecológicos. Buscan correlaciones entre indicadores de condiciones de vida.

Estudios de corte transversal. Información en un momento dado de una población.

Estudios de cohorte. Seguimiento de la población en un tiempo, analizando los cambios.

Estudios de caso y controles. Estudio comparativo de dos poblaciones en las cuales una presenta
una afección y la otra no, estudiando la evolución de ambas.

Demografía de una sociedad en transición: la población uruguaya a inicios

del siglo XXI.

Si hay una característica que define al Uruguay es su pequeñez demográfica. En Uruguay, el

crecimiento natural (o vegetativo) fue alto durante el siglo XIX, pero desde las últimas décadas de
ese siglo comenzaron a manifestarse los fenómenos asociados a la llamada transición
demográfica: las tasas de mortalidad y natalidad comienzan a bajar casi simultáneamente y la tasa
de crecimiento natural decreció a lo largo de todo el Siglo XX.

Hoy, en el contexto latinoamericano, Uruguay figura entre los países con mayor porcentaje de
emigrantes sobre la población total.

Si las tendencias observadas en los últimos años permanecen, la población total habrá de
estancarse a aún retroceder, con sus secuelas de impacto sobre la sociedad, en particular, sobre la
estructura de edades. Es por ello que se han diseñado políticas específicas para enfrentar las
consecuencias del envejecimiento demográfico que apuntan a la visualización de este fenómeno y
a la prevención de sus consecuencias en la agenda social.

La estructura por edades es bien distinta en Uruguay si se la interpreta a la luz de las diferencias
socioeconómicas de la población. La población que está sometida a la pobreza es notoriamente
más joven que la población no pobre. Uruguay tiene una edad mediana de 31 años.

Uruguay se enfrenta a un claro proceso de envejecimiento poblacional. El envejecimiento de la

población, sin embargo, no constituye un proceso uniforme en el país sino que adquiere
diferencias en función de los distintos niveles de pobreza así como en función de los grados de
urbanización que califican las áreas geográficas y de la ubicación de los distintos departamentos
del país.
Calvo. J. (2007) ¿Qué son las políticas de población?

Según Gabriel Poulalion “una política es un conjunto coherente de decisiones gubernamentales

tomadas conscientemente con vistas a obtener una meta precisa. George Tapinos “las políticas de
población comprenden el conjunto de medidas que tienen por efecto influir sobre el ritmo de
crecimiento de la población.

La justificación de la implementación de políticas en materia demográfica, que afectan el

crecimiento, la estructura y la distribución territorial de la población, se realiza considerando al
menos:

 Por un lado, el consenso acerca de la existencia de límites de orden moral y de orden

público que deben ser respetados.
 Los argumentos políticos y económicos invocan la responsabilidad del Estado como árbitro
de conflictos generados por la confrontación entre el interés colectivo y el privado, así
como entre distintos grupos de interés.

Existe el riesgo de que, persuadidos del buen fundamento de una política, haya gobiernos que se
vean llevados a proponer y a poner en práctica, de manera explícita o insidiosa, disposiciones
coercitivas que menoscaben los derechos humanos.

Desde la perspectiva de la CEPAL

…muchas fallas de equidad se originan en los obstáculos para ejercer ciertos derechos individuales
básicos, como el de controlar el número y el esparcimiento de los nacimientos según decisiones
libres e informadas, y el de acceder a condiciones mínimas de salud y de sobrevivencia, que por lo
demás son requisitos necesarios para el ejercicio de cualquier otro derecho fundamental.

Así planteado, el desafío principal parece ser el de formular políticas públicas de población que
permitan el ejercicio pleno de los derechos individuales, con un horizonte de búsqueda de mayor
desarrollo económico y social, contemplando tanto a las generaciones presentes como a las
futuras.

Clasificación de las políticas de población.

Poulalion distingue tres niveles de políticas demográficas: en primer lugar, políticas cualitativas o
de desarrollo; en segundo término, políticas cuantitativas o de población propiamente dichas y en
tercer lugar, políticas de equilibrio cualicuantitativas o ambientales.

Políticas cualitativas o de desarrollo: el objetivo es mejorar la calidad de vida de los individuos, a

través de mejoras en temas tales como la salud, la alimentación, las condiciones de la vivienda, el
ingreso de los hogares, etcétera.
Las políticas de desarrollo se diferencian según dos categorías de países: los industrializados y los
que se encuentran en vías de desarrollo. A cada una de estas categorías corresponden
preocupaciones demográficas diferentes y, en consecuencia, también serán diferentes los tipos de
políticas cualitativas (Poulalion).

Módulo 5. Estrategia de APS. Niveles de atención en salud. Promoción y

prevención.

Czeresnia, D. (2008) El concepto de salud y la diferencia entre prevención y

promoción.

Desde las dos últimas décadas, el discurso de la salud pública y las perspectivas de redirigir las
prácticas de salud se están manifestando en torno a la idea de promoción de la salud. Promoción es
un concepto tradicional, definido por Leavell Y Clark (1976) como uno de los elementos de nivel
primario de atención en medicina preventiva. La revalorización de la promoción de la salud
recupera, con un nuevo discurso, el pensamiento médico social del siglo XIX, expresado en la obra
de autores como Virchow, Villermée, Chadwick y otros, fortaleciendo las relaciones entre salud y
condiciones de vida. Una de las motivaciones centrales de esta recuperación fue la necesidad de
controlar los costes desmedidamente crecientes de la asistencia médica, que no se corresponden a
resultados igualmente significativos.

Uno de los ejes básicos del discurso de la promoción de la salud es fortalcer la idea de autonomía
de los sujetos y de los grupos sociales.

Independientemente de las diferentes perspectivas filosóficas, teóricas, y políticas involucradas,

surgen dificultades en la operacionalización de proyectos de promoción de la salud. Esas dificultades
aparecen como inconsistencias, contradicciones y puntos oscuros y, la mayoría de las veces, no
distinguen claramente las estrategias de promoción de las prácticas preventivas tradicionales.

A la salud pública /salud colectiva se la define genéricamente como un campo de conocimiento y de

prácticas organizadas institucionalmente y orientadas a la promoción de la salud de las
comunidades.

El concepto de enfermedad se constituyó a partir de una reducción del cuerpo humano, ideado a
partir de las constantes morfológicas y funcionales, que se definen por mediación de ciencias como
la anatonía y la fisiología. La “enfermedad” es concebida como si estuviera dotada de existencia
propia, externa y anterior a las alteraciones concretas del cuerpo de los enfermos. El cuerpo es
desvinculado, de esta forma, de todo el conjunto de relaciones que constituyen los significados de
la vida, no considerándose que en la práctica médica se entra en contacto con personas y no sólo
con sus órganos y funciones.
Una primera cuestión es la de que la salud pública se defina como responsable de la promoción de
la salud, mientras sus prácticas se organizan en torno a conceptos de enfermedad. Otra cuestión es
que sus prácticas tienden a no tener en cuenta la diferencia entre el concepto de enfermedad -
construcción mental- y el enfermar experiencia de vida-, produciéndose la “sustitución” de uno por
otro.

El discurso médico científico no contempla un significado más amplio de la salud y del enfermar. La
salud no es un asunto que se pueda delimitar, no se traduce en un concepto científico, al igual que
el sufrimiento que caracteriza el enfermar.

Salud pública: diferencia entre prevención y promoción.

El término “prevenir” tiene significado de “preparar, llegar antes de, disponer de manera que evite
(daño, mal), impedir que se realice”. Las acciones preventivas se definen como intervenciones
orientadas a evitar la aparición de enfermedades específicas, reduciendo su incidencia y
predominando en las poblaciones. La base del discurso preventivo es el conocimiento
epidemiológico moderno; su objetivo es el control de la trasmisión de enfermedades infecciosas y
la reducción del riesgo de enfermedades degenerativas u otros agravios específicos a la salud. Los
proyectos de prevención y de educación en salud se estructuran mediante la divulgación de
información científica y de recomendaciones normativas de cambio de hábitos.

“Promover” tiene el significado de dar impulso a: fomentar, originar, generar. Promoción de la salud
se define, tradicionalmente, de manera más amplia que prevención, pues se refiere a medidas que
“no se dirigen a una determinada enfermedad o desorden, pero sirve para aumentar la salud y el
bienestar generales” (Leavell y Clark).

La conferencia internacional sobre promocion de salud, realizada en Ottawa (1986) ´postula la idea
de salud como calidad de vida resultante de un complejo proceso condicionado por diversos
factores, entre otros: alimentación, justicia social, ecosistema, renta y educación.

Derecho a la salud significa la garantía, por parte del Estado, de condiciones dignas de vida y de
acceso universal e igualitario a las acciones y servicios de promoción, protección y recuperación de
la salud, en todos sus niveles, a todos los habitantes del territorio nacional, produciendo el
desarrollo pleno del ser humano en su individualidad.

La evaluación positiva de la salud trae consigo un nuevo problema: al considerarse salud en su

significado pleno, se está lidiando con algo tan amplio como la propia noción de vida. Promover la
vida en sus múltiples dimensiones abarca, por un lado, acciones en el ámbito global de un Estado y,
por otro, la singularidad y autonomía de los sujetos, lo que no puede ser imputado a la
responsabilidad de un área de conocimiento y prácticas.7

Marchiori Buss, P. (2008) Una introducción al concepto de promoción de la

salud.
Tres importantes conferencias internacionales sobre el tema, realizadas entre 1986 y 1991, en
Ottawa, Adelaide y Sundsval, establecieron las bases conceptuales y políticas contemporáneas de
la promoción de la salud.

Partiendo de una concepción amplia del proceso salud-enfermedad y de sus determinantes, la

promoción de la salud propone la articulación de conocimientos técnicos y populares y la
movilización de recursos institucionales y comunitarios, públicos y privados para su desafío y
resolución.

La promoción de la salud surge, ciertamente, como reacción a la acentuada medicalización de la

salud en la sociedad y en el interior del sistema de salud, como se observará más adelante.

El término está asociado inicialmente a un “conjunto de valores”: vida, salud, solidaridad, equidad,
democracia, ciudadanía, desarrollo, participación y asociación, entre otros. Se refiere también a una
“combinación de estrategias” acciones del Estado (políticas públicas saludables), de la comunidad
(refuerzo de la acción comunitaria), de los individuos (desarrollo de habilidades personales), del
sistema de salud (reorientación del sistema de salud) y de asociaciones intersectoriales; esto es,
trabaja con la idea de “responsabilización múltiple”, ya sea por los problemas, ya sea por las
soluciones propuestas por los mismos.

La salud es mencionada como factor esencial para el desarrollo humano; uno de los campos de
acción propuesto en el contexto de promoción de la salud es la creación de ambientes favorables.
El desarrollo sostenible coloca al ser humano como agente central del proceso de defensa del medio
ambiente, y persigue, como uno de sus principales objetivos, el aumento de la expectativa de vida
saludable y de calidad; la “governance” implica una amplia participación de la comunidad en la
definición de cuestiones culturales de la vida colectiva. En todos esos conceptos, se pondera la
importancia de la “equidad”, ya sea en la distribución de la renta,ya sea en el acceso a los bienes y
servicios productivos por la sociedad.

Antecedentes.

Sigerist (1946) fue uno de los primeros autores en hacer referencia al concepto promoción de la
salud cuando definió las cuatro tareas esenciales de la medicina: la promoción de la salud, la
prevención de las enfermedades, la recuperación de los enfermos y la rehabilitación. Él afirmó que
la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo,
educación, cultura física y formas de ocio y descanso.

Antes Winslow definió salud pública como:

La ciencia y el arte de evitar enfermedades, prolongar la vida y desarrollar la salud física, mental y
la eficiencia, a través de esfuerzos organizados de la comunidad, para el saneamiento del medio
ambiente, el control de las infecciones en la colectividad, la organización de los servicios médicos y
paramédicos para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de enfermedades, y el
perfeccionamiento de la máquina social que asegurará a cada individuo, dentro de la comunidad,
un patrón de vida adecuado al mantenimiento de la salud.

El mismo autor afirma que:

la promoción de la salud es un esfuerzo de una comunidad organizada para alcanzar políticas que
mejoren las condiciones de salud de la población y de los programas educativos con el fin de que el
individuo mejore su salud personal, así como para el desarrollo de una “maquinaria social” que
asegure todos los niveles de vida adecuados para el mantenimiento y el avance de la salud.

La prevención primaria, al ser desarrollada en el período prepatógeno, constaría de medidas

destinadas a desarrollar una salud global óptima por la protección específica el hombre contra
agentes del medio ambiente.

Los procedimientos para la promoción de la salud incluyen un buen patrón de nutrición, adaptado
a las distintas fases del desarrollo humano; la atención de las necesidades para el óptimo desarrollo
de la personalidad, incluyendo la orientación y educación adecuadas de los padres en actividades
individuales o de grupos; educación sexual y orientación prenupcial; residencia apropiada; bienestar
y condiciones agradables en el hogar y en el trabajo. La orientación sanitaria en los exámenes de
salud períodicos y la orientación enfocada hacia la salud en cualquier ocasión de contacto entre el
médico y el paciente, con extensión al resto de la familia, están entre los componentes de la
promoción.

La salud es un producto de un amplio espectro de factores relacionados con la calidad de vida,

incluyendo un patrón adecuado de alimentación y nutrición, de ámbitos de residencia y
saneamientos, buenas condiciones de trabajo, oportunidades de educación a lo largo de toda la
vida, entorno físico limpio, apoyo social para las familias e individuos, estilos de vida responsables y
un espectro adecuado de cuidados hacia la salud.

Las condiciones y los recursos fundamentales para la salud son: ausencia de conflictos, condiciones
de habitabilidad, educación, alimentación, renta, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia
social y equidad, afirmando que el incremento en el escenario de la salud requiere una base sólida
en estos pre-requisitos básicos.

En los países del primer mundo, los sistemas de salud comienzan, en la mitad de los años 70, a ser
vigorosamente cuestionados, teniendo como telón de fondo nuevas concepciones del proceso
salud-enfermedad-atención, que persiguen articular cuatro dimensiones explicativas: biología
humana, estilos de vida, ambiente y servicios de salud.

Informe Lalonde (1974) fue el primer informe en hablar del término promoción de la salud. El origen
de este documento se remonta a las actividades de educación para la salud desarrolladas por el
Gobierno Federal de Canadá en décadas anteriores, pero el informe Lalonde encarnó, aun según
Draper “una importante reorientación, por haber presentado un marco de referencia nuevo y
amplio para las políticas de la salud, haber ofrecido el reconocimiento político a las nuevas ideas y
haber establecido un primer paso en la definición de un nuevo paradigma en salud”.

Apuntaba a enfrentar los costes crecientes de la asistencia médica al mismo tiempo en que se
apoyaba en cuestionar el abordaje exclusivamente médico para las enfermedades crónico debido a
los resultados poco significativos que aquella presentaba.

Los fundamentos del Informe Lalonde se encontraban en el concepto de “área de la salud”, que
reúne los llamados “determinantes de la salud”. Este concepto contempla la descomposición del
campo de la salud en cuatro amplios componentes: biología humana, ambiente, estilo de vida y
organización de la asistencia para la salud. Componentes del área de la salud.

 El componente de “biología humana” incluye todos los hechos relacionados a salud, tanto
física como mental, que se manifiestan en el organismo como consecuencia de la biología
fundamental del ser humano y de la constitución orgánica del individuo.

 El “ambiente” incluye todos los factores relacionados con la salud externos al organismo
humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningún control por sí solos.

 El componente “estilo de vida” representa el conjunto de decisiones que toma el individuo

con relación a su salud y sobre las cuales ejerce apenas un cierto grado de control.

 La cuarta categoría del concepto, la “organización de la asistencia para la salud”, consiste

en la cantidad, calidad, disposición, índole y relaciones entre las personas y los recursos en
la prestación de la atención a la salud.

A partir del Informe Lalonde, en 1978 la OMS convocó la conferencia de Alma Ata de atención
primaria en la salud. La conferencia trajo un nuevo enfoque para el área de la salud, colocando la
meta de “salud para todos en el año 2000” y recomendando la adopción de un conjunto de ocho
“elementos esenciales”: educación dirigida a los problemas de salud prevalecientes y métodos para
su prevención y control; impulso del suministro de alimentos y nutrición adecuada; abastecimiento
de agua y saneamiento básico apropiados; atención materno-infantil, incluyendo la planificación
familiar; inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; prevención y control de
enfermedades endémicas; tratamiento apropiado de enfermedades comunes y accidentes: y
distribución de medicamentos básicos.

La carta de Ottawa define promoción de la salud como “el proceso de capacitación de la colectividad
para actuar en la mejora de su calidad de vida y salud, incluyendo una mayor participación en el
control de este proceso. Asume también que la equidad en la salud es uno de los focos de la
promoción de la salud, cuyas acciones tienen como objetivo las diferencias en el estado de salud de
la población y en el acceso a recursos diversos para una vida más saludable.

“Las condiciones y requisitps para la salud son: paz, educación, vivienda, alimentación, renta,
ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad.

La promoción de la salud apunta a asegurar la igualdad de oportunidades y “proporcionar” los

medios (capacitación) que permitan a todas las personas realizar por completo su potencial de
salud.

Los requisitos previos y expectativas para la salud no son asegurados exclusivamente por este
sector, lo que demanda una acción coordinada entre todas las partes implicadas: gobierno, sector
salud y otros sector sociales y económicos, organizaciones de voluntariado y no gubernamentales,
autoridades locales, industria y medios de comunicación.

La carta de Ottawa propone cinco campos centrales de acción:

 elaboración e implementación de “políticas públicas saludables”:

  creación de “ambientes favorables para la salud”;

 refuerzo de la “acción colectiva;

 desarrollo de “habilidades personales”;

 reorientación del sistema de salud.

La promoción de la salud actúa sobre los factores determinantes de la salud con vistas a obtener el
mayor beneficio posible para la población, enfatiza la reducción de la inequidad en salud, garantiza
el respeto hacia los derechos humanos y acumula capital social. La mita final es prolongar las
expectativas de salud y reducir las diferencias entre países y grupos.

El enfoque de la promoción de la salud es más amplio y englobador, procurando identificar y

enfrentar los macrodeterminantes del proceso salud-enfermedad, y buscando transformarlos
favorablemente en orientación hacia la salud. Ya la prevención de las enfermedades buscaría que
los individuos permaneciesen exentos de las mismas.

En cuanto a la prevención, diferente a la promoción, se orienta más hacia las acciones de detección,
control y debilitación de los factores de riesgo, o factores causantes de conjuntos de enfermedades
o de una enfermedad específica; su base es la enfermedad y los mecanismos para atacarla mediante
el impacto sobre los factores más íntimos que la generan o aceleran.

El camino entre la salud y la enfermedad se puede realizar distanciándose de la enfermedad, pero

manteniéndola como núcleo -estrategia preventiva- o bien aproximándose a la salud como
referencia -estrategia de promoción-.

La estrategia de promoción es claramente social, política y cultural, puesto que la salud es una
utopía que se define en sus coordenadas espacio-temporales, lo que implica claramente el
protagonismo de individuos no técnicos y de movimientos sociales, así como la acción combinada
de políticas públicas, modificando estilos de vida e intervención ambiental, a través de un amplio
abanico de medidas políticas, legislativas, fiscales, y administrativas.

Atención primaria en salud. J. Perea.

Cuando hablamos de Atención Primaria de Salud, debemos remitirnos a la Conferencia internacional

realizada en 1978 en Alma Ata.

El contexto era una salud deficiente en general y las diferencias entre las distintas Naciones eran
abismales, incluso dentro de una misma región.

El interés por lograr una mayor equidad, impulsando movimientos que promovieran una nueva
salud pública para hacer frente a los problemas de salud del siglo XX, se expresaron en la Estrategia
global de Salud para todos en el año 2000.
Dicha meta fue manifestada en la Conferencia de Alma Ata con el acuerdo unánime de los
participantes.

El cumplimiento de la misma estaría dado por la reducción de la mortalidad infantil, el incremento

de la esperanza de vida, provisión de agua potable y saneamiento, acceso universal a la atención
médica, inmunización contra las principales enfermedades infecciosas, etc.

Una vez establecida la meta había que establecer el camino para alcanzarla, es decir la estrategia.

¿Por qué hablamos de estrategia de APS?

Podemos decir que la APS constituye una estrategia porque se propone resolver problemas
mediante una manera determinada de reorganizar y reorientar los recursos del sector salud. Esto
implica una organización de servicios con base en niveles de atención, no pudiendo restringirse a
un solo nivel.

Los Niveles de atención en salud estarán diferenciados por escalones de complejidad debiendo
existir articulación entre las diferentes unidades.

De la Conferencia de Alma –Ata surge una Declaración que consta de diez enunciados. De la
interpretación de los mismos desarrollaremos las distintas características que distinguen a la APS.

- Integralidad

- Interdisciplinariedad

- Intersectorialidad

La definición de salud de la OMS de 1946 es retomada y modificada, quedando enunciada como

“estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de
salud es un objetivo sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la
intervención de muchos otros sectores sociales y económicos además de la salud”. Si bien la
definición sigue considerando los aspectos biológicos, psicológicos y sociales,1 aparece explicitada
la noción de derecho, involucrando de este modo la dimensión de lo social, es decir el desarrollo
global de la comunidad en la que estos servicios están insertos.

La intersectorialidad tiene que ver entonces con que otros sectores, además del de la salud, deben
intervenir en el mejoramiento de la salud de la gente.

El término integral alude directamente al de interdisciplina ya que en la concepción de salud

planteada se torna imposible darle la responsabilidad técnica a una sola disciplina.

- Necesidad de un Sistema Nacional de Salud

- Planificación

- Cobertura universal

- Participación

- Equidad
En la Declaración se enuncia:

“La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías
prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la
comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un
espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.

La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que
constituye la función central y el núcleo principal como del desarrollo social y económico global de
la comunidad.”

De esta forma los costes que la comunidad y el país puedan soportar nos llevan a pensar en la
necesidad de planificación, identificando prioridades y distribuyendo equitativamente los
recursos. Esto requiere de una organización tal que impida la superposición de tareas y su
consecuente malgasto de recursos.

La estrategia además propone que los servicios deben estar al alcance de todos los individuos y
familias, logrando de esta manera una cobertura total, promoviendo su plena participación.

Nos detenemos en este punto haciendo alusión a una definición del término participación que
creemos acertado para la ocasión “La participación significa una contribución permanente e
integral de cada individuo al trabajo colectivo, el derecho de compartir las decisiones y el usufructo
también permanente y proporcional en los productos alcanzados”

En este sentido hablamos de tomar parte y tener parte siendo cada persona protagonista de una
construcción colectiva y destinataria a la vez de los resultados; apropiándose de los efectos
gratificantes de los mismos en un proceso de enriquecimiento individual y colectivo.

- Descentralización

- Accesibilidad

- Continuidad

- Prevención Primaria

La Declaración manifiesta que la APS “….Representa el primer nivel de contacto entre los
individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca
posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.”

La descentralización refiere a la instalación de servicios en la vida cotidiana de la gente. De esta

manera se promueve la accesibilidad de la comunidad a dichos servicios, distinguiendo distintas
formas de la misma, además de la geográfica encontramos la económica, la cultural, la legal, la
funcional.

Hablamos de Continuidad refiriéndonos al proceso permanente de asistencia sanitaria, tomando

en cuenta los distintos niveles de prevención considerados en la estrategia de APS.
Si bien se responde a un modelo de atención integral de salud que priorice las acciones de
promoción y protección de la misma, es imprescindible también atender al segundo y tercer nivel
de prevención (diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y rehabilitación).

- Sistema de referencia y contrarreferencia

Al referirnos a los niveles de atención en salud, nos estamos refiriendo a los servicios que se
ofrecen y los procedimientos que se realizan en cada uno de ellos, además del personal que se
requiere para dichas acciones. Cada uno se diferencia de los otros por su nivel de complejidad,
éste está dado por los “límites utilizados para jerarquizar los establecimientos del sistema de
salud, según la disponibilidad de recursos. La diversificación de actividades prestadas y su
frecuencia.”

“Referencia - acto formal de envío de un paciente atendido en un determinado establecimiento de

salud para otro de mayor complejidad. La referencia siempre debe ser hecha después de
constatarse la insuficiencia de la capacidad resolutiva, según normas y mecanismos
preestablecidos.

Contrarreferencia - acto formal de retorno de un paciente al establecimiento de origen (que lo ha

referido) tras resolución de la causa responsable por la referencia, y siempre acompañado de las
informaciones necesarias al seguimiento del mismo, en el establecimiento de origen”.

Se señala a la APS como muy idealista, costosa y difícilmente realizable. En su lugar la APSS es
criticada por no promover la participación de la comunidad, trabajar de cara a la enfermedad,
proponer un modelo donde el técnico es el que sabe y ejerce la autoridad y presentar valores
morales y éticos cuestionables ya que el beneficio de algunos pocos se sobrepone a intereses de la
población.

Luego de Alma Ata, se da la carta de Ottawa (1986) señalando la necesidad de:

· desarrollar políticas que apoyen la salud

· crear ambientes favorecedores

· reforzar la acción comunitaria

· el desarrollo de habilidades personales

· reorientar los servicios sanitarios

J. Vignolo. Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la

salud.
Niveles de atención.

Se define niveles de atención como una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos
para satisfacer las necesidades de la población en un nivel del primer contacto. Está dado, en
consecuencia, como la organización de los recursos que permite resolver las necesidades de
atención básicas y más frecuentes, que pueden ser resueltas por actividades de promoción de salud,
prevención de la enfermedad y por procedimientos de recuperación y rehabilitación. Es la puerta
de entrada al sistema de salud. Se caracteriza por contar con establecimientos de baja complejidad,
como consultorios, policlínicas, centros de salud, etc.

En el segundo nivel de atención se ubican los hospitales y establecimientos donde se prestan

servicios relacionados a la atención en medicina interna, pediatría, ginecoobstetricia, cirugía
general y psiquiatría. Se estima que entre el primer y el segundo nivel se pueden resolver hasta
95% de problemas de salud de la población.

El tercer nivel de atención se reserva para la atención de problemas poco prevalentes, se refiere a
la atención de patologías complejas que requieren procedimientos especializados

y de alta tecnología. Sistema de referencia y contrarreferencia.

Para que los niveles de atención funcionen adecuadamente debe existir un sistema de referencia y
contrarreferencia que permita la continencia o capacidad operativa de cada uno de los mismos.
Para que el proceso de atención a los usuarios se pueda dar ininterrumpidamente por parte del
sistema sanitario, los niveles de atención deben de funcionar con una adecuada referencia y
contrarreferencia y para esto es fundamental la coordinación entre los diferentes niveles.

Para que esto se pueda dar debe existir una continencia o capacidad operativa de cada uno de
ellos acorde con las necesidades, debiendo tener siempre en cuenta que la entrada del usuario al
sistema debe darse siempre desde el primer de atención.

La referencia constituye un procedimiento administrativo- asistencial mediante el cual un

establecimiento de salud, (de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda), transfiere la
responsabilidad del cuidado de la salud de un paciente o el procesamiento de una prueba
diagnóstica, a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva.

La contrarreferencia es el procedimiento administrativo- asistencial mediante el cual el

establecimiento de salud de referencia, una vez resuelto el problema de salud, devuelve la
responsabilidad del cuidado de salud de un paciente o el resultado de una prueba diagnóstica, al
establecimiento de salud referente (de menor complejidad) para su control y seguimiento
necesario.

NIVELES DE COMPLEJIDAD

Se entiende como complejidad el número de tareas diferenciadas o procedimiento complejos

que comprenden la actividad de una unidad asistencial y el grado de desarrollo alcanzado por
ella. Cada nivel de atención condiciona el nivel de complejidad que debe tener cada
establecimiento.

El grado de complejidad establece el tipo de recursos humanos, físicos y tecnológicos necesarios

para el cumplimiento de los objetivos de la unidad asistencial, sus servicios y organización. El
primer nivel de Complejidad se refiere a policlínicas, centros de salud, consultorios y otros, donde
asisten profesionales como Médicos Familiares y Comunitarios, Pediatras, Ginecólogos, Médicos
Generales. En el segundo nivel de Complejidad se ubicaría, al igual que en el nivel de atención, a
los hospitales con especialidades como Medicina Interna, Pediatría, Ginecología, Cirugía General,
Psiquiatría, etc.
El tercer nivel de complejidad se refiere a establecimientos que realizan prestaciones médicas y
quirúrgicas con presencia de subespecialidades de éstas, que se caracterizan por un uso intensivo
de recursos humanos y equipamientos, con la realización de procedimientos complejos y uso de
alta tecnología.

NIVELES DE PREVENCIÓN

La Prevención se define como las “Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la

enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y
atenuar sus consecuencias una vez establecida” (OMS, 1998) 6.

Las actividades preventivas se pueden clasificar en tres niveles:

Prevención Primaria

Son “medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud mediante
el control de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes”

(OMS, 1998, Colimón, 1978) 6.

“Las estrategias para la prevención primaria pueden estar dirigidas a prohibir o disminuir la
exposición del individuo al factor nocivo, hasta niveles no dañinos para la salud. Medidas
orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud, mediante el control de
los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes” (OMS, 1998, Colimón, 1978).

El objetivo de las acciones de prevención primaria es disminuir la incidencia de la enfermedad. Por

ejemplo: uso de condones para la prevención del VIH.

Prevención Secundaria

Está destinada al diagnostico precoz de la enfermedad incipiente (sin manifestaciones clínicas).

Significa la búsqueda en sujetos “aparentemente sanos” 6 de enfermedades lo más precozmente
posible.

Prevención Terciaria

Se refiere a acciones relativas a la recuperación ad integrum de la enfermedad clínicamente

manifiesta, mediante un correcto diagnostico y tratamiento y la rehabilitación física, psicológica y
social en caso de invalidez o secuelas buscando reducir de este modo las mismas. En la prevención
terciaria son fundamentales el control y seguimiento del paciente, para aplicar el tratamiento y las
medidas de rehabilitación oportunamente. Se trata de minimizar los sufrimientos causados al
perder la salud; facilitar la adaptación de los pacientes a problemas incurables y contribuir a
prevenir o a reducir al máximo, las recidivas de la enfermedad. Por ejemplo en lo relativo a
rehabilitación ejemplificamos: la realización de fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura

ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (APS)

Es una estrategia definida en la conferencia de Alma Ata en 1978, donde se estableció un avance
para superar los modelos biomédicos, centrados en la enfermedad que privilegian servicios
curativos, caros, basados en establecimientos de segundo y tercer nivel por modelos basados en la
promoción de salud y preventivos de la enfermedad a costos razonables para la población. La APS
fue definida como:

“la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos científicamente

fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos de la comunidad,
mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en
todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación”. Dirigida a todos los sectores sociales sin distinción.

Se destacan como elementos esenciales de la APS: el suministro de alimentos y nutrición

adecuada, agua potable y saneamiento básico, la asistencia materno-infantil, la planificación
familiar, inmunizaciones, la prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales, el
suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento apropiado de las enfermedades y
traumatismos comunes

Desde 1978 han existido importantes cambios en el contexto mundial, así como en la
conceptualización y práctica de la APS. En tal sentido, a partir del año 2005, se elaboró en
Montevideo un documento aprobado posteriormente por la OPS/OMS de Renovación de la
APS11. En éste la APS se centra en el sistema de salud en su conjunto, incluyendo todos los
sectores. Distingue entre valores, principios y elementos.

Los valores son los principios sociales, objetivos o estándares apoyados o aceptados por un
individuo, clase o sociedad, como, por ejemplo, el derecho al mayor nivel de salud y la equidad.
Los principios son los fundamentos, leyes, doctrina o fuerza generadora sobre la cual se soportan
los demás elementos. Por ej: dar respuesta a las necesidades de salud de la población, con
orientación hacia la calidad.

Los elementos son parte o condición de un componente que generalmente es básico o esencial
por ejemplo; atención integral e integrada, orientación familiar y comunitaria, énfasis en la
promoción y prevención.

La participación “convierte a los individuos en socios activos en la toma de decisiones sobre la

asignación y el uso de los recursos, en la definición de las prioridades y en la garantía de la
rendición de cuentas. A título individual, las personas deben ser capaces de tomar decisiones de
forma libre y han de estar plenamente informadas en lo que respecta a su salud y la de sus
familias,

La promoción de salud como tal es una estrategia establecida en Ottawa, en 1986, donde se la
define como: “el proceso que proporciona a los individuos y las comunidades los medios
necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y así poder mejorarla”.

La estrategia propone la creación de ambientes y entornos saludables, facilita la participación

social construyendo ciudadanía y estableciendo estilos de vida saludables.

La prevención se refiere al control de las enfermedades poniendo énfasis en los factores de riesgo,
y poblaciones de riesgo; en cambio la promoción de la salud está centrada en ésta y pone su
acento en los determinantes de la salud y en los determinantes sociales de la misma (cuando se
hace referencia a prevención se centra en la enfermedad y cuando se habla de promoción en la
salud).

1. La estrategia de la APS es aplicable en todos los niveles de atención, desde el equipo de salud
que trabaja en el primer nivel, hasta en la gestión de servicios de alta complejidad en el tercer
nivel.

2. La APS, en consecuencia, no es sinónimo de primer nivel de atención.

3. La prevención primaria se desarrolla en todos los niveles de atención, ya sea en un programa de

prevención primaria, como, por ejemplo, de inmunizaciones en el primer nivel, hasta la prevención
de éscaras (prevención terciaria) en un CTI (tercer nivel de atención).

4. Prevención Primaria y Primer Nivel de Atención no son sinónimos

5. En cada nivel de atención, primero, segundo y tercero se pueden desarrollar todos los niveles de
prevención.

La APS no es sinónimo de prevención primaria, ya que la estrategia desarrolla todos los niveles de
prevención.

Módulo 6. Organización sanitaria, atención de la salud en Uruguay, el SNIS y

el proceso de reforma de la salud.

Ministerior de Salud Pública (2009) Transformar el futuro. Metas cumplidas

y desafíos renovados para el SNIS.

La reforma de la salud expresada en el SNIS implica una nueva estrategia en la búsqueda de

efectivizar el derecho a la salud a través de una acción universal y con plena responsabilidad
estatal.

Al igual que el resto de las poíticas sociales la descentralización ha sido un criterio rector en la
reforma de la salud, en el nuevo rol de ASSE.

Se la concibe a la reforma de la salud en términos de un sistema en el que concurren actores

públicos, privados y privados-sociales.

El SNIS no es solamente una reestructura institucional que mejora el rendimiento de los recursos
afectados. Hay un cambio sustancial en el encare mismo de la salud, que se expresa en un nuevo
modelo de atención.
El modelo de salud requiere una fuerte presencia en el sistema educativo. Hay que apostar a la
formación de las nuevas generaciones para la transferencia de conocimientos e información, así
como para la promoción de nuevos y mejores hábitos de vida.

Nuestro país parte de una situación en la cual la salud, como derecho humano, tenía un estatus
cuestionado. Esto era así por que en el sistema de salud el acceso a la asistencia estaba siendo,
cada vez más, determinado por la capacidad económica de los individuos. No existia universalidad
en el acceso a la atención en salud, la injusticia en la distribución del gasto sanitario era cada vez
más grande y se profundizaba el diferencial en la calidad de los servicios a los que accedían
diferentes grupos de población.

Frente al diagnóstico de situación, la reforma se plantea como meta la construcción de un SNIS

financiado por un seguro nacional de salud.

Comprenden las transformaciones profundas a procesar en los tres ejes estratégicos del cambio:

Modelo de atención.

Modelo de gestión.

Modelo de financiamiento.

Desde la perspectiva de los objetivos de universalidad, justicia social, calidad homogénea y

fortalecimiento de la atención primaria de la reforma son:

Que el acceso a la salud sea universal a partir de la integración de toda la población al SNIS.

Que dicho acceso sea financiado con un aporte proporcional a la capacidad de pago de las
familias. Que haya aporte de los empleadores para financiar la salud de sus trabajadores.

Que haya separación entre la contribución económica de las familias y su utilización, lo que
representa un elemento central en el financiamiento, puesto que independiza la atención de la
salud de las personas de su situación económica y la vincula a sus necesidades asistenciales.

La reforma crea un Fondo Unico y Obligatorio el cual se aporta según su nivel de ingresos y que da
derecho y cobertura familiar, separación entre la contribución y la utilización de los servicios,
prepago a los prestadores según riesgo y libre elección de los usuarios entre todos los prestadores
integrales.

E. Saforcada. El sistema total de salud.

La expresión “sistema total de salud” comprende todo lo que una sociedad genera -de sustancia
material y/o ideacional, tangible y/o intangible- y pone en práctica en relación con los emergentes
-positivos o negativos- del proceso salud-enfermedad de quienes la constituyen y/o con el proceso
mismo.

Los componentes formal y cuasiformal del STS, de instancias de gobierno, ministerios, secretarías
de salud pública.

Dentro del STS encontramos el SOS.

SOS

1. Componente legislativo (poder legislativo): Integrado por los campos legislativos de las 3
jurisdicciones (nacional, provincial y municipal), de los que emanan leyes,
reglamentaciones y ordenanzas que regulan los aspecto legales inherentes a la salud.

2. Componente gubernamental (poder ejecutivo): integrado por dos subcomponentes,

presentes en las 3 jurisdicciones.

a. Ministerios, Secretarías o subsecretarias que involucran directamente al área de

salud, en el q se deciden políticas de área.

b. Ministerios, secretarías o subsecretarías que no están directamente involucrados.

Se deciden políticas que inciden directamente en la salud de la población, como
trabajo, educación, vivienda, bienestar y seguridad social.

3. Componente judicial (poder judicial): consistido por el sistema judicial (juzgados, cámaras,
tribunales, corte supremas), en las 3 jurisdicciones. Se encarga de juzgar las
contravenciones a la legislación vinculadas a la salud.

4. Componente formal: instituciones, profesionales, y técnicos legal/ abalados (hospital ,

laboratorio, consultorio, farmacia,. etc. ). Subcomponentes:

a. Saberes en salud: saberes que están activos y generan prácticas en salud o acciones
efectoras.

b. Referentes válidos en salud: profesionales, científicos, revistas, centros de

investigación, organizaciones empresario-productivas, q sea en el país o en el
exterior forman al campo de profesionales y técnicos
 c. Formaciones y capacitación de efectores: universidades y escuelas técnicas
avaladas por el estado

d. Estructura psico-socio-culturales: representaciones sociales, sistemas de

significación, sistemas valorativos, actitudinales, pautas culturales, roles, etc, que
configuran el espacio de la subjetividad de los componentes y técnicos.

Se subdivide en dos sistemas:

 Atención de salud de las personas: subsistema público, de la seguridad social y

privado.

 Previsión social:

5. Componente cuasi-formal: personal administrativo, de maestranza, hotelería,

mantenimiento y vigilancia, dentro de las instituciones de salud.

a. Saberes en salud: incluye el mismo saber de la población en gral, un saber

fraccionado, que implica frecuente/ condiciones de ignorancia semántica, por lo q
se usa terminología técnica cuyo significado se desconoce.

b. Referentes válidos en salud: todas las personas a quienes los miembros legos de la
población le solicitan la información de quienes la reciben sin pedirla.

c. Formaciones y capacitación de efectores: son agentes de salud que deberían recibir

capacitación integral q deberían aumentar sus condiciones de generadores de
actor de salud. Esto lo marca como falencia, como lo que debería estar.

d. Estructura psico-socio-culturales.

6. Componente intersubjetivo sectorial: red de interacciones que se da entre el componente

formal y cuasi-formal. Dentro de SOS. Sus subcomponentes son de los contenidos de las
estructuras socio-psico-culturales y de las reacciones afectivo-emocionales que generan en
los componentes que en ella se integran

Sistema Popular de Salud

7. Componente informal: población en gral e instituciones u organizaciones presentes en la

sociedad.
 a. Efectores populares de salud: curanderos, sanadores, personas q de modo
sistemático y reconocidos por la población lega, llevan adelante acciones de salud.
Hay líneas espiritualistas, filosófica.

b. Saberes en salud: involucra el saber de la población en gral, el saber de aquellas

personas sanadoras populares o curanderos, saberes sistematizados amplios en
salud. Poseen un saber lego en salud, que pone en práctica cotidianamente y
evidencia que manejan una semiología y clínicas legas que modelan sus
percepciones sobre la salud, y los hace entrara en acción al componente formal del
sistema de salud.

8. Componente intersubjetivo general: red de interacciones que estructura y dinamiza el STS,

constituido por la carga afectiva, y/o emocional de los emergente psico-socio-culturales de
la interacción entre el componente informal y el formal o cuasi-formal.

Uruguay (2007) Exposición de motivos. SNIS.

Cuanto más se involucra el Estado como factor activo del desarrollo social, mayor es la necesidad
de reforzar la normativa jurídica.

La protección de la salud es un derecho humano fundamental por cuyo ejercicio el Estado debe
responsabilizarse, creando condiciones para que toda la población residente en el país tenga acceso
a servicios integrales de salud.

Una preocupación sanitaria centrada en la enfermedad, con consecuentes altos gastos en

tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, además de duplicación, dispersión y subutilización
de los recursos disponibles, completa un marco altamente disfuncional al ejercicio pleno del
derecho humano a la protección de la salud y aconseja la urgente instrumentación de una reforma
cuyas bases sean legalmente definidas, conjuntamente con las responsabilidades de las autoridades
a cargo de llevarla a cabo.

Su objetivo fundamental es asegurar el acceso universal a servicios integrales de salud, orientados

por principios de equidad, continuidad, oportunidad, calidad según normas, interdisciplinariedad y
trabajo en equipo, centralización normativa y descentralización en la ejecución, eficiencia social y
económica, atención humanitaria, gestión democrática, participación social y derecho del usuario a
la decisión informada sobre su situación

Para alcanzar ese objetivo, contempla cambios en tres niveles:

a) en el modelo de atención a la salud, sustituyento el actual por uno que privilegie la prevención y
la promoción, en base a una estrategia de Atención Primaria en Salud con énfasis en el primer
nivel de atención.

b) en el modelo de gestión, asegurando la coordinación y complementación de servicios públicos y

privados en todos los niveles; la profesionalidad, la transparencia y la honestidad en la conducción
de las Instituciones y la participación activa de trabajadores y usuarios.

c) en el sistema de gasto y financiamiento del sector, que asegure mayor equidad, solidaridad y
sustentabilidad a través de un fondo único administrado centralmente.

El cambio en el modelo de atención supone fomento de hábitos saludables de vida, protección

frente a riesgos específicos, capacidad de diagnosticar en forma precoz las enfermedades, de

administrar tratamiento eficaz y oportuno, incluyendo rehabilitación y cuidados paliativos.

En el modelo de gestión, el cambio se concretará mediante la implementación de un Sistema

Nacional Integrado de Salud, concebido como una articulación de servicios de salud públicos y
privados, integrados en forma de red, con un órgano central de gobierno -la Junta Nacional de Salud-
, niveles de atención definidos e interrelacionados y niveles de administración regionales y locales.-
-

El cambio en el sistema de gasto y financiamiento en salud se basa en la justicia distributiva y se

realizará mediante la creación de un Seguro Nacional de Salud que contará con un fondo al que
contribuirán tanto el Estado como las empresas privadas en forma proporcional al personal a su
cargo, los trabajadores, los pasivos y quienes perciban rentas, de acuerdo a sus ingresos, además
de las partidas presupuestales y extrapresupuestales que se le asignen

Como autoridad rectora, el Ministerio de Salud Pública asegurará que el Sistema Nacional Integrado
de Salud se rija por las políticas, directivas estratégicas, normas y programas nacionales y ejercerá
el contralor general del sistema en estrecha relación con la Junta Nacional de Salud que la presente
Ley crea.

La creación de la Junta Nacional de Salud como organismo descentralizado, en la integración de

cuyo directorio coincidirán representantes del Poder Ejecutivo, de los prestadores, de los
trabajadores organizados y de los usuarios del sistema.

Esta Junta será la encargada de planificar, organizar, dirigir y controlar el funcionamiento del
Sistema y de administrar el Seguro Nacional de Salud que la Ley también crea y cuyo fondo
constituirá el patrimonio de la Junta aspectos más relevantes de la creación del Sistema Nacional
Integrado de Salud: evitar duplicaciones, promover que los recursos de salud de la sociedad se
utilicen racionalmente y con el mayor grado posible de eficiencia y de economía de escala.
atención igualitaria con independencia de los recursos económicos de los usuarios

Los derechos y obligaciones de los usuarios están desarrollados en el capítulo VI, comenzando por
el de ser beneficiario del Sistema Nacional Integrado de Salud, que corresponde a todos los
habitantes residentes en el país, sin discriminación alguna y con acceso a prestaciones de calidad
homogénea.
El último capítulo sustantivo de esta Ley desarrolla la forma de financiamiento del Sistema
Nacional Integrado de Salud, en el Seguro Nacional de Salud que se crea.

Este seguro contará con un fondo que, al igual que el Sistema, se integrará con recursos públicos y
privados.

Estos provendrán de aportaciones tanto del Estado como de las empresas privadas en proporción
al número de trabajadores que empleen.

Son principios rectores del Sistema Nacional Integrado de Salud:

a) La cobertura universal, la accesibilidad y la sustentabilidad de los servicios de salud.

b) La promoción de la salud con énfasis en los factores determinantes del entorno y los estilos de
vida de la población

c) La orientación preventiva, integral y de contenido humanista de la atención a la salud.

d) El respeto al derecho de los usuarios a la decisión informada sobre su situación de salud.

e) La equidad, continuidad y oportunidad de las prestaciones.

f) La calidad de la atención, según normas técnicas y protocolos de actuación.

g) El trabajo en equipos interdisciplinarios.

h) La centralización normativa y la descentralización en la ejecución.

i) La organización según niveles de complejidad definidos y áreas territoriales de servicios.

j) La eficacia y eficiencia en términos económicos y sociales.

k) La sustentabilidad en la asignación de recursos para la atención integral de la salud.

l) El control social de la gestión de los servicios de salud, con participación de trabajadores y

usuarios.

m) La intersectorialidad de las políticas de salud respecto del conjunto de las políticas

encaminadas a mejorar la calidad de vida de la población.

El Sistema Nacional Integrado de Salud tiene los siguientes objetivos:

a) Alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población mediante el desarrollo integrado de
actividades dirigidas a las personas y al medio ambiente que promuevan hábitos saludables de
vida, y la participación en todas aquellas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de
la población.

b) Implementar un modelo de atención integral basado en una estrategia sanitaria común,

políticas de salud articuladas, programas integrales y acciones de promoción, protección,
diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, recuperación y rehabilitación de la salud de sus
usuarios, incluyendo los cuidados paliativos.
c) Lograr el aprovechamiento racional de los recursos humanos, materiales, financieros y de la
capacidad sanitaria instalada y a instalarse.

d) Establecer un financiamiento equitativo de la atención integral de la salud.

e) Promover la participación activa de trabajadores y usuarios en el control social del Sistema

Nacional Integrado de Salud.

f) Promover la investigación científica en salud.-

Compete al Ministerio de Salud Pública:

a) Aprobar las políticas y normas conforme a las cuales se organizará y funcionará el Sistema

Nacional Integrado de Salud, y ejercer el contralor general de su observancia.

b) Registrar y habilitar a los prestadores de servicios integrales de salud que estén en condiciones
de integrarse al Sistema Nacional Integrado de Salud.

c) Controlar la gestión sanitaria, contable y económico financiera de las entidades, en los términos
de las disposiciones aplicables.

Diseñar una política de promoción de salud que se desarrollará conforme a programas cuyas
acciones llevarán a cabo los servicios de salud públicos y privados

La política nacional de medicamentos tendrá por objetivo promover su uso racional y sustentable.

RED DE ATENCIÓN EN SALUD

Artículo 30°.- El Sistema Nacional Integrado de Salud se organizará en base a niveles de atención,
de acuerdo a la complejidad de las prestaciones. La Junta Nacional de Salud, de acuerdo a las
normas que dicte el Ministerio de Salud Pública, establecerá y asegurará mecanismos de
referencia y contrarreferencia entre los distintos niveles de atención.

El Sistema Nacional Integrado de Salud tendrá como estrategia la atención primaria en salud y
priorizará el primer nivel de atención.

Se entiende por atención primaria en salud el conjunto sistematizado de actividades sectoriales

dirigidas a la persona, la comunidad y el medio ambiente, tendiente a satisfacer las necesidades
básicas de salud y de mejoramiento de la calidad de vida, que se desarrollan con participación del
núcleo humano involucrado y en contacto directo con su hábitat natural y social.

Artículo 32°.- El primer nivel de atención está constituido por los recursos humanos, en
infraestructura y tecnológicos y los programas y actividades destinados a desarrollar las acciones
de promoción, prevención, atención y rehabilitación de la salud en régimen ambulatorio, de
atención domiciliaria, emergencia y urgencia.

Artículo 33°.- El segundo nivel de atención está constituido por los recursos humanos, en
infraestructura y tecnológicos para la atención médica en régimen de hospitalización, continua o
parcial, de diversos niveles de complejidad. Incluye especialidades clínicas, quirúrgicas y
odontológicas.

Artículo 34°.- El tercer nivel de atención está constituido por los recursos humanos, en
infraestructura y tecnológicos destinados al diagnóstico y tratamiento de las afecciones que
requieran servicios de alta especialización.

Los programas integrales de prestaciones incluirán:-

a) Actividades de promoción y protección de salud dirigidas a las personas.

b) Diagnóstico precoz y tratamiento adecuado y oportuno de los problemas de salud enfermedad

detectados.

c) Acciones de recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos, según corresponda.

d) Acceso a medicamentos y recursos tecnológicos suficientes.

Los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud tienen los siguientes derechos respecto de
los prestadores integrados al mismo:

a) A recibir información completa y actualizada sobre los servicios a que pueden acceder y sobre
los requisitos para hacer uso de los mismos.

b) A recibir, en igualdad de condiciones, las prestaciones incluidas en los programas integrales a

que refiere el artículo 40°.

c) Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad.

d) A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en las

instituciones de salud, sin perjuicio de las facultades de la Junta Nacional de Salud, del Ministerio
de Salud Pública y del Fondo Nacional de Recursos cuando se trate de actos médicos financiados
por el mismo.

e) A conocer los resultados asistenciales y económico financieros de la Institución.

f) A recibir información sobre las políticas de salud y los programas de atención integral que se
implementen en el Sistema Nacional de Salud.

g) Los demás que establezca la reglamentación y otras disposiciones aplicables.

Artículo 46°.- Son obligaciones de los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud:

a) Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones a que tienen derecho.

b) Dar cumplimiento a las formalidades que se requieran para acceder a los servicios de salud.

Respetar los estatutos de las Instituciones prestadoras de servicios.

d) Cumplir con las disposiciones de naturaleza sanitaria de observancia general y con las
específicas que determinen las entidades prestadoras cuando estén utilizando sus servicios.
e) Cuidar las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las mismas.

f) Las demás que establezca la reglamentación y otras disposiciones aplicables.

Créase el Seguro Nacional de Salud, que contará con un fondo único y obligatorio denominado
Fondo Nacional de Salud e integrado con aportes públicos y privados, con cargo al cual se
reembolsarán las cuotas salud que correspondan a los prestadores que integren el Sistema
Nacional Integrado de Salud.

El Fondo Nacional de Salud se constituirá en el Banco de Previsión Social, que recepcionará los
aportes a que refieren los artículos siguientes y efectivizará los reembolsos de cuotas salud de
conformidad con las órdenes de pago que emita la Junta Nacional de Salud.

Módulo 7. La perspectiva de derechos en el proceso salud-enfermedad-

atención. Los usuarios y las organizaciones sanitarias: equidad, accesibilidad,
participación.

F. Borgia (2005). ¿Cuál es la relación entre salud y derecho humanos?

Derechos Humanos en el Uruguay. Informe 2005” Resumen En el marco del Día mundial de los
derechos humanos, el Servicio Paz y Justicia (SERPAJ), publica su informe anual sobre la situación
de los derechos humanos en el país. El Servicio realiza desde hace 18 años este monitoreo con un
enfoque integral de los derechos fundamentales. Una mirada al Uruguay en clave de derechos
humanos implica analizar al Estado en el cumplimiento de sus obligaciones desde un rol proactivo
y comprometido. El presente Informe releva la situación de los derechos civiles y políticos en el
país a partir del nuevo escenario instalado desde el 1º de marzo de 2005. SERPAJ destaca que el
nuevo gobierno ha manifestado una voluntad distinta a las anteriores administraciones en
investigar y alcanzar la verdad de lo sucedido con los detenidos desaparecidos por la dictadura
cívico-militar y ha exigido la participación de las Fuerzas Armadas en esa búsqueda. Sin embargo,
reclama la nulidad de la ley de Caducidad, en el entendido que instituyó un contexto político y
jurídico de impunidad con consecuencias que afectan la democracia. La organización subraya que
esta ley viola constante y flagrantemente el derecho internacional de los derechos humanos, que
desprestigia al país frente al mundo. Derechos Humanos en el Uruguay. Informe 2005 reflexiona
sobre el derecho a la verdad y la necesidad de garantizar el acceso a la información pública. Revela
información desclasificada de los archivos de inteligencia del Ministerio del Interior sobre la
actividad de organizaciones de DDHH, y da cuenta de un documento entregado por la ministra de
Defensa, Azucena Berrutti, que señala que “por razones de seguridad nacional no es conveniente
la desclasificación” de la información solicitada en poder de Inteligencia de esa cartera. Respecto a
los ascensos de militares acusados de haber violado los derechos humanos durante la dictadura,
SERPAJ reafirma que se deben dejar sin efecto. Asimismo se pronuncia sobre los informes de las
Fuerzas Armadas respecto del destino de los detenidos desaparecidos y los resultados de las
investigaciones ordenadas por el Poder Ejecutivo. Derechos humanos en el Uruguay. Informe 2005
presenta un completo relevamiento sobre la situación de las personas privadas de libertad;
denuncia la sistemática violación de sus derechos y analiza la nueva ley de humanización del
sistema carcelario. El informe reflexiona sobre los incidentes ocurridos en la Ciudad Vieja,
condenando la lógica de violencia tanto desde la manifestación social como desde la irracionalidad
de la represión policial. Cuestiona el fallo judicial que criminaliza la protesta social y la discrepancia
ideológica, limitando la democracia y plantea la necesidad de derogar la tipificación de sedición en
el Código Penal. En el capítulo dedicado a los derechos económicos, sociales y culturales, SERPAJ
presenta informes en las áreas de trabajo, pobreza, seguridad social, salud, vivienda y
medioambiente, a cargo de especialistas en cada temática. Algunos puntos fundamentales de este
capítulo: Trabajo: Desde el punto de vista del derecho al trabajo, se puede concluir que el año
2005 muestra mejores indicadores que 2004 en cuanto al empleo y desempleo, debido
fundamentalmente al proceso de recuperación económica que operaba desde el año pasado. Sin
embargo, los niveles de desempleo continúan siendo muy importantes a la vez que muy
superiores respecto a la media histórica de los últimos años. El incremento en la tasa de empleo se
traduce en algo más de 7.000 puestos de trabajo creados desde que asumió funciones el actual
gobierno. Falta un mayor empuje en las políticas activas de empleo. En tal sentido, se torna
imprescindible contar con una institucionalidad más fuerte en la materia. Es indispensable velar
por la calidad del empleo, lo que obligadamente incluye aumentar el poder de compra de los
salarios, especialmente los más sumergidos, de donde se deduce la importancia de generar
políticas salariales redistributivas. No cabe duda que este año se han logrado avances en materia
de políticas de regulación: el incremento del salario mínimo nacional, la convocatoria a los
consejos de salario, la discusión sobre un proyecto de fueros sindicales, y la regulación de algunos
aspectos de las relaciones laborales, van en esa línea. Seguridad Social: La constante y en los
últimos años aguda precarización del mercado de trabajo pone en tela de juicio el actual diseño de
los programas de seguridad social, porque deja fuera del sistema a una proporción importante de
las familias uruguayas. La cobertura del seguro de desempleo nunca sobrepasa el 30% de los
desocupados. Por otra parte, mas del 50% de la Población Económicamente Activa se encontraba
sin cobertura de la seguridad social en el año 2004 Salud: La propuesta de fondo del gobierno en
materia de Salud refiere a la creación progresiva de un Sistema Nacional Integrado de Salud y de
un Seguro Nacional de Salud. Esta propuesta representa un notorio avance hacia la equidad en
salud en el país. De los múltiples cuellos de botella a resolver en este proceso, el más importante
es que no se “renuncie a la transformación” ante las múltiples resistencias que existen e irán
aumentando en la medida que se concreten los cambios anunciados. Situación de los niños, niñas
y adolescentes: Como resultado de la situación social observada en los últimos años el número de
niños y adolescentes pobres en el país casi se ha duplicado. En el año 1999 se estimaban unos 210
mil niños y adolescentes pobres, incrementándose para el año 2004 hasta los 380 mil. Los niños y
adolescentes que viven en hogares que no logran cubrir sus necesidades básicas alimenticias
(indigencia) han pasado de 24 mi en el año 2000 a 60 mil en el 2004. Agua: Aún luego de aprobada
una reforma constitucional que consagró las gestión pública, participativa y sustentable del agua, y
la consideración de su acceso como un derecho humano fundamental, el Poder Ejecutivo habilitó
la permanencia de las empresas multinacionales de agua, privatizadoras de los servicios en
Maldonado. En Pinar Norte, en Canelones, la gestión privada del servicio de agua y saneamiento
ha derivado en una emergencia sanitaria; finalmente, la participación pública y la introducción de
mecanismos que permitan una gestión sustentable del agua son cuestiones aún pendientes de
instrumentación, cuando ha pasado mas de un año de la aprobación de la reforma constitucional.
Plantas de celulosa: Desde la perspectiva de derechos no es posible establecer a priori una
respuesta acerca de si es o no conveniente la instalación de las plantas. No obstante, si surge que
el Estado tiene obligaciones que debe asumir y que eventualmente podrían concluir en la
prohibición de la instalación de las plantas o en su autorización bajo determinada condiciones. El
Estado, en el caso de que se instalaran las plantas, debe garantizar el monitoreo de los
parámetros, dentro de los cuales las empresas están obligadas a actuar, promoviendo la
participación de la sociedad civil en el mismo. No existe, o al menos no es de público
conocimiento, que se haya realizado una evaluación de impacto ambiental de efecto combinado
de la instalación de las dos plantas procesadoras de celulosa (ENCE y BOTNIA). Esta carencia ha
sido señalada con insistencia por las organizaciones que se oponen a la iniciativa, y el Estado no ha
dado una respuesta clara al respecto. Sería oportuno un debate específico encaminado a la
definición de un plan estratégico de desarrollo que incluya una evaluación ambiental sistemática.
Extender indefinidamente este tipo de producción en Uruguay sería adoptar un modelo de
desarrollo que podría interesar a las empresas inversoras pero que acarrearía consecuencias
graves respecto a la situación de los derechos humanos.

la reforma en curso se ubica en el centro de las transformaciones sociales, económicas y políticas,

pero también ético-morales y de justicia social. Es una propuesta de cambio de fondo, que implica
tres cambios complementarios y progresivos: cambio de modelo de atención, cambio de modelo
de gestión y cambio de modelo de financiamiento. La reforma crea un Sistema Nacional Integrado
de Salud (mixto públicoprivado), un Fondo Nacional de Salud (con financiamiento progresivo) y un
Seguro Nacional de Salud (universal e integral). El proceso es reciente e incipiente, trascendente,
democrático y participativo.

todo intento de análisis sectorial que no integre adecuadamente el contexto histórico y el modelo
de desarrollo será, cuando menos, insuficiente, y posiblemente nos conduzca hacia conclusiones
erróneas.

La política social del gobierno progresista, implementada a través del Estado, democráticamente
articulado con toda la Sociedad y comprometido a garantizar la cobertura de las necesidades
básicas para toda la población y a la creación de condiciones que permitan el pleno desarrollo de
la persona humana, se basa en las siguientes orientaciones principales: justicia social, mejor
calidad de vida, trabajo digno, equidad e inclusión, distribución solidaria, integralidad,
participación y descentralización, salud para todos, educación para el desarrollo y la cultura
ciudadana, seguridad social integral y vivienda popular.

La jurisprudencia internacional se ocupa de proteger el derecho a la salud mediante convenciones,

pactos y tratados, que se refieren al conjunto de los derechos fundamentales. Específicamente, el
derecho al grado máximo de salud posible fue consagrado por primera vez en la Constitución de la
OMS (1946) y refirmado en la histórica Declaración de Alma-Ata de 1978 y en la Declaración
Mundial de la Salud adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en 1998.

Desde el 2005, nos encontramos ante un gobierno que reconoce a la salud como derecho y como
bien público. Éste es un cambio cualitativo sustantivo, el Estado ya no intenta escudarse en el
artículo 44 de la Constitución de la República, que coloca a la salud como un deber y no como un
derecho de las personas, lo reduce a la dimensión individual en el marco de una concepción
asistencialista ante la presencia de la enfermedad, y limita la responsabilidad del Estado a la
asistencia a los indigentes. En el documento de “respaldo de los grandes lineamientos
programáticos para el gobierno del Frente Amplio (2005-2010)” se establece a texto expreso:
Como entendemos que la salud es un derecho humano fundamental, proponemos la reforma del
Artículo 44 de la Constitución que debe establecer que el Estado tiene el deber y la
responsabilidad de asistir la salud de todos los habitantes del país.

El sistema de salud está compuesto por un conjunto de instituciones con orígenes, estructura y
objetivos distintos, que han promovido y establecido un sistema complejo, fragmentado,
segmentado, in equitativo y descoordinado. Desde el punto de vista de la modalidad de atención
sanitaria, ésta se caracteriza por ser médico céntrica, asistencialista, biologicista, esporádica,
episódica, que considera al hombre por órganos y sistemas sin un enfoque holístico y de
promoción de salud.

Se diseña el Presupuesto del Ministerio, con énfasis en la construcción del Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS) y del Seguro Nacional de Salud (SNS), el aumento de los salarios más
sumergidos, el fortalecimiento del 1° Nivel de Atención, la reconstrucción de la carrera funcional,
la reestructura del sistema de remuneraciones, y la descentralización de ASSE. La ley en su artículo
264 anticipa las características principales que tendrá en SNIS, ampliadas con una ley específica a
fines de 2007, estás son: implementar un SNIS con el objetivo de establecer la atención integral de
todos los habitantes residentes en el país, garantizando su cobertura equitativa y universal.

De acuerdo con la ley, el SNIS se regirá por los principios de: la promoción de la salud con énfasis
en los factores determinantes del entorno y los estilos de vida de la población; la intersectorialidad
de las políticas de salud respecto del conjunto de las políticas encaminadas a mejorar la calidad de
vida de la población; la cobertura universal, la accesibilidad y la sustentabilidad de los servicios de
salud; la equidad, continuidad y oportunidad de las prestaciones; la orientación preventiva,
integral y de contenido humanista; la calidad integral de la atención que, de acuerdo a normas
técnicas y protocolos de actuación, respete los principios de la bioética y los derechos humanos de
los usuarios; el respeto al derecho de los usuarios a la decisión informada sobre su situación de
salud; la elección informada de prestadores de servicios de salud por parte de los usuarios; la
participación social de trabajadores y usuarios; la solidaridad en el financiamiento general; la
eficacia y eficiencia en términos económicos y sociales; la sustentabilidad en la asignación de
recursos para la atención integral de la salud. La ley establece que el SNIS tiene los siguientes
objetivos: alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población mediante el desarrollo
integrado de actividades dirigidas a las personas y al medio ambiente que promuevan hábitos
saludables de vida, y la participación en todas aquéllas que contribuyan al mejoramiento de la
calidad de vida de la población; implementar un modelo de atención integral basado en una
estrategia sanitaria común, políticas de salud articuladas, programas integrales y acciones de
promoción, protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, recuperación y rehabilitación
de la salud de sus usuarios, incluyendo los cuidados paliativos; impulsar la descentralización de la
ejecución en el marco de la centralización normativa, promoviendo la coordinación entre
dependencias nacionales y departamentales; organizar la prestación de los servicios según niveles
de complejidad definidos y áreas territoriales; lograr el aprovechamiento racional de los recursos
humanos, materiales, financieros y de la capacidad sanitaria instalada y a instalarse; promover el
desarrollo profesional continuo de los recursos humanos para la salud, el trabajo en equipos
interdisciplinarios y la investigación científica; fomentar la participación activa de trabajadores y
usuarios; establecer un financiamiento equitativo para la atención integral de la salud. El SNIS ha
de ser un organismo público descentralizado, en la órbita del MSP, dirigido por una Junta Nacional
de Salud. El conjunto de los efectores de salud públicos y privados sin fines de lucro dependerán
de la Junta Nacional de Salud en la definición de las políticas nacionales, de las normativas y planes
de salud y en la contratación de sus prestaciones, y su financiación dependerá del Seguro
Nacional. La reforma en curso se ubica entonces en el centro de las transformaciones sociales,
económicas y políticas, pero también ético-morales y de justicia social. Una propuesta de cambio
de fondo, que implica tres cambios complementarios y progresivos: cambio de modelo de
atención, cambio de modelo de gestión y cambio de modelo de financiamiento .

El cambio de modelo de gestión, se evidencia en la ya referida instalación del Consejo Consultivo y

sus subgrupos de trabajo; en el apoyo a la conformación de organizaciones de usuarios de
servicios de salud y de las oficinas de atención al usuario, la descentralización de las acciones de la
Dirección General de la Salud con la conformación de 19 Direcciones Departamentales de Salud y
la descentralización de la gestión de ASSE mediante la creación de las Coordinaciones
Departamentales respectivas; descentralización que se vio acompañada de la priorización del
trabajo con abordaje territorial, definiendo regiones, zonas y áreas de salud; priorización del
fortalecimiento de los equipos de salud en el Primer Nivel de Atención; mejora de la gestión y
atención con recursos propios, coordinación interinstitucional a nivel público y coordinación y
complementación público-privado cuando correspondiere; avance en la democratización y
transparencia del ingreso a los cargos vacantes, mediante llamados a concurso público, etc. El
cambio de modelo de atención, se expresa en el reconocimiento de la salud como un derecho
humano fundamental, en su interdependencia con los determinantes sociales y ambientales de la
salud, y en el desarrollo de políticas que anteponen la prevención y promoción de la salud a la
respuesta a la demanda asistencial espontánea. Estos cambios requirieron de la redefinición y/o
formulación de programas prioritarios nacionales de salud, los que adquieren valor de norma
sanitaria y deben ser desarrollados por todos los prestadores integrales incorporados al SNIS.

El cambio de modelo de Financiamiento se apoya en la Ley 18.131 del 18/5/07 que crea el Fondo
Nacional de Salud (FONASA), administrado por el Banco de Previsión Social, financia el régimen de
asistencia médica de los beneficiarios incluidos en el mismo. El FONASA se conforma con aportes
obligatorios de trabajadores y empresas, aportes del Estado y personas públicas no estatales,
aportes obligatorios de jubilados, el porcentaje previsto para los Seguros Privados Integrales y las
rentas generadas por sus activos .

No se pueden negar los avances, pero tampoco puede decirse que los problemas de inequidad de
la salud en Uruguay se hayan resuelto.

E. Saforcada, M. De Lellis. Construcción de ciudadanía y salud.

Las condiciones de salud de una sociedad están intimamente relacionadas con las características
de las dinámicas política y económico política de la misma y de su gobierno, en la jurisdicción que
corresponda: municipal, provincial/departamental, o nacional.

El accionar recíproco entre los componentes psicosociales, socioculturales, sociojurídicos y

sociopolíticos de las sociedades, así como también las racionalidades puestas en juego en las
dinámicas formales e informales de interacción en los ámbitos de la cultura, la salud, la justicia, el
trabajo y la educación, configuran y son la sustancia esencial de los procesos de construcción de
ciudadanía.

Arias M., Ramos F., Suarez, Z. (2009) La accesibilidad en tiempos de

reforma. ¿La psicología aporta?

Hemos observado que, respecto a la accesibilidad a los Servicios de Atención Psicológica, inciden
algunos fenómenos que se vinculan con el contexto socio-histórico de nuestro país. Dentro de éste
destacamos las políticas económico-financieras de salud, así como la organización del Sistema
Sanitario.

El equipo de investigacion parte de la definición de accesibilidad de A. Stolkiner (2003) quien la

caracteriza como el vínculo entre los Sujetos y los Servicios, vínculo que surge de una combinatoria
entre las “condiciones y discursos de los Servicios y las condiciones y representaciones de los
Sujetos, y se manifiesta en la modalidad particular que adquiere la utilización de los Servicios.

Se puede pensar a la accesibilidad como un proceso, algo que se construye en el encuentro de

ambos actores.

...la accesibilidad poseería una dimensión subjetiva que sería necesario indagar, es decir, se
pondrían en juego vivencias, saberes construidos, sentires, percepciones, etc. en la posibilidad y el
modo que construyen los sujetos para acceder a los Servicios de Salud. Entendiendo que la
subjetividad se construye a lo largo de la vida de los sujetos y que la misma es producto de
experiencias vinculares de la infancia, de la historia, de los mecanismos de poder que se ejercern
en cada sociedad, de la clase de pertenencia, de etnias, de modos de disciplinamientos, etc.

...la accesibilidad tiene que ver con cómo el usuario puede acceder al sistema de salud y no al
equipo, también cómo se va a trabajar en red con los centros. Tenemos que empezar a tratar de
coordinar para poder escuchar.

Los servicios vinculados al sector salud, se caracterizan por ejemplo en Malvín Norte en estar
distribuidos en forma desigual, concentrándose en las principales vías de tránsito. De esta manera
los asentamietos son los que cuentan con menos servicios.

Los lineamientos políticos en general son de difícil realización en el campo práctico, ya que en la
cotidianeidad los Servicios de Salud se encuentran desbordados por la demanda de atención.
Otro obstáculo son los medios de transporte que muchas veces circulan por las principales vías de
tránsito, lo que dificulta el traslado a la población que vive en asentamientos.

La atención de la salud está sustentada en diferentes paradigmas que dependen del efector. Lo
que infiere claramente es la incidencia del Modelo Médico Hegemónico y la prevalencia de
modelos de atención psicológica de “consultorio privado”.

Seg{un Mendendez (1985) el Modelo Médico Hegemónico se caracteriza por una serie de rasgos
estructurales como son el biologicismo, la ahistoricidad, la asocialidad, el individualismo, el
pragmatismo, “que tienden a excluir o limitar la incidencia y el reconocimiento de la importancia
de los factores económicos políticos y socioculturales en la producción y solución de los problemas
de salud/enfermedad.

Los usuarios tienen una representación de los servicios vinculada con el acceso y la disponibilidad,
es decir, que ellos valoran el servicio en cuanto saben que pueden ingresar al mismo y obtener -a
través de diferentes mecanismos- la consulta necesaria.

Por otra parte, los usuarios no perciben a la Psicología como una disciplina que pueda contribuir a
mejorar su estado de salud, ya que relacionan la enfermedad con el cuerpo, con lo biológico.

La información se constituye en uno de los pilares fundamentales para la planificación, en especial,

en la planificación en Salud; al decir de Saforcada y Alvarez (2006) “todas las acciones a realizar
deben estar explicadas en un sistema de información abierto a todos los miembros de la
comunidad y del equipo técnico profesional”.

Los sistemas de información tienen un rol estratégico en la gestión de los servicios de salud en la
medida que aportan elementos y conocimientos para la comprensión de los procesos que resultan
de las intervenciones continuas en la población. Ocupan un lugar relevante en la accesibilidad a los
servicios, en la medida en que el conocimiento de los recursos con los que se cuenta permite una
mejor utilización de estos y una toma de decisión consciente con relación a la salud de cada uno
en su cotidianeidad. Esto contribuye al ejercicio de asumirse como sujeto de derecho con un rol
activo en la defensa de lo que le corresponde.

En la organización sanitaria de nuestro país, en la que existe una fuerte incidencia del Modelo
Médico Hegemónico, podríamos plantear que el término atención psicológica es extrapolado de la
medicina.

Podemos plantear que atención psicológica es la atención brindada por un psicólogo en el marco
del Sistema de Atención a la Salud. Generalmente este servicio tiene que ver con lo que podemos
denominar consulta psicológica, psicodiagnóstico, intervenciones breves.

El SNIS se propone “universalizar el acceso a la salud, dar justicia en el mismo, equidad en el gasto
y financiamiento de esta, calidad asistencial y devolver la sustentabilidad del sistema.

La reforma se basa en un cambio de modelo en tres lineamientos básicos: modelo de atención,

modelo de gestión y modelo de financiamiento.
Dicha propuesta plantea “garantizar el acceso” y no la accesibilidad a los servicios de salud. Por
tanto, acceder a los servicios de salud no garantiza la resolución de los problemas de salud de la
población.

La accesibilidad implica un dominio más amplio y complejo en el que intervienen las

representaciones que los usuarios tienen de los servicios y la manera en que estos los pueden
ayudar, así como las representaciones que los propios servicios poseen de los usuarios, basadas en
un modelo de atención determinado. En este vínculo se ponen en juego los derechos de los
usuarios y la concepción de salud que éstos tienen.

Los derechos y el usuario de los servicios de salud. Z. Suarez.

¿Qué entendemos por usuario como sujeto de derecho?

El derecho a la salud es un derecho humano fundamental y como tal esta consagrado en la
Declaración Universal de los Derechos Humanos y en nuestra Constitución en el artículo 44 se la
consagra de la siguiente manera: El Estado brindara atención en salud solo a los indigentes o
carentes de recursos suficientes. A su vez en la Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud se
establece que la salud es un “Derecho Humano fundamental por cuyo efectivo ejercicio el Estado
debe responsabilizarse, creando condiciones para que toda la población residente en el país, tenga
acceso a servicios integrales de salud”1.

Se introduce así un cambio sustancial en la forma de concebir el derecho a la salud en la

legislación nacional, siendo el Estado responsable de la salud de toda la población y no solo de los
indigentes.

El objetivo de asegurar el acceso a servicios integrales de salud está orientado por los principios de
equidad, continuidad, oportunidad, calidad según normas, interdisciplinariedad y trabajo en
equipo, centralización normativa y descentralización en la ejecución, eficiencia social y económica,
atención humanitaria, gestión democrática, participación social y Derecho del Usuario a la
decisión informada sobre su situación. Asimismo se plantea que los usuarios tendrán el derecho y
el deber de participar en los órganos de control social, a saber: Junta Nacional de Salud,
Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y Comisión de Usuarios.

Por lo cual podemos plantear que en el marco de las nuevas leyes que rigen en nuestro país en
materia de salud, los derechos y obligaciones de los usuarios están enmarcados en el
protagonismo de los mismos dentro del sistema de salud. Es decir, que se encuentran
directamente vinculados a la participación.

Con este proceso de reforma en nuestro país los Derechos del Usuario comienzan a tener un lugar
preponderante en la legislación nacional. Esta temática emerge en un contexto socio – histórico
particular, en el que el proceso de reforma impulsado desde el año 2005 surge como forma de dar
respuesta a la crisis por la que atravesaba nuestro sistema de salud y de atender a las verdaderas
necesidades de atención de la población con un sistema que asegure la calidad y la equidad en la
atención.

Toda persona tiene derecho a acceder a una atención integral que comprenda todas aquellas
acciones destinadas a la promoción, protección, recuperación, rehabilitación de la salud y
cuidados paliativos, de acuerdo a las definiciones que establezca el MSP

 Todo paciente tiene derecho a una atención en salud de calidad

 Todo paciente tiene el derecho a acceder a medicamentos de calidad, autorizados por el

MSP

 Todo paciente tiene el derecho a contar con toda la información sobre los procedimientos
de atención médica que recibirá. Y a que los mismos sean acordados con él.

 El paciente tiene Derecho a negarse a recibir atención médica

 Toda persona tiene derecho a la elección del sistema asistencial

 Todo paciente tiene el derecho a recibir un trato respetuoso y digno

 El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y obtener copia de la misma a sus
expensas, y en caso de indigencia le será proporcionada al paciente en forma gratuita

 Si una persona cambia de institución o de sistema de cobertura asistencial, la nueva

institución deberá recabar la historia clínica completa de origen del usuario

Y como deberes destacamos:

 Toda persona tiene el deber de cuidar de su salud, así como de asistirse en caso de
enfermedad

 El paciente tiene la obligación de suministrar al equipo de salud actuante información

cierta, precisa y completa de su proceso de enfermedad, así como de los hábitos de vida
adoptados. establecidos por el equipo de salud.

 Podemos observar como, a pesar del espíritu transformador que la Ley pretende tener (en
conjunto con el resto de las leyes promulgadas principalmente el SNIS), el usuario como
sujeto de derechos se desliza hacia “el paciente”, “la persona”. Es decir, en el momento en
que “uso” un servicio de salud me transformo en “paciente”, de lo contrario para la ley soy
“persona”.

 Asimismo, la gran mayoría de los derechos existen en función de la “enfermedad” y no de

la salud y se relaciona principalmente con la atención médica.

Con esto vemos la incidencia del modelo médico hegemónico, en el cual el usuario es visto como
un paciente (e incluso como cliente), no se respeta su saber y por ende es campo propicio para la
vulneración de derechos. Ya que el paciente asume pacientemente, no enuncia, no cuestiona, no
propone.
Se es usuario en la medida que se adquiere el derecho a utilizar bienes o servicios de salud. Dicho
derecho se adquiere a través de la elección de un prestador de servicios y de los aportes realizados
al Fondo Nacional de Salud (FONASA).

Un sujeto de derecho es una persona que tiene conocimiento de sus derechos fundamentales y los
aplica para promover y defender sus derechos y el de los demás. A su vez conoce las instituciones -
en especial las de su comunidad- que se dedican a proteger sus derechos y a las cuales puede
acudir en caso de que los mismos hayan sido vulnerados.

Con lo planteado hasta el momento se desprende que el término “sujeto de derecho” alude a una
actitud activa de los usuarios. Esta actitud tiene que ver con reconocerse y asumirse como un
sujeto con derechos que deben reconocerse y respetarse. Lo ubica en el lugar de un ser que
propone, cuestiona y aporta a su estado de salud y al sistema en general.

De ahí la importancia de la participación ya que en la medida que los usuarios participan (tomar
parte – ser parte) será un aporte mas a la democratización de la salud, a la construcción de
ciudadanía y por ende a la asunción de derechos y obligaciones.

Pero para que esto suceda será necesario también que desde el sistema de salud se conciba al
usuario como sujeto de derecho.

La propuesta del SNIS representa un notorio avance hacia la equidad en salud en el país. Sin
embargo existen varias situaciones que en el estado actual de formulación no se resuelven
completamente.

En tal sentido Borgia plantea las siguientes limitaciones del actual proceso de reforma:

no hay un abordaje integral del derecho a la salud confundiéndose muchas veces los “derechos
del usuario” con el “derecho a la salud”. En realidad el primero es un visión reducida del segundo

no se ha definido dentro del MSP ni en las demás instituciones responsabilidades claras en cuanto
al diseño de una política de derechos humanos. Es decir, competencias y obligaciones de las
diferentes áreas, ni indicadores para un sistema de monitoreo del cumplimiento de la obligación
del Estado en materia de derecho a la salud.

Ley tiene por objetivo asegurar el acceso universal a los servicios de salud de todos los residentes
en el país.

Los derechos del usuario y la accesibilidad al sistema de salud

Alicia Stolkiner define la Accesibilidad como el vínculo que se construye entre los usuarios y los
servicios. Este vínculo surge de una combinatoria entre las “condiciones y discursos de los servicios
y las condiciones y representaciones de los sujetos y se manifiesta en la modalidad particular que
adquiere la utilización de los servicios”2

A partir de este concepto podemos analizar de que forma se relacionan usuario y servicio y si en
este “vínculo” se consideran o no los Derechos del Usuario. Es importante analizar en que lugar se
ubica el usuario y en que lugar lo ubica el servicio: como paciente o como sujeto. De acuerdo a
esta percepción se promoverán o se vulnerarán derechos.
En este sentido la accesibilidad es un indicador de cumplimiento de derechos y es básicamente un
indicador para la evaluación de las reformas del sistema de salud.

La accesibilidad posee diversas dimensiones, a saber:

1. Geográfica que refiere a la distribución y localización de los servicios en una zona con una
población asignada. Dicha dimensión pone de manifiesto el componente territorial.

2. Económica o financiera la cual posee dos niveles; uno se relaciona con la capacidad adquisitiva
de la población para ser frente a los gastos de los servicios sanitarios (medicamentos, aranceles,
cuota mutual, transporte, etc.) y el otro, con la inversión del Sistema Sanitario (sub- sector público
y privado) lo que implica la existencia de un cierto subsidio en los gastos en salud para los
usuarios.

3. Organizacional o burocrática se trata de la organización interna de los servicios para brindar la

atención a la población, tales como turnos, horarios, recorridos, lista de espera, disponibilidad de
recursos, difusión de información, etc.

4. Cultural o simbólica implica el universo simbólico de los sujetos (creencias, saberes, hábitos,
prácticas, actitudes, etc.). “Posibilidad de uso de un servicio de salud, derivada por actitudes
originadas en construcciones simbólicas particulares de los sujetos, sería la que podría propiciar o
impedir el encuentro entre los servicios y la población potencialmente usuaria”3 “/.../ la
accesibilidad poseería una dimensión subjetiva que sería necesario indagar, es decir, se pondrían
en juego vivencias, saberes construidos, sentires, percepciones, etc. en la posibilidad y el modo
que construyen los sujetos para acceder a los servicios de Salud.

Entendiendo que la subjetividad se construye a lo largo de la vida de los sujetos y que la misma es
producto de experiencias vinculares de la infancia, de la historia, de los mecanismos de poder que
se ejercen en cada sociedad, de la clase de pertenencia, de etnias, de modos de disciplinamientos,
etc. O sea, se encuentra multideterminada por el contexto histórico y la propia historia del
individuo”

5. Legal se vincula con las disposiciones jurídicas y políticas del Estado en materia de salud. En
nuestro país las mismas están amparadas en la Constitución Nacional, la Ley Orgánica de Salud
Pública la Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), la Ley de Creación del FONASA,
Descentralización de ASSE y la Ley de Derechos y Obligaciones de Pacientes y Usuarios de los
Servicios de Salud.

Víctor Giorgi agrega a estas dimensiones la Psicológica la cual refiere “al conjunto de condiciones
afectivas, cognitivas y vinculares que permiten el acceso del usuario al servicio y posibilitan
sustentar el acuerdo de trabajo con el técnico y la institución. Incluye: percibirse a sí mismo como
sujeto con derecho a la atención a partir de lo cual se legitima la inversión de tiempo, dinero y
energía, muchas veces postergando otras obligaciones, considerar a la institución prestataria y sus
técnicos como capaces de comprender su situación y darle ayuda. Y reconocerse con las
capacidades y potencialidades que permiten capitalizar esa ayuda.
La accesibilidad y la participación son componentes esenciales del sistema de salud y son
indicadores del reconocimiento y respeto de los derechos del usuario en la relación que este
establece con el servicio de salud.

Ambos conceptos “refieren a la posibilidad de apropiación del sistema y sus servicios por parte del
usuario, un usuario que deja de ser el “pasivo que padece” para asumirse como sujeto activo que
ejerce derechos: enuncia, propone, cuestiona y aporta.

Módulo 8. La Psicología de la salud: antecedentes y vertientes actuales.

Calatayud. Cap 2. La psicología y los problemas de salud.

En relación con los problemas de la salud y la enfermedad, el pensamiento y la práctica

psicológica se han visto notablemente influenciados por la propia evolución sobre los
conceptos de salud y las tendencias dominantes y alternativas en la medicina a las que se
hacía referencia en el capítulo anterior, debido a que:
1) quedaron diferenciados dos enfoques generales en cuanto a los objetos de atención
prioritarios, los métodos, los espacios de actuación y el acento en la formación de recursos
humanos, que resultan réplicas, por un lado, del modelo individual-restrictivo de la medicina
clínica y, por el otro, del modelo social-expansivo.
Las diferentes construcciones teóricas o "escuelas" han formulado explicaciones propias,
presumiblemente coherentes con sus planteamientos básicos en relación al papel de lo
psicológico en la determinación de la salud y la enfermedad,
Una revisión del asunto nos muestra entre los modelos de orientación clínica a la psicología
clínica, la psicología médica y la medicina conductual. La orientación social está representada
por la psicología comunitaria.

LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
Elementos que contribuyeron notablemente a extender el modelo de psicología clínica fueron
las grandes necesidades asistenciales que se generaron como consecuencia de la Segunda
Guerra Mundial
Es un modelo de actuación profesional centrado en la enfermedad más que en la salud;
enfocado hacia el individuo, más que al grupo o a la comunidad; enmarcado, como referencia,
en la enfermedad "mental

Sus aportes fundamentales se encuentran en el contexto asistencial, debido a que ha

permitido hacer contribuciones al diagnóstico de dichas enfermedades y de sus antecedentes
y a hacer más eficaz la calidad de la atención de los enfermos.
LA PSICOLOGÍA MEDICA
"la psicología aplicada a los problemas planteados por la medicina”
Otra base del desarrollo de la psicología médica estuvo en el interés progresivo que a partir de
la década de los años 50 tuvo el estudio de la relación médico-paciente y la adaptación de los
enfermos a las condiciones hospitalarias y al cumplimiento de los tratamientos.

LA MEDICINA CONDUCTAL
La medicina conductual comenzó como una continuidad del modelo de la psicología médica,
resaltando el papel de los comportamientos aprendidos en el origen y manifestación de las
enfermedades y buscando medios para su tratamiento. En su base se encuentra el análisis
experimental de la conducta
Schwartz y Weiss
(1978) describe el campo de la medicina conductual ampliamente como "el campo relacionado
con el desarrollo del conocimiento y técnicas de las ciencias de la conducta relevantes para la
salud y la enfermedad y la aplicación de este conocimiento y estas técnicas a la prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
5) LA PSICOLOGIA COMUNITARIA
Una de las aproximaciones de la psicología hacia los problemas de salud que se separa de la
línea clínica individual y comienza a desarrollar un enfoque social, es la de la psicología
comunitaria. Entre sus antecedentes se cita a la dinámica de grupos y organizativa y los
procesos de toma de decisiones, cuyos pioneros fueron Kurt Lewin y otros psicólogos
sociales, partiendo de las premisas de que muchos problemas de las personas pueden
resolverse de la mejor manera posible en el ámbito comunitario, y de que cuando los
ciudadanos y los grupos se reúnen para enfrentar eficazmente un problema que afecta a la
comunidad se produce un sentimiento de realización la incidencia de los problemas de salud
puede ser reducida:
1) Desarrollando sistemas comunitarios competentes (escolar, laboral, sanitario).

2) Desarrollando competencias en el ciudadano a fin de que éste maneje adecuadamente sus

fuentes de estrés y sea hábil en obtener recursos y sistemas de apoyo social.
3) A través de ciudadanos competentes y Sistemas Comunitarios Competentes introducir
cambios ecológicos a fin de ejercer algún control sobre el estrés económico y social. De este
modo, el desarrollo de competencias se integra como parte de un esfuerzo político de cambio
social con persistencia multidisciplinaria e intersectorial.
Este modelo supone un conjunto de acciones a ser emprendidas por los psicólogos en su
trabajo con la comunidad, entre las que se incluyen: 1) la promoción de conductas saludables
en las personas y animarlos a tener su estado de salud profesionalmente controlado; 2) influir
en el diseño del entorno ambiental (viviendas, parques, áreas de recreación); 3) facilitar el
acceso a los servicios de salud; 4) fomentar los sistemas de apoyo social; 5) socializar el
conocimiento científico sobre el cuidado de la salud para hacer a las personas más
competentes y partícipes en su autocuidado, así para que dispongan de mejores recursos
para enfrentar situaciones nocivas y de tensión; 6) potenciar la participación de la comunidad
en los proyectos de salud; 7) facilitar el acceso a los servicios psicológicos; 8) disponer de la
capacidad de evaluar las intervenciones que se realizan sobre la comunidad; y 8) darle a las
intervenciones carácter interdisciplinario e intersectorial.
HACIA EL CONCEPTO DE PSICOLOGIA DE LA SALUD

Desde mi punto de vista, se puede considerar que la psicología de la salud es la rama

aplicada de la psicología que se dedica al estudio de los componentes de comportamiento del
proceso salud-enfermedad y de la atención de la salud.
Consecuentemente, a la psicología de la salud le interesa el estudio de aquellos procesos
psicológicos que participan en la determinación del estado de salud, en el riesgo de enfermar,
en la condición de enfermedad y en la recuperación, así como las circunstancias
interpersonales que se ponen de manifiesto en la prestación de servicios de salud, lo que se
expresa en el plano práctico en un amplio modelo de actividad que incluye acciones útiles
para la promoción de salud, la prevención de las enfermedades, la atención de los enfermos y
personas con secuelas, y para la adecuación de los servicios de salud a las necesidades de
los que los reciben (Morales, 1995).
1) la psicología de la salud no es una nueva psicología ni una psicología diferente que trata de
reclamar, por el hecho de llevar el apellido "de la salud", el carácter de disciplina
independiente o propia. No se trata de esto, es una rama aplicada de una disciplina más
general, que como todos conocemos ya tiene una amplia variedad de temas polémicos y
contradictorios por resolver;
2) le interesa todo lo que se relaciona con variables psicológicas en el proceso salud-
enfermedad, que se asume en su carácter multicausado, incluyendo también entre sus
intereses los problemas que se desprenden de la atención de la salud y las enfermedades de
las personas, lo que supone de hecho no sólo asuntos organizativos o económicos, sino
también de carácter psicológico, son acciones que se producen por personas y para personas;
3) se ocupa no sólo de la atención o curación de los enfermos.
La concepción de psicología de la salud se relaciona con todos los problemas de salud, ya sea
que estos se expresen en términos de enfermedad primordialmente a través de
manifestaciones "mentales" o "corporales", división, que por demás resulta improcedente, ya
que no es más que una referencia contemporánea al viejo planteamiento dualista.
Como tantos otros modos de hacer y pensar en psicología aplicada, la psicología de la salud
no surgió a partir de un desarrollo en el plano científico básico ni a partir de un descubrimiento
particular. Su origen es el resultado de la evolución de la práctica, y está sobre todo marcado
por los cambios que se produjeron en las demandas que los servicios de salud hacían a los
psicólogos, como resultado de los cambios operados en los problemas que esos servicios se
veían en la necesidad de atender.

La psicología de la salud surge bajo las demandas y requerimientos de la práctica, su motor

impulsor no ha estado en la teoría, sino en los cambios que se han operado en el estado de
salud de la población y en las prioridades de los servicios de salud, las cuales son variables en
dependencia de la situación de cada país.

En muchos países los servicios de salud, en general, están más orientados a la curación que
a la promoción y prevención, por lo que la progresiva transformación de esa orientación sería
muy favorable.
Mucci, M. y Benaim D., (2009) Psicología y salud. Caleidoscopio de prácticas
diversas.

El proceso salud-enfermedad.

Al analizar nuestras intervenciones ante las enfermedades médicas partimos de un supuesto; el

proceso salud-enfermedad recorre una “historia natural”. En ese proceso actúan múltiples
factores tato internos como externos, en permanente intercambio con el entorno. Ello implica
partir del estado de salud y atravesar etapas. Dicho estado es terreno de la prevención primaria
para promover la salud, morigerar factores de riesgo -reales o potenciales- que contribuyen a
enfermar y enfatizar acciones orientadas hacia grupos de riesgo sobre las condiciones que afectan
la salud.

Los factores de riesgo psicológico pueden categorizarse en individuales y psicosociales. Los

individuales: !)Constitucionales: genéticos, daño biológico perinatal, vulnerabilidad a la
enfermedad física; 2) Rasgos de personalidad y tendencia a enfermar; 3) Variables emocionales
que actúan como factores predisponentes por ejemplo en la enfermedad coronaria: angustia,
ansiedad, agresividad, hostilidad, ira, depresión. Asimismo afectan el sistema inmune y estimulan
comportamientos no saludables tales como alcoholismo y autoafirmaciones negativas sobre las
enfermedades; 5) Acción del estrés, particularmente desde el modelo transaccional en el que el
estrés surge de la interacción particular entre el sujeto y el contexto, el estilo de afrontamiento y
las emociones; 6) Recursos de afrontamiento ante la enfermedad como estresor; 7) Variables
comportamentales, relacionadas con hábitos higiénicos y dietéticos; 8) Modalidad de resolución
de crisis vitales y accidentales.

A su vez, los psicosociales: 1) sistema de creencias y valores individuales, familiares y

socioculturales; 2) deprivación sociocultural, necesidades básicas insatisfechas, pobreza,
desocupación; 3) capacidad de competencia; 4) redes de apoyo familiar y social; 5) representación
social de las enfermedades.

Martín Alfonso (2003) señala “todas las enfermedades poseen un conjunto de atributos formados
a partir de las interacciones sociales que contienen juicios sobre la relevancia de los síntomas, la
frecuencia de aparición, la visibilidad, el carácter amenazante y la reversibilidad”.

Ahora bien, salud-enfermedad no constituyen estados absolutos. La salud implica un ajuste

equilibrado entre el organismo y el ambiente.

Una relación médico paciente humanizada exige un diálogo en el que, el proceso de comunicar e
informar, sea fluido y bidireccional, para que el enfermo exprese interrogantes, preocupaciones y
dudas, conozca fehacientemente qué lo aqueja y cómo actúa para resolverlo. Así el paciente se
apropia y protagoniza la situación. Desde la perspectiva del paciente, con una información
adecuada y suficiente acorde a sus derechos y necesidades, asumir un rol activo.
Desde un modelo biopsicosocial difícilmente se aborde la salud desde otra perspectiva que no sea
interdisciplinaria.

Las prácticas autónomas, inconexas, son insuficientes para entender y afrontar la complejidad de
las demandas asistenciales. (Tizon Garcia, 1992). Por ende, el trabajo interdisciplinario aparece
como necesidad y forma organizada de dar respuestas coherentes y coordinadas a esas demandas
para crear dispositivos de intervención. Ello supone un trabajo en red que no necesariamente
pertenezca a la misma estructura organizacional.

Salud mental se refiere a la capacidad de adaptarse al cambio, hacer frente a la crisis, establecer
relaciones satisfactorias con otros miembros de la comunidad, y encontrar un sentido a la vida.

A nuestro entender, las funciones de un servicio de salud mental contemplan:

 Evaluar, diagnosticar, y asistir a consultantes, pacientes, familiares.

 Intervenir en el ámbito individual, familiar, grupal, profesional e institucional.

 Actuar como asesor-consultor de los equipos y la institucion.

 Auspiciar la salud mental del equipo de salud.

 Converger interdisciplinariamente en los servicios de salud.

 Contribuir a la satisfacción de la población con los servicios recibidos.

 Desarrollar actividades docentes e investigativas.

Según Mars (2002) el perfil del psicólogo de la salud debe orientarse hacia:

 Planificar estrategias de modificación de conductas o síntomas relacionados entre sí que

actúen como obstáculo.

 Investigar aspectos que favorezcan o dificulten la adherencia y el cumplimiento de las

prescripciones médicas.

 Asesorar sobre la importancia de la comunicología en la relación con el paciente;

minimizar el impacto de la hospitalización y conocer las problemáticas emocionales,
cognitivas y conductuales del enfermo.

 Prevenir enfermedades al potenciar medidas psicohigiénicas o modificar estilos de vida.

J. Piña, B. Rivera. (2006). Psicología de la salud: algunas reflexiones críticas

sobre su qué y su para qué.
Si con las definiciones se pretende darle sentido y sentar las bases para articular tanto el discurso
como la práctica de la psicología con el discurso y la práctica del resto de disciplinas profesionales
involucradas en el campo de la salud, lo anterior no será suficiente hasta tanto no se especifique,
sin ambigüedades, en qué consiste la dimensión psicológica en la salud y la enfermedad.

Tal y como se puede observar, en todas estas definiciones se refleja cuán diversas pueden ser las
formas de concebir a la psicología de la salud: en algunas de ellas, como son los casos de las de
Stone, Matarazzo y Morales, se trata de definiciones bastante generales, esto es, de aquellas que
contemplan buena parte de las funciones y actividades que los psicólogos pueden desarrollar en el
citado campo; en otras, casos de las de Torres y Beltrán (1996), Bloom (1988), Holtzman et al.
(1988), Rodríguez y Palacios (1989), así como la de Carrobles (1993), son más específicas, en la
medida en la que en ellas se plantea, parcialmente, qué modelo u orientación teórica subyace, así
como cuáles variables psicológicas se consideran relevantes para su estudio.

El problema con tales definiciones, particularmente con estas últimas, es que, aun cuando se haga
referencia a cierta caracterización de lo psicológico, su descripción es bastante genérica y no
necesariamente va acompañada de los criterios lógicos que posibilitarán definirlo con la precisión
requerida; permítasenos aclarar al el respecto:

Decir, por ejemplo, que la psicología de la salud estudia la conducta, ideas, actitudes y creencias,
como en el caso de la definición de Bloom, implica aceptar el supuesto de que los seres humanos
somos racionales, rechazándose explícitamente que también nos comportamos con base en
nuestras emociones, afectos y motivos -fenómeno éste tradicionalmente enmarcado en el rubro
de motivación

Si todo lo anterior no es resuelto de una vez por todas en el contexto de la relación aludida, o sea,
entre la psicología y el campo de la salud, se seguirán creando interdisciplinas o multidisciplinas,
que se caractericen por dos cosas, según cada autor: por un lado, por constituirse en concepciones
plurales en donde todo cabe, sabiéndolo acomodar, y por el otro, en concepciones en las que no
se tenga debida y claramente delimitado en qué consiste la dimensión psicológica respecto de los
hechos de la salud y la enfermedad (Piña, 2003a; Ribes, 1990b).

E. Sívori. Ficha temática del Curso Aspectos Psicológicos de la Atención

Sanitaria.

Conceptualizaciones en relación al proceso salud-enfermedad.

En la actualidad, ni las postulas más biologicistas, dejan de considerar los factores sociales
(culturales, económicos, políticos) y de la naturaleza como determinantes en mayor o menor
grado, de la enfermedad o salud de una persona o grupo humano; es mas, lo que se llama el factor
subjetivo o conducta por algunas corrientes de psicología, se introduce como otra variable que
determina ese proceso salud-enfermedad en un sentido u otro.
La multicausalidad es un fenómeno que se fue construyendo a partir del análisis de la realidad,
para ser una posición aceptada más allá de que se reconozcan factores dominantes en cada
situación específica.

“la gente no puede desarrollar su potencial de salud si no controla aquellos elementos que la
determinan.”

La importancia de este planteo reside en que, para analizar y operar en este campo de
problemática a, es necesario partir del principio de que: “la gente no puede desarrollar su
potencial de salud sino controla aquellos elementos que la determinan”. Y es precisamente estos
aspectos los que intenta recoger la definición de salud de la OMS a pesar de las críticas recibidas.
“El estado de completo bienestar biológico, psicológico y social y no sólo la ausencia de
enfermedad” 2 , pretende dar cuenta de esa complejidad multicausal aunque se trate de una
definición que necesite mayor precisión “filosófica” y sea calificada de “ideal”. Destaquemos que
este enfoque, por un lado da cuenta de un constructo teórico sobre la salud que le da
características de “integralidad” en forma explícita. Es decir, introduce la necesaria estabilidad de
la dimensión psicológica y del contexto social como variable determinante para que un sujeto o
comunidad se pueda definir como “saludable”. Involucrar los aspectos subjetivos y conductuales,
como también los factores sociales, representa un reconocimiento y un descentramiento del
anclaje biologicista e intenta superar el dualismo cartesiano mente-cuerpo. Se trata entonces, de
una estructura bio-psico-social y como tal –como estructura- el desequilibrio de todas sus
dimensiones, o de alguna en particular, genera el desajuste de las otras provocando una alteración
en la salud. Por lo contrario, el equilibrio de una dimensión puede incidir en el ajuste de las otras
facilitando ese equilibrio estructural, generando así una vida más saludable. Como podemos
observar, este planteo teórico, que de alguna manera se recoge en algunos planteos que se venían
desarrollando desde el inicio de la humanidad (en cuanto a la atención del “enfermo” y no solo de
la “enfermedad”), abre todo un nuevo paradigma tanto en lo conceptual como en las
intervenciones en salud. Hoy estos planteos nos parecen obvios, pero no por ello (revolucionarios
en su momento) hay que dejar de destacarlo. Simultáneamente, se define un estado saludable
como “no sólo la ausencia de enfermedad”. Éste es otro giro en la concepción de salud.
Tradicionalmente se entiende (y en el imaginario popular también) que estar sano es, no estar
enfermo; algo así, como que no se debería actuar si en la persona o en el grupo no hay
sufrimiento, dolor o malestar. Aquí se plantea que sólo con eso no alcanza para definir a una
persona como “sano”, es necesario, además, que “produzca” salud para sí mismo a través de
conductas apropiadas; la salud es algo que se conquista y se mantiene activamente Se pone el
acento así, no sólo en evitar una “alteración de la salud” , sino en generar salud; Esto último se
relaciona específicamente con el concepto de “bienestar” planteado por la OMS. Es desde esta
concepción de la salud, que adquiere toda su fuerza la estrategia de Atención Primaria en Salud
(APS) en cuanto a su objetivo fundamental. Quizá lo que se pueda cuestionar de la definición de
salud de la OMS es el calificativo de “estado” (de completo bienestar). Estrictamente hablando, la
salud no es un estado, como algo estático que un individuo tiene o no tiene, algo permanente y
para siempre. La salud es un fenómeno dinámico en constante equilibrio. (homeostasis)

ptuales en otros aspectos. 5 Otro elemento a considerar entre los aportes de la OMS, es el
concepto de “bienestar” que mucho se ha criticado porque introduce la dimensión subjetiva como
parámetro para evaluar la salud de una persona o colectivo, y porque resulta ser un término “a-
histórico”. Considero como muchos salubristas que para medir los indicadores de salud de una
colectividad se hace necesario cuantificar aspectos tales como índices de morbilidad, mortalidad,
nivel de vivienda, trabajo, educación, etc., pero también lo que la “gente siente”, es decir, la
sensación subjetiva de ese bienestar y lo que una sociedad define ideológicamente como tal. Esta
variable hace, entre otras cosas por ejemplo, que la gente se genere o no, más o menos salud,
adhiera o no a programas de promoción de salud, o a una terapéutica determinada. Por tanto, la
salud de una comunidad se evalúa cuantitativa y también cualitativamente a través de estos
aspectos, de ahí la importancia de esta dimensión subjetiva. Lo otro, el ser un concepto “a-
histórico” y por tanto cada colectivo define lo que considera “bienestar”, es precisamente lo que
he planteado cuando aludí a la “precisión filosófica” o ideológica que se hace necesaria; nos
desafía a que tengamos y estemos comprometidos con una concepción del mundo (social, política,
económica y cultural) que es lo que le dará contenido específico a ese concepto. Es lo que nos
permite responder ¿qué es el bienestar para esa sociedad?

Determinantes históricos en el proceso salud-enfermedad.

“La salud-enfermedad como proceso social”), que deberíamos demostrar el carácter histórico del
proceso salud-enfermedad y la eficacia de este enfoque. Esto nos lleva un triple abordaje del
tema: 1* Demostrar que la enfermedad tiene carácter histórico y social: La historicidad se revela
en los cambios que se dan a través del tiempo en el Perfil Epidemiológico y que NO se explican
(solo) por: 1. los cambios biológicos ocurridos en la población. 2. ni por la evolución de la práctica
médica. El carácter social se verifica en la comparación de los perfiles epidemiológicos de países
que tienen diferente nivel de desarrollo de sus fuerzas productivas y sus relaciones sociales de
producción (distribución). También demostrando que las diferentes clases sociales de una misma
sociedad se enferman, se curan y mueren de modo distinto.

2* Habrá que definir el objeto de estudio; para la Medicina Clínica es el caso individual; para la
Enfermedad (y la Salud) como proceso social, el objeto de estudio es el grupo humano de
características sociales definidas por una teoría de lo social.

3* Por último, abordar el tema de la determinación (causalidad) y su articulación con otros

procesos sociales.

Podemos decir que la Psicología de la Salud emerge como la consecuencia o el resultado de un

proceso que históricamente se caracterizó por la inclusión “conflictiva” de la subjetividad; a veces
con rigor científico, en otras oportunidades, sobre la base de concepciones mágico religiosas, lo
que significó avances y retrocesos en ésta temática. La Psicología de la Salud es entonces,
producto de ese proceso de conocimiento de la realidad en general y del fenómeno salud y
enfermedad en particular.

La Declaración de Alma Ata (1978), con la presentación de la estrategia de APS y sus postulados,
en donde el proceso salud-enfermedad-atención, queda definido desde un enfoque social y
antropológico, centrándose en el eje de la salud. El eje asistencial comienza a desplazarse hacia un
paradigma de tipo preventivo”. “La realización de este giro en la concepción del proceso salud-
enfermedad-atención (pensando este proceso como el continuo que va desde la salud pasando
por el riesgo de enfermar, la enfermedad y sus secuelas, hasta la calidad y optimización de los
servicios de atención) no deja al margen a la psicología y es por ello que, desde la década del 80 se
comienza a tener noticias de las primeras incursiones en la psicología de la salud.

La Psicología Médica presenta como limitación el ocuparse de la enfermedad, “en los

conocimientos psicológicos de la condición de enfermo” . La Psicología Médica se define como “el
estudio de la relación medico-paciente y la adaptación de los enfermos a las condiciones
hospitalarias y al cumplimiento de los tratamientos” (Morales)20. O como señala Korovsky: “Rama
especializada de la Psicología que estudia la relación médico-paciente, las repercusiones
psicológicas que la enfermedad y el acto médico tienen en el paciente y su enfermedad.

CONCLUSIONES: Hemos transitado por los antecedentes más directos de la Psicología de la Salud.
Como conclusión podríamos decir que, mas allá de las limitaciones que cada corriente o doctrina
tiene para la Psicología de la Salud, sin duda el cuerpo teórico de cada una de ellas aporta a esta
“rama aplicada de la psicología” como señala Morales. Y es precisamente por ser una rama
aplicada que necesita de soportes teóricos que le den sentido a esa práctica. Psicoanálisis,
Psicología Comunitaria, Psicología Social, Conductismo, Psicosomática y Psicología Médica cada
una con su objeto de estudio, cuerpo teórico, práctica y metodología particular fueron abriendo el
camino para la introducción, científica, de lo psíquico en el campo de problemática salud-
enfermedad-atención. Estamos ahora en condiciones de introducirnos en los aspectos
conceptuales de la Psicología de la Salud y sus diferentes “vertientes”.

Módulo 9. Aspectos psicológicos del proceso salud-enfermedad-atención.

Relación asistencial desde una perspectiva de derechos.

Dapueto. J. Varela B. Modelos y praxis psicológicos en la medicina: la

Psicología médica.

El campo de trabajo de la Psicología Médica está centrado en el ser humano que

padece -o está en riesgo de padecer- una enfermedad vinculada al cuerpo. Ese es
el epicentro a partir del cual se desarrollan las distintas áreas tanto clínicas como
de investigación de la disciplina y desde donde se hacen las conexiones con
disciplinas afines. Siendo el objetivo obtener una comprensión globalizadora del
problema en el interjuego de factores biológicos, psicológicos, sociales y
culturales, la praxis de la Psicología Médica se focaliza en el trabajo psicológico
con el paciente y en relación a los equipos médicos
LA INTERCONSULTA MÉDICO PSICOLÓGICA

La entrevista
El instrumento básico de la Psicología Médica, a nivel de la interconsulta, es la
entrevista clínica que involucra al paciente, a la familia y al equipo tratante. La
entrevista en Psicología Médica está fuertemente condicionada por el contexto
médico en el que se realiza no sólo en los aspectos formales -el lugar y la forma
en la que se lleva a cabo el encuentro-, sino más aún en cuanto a su objeto
epistemológico, es decir, aquello que de el paciente y su entorno resulta relevante
para la praxis.
Básicamente en un corte transversal interesa evaluar el impacto que la
enfermedad produce en la persona que la padece y en su entorno, tanto en un
plano real como en el imaginario.

Rodriguez Silva, H. (2006) La relación médico paciente.

Se presenta una revisión de los distintos aspectos de las relaciones interpersonales con

las particularidades específicas que tienen lugar entre el médico, el paciente y familiar

y los cambios que ha experimentado esta relación a través del tiempo. Se definen sus

características y clasificación en activa-pasiva, cooperativa guiada y de participación

mutua. Se detallan las diferentes etapas y la importancia de cada una de ellas, así

como las deficiencias más frecuentes. Se refleja lo que está ocurriendo en países

capitalistas con sistema neoliberal, donde la salud está en manos de empresas

privadas y seguros, que convierten los servicios médicos en una forma más de

comercio. Por último, se comenta el impacto del desarrollo tecnológico de los años

actuales, tanto en sus aspectos positivos como negativos

La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la más utilizada por su sentido práctico
es aquella que establece tres formas distintas.

1. Relación activo-pasiva.

2. Relación de cooperación guiada.

3. Relación de participación mutua.

La relación activo-pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se
encuentran en una situación que no les permite establecer una relación más participativa, como
es el caso del paciente con un edema agudo del pulmón.
La relación cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que están en condiciones de
cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas
(neumonía, por ejemplo) y crónicas como la hipertensión arterial.

La relación de participación mutua, no sólo contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el

control en discusión frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolución de la
enfermedad.

El médico debe estar consciente que su relación profesional interpersonal con el paciente debe
estar caracterizada por:

· El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de alto contenido social.

· La expectativa por parte de la población de que manifieste un comportamiento adecuado a su

alta responsabilidad.

· Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran significación humana como

es promover o restablecer la salud.

· Demandar una constante disposición a la relación de ayuda sin aspiración de reciprocidad.

· Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar
errores de grandes potencialidades iatrogénicas.

Tizón García. (1988) Componenttes psicológicos de la práctica médica.

Emociones sentimientos y fantasías en la relación asistencial sanitaria.

En una consulta en la relación entre el profesional y el paciente hay reacciones en ambos

participantes, a continuación se relatan algunas siguiendo a Isca Salzberger.

Esperanzas del consultante: la relación asistencial empieza mucho antes de que la persona llegue a
la consulta (habrá oído cosas y sus fantasías), el profesional tendrá que tener una actitud realista
para que disminuyan los temores. Muchas veces idealizan al profesional y lo que puede hacer por
ellos. Algunos de las esperanzas o sentimientos que los pacientes esperan son:

- que les libren del dolor, incomodidad, molestia…. Es una motivación básica aunque a veces lo
expresado no es el problema real. Esta necesidad produce ansiedad que se refleja en el profesional
(presionándole en sus decisiones: recetas, pruebas…)y pudiendo hacer que no observe otros
detalles.

- Ayuda para soportar su carga: Ej. Enfermos crónicos y terminales. Es muy importante escuchar a
las personas, eso ya es una ayuda en muchas ocasiones

- Que le dejen descargar (ansiedad, quejas…) vierten en nosotros ansiedades de elaboración difícil
(culpando, responsabilizando, creándose más problemas…)Pueden llegar a hacer sentir al
profesional culpable de la situación

- Que le quieran y le traten bien: amar y se amado es una de las motivaciones que mueven al ser
humano. Buscan que el médico les ayude y lo haga con amor que sea comprensivo. Pero esto a
veces lleva a la idea de magnitud mágica que todo lo soluciona pudiendo perjudicar más.

Temores del consultante:

- Que le encuentren alguna cosa maligna: el médico tiene que verlo como un temor real y ayudar a
la persona a “digerirlo” de la forma menos traumática posible.

- Que lo consideren culpable de su problema: no es solo el hecho de no seguir las indicaciones del
médico (no fumar…) tienen muchos temores que le impiden entender, dificultar la relación y sobre
todo “los sentimientos inconscientes de culpa”.
- que le hagamos daño o le castiguemos: tener “contacto emocional” con el paciente para ayudar a
tranquilizar

- que le abandonemos, que no le hagamos caso: la gente acude al médico con sus aspectos más
necesitados, más infantiles. Intenta ceder funciones al médico, pero hay que poner límites.

Esperanzas del médico:

- Ser útil: Según como sea recibido su esperanza y como sea recibida, se verá afectada su
intervención. El profesional tiene que elaborar sus temores para evitar sentirse obligado a mostrar
su utilidad. No tratar las ansiedades personales del profesional en la consulta.

- Comprender: el profesional espera comprender y ser comprendido. A veces se confunde el

comprender con el saber. A veces ayuda más que comprendas a la persona que, el hecho de que
sepas o no hacer o tratar algo. Hay que apostar por una medicina centrada en el consultante y no
en la enfermedad. Para los médicos muy narcisistas o omnipotentes es muy difícil este aspecto.

- Ser tolerante: hay que conseguir ser tolerantes incluso frente a personas o situaciones que nos
puedan causar temor o rechazo. No confundir la tolerancia con el ser permisivo. Según Isca
Salzberger hay dos tipos de tolerancia:

*la basada en la capacidad de entender los sufrimientos del otro y soportarlos dentro nuestro

* la basada en la comprensión de los sufrimientos y hasta de la forma anómala o molesta de

presentarlos

- Que nos valoren: los profesionales necesitan el reconocimiento. Cuando esta necesidad es
exagerada, puede llevar a problemas a la persona y en su relación.

que los consultantes nos ayuden en nuestros problemas y conflictos. Para todos el atender a
personas puede ayudarle a su propio proceso individual de resolución de conflictos, pero eso no es
correcto que se haga en la relación con los pacientes. Tampoco trabajar pensando que eso nos
distraerá de nuestros problemas. El profesional puede terminar manipulando, o que haya una
inversión del rol entre el profesional y el paciente.

Temores del médico(y los otros miembros del equipo asistencial): Se pueden invertir los mismos
que siente el paciente hacia el profesional.
 1.fallar o incluso hacer daño. No solo fallando con el diagnóstico si no omitiendo aspectos
importantes.

2.Ser invasivo; “meterse allí donde no le llaman” incluso con las exploraciones, los profesionales
han de valorar hasta donde es necesario una exploración u otra.

3.Ser poco útil: para muchos lo que se ve afectada es su autoestima, el profesional tiene que
tomarse su tiempo y poder manifestar sus dudas.

4.No comprender al paciente, ser poco tolerante: puede ser que se expresen mal los pacientes,
o que no nos guste como lo hagan; eso puede provocar poca tolerancia. El profesional tiene
que luchar por no caer en “querer quitarse de encima al paciente” y facilitar la relación entre
paciente-profesional.

5.Encontrar alguna cosa maligna o desagradable: si el temor es muy grande puede ser que se
vean disminuidas las capacidades de exploración o comprensión.

6.A no ser valorados o que nos hieran: la necesidad de que se reconozca el trabajo y que sea
valorado es muy importante, es un punto que permite un “narcisismo sano”. También en la
relación con los miembros del equipo de trabajo, no entrar en competencias y presiones.

7.A que nos abandonen

T.2 LA IMPORTANCIA DEL INTRAPSÍQUICO PARA LA ASISTENCIA MÉDICA

Nuestras interpretaciones de la vida se llaman cognitivas, pero para hablar de nuestra interpretación
del mundo no solo vemos lo cognitivo, también los elementos intelectuales (lógico, racional)
elementos conativos(deseos, necesidades, impulsos más profundos) y los elementos afectivos
(sentimientos, emociones…).

Dentro de estos aspectos se encuentra la fantasía (esperanzadoras o temerosas).

Fantasía y fantasía inconsciente: En toda relación se producen fantasías (más antes de conocerse)
y se mantienen durante la relación. Después podemos evaluar entre la imagen que hemos creado y
lo que ha sucedido en la realidad, por tanto las fantasías vienen de experiencias pasadas.

La imaginación serían las fantasías más profundas, actúan sobre un plano más inconsciente sobre el
resto de nuestros representaciones mentales y nuestra conducta. Las fantasías se revelan en
nuestra conducta, manifestaciones físicas, actuaciones…
Cuantas más fantasías conscientes o inconscientes dominen nuestra vida mental más difícil es que
la realidad las pueda modificar (ej. Un psicótico).

Es muy importante que intentemos conocer nuestras fantasías y las de los pacientes en nuestra
relación. Para ayudar a ver como percibe la realidad el paciente.

Freud y los psicoanalistas hablan de “fantasías inconscientes” las más profundas e influyentes.

La fantasía inconsciente tiene unas características:

Universalidad (actúa siempre); origen infantil; su relación con los impulsos más profundos; siempre
nos influirán nuestras experiencias anteriores

¿Como llegamos a comprender a los otros? la identificación proyectiva y la identificación

introyectiva:

Empatía: intentar entender las actitudes, motivaciones y emociones básicas del otro

Identificación proyectiva: poner en el otro; partes, experiencias, sentimientos, o fantasías de uno

mismo (proyección) para después identificarnos en el otro (identificación). Lo que pasa después con
el paciente no es conocimiento si no un reconocimiento.

Identificación introyectiva: ser receptivo con lo que nos cuenta el paciente, verlo en nosotros,
sentirlo como nuestro.

Estos procesos fueron descubiertos y teorizados por primera vez por Melania Klein, después Bion
los completó.

La fantasía inconsciente: quitarnos aquello que encontramos indeseable en nosotros e introducirlo

en la otra persona.

Mediante la intuición, podemos llegar a comprender profundamente y rápida procesos de tipos

interpersonal externos a nosotros.

Transferencia y contratransferencia:

Transferencia: (estudiada por Freud), todas las personas tienden a transferir en el profesional, de
forma inconsciente los sentimientos que antes le había unido o separado emocionalmente con otras
personas significativas para él. Lo hacemos mediante nuestras representaciones mentales.
Contratransferencia: es que los profesionales también tienen vivencias, sentimientos.. que no
consiguen no transmitir a los pacientes, esto es traer a la relación vivencias de tu pasado.

Contención e interacción terapéuticas: psicología de la relación asistencial

La ansiedad es una emoción básica humana, puede ayudarnos a reaccionar frente a algunas cosas o
limitarnos. En un primer encuentro siempre habrá ansiedad por todas las partes implicadas. El
profesional tiene que mostrar comprensión por la situación del paciente.

Contención: Definida por Winnicott como la relación del bebe con la madre; la actitud de recibir y
sostener el dolor y la ansiedad ajenos dentro de uno mismo, sintiéndolas dentro nuestro y no
retornando inmediatamente, rechazando o actuando.

Formas de usar la contención en la asistencia sanitaria

Nuestra capacidad de contención de la asistencia consistirá en poder combinar adecuadamente la

contención y la acción.

8.la contención del miedo y la duda a lo desconocido; escuchar, entender y hacer sentir que
entendemos, disminuir las ansiedades y miedos

9.la contención de los problemas mientras se solucionan o de los problemas sin solución

Este tipo de problemas estimulan que tendamos a la pasividad o a actuar sin valorar bien. Es muy
importante el trabajo de contención y evitar el masoquismo entre el profesional y el paciente. Tener
atención con la dependencia y pasividad en la que puede caer. Hay que potenciar su autonomía.

10.capacidad de no actuar frente a los conflictos: no actuar por la presión del usuario o porque
este nos cree dudas.

Hay tres situaciones frene a las cuales es importante contenerse y no actuar:

 pudiendo contener nuestra frustración e impotencia, no hacerlo como un mártir por

aguantar (sería masoquismo). Mejor esperar a que la relación pueda ser más positiva.

 Pudiendo contener la culpa y la depresión: hay que conseguir exteriorizar y afrontar la

tristeza, la depresión, no esconderla ni hacer sentir a la persona culpable

 Pudiendo contener la ira y la agresividad: a veces nos desafían, se enfrentan a nosotros,

pero hay que actuar con paciencia y pensando en todo lo positivo que tiene la persona.
 11.habilidad para cambiar el INSIGHT y la acción; el insight es la capacidad de reconocer
nuestros conflictos y emociones y los de los otros.

El profesional se ha de conocer bien y poner sus límites a la hora de actuar.

Dudas y reflexiones sobre la lectura de “Components Psicològics de la pràctica mèdica: una

perspectiva”

La monografía médica que presenta el autor, entendemos que es, o debería de ser un manual de
lectura obligatoria (o por lo menos muy recomendable) para todas las personas que trabajan con
personas.

Un manual orientado a los médicos, lleno de ejemplos que permiten que fácilmente entiendas
conceptos de psicología, y principalmente psicología psicoanalítica, de forma clara y sencilla.

Para nosotras como futuras trabajadoras sociales nos parece de vital importancia, tener en cuenta
los aspectos reflejados y aprender a reconocerlos como es en el caso de las transferencias y aún
más las contratransferencias.

El autor repite en muchas ocasiones la importancia de que el trabajador “se observe mientras
observa”, una forma de reflexionar y evaluar la actuación de uno mismo como principal punto de
partida en cualquier relación.

Los consejos contenidos en este documento, no deben limitarse exclusivamente al uso profesional,
hay que entenderlo para cualquier situación en la vida de la persona en la que tenga una relación
con otro ser humano.

Escuchar, prestar atención, comprender y mostrar que se entiende, empatía… son algunos de estos
aspectos que no se pueden dejar en la retaguardia en una relación profesional- usuario, y que son
responsabilidad del profesional, velar para que toda comunicación (verbal o no verbal) entre el
profesional y el usuario sea lo más positiva y relajada posible.
Módulo 10. Intervenciones psicológicas en los distintos niveles de atención de
la salud y ante problemáticas específicas. La psicología y los niveles de
prevención.

Martín Alfonso. Aplicaciones de la psicología en el proceso salud

enfermedad.

La Psicología de la Salud es el producto de una nueva forma de pensamiento en salud, que

considera la dimensión psicosocial en el proceso salud-enfermedad en los niveles conceptual,
metodológico y en la organización de los servicios de atención a la población. Ha sido un resultado
natural de las propias limitaciones del modelo biomédico, del fracaso de los sistemas sanitarios
con una concepción restrictiva y descontextualizadora de la salud y de la posibilidad que se abre
cada vez más de comprender cómo las variables sociales y personales mediatizan este proceso.

El objeto de estudio, al definirse como una rama aplicada de la Psicología que se dedica al estudio
de los componentes subjetivos del proceso salud-enfermedad y de la atención a la salud. Le
interesan todos los aspectos psicológicos que intervienen en la determinación del estado de salud,
en el riesgo de enfermar, en la condición de enfermedad y en la recuperación, así como las
circunstancias interpersonales que se manifiestan en la prestación de servicios de salud a la
población.1 En el plano práctico se expresa en un modelo que incluye acciones útiles para la
promoción de salud, la prevención de enfermedades, la atención de los enfermos y las personas
con secuelas, y la adecuación de los servicios de salud a las necesidades de la población.

La Psicología de la Salud tiene sus antecedentes teóricos y prácticos en los modelos de Psicología
Clínica, Psicología Médica, Medicina Conductual y Psicología Comunitaria. La Psicología Clínica es
el más viejo de estos modelos y comienza desde finales del siglo XIX, asociado al trabajo de
instituciones para enfermos mentales; es un modelo centrado en la enfermedad más que en la
salud, enfocado hacia el individuo, hacia la enfermedad «mental» y estrechamente asociado a la
psiquiatría. La Psicología Médica se dirigió a la aplicación del conocimiento psicológico a la
comprensión de las manifestaciones emocionales y de comportamiento de los enfermos, al
análisis de la participación del psiquismo en el origen de las enfermedades de expresión somática
y al estudio de la relación médico-paciente; tuvo como virtud reclamar como un objeto de trabajo
a las personas con enfermedades del cuerpo.

Antecedentes permitieron el surgimiento de un concepto de mayor amplitud que es, la Psicología

de la Salud, a la que le interesa todo lo relacionado con variables psicológicas en el proceso salud
enfermedad, y se ocupa no solo de la atención o curación de los enfermos; contiene la promoción
de la salud y la prevención de las enfermedades; se relaciona con todos los problemas de salud, no
solo con la salud mental; tiene como ámbitos de actuación todos los niveles de atención y su
enfoque no está centrado sólo en el individuo, incluye el trabajo con la familia y la comunidad.

Además, es parte de ella, el estudio de los factores subjetivos que intervienen en el

funcionamiento de las organizaciones laborales de salud y sus trabajadores. Por último, por
denominarse Psicología de «la Salud’’, no se refiere sólo a la parte positiva del proceso, es
Psicología aplicada a la salud, la enfermedad, y también a sus secuelas.

Stone considera que la Psicología de la Salud comprende cualquier aplicación de los conceptos o
métodos psicológicos a cualquier problema surgido en el Sistema de Salud, no sólo en lo que se
refiere al sistema de atención a la salud, sino también en la Salud Pública, la educación para la
salud, la planeación, el financiamiento, la legislación sobre salud y otros componentes de este tipo
en todo el sistema

En un primer momento partimos de un hombre sano, supuestamente saludable y se estudia la

forma de favorecer la conservación de su salud. Puede deducirse que a la Psicología corresponde
un papel decisivo en el esclarecimiento de los problemas que están más relacionados con los
estilos de vida y en la búsqueda de medios eficaces para la promoción de salud y la adopción de
conductas preventivas.

La práctica regular de ejercicios físicos, las prácticas nutricionales adecuadas, la reducción de

consumo de sustancias tóxicas, las prácticas de seguridad y protección, prácticas adecuadas de
higiene, participación en programas promocionales y preventivos, aprendizaje de recursos
personales para minimizar la acción del estrés, uso de servicios sanitarios de la comunidad, entre
otros.

Las investigaciones realizadas hasta la fecha permiten afirmar que variables psicológicas son
capaces de influir en el sistema inmunitario fortaleciéndolo o debilitándolo y afectando a través de
esta vía la salud.

En resumen, todas las enfermedades poseen un conjunto de atributos formados a partir de las
interacciones sociales que contienen juicios acerca de la relevancia de los síntomas, la frecuencia
de aparición, la visibilidad, el carácter amenazante, y la reversibilidad.

Se define el cumplimiento como el proceso a través del cual el paciente lleva a cabo
adecuadamente las indicaciones del terapeuta. Se considera que es la medida donde la conducta
de una persona, en término de toma de medicamentos, seguimiento de dietas, o de realización de
cambios de estilo de vida coincide con el consejo médico o sanitario.

El término adherencia se entiende como una implicación activa y colaboración voluntaria del
paciente en un desarrollo de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de producir
un resultado terapéutico deseado.

Este último hace énfasis en los componentes psicológicos, sobre todo volitivos del paciente, que lo
inducen a estructurar una conducta de cumplimiento, por lo que es cada vez más frecuente su uso
en campo de la investigación sobre el tema.

Se han señalado un conjunto de variables de naturaleza social, psicológica, médica y gerencial,

como factores
determinantes o influyentes en la conducta de cumplimiento de los regímenes terapéuticos

Se ha encontrado las enfermedades agudas con síntomas de dolor o incomodidad producen mayor
tasa de cumplimiento, mientras que las enfermedades crónicas y las asintomáticas presentan las
menores y que la gravedad no incide en mayor o menor cumplimiento, si no que depende de la
percepción de gravedad que tenga el paciente.

En las características del régimen terapéutico es necesario distinguir, la complejidad, la duración y

el tipo de tratamiento, si es curativo, preventivo o rehabilitador. La adherencia disminuye a
medida que la terapia se alarga y que se producen tasas más altas en las curativas y
rehabilitadoras que en las preventivas.

Los regímenes terapéuticos que provocan efectos secundarios provocan disminución de las tasas
de adherencia, pues estos pueden llegar a ser más perturbadores que los síntomas propios de la
enfermedad.

Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la motivación del paciente por la salud, las
características de sus procesos cognitivos, especialmente la memoria y de las redes de apoyo
social con que cuenta para incrementar la ejecución de las prescripciones.

El equipo de salud debe desarrollar actitudes caracterizadas por cierta proximidad interpersonal,
pero manteniendo un respetuoso distanciamiento, debe centrarse en el enfermo y respetar la
intimidad de este. Debe ayudarlo a reorientar su marco existencial y enriquecerlo dentro de lo que
sea posible

Se han descrito afrontamientos o estadios psicológicos por los que pasan los enfermos antes de
morir (negación, aislamiento, sentimientos de ira, hostilidad, resentimiento, negociación, regateo,
depresión y pena y, por último aceptación). Se debe permitir la expresión de estos sentimientos y
facilitarlos, darles información siempre que la soliciten, dar apoyo afectivo, ayudar a pensar mejor
sobre lo que les preocupa, mostrar paciencia y comprensión

La Psicología de la Salud debe incluir la intervención psicológica en todos los momentos de

evolución de la enfermedad.

No es casual que los psicólogos se internen cada vez más en intervenciones psicosociales que
pretenden la sustitución de comportamientos de riesgo por conductas de protección, en acciones
dirigidas a mejorar el cumplimiento sistemático de las prescripciones médicas, a la optimización
del descanso y el manejo del estrés vital, al incremento del apoyo social, familiar y comunitario, a
la atención de la invalidez y en la rehabilitación, en toda una serie de campos que tienen a la
atención primaria y hospitalaria como escenario. Se trabaja también, por elevar cada vez más la
eficacia de la intervención psicológica.

Fernandez Alves. R. Carmo Eulalioll, Jimenez Brobeill (2009) la promocion

de la salud y la prevencion de enfermedades como actividades propias de la
labor de los psicologos.
INTRODUCCIÓN El ritmo y el dinamismo de la sociedad imprimen a los grupos humanos nuevos
perfiles biológicos y conductuales. Los cambios observados en la trayectoria humana permiten
constatar: el envejecimiento poblacional, el crecimiento de las poblaciones de las ciudades, los
fenómenos migratorios entre los pueblos, las mudanzas en los patrones epidemiológicos, el
fenómeno de la globalización, que agiliza el intercambio de las informaciones sobre salud a nivel
mundial etc. Estos y muchos otros fenómenos más cambiaron las demandas y fomentaron la
reformulación de las prácticas de salud. Hecho que conlleva la necesidad de asistir a las
poblaciones de un modo cada vez más rápido, actuar en la promoción de la salud y en la
prevención de enfermedades, todo ello, apuntando hacia una asistencia en salud más efectiva. Tal
contexto, de acuerdo con Lorenzo et. al. (2002), apunta hacia un incremento en la asistencia
sanitaria mientras la gran circulación de informaciones sobre salud-enfermedad-cuidado hará con
que los pacientes estén cada vez más informados sobre sus quejas y actúen menos como
pacientes y más como agentes de su propio proceso de diagnóstico y cuidados. Este fenómeno, de
acuerdo con los referidos autores, implicará formas muy distintas a lo que se practica en la
actualidad y no resultará extraño hablar de cuidados primarios de salud impartidos por teléfono,
vía Internet, a través de orientaciones en salas de Chat, por voz y cámara web (FORTIM, 2004;
FORTIM; CONSENTINO, 2007) y además, realizados en grupos (MARTÍNEZ, 2003). A nivel mundial,
constatamos el surgimiento de nuevos modelos de asistencia mediados por la comprensión de una
salud comunitaria construida y asistida de modo interdisciplinario. Bajo esta perspectiva surgieron
nuevas profesiones para actuar en salud, como por ejemplo, en Brasil, el agente comunitário, A la
vez, se han exigido de las profesiones ya consolidadas otras configuraciones teóricas y prácticas
para atender al nuevo criterio de salud demandado. La actuación de psicólogos en salud pública y
la inauguración de su asistencia a nivel primario representan un intento de responder a esa nueva
demanda profesional. La mirada hacia los psicólogos actuantes en salud pública señala el carácter
novedoso de sus actividades en este campo y pone de manifiesto los escenarios de diversificación
de su asistencia en los varios niveles de atención en salud. Cabe subrayar que la prevención de
enfermedades es, de entre todas las novedades de acción psicológica, la menos desarrollada y
conocida. Esto porque históricamente la psicología ha nacido clínica cuyo carácter curativo
desborda el preventivo. Actualmente, el contexto de salud pública exige que la prevención avance
hacia niveles optimizados. El énfasis sobre la prevención indica por un lado una pluralidad de
acciones, y por otro, la dificultad en adecuar cada acción a su nivel de pertenencia. Esa coyuntura
deberá tener en psicología de la salud su soporte epistemológico y práctico.

La psicología de la salud es la suma de las contribuciones educacionales, científicas y profesionales

de la disciplina psicológica a la promoción y el mantenimiento de la salud, la prevención y el
tratamiento de las enfermedades, la identificación de la etiología y el diagnostico de los factores
asociados a la salud, la enfermedad u otras disfunciones asociadas, así como al análisis y ayuda al
sistema de salud y formación de la política sanitaria (apud LOVELLE, 2003). Las contribuciones de
la psicología de la salud deberán aportar a las intervenciones del psicólogo en la sanidad pública, el
fundamento epistemológico y práctico para sus acciones en los tres niveles de salud. A nivel
primario (Atención Primaria de Salud (APS)), las intervenciones deben volcarse en la salud general
de los individuos dentro de sus colectivos sociales, priorizándose la asistencia de promoción de la
de salud y de prevención de enfermedades. A nivel secundario (Atención Secundaria de Salud
(ASS)), se brindan las intervenciones especializadas, cuyo objetivo principal es la salud mental. Ahí
es donde actúan los psicólogos clínicos. El nivel terciario (Atención Terciaria de Salud (ATS))
enmarca las actuaciones en los hospitales y las investigaciones epidemiológicas.

Al día de hoy todavía hay confusión entre los conceptos de promoción de la salud y prevención de
la enfermedad. De hecho, esto ocurre porque algunas veces una misma intervención puede valer
para los dos casos. Para Godoy (1999, p. 61-62) la promoción de la salud es […] el conjunto de
actuaciones volcadas a la protección, mantenimiento y mejoría de la salud y a nivel operativo, al
conjunto de actuaciones (centradas en el individuo y/o en la comunidad) relacionadas con el
diseño, elaboración, aplicación y evaluación de programas y actividades volcadas a la educación,
protección, mantenimiento y mejoría de la salud (de los individuos, grupos o comunidades).
Guibert Reyes, Grau Abalo y Prendes Labrada (1999, p. 182), asociando la educación con la
promoción de la salud, afirman que promover la salud significa educar, es decir, instaurar en la
población un comportamiento que haya demostrado ser realmente efectivo para una salud
óptima. Esto requiere formar nuevas conductas, modificar actitudes, fortalecer motivos especiales
y fomentar creencias favorables mediante diferentes tipos de relaciones funcionales:
formulaciones verbales, campañas, desempeños efectivos, trabajo en grupo, intermediación en
centros laborales, intersectorialidad, etc., que propicien la condición de salud, pero que además
definan cómo esos comportamientos se han de instaurar.

Después de involucrarse en la promoción de la salud, las intervenciones del psicólogo de la salud

se vuelcan hacia la prevención de enfermedades en los diversos niveles de atención sanitaria.

El primer nivel de intervención psicológica se hace en los servicios de Atención Primaria de Salud
(APS). En Brasil estos servicios se denominan Unidades Básicas de Saúde (Unidades Básicas de
Salud) (UBS)”1 .Debe realizarse en dos etapas: primero a nivel de prevención primaria y luego a
nivel de intervención primaria.

La prevención primaria debe estar directamente relacionada y condicionada a la promoción de la

salud. Sus acciones no van dirigidas a un individuo, sino a los planes de educación para la salud, los
cuales podrán aportar contenidos de otras áreas de aplicación de la psicología (psicología del
trabajo, psicología social, psicología comunitaria, psicología educacional). Tiene como
característica central la actuación en los problemas epidemiológicos de la población beneficiaria e
invierte en la construcción de estilos de vida saludables y en evitar comportamientos de riesgo.
Busca desarrollar prácticas de prevención que se prolonguen o se utilicen durante toda la vida. Por
ende, la prevención primaria deberá hacerse antes de que se encuentre un problema concreto
utilizándose como guía de acciones el conocimiento epidemiológico previo del colectivo que va a
ser intervenido.

La intervención primaria es la intervención directa sobre una queja detectada en un individuo o en

un colectivo. Es la actuación primera ante la presencia de un problema que deberá ser identificado
y orientado. A continuación, si se constata que el caso necesita una intervención psicológica
especializada, se le derivará a uno de los otros niveles de atención de salud, ya que en este nivel la
intervención no deberá ser, en ningún caso, especializada. El adecuado abordaje de los problemas
a nivel primario podría descongestionar los servicios de salud en sus niveles especializados, según
señalaron los psicólogos de la Provincia de Granada (ALVES, 2008). En estos casos se dedicaría más
tiempo a solucionar problemas más complejos que necesitan más atención, ya que muchos de los
problemas trabajados en APS/UBS serían solucionados primariamente. La intervención primaria
del psicólogo en el equipo de salud aunque desempeñe un papel específico, deberá apuntar hacia
unas prácticas interdisciplinarias y multiprofesionales, es decir, todo el trabajo necesita ser
comprendido, planeado y ejecutado en equipos multiprofesionales. En este caso, no se trata
apenas de realizar unas consultas en equipos multiprofesionales, sino de incrementar cada vez
más la mirada del proceso salud-enfermedad-cuidado-vida-muerte como un fenómeno
comunitario que se revela en las personas individualmente.

Por ello, para trabajar en este nivel de atención de salud, el psicólogo necesita un conocimiento
más amplio de epidemiología, políticas sociales, antropología de la salud, sociología de la salud
etc. A nivel de APS/UBS las intervenciones del psicólogo deberán priorizar la salud general y no la
salud mental. A este nivel la salud de un individuo en su colectivo social deberá considerarse como
un todo y comprendida desde los distintos contextos biológico, psicológico, social, antropológico
etc. Para atender a estas acciones de salud el psicólogo deberá tener un perfil profesional que
contemple los conocimientos teóricos y técnicos de psicología (clínica, comunitaria y social),
epidemiología, salud comunitaria, políticas sociales, políticas públicas de salud, indicadores del
desarrollo humano (IDH), además de una amplia gama de conocimientos.

c) Guía no exhaustiva de actividades compatibles con la prevención e intervención primarias •

Participar y actuar en los equipos de salud de los servicios de APS/UBS; • atender a los pacientes
en consultas primarias (según Trindade (2007), cuando afirma que dicha asistencia no puede ser
confundida, en ningún caso, con la práctica de la psicoterapia); • actuar en la salud general de los
colectivos sociales a intervenir; • elaborar e implementar programas de promoción y de educación
para la salud (MARTÍNEZ, 2003); • proponer programas de humanización y mejoría de la calidad de
los servicios (TRINDADE; TEIXEIRA, 2007); • estudiar el perfil epidemiológico de los colectivos
sociales bajo su responsabilidad profesional de cara a elaborar un plan de intervención primaria; •
abordar temas/problemas de salud comunitaria, tales como: prevención de trastornos
alimenticios; prevención del abuso de drogas legales o ilegales; desarrollo de estilo de vida
saludable; evitar comportamientos de riesgo; prevención de enfermedades sexualmente
transmisibles; desarrollo de responsabilidades sobre la concepción o prevención del embarazo
indeseable; prevención de la violencia (urbana, de género, del tráfico, etc.); desarrollo de
programas sobre sexualidad; programas particularmente volcados a la salud de los mayores,
frente al envejecimiento de la población (SANTOS; TRINDADE, 1997) etc.; • participar de las
reuniones operativas de los servicios de APS/UBS y de los equipos de salud; • hacer uso de las
técnicas de dinámica de grupos; • proponer y organizar grupos informativos (CARDOSO, 2002); •
pasar consulta en coordinación con otros profesionales de salud; • apoyar a los profesionales de
las escuelas de la comunidad bajo su responsabilidad a través de orientación y de elaboración de
programas de educación para la salud; • derivar a otros profesionales y/o servicios tanto de salud
como sociales; • atender a los pacientes por teléfono o por Internet; • hacer visitas domiciliares y
asistencias familiares etc. Prevención e Intervención Secundarias a) Prevención secundaria Se hace
en los ambulatorios y/o centros de especialidades. Su principal objetivo es acompañar el paciente
ayudándole en el seguimiento de su tratamiento, sea físico o psicológico, para prevenir el
agravamiento de la dolencia. Los psicólogos de la salud que intervienen positivamente en este
nivel echan mano del conocimiento producido a través de las investigaciones de las causas y
factores asociados a la falta de adhesión al tratamiento. Conocer bien las características que llevan
asociadas la falta de adhesión a determinados tratamientos facilita la formulación de programas
preventivos además de utilizar las diversas actividades para prevenir comportamientos que
refuerzan la dificultad del seguimiento. Acerca de la adhesión es oportuno aclarar la falta de
consenso sobre el uso del referido término. Friedman y DiMatteo (1989), prefieren hablar de
cooperación para enfatizar la naturaleza bilateral de las interacciones profesionales de la salud-
enfermo. Rodríguez Marin (1995) considera que el cumplimiento es una parte de la adhesión
terapéutica. Maciá y Méndez (1996) y Ferrer (1995) emplean indistintamente los conceptos de
‘cumplimiento o adhesión terapéutica’

Martín Alfonso (2004) considera ser la adhesión terapéutica el término más adecuado entre los
propuestos hasta el momento por el sentido psicológico que entraña. La define como una
conducta compleja porque reúne aspectos propiamente conductuales a otros relacionales y
volitivos que conducen a la participación y comprensión del tratamiento y del plan para su
cumplimiento por parte del paciente.

b) Intervención secundaria Tiene en las asistencias especializadas la principal intervención. Asiste a

los usuarios derivados de la APS/UBS para brindarles los tratamientos más específicos. La atención
a los problemas de salud mental tiene aquí su lugar apropiado. La intervención secundaria es el
campo tradicionalmente más conocido y desarrollado tanto de la psicología como de las
especialidades médicas en general. En términos de la psicología, posee un fundamento
teórico/práctico bien sedimentado en la psicología clínica, es decir, es el campo en el cual se
utilizan las técnicas más tradicionalmente desarrolladas de la psicoterapia. Sin embargo,
contradictoriamente, es el campo más problemático cuando se propone su aplicación en salud
pública. De acuerdo con Alves et al. (2008), Campos y Guarido (2007) y Dimenstein (2003) en Brasil
los psicólogos que actúan en la APS/UBS presentan una sobreutilización de las intervenciones
especializadas de segundo nivel sin darse cuenta de la inadecuación entre las prácticas y su nivel
de aplicación. Los referidos autores aseguran que la dedicación al 80% de las actividades de los
psicólogos de APS/UBS a la psicoterapia individual les impide desarrollar otras actividades
importantes y más apropiadas al primer nivel de atención. c) Actividades compatibles con la
prevención e intervención secundarias • Brindar las asistencias psicoterápicas en sus varias
modalidades en todas las edades; • realizar psicodiagnósticos diferenciales (mediante el uso de
tests, o a través de diagnósticos descriptivos fenomenológicos); • orientar y proponer actividades
de soporte social; • actuar en coordinación con los demás profesionales de salud y equipos de
salud primaria/básica y secundaria/especializada; • derivar pacientes a otros especialistas y
servicios; • elaborar en conjunto con el equipo multiprofesional programas de
seguimiento/adhesión de tratamientos médicos (enfermedades crónicas, enfermedades mentales,
canceres etc.); • aportar y emplear el conocimiento de neuropsicología, ya que es decisivo en los
cuidados de las demencias y en las secuelas de los traumatismos del cráneo (TRINDADE; TEIXEIRA,
2007). Prevención e Intervención Terciarias a) Prevención de tercer nivel Está relacionada con la
asistencia a los problemas de alta complejidad derivados de los otros niveles de atención (1º y 2º),
y con las investigaciones de salud. En general se hace en los hospitales pero también puede
hacerse en los centros de especialidades. La prevención terciaria incluye el seguimiento de
pacientes en tratamiento clínico, quirúrgico, quimioterápico y radioterápico. De acuerdo con
Antón y Méndez (1999, p. 227) “las intervenciones quirúrgicas son situaciones estresantes que
suelen tener efectos negativos en el funcionamiento psicológico del enfermo, originando
respuestas de ansiedad, depresivas, trastornos del sueño, de la alimentación, etc.”. Así que, la
preparación para las cirugías es una actividad muy corriente en las asistencias a los adultos. Es “la
información proporcionada antes de la operación que, además de modificar respuestas cognitivas,
puede producir cambios en las respuestas psicofisiológicas” (ANTÓN; MÉNDEZ, p. 228). Las
técnicas de reducción o afrontamiento de la ansiedad son también muy utilizados en estas
situaciones.

b) Intervención de tercer nivel La intervención de tercer nivel, en el ámbito de la psicología de la

salud, tiene en la investigación una de sus más importantes actividades. El psicólogo de la salud
investiga los factores biopsicosociales que intervienen en la etiología de los problemas de salud,
analizando cómo el entorno sociocultural afecta a la salud-enfermedad-vida-muerte, en
consecuencia de los estilos de vida. A nivel de Brasil de acuerdo con Yamamoto y Cunha (1998), las
actividades de investigación del psicólogo de la salud están muy relacionadas con la asistencia
desarrollada en los hospitales y los temas donde se encuentran el mayor número de
investigaciones se relacionan con la investigación de los diversos tipos de cánceres, de las
dolencias infecto-contagiosas, de las enfermedades provenientes de lesión medular, de las
enfermedades pediátricas, de los problemas originarios del sector de ginecología y obstetricia.
Andrasik, Otis, Turner y Simón (1999) recomiendan que la epidemiología se sitúe en los primeros
peldaños de cualquier proyecto de investigación en psicología de la salud. Estos proyectos deberán
dedicarse al análisis de los tipos de riesgos a los que una población está expuesta, en la búsqueda
de marcos precisos sobre el principio y mantenimiento de la enfermedad. De acuerdo con los
citados autores la aproximación epidemiológica es una de las formas mas significativas para la
investigación y recogida de datos en psicología de la salud, ya que por medio de ella es posible
examinar los aspectos conductuales, cognitivos, sociales, económicos, evolutivos y fisiológicos que
tengan alguna relación con la salud-enfermedad. A través de la epidemiología es posible conocer
datos sobre la prevalencia e incidencia de las enfermedades. La prevalencia remite al número total
de casos de una dolencia manifestada en una población en un período específico de tiempo. La
incidencia indica la frecuencia de nuevos casos en un espacio de tiempo determinado. La
prevalencia e incidencia de las dolencias son procesos muy estrechos y el conocimiento de estos
es una condición básica de investigación en psicología de la salud ya que “(…) permite al
investigador efectuar comparaciones entre diversos grupos de individuos. Además, la
cuantificación del riesgo constituye un elemento fundamental en la formulación de políticas
sanitarias (…)” (ANDRASIK; OTIS; TURNER; SIMÓN, 1999, p. 261)

c) Actividades utilizadas en la prevención e intervención terciaria Arquivos Brasileiros de

Psicologia, v. 61, n. 2, 2009. Retirado do World Wide Web http://www.psicologia.ufrj.br/abp/ 9 •
Apoyar y orientar a los pacientes ingresados; • apoyar y orientar a las familias de pacientes
ingresados; • actuar en los cuidados paliativos (PSICOLOGÍA, 2006); • asistir a los profesionales de
la salud – cuidar de los cuidadores (PSICOLOGÍA, 2006); • pasar consulta en coordinación con otros
equipos de salud; • desarrollar actividades con los niños (recreación, por ejemplo); • preparar los
enfermos para las cirugías; • asistir a los pacientes ingresados en UTI (OLIVEIRA, 2002); • estimular
a los niños ingresados en UTI neonatal; • orientar a las madres de niños ingresados; • asistir a las
urgencias psicológicas; • hacer guardia en servicios que reemplazan a los hospitales psiquiátricos
(Centros de Asistencia Psicosocial (CAPS), Residencias terapéuticas, Centros de día para mayores y
otros); • priorizar el desarrollo de las actividades de investigación.
Una buena actuación de los psicólogos en salud pública debe tener en cuenta las posibilidades de
intervención en los diversos niveles de atención de salud, sopesando la adecuación de cada acción
en su nivel apropiado y también el carácter dinámico y integrativo de las mismas; teniendo claro
que las intervenciones de salud primaria objetivan la salud general en la búsqueda de la
promoción de la salud y la prevención de enfermedades; que las intervenciones de salud
secundaria deben volcarse en las asistencias especializadas de seguimiento, donde la salud mental
tiene su mayor expresión. En cuanto a la asistencias terciaria, desde el punto de vista teórico, se
define prioritariamente por las investigaciones. Sin embargo, en la práctica, observamos que
engloba los cuidados de salud general de pacientes en tratamientos de alta complejidad,
ingresados en los hospitales. Es importante reafirmar que aunque en el ámbito de este artículo
hubiese una división didáctica de las actividades preventivas, en el ejercicio profesional cotidiano,
dado el carácter dinámico de las prácticas, es posible reunir en una misma intervención acciones
tanto de promoción de la salud, a través de acciones educativas, como de prevención de
enfermedades. La prevención de enfermedades debe de encararse de forma amplia, o sea, como
una actividad pertinente a los diversos niveles de asistencia en salud y no solamente a los servicios
de asistencia primaria. Tampoco se debe asociar prevención exclusivamente con intervención
precoz, condicionada por el criterio de edad. La prevención es una actividad que se encaja en
todos los niveles de atención de salud, debiendo ser ejecutada por todos los
profesionales/equipos de salud, cada cual aportando su conocimiento especializado al equipo
multidisciplinar de cara a la comprensión del perfil epidemiológico del colectivo social asistido y la
elaboración de los planes de intervención. En definitiva, la intervención de psicólogos se amplía
hacia nuevos campos de salud, como en el caso de la prevención de enfermedades. De igual
manera se exige una mirada y una preparación de estos profesionales más compatibles con los
procedimientos psicológicos exigidos para su intervención en salud pública/comunitaria.

Calatayud. Cap 5. La psicología en la atención primaria de la salud.

Podemos tener una apreciación de que atención primaria es un modo de organizar la atención de
la salud de las personas, que se hace lo más cerca posible de la gente, de sus lugares de vida y
trabajo, y que se lleva a cabo desde instituciones que no son de alta complejidad estructural, pero
que sí deben estar concebidas con un sentido de alta eficiencia. Los recursos que se usen, y el
equipamiento, en sentido general, deben ser los más adecuado posibles.

Como puede inferirse de lo que se ha dicho, las acciones de salud en atención primaria no pueden
ser solamente sobre los ind ividuos, sino que deben alcanzar a las familias consideradas como
unidad, a las instituciones, la comunidad en general, sus organismos representativos y sus líderes,
y al medio ambiente en sentido general. Entonces, los servicios no pueden prestarse por
profesionales individuales, sino que la actividad de estos debe ser llevada a cabo por equipos que
integren el conocimiento y la tecnología de diferentes disciplinas y profesiones, entre los que
deben estar, como es esperable, los médicos y las enfermeras, pero también los psicólogos, las
trabajadoras sociales, los trabajadores sanitarios, estadísticos de salud, etc.
Hay dos conceptos muy asociados al de atención primaria, que son los de 1) promoción de salud y
2) prevención y control de los riesgos de enfermar.

En el mundo occidental desarrollado, cuyos problemas son muy diferentes a los del resto del
mundo, la promoción de salud tomó auge a partir del documento producido en 1974 por el
gobierno de Canadá titulado oficialmente "A New perspective on the Health of Canadians",
conocido también como "Informe Lalonde" por el apellido del ministro de salud que lo auspició.

Este documento enfatizaba a la promoción de salud como medio para enfrentar los problemas de
salud que aparecían como significativos en la población de ese país, y la definía (a la promoción de
salud) como "el proceso para capacitar a las personas para aumentar el control y mejorar su salud"
(Lalonde, 1988). Se han dado otras muchas definiciones (ver Martínez, 1994). En la llamada "Carta
de Ottawa", documento final de una reunión realizada en esa ciudad en 1986 con la aceptación de
la OMS, se dice que la promoción de salud "consiste en proporcionar a los pueblos los medios
necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un
estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o grupo debe ser capaz de
identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al
medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de
la vida cotidiana".

Y se agrega: "se trata de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así
como las aptitudes físicas.

Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de
vida sanas, la promoción de salud no concierne exclusivamente al sector salud".

Las acciones de promoción de salud deben tener, por tanto, carácter multisectorial (no son
exclusivas del sector salud) y multidisciplinario (tampoco son exclusivas de la medicina), y deben
implicar un importante compromiso de las autoridades políticas. De acuerdo a Martínez (1994), las
acciones de promoción de salud pueden definirse como el "conjunto de elementos básicos para
realizar las políticas sanitarias orientadas a una estrategia poblacional en salud", y se resumen en:

- elaboración de una política pública sana,

- creación de ambientes favorables,

- reforzamiento de la acción comunitaria,

- desarrollo de las aptitudes personales, reorientación de los servicios sanitarios.

Las actividades de promoción de salud, siguiendo el criterio de la autora antes citada, serían
medios para la acción, concretamente, "la forma de ejecutar en la práctica las acciones de
promoción", los que se resumen en:

- determinar "modelos de salud" (sólo tenemos "modelos de enfermedad"),

- fomentar estilos de vida sanos,

- establecer estrategias de comunicación social,

- desarrollar técnicas de trabajo comunitario.

En un artículo anterior sobre este tema (Morales, 1991), se realiza un análisis de su significado
para nuestra disciplina, destacando como las acciones promocionales necesitan apoyarse en
conceptos puramente psicológicos tales como: hábitos, actitudes, motivaciones, interacciones
personales y familiares, y habilidades. Se hacen seis recomendaciones para el trabajo de los
psicólogos: 1) identificar los problemas que requieren atención prioritaria; 2) para esa
identificación, la información sobre la comunidad es la fuente para la toma decisiones, debiéndose
usar datos seguros procedentes de registros continuos, investigaciones previas o investigaciones al
efecto; 3) trabajar en equipo con profesionales de otras disciplinas, compartiendo el conocimiento
que sea necesario compartir; 4) evaluar los resultados siguiendo un modelo de intervención (al
menos "antes-después", y con grupos de control cuando sea posible); 5) utilización de diferentes
procedimientos con un carácter creativo; y 6) estimular la más activa participación de los
miembros de la comunidad, ya sea tomando en cuenta su opinión en la definición de las
prioridades y las estrategias, ya sea como "multiplicadores", ya sea en la evaluación de los
resultados.

El "estilo de vida":

En promoción de salud y en atención primaria en general se ha observado una reiterada referencia

al concepto "estilo de vida", que de hecho hemos manejado en varias partes de este texto. Este
concepto, que aparece con frecuencia en la literatura sociomédica y epidemiológica, se utiliza
generalmente en la actualidad para describir de manera resumida el conjunto de
comportamientos que un individuo concreto pone en práctica de manera consistente y mantenida
en su vida cotidiana y que pueden ser pertinente para el mantenimiento de su salud o que lo
colocan en situación de riesgo para la enfermedad.

La interpretación biomedicalizada del estilo de vida eclipsa el análisis de los factores de contexto.
Además del amplísimo tema de la promoción de salud, otro concepto de mucha importancia en el
ámbito de la salud en general, y en atención primaria en particular, también de mucho interés
para la psicología, es el de prevención de las enfermedades y el control del riesgo de enfermar

Las "creencias de salud":

Más que como un factor de riesgo específico, el concepto de "creencias de salud" se ha manejado
de manera general para describir como las creencias de un individuo y el modo en que se
estructuran, pueden orientar su comportamiento hacia un mayor o menor riesgo de enfermar.

Diekstra (1991) propone cinco categorías de problemas que son susceptibles de intervenciones
psicológicas en el nivel primario de atención:

a) Problemas de ansiedad y estrés, los que incluyen: ansiedad generalizada, ataques de pánico,
fobias, ideas obsesivas y rituales, y enfermedades inducidas o agravadas por el estrés (como por
ejemplo, la migraña, el asma y la enfermedad cardiovascular);

b) Trastornos de los hábitos, los que incluyen: varios comportamientos habituales que conducen al
distrés personal; y problemas sociales y de salud, como por ejemplo, el hábito de fumar, la
obesidad, la bulimia, el alcoholismo, la enuresis, la encopresis y la adicción a las drogas;
c) Dificultades y decisiones educacionales u ocupacionales, las que incluyen: decisiones en los
puntos de transición a lo largo de la vida, como por ejemplo, la terminación de la escuela, el
cambio de trabajo, la jubilación. Problemas que surgen en el contexto educacional ocupacional,
por ejemplo, problemas en los estudios, falta de confianza en las habilidades sociales;

d) Problemas interpersonales, sociales y maritales, los que incluyen: problemas que surgen en las
relaciones con los demás, por ejemplo, timidez, falta de "asertividad", discordias conyugales,
problemas psicosexuales, conducta agresiva y antisocial;

e) Ajuste psicológico a la enfermedad física y a otros acontecimientos significativos de la vida: aquí

incluye el ajuste al trauma de la enfermedad y la hospitalización, el ajuste a las incapacidades
crónicas, el nacimiento de los hijos, los accidentes, la enfermedad terminal y la muerte.

Calatayud. Cap. 6. La psicología en los hospitales y centros de

rehabilitación.

De acuerdo a los usos más frecuentes de los términos de atención secundaria y terciaria, esta se
relaciona con la atención del período patogénico de la enfermedad y de las secuelas de la
enfermedad.

En la mayor parte de los hospitales se consideraba a los psicólogos como parte del servicio de
psiquiatría, con el encargo dentro del mismo de hacer las pruebas de diagnóstico psicológi co y
quizás, de colaborar en la psicoterapia de grupos.

A partir de la década de los años 70 la psicología ha ensanchado su actividad en los hospitales

sobre la base de los siguientes hechos: 1) el aumento del reconocimiento del papel de las variables
psicológicas en la evolución de las personas que tienen padecimientos crónicos degenerativos, las
que por otro lado cada vez están más presentes en los hospitales.

2) el desarrollo, concomitantemente, de los recursos tecnológicos de la psicología para intervenir

en una mayor diversidad de problemas de salud; 3) el aumento del interés por la calidad de los
servicios, la satisfacción de los pacientes y familiares, y por la adecuación de los ambientes
hospitalarios a las necesidades de los usuarios;

4) el surgimiento de los servicios de cuidados intensivos, los que han incorporado a la dinámica de
los hospitales nuevas formas de atención de los enfermos graves y de relaciones y comunicación
con los familiares, tecnología sofisticada, y ritmos de trabajo muy peculiares para el personal de
los mismos; 4) el surgimiento de la transplantología, que obliga a una rigurosa preparación de los
pacientes para la recepción de nuevos órganos, incluida la preparación psicológica, así como a un
delicado trabajo de comunicación con los familiares de los donantes;

5) el aumento se ha mostrado un mayor interés por el trabajo en equipo; y por parte de los
profesionales de la salud (médicos y enfermeras sobre todo) por obtener y aplicar conocimientos
psicológicos.
No obstante, se ha señalado con anterioridad (Morales, 1995) que el proceso de integración de los
psicólogos a los hospitales está muy condicionado por las características generales de la
institución.

Por otra parte, una vez reconocido, la adopción de lo que los sociólogos han designado "el rol de
enfermo" está influida por procesos de carácter cultural que se dan en los diferentes ambientes
sociales y que resumen representaciones acerca del significado de ese rol y de lo que es esperable
que se haga o no se haga.

Los psicólogos, por supuesto, deben estar integrados al trabajo directo en los servicios médicos de
las diferentes especialidades del hospital, y dentro de esos equipos, sobre la base de los objetivos
definidos previamente por el servicio en cuestión y el de psicología, realizar sus actividades, pero
lo que no debe ocurrir es que los psicólogos que trabajan en un hospital se mantengan aislados,
respondiendo cada uno solamente a los intereses particulares de la especialidad con la que se
vinculan.

El psicólogo que desee colaborar eficientemente en un determinado servicio de una especialidad

médica, está obligado a conocer, de manera general, las características de los problemas de salud
que allí se atienden, de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se utilizan con más
frecuencia, de los aspectos epidemiológicos de las enfermedades en cuestión, los riesgos de todo
tipo (y muy especialmente los psicológicos y sociales) que se vinculan a su aparición, las creencias
populares acerca de las mismas, los modos en que se produce la atención extrahospitalaria de
esas condiciones de salud, entre otras muchas cosas.

Los objetivos de la psicología en los hospitales deben ser agrupados en cuatro direcciones
principales, en íntima vinculación: 1) la asistencia directa a los enfermos y sus familiares; 2) la
docencia, mediante la enseñanza regular de contenidos de psicología a estudiantes de medicina y
de enfermería, de profesiones de nivel medio de la salud, de residentes de especialidades médicas
y de alumnos de pregrado y postgrado de psicología, de acuerdo a los programas establecidos, así
como mediante la participación en cursos y entrenamientos sobre problemas específicos
(relaciones con los pacientes, técnicas de comunicación de información, relajación, etc.)

3) la investigación, que debe estar orientada al esclarecimiento de aspectos psicológicos tanto de

los problemas de salud que se presentan con más frecuencia, como de la atención de los mismos;
4) la acción institucional, que comprende los problemas de la satisfacción de los usuarios con los
servicios, el diseño del ambiente hospitalario, la evaluación y mejoramiento de los sistemas de
información, la adecuación de reglamentos y rutinas, la optimización del funcionamiento de
determinados servicios y equipos de trabajo y otros muchos aspectos relacionados y que varían de
institución a institución hospitalaria

A. Stolkiner. Interdisciplina y salud mental. IX Jornadas

Nacionales de Salud Mental.
La existencia de un movimiento o tendencia, en configuración, que iba de la ciencia poseedora de
un objeto y un método, a los campos conceptuales articulados en prácticas sociales alrededor de
situaciones problemáticas. Es de este movimiento de lo que hablamos cuando hablamos de
interdisciplina. En su base está la transformación de las formas de representar el pensamiento
científico y su relación con las prácticas que sólo puede comprenderse en el contexto de las
transformaciones y las crisis de un largo período.

En la década del 80 ya había devenido evidente que la comprensión y la respuesta a los

problemas de padecimiento subjetivo no eran abordables desde un campo disciplinario específico,
y que tanto los diseños de investigación como los programas de acción debían ser permeables a la
caída del paradigma hegemónico positivista y a la crisis de las explicaiones mono y multicausales.

La definición compleja del proceso de salud/enfermedad/ atención, debate profundizado por la

medicina social latinoamericana, mostraba la imposibilidad de diferenciar enfermedades
“mentales” de biológicas” y la indeclinable necesidad de incorporar la dimensión social en su
análisis. A partir de ello, era posible afirmar que el éxito del campo de la salud mental sería,
paradójicamente, su extinción para quedar incorporado en prácticas integrales de salud. Por esa
causa he afirmado, en más de una oportunidad, que la función del psicólogo en las prácticas en
salud no es ocuparse de los problemas o patologías “mentales”, sino de la dimensión subjetiva del
proceso de salud- enfermedad-atención.

Sea a la integración, la década del 90 se caracterizó básicamente por la desagregación y

fragmentación institucional. La reforma del Sistema de Salud, consecuente con la del Estado,
profundizó la fragmentación histórica del sector salud en la Argentina y fragilizó la inclusión de sus
actores.

La interdisciplina requiere de un trabajo sostenido y constante. Como afirma Nora Elichiry

(1987,pag. 337) : ..” una cooperación ocasional no es interdisciplina” , se requiere de una actitud
de “cooperación recurrente”.

La articulación entre imaginario social e imaginario grupal y la dimensión institucional en que se

plantea la actividad son productoras de la misma, trabajan en ella.

Durante esa década los servicios de salud se vieron fuertemente tensionados por el proceso de
reforma. La “mercantilización” del sistema de salud (Laurell A.C.) y la inclusión de la lógica y los
principios de la economía neoclásica en el campo sanitario, motorizó formas de cuantificación de
la productividad de los agentes del sistema que generalmente no se compadecían con el objetivo
de la práctica y puso en el centro de la escena la evaluación de costo efectividad , con una
definición de efectividad generalmente estrecha.

Sintetizando, hablar de interdisciplina significa situarse necesariamente en un paradigma pos

positivista.

La interdisciplinareidad es un posicionamiento, no una teoría unívoca. Ese posicionamiento obliga

básicamente a reconocer la incompletud de las herramientas de cada disciplina. Legitima algo que
existía previamente: las importaciones de un campo a otro, la multireferencialidad teórica en el
abordaje de los problemas y la existencia de corrientes de pensamiento subterráneas –de época--
atravesando distintos saberes disciplinarios. La actividad interdisciplinaria, sea de la índole que
sea, se inscribe en la acción cooperativa de los sujetos, requiere de ello. Pese a esa plataforma
común hay distintas corrientes sobre la interdisciplinareidad.

“En el debate actual sobre lo interdisciplinario, se superponen con una cierta yuxtaposición dos
tipos de prácticas: la de la investigación interdisciplinaria y la de la configuración de equipos
interdisciplinarios asistenciales. Esta yuxtaposición es esperable dado que la diferencia es de
énfasis en cuanto al producto. En el caso de la investigación el énfasis es la producción de
conocimientos. En el caso de los equipos asistenciales el énfasis está en la acción. Nadie, no
obstante, podría separar de manera absoluta la investigación de su efecto en las prácticas y nadie
podría suponer que el desarrollo de acciones no produzca, o deba producir, simultánemente
conocimientos.

Pese a estas consideraciones, debemos reconocer que el núcleo de las prácticas interprofesionales
es el abordaje interdisciplinario. Sucede que en ellas se conjugan otros problemas: todo grupo
humano pone en juego la cuestión del poder. Un discurso disciplinario y una competencia
profesional son herramientas de poder, aceptar su limitación reduce el mismo. En los equipos de
salud lo interdisciplinario se manifiesta cuando la distribución de funciones y la importancia
relativa de cada saber se define en relación al problema y no por el peso o tradición de cada
profesión. Suelen ser equipos con coordinaciones flexibles y no con jefaturas asignadas según
profesión. Resulta generalmente necesario para constituirlo un “operador de interfase” un agente
que comprenda horizontalmente el lenguaje de las distintas disciplinas en juego y opere como
traductor.

Debemos reconocer que el núcleo de las prácticas interprofesionales es el abordaje

interdisciplinario. Sucede que en ellas se conjugan otros problemas: todo grupo humano pone en
juego la cuestión del poder. Un discurso disciplinario y una competencia profesional son
herramientas de poder, aceptar su limitación reduce el mismo. En los equipos de salud lo
interdisciplinario se manifiesta cuando la distribución de funciones y la importancia relativa de
cada saber se define en relación al problema y no por el peso o tradición de cada profesión. Suelen
ser equipos con coordinaciones flexibles y no con jefaturas asignadas según profesión. Resulta
generalmente necesario para constituirlo un “operador de interfase” un agente que comprenda
horizontalmente el lenguaje de las distintas disciplinas en juego y opere como traductor.

Uruguay, Ministerio de Salud Pública, Programa Nacional de Salud Mental.

(2011).

Desde el año 2005 nuestro país se aboca a cursar una reforma en su Sistema de Salud, la cual toma
cuerpo a partir de un conjunto de normas desde el año 2007, pudiendo ser considerada como la
más importante de su historia.
Los principios rectores de la misma procuran asegurar en forma universal y equitativa los servicios
que garanticen respuestas satisfactorias a las necesidades de salud de la población.
Es primordial mejorar la accesibilidad a todos ellos, de forma tal que cada cual reciba atención de
calidad de acuerdo a sus necesidades y no a su capacidad económica. Así se tiende a salvar
diferencias injustas y evitables, principio fundamental para lograr la equidad.
El concepto de Salud Mental es inseparable del concepto de Salud Integral. Si bien tiene su
especificidad en cuanto a sus formas de abordaje y comprensión, es parte indisoluble del mismo.
En este sentido, desde una concepción integral, todos aquellos aspectos vinculados con la Salud
Mental deben incluirse en las diferentes formas de abordaje.
Los desarrollos del PNSM deberán incorporarse al Sistema Nacional Integral de Salud (SNIS) al que
el país se encuentra abocado, de acuerdo a los cambios en el modelo de atención y de gestión y
siguiendo los principios rectores de universalidad, accesibilidad, equidad, calidad de la atención,
promoción y prevención integral a través del trabajo en equipos interdisciplinarios.
Dado que la salud mental es uno de los componentes de la salud integral de las personas, dentro
del cambio de modelo resultan imprescindibles las acciones en Salud Mental, siendo condición
necesaria priorizar y articular las mismas en el primer nivel de asistencia, con criterios de
complementariedad, integración y coordinación con el resto de los actores del sistema, a fin de
mejorar la calidad de la atención, su eficacia y eficiencia.
Un cambio en el modelo de atención como el que plantea el SNIS implica comprender que la
enfermedad no es solo un fenómeno individual y está directamente vinculada al entorno familiar y
social, que puede actuar como agravante o protector
De acuerdo con los principios rectores consensuados, la Salud Mental como un derecho humano
fundamental y -por tanto- las intervenciones psicosociales y la psicoterapia y otras formas de
preservarla o recuperarla como derechos deben estar accesibles a todos los ciudadanos
Corresponde enfatizar que este plan implica un campo dinámico y por tanto estará sujeto a las
renovaciones que fueren necesarias, con el fin de dar respuestas adecuadas y de calidad
adaptadas a las posibilidades de cada momento.
Los factores de riesgo y de protección se han identificado en las diferentes etapas de la vida y
muchos de ellos pueden modificarse.
Las terapéuticas en trastornos mentales se equiparan hoy a los mejores niveles de la medicina y
están fuertemente comprobadas, lo que justifica su inclusión en las prestaciones.14
La inclusión de estas prestaciones y modalidades de acción terapéutica dentro del SNIS implica:
1. Abordar la integralidad de la salud en las diferentes franjas etarias, con las especificidades
correspondientes a la niñez y adolescencia y por otra parte al adulto, incluyendo los aspectos
instrumentales, psicológicos y sociales.

2. Que la atención psicológica es un derecho que progresivamente debe integrarse a las

prestaciones universales de salud.

3. Priorizar el primer nivel de atención actuando sobre los factores de riesgo y las poblaciones
vulnerables.

4. Actuar sobre aquellas situaciones más frecuentes para contribuir a facilitar el desarrollo
saludable de niños, adolescentes y jóvenes.

5. Poner el acento en aquellos motivos de consulta más frecuentes en la infancia y adolescencia

cuya atención puede actuar como prevención de situaciones posteriores de exclusión, violencia
y/o muerte prematura.

6. Poner el acento en aquellos colectivos que pueden ser multiplicadores de salud.

Se tendrá especialmente en cuenta la información recabada en el Servicio de Atención al Usuario
del MSP y de los diferentes Servicios de Atención al Usuario de los efectores. Asimismo las
encuestas de satisfacción realizadas, como indicador de calidad.
Se utilizarán una serie de indicadores para la evaluación de los componentes del programa:
indicadores de estructura para evaluar los recursos y su desempeño; de proceso, para evaluar el
funcionamiento y las actividades y de resultado en el cumplimiento o no con los objetivos y metas
planteadas.
La valoración del impacto sobre la población en este tipo de programas se podrá visualizar a más
largo plazo.
Los estudios epidemiológicos que se podrán realizar a punto de partida de los datos registrados
posibilitarán algunas medidas del mismo.
La posibilidad de incorporar otras formas específicas de modalidades de abordajes y la extensión
de las prestaciones a más poblaciones quedará supeditada al resultado de las evaluaciones y a
futuros estudios de viabilidad y sustentabilidad.
El no cumplimiento de lo programado supondrá la aplicación de sanciones previamente
estipuladas en el Contrato de Gestión suscripto entre la JUNASA y cada uno de los Prestadores
Integrales.