Sunteți pe pagina 1din 5

1.

SEMNELE ISCHEMIEI ACUTE SI temperaturi optime in camera si, eventual, incalzirea moderata a
TRATAMENT Simptomatologie. membrului afectat, dar nu mai mult de 32 o. pentru suprimarea
Cei 5 P sunt algoritmul mnemotehnic pentru vasospasumului, blocarea simpaticului lombar sau cervical prin
diagnosticul ischemiei acute, incluzand simptomatologia si injectarea de Procaina sau Xilina. Aceasta trebuie efectuata
examenul obiectiv : inaintea administrarii de Heparina si in orice caz nu trebuie
1. Pain (durere) : durerea intensa, instalata brusc; repetata daca se aplica tratament anticoagulant, din cauza riscului
2. Pulselessness (lipsa pulsului); mare de sangerare la locul infiltratiei.Tratamentul anticoagulant
3. Pallor (paloare + scaderea temperaturii cutanate).
este insa mult mai important.
Examenul obiectiv al tegumentelor : paloarea * Masuri complementare: tratamentul colapsului sau al
extremitatii apare la inceput, in evolutie membrul poate
insuficientei cardiace, administrarea de oxigen pe sonda nazala
deveni cianotic sau/si cu petesii; raceala extremitatii sau, eventual, de oxigen hiperbar, perfuzie cu Dextran
fata de membrul controlateral este un semn important;
(Rheomacrodex) pentru efectul favorabil asupra microcirculatiei,
modificarile de culoare si temperatura orienteaza asupra asezarea membrului afectat intr-o pozitie usor decliva.
nivelului obstructiei; semne sugestive sunt si
Daca ameliorarea locala a fost evidenta, se continua
reumplerea capilara ( reaparitia coloratiei tegumentului tratamentul anticoagulant fie intravenos, fie administrand
dupa compresiune cu degetul) intarziata si colabarea
Heparinat de calciu 15000-20000 u. s.c. la 8-12 ore, dupa
venelor superficiale. cercetarea timpului de coagulare. Adaugarea de anticoagulante de
4. Paresthesias (pierderea sensibilitatii cutanate) : initial se
tip cumarinic nu se face decat dupa 4-5 zile, atunci cand s-a exclus
pierde sensibilitatea la atingere usoara, sensibilitatea la
definitiv necesitatea interventiei chirurgicale. Tratamentul
vibratii, proprioceptia si mai tarziu sensibilitatea la
anticoagulant este contraindicat daca obstructia arteriala acuta este
presiune.
5. Paralysis (pierderea motilitatii). In evolutie : slabiciune produsa prin anevrism disecant de aorta sau prin embolizari
musculara, pierderea motilitatii active (voluntare) si ateroscleroase.Indicatia de tratament chirurgical se pune dupa
pasive (rigiditate musculara). eficienta masurilor medicale – in intervalul de timp stabilit – a fost
nula sau ischemia s-a accentuat, daca sediul obstructiei este
Severitatea manifestarilor clinice depinde de localizare (ocluzia de proximal, de poplitee si daca starea bolnavului este destul de buna
aorta este extrem de severa si cu risc vital crescut) si de tipul pentru ca riscul chirurgical sa fie acceptabil. Se pot efectua
ocluziei – o tromboza secundara se manifesta mai putin zgomotos, embolectomia sau by-pass arterial.
datorita colateralelor formate. Durere intensa, debut brusc si care Ischemia acuta de membru inferior recunoaste doua
cuprinde extremitatea, distal fata de locul embolizarii. Durerea se cauze majore : embolia respectiv tromboza arteriala. Dintre acestea
insoteste rapid de senzatia de amortire, slabiciune musculara, chiar tromboza arteriala care apare la pacienti cu leziuni aterosclerotice
impotenta motorie si, aproape invariabil, de racirea extremitatii. preexistente ridica o serie de aspecte particulare.
Durerea este absenta la 25% din cazuri. Daca obstructia acuta se De asemenea din punct de vedere
produce pe un vas mare, instalarea sa este anuntata de lipotimii, chirurgical manevrele de dezobstructie cu sonda Fogarty se
greata, varsaturi, dureri abdominale, transpiratii reci si, eventual, asociaza intr-o proportie mai mare cu o serie de incidente
stare de soc.Tratament.Stransa colaborare medico-chirurgicala, intraoperatorii datorate calitatii precare a vaselor : disectii
tratamentul trebuie instituit de urgenta, precocitatea sa evitand parietale, perforatii ale vaselor, etc. In acest context la pacientii cu
tromboza secundara. Rezultatele celor doua modalitati leziuni ale axului femuro-popliteu un rol foarte important il joaca
de tratament (medical si chirurgical) ar fi aproape similare. artera femurala profunda, cale majora de sustinere a circulatiei
Exceptiile sunt constituite de embolia aortei terminale – in care colaterale. Procedeele tehnice au fost : dezobstructie simpla cu
chirurgia pare a avea indicatie absoluta – si obstructiile arteriale sonda Fogarty, dezobstructie si plastie de trepied femural respectiv
distale dincolo de poplitee sau humerale, in care tratamentul dezobstructie si interpozitie de proteza pe artera femurala
medical este singurul realizabil. profunda. Toate cele trei cazuri au avut evolutie postoperatorie
Un tratament medical de urgenta, tratament care recurge favorabila, cu salvarea membrului inferior afectat. La acest grup de
la:*Administrarea unui opiaceu pentru calmarea durerii, de pacienti revascularizarea in urgenta pe artera femurala profunda
preferinta Morfina 1-2 mg s.c., doza putandu-se repeta in raport cu este un procedeu eficace si expeditiv, care expune pacientul unui
starea bolnavului si afectiunea de baza. risc operator mai redus (adesea anestezia locala este suficienta) si
*Administrarea de heparina, pentru a impiedica extinderea care ofera ragazul necesar pentru efectuarea ulterioara, la rece, a
secundara a trombozei si, partial, pentru activarea mecanismului de unei arteriografii care sa ofere un tablou complet al leziunilor
fibrinoliza. Se incepe cu 10000 u. i.v. (100 mg) si se continua cu o periferice. Pentru cazurile in care a aparut gangrena, se va efectua
perfuzie i.v. de Heparina in solutie glucozata 5% cu un ritm de amputatia. O alternativa la interventia
perfuzie de 1000 u/ora. In solutia de perfuzie se pot adauga 8-12 cg chirurgicala o constituie tratamentul fibrinolitic cu Streptokinaza
Clorhidrat de papaverina si 20 ml Procaina 1%. Perfuzia se va (SK) sau Urokinaza. Streptokinaza actioneaza activand
continua 6-8 ore. In loc de perfuzie, Heparina se poate administra proactivatorul plasminogenului. Decizia pentru tratament
i.v. (5000 u. la 3-4 ore), ritmul de administrare reglandu-se dupa fibrinolitic se ia de obicei la cazurile in care dezobstructia arteriala
cercetarea timpului de coagulare, care trebuie sa fie de 3 ori mai prin sonda Fogarty nu este posibila (obstructie distala) sau starea
mare decat inainte de tratament. * generala nu permite o interventie chirurgicala. Sansele de succes
Combaterea spasmului arterial si blocarea simpaticului regional. sunt mult mai mari in obstructiile prin embolie decat prin
Clorhidratul de papaverina, administrat i.v. 4-8 cg la 4-6- ore, sau tromboza.
Tolazolina pot ameliora spasmul arterial. Administrarea lor
intraarteriala, deasupra locului obstructiei, nu pare a constitui un 2.ARTERIOPATII ATEROSCLEROTICE - METODE DE
avantaj esential. Ajuta la combaterea spasmului mentinerea unei RESTABILIRE A FLUXULUIARTERIAL- enumerare
Tratamentul chirurgical, în arteriopatiile se pune în acest gen de chirurgie. În sfera aorto-iliacă este bine să
aterosclerotice, se adresează sistemului simpatic sau endocrin se folosească la început trombendarterectomia; mai târziu, dacă se
(operaţii hiperemiante) sau restabileşte fluxul arterial prin operaţii iveşte ocazia unei a doua intervenţii, rămâne posibilitatea bypass-
directe arteriale (angioplastia cu grefă, petic, ului aorto-femural, dus chiar până la trunchiul arterei femurale
tromboendarterectomie, bypass cu vene sau cu artere, autogrefe, profunde. Este foarte dificil să se efectueze o reconstrucţie prin
homogrefe sau proteze din materiale sintetice).Operaţiile TEA, după bypass aorto-femural.
hiperemiante sunt simpatectomiile periarteriale toracice şi
lombare. La acestea se adaugă uneori suprarenalectomia, În trombozele arterei iliace externe, se pot executa detrombozări
splanhnicectomia.Operaţiile reconstructive arteriale au schimbat simple sau cu petice venoase, punţi cu proteze sintetice, autogrefe
fundamental atitudinea şi rezultatele chirurgicale în tratamentul venoase simple sau cu venă dedublată, când calibrul este
arteriopatiilor arteroscleroase. Procedeele reconstructive nu sunt insuficient
concurente, se completează reciproc, se pot înlocui, se pot combina
ca tehnică. Alegerea procedeelor se bazează pe datele clinice şi .Indicaţia de procedeu în obstrucţia femuro-poplitee continuă
arteriografice şi pe experienţa chirurgului. Totul se completează şi să fie discutată. Alegerea rămâne între autogrefare cu vena safenă
cu constatările intraoperatorii. Înainte de aplicarea chirurgiei şi trombendarteroctemie, ambele procedee ducând la rezultate
reconstructive, simpatectomia ocupa un loc principal în tratamentul foarte bune, când nu sunt stenoze supraiacente şi calcificări întinse.
arteriopatiilor. În prezent, indicaţiile simpatectomiei au fost Pentru leziunile de arteră poplitee joasă, mai ales când arterele
restrânse. Simpatectomia lombară este indicată pentru a aduce o gambei sunt mediocre, puntea cu venă safenă este cea mai
scădere în rezistenţa periferică a arterelor de sub obstacol, cu raţională soluţie. La bolnavii în vârstă, la care nu trebuie să se
condiţia ca axul principal să fie permeabil sub obstacol şi cu reţea provoace un risc vital, se propun operaţii pentru „salvarea
colaterală suficientă. În arteriopatia aterosclerotică, simpatectomia extremităţii”, bypass-uri aorto-femurale, aorto-femuro-poplitee sau
este indicată în stări de ischemie gravă, indiferent de stadiul şi de femuro-femurale, profundoplastia, operaţie prin care se pune în
natura leziunii, dacă nu există condiţii pentru chirurgia restabilirii valoare rolul de arteră nutritivă a arterei femurale profunde.
fluxului arterial şi nu sunt contraindicaţii operatorii. Mulţi Trebuie să se crească nu numai debitul în această arteră, ci şi
chirurgi asociază simpatectomia la procedeele de restabilire a presiunea de perfuzie, ceea ce se obţine prin eliberarea completă a
fluxului arterial. Suprarenalectomia totală sau subtotală, uni- sau ostium-ului.Amputaţia, indicată în stări ischemice grave,
bilaterală, medulectomia, meduloscleroza, splanhnicectomia au ireversibile, cu necroza extremităţii, trebuie efectuată cât mai
efecte hiperemiante similare cu simpatectomia.Alegerea economic; când este posibil se limitează la simpla excizie a
procedeului reconstructiv, în obstrucţiile aorto-iliace, depinde de ţesuturilor necrotice (necrectomia).
întinderea leziunilor, de riscul operator, de experienţa
chirurgului.Atât trombenarterectomia (TEA), cât şi bypass-ul cu
proteză dau rezultate bune şi comparabile între ele.

1. FACTORI ETIOPATOGENICI SI
FIZIOPATOLOGICI IN BOALA VARICOASA

ETIOPATOGENIE: In boala varicoasa, tulburarea initiala este reprezentata


de insuficienta unei valve ostiale, situata fie la confluenta venelor safene cu
Trombendarterectomia este folosită în leziuni limitate. Bypass-ul venele profunde, mai des la nivelul crosei venei safene interne, fie mai rar la
aorto-femural, uni- sau bilateral, îşi are indicaţia in leziunile aorto- nivelul unei vene comunicante.Conceptia etiopatogenica cea mai acceptata,
iliace întinse. Problema reintervenţiilor precoce sau tardive considera ca insuficienta valvulara ostiala initiala este rezultanta interactiunii
dintre doi factori: unul trofic si altul hemodinamic.Factorul trofic este ortostatism nemiscat nu e mai mare decat la persoanele normale, totusi in
determinant si consta intr-o deficienta ereditara a tesutului de sustinere din boala varicoasa, curba flebomanometrica are un traseu caracteristic, marcat
peretele venelor, in principal intr-o reducere a fibrelor elastice. Rolul de ritmul rapid (secunde) in care este atins nivelul maxim al presiunii la
factorului trofic poate fi exacerbat de unii factori endocrini (pubertate, schimbarea pozitiei de la orizontala la ortostatism si de persistenta unei
graviditate), de obezitate si de cresterea varstei care scade elasticitatea hiperpresiuni in timpul mersului, nivelul acesteia depinzand de debitul
peretelui venos. El explica aparitia bolii varicoase la membrii aceleiasi refluxului. Suprimarea refluxului (prin garou, compresiunea safenei sau
familii si asocierea frecventa, la acelasi bolnav, a varicelor cu hernii, operatie) normalizeaza comportamentul presiunii venoase
hemoroizi, varicocel si piciorul plat, boli in care intervine aceeasi tulburare a superficiale.Hiperpresiunea venoasa ortostatica si supraincarcarea sistemul
troficitatii tesutului de sustinere.Factorul hemodinamic este reprezentat de venos superficial vor produce o dilatare cilindrica insotita de alungirea si
pusee de hipertensiune venoasa ortostatica, determinate de exacerbarea sinuozitatea venei superficiale si uneori chiar de lacuri sacciforme la nivelul
actiunii factorilor ce ingreuneaza circulatia de intoarcere. Asa se explica de zonelor de reflux. Intr-o astfel de vena sinuoasa si avalvulata, curentul
ce nu toate persoanele cu predispozitie fac varice, precum si incidenta mai sanguin retrograd sufera o serie de impacte si schimbari de directie, care
mare a bolii la cei ce presteaza munci grele in ortostatism, in unele atenueaza forta de cadere a jetului sabguin si reprezinta unul din
profesiuni ce se desfasoara in ortostatism nemiscat (chelnerii, frizerii, mecanismele de amortizare a hipertensiunii venoase.Cresterea debitului si
bucatarii, muncitorii din comert), in unele sporturi (haltere, lupte greco- zonelor de reflux maresc si supraincarcarea trunchiurilor venoase
romane), la obezi si tusitorii cronici. Insuficienta valvulara ostiala in boala superficiale, de unde riscul unei avalvulari axiale intinse a trunchiului
varicoasa este consecinta disproportiei dintre presiunea venoasa si rezistenta safenei (prin dilatare), ceea ce ar accentua tulburarile hemodinamice.
peretelui venos. Actionand pe un perete venos cu elatsicitate scazuta, puseele Amortizarea hiperpresiunii venoase prin alungirea si sinuozitatea venei
de hipertensiune venoasa duc la dilatarea lumenului venos, care determina nefiind suficienta, pentru a putea produce o degajare a sistemului venos
insuficienta valvulei ostiale si aparitia refluxului sanguin venos superficial, o parte din sangele venos este impins spre periferie unde se va
retrograd.Datorita faptului ca venele profunde au o buna sustinere si sunt depozita, in afluentii safenei si in reteaua venoasa din hipoderm, care
prevazute cu valvule continente si resistente, hipertensiunea venoasa va dilatandu-se mult formeaza pachete varicoase. Se stocheaza astfel o mare
determina mai frecvent insuficienta valvulei ostiale de la nivelul unei crose cantitate de sange, care stagneaza in pachetele varicoase, la nivelul carora
si mai rar a unei comunicante.Absenta sau incontinenta valvulelor axiale ale circulatia sanguina este foarte mult incetinita (baltire sanguina).In felul
venelor profunde situate proximal de locul de varsare si incapacitatea lor de acesta, sistemul venos superficial este degajat si capilarele din segmentul
a contracara puseele de hipertensiune venoasa explica de ce avalvularea distal al membrului pelvin sunt protejate, ceea ce explica de ce tulburarile
initiala apare cel mai frecvent la nivelul crosei safene interne. trofice apar mai tarziu la bolnavii cu pachete varicoase mari sau lipsesc la
FIZIOPATOLOGIE: Insuficienta valvulara ostiala este factorul care cei cu varice mostruoase, dar sunt prezente la cei fara pachete, numai cu
determina si intretine toate tulburarile hemodinamice in boala varicoasa, dilatarea safenei. La nivelul unei dilatatii venoase sacciforme (pachete
tulburari care se accentueaza progresiv si se agraveaza reciproc: refluxul varicoase), presiunea jetului sanguin retrograd se amortizeaza prin
venos ortostatic asociat cu hipertensiunea venoasa ortostatica, dilatarea si dispersarea lui in masa sanguina stagnanta, fenomen similar cu ceea ce se
avalvularea axiala si ostiala, staza venoasa. Prin valvula ostiala insuficienta, intampla intr-un lac de acumulare. S-ar parea ca tributarele safenelor
in ortostatism, o cantitate de sange reflueaza intr-un trunchi venso protejeaza trunchiurile venoase principale de efectele nocive ale
superficial, care se va dilata excesiv datorita hipertensiunii venoase care ortostatismului, incetinind extinderea distala a refluxului.Aparitia refluxului
actioneaza pe un perete venos cu deficiente de structura si slab sustinut de la gamba este mai greu de compensat si se va repercuta mai repede asupra
structurile din jur.Dilatarea venoasa cilindrica excesiva se soldeaza cu retelei capilare supramaleolare (cresterea presiunii hidrostatice si aparitia
incompetenta valvulara axiala, iar sangele refluat recade pana la prima edemului).Anastomozele multiple intre cele doua trunchiuri venoase safene
comunicanta, unde este drenat spre sistemul venos profund. Avalvularea creeaza posibilitati de compensare reciproca, printr-un mecansim de balans,
ostiala initiala si avalvularea axiala superficiala fac ca o anumita cantitate de explicand frecventa coafectarii ambelor teritorii safene in boala
sange sa fie scurtcircuitata, supraincarcand circulatia venoasa profunda la varicoasa.Din punct de vedere fiziopatologic, putem spune ca, in boala
nivelul comunicantei de drenaj. In timpul mersului, refluxul venos ortostatic varicoasa, tulburarile hemodinamice declansate de ortostatism se inlantuiesc
se accentueaza datorita intrarii in actiune a pompei musculo-venoase care, progresiv si se agraveaza reciproc pana in faza de complicatii.
prin accelerarea circulatiei venoase profunde, creste aspirarea sangelui prin
comunicanta de drenaj. Suprasolicitarea permanenta a comunicantei de
drenaj, obliga sa sunteze in profunzime o cantitate de sange mai mare decat
capacitatea sa functionala, ceea ce duce la dilatarea ei excesiva si la
insuficienta valvulei ostiale de la jonctiunea cu venele profundeAstfel
comunicanta devine insuficienta, transformandu-se intr-o noua zona de
reflux prin care in ortostatism nemiscat sangele reflueaza continuu in venele
superficiale. In timpul mersului, ciculatia prin comunicanta insuficienta se
face in dublu sens, sensul fiind reglat de variatiile fazice ale gradientului de
presiune, consecutive succesiunii de sistile si diastole musculare.In aceste
conditii, avalvularea axiala superficiala se intinde pana la comunicanta
urmatoare, care fiind supraincarcata devine cu timpul si ea insuficienta si se
transforma intr-o noua zona de reflux. Si astfel, treptat, avalvularea
superficiala axiala si ostiala se extinde din ce in ce mai jos spre glezna,
concomitent cu cresterea numarului comunicantelor insuficiente si cu
augmentarea progresiva a debitului de reflux. In acest fel, printr-un
mecanism secvential de dilatare si avalvulare axiala si ostiala, inversarea
circulatiei sanguine in venele superficiale cuprinde segmente din ce mai
distale, debitul sangelui refluat creste, ca si supraincarcarea circulatiei SCHEMA CIRCULATIEI EXTRACORPOREALE

Definitie:
 By-pass-ul cardio-pulmonar este un complex de tehnici
ce preiau temporar functia cardiaca si pulmonara
mentinand circulatia sanguina si oxigenarea.
superficiale.Datorita actiunii gravitatiei in conditiile avalvularii venoase, in
venele superficiale se instaleaza hipertensiunea venoasa ortostatica, partial  “Masina” ce ofera suportul motor este denumita pompa
reductibila la mers. Desi nivelul presiunii sanguine venoase superficiale, in cord-pulmon sau simplu “pompa”.
 Tehnicianul ce opereaza comenzile “pompei” este Tromboflebita superficiala se caracterizează prin găsirea unui
numit perfuzionist. cordon venos palpabil, indurat, subcutanat. Patruzeci la suta dintre
Principiul de functionare: pacientii cu tromboflebita superficiala fără coexistente varicelor şi
Sangele venos preluat de la nivelul atriului drept este dirijat cu nici o altă etiologie evidenta (de exemplu, catetere,
printr-un dispozitiv ce asigura schimburile de gaze dintre sange si intravenoase, abuzul de droguri intravenoase, leziuni ale ţesuturilor
“atmosfera” apoi este reintrodus in corp prin aorta. moi) pot sa asocieze TVP. Pacienţii cu tromboflebita superficiala
Circulatia in teritoriul pulmonar este suprimata iar ventilatia de extindere la intersecţia safenofemurala sunt, de asemenea, cu
pulmonara nu este necesara in acest interval. Functia inimii este risc mai mare pentru TVP asociata.Dacă ne gandim ca un pacient
preluata de “pompa” iar cea pulmonara de “oxigenator”. poate avea PE lipsa de sensibilitate, eritem, edem, sau un cordon
Pompa permite oprirea cordului si deschiderea cavitatilor dur palpabil la examinarea la nivelul extremitatilor inferioare nu
acestuia in scopul efectuarii interventiilor chirurgicale. Permite exclude o tromboflebită. Mai mult de două treimi dintre pacienţii
racirea pacientului pana la valori la care oprirea completa a cu PE dovedit sunt lipsiti de orice flebită evidenta clinic. Aproape
circulatiei se poate face in siguranta asigurand accesul chirurgului o treime din pacienţii cu dovedit PE nu au nici o sursă
la aorta toracica pentru interventii la acest nivel. identificabilă de TVP, în ciuda unei investigaţii aprofundate.
Componente: Studiile de autopsie sugerează că chiar şi atunci când sursa este
 Rezervorul de cardiotomie ->“Pompa” ->Oxigenatorul clinic invizibila, ca sursa se afla nedetectata în sistemul venos
->Schimbatorul de caldura >Sistem de tuburi de profund al bazinului inferior în 90% din cazuri.
conexiune intre pacient si “pompa” Pacienţii cu tromboza venoasa pot avea modificări de culoare
 Accesorii: variabila a membrului inferior. Nuanţă mai frecvente anomalii este
 Aspiratoare roşu purpuriu de la angorjarea venoase şi obstrucţie. În cazuri rare,
 Sursa de oxigen si instalatie de realizare piciorul este cianotic de la obstrucţie masiva venoas ileofemorala.
controlata a amestecului aer-oxigen Această formă de ischemice venos ocluzie a fost initial descris ca
 Instalatia de racire/incalzire phlegmasia cerulea dolens ("inflamaţie dureroasă albastra").
Indicatii: Piciorul este, de obicei semnificativ edematos, dureroas, şi
 Chirugia coronariana cianotic. Peteşiile sunt adesea prezente.
 Chirurgia valvulara În cazuri relativ rare, acute extensive (tromboza aorto-iliaca),
 Chirurgia malformatiilor congenitale cardiace ocluzia venoasa poate crea un aspect albicios piciorului din cauza
 Transplantul de cord sau cord-pulmon edemului. Triada clinică de durere, edem, si aspectul albit este
 Chirurgia aortei numit phlegmasia alba dolens ("inflamaţie dureroasă alba"), un
 Chirurgia traumatismelor cardiace termen iniţial folosit pentru a descrie tromboza venoasa masiva
 Embolectomia pulmonara ileofemoral şi spasme arteriale asociate. Extremitatea afectată este
 Inducerea sau corectarea hipotermiei de multe ori palida, cu pulsuri slabe sau chiar absent distal.
Constatări fizice pot sugera ocluzie arterială acută, dar prezenţa
5.CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINEClasificarea edemului, peteşiilor,şi venelor superficiale dilatate sunt un punct
Leriche –Fontaine pentru această condiţie.
5.TRATAMENTUL IN TVPSimptomele imediate de
stadiul I:absenta simptomelor de ischemie;dg.prinex.clinic sau TVP se rezolva de multe ori cu anticoagularea singura, şi motivaţia
dif.metode de explorare• pentru intervenţie reduce cu 75% pe termen lung riscul de PTS.
stadiul IIa:claudicatie intermitenta>200 m demers
Durata de anticoagulare. Pentru primul episod de TVP, pacienţii ar
IIb:claudicatie intermitenta <200m
stadiul III:ischemie de repaus; trebui să fie trataţi timp de 3-6 luni. Episoadele recurente ar trebui
stadiul IV:ischemie de repaus;dureri +tulburaritrofice cutanate să fie tratate timp de cel putin 1 an.Profilaxia trombozei venoase
(ulceratii ,necroza,gangrena) profunde. Prevenirea trombozei venoase profunde (TVP), a fost
mult timp studiată în diferite situaţii clinice cu diferite grade de
succesMomentul şi durata profilaxiei a fost, de asemenea
determinat să aibă un efect semnificativ asupra dezvoltării de TVP.
Profilaxia precoce la pacienţii chirurgicali cu heparina cu greutate
moleculara mica a fost asociat cu o reducere semnificativă a
trombozei venoase postoperatorii. Dacă intervenţia chirurgicală se
amână, apoi profilaxia cu doze mici de heparină nefracţionată sau
heparină cu greutate moleculară mică ar trebui să fie iniţiat în
momentul de admitere şi întrerupt înainte de intervenţia
chirurgicală.
5.SEMNE CLINICE IN TVP
Nci o constatare unică fizica sau o combinaţie de simptome şi POSIBILITATI DE DG IMAGISTIC IN PATOLOGIA
semne nu este suficient de precis pentru a stabili diagnosticul de CARDIACA (CORONARIANA, VALVULARA)
TVP.Constatarea clasica de durere la dorsiflexia piciorului (semn
Homans) este specific, dar insensibil şi prezent la jumătate dintre Desi boala coronariana este privita ca o boala a procesului natural
pacienţi cu TVP, Cu toate acestea, semnul Homans nu este nici de imbatranire, unele persoane sunt mai expuse prin factorii de risc
sensibil, nici specific: el este prezent în mai puţin de o treime din pe care ii insumeaza, in primul rand terenul genetic predispus,
pacienţii cu TVP confirmate, si se gaseste in mai mult de 50% diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala, fumatul, dislipidemiile,
dintre pacienţi fără TVP. obezitatea, alimentatia, stresul si stilul de viata sedentar. Prezenta
acestor factori de risc si primele simptome sugestive, durere interna. Pacientii astfel diagnosticati clinic sunt supusi unor
retrosternala de scurta durata la efort, palpitatii, oboseala trebuie sa investigatii paraclinice care transeaza si nuanteaza diagnosticul,
atraga atentia medicului pentru efectuarea unor investigatii simple: ecg, radiografie cardiotoracica si ecocardiografie cardiaca. Dintre
masurarea TA, efectuarea ECG de repaus , radiografie acestea studiul ecocardiografic, M-mode, bidimensional, Doppler
cardiotoracica, profilul lipidic. Electrocardiograma – poate fi de confirma, stadializeaza si urmareste leziunea stenotica in
aspect normal sau sa prezinte semnele unei hipertofii ventriculare evolutie.Urmarirea ecografica a pacientilor cu SA severa
stangii, tulburari de ritm, extrasistole, bloc de ramura sau chiar asimptomatici se face la 6-12 luni, iar cei cu SA moderata la 2 ani.
sechelele unui infarct nediagnosticat sau asimptomatic. O Tesul de efort, nu este indicat la pacientii cu SA severa, fiind chiar
electrocardiograma de repaus normala nu exclude prezenta unor periculos, iar informatiile aduse nesemnificative. Cateterismul
leziuni stenozante coronariene. Testul ECG de efort – Poate cardiac. Este efectuat la toti pacientii propusi pentru interventie
aduce informatii suplimentare, sa evidentieze o ischemie chirurgicala, care au factori de risc pentru boala coronariana,
silentioasa, dar senzitivitatea si specificitatea sa sunt doar de 55- pentru aprecierea sistemului coronarian. Deasemenea cand exista
70% respectiv 80-90%. In cazul testului la efort pozitiv, cu aparitia discrepante intre elementele clinice si datele ecocardiografice,
de dureri anginoase si modificari ECG, subdenivelarea cateterismul cardiac, masoara cu acuratete fluxul transvalvular,
segmentului ST, unda R negativa, se indica efectuarea gradientul dintre aorta si VS, calculeaza aria orificiului efectiv
coronarografiei. Ecocardiografia transtoracica si aortic, apreciaza functia VS.
transesofagiana – Poate decela tulburarile de kinetica parietala,
hipomobilitate, diskinezie, akinezie, prezenta anevrismului
ventricular, functia contractila a VS si starea sistemului valvular.
Coronarografia – Este investigatia invaziva, obiectiva prin care se TIMPII CHIRURGICALI AI PROTEZARII VALVEI
evidentiaza sistemul arterial coronarian. Prezenta de stenoze AORTICE
semnificative hemodinamic, peste 50% din lumenul vaselor
importante sau obstructia acuta sau cronica sunt rezultatul bolii Inlocuirea sau repararea valvei aortice se face cu ajutorul CEC.
ateromatoase coronariene, iar manifestarile clinice pot fi de la Abordul este clasic prin sternotomie mediana, canularea arteriala a
infarct miocardic acut, cronic, la angina pectorala de repaus sau de aortei ascendente, canularea venoasa prin canula unica introdusa in
efort, angina instabila sau asimptomatice (Fig. ). AD, cardioprotectia in normotermie sau hipotermie moderata
In functie de vizualizarea fluxului coronarian de 5 30*C, prin administraea de cardioplegie in ostiile coronare si
substanta de contrast, preprocedural sau dupa angioplastie fluxurile retrograd prin sinusul coronarian. Valva aortica este excizata,
pe axele coronare pot fi clasificate in patru clase. Aceasta orificiul aortic masurat si se alege o valva mecanica sau biologica,
investigatie impreuna cu ecocardiografia, coroborate in contextul care este suturata cu fire separte cu sau fara petec, sau cu fir in
general al pacientului permit luarea unei decizii terapeutice juste, surjet . Alegerea valvei este in functie de varsta pacientului,
tratament medical, interventional sau chirurgical. patologia valvei aortice, preferintele chirurgului si ale pacientului.
La nou nascuti si copii se incearca un procedeu conservator de
pastrare a valvei, fie prin valvulotomie cu balon sau prin
interventie chirurgicala. La fel la varstnici si la pacientii cu risc
extrem de crescut se incearca valvulotomia cu balon.

Riscul Operator. Trebuie sa fie mai mic decat riscul prin evolutie
naturala a bolii. Este in functie de urmatorii parametrii:
Operatie electiva sau de urgenta (endocardita, edem pulmonar)
Varsta peste 70 ani
Clasa functionala NYHA III-IV Afectarea ventriculara severa FE <
40 % 4
Asocierea bolii coronariene
Asocierea cu alte leziuni valvulare (mitrala, tricuspida)
Prezenta fibrilatiei atriale cronice
Accident vascular cerebral sechelar
Insuficenta renala sau hepatica asociata
Reinterventia pentru colmatarea de valva aortica, endocardita
prostetica

Uneori pentru aprecierea miocardului restant viabil in stare de


hibernare dupa infarcte intinse sau repetate este nevoie de
investigatii scintigrafice, ca tomografia cu pozitroni, care sa
justifice necesitatea unei interventii chirugicale
In patologia valvulara: Diagnosticul prin examinarea
fizica obiectiva a pacientului este usor de pus prin elementele
caracteristice, suflu sistolic intens, aspru, rugos, in focarul aortic cu
iradiere spre vasele gatului, soc apexian amplu, freamat pectoral,
puls ”parvus et tardus”, chiar la nivelul medicului de medicina