Artritis séptica

Clara Molina Amores [clara.molina@salud.madrid.org], Beatriz Agúndez Reigosa, Lucía Sentchordi

Montané.
Servicio de Pediatría. Hospital Infanta Leonor [Servicio Madrileño de Salud, Área 1], Madrid.

Fecha de actualización: 22/04/2010

Guía_ABE_Artritis séptica (v.1/2010)

Cita sugerida: Molina Amores C, Agúndez Reigosa B, Sentchordi Montané L. Artritis séptica (v.1/2010). Guía_ABE. Infecciones
en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. [en línea] [actualizado el 22/04/2010;
consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/

Introducción y puntos clave

La artritis séptica o bacteriana aguda supone la presencia de microorganismos en el espacio articular. Se estima
que el 50% de los casos se dan por debajo de 20 años, principalmente en niños sanos menores de 3 años1. Es
más frecuente en niños que en niñas, con una relación 2:1. Las articulaciones más frecuentemente implicadas
son las del miembro inferior: cadera, rodilla y tobillo. El 90% de las artritis son monoarticulares2.
El agente predominante en todas las edades es Staphylococcus aureus 3 . En los menores de 3 años se ha visto un
incremento en la incidencia de Kingella kingae.
Las posibles vías de transmisión son tres: hematógena (la más frecuente), por inoculación directa y a través de
un foco contiguo de osteomielitis4.
La clínica varía en función de la edad. En neonatos y lactantes puede ser inespecífica con rechazo de tomas,
irritabilidad, posturas anómalas y tendencia a no movilizar la articulación afecta. En niños mayores domina la
clínica articular con dolor, tumefacción, calor, eritema e impotencia funcional5. La fiebre solo aparece en dos
tercios de los casos.
El diagnóstico se basa en la clínica, exámenes de laboratorio, radiología y punción y análisis del líquido articular6.
En muchas ocasiones es difícil realizar el diagnóstico diferencial con otros tipos de artritis, sobre todo en fases
iniciales.7
El tratamiento inicial será siempre intravenoso y precoz, para evitar el daño articular, tras la obtención de cultivos
de sangre y líquido sinovial. Se comenzará con antibioterapia empírica en función de la edad del paciente y
después será modificada según los resultados de los cultivos y antibiograma.
En el caso de artritis de cadera y de hombro es necesario el tratamiento quirúrgico8.

Microorganismos causales (niños previamente sanos)

Grupos de edad Frecuentes Menos frecuentes

Neonatos y lactantes  Staphylococcus aureus  Neisseria gonorrhoeae 9

(< 3 meses)  Streptococcus agalactiae  Candida
 Bacilos Gram negativos (E. coli )

3 meses a 4 años  Staphylococcus aureus  Streptococcus pyogenes 11

 Kingella kingae  Haemophilus influenzae tipo b12
10
 Streptococcus pneumoniae

 5 años  Staphylococcus aureus  Neisseria gonorrhoeae 9

 Streptococcus pyogenes

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Factores de riesgo Microorganismo

Neonatos con catéteres intravasculares Candida

Herida penetrante en el pie Pseudomonas, Staphylococcus aureus

Anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías Salmonella, Staphylococcus aureus

Viajes y contacto con enfermos Mycobacterium tuberculosis

Picadura de garrapatas Borrelia burgdorferi

Estudios complementarios

Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales

Laboratorio13  Hemograma
 Proteína C reactiva
 VSG
 Líquido articular: bioquímica, citología

Microbiología14  Hemocultivo  Técnicas de biología molecular (PCR)

 Cultivo líquido articular, tinción Gram

Imagen  Radiografía simple15  Gammagrafía17

16
 Ecografía  TC18
 RM19

Diagnóstico diferencial de artritis: características del líquido articular

Líquido articular Normal Inflamatorio Séptico Traumático

Color Claro +/- Turbio +/-

Leucocitos/mm3 < 200 20.000-50.000 > 50.000 10.000-25.000

Neutrófilos (%) < 25 50-80 > 90 10-30

Glucosa (mg/ml) 80-100 20-50 < 20 > 50

Proteínas (g/dl) 1-2 3-5 3-5 4-6

Formación de coágulo Bueno Pobre Pobre Bueno

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Tratamiento antimicrobiano empírico

Grupo de edad Primera elección Alternativa

< 3 meses Cloxacilina21 + cefotaxima Cloxacilina21 + gentamicina

3 meses a 4 años20 Cefuroxima Cloxacilina22 + cefotaxima

 5 años Cloxacilina22 Cefalosporina 1ª G (cefazolina IV)

Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales

Postraumatismo (heridas en el pie)  Cloxacilina + ceftazidima

Alergia a betalactámicos  Clindamicina

Anaerobios  Clindamicina

Prótesis (clavos), sospecha de SAMR  Vancomicina (+/- rifampicina23) o linezolid

Elección del antibiótico según el agente aislado24

Agente Antibiótico de elección Alternativa

S. aureus Sensible a meticilina Cloxacilina o cefalosporina 1ª G Vancomicina

Resistente a meticilina Clindamicina o vancomicina TMP-SMX o linezolid

Streptococcus pyogenes Ampicilina o penicilina G Cefotaxima

Streptococcus Sensible a Penicilina G o ampicilina Cefotaxima

pneumoniae penicilina

Resistente a Cefotaxima Vancomicina o levofloxacina

penicilina

Streptococcus agalactiae Ampicilina o penicilina G Cefotaxima

Kingella kingae 25 Ampicilina o cefalosporina 2ª-3ª G TMP-SMX

Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona

Haemophilus influenzae tipo b Cefalosporinas 3ª G o amoxicilina- Cloranfenicol o fluorquinolona

clavulánico

Pseudomonas Ceftazidima Ciprofloxacina

Salmonella Cefalosporinas 3ª G Ampicilina (según sensibilidad)

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Dosis recomendadas

Fármaco Vía Dosis (mg/kg/día) Nº de dosis/día

Amoxicilina, VO 80-100 (máximo 1 g de amoxicilina y 125 3

amoxicilina/clavulánico mg de ácido clavulánico/dosis)

Amoxicilina/clavulánico IV 100 (de amoxicilina, máximo 4-6 g/día) 3-4

Ampicilina IV 150-200 (máximo 12 g/día) 3-4

Cefadroxilo VO 60 (máximo 2 g/día) 3

Cefalexina VO 100 (máximo 1 g/dosis) 3-4

Cefazolina VO/IM 100 (máximo 4-6 g/día) 3-4

Cefotaxima IV 150-200 (máximo 12 g/día) 3-4

Ceftazidima IV/IM 150 (máximo 6 g/día) 3

Ceftriaxona IV/IM > 1 mes: 75-100 (máximo 2 g/día) 1-2

Cefuroxima IV 150 (máximo 6 g/día) 3

Cefuroxima-axetilo VO 60 (máximo 1-2 g/día) 3

Clindamicina IV/VO 30-40 (máximo 1-2 g/día) 3-4

Cloxacilina VO/IV 100-150 (máximo 4-6 g/día) 4

Gentamicina IV/IM 5-7,5 1-3

Linezolid IV/VO < 12 años: 30 3

> 12 años: 20 2

Penicilina G (bencilpenicilina) IV/IM 250.000-400.000 U/kg/día 4-6

Vancomicina IV 40-60 (máximo 2-4 g/día) 3-4

Ver “Dosificación de antibióticos” en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/

Antibióticos: vía de administración y duración

Antibióticos  Siempre intravenoso al inicio, un mínimo de 3-5 días26

parenterales/orales
 Pasar a vía oral cuando haya buena respuesta clínica, paciente afebril, disminución
de signos inflamatorios y de reactantes de fase aguda, así como buena tolerancia
oral

Duración del  Mantener tratamiento vía oral 2-3 semanas (prolongar 4-6 semanas en caso de
tratamiento bacilos Gram negativos y S. aureus)

Pronóstico  Secuelas en 10-25% de los casos27

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Referencias bibliográficas

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Yugupsky P. Kingella kingae: from medical rarity to an emerging pediatric pathogen. Lancet Infect Dis.
2004;4:358-67.

Abreviaturas: G: generación (cefalosporinas). Hib: Haemophilus influenzae tipo b. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa.
PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PrCR: proteína C reactiva. RM: resonancia magnética. SAMR: Staphylococcus
aureus resistente a meticilina. TC: tomografía computadorizada. TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol. UCI: unidad de
cuidados intensivos. VO: vía oral. VSG: velocidad de sedimentación globular.

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Notas aclaratorias

1
La artritis suele aparecer en niños sanos; sin embargo, actúan como factores de riesgo: inmunodeficiencias,
cirugía articular, hemoglobinopatías, artritis subyacente, tratamiento inmunosupresor, hemofilia, diabetes y
antecedente de infección respiratoria o cutánea. En recién nacidos son factores de riesgo: cateterización de
vasos umbilicales, vías venosas centrales, osteomielitis y toma de muestras de vasos femorales.
2
Las poliarticulares aparecen en neonatos y cuando el microorganismo implicado es Neisseria gonorrhoeae.
3
El S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad se considera un microorganismo emergente en
todas las infecciones osteoarticulares.
4
Un tercio de las osteomielitis pueden acompañarse de artritis. La anatomía de los neonatos y lactantes facilita
esta situación.
5
Cuando la articulación implicada es la cadera, el niño adoptará una posición neutral (abducción, rotación
externa y flexión).
6
Un niño con dolor de cadera, fiebre, VSG superior a 40 mm/h y leucocitos > 12.000/mm3 tiene una gran
probabilidad (60-99%) de padecer una artritis séptica.
7
El diagnóstico diferencial incluye otros procesos como artritis reactivas secundarias a una infección bacteriana
previa, sinovitis transitoria de cadera, traumatismos, osteomielitis, artritis reumatoide juvenil, enfermedades
malignas y necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral.
8
Otras indicaciones de tratamiento quirúrgico son: necesidad de desbridamiento, ausencia de mejoría clínica tras
48-72 horas de tratamiento antibiótico, persistencia de cultivos positivos, necesidad de punciones reiteradas (
2) o lesión penetrante por cuerpo extraño.
9
En recién nacidos puede causar infección poliarticular y generalmente se afectan las articulaciones por debajo
de la cadera. Es una causa frecuente de artritis bacteriana en adolescentes sexualmente activos y con
frecuencia se manifiesta como infección diseminada.
10
Aparece en menores de 2 años; por encima de esta edad en presencia de enfermedad subyacente.
11
Sobre todo si hay infección concurrente por virus varicela zóster.
12
En niños que han recibido 2 o menos dosis de vacuna conjugada frente a Hib.
13
En general hay signos de infección aguda: leucocitosis con desviación izquierda, aumento de PrCR y VSG,
aunque en ocasiones la PrCR puede ser normal. La VSG está elevada en 80-90% de los casos, el pico máximo
se alcanza a los 3-5 días y se normaliza a las 3-4 semanas (siendo un marcador útil para valorar la duración del
tratamiento). La PrCR está elevada en la mayoría de los pacientes, se eleva en las primeras 8 horas, alcanza su
pico a las 48 horas y se normaliza a los 7-10 días de tratamiento.
14
El hemocultivo es positivo en aproximadamente el 40% de los casos. El cultivo de líquido sinovial es positivo en
el 50-60% de los pacientes. Debe obtenerse cultivo para aerobios y anaerobios, así como inyectar líquido
sinovial en frasco de hemocultivo para facilitar el crecimiento de microorganismos de difícil aislamiento como
Kingella kingae.
15
Es la primera técnica a realizar. Puede mostrar datos indirectos de infección articular (aumento de tejidos
blandos, desplazamiento muscular (signo del obturador en la artritis de cadera), aumento del espacio articular,
subluxación…). Permite identificar fracturas, focos de osteomielitis y otras causas de dolor articular.
16
Es la técnica de elección para el diagnóstico de artritis séptica. Detecta derrame articular en fases muy
precoces, pero no permite distinguir entre una artritis infecciosa y una no infecciosa. Tiene un alto valor
predictivo negativo; la ausencia de derrame puede casi excluir que el paciente tenga una artritis séptica.
17
Generalmente no se utiliza en la evaluación inicial. Puede ser útil si se sospecha un foco infeccioso múltiple,
una osteomielitis adyacente o para la evaluación de la articulación sacroilíaca.
18
Tiene utilidad en la valoración de áreas anatómicas complejas como el hombro, la cadera o la articulación
sacroilíaca. Puede mostrar cambios destructivos.
19
Es más sensible que otras técnicas de imagen para la detección precoz de líquido articular. Su realización debe
considerarse en niños que no respondan al tratamiento tras 48 horas de antibioterapia adecuada y tras el
drenaje o aspiración de la articulación afectada, con el fin de descartar osteomielitis concomitante o absceso
asociado a osteomielitis.

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20
A partir de los 2 años, siempre que estén correctamente vacunados contra Hib, se podría considerar la misma
pauta terapéutica que en los mayores de 5 años.
21
Sustituir por vancomicina en recién nacidos que lleven ingresados en una UCI neonatal más de 7 días por
riesgo de infección nosocomial por SAMR o estafilococo coagulasa-negativo.
22
La cloxacilina continúa siendo el antibiótico de elección en nuestro medio. Existe un aumento progresivo de
cepas de S. aureus resistentes a cloxacilina en la comunidad y sensibles a clindamicina, trimetoprim-
sulfametoxazol y vancomicina. Si hay alto riesgo de SAMR se debe iniciar tratamiento con clindamicina (en
paciente con buen estado general) o vancomicina (si el paciente está séptico o si hay mala evolución con
clindamicina).
23
La rifampicina no debe emplearse en monoterapia por generar frecuentes resistencias.
24
Si los cultivos son negativos, el tratamiento antibiótico por vía oral se podría realizar en menores de 2 años con
cefuroxima-axetilo a dosis de 60 mg/kg/día cada 8 horas, y en mayores de 5 años con cefadroxilo a dosis de 60
mg/kg/día cada 8 horas.
25
Kingella kingae: resistencia parcial a eritromicina, clindamicina y vancomicina. Resistentes a penicilinas
antiestafilocócicas (cloxacilina).
26
Si tras 48 horas de tratamiento antibiótico IV no mejora, evaluar posibilidad de germen resistente, otras
etiologías (Mantoux, serologías, coprocultivo…) y/o necesidad de tratamiento quirúrgico.
27
Son factores de riesgo para desarrollar secuelas el retraso en el diagnóstico y/o tratamiento, lactantes
pequeños e infección por bacilos Gram negativos o S. aureus.

Notas: la Guía ABE se actualiza periódicamente (al menos cada 2 años). Los autores y editores recomiendan aplicar estas
recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del
entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de
errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.

[] Más información en: http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/

[] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

Con la colaboración de:

[©] Guía_ABE, 2010. ISBN: 978-84-92848-07-2.

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