manejo de la rectorragia de origen incierto

Management of rectorrhagia having uncertain origin

A. Ríosa, J M. Rodrígueza, P. Parrillaa
a
Servicio de Cirug??a General y Digestivo I. Departamento de Cirug??a. Hospital
Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia.
Resumen
La rectorragia es un motivo de consulta muy frecuente tanto a nivel hospitalario como
en Atención Primaria. Su principal problema es que está constituida por un grupo muy
heterogéneo de enfermos y es difícil realizar un diagnóstico correcto. La prueba
diagnóstica principal es la colonoscopia, y en casos severos la arteriografía. Cuando
estas exploraciones no dan el diagnóstico se debe sospechar una patología de intestino
delgado. En la mayoría de los casos la rectorragia cede espontáneamente o se controla
con medidas conservadoras, y el tratamiento posterior va a depender de la etiología que
originó el sangrado. El gran problema se plantea en el 0,5%-4% de las rectorragias que
no ceden e inestabilizan al paciente, requiriendo cirugía de urgencias por la hemorragia.
Resumen
Rectorrhagia is a very frequent reason for hospital and Primary Health Care medical
visits. Its main problem is that it is made up of a very heterogeneous group of patients
and a correct diagnosis is difficult to make. The main diagnostic test is the colonoscopy,
and in severe cases, the arteriography. When these examinations do not provide the
diagnosis, small intestine disease should be suspected. In most of the cases, rectorrhagia
abates spontaneously or is controlled with conservative measures, and the subsequent
treatment with depend on the etiology that caused the bleeding. The great problem
arises in 0.5%-4% of rectorrhagies that do not abate and unstabilize the patient,
emergency surgery due to the bleeding being requiered.

Introducción

El principal problema de este artículo es definir bien de qué estamos hablando.

Generalmente cuando indicamos que existe una hemorragia de origen oculto o una
anemia crónica secundaria a pérdidas sanguíneas digestivas nos referimos a un sangrado
generalmente crónico y que no suele manifestarse con rectorragia, sino como sangre
oculta en heces, anemia o, a lo sumo, hematoquecia. Sin embargo, el hecho de hablar de
«rectorragia» ya nos indica que el sangrado es más importante y, por tanto, no pasa
desapercibido como sangre oculta en heces, etc., o que es muy bajo, generalmente a nivel
anal. Además, por el hecho de ser un sangrado más importante, y sobre todo muy
alarmante para el paciente, su manejo inicial suele producirse en urgencias y no en una
consulta programada.

Manejo diagnóstico

La rectorragia representa el principal motivo de consulta en las Unidades de

Coloproctología y en Atención Primaria, e incluye a un grupo muy heterogéneo de
enfermos 1. Afortunadamente la mayoría de las veces es leve y su causa intrascendente,
aunque en ocasiones puede ser severa y constituir un problema diagnóstico-terapéutico
difícil de resolver 1. Ante un paciente con rectorragia lo prioritario es estabilizar y
establecer las medidas de soporte vital. Posteriormente se comenzará con la orientación
etiológica, siendo importante una historia y exploración clínica dirigida y completa (tabla
1) 2. Así, es muy importante la detección de clínica asociada que nos haga sospechar la
etiología y la toma de medicación antiagregante o anticoagulante que favorezca el
sangrado. Por otro lado, la evaluación debe ser adecuada a la edad, de tal forma que en
un joven es más frecuente la patología anal y el divertículo de Meckel, mientras que en
los ancianos es más frecuente la patología colónica 2. Sin embargo, se debe ser cauteloso
al atribuir una pérdida hemática a una lesión si no se confirma el sangrado, pues no es
rara la duplicidad de diagnóstico. En este sentido, en nuestra experiencia, casi el 50% de
los pacientes con hemorragia digestiva baja (HDB) severa tienen patología hemorroidal,
pero sólo en el 3% se confirmó como etiología. Lo mismo pasa con la diverticulosis y la
angiodisplasia colónica, que son muy frecuentes en la población y pueden coincidir con
una etiología diferente de sangrado.

Por otro lado, la evolución de la hemorragia es la que va a marcar la actitud diagnóstica,

de tal forma que si la hemorragia persiste, y sobre todo si es severa, el tiempo para el
diagnóstico es corto. La mayoría de protocolos incluyen la colonoscopia como técnica
diagnóstica estándar 2,3. Sin embargo, se discute si realizarlo durante el proceso de
sangrado agudo, quizás por los pocos estudios disponibles y con resultados dispares como
para ser generalizados 4,5. La tendencia actual es realizarla en el proceso agudo y de forma
precoz, con lo que se describen unos índices diagnósticos en manos expertas entre el 69%-
80% 2,6,7, datos que se confirman en nuestra experiencia 8 (tabla 2). No obstante, la
colonoscopia precoz es difícil técnicamente, las lesiones pueden pasar desapercibidas,
requiere endoscopistas experimentados, tiene mayor riesgo de complicaciones, etc. Sin
embargo, el principal problema de su realización diferida es que al ceder la hemorragia,
aunque el colon esté bien preparado, es más difícil localizar el punto de sangrado e incluso
puede ser imperceptible, sobre todo si tenemos pluripatología potencialmente sangrante
(divertículos, hemorroides, etc.) y ninguna de ellas con signos de sangrado (tabla 2). En
los casos de mala preparación del colon, o no poder llegar hasta el ciego, se aconseja
repetir posteriormente la exploración. Por último, recordar que si la etiología encontrada
lo permite, una de las ventajas de la endoscopia precoz es la posibilidad de tratamiento
endoscópico (electrocoagulación, etc.).

Si el paciente presenta una HDB grave y la endoscopia no puede ser realizada o no es

concluyente, la arteriografía es la mejor técnica diagnóstica (fig. 1), con un índice
diagnóstico que oscila entre el 40% y el 86%, y con baja morbilidad (2%-4%) 6. Este
hecho se debe al gran desarrollo técnico en la radiología intervencionista en los últimos
años, tanto en el material utilizado (catéteres flexibles, etc.) como en las partículas de
embolización, lo que está generalizando su utilización diagnóstico-terapéutica en
determinadas patologías 9. Así, puede utilizarse como terapia (embolización), sobre todo
en pacientes con alto riesgo quirúrgico 6,9,10. El resto de exploraciones diagnósticas tienen
un valor limitado en el momento agudo.

Fig. 1. Algoritmo general para el manejo de la hemorragia digestiva baja. *Si cede la
hemorragia masiva y se estabiliza pasa a la evaluación de la columna de la derecha como
una hemorragia estable.

Cuando la exploración anorrectal es normal se descarta un posible origen alto y la

colonoscopia es normal 6, debemos valorar una etiología originada en el intestino delgado.
En esta situación otras exploraciones, generalmente secundarias, adquieren mayor
relevancia. La gammagrafía con hematíes marcados con 99Tc es útil si por edad existe
sospecha de divertículo de Meckel, pues la sensibilidad y especificidad en esta patología
es del 85% y 95%, respectivamente 11. La exploración con bario del intestino delgado
tiene una utilidad más limitada, pues no muestra lesiones, vasculares o mucosas pequeñas.
Otras técnicas diagnósticas como la combinación del examen con bario con tomografía
axial computarizada (TAC) helicoidal o resonancia magnética nuclear (RMN), la RMN
angiográfica, etc., están obteniendo resultados prometedores, pero aún falta experiencia
con ellas.

En los últimos años, con el desarrollo de los aparatos de hasta 200-250 cm, la enteroscopia
representa un avance en la exploración del intestino delgado, permitiendo la visualización
de su luz, la toma de biopsia y, según el caso, el tratamiento 12, aunque raramente visualiza
todo el intestino delgado. Sin embargo, los resultados mostrados en los diferentes estudios
son muy dispares 12, en parte porque la longitud del intestino delgado examinado difiere
dependiendo del tipo de enteroscopio y de que se haga sólo vía superior o superior-
inferior, puesto que las indicaciones varían según el estudio y ciertas patologías son
juzgadas de forma diferente dependiendo del autor; las poblaciones a estudio pueden
diferir de un centro a otro y la experiencia de los distintos centros varía. Además es un
procedimiento poco confortable para el paciente y las complicaciones aparecen en mayor
proporción que en la endoscopia digestiva alta.

Una reciente innovación técnica en el campo del diagnóstico gastrointestinal es la cápsula

endoscópica 13, la cual es propagada por peristalsis a través del tracto gastrointestinal sin
necesidad de ayuda externa. Diversos estudios van mostrando su utilidad clínica y
tolerabilidad en diferentes indicaciones, sobre todo para valoración del intestino delgado
y de hemorragias digestivas ocultas, con un índice diagnóstico superior al 75% 13, si bien
son precisos más estudios para confirmar su utilidad. Esta exploración no está exenta de
complicaciones. Así, hasta en un 5% la cápsula es retenida o provoca obstrucción,
precisando cirugía sobre el 1%. Entre sus limitaciones están el tránsito intestinal lento, en
el cual la cápsula termina su filmación antes de llegar al ciego, la dificultad para
determinar el sitio exacto de la anormalidad, la no posibilidad de realizar biopsias, el
problema de la visualización clara debido a los fluidos intestinales, una larga visión de
vídeo (que puede superar las 2 horas) y el alto coste económico que supone. Actualmente
parece ser superior a la enteroscopia en el diagnóstico del sangrado gastrointestinal con
endoscopia digestiva alta y baja normal.

Manejo terapéutico

En la mayoría de los casos la rectorragia cede espontáneamente o se controla con medidas

conservadoras. En ellos el tratamiento posterior va a depender de la etiología que originó
el sangrado. Así, si es un tumor el tratamiento será quirúrgico, si es una enfermedad
inflamatoria intestinal será médico, etc. En aquellos pacientes en los que no hemos
encontrado ninguna etiología, los cuales suponen un porcentaje que puede oscilar entre
el 5%-20%, no se aconseja ningún tratamiento posterior, pues no tenemos una patología
que tratar.

El gran problema se plantea en el 0,5%-4% de las rectorragias que no ceden e

inestabilizan al paciente, requiriendo cirugía de urgencias por la hemorragia 6. En estos
pacientes se presentan dos problemas, ambos derivados de realizar un diagnóstico
etiológico en un paciente crítico. El primero es elegir el abordaje adecuado 14, de ahí la
importancia de una exploración anal meticulosa para no realizar una laparotomía ante un
proceso anorrectal. Cuando el abordaje es abdominal y se carece de un diagnóstico debe
revisarse meticulosamente el colon para localizar el foco sangrante. Si no se localiza la
lesión lo más consensuado es llevar a cabo una colectomía subtotal, ya que no deben
realizarse colectomías segmentarias a ciegas debido al alto riesgo de resangrado (30%-
75%). Sin embargo, antes de realizar una colectomía subtotal siempre debe descartarse
mediante una exploración intraoperatoria meticulosa la patología del intestino delgado 15,
pues ésta no va a solucionar el problema y sí va a añadir morbimortalidad. La endoscopia
intraoperatoria puede complementar el examen etiológico si persisten dudas o se sospecha
más de una lesión 15. En los casos donde se localiza el foco sangrante lo indicado es hacer
una resección intestinal local. En el resto de casos (rectorragias leves-moderadas) la
cirugía se indicará de forma electiva sólo si la etiología del sangrado (carcinoma, etc.) lo
requiere.

En los casos de rectorragia severa se ha intentado determinar clínicamente cuál va a ser

«cataclísmica» y cual autolimitada, dada su importancia diagnóstico-terapéutica 3. En
nuestra experiencia 16 son factores predictivos de cirugía urgente la presencia de
inestabilidad hemodinámica a la llegada a urgencias y la edad menor de 80 años. Strate
et al 5 también indican que la inestabilidad hemodinámica es un factor predictivo
fundamental, y añaden la toma de ácido acetilsalicílico. Velayos et al 17 también objetivan
como factor de riesgo de severidad la inestabilidad hemodinámica. No hemos encontrado
ningún otro factor clínico-epidemiológico asociado, excepto la etiología del sangrado. Sin
embargo, este factor no es valorable, pues con frecuencia dicha etiología es incierta al
inicio del cuadro, por tanto no nos va a ser útil inicialmente para determinar los pacientes
potencialmente subsidiarios de cirugía urgente.

Cuando la HDB es leve o cede, la morbilidad asociada es baja, aunque es frecuente que
conlleve la descompensación de la comorbilidad asociada del paciente (cardiopatía, etc.).
Sin embargo, si la hemorragia es grave y persistente, los índices de morbilidad y
mortalidad son altos, generalmente superiores al 20%-40% y 10%-15%,
respectivamente 6,14. Esto se debe a que con frecuencia son pacientes ancianos con
comorbilidad politransfundida y con índices ASA IV-V y APACHE II > 10 18,19, siendo
factores agravantes la no localización del punto de sangrado y la necesidad de cirugía
abdominal de urgencia 14. En las HDB graves, en nuestra experiencia, el principal factor
de riesgo de morbimortalidad es la presencia de comorbilidad asociada, y es más alta en
el grupo que precisa cirugía urgente. Sin embargo, ésta es menor cuando la patología es
del intestino delgado, pues suelen ser pacientes más jóvenes y sin comorbilidades 14.

Un problema en los casos cuya etiología es benigna no quirúrgica inicialmente

(diverticulosis, etc.), y la hemorragia cede espontáneamente, es el alto índice de recidivas,
que oscila entre el 30%-50%. En los pacientes sometidos a cirugía, sobre todo si ésta fue
resectiva, el porcentaje de resangrados es claramente inferior (5%-10%).