Sunteți pe pagina 1din 19

I.2.

DEFINIŢIA AVORTULUI SPONTAN

Avortul spontan se defineşte ca o sarcină ce se termină neintenţionat


( excluzând orice manevră locală sau generală ) înainte de 28 de săptămâni de
gestaţie şi implică eliminarea unui produs de concepţie ( embrion sau făt , nu
întotdeauna identificabil ) cu greutate de maxim 1000 g.
OMS defineşte avortul spontan ca eliminarea unui produs de concepţie la o
vârstă gestaţională de 20 de săptămâni cu o greutate până la 500 g .
Definiţia OMS este cea mai larg acceptată , considerând că , la parametrii ,
vârsta gestaţională 20 – 22 de săptămâni şi greutatea de aproximativ 500 g , fătul
poate supravieţui cu îngrijiri speciale.
Avortul reprezinta expulzia produsului de conceptie inaintea atingerii viabilitatii fetale
estimate clasic la 180 zile de la ultima menstruatie (6 luni, 27 saptamani de amenoree)sau 166
zile de la fecundatie. Termenul provine din limba latina, ab-indepartare, separare si ortus-
nastere.

Definitia este in special juridica si nu corespunde integral realitatii, pentru ca este destul de dificil de
a cunoaste exact varsta produsului de conceptie. In plus, exista lipsa de consens intre scolile de
obstetrica –ginecologie, in functie de nivelul socio economic de dezvoltare. FIGO SI OMS au
preconizat definirea avortului ca fiind expulsia produsului de conceptie cu varsta de amenoree sub
22 saptamani si greutate sub 500 gr.

Peste aceasta greutate (intre 500 si 999 gr )si varsta (22-27 sapt), fetii au probleme complexe, dar
evaluarea lor la distanta fiind favorabila, au putut fi incadrati in categoria prematurilor gr 4 (in tarile
slab dezvoltate acest feti sunt considerati avortoni).

In functie de numarul de avorturi ce pot survenii sunt descrise:


- avortul unic –este considerat un accident
- avorturi multiple sunt incadrate in categoria avorturi habituale sau : boala abortiva

În condiţiile practicii medicale din România şi ţinând cont de posibilităţile


serviciilor de neo – natologie , prima definiţie este cea mai convenabilă.
I.3.FRECVENŢA

Avortul spontan este cea mai frecventă complicaţie a sarcinii şi reprezintă o


sursă importantă de stress emoţional pentru cupluri.
În general , se consideră că 15 – 20 % din sarcinile cunoscute se soldează cu
avort – recunoscut clinic.
Utilizând măsurători seriate ale HCG –ului s-a constatat că rata frecvenţei
creşte la 30 – 40 %.
Aproximativ 80 % din avorturi survin în trimestrul I , incidenţa acestei
patologii scăzând cu fiecare săptămână gestaţională.

I.4. ETIOLOGIA

Etiologia avortului spontan nu poate fi precizată în 50 – 60 % din cazuri.


Factori implicaţi în etiologia avortului spontan :
1. Factori genetici
Cel puţin 50 % din toate avorturile spontane în primul trimestru sunt anormale
citogenetic . Deorece nu toate anomaliile pot fi depistate prin analiza cariotipului
procentul ar putea fi de 70 %.
Cauze genetice :
 anomalii cromozomiale numerice : monosomii ,
trisomii , triploidii , tetraploidii, aneuploidia;
 anomalii genice .
Defectele genetice pot influenţa procesul reproducerii în diferite etape :
gametogeneza feminină , gametogeneza masculină , fertilizarea , diviziunile iniţiale
ale zigotului .
S- a emis chiar ipoteza că avortul spontan reprezintă o cale naturală de
selecţie , anulând evoluţia unor ţesuturi anormale din punct de vedere citogenetic.
Cazurile cu avort genetic – caracteristici :
 pacientele au frecvent cicluri neregulate , fapt ce favorizează
desincronizările între ovulaţie şi momentul fertilizării ;
 vârsta gravidei peste 35 ani ;
 insuficienţa luteală ;
 precocitatea avortului ( 4 – 6 săptămâni de sarcină ) ;
 studiul ţesutului avortat cu anomalii genetice identifică frecvent
aspectul de ,,ou clar ,, sau pseudomolare : vilozităţi avasculare , edem
vilozitar , degenerescenţa edematoasă a vilozităţilor .
2. Factori mecanici
a. factori ovulari : sarcina multiplă ;
b. factori uterini :
 anomalii congenitale : fuziunea incompletă a ductelor
mulleriene; uter septet , unicorn , bicorn , arcuat ;
hipotrofia uterină ; hipoplazia uterină , anomalii ale
arterelor uterine , retroversie uterină , incompetenţa
cervico – istmică ( constituţională ).
 anomalii câştigate : fibromiomatoza uterină , sinechii
uterine , endometroza , adenomioza , incompetenţa
cervico – istmică ( frecvent de etiologie traumatică –
naşteri de feţi voluminoşi , expulzii precipitate , dilataţii
forţate , laceraţii ale colului la naştere ) .
3. Factori endocrini
Cauza hormonală poate fi :
a. primitivă – insuficienţa fazei luteale , deficit al
secreţiei de progesteron de către corpul gestativ.
b. secundară - insuficienţa placentară sau în
contextul unor tulburări endocrine sau metabolice materne
Dezechilibrele hormonale implicate în producerea avortului pot fi incluse în
patru categorii :
1. insuficienţa estrogenică ( izolată )
2. insuficienţa progesteronică ( izolată )
3. insuficienţa de estrogeni şi progesteron
4. hiperandrogenia .
Cel mai frecvent este incriminată insuficienţa asociată ( estrogeni şi
progesteron ) care survine precoce , persistă şi are cel mai rezervat prognostic.
Etiologia endocrină poate determina avort recurent.
4.Factori infecţioşi :
Sarcina poate fi afectată de bacterii , virusuri , paraziţi , fungi.
Mecanismul de acţiune este controversat :
 agresiune în perioada concepţiei – interesarea spermatozoizilor –
soldată cu infertilitate sau avort precoce .
 afectarea implantării şi dezvoltării embrionare precoce (
inflamaţia cronică a endometrului ) .
 diseminarea bacteriană sau virală în circulaţia placentară urmată
de reacţii inflamatorii vilozitare şi perivilozitare , patologie
vasculară.
 reacţie hipertermică infecţioasă ce poate induce contracţii uterine
intempestive sau moarte aprodusului de concepţie.
Agenţi patogeni mai des incriminaţi : Mzcoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum , Chlamydia trachomatis , Listeria monocytogenes , Treponema
pallidum .
5. Factori imunologici
a.Anomalii ale imunităţii mediate celular :
 răspunsul imun celular ( limfocite T helper 1 ) anormal , interesând
citokinele IFN gama şi TNF .
 deficitul de cellule supresoare .
 activarea macrofagelor .
 expresii aberante ale determinanţilor complexului major de
histocompatibilitate la nivelul sinciţiotrofoblastului , responsabile de
declanşarea unui atac al celulelor T citotoxice asupra produsului de
concepţie.
b. Anomalii ale imunităţii umorale:
 anticorpi antifosfolipidici ( antiocardiolipină , antifosfatidilserină ).
Prezenţa acestor anticorpi antifosfolipidici ( Ig G sau Ig M ) este un factor de
risc major pentru prognosticul defavorabil : avort , naştere prematură spontană ,
ruptură prematură de membrane .
Mecanismul prin care acest ,, sindrom antifosfolipidic ,, poate induce avortul
este , probabil , creşterea de tromboxani şi scădrea producţiei de prostacicline ,
având ca rezultat adeziunea plachetelor în vasele placentare.
 anticorpi antitrofoblastici.
 deficitul de blocanţi de anticorpi.
6. Factori generali
– Afectiuni ale sistemului hematopaetic: anemiile cronice care produc avortul
prin moartea embrionului sau fatului datorita hipoxiei. Purpura hemoragica
determina hemoragii placentare. Incompatibilitatea factorului RH poate produce
avortul repetat in caz de imunizare masiva cu anticorpi permanenti cand se ajunge
la moartea produsului de conceptie printr-un conflict grav anticorp-antigen.
– Afectiuni ale aparatului respirator: bronsita si astmul pot produce avortul,
fie prin declansarea contractiilor uterine fie prin moartea fatului datorita hipoxiei.
– Afectiuni ale aparatului circulatorr: cardiopatiile grave decompensate pot
determina hemoragii placentare prin tulburari circulatorii pelviene.
– Afectiuni ale aparatului urinar: nefritele cronice produc frecvent leziuni
placentare (hemoragii, infarcte).
– Fertilizare asistată medical.
– Expunere la toxice : metale grele , solvenţi organici.
– Consum de droguri .
– Expunere la radiaţii ionizante.
– Efort fizic.

I.5.CLASIFICARE
2. După vârsta gestaţională
 precoce – înainte de 12 săptămâni gestaţionale,
 tardiv – după a 12-a ssăptămână gestaţională.
3. În funcţie de repetare
 unic ( izolat ) ,
 repeat ( habitual , recurrent ).
4. În funcţie de evoluţia clinică
 iminenţa de avort ,
 avort incomplet ,
 avort complet .

I.6.ANATOMIE PATOLOGICĂ
 avort ovular, când expulzia s-a făcut în primele 8 săptămâni de sarcină.
 avort embrionar, produs între a 9-a şi a 16-a săptămână de sarcină.
 avort fetal, survenit in cursul saptamanilor 17 si 28.
În primele săptămâni de sarcina de cele mai multe ori, partile care constituie
oul sunt atat de infiltrate in sange, incat masa expulzata se prezinta ca un bloc
compact in care nu se recunosc usor elementele anatomice distincte: s-a dat numele
de „mola sangvina” sau „mola carnoasa” acestei mase eliminata intr-un singur
timp.
Foarte adesea oul expulzat se prezinta compus din toate cele 3 membrane, dar
cavitatea amniotica este fara embrion sau cel mult cu un mic mugure care
reprezinta insertia cordonului.
Produsul de concepţie de 3 sau 4 luni are partile constitutive perfect distincte:
un embrion expulzat la aceasta varsta poate sa se prezinte complet, adica invelit la
exterior de o caduca parietala cu o portiune mult ingrosata. Daca embrionul este
mort de mai mult timp, el sufera modificari de mumifiere, un fat mumifiat este
scurtat, pielea de culoare galben-pamantie pe care lichidul amniotic, resorbit in
parte, lasa un depozit cremos. La varsta de 5- 6 luni, fătul are aproape acelasi
aspect anatomic, ca si la termen. Când fatul este viu, poate prezenta miscări
respiratorii şi bătăi ale inimii care persistă câtva timp.
Când fătul a fost mort şi reţinut, acesta se macerează, ţesuturile se îmbibă cu
serozitate, pielea devine roşsie – brună, se acoperă cu flictene pline de o serozitate
roşiatică, consistenta fatului este mult scazuta, oasele craniului sunt incalecate:
placenta poate prezenta leziuni degenerative, infiltratii, focare hemoragice .
I.7.PROBLEME DE DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC CLINIC

ANAMNEZA

Se consemnează date generale.


Se pot preciza eventual :
 antecedentele obstetricale semnificative :
 avorturi repetate ,
 naşteri premature ,
 feţi malformaţi.
 patogenie generală :
 HTA ,
 diabet zaharat .
 tratament pentru infertilitate.
 condiţii socio – economice precare .

EXAMENUL CLINIC

1. Iminenţa de avort :
 istoric de amenoree cu durată variabilă până la 28
de săptămâni .
 dureri hipogastrice şi sau lombare de intensitate
medie , intermitente fără ritmicitate .
 uneori metroragii în cantitate redusă , cu aspect
variabil ( sânge fluid roşu proaspăt sau închis la
culoare , cheaguri ) .
 la inspecţia cu valvele se constată colul închis .

2. Avortul în evoluţie :
 istoric de amenoree .
 dureri hipogastrice ritmice , persistente , de mare
intensitate .
 metroragie medie sau chiar importantă , cu sânge
fluid şi cheaguri .
 la examenul cu valvele : colul uterin deschis , în
aria orificiului extern dilatat se observă elemente
ovulare corespunzătoare vârstei gestaţionale (
embrion sau făt ) , placentă , membrane sau cordon
ombilical ; în avortul tardiv colul se dilată progresiv
, în aria orificiului extern se exteriorizează
membranele ce se rup spontan , se elimină lichidul
amniotic , survin contracţiile uterine şi se elimină
produsul de concepţie.
 expulzia produsului de concepţie se poate produce
într-un singur timp ( în primele două luni ) sau în
doi timpi ( ,, naştere în miniatură ,, în trimestrul II ).

3. Avortul incomplet :
 istoric de avort – eliminare de fragmente ovulare
sau embrion , făt , placentă .
 metroragii reduse , intermitente .
 uterul cu volum mai mic decât corespunzător
duratei amenoreei .
 la inspecţia cu valvele : colul cu orificiul extern
deschis ( dacă avortul s- aprodus recent ) sau închis
( dacă eliminarea produsului de concepţie s- a
produs într-un interval de timp mai mare de câteva
zile ) .

4. Avortul reţinut :
 constă în retenţia produsului de concepţie mort în uter o
perioadă de câteva săptămâni ( 4 – 8 săptămâni sau mai
mult).
 dispariţia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale
 uterul nu creşte în dimensiuni sau este mai mic decât vârsta
amenoreei .
 sângerarea vaginală poate fi prezentă sau nu .
 maceraţie embrio- fetală asociată sau nu cu calcifiere .

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC

Diagnosticul etiologic are o importanţă majoră pentru stabilirea conduitei şi a


prognosticului sarcinii prezente şi a celor viitoare.
Examene paraclinice utile în stabilirea diagnosticului etiologic , unele
efectuate înaintea concepţiei :
 analiza cariotipului din produsul avortat , biopsia
vilozitară .
 frotiuri din secreţia cervicală .
 hemocultură în perioada febrilă .
 examene microbiologice din produsul avortat (
depistarea listeriozei ) .
 determinarea Rh a ambilor parteneri .
 teste hematologice , metabolice pentru determinarea
patologiei generale .
 ultrasonografia : examen util pentru testarea
viabilităţii sarcinii , identificarea cazurilor cu
evoluţie anormală a sarcinii , precizarea unor factori
etiologici ( mecanici ) .
 dozarea : estrogenului , progesteronului , HCG –
ului.
 în afara sarcinii :
- histerosalpingografia , histeroscopia , laparoscopia
- calibrajul colului
- testarea permeabilităţii cervicale
- dozarea progesteronului , TSH .

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

1. Pentru iminenţa de avort :


Sarcina ectopică tubară necomplicată :
 durere persistentă într-o fosă iliacă .
 neregularităţi menstruale .
 sau amenoree de scurtă durată .
 uterul discret mărit ( fără concordanţă cu durata amenoreei ) .
 posibil metroragie în cantitate redusă cu sânge închis la culoare .
 formaţiune oblongă sensibilă la palpare parauterin .
Sarcina cervicală :
 colul uterin mult mărit de volum.
 uterul de volum normal.
Sarcina molară :
 uterul mărit de volum mai mult decât durata amenoreei .
 uterul cu consistenţă exagerat de moale .
 eventual eliminare de vezicule .
Hemoragia disfuncţională :
 absenţa modificărilor organice .
Fibromiomatoza uterină :
 uter voluminos , dur , contur neregulat .
 absenţa amenoreei .
Endometrita deciduală :
 scurgeri sanguinolent – seroase .
 uterul dureros la palpare.
Avortul în evoluţie :
 colul uterin deschis , dilatat.
 prezenţa de elemente ovulare .
Avortul incomplet :
 istoric de avort .
 uterul de volum variabil dependent de conţinutul restant.

2. Pentru avortul în evoluţie :


Se discută numai pentru avortul în trimestrul I .
 sarcina cervicală .
 mola veziculară .
 formaţiuni exteriorizate prin col ( fibrom uterin pediculat , polip
endometrial ).
 iminenţa de avort .

3.Pentru avortul incomplet :


 iminenţa de avort .
 sarcina ectopică .
 hemoragiile disfuncţionale .
 fibromiomatoza uterină .
 cancerul endocervical .

4.Pentru avortul reţinut :


 fibromiomatoza uterină .
 carcinom endometrial .
 polip endometrial .
Examenul clinic competent , dozarea gonadotrofinelor choriale , examenul
histo-patologic al ţesuturilor eliminate spontan sau obţinute prin chiuretaj ,
ultrasonografia , combinate dau posibilitatea stabilirii cu certitudine
adiagnosticului cu eliminarea situaţiilor dubitative .

I.8.EVOLUŢIE

Durată de timp în care se efectuează un avort este variabilă. Unele se


efectuează rapid, în mai puţin de o oră, altele durează 5-6 ore şi chiar mai mult.
Deseori oul este eliminat incomplet din cauza contracţiilor uterine
insuficiente, a rezistenţei colului sau a aderenţei membranelor. În avorturile
incomplete, resturile ovulare se elimină treptat în curs de mai multe zile, sau se
organizează şi se formează polipi placentari, sau produc complicaţii hemoragice şi
septice.
După avorturile complete urmează o scurgere de lohii, scurgere puţin
abundentă, a cărei durată este în raport cu vârsta sarcinii. Uterul inăvoluzî rapid şi
poate fi considerat vindecat după 8-10 zile pentru avorturile din primele 3 luni şi
după 14-15 zile pentru avorturile de 5-6 luni.
Menstruaţia revine după 4 până la 6 săptămâni. La avorturile trecute de 3 luni
se observă o mărire a sânilor cu o secreţie lactată redusă, care dispare după 5-10
zile.

I.9.COMPLICAŢIILE AVORTULUI SPONTAN

Retenţia totală sau parţială de resturi ovulare poate să determine complicaţii


imediate sau tardive.
Complicaţiile imediate sunt:
o hemoragiile;
o infecţiile.

Hemoragiile: pot să fie abundente (care persistă zile şi săptămâni), alteori


sunt dintr-o dată masive şi abundente, cu sânge roşu-viu, cu fenomene de anemie
acută, starilipotimice. Chiar la femeile cu pierderi mici dar prelungite, starea
generală se alterează , iar numărul de globule roşii scade mult. Mai frecvent se
observă o alternanţă a pierderilor mici cu pierderi abundente.
Infecţiile
Sunt complicaţiile cele mai de temut ale resturilor. Microbii din vagin
infectează resturile şi produc putrefierea lor: lohiile devin purulente, rău
mirositoare, abundente, febră , tahicardie , uterul devine dureros, involuţia se
opreşte. Forma clinică cea mai frecventă este endometrita post-avortum, datorită
infecţiei resturilor de caducă .
Infecţia se poate propaga la muşchiul uterin, la anexele uterului sau venele
periuterine : endomiometrită , salpingită , tromboflebită , pelviperitonită , şoc
septic
Printre complicaţiile tardive ale avortului amintim:

 polipii placentari cu hemoragiile secundare;


 metrita cronică, manifestată prin tulburări menstruale, scurgeri
mucoase, uter subinvoluat, cervicită, eroziuni cervicale;
 sterilitate secundară ;
 sinechia uterină ;
 efecte psihice şi psihologice : sindromul ,, aniversării ,, , sentiment de
vinovăţie , retrăirea avortului .

I.10.PROGNOSTICUL AVORTULUI SPONTAN

Prognosticul matern este bun în cele mai multe cazuri . Riscurile pot fi
reprezentate de hemoragiile importante , infecţiile severe , izoimunizare Rh.
Prognosticul ovular în iminenţa de avort depinde de promtitudinea stabilirii
etiologiei şi instituirii tratamentului . În avortul în evoluţie prognosticul ovular este
compromis .
Deosebit de importantă este evaluarea prognosticului sarcinilor ulterioare .
Stabilirea cauzei avortului se impune , cunoscut fiind că riscul repetării creşte :
după primul avort acest risc este de aproximativ 22 % , după al doilea devine 38 %
, iar după al treilea 75 % .

I.11.PROFILAXIA AVORTULUI SPONTAN

1. În afara sarcinii :
 luarea în evidenţă a tuturor gravidelor care au avut avort în antecedente
( unic sau repetate ) .
 stabilirea cariotipului ambilor parteneri .
 examene bacteriologice şi tratamentul ţintit al evetualelor infecţii ,
urmat de culturi de verificare .
 corectarea anomaliilor corpului uterin ( rezecţia histeroscopică a
septurilor , miomectomii în fibromiomatoza uterină , cura sinrchiilor ,
rezecţia laparoscopică a focarelor de endometrioză ).
 corectarea incompetenţei cervico – istmice prin plastii cervicale .
 stimularea troficităţii uterine .
 corectarea dezechilibrelor hormonale .
 tratamentul afecţiunilor generale implicate în etiologia avortului .

2.În sarcină :
 depistarea precoce agravidei cu luarea în evidenţă .
 dispensarizare corectă .
 corectarea alimentaţiei .
 corectarea condiţiilor de viaţă , muncă şi mediu .
 cerclajul colului uterin .
 măsuri imediate în iminenţa de avort.

I.12.CONDUITA CURATIVĂ ÎN AVORTUL SPONTAN

1.În iminenţa de avort :


 repaus , sedative , antispastice .
 testarea viabilităţii oului ( determinări seriate de beta HCG , echografie
în dinamică , dozări de estrogeni , de progesteron ) .
 stabilirea diagnosticului etiologic .
 hormonoterie : administrarea de HCG , estrogeni , progesteron natural
sau progestative de sinteză , corticoizi în cazurile de hiperandrogenie .
 dozarea în ser a alfa- fetoproteinei – la 16 – 18 săptămâni pentru
depistarea malformaţiilor fetale .
 stabilirea caritipului fetal prin amniocenteză.
Tratamentul este de multe ori doar simptomatic , etiologia fiind greu de
identificat , cu şanse de succes dacă a fost aplicată la timp .

2. În avortul în evoluţie :
 sarcina este compromisă .
 se practică chiuretajul uterin ( instrumental sau prin aspiraţie ) în
trimestrul I .
 se controlează instrumental cavitatea uterină după expulzia fătului şi
sau a placentei în trimestrul II .
 reechilibrare hidroelectrolitică şi sau hemodinamică în hemoragii .
 antibioticoterapie – profilactic şi după realizarea manevrelor.

3.În avortul incomplet :


 chiuretajul cavităţii uterine .
 antibioticoterapie .

4. În avortul reţinut :
 chiuretajul cavităţii uterine .
 metode de inducţie a avortului.
 antibioticoterapie .

I.13.EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

 în cazul avorturilor repetate trebuie adoptată o atitudine profilactică


înainte de apariţia simptomelor de iminenţă de avort sau chiar în afara
sarcinii.

 se vor corecta intoxicaţiile voluntare sau profesionale , carenţele


alimentare

 se vor trata chirurgical malformaţiile sau alte elemente de patologie


uterină.
 pacienta va fi îndrumată către medical de familie şi cel de specialitate
pentru a fi dispensarizată .

 pacienta va fi informată dacă face parte din categoria gravidelor cu


risc.

 pacienta va fi informată şi va trebui să aibă un stil de viaţă sănătos.

 pacienta va fi sfătuită să evite efortul fizic accentuat , frigul sau


căldura excesivă.