RESUME PASIEN UJIAN RESPIROLOGI

Januari 2018
Nama peserta ujian: Dian Ayuningtyas
Identitas Pasien
Nama : An. DM
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 6 tahun
Tanggal lahir : 12 Februari 2011
Alamat : Jatinegara, Jakarta
Rekam medis : 415-60-25
Tanggal masuk : 17 Oktober 2017

Masuk IGD RSCM tanggal 17 Oktober 2017

ANAMNESIS (alloanamnesis dengan ibu pasien)

Keluhan utama
Napas berbunyi sejak 2 hari sebelum masuk RS

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan terdapat napas berbunyi ngik-ngik sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan diawali oleh batuk, pilek dan demam sejak 1 minggu SMRS. Ibu pasien
kemudian memberikan obat di warung, namun batuk belum perbaikan. Dua hari SMRS mulai
terdapat napas berbunyi ngik-ngik, lebih sering terdengar di malam hari. Ibu kemudian
membawa pasien berobat ke klinik dekat rumah dan diberikan terapi inhalasi. Setelah inhalasi 1
kali, keluhan napas berbunyi tidak ada. Namun keesokan malamnya mulai terdapat napas
berbunyi kembali, pasien sering terbangun dan tidak bisa tidur kembali. Asupan per oral masih
baik. Pasien kemudian dibawa ke RSCM pagi harinya. Asupan per oral masih baik. Menurut
orang tua pasien, tidak ada hewan peliharaan di rumah, ayah pasien merokok, tidak ada asap
bakaran sampah di sekitar rumah, seprai dan tirai di kamar diganti setiap minggu. Satu bulan
yang lalu, pasien juga terdapat keluhan yang sama, kemudian oleh ibu dibawa ke klinik terdekat,
dilakukan inhalasi, kemudian perbaikan. Pasien kemudian disarankan untuk kontrol rutin, namun
pasien tidak datang. Keluhan seperti ini sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada

Riwayat penyakit dalam keluarga

Ayah pasien sering bersin di pagi hari

Riwayat kehamilan dan persalinan

Pasien anak tunggal, lahir spontan cukup bulan, langsung menangis, tidak ada riwayat resusitasi
aktif.

Riwayat tumbuh kembang

Sesuai dengan anak seusianya

Riwayat imunisasi
Imunisasi tidak diketahui, scar BCG positif

Riwayat sosio-ekonomi

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : Sadar, tampak sakit berat

Tanda vital
Laju nadi : 100 x/menit, teratur, isi cukup
Laju napas : 32 x/menit, teratur, kedalaman cukup
Suhu : 370C
Saturasi O2 : 99%, dengan nasal kanul 1 liter per menit

Status gizi dan antropometri

Berat badan (BB) : 18 kg
Panjang badan (PB) : 110 cm
Height age : 5 tahun
Berat badan menurut umur (BB/U) : 18/22 = 81 %
Panjang badan menurut umur (PB/U) : 110/115 = 95 %
Berat badan menurut tinggi badan (BB/PB) : 18/18 = 100 %
Kesan : gizi baik, perawakan normal

PEMERIKSAAN FISIS (tanggal 17 Oktober 2017)

Sistem Deskripsi
Kulit Putih, tidak terdapat perdarahan kulit (ptekie,hematoma/purpura).
Kepala Normosefal
Wajah Tidak terdapat deformitas maupun parese nervus kranialis.
Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. Pupil bulat isokor dengan
diameter 3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung baik, gerak bola
mata baik ke segala arah. Kontak adekuat.
Hidung Tidak terdapat deformitas maupun septum deviasi. Terdapat sekret, konka
tidak hipertrofi. Tidak terdapat allergic shiner
Telinga Kedua telinga lapang. Membran timpani intak.
Faring Tidak hiperemis, tonsil ukuran T1-T1, tidak terdapat detritus.
Leher Tidak terdapat kaku kuduk. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
Dada Bentuk & pergerakan simetri, statis-dinamis.
Paru Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, fremitus paru kanan
dan kiri sama, perkusi sonor, bunyi napas vesikular di kedua lapang paru,
terdapat wheezing di kedua lapang paru, ronki tidak ada.
Jantung Iktus kordis tidak tampak, teraba di sela iga ke-5 linea midklavikularis
sinistra. Tidak ada thrill. Batas jantung normal. Bunyi jantung I dan II
normal, tidak terdengar bising. Tidak terdengar irama derap.
Abdomen Datar, lemas, perkusi timpani. Hepar dan limpa tidak teraba. Bising usus
positif normal. Tidak terdapat nyeri suprapubik.
Genitalia orifisium uretra eksternum (OUE) tidak hiperemis.
Ekstremitas Akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik.

Diagnosis Kerja
1. Asma serangan ringan sedang
2. Common cold
Tata Laksana
 Pasang oksigen nasal kanul 1 liter per menit
 Inhalasi dengan β-Agonis
 Rencana rawat jalan setelah perbaikan dengan : Salbutamol 1 mg tiap 6 jam per oral, dan
metilprednisolon 4 mg tiap 6 jam per oral selama 3 hari
 Edukasi untuk avoidance pencetus.
 Rencana diagnostik dengan spirometri, jika pasien kooperatif.