Sunteți pe pagina 1din 24

1 Sindromul ocluziv

Sindromul – asociere de semne si simptome care se regasesc in mai multe boli;


Sindrom oculziv – oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze;
Sindrom subocluziv – oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale, tranzitul pentru gaze fiind
prezent;

Etiologie
1. Formatiuni tumorale
-intrinseci - aflate in interiorul lumenului intestinal (cancere situate la orice nivel);
-extrinseci – situate in afara traiectului digestiv si care prin compresia extrinseca a lumenului
intestinal produc oprirea tranzitului (tumori retroperitoneale, tumori ale organelor genitale, tumori
hematice, anevrisme ale aortei abdominale);

2. Volvulusul intestinal
a) Volvulus organo-axial
-atunci cand o portiune a intestinului e rasucit in jurul propriului mezou – specific intestinului subtire
si stomacului;

b) Volvulus pe brida
-brida sau aderenta reprezinta o conexiune fibroasa anormala care apare intre 2 segmente
intestinale sau intre un segment intestinal si peretele cavitatii peritoneale;
-apare in urma interventiilor chirurgicale abdominale ca urmare a contactului dintre manusa
chirurgicala si viscerele abdominale sau poate aparea in afara interventiilor chirurgicale, dar in urma
unui proces inflamator la nivelul peritoneului;

3. Hernii sau eventratii strangulate


-o hernie sau eventratie poate produce ocluzie intestinala in momentul in care coletul herniar
stranguleaza ansa intestinala oprind atat fluxul in lumenul intestinal, dar mai important cat si
circulatia sangvina prin mezoul adiacent ansei herniare;

4. Invaginatia intestinala
-telescoparea anselor intestinului subtire in intestinul gros sau a anselor intestinale ale colonului una
in cealalta;
-locul de electie e la nivelul valvulei ileo-cecale a lui BAUHIN;
-la copii pana la 8 ani datorita laxitatii mezourilor;
-se poate produce la orice nivel al intestinului cand exista o formatiune tumorala;

5. Ileus biliar
-tipul de ocluzie intestinala care se produce datorita migrarii unui calcul biliar la nivelul tubului
digestiv;
-migrarea apare ca urmare a formarii unei fistule bilio-digestive cel mai frecvent intre colecist si
duoden;
-fistula se produce in urma unui proces de colecistita acuta gangrenoasa datorat unui calcul de
dimensiuni mari care prin compresia de decubit produce efractia lumenului biliar si patrunde in
lumenul intestinal;
-factorii favorizanti ai aparitiei fistulei sunt reprezentati de infectie si vascularizatie deficitara la
nivelul organelor perforate;
-odata calculul patruns in lumenul intestinal, acesta migreaza oprindu-se cu predispozitie la nivelul
curburilor duodenale sau la nivelul jonctunii ileo-cecale;

Clasificare
1. In functie de sediu
a) inalte (stomac, duoden, jejun, ileon);
b) joase (colon, rect);
2. In functie de mecanism
a) mecanice – cand exista un obstacol efectiv la nivelul intestinului;
b) dinamice = ileus dinamic – se datoreaza lipsei peristaltismului intestinal si poate fi de 2 tipuri:
 spastic – cand musculatura neteda se blocheaza in contractie (afectiuni neurologice,
traumatisme craniocerebrale, traumatisme ale coloanei cu leziuni mielice);
 paralitic – cand musculatura neteda devine flasca (pancreatita acuta, peritonite, la
marii arsi);

Fiziopatologie
-ansa aferenta (ansa de lupta) obstacolului care e dilatata cu lumenul de cel putin 3-5 ori mai mare
decat ansa eferenta;
-ansa eferenta (ansa post obstacol) spastica cu lumenul disparut, fara peristaltism;
-ansa de lupta va forta permanent prin peristaltica strabaterea obstacolului;
-in lumenul intestinal, pe langa continutul acestuia vor migra lichide din spatiul 3, ducand la pierderi
de apa, elctroliti;
-datorita presiunii din ansa de lupta ies germeni patogeni din lumen prin transudatie in cavitatea
peritoneala cu aparitia peritonitei de pereatie;
-datorita compresiei din interiorul lumenului ansei de lupta scade vascularizatia la acest nivel ducand
la epuizarea rezervelor energetice necesare peristaltismului si apare ileusul dinamic si a parezei
intestinale;

Clinic
-lipsa tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze cel putin 48 ore;
-durerea e data de exacerbarea peristaltismului si de catre distensia lumenului intestinal;
-durerea e de tip colicativ – creste progresiv pana la un anumit maxim dupa care diminua, are
caracter constrictiv, nu cedeaza la antialgice, insotita de fenomene vegetative si poate diminua in
urma varsaturilor;
-in cazul ocluziilor inalte, perioada dintre 2 colici e de 5-10 min;
-in cazul ocluziilor joase, perioada dintre 2 colici e de 15-20 min;
-in cazul ocluziilor inalte, varsaturile apar in primele momente, sunt in cantitate crescuta, produc
rapid deshidratare si tulburari electrolitice (pierdere de Na, K, Cl), tulburari de ritm cardiac (deficit K),
hipotensiune arteriala cu lipotimii;
-in cazul ocluziilor joase, varsaturile apar la 48-72 ore (tardiv) de la ocluzie, sunt in cantitate crescuta,
au o frecventa mai redusa, dar au continut fecaloid de la nivelul colonului, sunt fetide;
-ambele tipuri de varsaturi nu au legatura cu alimentatia si pot calma durerea;
-meteorismul abdominal in special in ocluziile joase – abdomen marit cu prolabarea cicatricei
ombilicale si instalarea dispneei datorita presiunii crescute intraperitoneale care se exercita asupra
diafragmului;
-semnul KOENIG – apare si este specific ocluziei intestinale incomplete, se caracterizeaza prin
durerea care creste progresiv in intensitate pana la un anumit maxim si care dispare odata cu
producerea unor zgomote hidroaerice puternice sesizate de catre pacient denumite borborosisme
abdominale;
Examenul obiectiv
Inspectie
-abdomen globulos, marit in volum, care nu participa la miscariile respiratorii;
-prolabarea cicatricei ombilicale;
-in cazul etiologiei prin hernii sau eventratii se observa o formatiune pseudotumorala in tensiune la
nivelul zonei herniate;
Palpare
-dificila datorita distensiei abdominale, dar poate pune in evidenta formatiuni tumorale la nivelul
colonului sau la nivelul zonelor de predispozitie a herniilor sau eventratiei;
-tuseul rectal va pune in evidenta ampula rectala goala sau in cazul ocluziei intestinale inalte se vor
putea evidentia resturi de materii fecale neeliminate din ansa eferenta, in cazul obstacolului tumoral
al rectului se poate evidentia tumora;

Percutie
-timpanism pe intreaga circumferinta a abdomenului;

Auscultatie
-accentuarea zgomotelor hidroaerice datorita accentuarii undei peristaltice de a strabate obstacolul;
-dupa epuizarea rezervelor ansei de lupta vom avea silentium abdominal datorita instalarii ileusului
dinamic;

Paraclinic
-examinarea de electie este radiografia abdominala pe gol;
-imaginea patognomonica e de nivele hidroaerice;
-tomografia computerizata care pe langa diagnosticul de ocluzie ne poate stabili si etilogia ocluziei
intestinale adica ne localizeaza obstacolul si ne precizeaza natura acestuia;
-in ocluzii joase – colonoscopia in urgente fara pregatire evidentiaza obstacolul si sediul acestuia;
-rezonanta magnetica nucleara;
-examene biologice: leucocitoza, anemie cu scaderea de Hb, Ht in cazul unor cancere consumtive
(consuma globule), dezechilibre hidroelectrolitice (hipo Na, K, Cl), ureea va fi crescuta, creatinina
normala din cauza insuficientei prerenale;

Tratament
-inlaturarea obstacolului si restabilirea tranzitului intestinal;
Tratamenul medical
-are rol de reechilibrare a pacientului simptomatic si nu rezolva problema;
-se pune o sonda nazogastrica;
-se face o clisma pentru evacuarea ansei eferente;
-nu se administreaza antiemetice (anti voma) in ocluzie;
-reechilibrare hidroelectrolitica (2500-4000 ml/ 48h);
-antispastice, antialgice, antibiotice cu spectru larg, transfuzii la cei cu anemie;
Tratamentul chirurgical
1. Tumorile intrinseci
-rezectii intestinale impreuna cu formatiunea tumorala (rezectii segmentare, hemicolectomii,
colectomie subtotala, colectomie totala, rezectii jejunale, ileale);
-refacerea continuitatii digestive se va face prin anastomoze (suturi a 2 capete intestinale) si pot fi de
tip termino-terminal, termino-lateral sau latero-lateral;
-operatia HARTMAN consta in rezectia unui segment intestinal impreuna cu formatiunea tumorala si
care se finalizeaza printr-un anus contra naturii – capatul distal se inchide, urmand ca ulterior sa se
faca legatura;
-interventia de tip Bypass (derivatie interna) consta in sutura a 2 segmente intestinale situate
deasupra si dedesubtul tumorii – acest tip de interventie paleativa (amelioreaza pentru scurt timp) se
face in cazul tumorilor nerezecabile la pacientii in stadii terminale;
2. Volvulusul intestinal – se rezolva;
3. Hernii sau eventratii strangulate – se rezolva;
4. Invaginatia intestinala– dezinvaginatia si pexia (fixare in pozitie normala) a ileonului
5. Ileusul biliar –se practica enterotomia, extractia calculului, enterorafia (se coase), fistula
biliodigestiva se lasa pe loc, urmand a fi rezolvata intr-un al doilea timp;

2 Apendicita acuta

-cea mai frecventa afectiune ce da abdomenul acut chirurgical;


-trebuie operat in maxim 6 ore;

Anatomie
-apendicele vermiform este situat la baza cecului si cel mai usor este recunoscut intraoperator
urmarind unul din cele 3 tenii ce se intersecteaza la baza apendicelui;
-al doilea reper anatomic este barba ileonului (tesut grasos situat pe partea antimezostenica
(antimezenterica) a ileonului terminal, baza de implantare a apendicelui este in imediata vecinatate a
tesutului grasos;
-vascularizatia apendicelui este realizata de artera apendiculara (ram terminal al arterei
bicecoapendiculare ce provine din artera mezenterica superioara);

Variante de pozitie
1. apendice iliac –apendicele repauseaza pe aripa iliaca;
2. apendice pelvin – este lung, specific persoanelor longiline si poate ajunge pana in pelvis;
3. apendice mezoceliac – are varful indreptat spre ombilic, simptomatic poate fi confundat
frecvent cu o diverticulita MECKEL (este un vestigiu embrionar situat la aproximativ 60 cm de
valvula ileo-cecala, la nivelul ileonului si care face legatura acestuia cu ombilicul) – nu se
trateaza decat daca exista complicatii;
4. apendice retroileal – inapoia ileonului, simptomatologie estompata, ajunge sa perforeze,
dificil de descoperit pentru chirurgii aflati la inceput;
5. apendicele retrocecal – inapoia cecului, retroperitoneal ascendent ce poate ajunge la nivel
subhepatic, frecvent este confundat cu o colica renala dreapta, iar apendicectomia e dificila
(necesita decolarea coloparietala – trebuie desfacut colonul drept din peritoneu);

Proiectia la suprafata corpului


McBurney
-a descris un prim punct de proiectie, numit punctul lui McBurney, nume pe care il are si incizia;
-acest punct e situat pe linia spino-ombilicala dreapta, la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne;
Lanz
-a descris punctul lui Lanz;
-este situat pe linia ce uneste cele 2 spine iliace anterioare, la unirea 1/3 drepte cu 1/3 medie;
Triunghiul lui Iacobovici
-3 laturi – linia spino-ombilicala dreapta;
– linia bispinoasa;
– marginea laterala dreapta a muschilor drepti abdominali;

Etiologia apendicitei acute


-inflamatia apendicelui vermiform datorita unui proces infectios la acest nivel;
-apare mai frecvent la copii si femei (trebuie deosebita de anexitele drepte), in perioada 18-40 ani;
-3 mecanisme de producere;
1. hematogen (mai ales la copii) – datorita unei infectii diseminate pe cale sangvina, germenii
ajung si se localizeaza la nivelul apendicelui producand inflamatia si suprainfectia acestuia;
2. limfatic (mai rar), germenii se transmit pe cale limfatica;
3. mecanic/obstructiv (frecvent la adulti) – in interiorul lumenului apendicular se formeaza un
coprolit (fosfat de calciu) care obtureaza lumenul, producand staza si infectie la interior cu
declansarea apendicitei acute;

Histopatologic - 3 tipuri
1. apendicita acuta catarala – macroscopic recunoastem un apendice cu luciul seroasei pierdut,
varful apendicelui este extrem de hiperemiat, cu microcirculatie turgescenta, fara lichi de
permeatie in cavitatea peritoneala;
2. apendicita acuta flegmonoasa/purulenta – apendicele are culoare galbuie, prezinta in
interiorul peretelui microabcese, este friabil, iar in cavitatea peritoneala exista lichid de
permeatie (care este predecesorul iritatiei peritoneale);
3. apendicita acuta gangrenoasa/gangrena apendiculara – apendicele are aspect de frunza
vesteda, miros fetid, prezenta de gangrena/necroza pe suprafata sa care ulterior pot duce la
perforatie, cel mai adesea este insotita de peritonita localizata/generalizata;

Clinic
1. Durerea
-debuteaza in 90% din cazuri in epigastru;
-se localizeaza ulterior in fosa iliaca dreapta, poate iradia in functie de pozitia apendicelui in pelvis,
periombilical, subhepatic, lomba dreapta;
-este continua, creste progresiv in intensitate;
-se amelioreaza usor la administrarea locala de gheata spre deosebire de cea din colica renala (cu
caldura);
-caracterul e constrictiv;
-poate fi insotita de fenomene vegetative;
2. Greata si varsaturi
-poate sa apara de la debut;
-varsaturile apar odata cu instalarea ileusului dinamic din peritonita, pot avea continut alimentar, suc
gastric, nu amelioreaza durerea (ca in cazul ulcerului gastric), sunt imediat postalimentare;
3. Tulburari de tranzit intestinal
-diaree – itritatii peritoneale produse de puroi;
-lipsa tranzitului pentru fecale si gaze in fazele avansate cand s-a instalat ileusul dinamic;
4. Hiperestezia cutanata
-sensibilitate crescuta a tegumentului din fosa iliaca dreaptasi care apare odata cu avansarea in
apendicita acuta flegmonoasa;
5. Febra
-este de tip septic, mai ridicata noaptea;
-apare odata cu instalarea apendicitei flegmonoase;
Examen obiectiv
Inspectie
-in toate cazurile de apendicita, abdomenul este imobil cu miscarile respiratorii din cauza iritatiei
peritoneale produse de inflamatia peritoneala;
Palpare
-superficiala/profunda este dificila provocand durere la nivelul fosei iliace drepte;
-apararea musculara este contractia involuntara a musculaturii abdominale ce apare ca reflex in
momentul in care incercam sa palpam cadranul dorit, este de mica intensitate, apare doar provocata
si poate fi invinsa prin manevre fine de taxis;
-contractia musculara abdominala este o contractie reflexa a musculaturii peretelui abdominal (se
numeste si abdomen de lemn), este de intensitate foarte crescuta, nu poate fi invinsa prin manevre
de taxis;
-semne pozitive in apendicita acuta: semnul psoasului, manevra Rausing, in cazul aparitiei peritonitei
vom avea semnul Blumberg pozitiv;
Percutie
-semnul Mandel (clopotelului) pozitiv;
Auscultatie
-vom avea in prima faza accentuarea zgomotelor hidroaerice datorita iritatiei peritoneale;
-urmeaza silentium abdominal odata cu instalarea peritonitei;

Paraclinic
-hemoleucograma cu leucocitoza (>10.000);
-probe inflamatorii: VSH, PCR, fibrinogen;
-examenul sumar de urina pentru diagnosticul diferential cu o colica renala;
-ecografie abdominala pentru diagnosticul diferential cu o colica renala (hidronefroza), dar si pentru
diagnostic pozitiv, ecografia releva coprolit, proces inflamator, prezenta de lichid intraperitoneal
apendicular;
-consult ginecologic pentru diagnosticul diferential cu patologia genitala la femei;
-CT abdominal, RMN;

Diagnostic diferential cu:


-colica renala;
-patologie genitala;
-diverticul Meckel;
-boala Crohn;
-inflamatie la nivelul muschiului psoas (psoita);
-limfadenita mezenterica (inflamatia ganglionilor mezenterici ce apare in cadrul unor viroze cu
tropism intestinal, frecvent la copii);
-ulcer duodenal;
-colecistita acuta;
-tumori la nivelul colonului ascendent sau cecului;

Evolutie si complicatii
-o apendicita acuta reala perforeaza in primele 12 ore;
-evolutia apendicitei acute trece prin cele 3 faze (catarala, flegmonoasa, gangrenoasa), urmeaza
perforarea cu peritonita generalizata;
-in cazul organismelor tinere cu imunitate puternica poate sa apara blocul/plastronul apendicular
(migrarea viscerelor/organelor din vecinatatea apendicelui afectat cu scopul de a izola si de a
extraperitoniza procesul septic apendicular – vor migra ileonul terminal, marele epiplon, colon
sigmoid, la femei anexa dreapta);
-blocul apendicular poate evolua favorabil sub tratament sau se poate transforma in abces
apendicular (sau peritonita localizata);
-abcesul apendicular poate evolua catre fistulizare la exterior sau poate produce peritonita in 3 timpi
prin perforatia in cavitatea peritoneala – in oricare dintre cazuri se ajunge la peritonita generalizata;
-evolutia fara tratament este spre sepsis cu MSOF (multiple systems organ failure) si ulterior deces;

Tratament
Medical
-e doar de pregatire a tratamentului chirurgical, cel din urma fiind singurul care asigura vindecarea;
-nu se administreaza analgezice pana ce avem diagnosticul pozitiv;
-antibiotice cu spectru larg;
-vom corecta dezechilibrul hidroelectrolitic;
-antispastice;
-se monteaza sonda (pentru varsaturi);
Chirurgical
Clasic
-apendicectomiea clasica (incizie McBurney);
Modern
-minim invaziv cu incizie mica de 2 cm in fosa iliaca dreapta (posibil doar in faza incipienta);
-laparoscopia presupune 3 incizii, are avantajul unui diagnostic pozitiv de 100%, iar in caz de
peritonita generalizata ne permite lavajul tuturor spatiilor declive a cavitatii peritoneale si montarea
sub control vizual a tuburilor de dren;
-SILS (single port) – printr-un trocar situat subombilical prin care se introduc toate pensele de care
avem nevoie;
-NOTES – prin orificii naturale (colonoscopie, gastro-fibroscopie, transvaginal);
Complicatii
-blocul apendicular nu se opereaza, se trateaza conservator prin antibioticoterapie cu spectru larg si
monitorizare ecografica, a leucocitozei, a curbei febrile, apendicectomia in caz de evolutie favorabila
se va face intre 3-6 luni;
-abcesul apendicular – se face oncotomia adica deschidem si evacuam extraperitoneal puroiul;
-peritonita generalizata – apendicectomie + lavaj + drenarea cavitatii peritoneale;

3 Semiologia afectiunilor ulceroase

-distanta narine – stomac – 40 cm;


-cardia este portiunea aflata intre stomac si esofag si are rolul de a impiedica refluxul in esofag;
-stomacul are lungime de 18 cm in stare de vacuitate (25 cm cand este plin);
-stomacul are latimea de 7 cm;

Componentele stomacului
-fornix = fund (aici are loc alcalinizarea);
-corpul gastric (secreta HCl);
-portiunea antro-pilorica – orizontala (secreta mucus);
-sfincterul pilor situat intre stomac si prima portiune a duodenului (impiedica refluxul duodenal
bogat in bila si suc pancreatic extrem de alcalin care prin reflux in stomac se produce gastrita de
reflux);
Structura peretelui stomacului
-seroasa gastrica = peritoneu (rol in suturile chirurgicale si anastomoze oferind rezistenta);
-stratul muscular (rol in motilitatea gastrica si propulsia in duoden);
-submucoasa (vascularizatia stomacului);
-mucoasa (invelis protector de aciditatea continutului gastric);

Vascularizatia stomacului
Trunchiul celiac
-artera gastrica stanga (mica curbura);
-artera hepatica comuna – artera gastrica dreapta – artera pilorica (mica curbura);
– artera gastroduodenala – artera gastroepiploica dreapta (marea curbura);
-artera splenica – artera gastroepiploica stanga (marea curbura);
– 2-4 ramuri de artere gastrice scurte (pentru fornix);
-venele insotesc arterele si au aceeasi denumire;

Inervatia stomacului
-vagul anterior si posterior – ramuri terminale ale vagului;

Drenajul limfatic al stomacului – 3 statii ganglionare


1. reteaua perigastrica (prima invadata)
-gg paracardiali stang si drept;
-gg curburilor;
-gg prepilorici stang si drept;
2. reteaua adiacenta trunchiului celiac
-gg arterei gastrice stangi;
-gg arterei hepatice;
-gg arterei splenice;
3. reteaua ganglionara la distanta
-gg inter-aortico-cavi;
-gg subdiafragmatici;
-gg retropancreatici;

Ulcerul gastro-duodenal
-solutie de continuitate la nivelul mucoasei gastrice aparute ca urmare a unui dezechilibru intre
factorii de agresiune ai mucoasei si factorii de aparare;

Fiziopatologic
Factorii de agresiune ai mucoasei gastrice
-hipersecretie de HCl, histamina, gastrina, pepsina gastrica;
-infectia cu Helicobacter Pylori (90% din pacienti cu ulcer duodenal si 70% cu ulcer gastric);
-incompetenta sfincterului pilor(rezulta reflux);
-fumatul (distruge PG de la nivelul mucoasei si inhiba secretia mucusului);
-consum cronic, excesiv de alcool;
Factorii de aparare ai mucoasei gastrice
-mucusul gastric;
-prostaglandinele prezente la nivelul peretelui gastric;
-secretia alcalina;
Clinic
1. Durerea
-simptom central;
-apare in special toamna si primavara (periodicitate mare);
-noaptea si dimineata (periodicitate mica);
-senzatie de constrictie (epigastru);
-intensitate crescuta, obligand pacientul sa stea in pozitie genu-pectorala;
-poate diminua la consumul de alimente alcaline (ulcerul duodenal);
-se poate agrava postalimentar (ulcerul gastric);
-iradiaza in hipocondrul stang sau drept, paravertebral;
-durere continua;
2. Greata si varsaturi
-varsaturile calmeaza durerea in ulcerul gastric si accentueaza durearea in ulcerul duodenal;
-in cazul ulcerelor pilorice stenozante, varsaturile contin alimente nedigerate;
3. Hematemeza (hemoragie digestiva eliminata pe gura) si melena (evacuare de sange de
culoare inchisa prin anus)
-in ulcerul hemoragic cand leziunea de la nivelul mucoasei a patruns si in submucoasa lezand un vas
arterial;
4. Regurgitatii
-determina pirozisul (senzatie de durere sub forma de arsura retrosternala produsa de refluxul
gastro-esofagian acid);
-reflux alimentar duodeno-gastric sau gastro-esofagian;
5. Eructatii (ragaieli)
6. Senzatie de satietate precoce

Paraclinic
1. Radiografia cu bariu-pasaj
-pacIentul ingereaza aproximativ 200 ml pasta bariata, o substanta ce are proprietatea de a fi radio-
opaca si care se muleaza pe peretii gastrici, dupa care se efectueaza radiografii seriate la nivel
esofagian, gastric si duodenal;
-in leziunea patognomonica avem nisa gastrica (iesirea din conturul peretelui gastric a substantei de
contrast la nivelul unei ulceratii;
-daca se suspicioneaza complicatii se foloseste gastrografin (o substanta mult mai lichida si care nu
produce iritatie peritoneala);
2. Endoscopia digestiva superioara
-moderna, de electie pentru diagnostic, dar si pentru tratamentul unor complicatii ale ulcerului;
-cu pacientul in decubit lateral stang, dupa pulverizarea cu xilina 4% la nivelul mocoasei faringo-
esofagiene, se introduce endoscopul prin cavitatea bucala care este prevazut la capatul proximal cu o
camera de luat vederi care este conectata la o sursa de lumina rece si la un monitor;
-in prima parte se va observa starea mucoasei esofagiene, care in cazul unei hiperaciditati gastrice si
a refluxului gastro-esofagian va prezenta eritem sau ulceratii la acest nivel;
-in interiorul stomacului se va observa cantitatea de suc gastric (care se poate preleva pentru
stabilirea ph-ului), dar si aspectul mucoasei fiecarei componente gastrice;
-cand se identifica leziunea ulceroasa de la nivelul mucoasei, obligatoriu se fac 6-12 biopsii din
diferite zone ale mucoasei periulceroase si din fundul craterului ulceros;
3. Endoscopia digestiva superioara cu filtru de tip NARROW-BAND
-moderna, poate preciza detalii ale mucoasei gastrice;
4. CT-ul
-metoda de diagnostic diferential pentru ulcerul gastro-duodenal si precizarea complicatiilor
acestuia;
5. RMN-ul
-folosit rar, nu iradiaza, greu accesibil, mult mai exact;
Tratament
-ulcerul gastro-duodenal beneficiaza doar de tratament medical, cel chirurgical fiind destinat doar
complicatiilor ulcerului;
Medical
1. inhibarea secretiei gastrice acide (inhibitori ai pompei de protoni, blocanti ai receptorilor de
histamina,antiacide);
2. cresterea factorilor de aparare (stimulant al secretiei de mucus si prostaglandine care cresc
rezistenta mucusului la agresiuni);
3. terapia anti-Helicobacter Pylori (tripla terapie: 2g de amoxicilina/zi, 1g claritromicina/zi timp
de 10 zile asociate cu un inhibitor al pompelor de protoni, derivat de omeprazol);

Complicatii - chirurgical
1. Hemoragia
-lezarea unui vas arterial;
-se injecteaza endoscopic perilezional adrenalina (hemostaza + vasoconstrictie);
-se incearca aplicarea de clipuri metalice endoscopic la nivelul vasului lezat, daca procedeul nu
reuseste sau se repeta hemostaza si tensiunea arteriala sistolica e mai mica de 80 mmHg, pulsul mai
mic de 120 batai/min, se intervine chirurgical clasic (gastrotomie, lavaj gastric, hemostaza prin
aplicare de fire de legatura la nivelul vasului lezat, gastrorafie (se coase stomacul);
-tratamentul chirurgical e urmat de tratament medical;
2. Perforatia
-patrunderea ulceratiei gastro-duodenale prin toate straturile peretelui pana in cavitatea
peritoneala, avand ca si consecinta iesirea continutului gastric in cavitatea peritoneala;
-in primele 6 ore apare o peritonita chimica fara suprainfectie;
-dupa primele 6 ore devine peritonita bacteriana sau purulenta si va fi tratata ca atare, face parte din
abdomenul acut chirurgical;
Clinic
-pacient longilin, IT> 200, consumator cronic de alcool, nu respecta orarul meselor zilnice, la
momentul prezentarii in urgenta va preciza exact ora si momentul in care a debutat durerea;
-durerea – transfixianta, nu cedeaza la antialgice, se accentueaza la consum de lichide si
alimente, intepatura continua, fenomene vegetative (palid, agitat, transpirat), continua,
pozitie antalgica genu-pectorala, apare brusc in plina stare de sanatate;
Examenul obiectiv
-inspectie – abdomen imobil cu miscarile respiratorii;
-palpare – prezinta initial aparare musculara care ulterior devine contractura
musculara (abdomen de lemn) - nu permite palparea (semnul Blumberg+ in toate
cadranele, Mandel+, hiperestezie cutanata);
-percutie – timpanism + matitate in flancuri;
-auscultatie – silentium total (ileus dinamic);
Paraclinic
-radiografia abdominala pe gol;
-semnul patognomonic – pneumoperitoneu;
-nu se face endoscopie digestiva superioara;
-se incadreaza in diagnosticul de abdomen acut chirurgical si se intervine de urgenta;
Tratament
Modern
-laparoscopic, care permite inventarul lezional, lavaj eficient, montarea tuburilor de
dren in spatiile declive sub control vizual, gastrorafie;
-se asociaza antibioticoterapie si reechilibrarea hidroelectrolitica;
Clasic
-laparotomie mediana si sutura perforatiei ulceroase;
-in cazul in care avem un ulcer mai vechi, cu un crater mare se va practica
ulceroexcizia urmata de gastrorafie;
-se va asocia cu vagotomia tronculara cu scopul de a reduce secretia gastrica acida,
dar care are si inconveniente aparitia atoniei peretelui gastric si care necesita
piloroplastie, se mai produce litiaza biliara – s-a reuntat la aceasta metoda,
continuandu-se ulterior tratamentul medical cu inhibarea chimica, medicamentoasa
a secretiei gastrice;
3. Penetratia
-perforatia peretelui gastric intr-un organ abdominal parenchimatos (ficat, pancreas);
-clinic – dureri continue care nu cedeaza la administrarea de antialgice;
-paraclinic – diagnosticul se pune prin RMN si CT;
-tratamentclasic – rezectii bulb-antro-pilorice urmate de anastomoza gastro-duodenala de tip
PEAN BILLROTH 1;
– rezectii medio-gastrice;
– rezectii gastrice polare superioare (polul superior gastric);
4. Malignizarea
-doar in ulcerul gastric;
-clinic – simptomatologie comuna;
-paraclinic – RMN, CT, endoscopie digestiva superioara, confirmat de biopsie;
-tratament – chirurgical – gastrectomie totala (anastomoza in Y a la Roux);
5. Stenoza pilorica
-se produce datorita unui ulcer vechi netratat la nivelul antrului, la pilor sau la D1;
-clinic – senzatie de greata si varsaturi, stomacul dilatat ajungand in pelvis (stomac in chiuveta),
satietate precoce, meteorism, regurgitatii, eructatii;
-paraclinic – endoscopie digestiva superioara;
-tratament – chirurgical
Radical
-rezectie gastrica – bulbantrectomie, hemigastrectomie, gastrectomie subtotala 3/4;
-refacerea continuitatii digestive se face printr-o anastomoza gastroduodenala de tip PEAN
BILLROTH 1;
Paleativ
-in cazuri grave, cu dezechilibre hidroelectrolitice, la pacienti tarati, cu hipoproteniemie, la
care riscul unei fistule anastomotice e major;
-gastrectomia latero-laterala;
6. Intractabilitatea
-ulcerele gastro-duodenale care nu raspund la tratamentul medical timp de 6 luni;
-ulceroexcizie;
-in ulcerele vechi, caloase se practica gastrectomie cu refacerea continuitatii de tip PEAN BILLROTH 1;

4 Semiologiea afectiunilor pancreatice

Anatomie
-organ complet retroperitoneal;
-situat intre: curbura duodenala, intre hipocondrul drept si hipocondrul stang, trecand prin epigastru
oblic ascendent de la dreapta spre stanga;
-format din cap (in potcoava duodenala), procesul uncinat (posterior de vasele mezenterice
superioare), colul, corpul (artera si vena splenica), coada pancreasului (face legatura cu hilul splenic);
-organ format din 96-97% celule exocrine (sucul pancreatic), 1-3% celule endocrine (insulina);

Vascularizatie
-trunchiul celiac – splenica, hepatica comuna (pancreatico-duodenala);
-artera mezenterica superioara;

Pancreatita acuta
-mortalitate pana la 50%;
-afectiune inflamatorie care se caracterizeaza prin autodigestia glandei;

Etiologie
1. Mecanism biliar
-migrarea calculilor de la nivelul colecistului sau a celor autohtoni (canalul coledoc) cu inclavarea lor
la nivelul sfincterului Oddi produce blocarea drenajului biliar si a sucului pancreatic la acest nivel, ca
urmare are loc staza sucului pancreatic cu dilatarea ductelor pancreatice si cresterea in volum a
glandei;
-faza 1 – pancreatita acuta edematoasa (are loc migrarea lichidului in spatiul 3 cu aparitia
deshidratarii si a hipotensiunii);
-faza 2 – pancreatita acuta necrotico-hemoragica (ireversibil, efractia canalelor pancreatice cu
autodigestia glandei, aparitia de hemoragie intraglandular, sucul pancreatic revarsat in cavitatea
peritoneala, lipoliza si proteoliza cu necroza mezourilor interne si grasimii retroperitoneale, in
cavitatea peritoneala avem pete de cito-steato-necroza, sange datorita efractiei vasculare si zone de
necroza grasoase extinse;
2. Mecanism etanolic
-la consumatorii cronici de alcool, pe un fond de pancreatita cronica, cand datorita consumului
crescut de alcool are loc spasmul vaselor pancreatice si autodigestia (fie ambele faze, fie direct faza
2);
3. Mecanism vascular
-la persoanele in general cu dislipidemie genetica, cu valori crescute ale colesterolului, TG si a
lipidelor totale, mecanismul este asemanator celui etanolic, cu depunere de grasimi la nivelul vaselor
pancreatice, urmata de ischemia si autodigestia pancreasului;
4. Idiopatica

Clinic
-anamnestic – simptomatologie brusca, dupa consum de alimente colecistokinetice si de alcool;
-pacient afebril, apoi febra de tip septic;
-olgurie (deshidratare);
-hipotensiune arteriala;
Durerea
-specifica si simptom central;
-descrisa sub forma de bara transversala centrata in epigastru cu iradiere in hipocondru drept si
stang;
-durere continua, atroce, insotita de fenomene vegetative – transpiratii, tahicardie/ tahipnee,
paloare;
-nu cedeaza la analgezice minore, pozitii;
-sub forma de presiune crescuta;
Greata si varsaturi
-continut alimentar sau suc gastric;
-nu calmeaza durerea si sunt imediat postalimentare;
Tulburari de tranzit
-lipsa lui (ileus dinamic);
-scaune diareice apoase (creste histamina);
Examenul obiectiv
1. Inspectie
-abdomen imobil, nu participa la miscarile respiratorii, crestere in volum si marmorat;
-in faza 2 avem semnul Mc Cullen (echimoze periombilical), semnul Grey-Turner (echimoze in
flancuri);
-in pancreatita acuta etanolica avem periombilical exprimarea venelor ombilicalesub forma de cap de
meduza specificaanastomozelor porto-cave;
2. Palpare
-aparare musculara, contractura;
3. Percutie
-semnul Mandel+, semnul Blumberg+, matitate deplasabila in flancuri;
4. Auscultatie
-silentium abdominal, ileus;
-accentuarea zgomotelor hidroaerice, sindrom diareic;

Paraclinic
1. Probe biologice
-amilazemia creste si atinge valori maxime in primele 72h (>1000 u);
-amilazuria creste dupa 72h;
-lipazemie crescuta;
-enzime de colestaza: gama GT, bilirubina totala crescuta (pe seama bilirubinei directe), fosfataza
alcalina, lactat-dehidrogenaza;
-datorita hemoconcentratiei avem hemoleucograma (hematocrit crescut, Hb crescut, trombocite
crescute);
-probe inflamatorii (leucocitoza cu neutrofilie);
-in afectiuni masive creste ureea, creatinina (din cauza deshidratarii prerenale), creste glicemia;
2. Radiografia abdominala pe gol
-ansa santinela (prima ansa jejunala), va adera de pancreas datorita inflamatiei aceteia, devenind
imobila;
-cacificari pancreatice (in pancreatita cronica acutizata la alcoolici);
3. Ecografia abdominala
-pune in evidenta prezenta calculilor in cazul pancreatitei biliare, dilatatita cailor biliare intra si
extrahepatice, edemul pancreatic, prezenta ascitei pancreatice, zonele de distructie la nivelul
pancreasului;
4. CT
-aparitia scorului Baltazar;
-pune diagnosticul de certitudine si stabileste etiologia si gradul de extindere a procesului de
pancreatita la organele din jur;
5. Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP sau CPER)
-cu ajutorul duodenoscopului prin care se cateterizeaza ampula lui Vater si se introduce substanta de
contrast care va opacifia atat caile biliare intra si extra hepatice cat si canalele pancreatice (Wirsung
si Santorini);

Diagnostic diferential
-peritonita, ocluzia intestinala, ulcer gastro-duodenal, apendicita perforata, colica renala, infarct
entero-mezenteric, colecistita acuta litiazica, cancere gastrice sau la nivelul colonului transvers;

Evolutia
-pancreatita acuta de la faza 1, la faza 2 avem deshidratare, hipotensiune, insuficienta hepato-renala,
deces;
Complicatii
1. Sindromul de compartiment
-acumul in exces de ascita pancreatica la nivelul cavitatii peritoneale, care comprima viscerele
abdominale, ridica cupola diafragmatica, afectand grav functionarea organelor abdominale, dar si
respiratia;

2. Pseudochistul pancreatic
-complicatie a pancreatitei acute care apare din incercarea organismului de a localiza procesul de
inflamatie si necroza de la nivelul pancreasului;
-consta in acumularea de lichid peripancreatic la nivelul bursei omentale, dupa efractia capsulei
pancreatice;
3. Abcesul pancreatic
-consta in suprainfectia unui pseudochist pancreatic;
4. Sechestrul pancreatic
-aparitia unor zone de necroza la nivel glandular aparute in urma devascularizarii pancreasului in
timpul pancreatitei acute;
5. Flegmonul pancreatic
-suprainfectarea sechestrelor;

Scorul RANSON
-fiecare criteriu va avea un punct;
-de la nivelul de 3 vom avea pancreatita acuta grava;
-de la nivelul de 6 avem risc mare de deces (50%);
-se stabileste astfel la internare;
-criterii: varsta>55 ani, leucocite>15.000/mm3, TGO>250U/l, lactat dehidrogenaza >350U/l,
glicemie>200mg/dl;
-urmatoarea evaluare la 48h, ne intereseaza: scaderea pCo2<60mmHg, hipoCa<8mg/dl,
uree>50mg/dl, sechestrare lichidiana (pierderi de lichide)>6l, deficit de baze>4mEq/l, scaderea
hematocritului cu 10% din valoarea initiala;

Scorul Baltazar
-are 5 grade, se refera la CT;
-in faza A – aspect pancreatic normal (0 puncte);
-in faza B – edem pancreatic (1 punct);
-in faza C –edem pancreatic si grasime peripancreatica (2 puncte);
-in faza D – prezenta flegmoanelor si o singura colectie extrapancreatica (3 puncte);
-in faza E – cel putin 2 colectii extrapancreatice (4 puncte);

Tratament
-pancreatita acuta nu se opereaza;
-se opereaza doar complicatiile ei;
-pacientii cu pancreatita acuta se interneaza in ATI (anestezie si terapie intensiva) sub supravegherea
unui medic chirurg;
-calmam durerea cu analgezice (NU MORFINA – se face spasm pe sfincterul Oddi), facem anestezie
peridurala continua (sem 1);
-punerea in repaus a tubului digestiv cu sonda nazo-gastrica;
-se vor face constant clisme evacuatorii ca sa nu existe presiune in abdomen;
-adminstram Sandostatin (blocheaza secretia pancreatica), se administreaza blocanti de pompa de
protoni pt scaderea secretiei gastrice;
-vom hidrata pacientul (intre 4-5l de lichid perfuzabil);
-vom corecta dezechilibrele electrolitice (Na, K, Cl, Ca, Mg);
-vom corecta glicemia;
-se vor administra antibiotice cu spectru larg: Carbapenem (Imipenem) asociat cu Metronidazol;
-vom monitoriza permanent fibrinogenul, VSH, PCR, procalcitonina;
-vom efectua in dinamica CT-uri pentru a stabili scorul Baltazar;

Tratamentul complicatiilor
1. In sindromul de compartiment
-laparotomie mediana cu avacuarea ascitei + capsulotomia pancreatica (sectiunea capsulei
anterioara a pancreasului);
2. In pseudochistul pancreatic
-nu se intervine mai repede de 3 luni, asteptandu-se incapsularea colectiei;
-drenaj extern – riscam aparitia unei fistule pancreatice greu de inchis;
-operatia Juras – drenaj intern si consta intr-o anastomoza intre pseudochistul pancreatic localizat la
niveul bursei omentale si fata posterioara a stomacului;
3. In abcesul pancreatic
-laparotomie mediana, evacuarea abcesului, lavaj si drenaj;
4. In sechestre, flegmoane – la fel

5 Semiologia afectiunilor biliare

Anatomia
-caile biliare extrahepatice (canalul hepatic drep + stang formeaza canalul hepatic comun care
impreuna cu canalul cistic formeaza canalul coledoc);
-canalul coledoc are 4 portiuni (supraduodenala, retroduodenala, retropancreatica, intraparietala);
-litiaza biliara – prezenta de calculi (litiaza) la nivelul cailor biliare extrahepatice sau la niveul
colecistului;
-litiaza veziculara – prezenta de calculi la nivelul colecistului;
-incidenta – mai frecventa la femei, la rasa alba, la persoanele peste 40 ani, obeze, la femeile care au
nascut deja;

Etiopatologie
-pentru a se forma calculi e nevoie de 2 elemente: staza si suprainfectie;
-hipomotilitatea la nivelul peretelui vezicular determina precipitarea sarurilor biliare la nivelul
colecistului cu formarea SLUDGE-ului biliar (noroi biliar) din care, in timp, se formeaza calculii;

Clasificare calculilor
D.p.d.v.d al materialului
1. Pigmentari
-negri, verzui, sfarmiciosi, consistenta moale, forma rotunda, stau aglutinati;
-se formeaza prin precipitarea sarurilor de bilirubina, biliverdina la nivelul colecistului;
2. Calcici
-formati din saruri de Ca;
-sunt duri, fatetati, forma cubica, nu se pot zdrobi si nu adera intre ei;
3. Colesterolici
-cei mai rari, se datoreaza precipitarii colesterolului;
-culoare alb-galbuie, usor sfarmiciosi, moi, pot adera sub forma de conglomerate;
D.p.d.v.d al pozitiei
-la nivelul colecistului;
-la nivelul ductului cistic – determina hidropsul vezicular;
-la nivelul jonctiunii celor 2 canale hepatice;
-flotanti la nivelul canalului coledoc;
-inclavati in ampula lui Vater cand determina aparitia de icter mecanic sau pancreatita acuta;
D.p.d.v.d al originii
-migrati de la nivelul colecistului in coledoc, prin ductul cistic fortand valvele lui Heister;
-autonomi, care se formeaza la nivelul canalului coledoc;

Complicatii
-litiaza veziculara asimptomatica;
-colecistita acuta litiazica;
-colecistita cronica litiazica;
-hidropsul vezicular;
-litiaza coledociana asimptomatica;
-icterul mecanic (calculi care produc obstructie la nivelul coledocului);
-sindromul icteric – se caracterizeaza prin coloratia tegumentelor si mucoaselor in galben
datorita cresterii bilirubinemiei la valori de 2.5-3 mg%;
-sindromul subicteric – coloratia in galben a sclerelor si mucoaselor datorita cresterii
bilirubinemiei la valori de 1-2.5 mg%;

Sindromul icteric
1. Prehepatic
-consta in cresterea bilirubinemiei totala datorita bilirubinei indirecte;
-apare in afectiuni sangvine (discrazii sangvine) de tipul anemiilor, leucemiilor, cand prin distructia Hb
din sange creste bilirubinemia;
2. Hepatic
-se datoreaza afectarii celulelor hepatice;
-bilirubinemia totala creste datorita bilirubinei directe si indirecte;
-apare in hepatite, ciroze hepatice, alte afectiuni ale ficatului;
3. Posthepatic
-se mai numeste si icter obstructiv sau mecanic;
-se datoreaza cresterii bilirubinemiei totale datorita bilirubinei directe;
-aceasta crestere se datoreaza unui obstacol benign sau malign care obstrueaza trecerea bilei in
duoden rezulta staza biliara cu reintoarcerea bilirubinei in sange la nivelul celului hepatice;
Etiologia icterului mecanic
-afectiuni benigne:
-litiaza de la nivelul cailor extrahepatice cu inclavarea lor la nivelul ampulei lui Vater;
-afectiuni maligne:
-ampulomul Vaterian – tumora de mici dimensiuni, dar care produce
obstructia completa, progresiva a pasajului biliar in duoden;
-cancerul de cap de pancreas – invadeaza portiunea retropancreatica producand
obstructia totala, progresiva a pasjului biliar;
-colangio-carcinomul – cancer situat la orice nivel al cailor biliare extrahepatice;
-tumora Klatskin – tumora de carrefour biliar sau tumora de jonctiune a canalului
hepatic drept sau stang;

Clinic
-icter sclero-tegumentar (>2.5 mg%);
-scaune acolice (scaune de culoare albicioasa datorita lipsei urobilinogenului);
-urini hipercolurice (hipercrome);
-urina in cantitate scazuta, concentrata, de culoare inchisa, maronie;
-prurit tegumentar exacerbat nocturn si e insotit de leziuni de grataj;
Durerea
-specifica icterelor cu obstacol benign;
-localizata la nivelul epigastrului, poate iradia in hipocondrul drept cand se asociaza cu o
colecistita acuta sau cu o colica biliara;
-poate iradia in bara din hipocondrul drept in hipocondrul stang (in peritonita acuta) sau in
lombe, coloana vertebrala, umar drept;
-e colicativa, cu caracter de presiune, de intensitate medie/mare, se amelioreaza la
antispastice (scade presiunea in arborele biliar);
-se poate insoti de fenomene vegetative;
-poate fi declansata de consumul de alimente colecisto-kinetice;
-se poate asocia febra (>38 grade) si apare cand se instaleaza angiocolita (suprainfectia bilei
de la nivelul cailor biliare extrahepatice);
Greata si varsaturi
-foarte frecvent;
-varsaturi cu continut alimentar sau suc gastric;
-nu au legatura cu alimentatia si nu calmeaza durerea;

Examenul obiectiv
Inspectie
-icter sclero-tegumentar;
Palpare
-semnul Murphy+ (apare odata cu aparitia inflamatiei la nivelul veziculei biliare);
-semnul Blumberg+ (in cazul peritonitei de permeatie care se asociaza angiocolitei)
Percutie, auscultatie
-fara modificari;

Triada Charcot Villard


-specifica angiocolitei;
-se caracterizeaza prin durere (in epigastru cu iradiere in hipocondrul drept), febra (>38 grade), icter
(bilirubinemie >2.5 mg%);
Semnul Courvoisier-Terrier
-specific icterului mecanic de origine maligna;
-consta in hidropsul vezicular asociat in icterul mecanic;

Paraclinic
Probe biologice
-bilirubina totala (>2.5 mg%) pe seama bilirubinei directe;
-cresterea enzimelor de colestaza (FAS si gamaGT);
-cresteri usoare sau medii ale transaminazelor (TGO, TGP);
-daca avem si angicolita avem probe inflamatorii (leucocitoza cu neutrofilie, fibrinogen, VSH, PCR);
-in urina avem crescut urobilinogenul si pigmentii biliari;
-daca apare insuficienta hepato-renala creste ureea si creatinina;
Ecografia
-dilatatia cailor biliare intrahepatice, extrahepatice;
-in cazul obstacolului benign vom putea vizualiza calculii de la nivelul colecistului sau coledocului;
-in cazul obstacolului malign, uneori se pot determina localizarile tumorale la nivelul ampulei lui
Vater sau coledocului;
CT
-e examinarea de electie in cazul obstacolului malign;
-pe langa informatiile date de ecografie obtinem date legate de extensia locoregionala, dar si la
distanta a procesului malign;
Colangiografia intravenoasa
-introducerea unei substante de contrast pe baza de iod, puternic alergena care va opacifia caile
biliare intra si extra hepatice;
-nu se mai foloseste din cauza riscului alergen si a aparitiei metodelor moderne;
Colangiografia trans-parieto-hepatica
-se efectueaza sub control ecografic, cu ajutorul caruia se depisteaza un canal biliar intrahepatic
dilatat situat periferic;
-se patrunde cu acul de punctie pana la acest nivel, dupa care se confirma prin aspiratie de bila
pozitia acului intracanalicular;
-se injecteaza substanta de contrast si se face o simpla radiografie;
Colangiografia trans-omfalo-hepatica
-se injecteaza substanta de contrast la nivelul ombilicului in cazul repermeabilizarii venelor
ombilicale;
ColangioRMN sau ColangioCT
-efectuarea de RMN sau CT dupa injectarea substantei de contrast intravenos;
Colangiografia endoscopica retrograda (ERCP sau CPER)
-investigatie diagnostica, dar care se poate transforma intr-una terapeutica prin efectuarea
sfincterotomiei la nivelul sfincterului Oddi;

Tratament
Medical – in afectiuni benigne
-montam o sonda nazo-gastrica in scop terapeutic si diagnostic;
-lipsa aspiratului biliar fiind dovada obstructiei biliare;
-administram pe sonda nazo-gastrica xilina 1% cu scopul de a relaxa sfincterul Oddi si a permite
decompresia cailor biliare;
-analgezice – functioneaza ca antispastice (No-spa, Piafen), care scad spasmul de la nivelul cailor
biliare si a sfincterului Oddi;
-in cazul asocierii cu inflamatie (pancreatita acuta sau colangiocolita) administram antibiotice cu
eliminare hepatica (Ampicilina, Sulperazon);
-reechilibrare hidro-electrolitica prin administrare de solutii perfuzabile cristaloide, la care se adauga
Na, K, Cl (prin bila se pierde K);

Chirurgical – in afectiuni benigne


Clasic
-colecistectomie, coledocotomie;
-extractia calculilor coledocieni cu ajutorul sondei Dormia sau impingerea lor in duoden, urmata de
coledoco-duodeno-anastomoza sau de drenajul biliar extern de tip Kehr;
- coledoco-duodeno-anastomoza (anastomoza Stuart Hoerr) sau drenajul biliar intern se practica
atunci cand coledocul are dimensiuni >1.5 cm, icterul e vechi, iar pacientul e varstnic, are ca si
dezavantaje refluxul duodeno-biliar cu risc de angiocolita;
Modern
-exclusiv laparoscopic, colecistectomie laparoscopica, coledocotomie laparoscopica, urmata de
extractia calculilor cu sonda Dormia si anastomoza Stuart Hoerr laparoscopic;
-metoda Endolap – asocierea colecistectomiei laparoscopice la care se adauga ERCP cu
sfincterotomie endoscopica (ordinea procedurilor poate fi endoscopic urmata de laparoscopic in
primele 48h, dar are riscul colecistitei acute reactive la substanta de contrast sau laparoscopic
urmata de endoscopic, dar care are riscul peritonitei biliare prin deraparea clipului de pe ductul cistic
din cauza presiunii din caile biliare sau mai avem metoda randez-vous cu efectuarea cu acceasi
anestezie generale a endoscopiei si laparoscopiei);
Chirurgical – in afectiuni maligne
Curativ
- in cazul ampulomului Faterian sau cancerului de cap de pancreas se face duodeno-
pancreatectomia-cefalica;
-in cazul colangiocarcinomului se face duodeno-pancreatectomia-cefalica la care se asociaza rezectia
coledocului;
-in cazul tumorii Klatskin se face rezectia coledociana cu reimplantarea ductelor hepatice intr-o ansa
jejunala;
Paleativ
-consta in introducerea endoscopica de stenturi autoexpandabile la nivelul sfincterului Oddi, a
coledocului tumoral sau la nivelul canalului hepatic comun;
-operatia clasica chirurgicala paleativa Terreblanche se efectueaza doar in cazul tumorii Klatskin si
consta in introducerea unui tub de polietilen la nivelul coledocului si care se scoate prin foraj
transtumoral, transhepatic, ambele capete ale tubului se scot la exterior;

6 Litiaza veziculara

Anatomia veziculei biliare


-fund, corp, gat (zona de jonctiune cu ductul cistic), infundibulul (punga lui Hartmann);
-ductul cistic + canalul hepatic comun formeaza canalul coledoc;

Colecistita acuta
-aparitia inflamatiei la nivelul peretilor veziculei biliare cu suprainfectia bilei de la acest nivel care
determina atat fenomene clinice locale cat si generale;
Etiologie
1. Colecistita acuta alitiazica (fara calculi) -apare la varstnici, diabetici, persoane cu arteriopatie
si in general in cazul organismelor tarate;
2. Colecistita acuta litiazica – apare la persoanele care prezinta calculi in interiorul veziculei
biliare si suprainfectia bilei, femei peste 40 ani, fertile si la rasa caucaziana (alba);
Fiziopatologie
-calculii se formeaza in colecist prin precipitarea sarurilor biliare datorita stazei date de
hipomotilitatea peretelui vascular;
Histologie
1. Colecistita acuta catarala – aspectul peretelui colecistului e edematiat cu hiperemie si
pierderea luciului seroasei;
2. Colecistita acuta flegmonoasa – caracterizata de prezenta de microabcese la nivelul peretelui
vezicular care pot sa perforeze in patul hepatic sau in cavitatea peritoneala;
3. Colecistita acuta gangrenoasa – caracterizata prin aspectul parietal de frunza vesteda cu zone
de necroza la nivelul peretelui cistic, cu subtierea acestuia si risc crescut de perforatie;

Clinic
Colica biliara
-durerea prezenta in afectiunile inflamatorii ale veziculei biliare;
-debut brusc, in plina sanatate aparenta, in urma unui pranz bogat care contine alimente
colecistokinetice (grasimi, prajeli, ciocolata, varza fiarta);
-dureaza intre 30min – 3h, daca depaseste 6h avem deja colecistita acuta;
-continua, de tip spastic, care nu se amelioreaza in pozitii antalgice;
-se poate insoti de fenomene vegetative;
Greata si varsaturi – sunt frecvente, varsaturile sunt de tip biliar sau alimentar, apar cam la 1h
postalimentar, nu calmeaza durerea;
Meteorism abdominal
Senzatia de satietate precoce
Febra – minim 38 grade, de tip septic, vesperala;
Examenul obiectiv
Inspectie
-modificarile apar doar in cazul perforatiei si instalarii peritonitei biliare, in acest caz vom avea lipsa
participarii abdomenului la miscarile respiratorii;
Palpare
-Murphy+, Blumberg+, Mandel+, hiperestezie cutanata – toate in hipocondrul drept – acestea apar
doar in perforatia veziculei biliare cu aparitia peritonitei biliare;
Percutie
-cresterea ariei de matitate hepatica sub rebordul costal in special aparitiei plastronului pericolicistic;
Auscultatie – nu avem modificari

Paraclinic
Probe biologice
-hemoleucograma – leucocitoza cu neutrofilie;
-markerii inflamatiei – PCR, fibrinogen, VSH;
-transaminaze – TGO, TGP;
Investigatii complementare
Ecografia abdominala
-investigatia de electie, pune in evidenta prezenta calculilor, prezenta inflamatiei si a
microabceselor la nivelul peretelui vezicular, ne da informatii legate de grosimea peretelui vezicular,
de dispunerea calculilor in interiorul colecistului, ne precizeaza existenta sau absenta lichidului de
peritonita biliara subhepatic;
CT, RMN, colecistografia intravenoasa
Diagnostic diferential
-cu alte afectiuni biliare – icter mecanic, pancreatita acuta;
-cu alte afectiuni ale organelor din zona – cancer de unghi hepatic al colonului, ulcer gastro-
duodenal, chist hidatic hepatic, colica renala, tumori de pancreas sau stomac, peritonite de diferite
localizari, infarct entero-mezenteric, apendicita acuta (in cazul apendicitei retrocecale sau
subhepatice);

Complicatii
-perforatia colecistului care poate avea loc in cavitatea peritoneala cu aparitia peritonitei biliare
rezulta hipotensiune si soc septic;
-perforatia colecistului intr-un organ digestiv, prin formarea fistulei bilio-digestive;
-perforatia in patul hepatic cu formarea unui abces intrahepatic;
-hidropsul vezicular – inclavarea unui calcul la nivel infundibular sau in ductul cistic cu blocarea
drenajului biliar de la nivelul colecistului, acesta se va dilata, iar in interior bila se va transforma
avand un aspect clar, apos, riscul major e de perforatie;
-colecistita sclero-atrofica – complicatie degenerativa care consta in disparitia lumenului vezicular,
peretele acestuia mulandu-se pe calcul cu disparitia functiilor colecistului;

Tratament
-de electie cel chirurgical – in primele 72h in urgenta, iar daca acest interval a fost depasit se poate
incerca racirea (linistirea) procesului septic prin tratament medical;
Medical
-antibioticoterapie cu eliminare hepatica (ampicilina, sulperazon);
-antispastice care prin liza spasmului de la nivelul colecistului si cailor biliare pot face ca durerea sa
diminue sau sa dispara complet (cand dam antispastice nu dam antiemetice);
-pentru varsaturi vom monta o sonda nazo-gastrica atat in scop diagnostic pentru a vedea aspectul
continutului gatro-duodenal, cat si in scop terapeutic pentru decompresia stazei duodenale;
-solutii perfuzabile pentru compensarea dezechilibrelor hidroelectrolitice cu solutii cristaloide bogate
in Na, K, Cl;
Chirurgical
1. Colecistectomia laparoscopica
-de electie;
-presupune introducerea trocarelor in maniera clasica – pentru laparoscop (supraombilical), de
lucru (in epigastru), un trocar pentru fundul veziculei biliare la intersectia liniei axilare anterioare
cu orizontala care trece prin ombilic, un trocar in punctul cistic;
-presupune intr-un timp izolarea ductului cistic si sectionarea lui intre 2 clipuri, apoi in triunghiul
lui Calot vom sectiona intre 2 clipuri artera cistica, apoi disectia colecistului din patul hepatic,
interventia se incheie cu drenajul subhepatic si lavajul zonei;
Metoda NOTES -presupune colecistectomia prin orificii naturale (transvaginal, colonoscopic,
gastroscopic);
Metoda SILS – introducerea tuturor penselor de lucru si a laparoscopului printr-un singur
trocar plasat la nivelul ombilicului;
2. Colecistectomia minim invaziva
-presupune efectuarea unei incizii de tip Koher sub rebordul costal drept de maxim 2 cm centrata
pe punctul cistic, incizie ce corespunde proiectiei parietale a fundului colecistului;
-se folosesc niste instrumente modificate ca si dimensiuni intermediare intre colecistectomia
clasica si laparoscopica;
-timpii sunt ca in colecistectomia laparoscopica;
3. Colecistectomia clasica
-indicata cand laparoscopia e contraindicata, unde nu exista pregatirea necesara pentru
laparoscopie sau in cazul in care exista complicatii intraoperatorii ale laparoscopiei care nu pot fi
rezolvate pe cale laparoscopica rezulta conversia la chirurgia clasica;
-se face o incizie subcostal drept de la nivelul epigastrului pana la linia axilara dreapta;
-timpii operatori sunt ca in colecistectomia laparoscopica;

7 Peritonita

-prin cavitate peritoneala intelegem interiorul abdomenului tapetat de seroasa peritoneala care in
cazul unor viscere formeaza si tunica seroasa a acestora;
-prin peritonita intelegem inflamatia seroasei peritoneale datorita prezentei la acest nivel de continut
alimentar, intestinal, materii fecale, bila, puroi;

Fiziopatologic
-in primele 6 ore o peritonita e considerata chimica si nu necesita tratament antibiotic;
-ulterior, puroiul de la nivelul cavitatii peritoneale impreuna cu endotoxinele secretate de germenii
microbieni determina vasodilatatia cu migrarea lichichidelor in spatiul 3 celular si deshidratarea;
-cea de-a doua componenta a deshidratarii e reprezentata de varsaturi, care apar datorita ileusului
dinamic, care insoteste peritonita dupa primele 6 ore;
-deshidratarea duce la hipotensiune si ulterior la soc septic provocat de endotoxine;
-faza finala e insuficienta multipla de organe si sisteme si deces;
Clasificare
1. Peritonite generalizate
-cuprind intreaga cavitate peritoneala;
2. Peritonite localizate (sau abces intraabdominal) – cele mai frecvente sunt la nivelul:
-fosa iliaca dreapta – apendicita acuta perforata dreapta;
-fosa iliaca stanga si flancul stang – diverticulita sigmoidiana perforata;
-hipocondrul drept – colecistita acuta gangrenoasa perforata;
-bursa omentala – ulcerul gastric posterior perforat;
-localizat e si abcesul fundului de sac Douglas (abces rezidual dupa peritonitele generalizate);
3. Clasificarea Schwartz (internationala)
a) Peritonite primare
-peritonite care apar fara o colonizare din exterior a germenilor;
 peritonita primara a copilului (infectiile nazofaringiene pot da asta);
 peritonita primara gonococica a femeii;
 peritonita primara din cadrul tuberculozei;
 peritonita primara a adultului;
b) Peritonite secundare
-cele din cadrul perforatiilor de organe:
 apendicita acuta perforata;
 diverticulita sigmoidiana perforata;
 colecistita acuta gangrenoasa perforata;
 ulcerul gastric perforat;
 perforatii diastatice (perforatii la nivelul colonului la distanta de procesul care
produce obstructia – apare datorita distensiei cecale care produce ischemie prin
comprimarea vascularizatiei de tip terminal de la nivelul cecului);
-peritonite post-traumatice
 apar in urma unor accidente sau plagi care pot perfora oricare din organele cavitare
intraabdominale;
-peritonitele post-operatorii (iatrogene):
 apar in urma unei interventii chirurgicale;
 in urma unor leziuni a unui organ cavitar care nu au fost recunoscute intraoperator;
 prin dehiscienta (desfacere) de anastomoza;
 sunt extrem de grave datorita faptului ca apar la un organism tarat post-operator si
pentru ca sunt recunoscute tardiv, de cele mai multe ori medicul punand durerea
abdominala pe seama interventiei operatorii prin care a trecut pacientul;
c) Peritonite teriare (in 3 timpi discutate la apendicita)
 apar in urma perforatiei unui organ cavitar care la un organism cu imunitate crescuta
produce blocul sau plastronul in jurul organului afectat si care ulterior perforeaza in
marea cavitate peritoneala;

Clinic
1. Durerea
-simptomul principal;
-atroce, care obliga pacientul la pozitie antalgica (cocos de pusca – pacientul se afla in decubit
lateral, ghemuit, genupectoral);
-continua, mai exacerbata unde a avut loc perforatia de organ, dar cu iradiere in intregul
abdomen;
-creste in intensitate la caldura si se poate ameliora usor la aplicarea locala de gheata;
-fenomene vegetative – tahicardie peste 100 bpm, agitatie psihomotorie, senzatie de moarte
iminenta, transpiratii, tahipnee;
2. Greata, varsaturi
-varsaturi alimentare, bilioase sau fecaloide, in functie de zona unde s-a produs perforatia;
-varsaturile nu au legatura cu alimentatia, dar pot reduce usor durerea datorita faptului ca scad
distensia intestinala;
-in primele 6h de peritonita, pacientul poate prezenta numeroase scaune diareice datorita
iritatiei peritoneale produse de puroi;
-dupa primele 6h vom avea lipsa tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze datorita
ileusului dinamic;
3. Febra
-de tip septic, vesperal, peste 38 grade, insotita de frison;
4. Meteorism abdominal
-datorita ileusului dinamic cu senzatia de plenitudine gastrica;

Examenul obiectiv
Inspectie
-faciesul de tip peritonitic – pacient deshidratat cu globii oculari infundati in orbite, disparitia bulei
grasoase a lui Bichat, facies palid terros;
-abdomen global marit in volum, nu participa la miscariile respiratorii;
Palpare
-extrem de dificila;
-in primele 6h vom avea aparare musculara urmata ulterior de instalarea contracturii musculare;
-Blumberg+, Mandel+, tusei+, hiperestezie cutanata in special in cadranul in care a avut loc
perforatia;
-tuseul rectal poate prezenta un sunet caracteristic – tipatul Douglasului, durere extrem de violenta –
durere care apare cand se palpeaza transrectal fundul de sac Douglas (acolo e cel mai mult puroi,
zona deciva);
Percutie
-matitate in flancuri, dar se efectueaza cu dificultate din cauza durerii si contracturii abdominale;
Auscultatie
-in primele 6h accentuarea zgomotelor hidroaerice, ulterior silentium abdominal;

Paraclinic
1. Probe biologice
-leucocitoza peste 15000/mm3, neutrofilie, VSH, fibrinogen, PCR crescute;
-dezechilibre hidro-electrolitice (Na, K, Cl scazute);
-ureea crescuta datorita deshidratarii;
-creatinina – valori normale sau usor crescute (insuficienta prerenala);
2. Investigatii
 Radiografia pe gol
-pneumoperitoneu – semnul patognomonic (diagnostic de 100%);
-prezenta de aer sub forma de semiluna sub cele 2 cupole diafragmatice (aer din
perforatia unui organ cavitar);
-nivele hidro-aerice datorita ileusului dinamic cu staza hidro-aerica;
 Ecografia abdominala
-prezenta lichidului liber in cavitatea peritoneala;
-in unele cazuri se evidentiaza sursa peritonitei;
 Punctia abdominala
-investigatie invaziva cu risc de perforatie iatrogena a unui organ;
-cadranul care se prefera este fosa iliaca stanga;
-vom efectua infiltrarea straturilor peretelui abdominal anterior cu xilina 1% si
ulterior cu un ac lung de punctie sau cu un ac Veres vom patrunde in cavitatea
peritoneala si vom aspira lichid de la acest nivel;
-lichidul il vom analiza atat macroscopic, dar si citologic si bacteriologic;
 RMN, CT
-de electie deoarece pe langa diagnosticul de certitudine al peritonitei ne pune si
diagnosticul bolii de baza care a produs peritonita;

Tratament
Medical
-adresat peritonitelor primare si este doar premergator tratamentului chirurgical in peritonitele
secundare si tertiare;
-vom monta o sonda nazo-gastrica dupa diagnosticul de certitudine;
-vom administra antialgice minore si majore;
-vom reechilibra hidroelectrolitic administrand solutii cristaloide si electrolitice pe abord venos
periferic sau ideal prin cateter venos central;
-vom face clisme pentru evacuarea colonului;
-vom administra antibiotice cu spectru larg (gram +, -, anaerobi) – Metronidazol;
-dupa aceasta intervenim chirurgical;
Chirurgical (3 scopuri)
-depistarea focarului de infectie si asanarea lui;
-lavajul cavitatii peritoneale;
-drenajul tuturor spatiilor declive;
Laparoscopia exploratorie
-dupa inducerea pneumoperitoneului se introduce trocarul optic supraombilical;
-vom inspect intreaga cavitate peritoneala si vom localiza focarul septic;
-dupa localizare vom rezolva pe cale laparoscopica afectiunea care a generat peritonita;
-vom face lavajul cu ser fiziologic (6-8L) insistand in spatiile declive;
-interventia chirurgicala se incheie cu drenajul spatiilor declive (fundul de sac Douglas, laterocolic
bilateral, spatiul Morrison, cele 2 cupole diafragmatice);
Tratamentul peritonitelor localizate
-exclusiv chirurgical;
-poate consta in:
 oncotomie (deschiderea unui abces intraperitoneal la exterior fara a trece prin
cavitatea peritoneala);
 retroperitoneostomie (deschiderea unui abces uzat retroperitoneal la exterior fara a
deschide cavitatea peritoneala);
-abcesul fundului de sac Douglas se poate drena transvaginal sau transrectal;
-alte abcese reziduale peritoneale pot fi drenate sub control ecografic sau topografic (se localizeaza
ecografic, se punctioneaza ecografic, iar sub control ecografic se introduce un dren la acest nivel),
necesita colaborarea cu un medic radiolog;