Sunteți pe pagina 1din 20

Program de Psihoterapie Mindfulness

Nume:
ID cercetare:
Data şi ora testării:
Ora înmânării formularului de consimţire:

Formular de Consimţire

Echipa de cercetare:

Psih. Dr. Varga Ştefan Sergiu (Spitalul de Psihiatrie Gătaia)


Psih. Bora Iulia Bianca (Spitalul Judeţean Timișoara)
Lect. Psih. Dr. Mugur Ciumăgeanu (Universitatea de Vest Timișoara, Asoaciaţia Română de Terapie
Cognitivă și Comportamentală)
Asistent: .................................................................

Scop şi procedură

Vă invităm să luaţi parte la un program terapeutic destinat pentru a ajuta pacienții cu


anxietate și/sau depresie și/sau boala Parkinson. Programul presupune psihoterapie de grup bazată pe
protocoale validate științific. Programul se va desfășura pe o durată de 8 săptămâni, cu o întâlnire pe
săptămână de aproximativ 2 ore. După citirea şi exprimarea acordului cu cele prezentate în acest
formular de consimţire, veţi completa o serie de probe creion-hârtie și un interviu. După această
etapă urmează evaluarea eligibilității dumneavoastră pentru programul terapeutic.
În cazul în care se va constata că nu sunteți eligibil pentru acest program, la cererea explictă,
putem să vă oferim orientare pentru alte programe/măsuri/abordări care ar putea să vă fie de folos.
Pacienții incluși în acest program, la câteva zile după evaluarea inițială vor începe ședințele
de psihoterapie.

1
Program de Psihoterapie Mindfulness
Confidenţialitate:
Toate informaţiile oferite vor fi utilizate doar în scop terapeutic și de cercetare. Numai echipa implicată în
derularea acestui studiu (terapeuții, cercetărorii principali şi asistenţi de cercetare) vor avea acces la datele
oferite de dumneavoastră.
Datele culese din testele aplicate, pot fi folosite sub cheia anonimatului în scopuri de cerecetare.
Prin semnarea acestui formular vă asumați că după încheierea terapiei suneți de acord să mai
completați baterii de teste (2-3 ocazii) pe o perioadă de un an.

Programul nu interferează și nu înlocuiește tratamentul medicamentos ci îl completează. Sugestia


noastră este să continuați ratamentul medicamentos cum și cât v-a prescris medicul.

Riscuri potenţiale şi participarea voluntară:

Riscul potenţial asociat cu participarea la acest program este unul minim. Totuşi, în condiţiile în care pe
parcursul testării vă simţiţi inconfortabil sau doriţi să vă opriţi indiferent de motiv, puteţi face acest lucru.

Participarea la acest program se bazează în exclusivitate pe voluntariatul dumneavoastră. Programul este


gratuit. Deși se face o propunere pentru o donație de 50 lei (cheltuieli administrative), aceasta este opțională,
confidențială și în nici un fel nu condiționează participarea dumneavoastră program. Nu în ultimul rând,
coordonatorii echipei de cercetare, respectiv asistenții vă pot răspunde la orice întrebări suplimentare legate
de, derularea proiectului de faţă (datele de contact sunt precizate mai jos).

Probleme: Pentru întrebări şi/sau alte sesizări legate de acest program ne puteți contacta la adresa:
bora_bianca04@yahoo.com

Eu, (nume şi prenume),_______________________________________________ am citit


informaţiile prezentate mai sus despre procedura implicată. Am înţeles care sunt potenţialele riscuri,
precum şi drepturile şi privilegiile de care dispun. Cunosc faptul că pot renunţa la participarea la
program în orice moment. De asemenea, înţeleg că trebuie să am cel puţin 18 ani pentru a participa
la acest program. Prin semnătura acordată consimt să particip voluntar la acest program.

Număr de telefon:

Semnătura participantului:

Semnătura coordonatorului sau a asistentului:

2
Program de Psihoterapie Mindfulness

ANAMNEZĂ
INFORMAȚII GENERALE

ID:

NUME:

TELEFON:

VÂRSTĂ:

GEN:

EDUCAȚIE:

STATUT MARITAL / RELAȚIONAL

CONDIȚII DE VIAȚĂ

CU CINE LOCUIEȘTE:

CONDIȚII DE TRAI:  sărăcie  modest  corespunzător  bun  foarte bun

FACTORI STRESORI: enumerare:

3
Program de Psihoterapie Mindfulness

SOMATIC

Naştere

Patologii intrauterine

Complicaţii la naştere

Dezvoltare psiho-motorie

Achiziţia mersului şi limbajului

Relaţia cu părinţii în copilărie:

Boli majore în trecut


(descriere)

Tratament pentru patologii somatice

Disfuncţii/Malformaţii

4
Program de Psihoterapie Mindfulness
ISTORIC PSIHIATRIC

TRAUME (narat):

Descriere:
BOLI PSIHICE în familie:

DEBUTUL pb. psihiatrice: Diagnostic:

DIAGNOSTIC și EVOLUȚIE:

nr de episoade/internări, tratament

Ultimul episod:
(data, diagnostic, tratament)

Tratament farmacologic prezent

5
Program de Psihoterapie Mindfulness

În prezent terapie:

Tratament psihoterapeutic
recent?

Altceva important de
menţionat/adăugat?

Observaţii
(orice i se pare relevant
examinatorului)

Examinator:

6
Program de Psihoterapie Mindfulness

BDI - II

Nume: _______________________ Statut marital: _____________ Vârstă: ____ Sex: ____


Ocupație: _________________________ Educație: ________________________________
Instrucțiuni: Următorul chestionar cuprinde 21 de grupuri de afirmații. Vă rugăm să citiți cu atenție fiecare grup
de afirmații și să alegeți acea afirmație care descrie cel mai bine felul în care v-ați simțit în ultimele două
săptămâni, inclusiv astăzi. Încercuiți numărul din dreptul afirmației alese. Dacă simțiti că vi se potrivesc mai
multe afirmații dintr-un grup, încercuiți numărul cel mai mare din grupul respectiv. Aveți grijă să nu alegeți mai
mult de o singură afirmație din fiecare grup, inclusiv din grupul 16 și din grupul 18.

1. 6.
0. Nu mă simt trist/ă. 0. Nu simt că ceea ce mi se întâmplă ar fi o
1. Mă simt trist/ă în cea mai mare parte a pedeapsă.
timpului. 1. Ceea ce mi se întâmplă ar putea fi o
2. Sunt trist/ă tot timpul. pedeapsă.
3. Sunt atât de trist/ă sau nefericit/ă că nu 2. Mă aștept să fiu pedepsit/ă.
mai suport. 3. Simt că sunt pedepsit/ă.
2. 7.
0. Nu sunt descurajat/ă în ceea ce privește 0. Părerea mea în legătură cu propria
viitorul meu persoană nu s-a schimbat.
1. Sunt mai descurajat/ă decât înainte în 1. Mi-am pierdut încrederea în mine.
ceea ce privește viitorul meu. 2. Sunt dezamăgit/ă de mine.
2. Nu mă aștept ca în viitor lucrurile să 3. Nu îmi mai place de mine.
meargă bine pentru mine. 8.
3. Viitorul meu este fără speranță și lucrurile 0. Nu mă critic sau învinovățesc mai mult
vor merge din rău în mai rău. decât de obicei.
3. 1. Mă critic mai mult decât de obicei.
0. Nu mă simt un/o ratat/ă. 2. Mă critic pentru toate defectele și greșelile
1. Am avut mai multe eșecuri decât ar fi mele.
cazul. 3. Mă învinovățesc pentru toate relele care
2. Uitându-mă în trecutul meu văd se întâmplă.
numeroase eșecuri. 9.
3. Simt că am eșuat total ca om. 0. Nu mă gândesc să îmi iau viața.
4. 1. Mă gândesc să îmi pun capăt zilelor, dar
0. Lucrurile care îmi plac îmi aduc la fel de nu aș face așa ceva.
multă bucurie ca altădată. 2. Intenționez să-mi pun capăt zilelor.
1. Lucrurile pe care le fac nu mă mai 3. Mi-aș lua viața dacă aș avea ocazia.
mulțumesc la fel de mult ca înainte. 10.
2. Lucrurile care îmi plăceau altădată îmi 0. Nu plâng mai mult decât de obicei.
aduc acum foarte puțină bucurie. 1. Plâng mai mult decât de obicei.
3. Lucrurile care îmi plăceau altădată nu îmi 2. Plâng pentru orice lucru mărunt.
mai aduc nici o bucurie. 3. Îmi vine să plâng, dar nu mai pot plânge.
5.
0. Nu mă simt vinovat/ă în mod deosebit
1. Mă simt vinovat/ă pentru multe dintre
lucrurile pe care le-am făcut sau ar fi
trebuit să le fac.
2. Mă simt vinovat/ă de ceva în cea mai
mare parte a timpului.
3. Mă simt vinovat/ă de ceva tot timpul.
____Subtotal pagina 1 continuare pe verso

7
Program de Psihoterapie Mindfulness

11. 17.
0. Nu sunt mai agitat/ă sau încordat/ă decât 0. Nu sunt mai iritabil/ă decât de obicei.
de obicei. 1. Sunt mai iritabil/ă decât de obicei.
1. Sunt mai agitat/ă sau încordat/ă decât de 2. Sunt mult mai iritabil/ă decât de obicei.
obicei. 3. Sun iritabilă tot timpul.
2. Sunt atât de agitat/ă sau încordat/ă, încât 18.
nu pot sta liniștit/ă. 0. Nu am observat nici o schimbare în pofta
3. Sunt atât de agitat/ă sau încordat/ă, încât mea de mâncare.
trebuie să mă mișc sau să fac ceva tot 1.a. Am mai puțină poftă de mâncare decât de
timpul. obicei.
12. 1.b. Am mai multă poftă de mâncare decât de
0. Nu mi-am pierdut interesul față de oameni obicei.
sau activități. 2.a. Am mult mai puțină poftă de mâncare
1. Mi-a scăzut interesul față de oameni sau decât de obicei.
activități. 2.b. Am mult mai multă poftă de mâncare
2. Mi-am pierdut mare parte din interesul față decât de obicei.
de oameni sau activități. 3.a. Nu am deloc poftă de mâncare.
3. Aproape nimic nu îmi mai trezește 3.b. Tânjesc după mâncare tot timpul.
interesul. 19.
13. 0. Mă concentrez la fel de bine ca altădată.
0. Iau deciziile la fel de ușor ca altădată. 1. Nu mă pot concentra la fel de bine ca de
1. Mi-e mai greu să iau decizii decât de obicei.
obicei. 2. Mi-e greu să mă concentrez la orice timp
2. Mi-e mult mai greu să iau decizii decât de mai îndelungat.
obicei. 3. Nu mă pot concentra la nimic.
3. Mi-e greu să iau orice decizie. 20.
14. 0. Nu mă simt mai obosit/ă decât de obicei.
0. Nu cred că sunt o persoană lipsită de 1. Obosesc mai repede decât de obicei.
valoare. 2. Sunt prea obosit/ă pentru a face multe
1. Nu mă consider la fel de valoros/oasă și dintre lucrurile pe care le făceam înainte.
util/ă ca de obicei. 3. Sunt prea obosit/ă pentru a face
2. Cred că sunt mai puțin valoros/oasă decât majoritatea lucrurilor pe care le făceam
alți oameni. înainte.
3. Cred că sunt complet lipsit/ă de valoare. 21.
15. 0. Nu am sesizat vreo modificare recentă în
0. Am la fel de multă energie ca altădată. interesul meu pentru sex.
1. Am mai puțină energie decât de obicei. 1. Sexul mă interesează mai puțin decât de
2. Nu prea am energie să fac mare lucru. obicei.
3. Nu mai am energie pentru nimic. 2. Sexul mă interesează mult mai puțin
16. acum.
0. Dorm la fel ca altădată. 3. Sexul nu mă mai interesează deloc.
1.a. Dorm ceva mai mult decât de obicei.
1.b. Dorm ceva mai puțin decât de obicei.
2.a. Dorm mult mai mult decât de obicei.
2.b. Dorm mai puțin decât de obicei.
3.a. Dorm cea mai mare parte a zilei.
3.b. Mă trezesc cu 1-2 ore mai repede decât
ar fi cazul și nu mai pot readormi.

____Subtotal pagina 2
____Subtotal pagina 1
____SCOR TOTAL

8
Program de Psihoterapie Mindfulness

CHESTIONAR S.T.A.I–S
Nume: _______________________ Statut marital: _____________ Vârstă: ____ Sex: ____
Ocupație: _________________________ Educație: ________________________________

INSTRUCŢIUNI: Mai jos sunt date diferite descrieri ale unor stări sufleteşti. Citiţi fiecare descriere
în parte şi marcaţi un X în coloana care corespunde felului în care vă simţiţi acum, în acest moment.
Nu există răspunsuri bune sau rele. Nu staţi să vă gândiţi prea mult la o întrebare, daţi acel răspuns
care pare să înfăţişeze cel mai bine felul în care vă simţiţi în prezent.

Deloc Puţin Destul Foarte mult


1. Mă simt calm(ă) …………………………………..

2. Mă simt liniştit(ă) …..………………………………

3. Sunt încordat(ă) ……………………………………

4. Îmi pare rău de ceva ….…………………………….

5. Mă simt in apele mele. ……………………………..

6. Sunt trist(ă) ..………………………………………..

7. Mă îngrijorează nişte neplăceri posibile.…………….

8. Mă simt odihnit(ă) .…………………………………

9. Mă simt neliniştit(ă). ………………………………..

10. Mă simt bine ………………………………………

11. Am încredere in puterile mele …………………….

12. Mă simt nervos (nervoasă) ………………………..

13. Sunt speriat(ă) ……………………………………..

14. Mă simt iritat(ă) …………………………………..

15. Sunt relaxat(ă)……………………………………..

16 Mă simt mulţumit(ă) ……………………………….

17. Sunt îngrijorat(ă) ………………………………….

18. Mă simt agitat si scos din fire. …………………….

19. Mă simt vesel(ă) ……………………………………

20. Sunt bine dispus(ă) …………………………………

9
Program de Psihoterapie Mindfulness

CHESTIONAR S.T.A.I-T
Nume: _______________________ Statut marital: _____________ Vârstă: ____ Sex: ____
Ocupație: _________________________ Educație: ________________________________

INSTRUCŢIUNI: Mai jos sunt date diferite descrieri ale unor stări sufleteşti. Citiţi fiecare descriere în parte
şi marcaţi un X în coloana care corespunde felului în care vă simţiţi în general. Nu există răspunsuri bune
sau rele. Nu staţi să vă gândiţi prea mult la o întrebare, daţi acel răspuns care pare să înfăţişeze cel mai bine
felul în care vă simţiţi în general.
Aproape Câteodată Adeseori Aproape
Niciodată totdeauna
1. Sunt bine dispus(ă) ……………………………………
2. Obosesc repede. ………………………………………..
3. Îmi vine sa plâng. ………………………………………
4. As dori sa fiu la fel de fericit(ă) cum par sa fie alţii …...
5. De multe ori îmi scapă unele lucruri pentru că
nu mă pot decide destul de repede. ……………………...
6. Mă simt odihnit(ă) ………………………………………
7. Sunt calm(ă), cu “sânge rece” şi concentrat(ă).………….
8. Simt că se adună greutăţile şi nu le mai pot face faţă. …..
9. Mă frământă prea mult anumite lucruri care
în realitate nu au importanţă. ……………………………
10. Sunt fericit(ă) …………………………………………..
11. Sunt înclinat(ă) să iau lucrurile prea în serios …………
12. Îmi lipseşte încrederea în puterile mele. ……………….
13. Mă simt în siguranţă. …………………………………
14. Încerc să evit un moment critic sau o dificultate. ……
15. Mă simt abătut(ă) ………………………………………
16. Mă simt nemulţumit(ă) ………………………………
17. Îmi trece prin minte câte un gând lipsit de
importanţă şi care mă sâcâie. …………………………
18. Aşa de mult pun dezamăgirile la suflet încât
nu mai pot scăpa de ele. …………………………….
19. Sunt un om echilibrat. …………………………………
20. Când mă gândesc la necazurile mele prezente
devin nervos/nervoasă şi prost dispus(ă) ………………

10
Program de Psihoterapie Mindfulness

CHESTIONAR DE EVENIMENTE DE VIAŢĂ


Mai jos sunt enumerate câteva evenimente dificile sau stresante care uneori se pot întâmpla. Pentru
fiecare eveniment, vă rugăm să alegeţi una dintre căsuţele din dreapta.
Pentru fiecare eveniment stresant, luaţi în considerare o singură descriere dintre cele de mai jos.
Pentru evenimente care consideraţi că s-ar încadra în mai multe categorii, alegeţi doar acea categorie
pe care o consideraţi că se potriveşte cel mai bine.
Vă rugăm să luaţi în considerare evenimentele de pe parcursul întregii vieţi (atât copilărie, cât şi
maturitate) atunci când veţi citi lista de mai jos.
S-a
Am fost Martor la întâmplat Nu Nu s-a
Descrierea evenimentului implicat eveniment unei sunt întâmplat
personal persoane sigur
apropiate
Dezastre naturale (de exemplu, inundaţii,
cutremur, tornade, uragane)
Incendiu sau explozie
Accidente rutiere (de exemplu, accidente de
maşină, accidente navale, accidente feroviare,
aviatice)
Accident sever la locul de muncă, acasă sau în
timpul activităţilor de timp liber
Expunerea la substanţe toxice (de exemplu,
chimicale, radiaţii)
Atacuri fizice (de exemplu, a fi atacat, lovit,
pălmuit, bătut)
Atac cu o armă (de exemplu, a fi împuşcat,
înjunghiat, ameninţat cu un cuţit, pistol,
bombă)
Atac sexual (viol, atentat de viol, comiterea
oricăror acte sexuale prin forţă sau ameninţare)
Alte experienţe sexuale nedorite sau
inconfortabile
Război sau expunerea într-o zonă de război (ca
militar sau ca civil)
Captivitate (de exemplu, a fi răpit, ţinut
ostatic, prizonier de război)
Boli care ameninţă viaţa
Suferinţe umane severe
Moarte bruscă, violentă (de exemplu,
omucidere, sinucidere)
Moarte bruscă, neaşteptată a cuiva apropiat
dvs.
Injurii grave, rău provocat sau moarte pe care
tu le-ai provocat altcuiva
Orice alt eveniment sau experienţă stresantă

11
Program de Psihoterapie Mindfulness

DES

Acest chestionar este compus din 28 de întrebări referitoare la experiențe pe care potențial le-ați
avut în viața de zi cu zi și la frecvența lor. Este important de subliniat că întrebările nu se referă la
experiențe pe care le-ați avut sub influența drogurilor sau alcoolului. Pentru a răspunde la întrebări,
vă rog determinați în ce măsură experiențele descrise vi se aplică și încercuiți procentul care
desemnează cât de frecvent vi se întâmplă.

1. Unor oameni li se întâmplă ca în timp ce conduc sau merg cu autobuzul sau metroul să
realizeze deodată că nu țin minte ce s-a întâmplat pe parcursul întregii sau a unor părți din
călătorie. Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2. Unii oameni în timp ce îi ascultă pe alții vorbind, brusc realizează că nu au auzit o parte sau
chiar nimic din ce s-a spus. Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din timp vi se
întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

3. Unii oameni se trezesc într-un loc fără să știe cum au ajuns acolo. Încercuiți un număr
pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

4. Unii oameni se trezesc în hanie pe care nu își amintesc să le fi îmbrăcat. Încercuiți un


număr pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

5. Unii oameni găsesc obiecte noi printre posesiunile lor pe care nu își amintesc să le fi
cumpărat. Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

12
Program de Psihoterapie Mindfulness

6. Unii oameni uneori se regăsesc abordați de persoane pe care nu îi cunosc, care îi strigă pe alt
nume sau insistă că s-au mai întâlnit anterior. Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din timp
vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

7. Unii oameni au uneori experiența senzației că stau lângă ei înșiși sau se privesc făcând ceva și se
văd efectiv de parcă s-ar uita la o altă persoană. Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din
timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

8. Unor oameni li se spune că ocazional nu recunosc prieteni sau membri de familie. Încercuiți un
număr pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

9. Unii oameni constată că nu au amintirea unor evenimente importante de viață. (precum nunta sau
absolvirea). Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

10. Unii oameni sunt acuzați că mint când de fapt ei nu consideră că au mințit. Încercuiți un număr
pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

11. Unii oameni au experiența de a se privi în oglindă și a nu se recunoaște. Încercuiți un număr


pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

12. Unii oameni au senzația că ceilalți oameni, obiecte și lumea din jurul lor nu sunt reale. Încercuiți
un număr pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

13
Program de Psihoterapie Mindfulness

13. Unor oameni li se pare că propriul corp nu le aparține. Încercuiți un număr pentru a indica cât la
sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

14. Unii oameni au ocazional experiența amintirii trecutului atât de vie încât simt de parcă ar retrăi
acel eveniment. Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

15. Unor oameni li se întâmplă să nu fie siguri dacă ceea ce își amintesc chiar s-a întâmplat sau dacă
doar au visat. Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

16. Unor oameni li se întâmplă să fie într-un loc familiar dar să aibă impresia că este ciudat sau
nefamiliar. Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

17. Unor oameni li se întâmplă când se uită la televizor sau un film să fie atât de absorbiți de poveste
încât să nu mai fie conștienți de ce se pertece în jurul lor. Încercuiți un număr pentru a indica cât la
sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

18. Unii oameni se implică atât de mult într-o fantezie sau vis diurn încât simt de pacă chiar li sar
întâmpla. Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

19. Unii oameni constată că uneori sunt capabili să ignore durerea. Încercuiți un număr pentru a
indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

14
Program de Psihoterapie Mindfulness

20. Unii oameni constată că că uneori stau și privesc în gol, fără să se gândească la ceva, fără să fie
conștienți de trecerea timpului. Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din timp vi se
întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

21. Unii oameni se regăsesc uneori vorbind cu voce tare când sunt singuri. Încercuiți un număr
pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

22. Unii oameni constată că se pot comporta într-o situație atât de diferit comparativ cu o altă
situație, încât aproape au senzația că ar fi doi oameni diferiți. Încercuiți un număr pentru a indica cât
la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

23. Unii oameni observă că în unele situații sunt în stare să facă lucrurile cu o ușurință și
spontaneitate uimitoare, lucruri care în general ar fi greu de facut pentru ei (spre exemplu, sport,
muncă, situații sociale, etc). Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

24. Unii oameni uneori nu își aduc aminte dacă au făcut un lucru sau doar s-au gandit să îl facă (de
exemplu să nu știu dacă tocmai au trimis o scrisoare, sau doar s-au gândit să o trimită). Încercuiți un
număr pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

25. Unii oameni observă semne că au facut niște lucruri pe care nu își amintesc să le fi făcut.
Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

26. Unii oameni găsesc scrieri, desene sau notițe printre posesiunile lor pe care cu siguranță ei le-au
făcut dar nu își amintesc. Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

15
Program de Psihoterapie Mindfulness

27. Unii oameni uneori constată că aud voci în interiorul capului care le spun să facă lucruri, sau
aduc comentarii referitoare la lucrurile pe care le fac. Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută
din timp vi se întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

28. Unii oameni au uneori au senzația de parcă ar privi lumea printr-o ceață astfel încât oamenii și
lucrurile par îndepărtate sau neclare. Încercuiți un număr pentru a indica cât la sută din timp vi se
întâmplă.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

16
Program de Psihoterapie Mindfulness

CHESTIONAR MINDFULNESS PE 5 FAŢETE


Vă rugăm notați fiecare dintre următoarele afirmații cu numărul care descrie cel mai bine opinia
dumneavoastră asupra ceea ce este în general adevărat pentru dumneavoastră

Niciodată Foarte des /


sau foarte Rar adevărat Câteodată Deseori întotdeauna
rar adevărat adevărat adevărat adevărat
1. Atunci când merg,
observ în mod 1 2 3 4 5
deliberat senzațiile
corpului meu în
mișcare. (OBS)
2. Sunt bun/ă în a găsi
cuvinte care îmi 1 2 3 4 5
descriu
sentimentele. (D)
3. Mă autocritic atunci
când am emoții 1 2 3 4 5
iraționale sau
inadecvate. (NJ - I)
4. Îmi percep
sentimentele și
emoțiile fără a fi 1 2 3 4 5
nevoie să reacționez
la ele. (NR)
5. Atunci când fac
ceva, mintea mea o 1 2 3 4 5
ia la plimbare și sunt
distras/ă ușor. (AC-I)
6. Atunci când fac duș
sau baie, rămân
alert/ă la senzațiile 1 2 3 4 5
pe care le are apa
asupra corpului
meu. (OBS)
7. Pot cu ușurință să
îmi pun 1 2 3 4 5
convingerile,
opiniile și așteptările
în cuvinte. (D)
8. Nu sunt atent/ă la
ceea ce fac pentru
că visez cu ochii 1 2 3 4 5
deschiși,mă
îngrijorez sau sunt în
alt fel distras/ă(AC-I)

17
Program de Psihoterapie Mindfulness

9. Îmi urmăresc
sentimentele fără a 1 2 3 4 5
mă pierde în ele.
(NR)
10. Îmi spun că nu ar
trebui să simt ceea 1 2 3 4 5
ce simt. (NJ - I)
11. Observ cum
mâncarea și
băuturile îmi 1 2 3 4 5
afectează gândurile,
senzațiile corporale
și emoțiile. (OBS)
12. E greu pentru mine
să găsesc cuvintele 1 2 3 4 5
care să descrie ceea
ce gândesc. (D-I)

1 2 3 4 5
13. Sunt ușor de distras.
(AC-I)
14. Consider că unele
dintre propriile
gânduri sunt
anormale sau rele și 1 2 3 4 5
nu ar trebui să
gândesc în acel fel.
(NJ - I)
15. Sunt atent/ă la
senzații precum cum
se simte vântul în 1 2 3 4 5
părul meu sau
soarele pe fața mea.
(OBS)
16. Am probleme în a
mă gândi la
cuvintele potrivite 1 2 3 4 5
pentru a exprima ce
simt cu privire la
lucruri/situații. (D-I)
17. Judec dacă gândurile
mele sunt bune sau 1 2 3 4 5
rele. (NJ - I)
18. Găsesc dificil să
rămân concentrat/ă 1 2 3 4 5
pe ceea ce se
întâmplă în prezent.
(AC-I)
18
Program de Psihoterapie Mindfulness

19. Atunci când îmi trec


prin minte gânduri
sau imagini care îmi
creează un
disconfort, mă dau
un pas în spate și 1 2 3 4 5
sunt conștient/ă de
acel gând sau
imagine fără a mă
lăsa purtat/ă de
acesta. (NR)
20. Sunt atent/ă la
sunete pecum ticăitul
ceasurilor, ciripitul 1 2 3 4 5
păsărilor sau trecerea
mașinilor. (OBS)
21. În situații dificile, pot
lua o pauză fără să 1 2 3 4 5
reacționez imediat.
(NR)
22. Atunci când am o
senzație în corp, este
dificil pentru mine să 1 2 3 4 5
o descriu pentru că
nu găsesc cuvintele
potrivite. (D-I)
23. Îmi pare ca și cum
funcționez pe pilot
automat fără să 1 2 3 4 5
conștientizez prea
mult ceea ce fac. (AC-
I)
24. Atunci când îmi trec
prin minte gânduri
sau imagini care îmi
creează un 1 2 3 4 5
disconfort, mă simt
calm/ă la puțin timp
după. (NR)
25. Îmi spun că nu ar
trebui să gândesc așa 1 2 3 4 5
cum o fac. (NJ -I)
26. Observ mirosul și
aroma lucrurilor. 1 2 3 4 5
(OBS)

19
Program de Psihoterapie Mindfulness

27. Chiar și atunci când sunt teribil


de supărat/ă, pot găsi o cale de 1 2 3 4 5
a exprima supărarea în cuvinte.
(D)
28. Trec rapid prin activități fără să
fiu cu adevărat atent/ă la ceea 1 2 3 4 5
ce fac. (AC-I)
29. Atunci când îmi trec prin minte
gânduri sau imagini care îmi
creează un disconfort, sunt 1 2 3 4 5
capabil/ă doar să le observ, fără
să reacționez. (NR)
30. Cred că unele dintre emoțiile
mele sunt rele și neadecvate și 1 2 3 4 5
nu ar trebui să le simt. (NJ - I)
31. Observ elemente vizuale în artă
sau natură, precum culori, 1 2 3 4 5
forme, texturi, sau modele de
lumină și umbră. (OBS)
32. Tendința mea naturală este de
a-mi pune în cuvinte 1 2 3 4 5
experiențele. (D)
33. Atunci când îmi trec prin minte
gânduri sau imagini care îmi 1 2 3 4 5
creează un disconfort, doar le
observ și le dau drumul. (NR)
34. Realizez treburi sau sarcini în
mod automat fără a fi 1 2 3 4 5
conștient/ă de ceea ce fac. (AC-
I)
35. Atunci când îmi trec prin minte
gânduri sau imagini care îmi
creează un disconfort, mă judec 1 2 3 4 5
ca fiind bun/bună sau rău/rea
în funcție de despre ce este
acel gând sau imagine. (NJ - I)
36. Sunt atent/atentă la cum
emoțiile îmi afectează gândurile 1 2 3 4 5
și comportamentul. (OBS)
37. De obicei pot să descriu cum
mă simt pe moment oferind 1 2 3 4 5
detalii considerabile. (D)
38. Mă găsesc făcând lucruri fără a
fi atent/ă. (AC-I) 1 2 3 4 5
39. Mă dezaprob atunci când am
idei iraționale. (NJ - I) 1 2 3 4 5

20