MINISTÈRE CHARGÉ DE LA SANTÉ

Elimination des
BORDEREAU
de PRISE EN déchets d'amalgames
CHARGE dentaires
Code de la Santé publique
L 5132-2 et R 5132 - 45
Arrêté du 30 mars 1998

Producteur de déchets
Nom ou dénomination
_________________________________________________________
N° SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

_________________________________________________________ Adresse

Nom du responsable
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Téléphone Fax Code postal |__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Commune ________________________________________________
Mail : @
Adresse de l'installation de valorisation Type de séparateur d'amalgame

_________________________________________________________
Date de remise au transporteur
Séparateur
Filtre

_________________________________________________________ | |
|__|__ __|__ __|__|__|__|
Déchet sec
Code postal |__|__|__|__|__| J J M M A A A A Kg
d'amalgame

Commune ________________________________________________ J'atteste l'exactitude des renseignements ci-dessus, et que les conditions
exigées pour le transport et la valorisation ont été remplies.

Téléphone Fax Date et signature

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| | |
|__|__ __|__ __|__|__|__|
Mail : @ J J M M A A A A

Collecteur / Transporteur
Nom ou dénomination
N° SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
_________________________________________________________
_________________________________________________________ Adresse
Nom du responsable
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________

Téléphone Fax Code postal |__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Commune ________________________________________________
Mail : @
regroupement des déchets Identification du lot J'ai pris connaissance des informations du producteur, et atteste l'exactitude
d'amalgame Numéro des renseignements me concernant.
Oui
Non

Lieu de regroupement
Date et signature
| |
|__|__ __|__ __|__|__|__|
J J M M A A A A

Feuillet n° 1 à conserver par le Producteur de déchets

 MINISTÈRE CHARGÉ DE LA SANTÉ

Elimination des
BORDEREAU
de PRISE EN déchets d'amalgames
CHARGE dentaires
Code de la Santé publique
L 5132-2 et R 5132 - 45
Arrêté du 30 mars 1998

Producteur de déchets
Nom ou dénomination
_________________________________________________________
N° SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

_________________________________________________________ Adresse

Nom du responsable
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
Téléphone Fax Code postal |__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Commune ________________________________________________
Mail : @
Adresse de l'installation de valorisation Type de séparateur d'amalgame

_________________________________________________________
Date de remise au transporteur
Séparateur
Filtre

_________________________________________________________ | |
|__|__ __|__ __|__|__|__|
J J M M A A A A
Déchet sec Kg
Code postal |__|__|__|__|__| d'amalgame

Commune ________________________________________________ J'atteste l'exactitude des renseignements ci-dessus, et que les conditions
exigées pour le transport et la valorisation ont été remplies.

Téléphone Fax Date et signature

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| | |
|__|__ __|__ __|__|__|__|
Mail : @ J J M M A A A A

Collecteur / Transporteur
Nom ou dénomination
N° SIRET |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
_________________________________________________________
_________________________________________________________ Adresse
Nom du responsable
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________

Téléphone Fax Code postal |__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Commune ________________________________________________
Mail : @
regroupement des déchets Identification du lot J'ai pris connaissance des informations du producteur, et atteste l'exactitude
d'amalgame Numéro des renseignements me concernant.
Oui
Non

Lieu de regroupement
Date et signature
| |
|__|__ __|__ __|__|__|__|
J J M M A A A A

Feuillet n° 2 à conserver par le Collecteur/Transporteur

Effacer tout Imprimer