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Fecha:____/_____/_____
DD MM AAAA
Realizada por:
1.
2.
3.
Nombre de la empresa:
Numero de trabajadores :
Directos:
Temporales:
Contratistas:
Equipo responsable de salud ocupacional:
Política de salud ocupacional SI NO
Compromiso Gerencial SI NO
7. Capacitación de personal: