NEVRALGIA SLUDER

Nevralgia Sluder, cunoscută ca şi sindrom Sluder, sau nevralgie de ganglion sfenopalatin

Această entitate clinică este rară şi se caracterizează prin durere facială unilaterală care nu se
extinde niciodată deasupra nivelului ochiului sau urechilor ,fiind probabil o variantă de cefalee în
ciorchine.

Durerea începe la rădăcina nasului, se extinde la orbită,cu durere ocular, a nas,dinţii superiori,
zigomatic, palat ,faringe chiar la umeri şi braţ ,dar nu există zone trigger .Apar de asemenea
rinoree,lăcrimare,strănut ,fotofobie,salivaţie iar distibuţia şi durata dureri poate varia simulând
hemicranias cronică parosistică sau sdr histaminic Horton. Eagle credea că diagnosticul este
concludent dacă anestezia ganglionului sfenopalatin cu cocaină 4% prin aplicarea unui
portcotton în meatul mijociu ,pe gaura sfenopalatină sau prin infiltraţia acestuia pe calea major
palatine foramen duc la remiterea simptomelor.

Etiologie

Sluder a sugerat că această condiţie este consecinţa unei extensii a unei infecţii sinusale cu
vasoconstricţieîn timp de Eagle a găsit edem al mucoasei sinusale şi se crede că stimulează
ganglionul sfenopalatin ,unii sugerează un mechanism reflex vasomotor iar alţii cred ca este un
sindrom de vasodilataţie ,mulţi clinicieni negând existenţa acestui sindrom,fiind doar o nevralgie
facial atipică.
Neuralgia de Vidian,cunocută şi sub numele de sdr Vail a fost descris de acesta în 1932 şi se
caracterizează prin atacuri severe de durere unilaterală ce prinde nasul,faţa ,ochii,urechea
,capul,gâtul,umerii care de obicei apare noaptea .Predomină la femei şi se crede că este o
variantă de cefalee în ciorchine

Vail credea că sindromul este produs de iritaţia sau inflamaţia nervului vidian (nervul canalului
pterigoid )în canalul său prin infecţia secundară a sinusului sfenoidal ,iritaţia se poate extinde pe
la ganglionul geniculat prin marele nerv petros superficial sau prin plexul simpatic care
înconjoară artera carotidă internă.

Diagnosticul se pune pe examinarea sinusală clinic şi radiologică şi pe reacţia pozitivă la blocajul

ganglionului pterigopalatin cu cocaină sau prin infiltraţie.Unii clinicieni nu recunosc acest
sindrom ca fiind o entitate iar pentru tratamentul rezolvarea problemelor sinusale este o regulă.
LUXATIILE TEMPOROMANDIBULARE

Pierderea raporturilor normale intre suprafetele articulare cu iesirea condilului din cavitatea
glenoida, se poate face in mai multe sensuri in functie de directia deplasarii condilului
mandibular.

Se descriu trei forme anatomoclinice de luxatii: anterioare, posterioare, laterale.

Luxatiile anterioare este cea mai frecventa: poate fi unilaterala sau, mai des bilaterala.

Etiopatogenie

-Este mai frecventa la femei, fiind favorizata de o serie de conditii morfologice si functionale si
anume:

a.conformatia particulara a elementelor osoase care alcatuiesc articulatia (cavitatea glenoida

putin adanca, condil temporal cu panta stearsa, condil mandibular deformat

b.laxitatea capsulei si a ligamentelor periarticulare,

c.scaderea tonicitatii muschilor temporali, maseteri si pterigoidieni.

Laxitarea musculoligamentara se intalneste relativ frecvent la femei mai ales in ultimele luni de
sarcina. De asemenea, o prima luxatie poate recidiva datorita alungirii fibrelor capsulei si
ligamentelor periarticulare.

Cauzele obisnuite ale luxatiei anterioare temporomandibulare sunt

- deschidere exagerata a gurii (cascatul, rasul, vomismentele, lovituri sau mai rar, caderi pe
mandibula, gura fiind deschisa).

- anumite manopere medicale (apasarea puternica pe mandibula in timpul extracitiei dentare,

-deschiderea exagerata a gurii in scopul efectuarii unei laringoscopii, intubatii traheale etc).

-prin traumatisme directe aplicate dinapoi inainte sau lateral pe ramul ascendent mandibular.

LUXATIA ANTERIOARA se caracterizeaza prin.

- imposibilitatea inchiderii gurii dupa o deschidere fortata a acesteia. In mod normal, in miscarea
de deschidere a gurii, condilul mandibular aluneca impreuna cu meniscul, pe panta posterioara a
tuberculului temporal, aici fiind oprit de proeminenta maxima a acestuia in special de
ligamentele si capsula periarticulara. In aceasta forma de luxatie, excursia anterioara exagerata a
condilului mandibular, insotit de menisc, micsoreaza panta, permitand astfel condilului
mandibular sa depaseasca condilul temporal si sa treaca pe versantul anterior nearticular al
acestuia, inaintea radacinii transverse a zigomei.
Meniscul este tractionat inapoi in cavitatea glenoida sau uneori poate plicatura marind astfel
obstacolul care se opune revenirii condilului mandibular in cavitatea glenoida. Ligamentele si
capsula periarticulara intra in tensiune; in acelasi timp intervine contractia reflexa a muschilor
ridicatori ai mandibulei care trag in sus unghiul mandibular intr-un ax anormal si exagereaza
fixarea apofizei condiliene inaintea radacinii transverse a zigomei. In cazurile in care exista o
apofiza coronoida voluminoasa, aceasta se poate propti in marginea postero-inferioara a
malarului, constituind un obstacol suplimentar care impiedica revenirea condilului luxat.

Simptome.

Luxatia bilaterala este mai frecventa. in momentul producerii luxatiei, bolnavul acuza

-o durere vie

- perceperea unui zgomot intraarticular

-imposibilitatea inchiderii gurii.

La examenul clinic, frapeaza in primul rand :

-gura larg deschisa si

- incontinenta de saliva.

-distanta dintre incisivii superiori si inferiori este de 3-4 cm, molarii putand fi insa in contact.

-mentonul este coborat si impins inainte, ramanand median.

-obrajii sunt turtiti, alungiti.

-muschii maseteri si temporali sunt in tensiune.

-condilului auditiv extern este prezenta o depresiune in locul in care in mod normal, se gaseste
condilul.

-capul condilului se observa mai anterior, situat sub arcada temporozigomatica.

-marginea posterioara a ramului ascendent mandibular este orientata oblic inapoi, stergand santul
retromandibular;

-unghiul mandibulei este aproape in contact cu marginea anterioara a muschiului

sternocleidomastoidian.

-la palpare in conductul auditiv extern nu se percep miscarile condilului.

-masticatia este imposibila, deglutitia jenata, iar fonatia dificila.

Luxatia unilaterala este intalnita mai rar, iar tulburarile sunt mai putin acceptate fata de
luxatiile bilaterale. Deplasarea condilului mandibular facandu-se de o singura parte, rezulta o
asimetrie faciala datorata devierii mentonului de partea sanatoasa, turtirii obrazului cu depresiune
pretragiana si proeminenta subzigomatica de partea bolnava, relaxarii partilor moi de partea
sanatoasa. Linia interincisiva este deviata de partea sanatoasa, gura este mai putin deschisa decat
in luxatiile bilaterale, iar mandibula este aproape imobila.

Diagnostic diferential trebuie facut cu :

-fracturile gatului condilului, asociate cu luxatia capului condilian inainte si inauntru

- cu paraliziile faciale,

-cu contractura spastica a muschilor masticatori.

Examenul radiografic este indispensabil pentru diagnostic in luxatiile mai vechi, deoarece el
precizeaza eventuala concomitenta a unei luxatii cu fractura apofizei condiliene.
In luxatiile recente, radiografia nu este indispensabila, diagnosticul fiind destul de simplu.

Evolutie-complicatii.

-In general, dupa reducerea corecta a luxatiei, fracturile mandibulare se restabilesc integral.

-Luxatiile pot recidiva in cazurile de laxitate ligamentara marcata sau in cazurile in care, in
timpul unei prime luxatii, s-a produs si ruptura capsulei si ligamentelor.

-In luxatiile vechi, nereduse, mandibula se poate mobiliza partial prin diminuarea tensiunii
muschilor si ligamentelor periarticulare, alteori insa in aceleasi circumstante se realizeaza o
neoarticulatie concomitent cu organizarea fibroconjunctiva a tesuturilor periarticulare sau
deformatii ale meniscului, fibrozarea acestuia si chiar umplerea cavitatii articulare cu tesut
conjunctiv, luxatiile devenind ireductibile prin manoperele obisnuite, necesitand folosirea de
metode chirurgicale sangerande.

Tratamentul este de obicei ortopedic si numai in cazurile exceptionale, de luxatii nereductibile,

se folosesc metode chirurgicale.
Tratamentul ortopedic consta in reducerea luxatiei si imobilizarea temporara a mandibulei. Cu
cat se intervine mai precoce, cu atat manoperele de reducere sunt mai usoare.

In principiu reducerea luxatiei se face prin coborarea condilului mandibular si trecerea sa pe sub
condilul temporal, dupa care este repus in cavitatea glenoida. De obicei in luxatiile recente, nu
este nevoie de anestezie.

Uneori insa se practica o anestezie, atat pentru suprimarea durerii cat si pentru a obtine o buna
relaxare musculara, infiltrandu-se tesuturile periarticulare si muschii ridicatori ai mandibulei cu
novocaina 1% sau xilina 0,5%.
In luxatiile mai vechi, in care se presupune ca manoperele de reducere vor fi mai laborioase se
poate folosi anestezia generala care realizeaza o liniste operatorie si o relaxare musculara mai
buna.

Tehnica Nelaton:

-bolnavul este asezat pe un scaun cu capul bine sprijinit

- operatorul introduce ambele police infasurate in comprese protectoare, aplicate de o parte si de
alta pe fetele ocluzale ale molarilor inferiori, iar cu celelalte degete prinde bine marginea bazilara
catre unghiul mandibular.
-la edentati, policele va fi fixat pe creasta alveolara inaintea marginii anterioare a ramului
ascendent mandibular. Astfel fixata, i se imprima mandibulei urmatoarea succesiune de miscari.

Timpul I.

Se apasa cu putere pe suprafetele ocluzale ale molarilor impingandu-se mandibula in jos pana
cand condilul mandibular ajunge sub proeminenta condilului temporal. Uneori este necesar ca
miscarea de coborare sa se faca treptat si progresiv pentru a invinge rezistenta pe care o opun
elementele anatomice periarticulare.

Timpul II.

O data condilul mandibular coborat pana sub planul varfului condililor temporali, se impinge
mandibula inapoi asociindu-se si o usoara toratie cu ridicarea catre maxilar a mentonului. In
momentul in care condilul mandibular depaseste condilul temporal si patrunde in cavitatea
glenoida, se aude un mic cracment caracteristic. De obicei in acest moment se produce
inchiderea brusca a gurii si degetele operatorului pot fi prinse intre dinti daca nu sunt scoase la
timp.

In luxatiile vechi, cand este necesara exercitarea unor forte progresive mai crescute pentru
invingerea rezistentei opuse de partile moi periarticulare, se preconizeaza un procedeu care
urmareste readucerea in cavitatea glenoida a condilului mandibular printr-o manopera de
basculare a mandibulei in jurul unei axe realizata prin interpozitia intre ultimii molari a unui
rulou de comprese sau a unui dop opritor si exercitarea cu palma a unei presiuni continui de jos
in sus, de forta progresiva pe barbie.

Dupa reducerea luxatiei prin una din metodele descrise este obligatorie imobilizarea provizorie
cu fronda mentoniera a mandibulei timp de 8-10 zile pentru a limita miscarile de deschidere a
gurii. Dupa inlaturarea imobilizarii, miscarile mandibulei se reiau treptat.

In luxatiile vechi, nereduse timp indelungat se produc modificari cicatriceale ale tesuturilor
periarticulare si mai ales meniscului (plicaturi, ingrosari, sclerozarI), care impiedica reducerea
ortopedica, necesitand interventia chirurgicala, care consta in deschiderea articulatiei si
bascularea condilului cu un decolator puternic sau o razuse pana ce revine in cavitatea glenoida.
Uneori condilul nu reintra in cavitatea glenoida care este umpluta cu tesut conjunctiv: in aceste
cazuri este necesara excizia tesuturilor cicatriceale si extirparea meniscului.
Cu totul exceptional, daca nu se reuseste reducerea nici prin aceasta metoda, se recurge la
rezectia condililor, urmata de imobilizarea in pozitie corecta si ulterior, mecanoterapie.

LUXATIILE POSTERIOARE

Se intalnesc foarte rar si sunt insotite de obicei de fractura cu infundarea peretelui anterior al
conductului auditiv extern.
Cu totul exceptional se poate produce luxatia posterioara fara fractura si anume in anomaliile de
forma ale elementelor anatomice locale (cavitatea glenoida alungita inapoi, condili mici si turtiti)

Luxatia posterioara se produce prin lovituri puternice sau caderi pe barbie, gura fiind inchisa.

Este favorizata de existenta unor tulburari in articularea interdentara sau absenta molarilor.

Simptome. : cu fractură

-otoragie cu scaderea acuitatii auditive sau chiar surditate,

- gura intredeschisa cu distanta intre incisivii superiori si inferiori pe aproximativ 10-20 mm

- incisivii inferiori retrudati pana la 15 mm,

-obrazi turtiti,

- miscarile mandibulare blocate, iar tentativa de imobilizare este foarte dureroasa.,

-conductul auditiv extern este ocupat de capul condilian

- anterior de tragus se observa o depresiune datorita retrudarii acestuia.

In luxatiile fara fractura peretelui anterior al conductului auditiv, bolnavul prezinta :

-gura inchisa
,
- relieful mentonier sters,

-unghiul mandibulei in contact cu marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian,

- incisivii inferiori retrudati, cu marginea incizala in contact cu fibromucoasa boltii palatine . .

-condilul mandibular se palpeaza sub conductul auditiv, imediat inaintea apofizei mastoide.

Diagnostic. diferential trebuie facut cu fracturile de cavitate glenoida a osului temporal.

Evolutie, complicatii. In luxatia redusa corect si urmata de un tratament bine condus, vindecarea
se face fara a lasa urme. In luxatiile cu infundarea peretilor conductului auditiv extern se pot
produce complicatii septice; de asemenea, incorect tratate, aceste luxatii pot fi urmate de
anchiloza.

Tratament.

Reducerea se face prinzand mandibula cu policele aplicati in santurile vestibulare, in imediata

vecinatate a procesului alveolar si se exercita o presiune in jos urmata de o tractiune anterioara;
in acest mod se mobilizeaza condilul, readucandu-l in cavitatea glenoida

LUXATII LATERALE

Sunt cu totul exceptionale, deoarece luxatiile, in afara sau inauntru sunt impiedicate de rezistenta
data de elementele anatomice ale articulatiei (radacina longitudinala a apofizei zigomatice, fascia
interpterigoidiana, ligamentele interne etc).

Deplasarile interne sau externe se produc in traumatismele violente aplicate lateral pe mandibula
si sunt posibile numai in caz de fracturi ale gatului condilului si din aceasta cauza in mod firesc
va predomina simptomatologia de fractura.
Mentonul este deviat de partea leziunii, ocluzia este incrucisata.

Tratament.Tratamentul tine seama de gradul de deplasare a fragmentelor fracturate si luxate

(vezi tratamentul fracturilor de condil).

LUXATII RECIDIVANTE

Aceste luxatii se deosebesc de luxatiile accidentale prin faptul ca se produc foarte usor in timpul
miscarilor de deschidere a gurii, daca acestea depasesc o anumita amplitudine; bolnavul
cunoscandu-si afectiune, isi reduce singur luxatia, de obicei destul de usor. Mai sunt multe
luxatii recidivante, fara blocaj desi uneori nu sunt decat subluxatii.
Se datoresc unor conditii anatomo-functionale sau patologice care permit alunecarea condilului
mandibular dincolo de limitele sale obisnuite, uneori chiar inaintea condilului temporal, si
anume:

-cavitatea glenoida stearsa, putin adanca,

-condilul temporal sters cu partea posterioara aproape orizontala,

-deformatia meniscului (menisc plicaturat, ingrosat la mijloc, subtiat la margini etc)

-capsula si ligamentele pariarticulare laxe, putin rezistente.

In majoritatea cazurilor, modificarile morfofunctionale se datoresc dezechilibrelor

ocluzoarticulare cu traumatizarea elementelor componente ale articulatiei temporomandibulare.
Pe langa aceste cauze, care sunt cele mai obisnuite, se citeaza

-tulburarile mioclonice postencefalitice si

-atrofia maseterului, dupa poliomielita.

Se descriu doua forme anatomo-clinice de luxatii recidivante: condilo-meniscale si

meniscotemporale.

Luxatiile recidivante condilomeniscale se produc in etajul submeniscal; condilul mandibular se

deplaseaza inaintea meniscului care ramane in cavitatea glenoida. In aceste conditii, condilul
mandibular depasind marginea anterioara a meniscului, poate ajunge sub condilul temporal -
subluxatie - sau poate trece inaintea condilului temporal - luxatie completa.

Luxatiile recidivante meniscotemporale se produc in etajul suprameniscal; condilul

mandibular impreuna cu meniscul aluneca inaintea condilului temporal, realizandu-se o luxatie
completa.

Simptome.

- Luxatiile se produc destul de frecvent, de obicei de mai multe ori pe zi;

- in cazuri mai rare, cand afectiunea devine deja o infirmitate, luxatia se poate produce la fiecare
miscare de deschidere a gurii.
-In momentul deschiderii gurii bolnavii percep un cracment caracteristic.
-Acest cracment este produs de saltul condilului mandibular peste marginea meniscului in
subluxatii sau peste radacina transversala a zigomei, in luxatiile complete.
- In unele cazuri, iesirea condilului din glena nu se face simultan in ambele articulatii si se
produce astfel o luxatie caracteristica prin dedublarea cracmentului si latero-devierea mandibulei
in miscarea de deschidere.
-Desi bolnavii isi reduc singuri luxatia prin simple miscari de inchidere a gurii sau printr-o
usoara apasare pe menton, totusi ei capata o teama de a deschide gura.
-Exista un fond dureros in articulatia temporomandibulara care se exacerbeaza in momentul in
care se produc luxatiile.

La examen se constata
- laxitatea ligamentara
- excursia exagerata a condilului mandibulei
-posibilitatea producerii luxatiei de catre examinator.
-In momentul producerii luxatiei, se percep cracmentele intraarticulare, se evidentiaza
depresiunea pretragiana si proeminenta mentonului.

Radiografic se constata conditiile anatomice care favorizeaza producerea luxatiei, oferind si

indicatii pretioase asupra tratamentului care urmeaza a fi instituit.
Evolutie, complicatii.

-Cel mai adesea afectiunea este bine tolerata;

-bolnavii se obisnuiesc cu cracmentele,

- stiu sa-si reduca singuri luxatiile.

-cracmentele, ca si luxatiile repetate, devin obsesie, dand bolnavului o adevarata stare de

infirmitate.

-luxatiile recidivante pot deveni ireductibile, blocand miscarile mandibulei.

-complicatii inflamatorii locale (artrite, artroze) asociate cu trismus.

Tratament

In practica se incepe cu terapia cea mai simpla, conservatoare, care consta in imobilizarea
mandibulei cu fronda mentoniera, timp de 3-4 saptamani; concomitent se incearca si o limitare a
excursiilor condilului. In acest scop se fac injectii sclerozante periarticulare, se recomanda inca
din anul 1923, injectii cu alcool de 90 in masa muschilor temporali si maseteri, urmarind
realizarea de noduli sclerosi intramusculari care sa limiteze deschiderea gurii. Exista insa
pericolul ca in zona de necroza sa fie interesate si filete din nervul facial si sa apara consecutiv
paralizii ireversibile. S-a recomandat de asemenea injectarea intraarticulara de solutii sclerozante
(chinina + antipirina, muruat de sodiu, lipiodol) care sa produca retractia conjunctiva a capsulei
si ligamentelor. S-au preconizat de asemenea dispozitive ortopedice care sa impiedice excursia
exagerata a mandibulei, totodata facandu-se si o reechilibrare ocluzoarticulara. De obicei se
obtine o vindecare in cea mai mare parte din cazuri. Daca fenomenele nu cedeaza dupa
tratamentul conservator, se recurge la tratamentul chirurgical.

Metodele chirurgicale se pot adresa capsulei, meniscului sau condilului.

-plicaturarea capsulei (capsulorafia) cu fixarea meniscului (meniscopexia)

-meniscul este deformat, sclerozat, cu ingrosari neregulate, se recomanda meniscectomia. . .

-interventii pentru crearea unei piedici care sa opreasca trecerea condilului mandibular peste cel
temporal (artrodeză). Pentru aceasta s-au folosit grefoane osoase pediculate recoltate din zigoma
(Elbini-Ginestet), transplante osoase libere recoltate din tibie (Rehrman) sau cartilaginoase
recoltate din blocul cartilaginos costal, introduse in condilul temporal sub forma de pene.
 1. NEVRALGIA DE TRIGEMEN

Este sindromul dureros cel mai important. Durerea in ticul dureros al fetei sau nevralgia
esentiala de trigemen se caracterizeaza prin crize dureroase, de intensitate mare, cu caracter
fulgerator. Durata crizei este scurta, cu perioade de acalmie completa intre crize. Crizele
dureroase sunt localizate la una din ramurile periferice ale trigemenului (mandibular, maxilar sau
oftalmic) sau intereseaza toate ramurile concomitent.

Crizele dureroase sunt declansate de excitarea unor zone reflexogene, numite „trigger zone”.
Chiar numai atingerea acestor zone este in stare sa declanseze criza dureroasa.
Suferinta este de obicei unilaterala. Cu timpul, durerea, care la inceput interesa un teritoriu
limitat, se extinde la mai multe ramuri ale trigemenului. Rareori, boala poate prezenta remisiuni
sau o ameliorare la o varsta inaintata.

Ramura 1 oftalmica este interesata doar in 5% din cazuri: nevralgii oftalmice se intalnesc
indeosebi in hererpesul Zoster. Crizele dureroase se insotesc de fenomene vegetative: roseata,
midriaza, lacrimare, hipersecretie salivara si secretie mucoseroasa din narina de partea
bolnava.Fenomene motorii: contractari spastice ale muschilor fetei. Uneori apare si transpiratia
fetei de partea bolnava. Pe masura ce suferinta se invecheste, crizele dureroase devin tot mai
dese si perioada de acalmie mai scurta, incat in cele din urma, pot deveni subintrante, dand
impresia de dureri continue. in timpul crizei dureroase, bolnavul se stramba brusc de durere, isi
apasa locul dureros. Criza putand fi declansata de miscarile musculaturii mimicei, bolnavii evita
aceste miscari, luand aspectul unei masti de ceara.
O data stabilit diagnosticul de nevralgie trigeminala esentiala, va trebui sa stabilim care este
ramura interesata.

Etiologia nevralgiei esentiale de trigemen nu este cunoscuta. Fenomenele vegetative ca

modificarile circulatorii, care insotesc crizele dureroase au determinat pe unii autori sa sustina
originea simpatica a nevralgiei trigemenului. Interventiile facute asupra simpaticului, sunt fara
efect. S-a presupus ca ar fi vorba de spasme vasculare la nivelul ganglionului lui Gasser, staza in
venele care insotesc ramurile nervoase prin canalele inextensibile osoase, sau ca este vorba de o
compresiune a trigemenului, in trecerea prin dura mater, indeosebi la nivelul lui porus trigemini.

Diagnosticul de nevralgie esentiala se va stabili numai dupa un examen clinic minutios.

Caracterul durerii, localizata de obicei la un ram periferic al trigemenului, mai frecvent la ramura
a III-a, durata scurta a durerii de 30 — 90 secunde , ne permite sa stabilim diagnosticul. Crizele
de lunga durata pe un fond dureros continuu sunt de obicei nevralgii simptomatice, provocate de
o cauza care poate fi decelata clinic.

2. ► nevralgia nasociliară (termen utilizat anterior: nevralgia Charlin) – este o situaţie rară
în care atingerea părţii externe a unei narine cauzează o durere lancinantă ce iradiază în
regiunea frontală mediană.
Nevralgia nazociliară – criterii de diagnostic (ICHD-II):
A. Durere cu caracter de înţepătură cu durata de la secunde până la ore, situată într-o parte a
nasului, cu iradiere în sus spre regiunea frontală mediană
B. Durerea este precipitată de atingerea părţii laterală a narinei unilaterale
C. Durerea este suprimată de blocarea sau secţionarea nervului nazociliar sau de aplicarea de
cocaină în narină pe partea afectată.