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Historia Natural de la Enfermedad y Niveles

de Prevención

Pedro Henríquez Zenteno


Apunte Docente
2016
I.- ¿Qué es salud?
A través del tiempo la historia el proceso salud enfermedad ha sufrido una serie de
modificaciones relacionados con la forma como el hombre ha interpretado el concepto de
salud y como este ha ido evolucionando, desde una concepción mágica y sobrenatural a los
métodos actuales relacionados con la clínica, la epidemiologia y el medio ambiente; desde
la concepción de lo ideal o utópico difícil de medir, al concepto de salud como ausencia de
enfermedad, y al concepto actual de proceso de salud-enfermedad.
La epidemiología tradicional surge con el análisis del proceso salud-enfermedad del llamado
método epidemiológico, que consiste en aplicar el método científico a los problemas de
salud de las poblaciones. Esto implica la observación de un fenómeno de salud, recolección
y tabulación de datos, comparación de los datos observados, la elaboración de una
hipótesis, la experimentación o validación de ésta, y la formulación de una ley .

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Constitución de 1948, define salud como


el estado de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. La salud implica que todas las
necesidades fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias,
nutricionales, sociales y culturales.
En estos términos, la definición resultaría utópica, pues se estima que según parámetros
mundiales sólo entre el diez y el veinticinco por ciento de la población mundial se encuentra
completamente sana. Dicotómica, pues las personas solo se encontrarían sanas o
enfermas, y subjetiva, pues perfectamente un adicto podría manifestar que no está
enfermo (de acuerdo a su percepción).
Una definición más dinámica de salud podría añadir que es el logro del más alto nivel de
bienestar físico, mental, social y de la capacidad de funcionamiento que permitan los
factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad.
La salud y la enfermedad forman un proceso continuo, donde en un extremo se encuentra
la muerte prematura, muchas veces prevenible, y en el otro extremo se encuentra un
elevado nivel de salud, al que difícilmente llega todo el mundo. En la parte media de este
continuo o equilibrio homeostático se encontraría la mayoría de la población. La separación
entre salud y enfermedad no es absoluta, ya que es muy difícil distinguir lo normal de lo
patológico.

Por lo anterior, salubristas como Milton Terris, han cuestionado este sentido absoluto de
bienestar dado por la definición de la OMS y propone la eliminación de la palabra
“completo” de la misma. Tanto en la salud, como en la enfermedad, existen diversos grados
de afectación y no debería ser tratada como una variable dicotómica. Una propuesta
alternativa con los logros de esta definición, podría plantear que:

"La salud es un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de


funcionamiento, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades”. Existen otras
lecturas de la definición de salud, que la definen como “El logro del más alto nivel de
bienestar físico, mental, social, y de capacidad de funcionamiento que permiten los factores
sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad” o la propuesta de la OMS
el año 1977 de considerar la salud como “Aquel estado que permite a todos los ciudadanos llevar
una vida social y económicamente productiva, o “el perfecto y continuo ajustamiento del
hombre a su ambiente”

Tener salud, entonces, más que un fin es un recurso para poder llevar a término otros
objetivos en la vida; permite a las personas llevar una vida individual, social y
económicamente activa.

Julio Mario Orozco Africano, colombiano. Investigador Senior Grupo Ucar en Panamerican
Health Organization – PROVAC, señala que “Clásicamente la salud se ha definido en
contraposición a la enfermedad. Así, salud es “el estado del ser orgánico que ejerce
normalmente todas las funciones”. Mientras que la enfermedad se refiere a la “alteración
más o menos grave de la salud” y agrega “Un examen de las distintas concepciones
prevalentes de la salud no debería dejar de lado la definición propuesta en 1976 en el Xè
Congrés de Metges i Biòlegs en lengua catalana: La salud es una manera de vivir cada vez
más autónoma, solidaria y gozosa”. Se puede entender por “autónoma” como la capacidad
de llevar adelante una vida con el mínimo de dependencias, así como un aumento de la
responsabilidad de los individuos y la comunidad sobre su propia salud. La preocupación
por los otros y por el entorno estaría recogida en el término “solidaria”, mientras que
“gozosa” recupera el ideal de una visión optimista de la vida, las relaciones humanas y la
capacidad para disfrutar de sus posibilidades.”(EVALUACIÓN DE LA APLICACIÓN DE
POLÍTICAS PÚBLICAS DE SALUD EN LA CIUDAD DE CARTAGENA-Agosto/2006)

Se debe añadir que a fines de los sesenta surge, como resultado de la crisis social, política y
económica, así como de la medicina misma, una corriente de pensamiento médico crítico
que cuestiona el carácter puramente biológico de la enfermedad y de la práctica médica
dominante, y propone que el proceso salud-enfermedad puede ser analizado con éxito
como un hecho social. Corresponde a esta corriente, en principio, demostrar el carácter
histórico del proceso salud-enfermedad, definir con precisión su objeto de estudio y fijar
sus propuestas referidas al problema de la determinación de aquel proceso.
De esta forma, se demuestra que la historicidad del proceso salud-enfermedad se revela en
los cambios que se dan a través del tiempo en el perfil epidemiológico y que no se explican
por los cambios biológicos ocurridos en la población, ni por la evolución de la práctica
médica. Asimismo, el carácter social se verifica en la comparación de los perfiles
epidemiológicos de países que tienen distinto nivel de desarrollo de fuerzas productivas y
relaciones sociales de producción. Finalmente, se explica el hecho de que las diferentes
clases sociales de una misma sociedad se enferman y mueren de modo distinto. (LA SALUD
ENFERMEDAD COMO PROCESO SOCIAL, Laurell, Asa Cristina; Revista Latinoamericana de
Salud, 1981).
En síntesis se puede establecer que:
a) Salud es un estado de equilibrio inestable del ser humano, de su organismo biológico
y de su cuerpo (entendido este como las representaciones del mismo), en relación
con factores biológicos, medio ambientales, socioculturales y simbólicos, que
permiten a cada ser humano, además de crecer, potenciar sus posibilidades en
función de sus propios intereses y de los de la sociedad en la cual se encuentra
inmerso.
b) Cuando alguno de esos elementos se modifica, todos los otros se alteran para buscar
un nuevo equilibrio del ser humano.
c) Dicho cambio puede ser transitorio, y como proceso, se reinicia en forma
intermitente ante hechos fortuitos o fugaces acaecidos en cualquiera de los factores
antes mencionados. Si uno de esos elementos se modifica todos los otros se alteran
para buscar un nuevo equilibrio del ser humano.
d) Las respuestas escogidas por el ser humano ante esos estímulos externos o internos
son múltiples y variadas de acuerdo a sus propias capacidades
e) La salud por consiguiente, más que un estado, es un proceso continuo de
restablecimiento del equilibrio. Cuando alguno de los factores implicados en el
proceso cambia y dicho cambio se mantiene en el tiempo, el ser humano adopta
una respuesta fija, que en algún momento previo fue adecuada para restablecer el
equilibrio. No obstante, al tornarse, inflexible lleva a un estado catastrófico que
puede ser incompatible con la vida (Canguilheim 1982).
f) Otras escuelas de pensamiento, consideran la salud como un estado que se tiene o
se pierde, y que su posesión implica el pleno uso de las capacidades físicas, mentales
sociales y espirituales, para Barro (1996), la salud es un bien de capital productivo
y generador del crecimiento económico. Mushkin (1962) y Grossman (1972),
establecen que la salud y la educación son determinantes del capital humano, para
estos autores la salud tiene una doble connotación, la de ser un bien de consumo y
un bien de inversión
g) Una visión pragmática clásica de la salud la define en contraposición a la enfermedad
“salud es el estado del ser orgánico que ejerce normalmente todas las funciones”,
mientras enfermedad se refiere a la “alteración más o menos grave de la salud”.
h) En la antigüedad estar sano equivalía a poder desarrollar las actividades cotidianas.
Alguien con capacidad para el trabajo y las relaciones familiares y sociales era
considerada sana, aunque padeciese algunos de los procesos que hoy consideramos
enfermedades
i) Con la llegada de la medicina científica se generaliza la visión fisiologista, dominada
por criterios negativos que considera salud como ausencia de enfermedad. Se
buscan lesiones subyacentes como causa de enfermedad. El estado de salud se
define negativamente como ausencia de una “entidad morbosa”, es decir, de una
lesión orgánica o un trastorno funcional objetivable.
j) En la década de los cincuenta se comienza a fortalecer una visión multidimensional
de la salud. A principio de los 50, Herbert Dunn aportó una descripción de la salud
que incluía tres grandes aspectos: el orgánico o físico, el psicológico y el social. Esta
incorporación de la dimensión social fue adquiriendo un progresivo énfasis en los
años sucesivos.
k) René Dubos (1956) plantea una concepción bidimensional de la salud, referida tanto
al bienestar físico como mental: "Salud es un estado físico y mental razonablemente
libre de incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestión funcionar
efectivamente por el más largo tiempo posible en el ambiente donde por elección
está ubicado".
l) El máximo exponente de esta perspectiva amplia de la concepción de la salud es la
definición de la OMS recogida en su Carta Fundacional del 7 de abril de 1946 y
concebida por Stampar (1945): "La salud es un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades”.
m) Una visión biodinámica de salud la define como la capacidad que tienen los
organismos para adaptarse a los distintos estímulos, ya sea el estrés, la toxicidad
medioambiental, cambios en la alimentación, etc. El cuerpo se mantiene siempre en
un equilibrio inestable. Una visión biodinámica de salud la define como la capacidad
que tienen los organismos para adaptarse a los distintos estímulos, ya sea el estrés,
la toxicidad medioambiental, cambios en la alimentación, etc. Por tanto cuerpo se
mantiene siempre en un equilibrio inestable.

II.- ¿Qué es enfermedad?

Al igual que el concepto de salud, su definición está sujeta a los cambios sociopolíticos
imperantes.
La salud y la enfermedad forman un proceso continuo, donde en un extremo se encuentra
la muerte prematura, muchas veces prevenible, y en el otro extremo se encuentra un
elevado nivel de salud, al que difícilmente llega toda la población
Cabe destacar que la enfermedad es una continuación de la salud, por tanto, cuando una
población está menos sana presenta mayor enfermedad y viceversa.

Enfermedad proviene del latín infirmitas que significa “Falta de firmeza”. El concepto de
enfermedad se debe entender como proceso para significar que no es un estado sino un
continuo que necesariamente se entrecruza con la salud.

Esta alteración o afección de la salud de un individuo puede ser física, mental o social, es
decir, una persona puede estar enferma si ha sufrido alguna pérdida de su salud en el
ámbito físico (del cuerpo), mental (en la psiquis o cerebro) y/o social (por la sociedad).

Según la OMS, enfermedad es la “Alteración o desviación del estado fisiológico en una o


varias partes del cuerpo por causas, en general conocidas, manifestada por síntomas y
signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible”.
La salud de una persona puede ser afectada por factores internos o externos. Dichos
factores reciben el nombre de noxas, que viene del griego nósos que significa enfermedad
o afección de la salud. La mayoría de las enfermedades suelen aparecer o revelarse con
algunos síntomas, es decir, con expresiones del cuerpo, de la mente o de la actitud de una
persona que no son “normales”.
En resumen, el proceso salud-enfermedad es una construcción individual y social mediante
la cual las personas elaboran su padecimiento, el que a su vez condiciona los tipos de ayuda
a buscar. La percepción de este complejo proceso es personal y subjetiva y solo puede
comprenderse en el contexto del universo de creencias, valores y comportamientos del
medio sociocultural de cada persona, así como de las condiciones materiales de vida.

Continuo Salud-Enfermedad

Una concepción dinámica considera la salud y la enfermedad como un continuo, en cuyos


extremos se encuentran por un lado la muerte y en el otro el óptimo de salud, e
introducen los términos de salud positiva y pérdida de salud.

En este concepto, se debe tener presente que la muerte es evitable y que el óptimo de
salud está en función del más alto nivel de bienestar y capacidad de funcionamiento, lo
cual representa más que posible, un deseable.

La zona neutra, en la figura, corresponde al momento en que los síntomas y signos de


enfermedad, no son precisos y significa que la separación entre salud y enfermedad no es
absoluta.

Pérdida de la Salud Z Zona Neutra Salud Positiva

Muerte Estado Máxima


Salud

Observación: El conocimiento humano no se detiene, y para las tendencias actuales el


proceso salud - enfermedad, es considerado como dos fenómenos separados, que poseen
movimiento interno, los cuales guardan un grado de interdependencia, sin necesidad de
que constituir un proceso generalizador.
III. Historia Natural de la Enfermedad

La historia natural de una enfermedad (HNE) es la evolución sin intervención médica. El


curso clínico describe la evolución de la enfermedad que se encuentra bajo atención
médica.
La historia natural de la enfermedad se define como un proceso que se inicia en un individuo
al exponerse a una serie de factores de riesgo (período pre patogénico), que pueden
desencadenar la aparición de la enfermedad subclínica y clínica (periodo patogénico)
La enfermedad como todo proceso natural sigue una secuencia, es decir, nace, crece y
muere, como todos los organismos,
Leavel y Clark proponen un modelo que consiste en que en toda enfermedad se pueden
distinguir varias etapas y a partir de ellas, establecer determinadas conductas.

Prevención Atención Rehabilitación

Inicio preclínico Clínico Resolución


“Modelo de Leavel y Clark” (1965).

La historia natural de la enfermedad se divide en tres periodos:


 Periodo prepatogénico
 Periodo patogénico
 Resolución

Etapas del Modelo de Leavel y Clark

a) Inicio, generalmente asociado con una noxa externa


b) Expresión clínica, detectable.
c) Resolución, que puede ser la recuperación, la secuela o la muerte

a.- Periodo Pre patogénico o inicio: en esta fase demuestra la intervención de la tríada
ecológica
Se caracteriza por que no está presente la enfermedad. En este periodo se estudian las
características del AGENTE, el HUÉSPED y el AMBIENTE
b.- Periodo Patogénico o expresión clínica: en este periodo ya el agente causal penetró en
el organismo. En el caso de las enfermedades transmisibles o contagiosas pasan por:
b.1 Periodo de incubación: que es el tiempo que transcurre desde que el agente
causal penetra en el organismo y la aparición de los primeros signos y síntomas.
b.2 Patogénesis temprana: la enfermedad empieza a manifestarse clínicamente
dando paso a la aparición de signos y síntomas vagos, que indican que la persona
está enferma, pero no se puede diagnosticar de manera específica.
b.3 Patogénesis Clínica la enfermedad se manifiesta con todos los signos y síntomas
característicos, de manera que se puede diagnosticar la enfermedad. Incluso sin
necesidad de exámenes de laboratorio, los que se pueden solicitar para
corroborarlo. Aparecen signos y síntomas que pueden indicar que la enfermedad
está avanzando,
b.4 Patogénesis grave: aparecen las complicaciones que pueden ocasionar las
enfermedades que no se tratan a tiempo o que afectan a un individuo con baja
resistencia física o inmunológica, o cuando se trata de agentes de alta virulencia.
c.- Resolución: corresponde a los resultados que se pueden esperar después de haber
padecido una enfermedad. La evolución puede llegar a: restablecimiento de la salud,
cronicidad, invalidez o muerte.

Triada Ecológica
Son los factores ecológicos que condicionan la salud y la enfermedad.
1. HUÉSPED: es la persona que se enferma. De él se estudian los signos y factores
de riesgo, por ejemplo: Edad, sexo, ocupación, estado civil, nivel
socioeconómico, hábitos y costumbres, características hereditarias, y
susceptibilidad, etc.
2. MEDIO AMBIENTE: establece el enlace entre el agente y el huésped. En él
se analizan y estudian factores como:
a) Físicos: i) clima ii) geografía.
b) Socioeconómicos. i) ingreso ii) habitación iii)promiscuidad, iv)
hacinamiento
c) Biológicos: i) animales.

3. AGENTE: se relaciona con las causas de la enfermedad, estas pueden ser de


origen:
a) Biológicos: Bacterias Hongos Protozoos Virus
Agen
b) Físicos: Calor extremo, Frío extremo, Humedad
c) Mecánicos: Estiramiento, armas de fuego, armas corto punzante
te
d) Químicos: Endógenos: producción de anomalías metabólicas.
Exógenos: inhalación, contacto e ingestión
HUESPED

AGENTE MEDIO
AMBIENTE

¿Para qué sirve conocer la historia natural de las enfermedades?


 Definir rangos de normalidad y/o valores esperados
 Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones
predisponentes. Identificar extensión de periodos de etapa pre-sintomática.
 Ayudar en la predicción (pronóstico), en la mejoría clínica con y sin intervenciones.
Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados.
 Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones
predisponentes. Identificar extensión de periodos de etapa pre-sintomática.
 Ayudar en la predicción (pronóstico) en la mejoría clínica con y sin intervenciones.

NIVELES PREVENCIÓN
Definición de Prevención
«Acciones orientadas a la erradicación, eliminación o minimización del impacto de la
enfermedad y la discapacidad». (Last, Diccionario de Epidemiología). Incluye medidas
sociales, políticas, económicas y terapéuticas.
Existen 4 niveles de prevención:
1-.PROMOCION DE LA SALUD y PREVENCIÓN PRIMARIA: son acciones enfocadas a inhibir el
desarrollo de la enfermedad, impartiendo una educación sanitaria a los individuos ,
alterando su susceptibilidad o reduciendo la exposición de individuos susceptibles a ciertos
agentes causales Este nivel de prevención corresponde al periodo prepatogénico de la
historia natural de la enfermedad.
Las acciones o medidas que se utilizan en este nivel son:

 Educación para la salud.


 Alimentación y estado nutricional adecuado a la fase de crecimiento y desarrollo
del individuo.
 Higiene
 Ambiente favorables para un buen desarrollo de la personalidad.
 Vivienda adecuada, recreación y condiciones favorables en el hogar y en el trabajo.
 Educación sexual

2- PROTECCIÓN ESPECIFICA: este nivel incluye todas aquellas acciones o mediadas que
protegen al individuo contra una o un grupo de enfermedades, antes de que éstas lo
afecten. Es decir, se colocan barreras al agente para interceptar su acción y estas son:
 Inmunización especifica.
 Saneamiento ambiental
 Prevención de accidentes.

3- PREVENCIÓN SECUNDARIA: en este nivel de prevención, la enfermedad está presente,


no obstante se puede mejorar el pronóstico si es detectada y tratada adecuadamente y
oportunamente, evitando que siga avanzando y se complique. Este nivel corresponde el
nivel prepatogénico de la historia natural de la enfermedad.

4-.PREVENCIÓN TERCIARIA: A este nivel las acciones se orientan a limitar al máximo el daño
ocasionado por la enfermedad y rehabilitar al individuo afectado para que logre un
rendimiento útil, satisfactorio y autosuficiente en la sociedad. Este nivel de prevención
corresponde a la etapa de resolución de la historia natural de la enfermedad.
A continuación, se presentan dos esquemas que representan la Historia Natural de la
Enfermedad y los niveles de prevención, modificados de Leavell HR, Clark EG: Preventive
Medicine for Doctor in his Community, New York: Mc Graw-Hill, 1969: y los tipos de
intervenciones en Salud Publica en cada uno de los niveles de prevención
TIPOS DE ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Clasificación:
1.- Según el momento de la intervención
 Prevención Primaria: Prevenir antes de que aparezca la enfermedad
 Prevención Secundaria: Tratamiento precoz, por lo tanto Detección Precoz.
 Prevención Terciaria: Evitar Secuelas, por lo tanto: Tratamiento y Rehabilitación
2.- Según la población objetivo de la acciones
 Prevención Universal: las acciones se realizan a toda la población expuesta al riego.
 Prevención Selectiva: las acciones se focalizan en las personas de mayor riesgo.
 Prevención Indicada: las acciones se focalizan en grupos que tienen el problema en
una fase inicial o previa.
3.-Estrategias de detección temprana
Se trata de estrategias integrada por diferentes componentes, que buscan detectar la
enfermedad en etapa inicial o pre-clínica para aumentar la eficacia del tratamiento.
Son actividades cuya decisión es compartida por el clínico y su paciente E promueven una
mayor responsabilidad del paciente en su autocuidado.
Pueden ser de dos tipos:
 Universales
 Focalizada en grupos de mayor riesgo

Bibliografía
 LA SALUD ENFERMEDAD COMO PROCESO SOCIAL, Laurell, Asa Cristina; Revista
Latinoamericana de Salud, 1981
 EVALUACIÓN DE LA APLICACIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS DE SALUD EN LA CIUDAD DE
CARTAGENA, julio Mario Orozco Africano. Agosto 2006

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