Vasculitis sistémicas necrotizantes

Dentro del término vasculitis se engloban un grupo amplio y heterogéneo de enfermedades cuyo
denominador común es la inflamación de la pared vascular. Este proceso inflamatorio va a producir
estenosis y/u oclusión de la luz vascular, y como consecuencia, isquemia en el territorio irrigado por ese
vaso.

La localización de la inflamación en vasos de muy diverso calibre, el diferente tipo de reacción

inflamatoria y el tropismo por uno y otro órgano dará lugar a cuadros clínicos de muy variada expresión
clínica y diferente gravedad.

Existen muchas clasificaciones, pero la más aceptada es la de Chapell-Hill, que organiza las vasculitis en
función del tipo de vaso principalmente afectado:

 Grandes vasos:
o Arteritis de células gigantes de Horton: afectación segmentaria linfocítica de la arteria,
70-75 años, ramas aorta (temporal), mujeres, HLA-DR4, DRB1 (igual que PMR),
claudicación mandibular, amaurosis fugax, polimialgia reumática (PMR) -> corticoide
+AAS (trombosis)
o Takayasu o enfermedad sin pulso:15-25 años, asiática y mejicana, claudicación MMSS -
> corticoides + MTX
 Vaso mediano:
o PAN: necrosis fibrinoide con PMN afectación en todo el espesor, hombres, 40-50 años,
isquemia glomerular sin glomerulonefritis, mononeuritis múltiple (mano o pie caído),
casi nunca pulmonar, microaneurismas -> iniciar corticoide + ciclofosfamida y
mantener luego con azatioprina + micofenolato
o Kawasaki: varones < 5 años, fiebre, exantema, etc. + afectación cardiaca -> IG iv en
dosis única y AAS (doble antiagregación si aneurismas)
 Vasos pequeños
o ANCA + en Arteriolas, capilares y vénulas: ciclofosfamida iv + prednisona +
plasmaféresis/diálisis, seguido de azatioprina y profilaxis de TBC y P jiroveci.
 Poliangeitis microscópica (PAM o micro-PAN): p-ANCA, no granulomas,
hemorragia alveolar difusa, 100% GNRP pauciinmune (inmunofluorescencia
negativa)
 Granulomatosis con poliangeitis de Wegener: unisex, todas las edades, tríada
de VRS + VRI + glomerulonefritis, c-ANCA, infiltrados/nódulos/cavitaciones no
fugaces ni migratorios, granulomas necro extra e intravasculares
 Churg-Strauss: triada de Asma + hipereosinofilia + Vasculitis necrotizante con
eosinófilos y granulomas, infiltraciones (no cavitaciones) migratorios, GN
segmentaria focal con semilunas, p-ANCA, granulomas necro extravasculares
o Vasos pequeños por inmunocomplejos: los dos primeros son vasculitis
leucocitoclástica (PMN), con necrosis fibrinoide y edema endotelial con extravasación
de hematíes.
 Schönlein-Henoch: niños, púrpura palpable + dolor abdominal + artritis,
aumento de IgA
 crioglobulinemia: glucocorticoides e inmunoterapia sistémica. En casos
refractarios con anti-TNF o Rituximab, y si está asociada a VHC, que como
hemos dicho es frecuentísimo daremos IFNα pegilado + ribavirina.
 vasculitis cutánea aislada
 Venas:
 o Behçet: unisex, 20-25 años, úlceras orales + úlceras genitales + uveítis posterior
o Buerguer.
 Todos: síndrome de Cogan

En cuanto a la patogenia y la etiología de estas enfermedades aún queda mucho por descubrir, de
momento se sabe que existen diversos mecanismos inmunopatogénicos:
 Inmunocomplejos: que se depositan en la pared vascular y activan los factores del complemento
desencadenando la reacción inflamatoria.
 ANCAs: Hallazgo frecuente en algunas vasculitis.
 Hipersensibilidad retardada e inmunidad celular: como sugiere la presencia de granulomas en la
histología.
Que se ponen en marcha por distintos agentes: infecciones (bacterias, virus como el VHC muy vinculado
a la crioglobulinemia, espiroquetas, hongos…), neoplasias, drogas, conectivopatías, y como siempre la
famosa causa… la idiopática.
En función de estos mecanismos etiopatogénicos podemos clasificar las vasculitis en:
 Respuesta Th-1  Arteritis de células gigantes, Takayasu, Wegener y Churg-Strauss. Presentan
granulomas.
 Respuesta Th-2  Wegener, microPAN y Churg-Strauss. (Las de arteriolas, capilares y vénulas)
 IC  Crioglobulinemia Mixta Esencial (VHC+), PAN (VHB+) y Schönlein-Henoch, que al tener un
papel importante la célula B, responden bien a anti-CD20.

Las vasculitis necrotizantes sistémicas muestran una clínica abigarrada, donde coexisten:
 Sd constitucional: Astenia, anorexia, febrícula y pérdida de peso.
 Afectación multisistémica: renal, musculoesquelética, pulmonar, cutánea…

El diagnóstico es, en la mayoría de los casos, histológico, objetivando la inflamación de la pared vascular
que caracteriza a estos procesos. En algunos casos podemos ayudarnos de pruebas complementarias
como la ECO (en la arteritis de la temporal por ejemplo), arteriografía (en Takayasu, o PAN) y como no,
basándonos en la clínica.

Arteritis de células gigantes:

La arteritis de células gigantes, también llamada arteritis de la temporal o de Horton, es una vasculitis
de arterias de mediano y gran calibre que aparece casi exclusivamente en personas mayores de 50
años. Afecta predominantemente a ramas craneales del cayado aórtico, concretamente a la arteria
temporal.
Es una de las más frecuentes, algo más en mujeres y poco común en afroamericanos.
En su etiopatogenia se cree que intervienen factores ambientales, debido a que tiene una clara
aparición en brotes epidémicos, existe coincidencia entre familiares no consanguíneos y tiene un inicio
similar a un cuadro infeccioso. Sin embargo hay casos de agregación familiar asociados con el HLA DR-4
y DR-B1 (igual que PMR).

Clínica: La media de edad se sitúa en torno a los 70 años, y puede comenzar de manera tanto brusca
como insidiosa.
 Síndrome constitucional: Como en todas las vasculitis
 Cefalea de reciente comienzo: el síntoma más habitual (90%), es característico que es
refractaria a los analgésicos habituales. En ocasiones se aprecian signos inflamatorios como
engrosamiento de la arteria, nódulos subcutáneos o ausencia de pulso. A veces al apretar para
palpar el pulso, al paciente le duele más.
A veces se presenta no solo cefalea, sino dolor facial, sobre todo claudicación mandibular
(30%), puede incluso perderse el gusto o tener dolor en la lengua (puede haber hasta gangrena
de la lengua).
  Amaurosis fugax o permanente por neuritis óptica isquémica: Es la manifestación más grave
(20%) se produce por oclusión de arterias oculares u orbitarias, que da lugar a pérdida
transitoria de la visión en un ojo, o lo que es peor, la pérdida permanente (normalmente da
varios avisillos antes).
 Polimialgia reumática (30-50%): Importantísimo y por favor, no me lo
Criterios diagnósticos de PMR:
confundáis con la fibromialgia. Se caracteriza por dolor y rigidez,  Dolor moderado/intenso y rigidez
especialmente en cintura escapular y pelviana. Puede aparecer antes matinal en al menos dos de las
o una vez debutada el resto de la clínica. Es importante diferenciarlo siguientes:
de la polimialgia reumática aislada donde la VSG y la PCR están - Región cervical
elevadas pero no tanto como estarían en un contexto de arteritis. - Cintura escapular
- Cintura pelviana
En ocasiones puede acompañarse de sinovitis en rodillas, en la vaina
 Edad > 50 años
del tendón del bíceps, carpos y articulación esternoclaviular.
 VSG > 40 mm/1ª hr
 Otras manifestaciones vasculares: Afecta a grandes vasos y tiene una  Respuesta espectacular a dosis
naturaleza sistémica por lo que puede producir también: ACVA (7%, bajas de corticoides
mucho mayor que la población general), neuropatía periférica, Obliga a descartar Sd. paraneoplásico
sordera, vasculitis coronaria y por tanto infartos, claudicación
intermitente, gangrena, o incluso disección o aneurismas de aorta.

Diagnóstico: Mujer blanca de 70 años, que ha empezado en las últimas semanas con cefalea que no se le pasa con
paracetamol, ha perdido 4kg y tiene sensación distérmica. Además cuenta que a veces deja de ver por un ojo pero
solo “un momentito” y que le duelen el cuello y los hombros y los tiene rígidos por la mañana.

1. Analítica:
 Aumento de VSG y PCR.
 Anemia de trastornos crónicos y trombocitosis (PQ=Reactantes de fase aguda)
 Alteración de pruebas hepáticas, st la FA (70%)
 Encimas musculares como CPK y el EMG son normales (a pesar de la polimialgia).
2. Pruebas de imagen:
 Eco-Doppler de arteria temporal, es de mucha utilidad, se puede ver un halo
hipoecoico alrededor de la arteria y disminución del flujo a su través.
 RMN con gadolinio
 Angio-RMN de los troncos supra-aórticos
3. Biopsia de la Arteria Temporal: Gold-Standard. Nos da el diagnóstico definitivo, aunque no
descarta el diagnóstico en caso de salir negativa (por su afectación parcheada de la arteria)
 - Es una panarteritis segmentaria (afecta a todo el grosor del vaso, Criterios de clasificación de la Arteritis
pero puede que haya segmentos no afectados, por lo que hay que de CG:
coger varios cortes).  Edad > 50 años
- Infiltrado de linfocitos.
 Cefalea de reciente comienzo
- Presencia de células gigantes multinucleadas y granulomas.
 Alteración de la arteria temporal
- Fragmentación de la elástica interna que produce la aterosclerosis.
 VSG > 50 mm/1ª hr
- Proliferación de la íntima.
 Biopsia de arteria temporal positiva
4. Respuesta al tratamiento: Y es que la respuesta al tratamiento es tan
Pero ojo, no son diagnósticos, solo de
espectacular que podemos considerarlo como un criterio diagnóstico.
clasificación.
Tratamiento:
Ante un diagnóstico sugerente sospechamos y sin necesidad de tener ya la biopsia, ponemos
tratamiento: CORTICOIDES 1 mg/kg/día de Prednisona, durante 4 semanas y luego empezamos a bajar
lentamente la dosis hasta alcanzar la dosis mínima con la que se controlan los síntomas.
Una vez establecido el tratamiento hacemos la biopsia, pero sin esperar mucho tiempo, que si no nos
falsea la muestra. Esto se hace así porque es fundamental prevenir cuanto antes el riesgo de ceguera.
Los resultados son espectaculares, disminuyendo la clínica en 1-2 semanas, y previniendo el riesgo de
neuritis óptica. Hasta el punto que aunque la biopsia sea negativa si esta mejoría se produce se
mantiene el diagnóstico. Para monitorizar: Clínica y VSG.
Resumiendo:
 PREDNISONA 45-60 mg/día 4 semanas y pauta descendente hasta dosis mínima
 AAS 100mg/día si no hay contraindicación, porque esta gente tiene riesgo de trombosis.
 profilaxis de osteoporosis (calcio + vitamina D + bifosfonatos)
 En casos refractarios damos: metotrexate y Tocilizumab.
En la Polimialgia reumática (2-3 veces más frecuente que ACG) sin síntomas de arteritis damos
Prednisona pero a dosis más bajas (10-15 mg).

Arteritis de Takayasu o enfermedad sin pulso:

Enfermedad rara que se da en chicas jóvenes de 15-25 años asiáticas y mejicanas. Es un proceso
inflamatorio crónico que afecta a la aorta y a sus principales ramas produciendo fundamentalmente
síntomas isquémicos. Se asocia a HLA de tipo DR2 y MB1 en oriente, y DR4 y MB3
*Típica japonesita joven que
en América.
debuta con HTA, sin otros FRCV
Se distinguen 2 fases: pensar en esto.

 Fase inicial: Pueden tener,

- como en otras vasculitis, síntomas constitucionales como fiebre, malestar, astenia
- manifestaciones musculoesqueléticas
- dolor sobre las arterias afectas (carotidinia, dolor torácico o interescapular)
- lesiones cutáneas (paniculitis)
 Fase tardía u oclusiva: Se producen los síntomas derivados de la hipoperfusión en forma de :
- Claudicación de MMSS (por afectación de la subclavia) junto con fenómeno de Raynaud. Es
la afectación más frecuente. Y se acompaña de disminución del pulso humeral.
- HTA, HTTP
- Manifestaciones craneales: alteraciones visuales (visión borrosa, diplopía o amaurosix fugax),
síncope, AIT, ictus…
- Manifestaciones cardiacas (insuficiencia aórtica, ICC…) menos frecuente.
- Hipertensión y deterioro de la función renal.
 - Otras: GI, pulmonares… Criterios de clasificación de la Arteritis de
Takayasu:
Diagnóstico: Aquí la histología tiene menos relevancia porque está difícil  Edad < 40 años
conseguir una biopsia de la arterias afectadas (sería similar a la arteritis de  Claudicación de las extremidades
la temporal). Por ello, cobra especial importancia la arteriografía, con la  Disminución del pulso de la arteria
que veremos, en la aorta y sus ramas, zonas de estenosis y de dilatación humeral
postestenótica, además de aneurismas (porque se rompe la lámina elástica  Diferencia de TA entre brazos > 10 mm
limitante). Hg
El angio-TAC y la angio-RMN también van bien.  Soplos en las arterias subclavia y aorta
 Anomalías en la angiografía
La analítica mostrará aumento de los RFA, leucocitosis, anemia de los
trastornos crónicos… nada especial.
Una prueba curiosa es la PET con Fluodeoxiglucosa marcada, que al afectarse vasos tan grandes capta.

Tratamiento:
La vida peligra, así que ponemos cuanto antes prednisona (45 - 60 mg/día), y se empieza a dar desde el
principio un inmunosupresor, porque las recidivas son enormes, generalmente MTX, y para casos
refractarios se están usando antagonistas del TNF (Infliximab) y tocilizumab (anti-RIL-6) o rituximab
Una parte fundamental son las técnicas de cirugía vascular, angioplastia, by-pass…

Empezamos con VASO MEDIANO…

Poliarteritis nodosa (PAN):

Vasculitis necrotizante que afecta a arterias fundamentalmente de mediano vaso en múltiples órganos y
a veces pequeño vaso, esto es, hasta las arteriolas, respetando capilares y vénulas. Se llama también
panarteritis nodosa porque afecta a todo el espesor de la pared del vaso, pero como en la arteritis de la
temporal, de forma parcheada a la arteria. Además si hacemos cortes del vaso podemos diferenciar
diferentes estadios evolutivos.
Se presenta en edades medias de la vida (40-50 años) y con más frecuencia en varones (Regla
mnemotécnica: “los señores van al PAN”).
Y por favor, no confundirla con PANmicro: poliangeítis microscópica (que esta es de vasos más
pequeño).

Se clasifica:
 PAN idiopática: Forma sistémica o formas localizadas (piel, vesícula biliar, apéndice muy
raras)
 PAN secundaria:
- Asociada a VHB, VHC
- Asociada a conectivopatías: AR, LES, etc.
- Asociada a tricoleucemia
- De la infancia (GN postestreptocócica)

Clínica:
1- Síndrome constitucional (75%)
2- Afectación renal (70%): por isquemia glomerular sin glomerulonefritis (a diferencias de los
ANCA+), sino que afecta a las arterias interlobares y arteriolas. Insuficiencia renal con leve
proteinuria o hematuria e HTA.
3- Síntomas músculo-esqueléticos (60%), pero muy inespecíficos (artralgias, poliartritis simétrica y
mialgias).
 4- Afectación cutánea (50%): Púrpura palpable, nódulos subcutáneos, livedo reticularis, úlceras y
gangrena distal.
5- Afectación neurológica: Mucho más frecuente periférica (40-70%) que central (10%). En forma
de polineuropatía axonal sensitivo-motora o mononeuritis múltiple que se manifiesta como
“mano o pie caído”.
6- Síntomas digestivos (30%): Por isquemia de los órganos abdominales, que se manifiesta con
dolor, sangrado, perforación…
7- Otras: La afectación cardiaca, ocular en forma de escleritis y la orquitis (35% asociada a VHB)
son raras, pero la afectación pulmonar es EXCEPCIONAL (si aparece, mejor pensar en los
ANCA+).
8- Puede asociarse a hepatitis B (30%), C (5%) y tricoleucemia (raro)

Diagnóstico: ante un varón de 50 años con clínica sugestiva…

1. Analítica: alteraciones inespecíficas, puede haber p-ANCA +, pero
es bastante raro (tanto que no se considera ANCA+). Podemos Criterios de clasificación de PAN:
encontrar serología + para VHB (30%). 1- perdida de peso > 4 kg al inicio
2. Biopsia: Permite hacer el diagnóstico de certeza 2- livedo reticularis
 Tiene predilección por las bifurcaciones, sobre todo las 3- dolor testicular
iliacas. 4- mialgias, debilidad
 Afecta a todo el grosor pero segmentario. 5- mono ó polineuropatia
 Necrosis fibrinoide +++ 6- HTA (diástolica > 90 mm hg)
 Rotura de la elástica interna (como explicábamos antes 7- creatinina > 1,5 mg/dl
provoca la formación de MICROANEURISMAS). 8- HBs Ag (+) o antiHBsAg
 Infiltrado inflamatorio: Con PMN (en crónicas hay 9- aneurismas y/u oclusiones
mononucleares), y dado que hay lesiones en diferentes 10- PMN en arteria de pequeño, mediano
estadios evolutivos se podrán ver también macrófagos y calibre (biopsia)
linfocitos en menor medida. No hay granulomas ni 3 ó MAS CRITERIOS
eosinófilos.
3. Arteriografía: Puede resultar útil cuando el territorio afectado sea de difícil acceso.

Tratamiento:
El pronóstico sin tratamiento es malo, con una supervivencia a los 5 años del 10%, con esteroides solos
un 55% sobreviven y con esteroides + ciclofosfamida sube a un 82%.
1) Inducción:
 Prednisona 1mg/kg/día
 Ciclofosfamida bolos iv cada 3-6 meses (oral es más tóxica)
 Si VHB: corticoides, INF y plasmaféresis
 Formas muy graves, asociar plasmaféresis
2) Mantenimiento:
 Azatioprina
 Micofenolato de mofetilo

Enfermedad de Kawasaki:
Enfermedad de varones < 5 años (máxima incidencia al año). Aparece en forma de epidemias por todo
el mundo, destaca Oriente. (*Que como son niños no van al PAN).

Presentan fiebre (alta y en picos) de al menos 5 días de duración, que no remite con antibióticos, y al
menos 4 de las siguientes afectaciones:
  Conjuntivitis bilateral no exudativa
 Alteraciones orofaríngeas: labios rojos o fisurados, eritema, o lengua aframbuesada
 Alteraciones en extremidades palmoplantar: eritema, edema o descamación en pulpejos
 Exantema polimorfo sin vesículas ni costras
 Adenopatías cervicales no supurativas
La gravedad del cuadro radica en la afectación cardiovascular (80%), que cuenta con una fase inicial con
miocarditis, pericarditis, insuficiencia valvular y cardiaca, arritmias y posibilidad de muerte súbita. Y una
fase tardía (si llegan) con aneurismas y cardiopatía isquémica.

Es por tanto imprescindible diagnosticar a estos niños cuanto antes, porque con un tratamiento precoz
podemos evitar el infausto pronóstico.

El tratamiento se basa en la administración precoz de gammaglobulinas iv 2 g/kg en dosis única y AAS

30 mg/kg/día fase aguda y reducción a 3 mg/k día como antiagregante después. Si ya tenemos
aneurismas, dar doble antiagregación con diripidamol; y si hay isquemia miocárdica bypass,
angioplastia…

Nos pasamos a las vasculitis necrotizantes de ARTERIOLAS, CAPILARES Y VÉNULAS… Que también
podemos considerar de pequeño vaso, pero ASOCIADAS A ANCAs

Granulomatosis con poliangeitis (Wegener):

Es una enfermedad que afecta por igual a ambos sexos, y a todas las
edades. La afectación puede resumirse en una triada:
1- Tracto respiratorio superior (ORL): La zona más
frecuentemente afectada. Se produce una inflamación de los
senos paranasales (sinusitis 85%) con secreción hemorrágica o
purulenta, que puede tener afectación nasal y dar una nariz en
silla de montar, a veces se obstruye la trompa de Eustaquio y
hacen otitis medias, y lo más grave y por suerte menos
frecuente es que hagan estenosis subglóticas.
2- Tracto respiratorio inferior: También frecuentísimo (90%), y
precoz. Hay tos, hemoptisis, pleuritis, o simplemente vemos en
la radiografía
Nódulos e infiltrados pulmonares cavitados bilaterales y no
migratorios.
3- Glomerulonefritis (aquí sí): No suele estar presente en el
diagnóstico pero aparece en el 80% a lo largo de la enfermedad
en forma de GN necrotizante extracapilar focal o difusa.
Hematuria, cilindros hemáticos, proteinuria, IR, e HTA.
Pueden ser p-ANCA (anti-MPO y anti-elastasa) que
tienen un patrón perinuclear con
inmunofluorescencia indirecta.
O c-ANCA (anti-proteinasa 3/PR3) con un patrón
citoplasmático, es más específico que p-ANCA
Se ha visto que tienen poder patogénico, ya que si
se inyecta en ratones un suero con estos
anticuerpos desarrollan la enfermedad. También
su paso transplacentario causa nefritis en el
neonato.
En pacientes con Wegener o Churg-Strauss ANCA
negativas se vio que tienen más que ver con las
alteraciones vasculíticas pero no con las
granulomatosas.
Aunque el título de ANCAs no se correlaciona
siempre con la actividad, los pacientes en remisión
pueden continuar durante años con ANCA + sin
recidivas.
Además de esta triada pueden aparecer otros síntomas como afectación músculo-esquelética (70%),
síndrome constitucional (40%), lesiones cutáneas, afectación ocular (escleritis, vasculitis retiniana,
proptosis por un pseudotumor granulomatoso orbitario) o afectación cardiaca (10%).
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN de
Diagnóstico: Lo típico, aumento de la VSG, anemia, leucocitosis… pero es
WEGENER
muy sensible (88%) y específica (95%) la presencia de c-ANCA (aunque se
1- Inflamación nasal u oral: úlceras orales
pueden encontrar en otras situaciones como alguna glomerulonefritis, algunas PAN-micro, o la
policondritis recidivante). y/o secreción nasal purulenta o
En la biopsia (más rentable es la biopsia pulmonar) podemos encontrar hemorrágica
afectación de arterias de mediano y pequeño calibre, sobre todo capilares 2- Rx Tórax: Nódulos, cavitación o
infiltrados no migratorios ni fugaces
y vénulas. Granulomas de células gigantes intra y extravasculares.
3- Sedimento urinario con microhematuria
Infiltrados PMN y linfocitos intramurales. Y si la biopsia es de riñón, como
o cilindros hemáticos
ya hemos dicho, GN necrotizante extracapilar focal o difusa. 4- Biopsia arterial con granulomas intra o
extravasculares
2 o MAS CRITERIOS

Síndrome de Churg-Strauss:
Como las otras es una entidad poco habitual y se caracteriza por otra triada:
1. Asma
2. Hipereosinofilia (>1000)
3. Vasculitis necrotizante con eosinófilos y granulomas
El curso clínico sigue 3 fases:
 Fase I - Prodrómica:
o Rinitis alérgica (60-70%)
o Poliposis
o Asma bronquial (100%)
 Fase II - Alérgica:
o Eosinofilia periférica (95-100%)
o Síndrome de Löeffler / Infiltrados pulmonares (90%)
o Gastroenteritis eosinofílica
 Fase III - Vasculítica:
o Síndrome constitucional
o Afección vasculítica de órganos

Esta afectación vasculítica de órganos se da por orden de frecuencia en:

1) Pulmón (a diferencia de PAN): Aparecen infiltrados bilaterales migratorios no cavitados, y
clínicamente episodios de broncoespasmo grave
2) Afectación neurológica, en forma de mononeuritis múltiple (como PAN), aunque también
ACVA.
3) Lesiones cutáneas.
4) Afectación renal en forma de GN segmentaria focal con semilunas (- frecuente y - grave que en
Wegener) e HTA.
5) Afectación cardiaca (30-80%) es la principal causa de muerte de estos pacientes. Da pericarditis
aguda e IC.
6) Otras: Afectación GI y musculo-esquelética.

Diagnóstico:
Si tenemos a un señor con asma, que le
 Laboratorio: han quitado varios pólipos nasales, con
 Reactantes de fase aguda elevados 1600 eosinófilos y con p-ANCA + no
hace falta hacer biopsia.
  Eosinofilia
 Elevación IgE CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN de la
 P-ANCA / anti-MPO: no es tan frecuente tampoco (50%) ACR:
1- asma bronquial
 Rx tórax infiltrados bilaterales, migratorios, no cavitados.
2- eosinofilia (>10%)
 Ecocardiograma
3- eosinófilos extravasculares en la
 Biopsia: biopsia
 Infiltrado inflamatorio con eosinófilos y granulomas 4- infiltrados pulmonares migratorios
necrotizantes. 5- sinusitis aguda / crónica
 Necrosis fibrinoide (+++) 6- mono ó polineuropatía
*Lo más característico son los granulomas necrotizantes 4 ó MAS CRITERIOS
EXTRAVASCULARES.

Poliangeitis microscópica:
Tiene prácticamente los mismos hallazgos histológicos que la PAN clásica, pero es micro-PAN, o sea,
tiene afectación principalmente de capilares y vénulas. Cuenta, como las 2 anteriores, con la presencia
de ANCAs, de tipo p-ANCA como el Churg-Strauss, en un 80% de los casos. Y a diferencia de las 2
anteriores no presenta granulomas.

 Diferencias con PAN:

o No hay depósito de IC
o Afectación pulmonar habitual
o Sí glomerulonefritis
o Recidiva más que PAN
o No aneurismas
o Poca asociación con VHB
o ANCA+, pero sin granuloma
 La afectación pulmonar (capilaritis pulmonar) es habitual, y la complicación más temible es la
hemorragia alveolar difusa (Infiltrados alveolares, hemoptisis y disminución de la Hb, además de
aumento la capacidad de difusión de CO (>30%)
 La afectación renal (como los demás ANCA+ de este grupo, pero este pauciinmune) se produce
en el 100% de los pacientes, en forma de GN Rápidamente Progresiva, que dará HTA y edemas,
aumento de urea y creatinina, hematuria, cilindros hemáticos y proteinuria.
 Generalmente aparece un Sd. constitucional y otros síntomas:
o Artromialgias, poliartritis (65-75%)
o Lesiones cutáneas (45-60%): púrpura palpable
o Afectación gastrointestinal (30-60%)
o Afectación neurológica (10-20 %)
 No aparecen microaneurismas.
 Se asocia a VHB, pero de forma más débil que la PAN clásica.

Diagnóstico: repasando lo ya dicho…

 Laboratorio:
 Reactantes de fase aguda elevados
 Aumento creatinina (> 80%)
 EyS: hematuria (100%), proteinuria (90%), cilindros
 P-ANCA / anti-MPO (70-80%)
 Rx tórax, TACAR, fibrobroncoscopia
 Biopsia:
 Riñón: GN focal y segmentaria que puede dar una GNRP con semilunas tipo III
(PAUCIINMUNE inmunofluorescencia negativa)
  Pulmón: Capilaritis pulmonar
 Piel: Vasculitis leucocitoclástica
 Diagnóstico diferencial
 GWegener, GNRP idiopática
 Good Pasture: Ac anti Mb Basal Glomerular + Inmunofluorescencia indirecta.

Ahora vamos a comentar el tratamiento de estas 3 vasculitis necrotizantes.

Es fundamental diagnosticarlas y porque el tratamiento supone un gran aumento en la supervivencia de
estos pacientes. La mortalidad se predice con 5 factores que son:

 proteinuria >1g
 insuficiencia renal (creat > 1,58)
 cardiomiopatía
 alteración GI severa
 afectación del SN.

El tratamiento consiste en una inducción con ciclofosfamida iv + prednisona (60mg/día); y en algunos

casos como en la hemorragia alveolar o en una GN con IR rápidamente progresiva podemos usar
PLASMAFÉRESIS (+diálisis en IR); o gammaglobulinas IV en casos severos de capilaritis pulmonar. La
ciclofosfamida se puede sustituir por rituximab en ANCA + (GPA y PAM)

- es importante saber que entre las RAM de ciclofosfamida, la más frecuente es la

leucopenia, cosa que obliga a reducir la dosis o su intervalo de admin

Como mantenimiento (debido a la toxicidad de ciclofosfamida) utilizaremos Azatioprina, Micofenolato

mofetilo, metotrexate o leflunomida. Se puede usar Cotrimoxazol/metotrexato en pacientes
seleccionados con afectación limitada a vías aéreas superiores. Y para casos refractarios anti-TNF y
Rituximab.

Siempre teniendo en cuenta que los efectos secundarios son muchos y hay que hacer balance. Y
recordar hacer la profilaxis de TBC y P. Jiroveci.

Seguimos con VASO PEQUEÑO… pero de tipo vasculitis leucocitoclásticas

Vasculitis de pequeño vaso por inmunocomplejos:

Vasculitis por depósito de Ig y/o complementos afectados preferentemente en vasos pequeños. Son
frecuentes las glomerulonefritis y la afectación arterial es mucho menos frecuente que las vasculitis
ANCA+ como los anteriores. Podemos clasificarlas en vasculitis con etiologías probables (como asociado
a hepatitis C o a crioglobulinemia) o como vasculitis asociada a enfermedades sistémicas (lupus, AR,
etc.)

Enfermedad anti-membrana basal glomerular o síndrome de Good-Pasture

Afecta a las capilares glomerulares, pulmonares o ambos con formación de IC in situ formados por
autoanticuerpos unidos a la membrana basal de capilares glomerulares (GN con necrosis y semilunas) o
alveolares pulmonares (hemorragia alveolar), se trata con plasmaféresis para aclarar los IC después con
GC + ciclofosfamida.
PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH o vasculitis IgA:
Es la vasculitis más frecuente en niños, y se caracteriza por una TRÍADA:
 Púrpura palpable (100%) en MMII.
 Artritis (80%).
 Dolor abdominal, por depósito de IC en los capilares mesentéricos.
La anatomía patológica es la de una vasculitis leucocitoclástica y el pronóstico es bastante bueno,
generalmente es autolimitada.

En los adultos también puede darse, pero es más rara y grave, tienen con mayor frecuencia lesiones
ulceradas y más afectación visceral tanto renal (glomerulonefritis) como GI (dolor abdominal, sangrado
digestivo…)

Es muy característica la elevación sérica de IgA, y los antecedentes muy a menudo de infección
respiratoria por Streptococcus.

CRIOGLOBULINEMIAS:
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan de forma reversible con la exposición al frío
(4ºC). Se clasifican en 3 grupos:
 Tipo I: Constituidas por una sola inmunoglobulina, en general IgM (Ig monoclonal con actividad
FR). Se asocia a enfermedades linfoproliferativas (Waldenström o mieloma).
 Tipo II: Constituidas por 2 inmunoglobulinas: IgG policlonal + IgM monoclonal (FR) se
asocian a linfomas. C. Mixta “esencial”
 Tipo III: IgG +IgM policlonales, se asocian a infección o enf autoinmunes

Y pongo “esencial” entre comillas porque recientemente se ha visto que se asocian frecuentísimamente
a infección por VHC (80-90%) y en algún caso a VHB.

Clínicamente pueden manifestarse:

 Púrpura palpable 88-100%
 Artralgias 51-90%
 Debilidad 67-100
 Hepatopatía 62-88%
 Afecta renal 8-54%
 Neuropatía periférica 30%
 Ulceras, Adenopatías, Raynaud, Sjögren

El tratamiento se hará con glucocorticoides e inmunoterapia sistémica. En casos refractarios con anti-
TNF o Rituximab, y si está asociada a VHC, que como hemos dicho es frecuentísimo daremos IFNα
pegilado + ribavirina.

Urticaria-vasculitis hipocomplementémica
Urticaria e hipocomplementemia que afecta a capilares, vénulas y arteriolas con ccss asociación a
anticuerpos anti-C1q. son frecuentes glomerulonefritis, artritis, EPOC, inflamación ocular. La urticaria y
la hipocomplementemia pueden existir en otras vasculitis como la lúpica

Y por fin vasculitis que AFECTAN A pequeño vaso y VENAS…

ENFERMEDAD DE BEHÇET:
Al pensar en Behçet nos tiene que venir rápidamente a la cabeza adulto joven unisex (20-25 años) con 3
cosas: úlceras orales, genitales y uveítis posterior. Afecta sobre todo a venas de gran calibre.

Lo más frecuente y de aparición más temprana son las úlceras orales recidivantes, tanto es así que
según CTO es condición indispensable para el diagnóstico. Las úlceras genitales se dan en un 80%. Y la
uveítis posterior es la complicación más grave y temida de esta enfermedad, que suele ser bilateral y
puede dejar al paciente ciego, por tanto, requiere tratamiento precoz con ciclosporina o anti-TNF.

Otras afectaciones menos frecuentes son: Se da un poco más en zonas

• Afectación cutánea, sobre todo en forma de foliculitis/acné, test de patergia orientales (algo tienen estos
japos…) y se ha visto una
+ (hipersensibilidad cutánea con pústula estéril cutánea 2-3 días de
predisposición genética con el
pinchazos) antígeno HLA-B51.
• Afectación musculo-esquelética:
- Artritis: 40-50%
• Afectación SNC: 10-30% en forma de meningoencefalitis asépticas o hipertensión intracraneal.
• Afectación gastrointestinal: 5-30%
• Afectación vascular: (afecta también a venas de gran calibre)
- Tromboflebitis: 25%
- Trombosis grandes vasos: 5%
- Trombosis del seno dural
- Oclusión arterial / aneurismas: 4% (a arterias afecta muy poquitito).

Tratamiento:
- Las aftas orales con corticoides tópicos y, aunque no se debe comentar a los pacientes, el
tabaco va bien.
- En caso de afectación ocular, tratamiento tópico con midriáticos y/o corticoides (ojo con los
ángulos estrechos…), prednisona y lo que pone en la CTO como importantísimos ciclosporina o
antagonistas del TNF (infliximab o adalimumab).
- Para la afectación del SNC: prednisona, clorambucil o antagonistas del TNF.
- Fenómenos trombóticos: corticoides + ciclofosfamida/AZA, AAS a dosis antiagregante. La
heparina y los dicumarínicos no se recomiendan si no hay embolias o peligros de aneurismas de
vasos
- Afectación gastrointestinal: 5-ASA, salazoprina, AZA, si refractarios usar anti-TNF o quizás
cirugía

Síndrome de Cogan
Enfermedad rara de origen desconocido que cursa:
- Inflamación ocular: queratitis intersticial, uveítis, escleritis
- Síntomas audiovestibulares: hipoacusia neurosensorial brusca
- Vasculitis de vasos peques, medianos y grandes: incluye aortitis, aneurismas aórticos y
valvulitis
- En ausencia de infección sifilítica
• Tto: GC sistémico precozmente, si refractario: MTX, infliximab, tocilizumab

Buerguer o tromboangeítis obliterante: trombos inflamatorios que dan isquemia en las extremidades,
no afecta a vísceras. Varones jóvenes orientales.