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Administración Central de
Evaluación de la Confiabilidad.
Localidad____________________________ Fecha______________________________
NOMBRE:__________________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido Materno Nombre(s) Edad
FOTO
DIRECCIÓN:________________________________________________________________________________
Calle, avenida o manzana Número Ext/Int.
__________________________________________________________________________________________________________________
Colonia Delegación o municipio Ciudad
De a SI ( □) NO( □)
DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL:
DEPENDIENTES ECONÓMICOS: NÚMERO DE HIJOS:
LA CASA DONDE VIVE ES:
VIVE CON: Sus Padres ( □) Esposo (a) (□) Familiares (□) Amigos (□) Solo (a) (□) Otros (□)
“El presente documento puede contener información reservada y/o confidencial. Por lo anterior, se solicita que se apliquen todas
las medidas necesarias para evitar el acceso o transmisión no autorizada de esta información en términos de lo establecido de la
normatividad aplicable, ya que esta autoridad tiene la obligación de proteger los mismos, de conformidad con lo dispuesto en el
artículo 11, fracción VI de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública (LFTAIP)”.
Administración General de Evaluación.
Administración Central de
Evaluación de la Confiabilidad.
CONSTITUCIÓN FAMILIAR
NOMBRE EDAD DOMICILIO OCUPACION EDO. CIVIL
PADRE
MADRE
HERMANOS
ESPOSO (A)
HIJOS
EXPERIENCIA LABORAL
NOMBRE DEL PUESTO QUE ACTUALMENTE OCUPA:
EMPLEO ACTUAL EMPLEO ANTERIOR EMPLEO ANTERIOR
NOMBRE DE LA EMPRESA
GIRO DE LA EMPRESA
DOMICILIO
AÑO DE A DE A DE A
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INICIAL
FINAL
SUELDO MENSUAL NETO
INICIAL
FINAL
PRINCIPALES ACTIVIDADES
DESARROLLADAS
MOTIVOS DE SEPARACIÓN
HABITOS
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SALUD
□
Si ( ) No ( ) □
Explique ____________________________________________________________________________________
4. En los últimos doce meses, ¿ha estado o está bajo algún tratamiento médico,
farmacológico, de medicina alternativa u otro?
Especifique_________________________________________________________________________________
5. ¿Padece alguna dificultad ocular, auditiva o motora?
Describa ____________________________________________________________________________________
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__________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
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